DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 maja 2025 r. Poz. 662 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 8 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym policjantów oraz trybu publikowania oświadczeń o stanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Policji Na podstawie art. 62 ust. 8 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636) zarządza się, co następuje: § 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym policjantów oraz trybu publikowania oświadczeń o stanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Policji (Dz. U. z 2017 r. poz. 974) wprowadza się następujące zmiany: 1) w § 1 w pkt 1 w lit. b skreśla się wyrazy „poza służbą”; 2) w § 2: 3)
- a)w ust. 2 skreśla się wyrazy „poza służbą”,
- b)ust. 3 otrzymuje brzmienie: „3. Policjant składa oświadczenie o stanie majątkowym przy rozwiązywaniu stosunku służbowego w terminie 14 dni przed dniem zwolnienia ze służby, a w przypadku gdy termin ten nie może zostać zachowany – nie później niż w dniu zwolnienia ze służby, według stanu na dzień złożenia oświadczenia o stanie majątkowym.”,
- c)w ust. 4 skreśla się wyrazy „poza służbą”; w § 4:
- a)w ust. 2 pkt 2 otrzymuje brzmienie: „2) w uzasadnionych przypadkach, porównanie treści oświadczenia z innymi informacjami znajdującymi się w aktach osobowych policjanta.”,
- b)ust. 3 otrzymuje brzmienie: „3. Osoba, która dokonała analizy oświadczenia o stanie majątkowym, sporządza notatkę zawierającą wyniki tej analizy, a następnie notatkę dołącza do analizowanego oświadczenia.”; 4) w § 6 ust. 1 otrzymuje brzmienie: „1. Przełożeni właściwi w sprawach osobowych osób pełniących funkcje organów Policji publikują informacje zawarte w oświadczeniach o ich stanie majątkowym w Biuletynie Informacji Publicznej w terminie 14 dni od dnia złożenia oświadczenia.”; 5) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia. § 2. Do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738). Dziennik Ustaw –2– Poz. 662 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Załącznik do rozporządzenia Spraw i Administracji zMinistra dnia 8 maja 2025Wewnętrznych r. (Dz. U. poz. 662) Załącznik do rozporządzenia Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 maja Ministra 2025 r. (Dz. U. poz. …) i Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. …) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych POUCZENIE Załącznik do rozporządzenia Spraw Wewnętrznych WZÓR i Administracji z dnia 8 maja Ministra 2025 r. (Dz. U. poz. …) POUCZENIE i Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. …) POUCZENIE 1. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym wypełnia dwie jego integralne części: w części A POUCZENIE 1. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym wypełnia dwie jegoBintegralne części:dotyczące w częścidaty A oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego, w części zaś informacje oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz miejsca położenia 1. Osoba oświadczenie o stanie majątkowym wypełnia dwie jego integralneoraz części: w położenia części A miejscaskładająca urodzenia, numeru PESEL, adresu w zamieszkania osoby składającej oświadczenie miejsca 1. iOsoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym wypełnia dwie jego części: w części A nieruchomości – niepodlegające publikacji Biuletynie Informacji Publicznej wintegralne zakresie określonym w art. 62 oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące nieruchomości – zawarte niepodlegające publikacji w Biuletynie zakresie określonym w art.daty 62 oświadczenia informacje stanuU.majątkowego, w części Bw zaś informacje dotyczące daty ust. 7 ustawy zsądnia 6 kwietnia 1990 r.dotyczące o Policji (Dz. z Informacji 2025 r. poz.Publicznej 636). iust. miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania osobyr. składającej oraz miejsca położenia 7 ustawy z dnia 6numeru kwietnia 1990 r.adresu o Policji (Dz. U. z 2025 poz. 636). oświadczenie i miejsca urodzenia, PESEL, zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz miejsca położenia – niepodlegające Biuletynie Informacji Publicznej zakresie zokreślonym w art. 62 2. nieruchomości Osoba składająca oświadczenie publikacji o stanie w majątkowym jest obowiązana do w zgodnego prawdą starannego – niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie zokreślonym w art. 62 2. nieruchomości Osoba składająca stanie majątkowym jest obowiązana prawdą ust. 7 ustawy z dniaoświadczenie 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636). i zupełnego wypełnienia każdej zo rubryk oświadczenia znajdujących siędow zgodnego poszczególnych jego starannego częściach ust. 7 ustawywypełnienia z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636). i(oznaczonych zupełnego każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach literą A i cyframi rzymskimi albo literą B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi 2. Osoba składająca o stanie majątkowym jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego literąoświadczenie i cyframi rzymskimi albo literą B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi 2. (oznaczonych Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego arabskimi) zgodnie zAtreścią zamieszczonych objaśnień. iarabskimi) zupełnegozgodnie wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach z treścią zamieszczonych objaśnień. i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach literą A i cyframi rzymskimi albo literą oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych 3. (oznaczonych Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie B) znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,cyframi należy literą A i cyframi rzymskimi albo literą oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych 3. (oznaczonych Jeżeli punkty nie B) znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,cyframi należy arabskimi) zgodnie zczęści treściąizamieszczonych objaśnień. skreślićposzczególne niewłaściwe sformułowanie woświadczenia nich zawarte. arabskimi) zgodnie z sformułowanie treścią zamieszczonych objaśnień. skreślić niewłaściwe w nich zawarte. 3. poszczególne części i punkty na oświadczenia nie znajdują w konkretnymczęściach, przypadku zastosowania, należy 4. Jeżeli Gdy zabraknie miejsca w formularzu podanie informacji w poszczególnych punktach lub pozycjach, 3. poszczególne części i punkty na oświadczenia nie znajdują w konkretnymczęściach, przypadku zastosowania, należy 4. Jeżeli Gdy zabraknie miejsca w formularzu podanie informacji poszczególnych punktach lub pozycjach, skreślić niewłaściwe sformułowanie nich zawarte. do oświadczenia należy dołączyć w arkusze formatu A4 w zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji skreślić niewłaściwe sformułowanie w nich zawarte. do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza 4. Gdy zabraknie miejsca w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub formularza pozycjach, układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie 4. w Gdy zabraknie miejsca w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub pozycjach, oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatusięA4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji oświadczenie. w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenie. w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie. oświadczenie. OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA CZĘŚĆ A CZĘŚĆ A OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA CZĘŚĆ A CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany/(podpisana)**, Ja, niżej podpisany/(podpisana) , ........................................................................................................................................................................................... Ja, niżej podpisany/(podpisana)**, ........................................................................................................................................................................................... Ja, niżej podpisany/(podpisana) , (imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe, jeżeli jest inne) (imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe, jeżeli jest inne) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe, jeżeli jest inne) (imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe, jeżeli jest inne) pełniący/(pełniąca) służbę pełniący/(pełniąca) służbę ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pełniący/(pełniąca) służbę (miejsce lub miejsca pełnienia służby – nazwa i adres oraz stanowisko służbowe lub funkcja) pełniący/(pełniąca) służbę (miejsce lub miejsca pełnienia służby – nazwa i adres oraz stanowisko służbowe lub funkcja) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… po zapoznaniu się z(miejsce przepisami ustawy z dnia kwietnia r. o Policji, składając oświadczenie o stanie lub miejsca pełnienia służby6– nazwa i adres1990 oraz stanowisko służbowe lub funkcja) lub miejsca pełnienia służby6– nazwa i adres1990 oraz stanowisko służbowe lub funkcja) po zapoznaniu się z(miejsce przepisami ustawy z dnia kwietnia r. o Policji, składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy 1) : 1) majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy : po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, składając oświadczenie o stanie po zapoznaniu się z przepisami ustawy1)z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, składając oświadczenie o stanie majątkowym z art. 62stosunku tej ustawy z nawiązaniem służbowego z dniem ..................................................................................... □ w związku zgodnie 1): majątkowym z art. 62stosunku tej ustawy : □ w związku zgodnie z nawiązaniem służbowego z dniem ..................................................................................... (należy podać datę rozpoczęcia służby) (należy podać datę rozpoczęcia służby) □w związku z nawiązaniem stosunku służbowego z dniem ..................................................................................... w związku z nawiązaniem stosunku służbowego z dniem ..................................................................................... □ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... (należy podać datę rozpoczęcia służby) □ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... (należy datęoświadczenie rozpoczęcia służby) (należy podać rok, za który jestpodać składane o stanie majątkowym) (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym) □ stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniem .................................................................................... □ według według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym) □ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z (należy dniempodać .................................................................................... (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym) (należy podać datę zwolnienia ze służby) (należy podać datę zwolnienia ze służby) □ związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniem .................................................................................... □w w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniem .................................................................................... (należy podać datę zwolnienia ze służby) ––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––– Niewłaściwe skreślić. 1) Niewłaściwe skreślić. We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane. 1) ––––––––––––––––––––––– We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane. ––––––––––––––––––––––– Niewłaściwe skreślić. 1) Niewłaściwe skreślić. 1) We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane. We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane. (należy podać datę zwolnienia ze służby) Dziennik Ustaw –3– Poz. 662 □ w związku z nawiązaniem stosunku pracy w .......................................................................................................... z dniem ..................................................................................................................................... .............................. (należy podać miejsce zatrudnienia i datę nawiązania stosunku pracy) □ w związku z rozwiązaniem stosunku pracy w ......................................................................................................... z dniem ................................................................................................................................................................... (należy podać miejsce zatrudnienia i datę ustania stosunku pracy) □ na żądanie przełożonego właściwego w sprawach osobowych otrzymane w dniu ....................................................., (należy podać dzień otrzymania żądania) podaję następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami: I 1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości / Nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości*: (nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2) Poz. Zakres informacji 1 Opis nieruchomości (dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka – rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić) 2 3 Powierzchnia nieruchomości w m2 Wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Tytuł prawny do władania nieruchomością (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – wymienić) Forma nabycia nieruchomości (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) Wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania 4 5 6 ––––––––––––––––––––––– * Niewłaściwe skreślić. Nieruchomość 1. Nieruchomość 2. Nieruchomość 3. 2/7 Dziennik Ustaw –4– Poz. 662 2. Posiadam gospodarstwo rolne / Nie posiadam gospodarstwa rolnego*: Poz. Zakres informacji 1 Forma gospodarstwa rolnego, kierunek produkcji rolnej prowadzonej w gospodarstwie rolnym 2 Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha 3 Rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne – wymienić) 4 Powierzchnia wskazanych powyżej budynków w m2 5 Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 6 Tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – wymienić) 7 Forma nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) 8 Wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania. ––––––––––––––––––––––– * Niewłaściwe skreślić. Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2. 3/7 Dziennik Ustaw –5– Poz. 662 3. Posiadam zasoby pieniężne / Nie posiadam zasobów pieniężnych*: Przynależność do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Poz. Zakres informacji 1 Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej (suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe) 2 Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe) 3 Papiery wartościowe (rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia) Przynależność do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie II Posiadam / posiada mój małżonek / moja małżonka mienie nabyte / Nie posiadam / nie posiada mój małżonek / moja małżonka mienia nabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: Poz. Zakres informacji 1 Rodzaj mienia 2 Powierzchnia w ha lub m2 (w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania) 3 Wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 Tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, inny tytuł – wymienić) 5 Dane podmiotu, od którego nabyto mienie (nazwa i adres) 6 Wartość nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, a w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów) ––––––––––––––––––––––– * Niewłaściwe skreślić. Składnik mienia 1. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3. 4/7 Dziennik Ustaw –6– Poz. 662 III 1. Jestem / Nie jestem* członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni2): Poz. Zakres informacji 1 Nazwa i adres spółki, spółdzielni 2 Pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska (w tym członkostwo w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej) 3 Data rozpoczęcia pełnienia funkcji lub zajmowania stanowisk Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3. 2. Posiadam udziały lub akcje / Nie posiadam udziałów lub akcji* w spółkach prawa handlowego / Jestem / Nie jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych: Poz. Zakres informacji 1 Nazwa i adres spółki 2 Liczba i wartość nominalna wkładów lub udziałów 3 Liczba i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia 4 Data nabycia wkładów, udziałów lub akcji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3. IV Prowadzę/Zawiesiłem/Zawiesiłam działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami / Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami *, zarządzam / nie zarządzam* taką działalnością, jestem / nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności3): * Poz. Zakres informacji 1 Nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem oraz numer NIP, REGON lub KRS właściwy dla tej działalności 2 Wskazanie, czy działalność gospodarcza jest prowadzona czy zarządzana przez osobę składającą oświadczenie, czy osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3. ––––––––––––––––––––––– * Niewłaściwe skreślić. 2) Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 3) Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 5/7 Dziennik Ustaw –7– Poz. 662 V □ Uzyskałem/(Uzyskałam)* w roku ubiegłym przychody. / Nie uzyskałem/(uzyskałam)* w roku ubiegłym przychodów. * (w przypadku oświadczeń o stanie majątkowym składanych w związku z nawiązaniem stosunku służbowego oraz według stanu na dzień 31 grudnia poprzedniego roku) □ Uzyskałem/(Uzyskałam)* od początku roku do dnia wypełnienia niniejszego oświadczenia przychody. / Nie uzyskałem/(uzyskałam)* od początku roku do dnia wypełnienia niniejszego oświadczenia przychodów. * (w przypadku oświadczeń o stanie majątkowym składanych w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego, nawiązaniem lub rozwiązaniem stosunku pracy oraz na żądanie przełożonego właściwego w sprawach osobowych). Należy podać w poniższej tabeli: – źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.: część A I: przychód z najmu nieruchomości, przychód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji lub dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych, część A II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu, część A III: przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych w tej części, część A IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części, inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach hazardowych, przychód z najmu składników mienia ruchomego, odsetki od udzielonych pożyczek, przychód z praw autorskich, inne niewymienione powyżej źródła przychodu – należy określić w tabeli, – kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł, – przynależność przychodu do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową4). Część formularza Określenie źródła przychodu Kwota przychodu Przynależność przychodu do majątku osobistego albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Uwagi AI A II A III A IV Inne Do oświadczenia dołączam uzupełnienie / nie dołączam uzupełnienia** informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia. Powyższe oświadczenie składam świadomy/(świadoma)** odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. ....................................................................... (miejscowość i data złożenia oświadczenia) ........................................................ (podpis osoby składającej oświadczenie) ––––––––––––––––––––––– * We właściwy kwadrat wpisać znak X i niewłaściwe skreślić. ** Niewłaściwe skreślić. 4) Zgodnie z art. 31 § 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2809) do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenie za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków. 6/7 Dziennik Ustaw –8– Poz. 662 CZĘŚĆ B (Informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji) Ja, niżej podpisany/(podpisana)*, ......................................................................................................................................................................................... (imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe, jeżeli jest inne) urodzony/(urodzona)* ........................................................................ w ....................................................................................... (data urodzenia) (miejsce urodzenia) PESEL oświadczam, że: 1. zamieszkuję pod adresem: ......................................................................................................................................................................................... (dokładny adres zamieszkania ‒ ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy) 2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w części A I pkt 1 i 2 oraz części A II są położone w: Część i punkt formularza, w których opisano nieruchomości Określenie nieruchomości Adres miejsca położenia nieruchomości (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Powyższe oświadczenie składam świadomy/(świadoma)* odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. ............................................................. (miejscowość i data złożenia oświadczenia) ––––––––––––––––––––––– * Niewłaściwe skreślić. .............................................................. (podpis osoby składającej oświadczenie) 7/7