DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 17 czerwca 2025 r. Poz. 782 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 czerwca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Mi

ust.

1. §
2. Lekarz przeprowadzający konsultację specjalistyczną dla osoby, w przypadku której lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, odnotowuje w dokumentacji medycznej,

§ 12ust.

1, wynik konsultacji specjalistycznej, z uwzględnieniem okresu przeciwwskazania do wykonania szczepienia, rodzaju szczepionek przeciwwskazanych do stosowania lub indywidualnego programu szczepień ze wskazaniem rodzajów stosowanych szczepionek oraz terminu kolejnej konsultacji specjalistycznej. §

2. Informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w: 1) karcie uodpornienia, której wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia; 2) książeczce szczepień, której wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia; 3) Karcie Szczepień oraz innej dokumentacji medycznej,

przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

1. W przypadku gdy osoba obowiązana do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekun faktyczny przedstawi zaświadczenie lekarskie o wykonaniu obowiązkowego szczepienia ochronnego w zakresie wymaganym w ramach obowiązkowych szczepień ochronnych, osoby przeprowadzające szczepienia ochronne odnotowują w karcie uodpornienia wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego oraz dołączają do karty uodpornienia przedstawione zaświadczenie.
2. W dokumentacji medycznej określonej w ust. 1 odnotowuje się fakt poinformowania osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego o obowiązku poddania się temu szczepieniu. 2) Obecnie Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego zgodnie z art. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 listopada 2024 r. o zmianie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1897), która weszła w życie z dniem 1 stycznia 2025 r.  Dziennik Ustaw –7– Poz. 782 §
4. Wpisów do dokumentacji medycznej,

§ 12ust.

1 pkt 1 i 2, dokonuje się w odpowiednich częściach dokumentów, bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu szczepienia ochronnego. 2. Wpisu błędnego w dokumentacji medycznej,

§ 12ust.

1 pkt 1 i 2, nie usuwa się; dodaje się adnotację o przyczynie błędu oraz datę i podpis osoby dokonującej adnotacji. §

2. Karty uodpornienia są przechowywane w kartotece w sposób umożliwiający wyszukiwanie osób podlegających obowiązkowym szczepieniom ochronnym.
3. W przypadku konieczności przekazania karty uodpornienia przekazuje się ją za pokwitowaniem osobie przeprowadzającej obowiązkowe szczepienie ochronne. §
5. Osoba wystawiająca zaświadczenie o urodzeniu żywym, która założyła książeczkę szczepień, przekazuje ją za pokwitowaniem osobie sprawującej prawną pieczę nad osobą obowiązaną do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu albo opiekunowi faktycznemu.
6. W przypadku zagubienia lub zniszczenia książeczki szczepień osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienie ochronne wydają na podstawie posiadanej karty uodpornienia duplikat książeczki szczepień. §
8. (uchylony).3)
9. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia, jest sporządzane i przekazywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 15 dni od zakończenia kwartału. §
10. Raport o przypadkach niewykonania obowiązkowych szczepień ochronnych, o którym mowa w art. 17 ust. 9b ustawy, jest sporządzany i przekazywany przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 30 dni od zakończenia kwartału. § 18.4)
11. Sprawozdanie, o którym mowa w § 16 ust. 2, i raport, o którym mowa w art. 17 ust. 9b ustawy, są sporządzane i przekazywane w postaci elektronicznej z wykorzystaniem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 8a ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2024 r. poz. 416).
12. W przypadku wystąpienia awarii systemu teleinformatycznego, o którym mowa w ust. 1, uniemożliwiającej złożenie sprawozdania i raportu, o których mowa w ust. 1, terminy przekazania tych sprawozdań i raportów ulegają przedłużeniu o 7 dni liczonych od dnia następującego po dniu usunięcia awarii. §
13. Karty uodpornienia wystawione na podstawie dotychczasowych przepisów oraz książeczki szczepień założone na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność. §
14. Do kwartalnych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych sporządzanych przez osoby przeprowadzające szczepienia ochronne za trzeci i czwarty kwartał 2023 r. stosuje się przepisy dotychczasowe. §
15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2023 r., z wyjątkiem § 18 pkt 1 lit. a, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2024 r.5) 3) 4) 5) Przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. poz. 1075), które weszło w życie z dniem 3 sierpnia 2024 r. W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
16. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2172 oraz z 2023 r. poz. 956), które utraciło moc z dniem 1 października 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1938). przeciw inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae – schemat 3-dawkowy w przypadku szczepionki nieskojarzonej (0, 1, 6 miesięcy) lub szczepienia dzieci urodzonych po 37 tygodniu ciąży z masą urodzeniową powyżej 2000 g przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B schemat 4-dawkowy – szczepienia dzieci urodzonych przed
17. tygodniem ciąży schemat 3-dawkowy – szczepienia dzieci urodzonych po
18. tygodniu ciąży w
19. miesiącu życia w 13–
20. miesiącu życia
21. dawka – od ukończenia
22. miesiąca życia po upływie co najmniej 6 miesięcy od drugiej dawki
23. dawka – od ukończenia
24. tygodnia życia w
25. miesiącu życia
26. dawka – po upływie
27. tygodni od pierwszej dawki w 7–
28. miesiącu życia
29. dawka – od ukończenia
30. miesiąca życia w
31. miesiącu życia w
32. miesiącu życia
33. dawka – 1 miesiąc po drugiej dawce
34. dawka – od ukończenia
35. tygodnia życia w
36. miesiącu życia
37. dawka – 1 miesiąc po pierwszej dawce w
38. miesiącu życia
39. dawka – od ukończenia
40. miesiąca życia przed wypisem ze szpitala w
41. miesiącu życia
42. dawka – od ukończenia
43. tygodnia życia
44. dawka – w 1 dobie życia 24 godziny po urodzeniu przed wypisem ze szpitala Termin wykonania szczepienia
45. dawka – w 1 dobie życia pojedyncza dawka – w 1 dobie życia Wiek, w którym powstaje obowiązek szczepienia Dziennik Ustaw – schemat 4-dawkowy (0, 1, 2, 12 miesięcy) w przypadku szczepionki typu 6-w-1 lub szczepienia dzieci z masą urodzeniową poniżej 2000 g, lub dzieci urodzonych przed
46. tygodniem ciąży – schemat jednodawkowy Liczba dawek przeciw gruźlicy Szczepienie I. Szczepienie podstawowe SCHEMAT OBOWIĄZKOWYCH SZCZEPIEŃ SZCZEPIEŃ DZIECI I MŁODZIEŻY SCHEMAT OBOWIĄZKOWYCH DZIECI I MŁODZIEŻY Załącznik 1 Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia Ministra 27 Załączniki do rozporządzenia Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 782) września 2023 r. (Dz. U. poz. ….)  –8– Poz. 782 schemat 4-dawkowy schemat 3-dawkowy – w przypadku szczepienia szczepionką, dla której Charakterystyka Produktu Leczniczego określa 3-dawkowy schemat szczepienia przeciw rotawirusom schemat 4-dawkowy – w przypadku szczepienia szczepionką, dla której Charakterystyka Produktu Leczniczego określa 4-dawkowy schemat szczepienia schemat 3-dawkowy – w przypadku szczepienia szczepionką, dla której Charakterystyka Produktu Leczniczego określa 3-dawkowy schemat szczepienia w
47. miesiącu życia
48. dawka – po upływie 4 tygodni od pierwszej dawki w 16–
49. miesiącu życia
50. dawka – od ukończenia
51. miesiąca życia w
52. miesiącu życia w
53. miesiącu życia
54. dawka – po upływie 8 tygodni od drugiej dawki
55. dawka – od ukończenia
56. tygodnia życia w
57. miesiącu życia
58. dawka – po upływie 8 tygodni od pierwszej dawki w 16–
59. miesiącu życia
60. dawka – od ukończenia
61. miesiąca życia w
62. miesiącu życia w 6–
63. miesiącu życia
64. dawka – od ukończeniu
65. miesiąca życia
66. dawka – od ukończenia
67. tygodnia życia w
68. miesiącu życia
69. dawka – od ukończenia
70. tygodnia życia w 16–
71. miesiącu życia
72. dawka – od ukończenia 15 miesiąca życia w
73. miesiącu życia w
74. miesiącu życia
75. dawka – po upływie 8 tygodni od pierwszej dawki
76. dawka – od ukończenia
77. tygodnia życia w
78. miesiącu życia w 13–
79. miesiącu życia
80. dawka – co najmniej 6 miesięcy od drugiej dawki
81. dawka – od ukończenia
82. tygodnia życia w 5–
83. miesiącu życia
84. dawka – po upływie 4 tygodni od drugiej dawki Dziennik Ustaw przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi przeciw ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) w 3–
85. miesiącu życia
86. dawka – po upływie 4 tygodni od pierwszej dawki  –9– Poz. 782 schemat 4-dawkowy schemat 1-dawkowy przeciw inwazyjnym zakażeniom Haemophilus Influenzae typu b przeciw odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic (śwince), różyczce schemat 2-dawkowy – w przypadku szczepienia szczepionką, dla której Charakterystyka Produktu Leczniczego określa 2-dawkowy schemat szczepienia w
87. miesiącu życia w 16–
88. miesiącu życia
89. dawka – po upływie 8 tygodni od drugiej dawki
90. dawka – od ukończenia
91. miesiąca życia w 13–
92. miesiącu życia w
93. miesiącu życia
94. dawka – po upływie 8 tygodni od pierwszej dawki Dziennik Ustaw pojedyncza dawka – od ukończenia
95. miesiąca życia w
96. miesiącu życia w
97. miesiącu życia
98. dawka – po upływie 4 tygodni od pierwszej dawki
99. dawka – od ukończenia
100. tygodnia życia w
101. miesiącu życia w 5–
102. miesiącu życia
103. dawka – od ukończenia
104. tygodnia życia
105. dawka – po upływie 4 tygodni od drugiej dawki  – 10 – Poz. 782 od ukończenia
106. roku życia do ukończenia
107. roku życia pojedyncza dawka – po ukończeniu
108. roku życia przez osobę, u której wykonano pierwsze szczepienie przypominające od ukończenia
109. roku życia do ukończenia
110. roku życia pojedyncza dawka – po ukończeniu
111. roku życia przez osobę, u której wykonano drugie szczepienie przypominające do ukończenia
112. roku życia do ukończenia
113. roku życia do ukończenia
114. roku życia do ukończenia
115. roku życia do ukończenia
116. roku życia Termin wykonania szczepienia Dziennik Ustaw przeciw błonicy i tężcowi pojedyncza dawka – po ukończeniu
117. roku życia przez osobę, u której wykonano szczepienie podstawowe od ukończenia
118. roku życia do ukończenia
119. roku życia przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi pojedyncza dawka – po ukończeniu
120. roku życia przez osobę, u której wykonano szczepienie podstawowe od ukończenia
121. roku życia do ukończenia
122. roku życia przeciw odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic (śwince), różyczce pojedyncza dawka – od ukończenia
123. roku życia przez osobę, u której wykonano szczepienie podstawowe Dawki szczepionki i wiek, w którym są podawane od ukończenia
124. roku życia do ukończenia
125. roku życia Osoby objęte obowiązkiem poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) Szczepienie II. Szczepienia przypominające  – 11 – Poz. 782  Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 782 nr 2 Załącznik nrZałącznik 2 WZÓR WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM (nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu wydającego zaświadczenie) W wyniku przeprowadzonego w dniu …………………………… o godzinie ……… lekarskiego badania kwalifikacyjnego zaświadcza się, że: u Pana/i .......................................................... urodzonego/ej w dniu ............................ ………………….. zamieszkałego/ej w ................................................................................................................................................................................................ (adres zamieszkania) numer PESEL lub numer dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL ..................................................... ................................................................................................................................................... ................................................. stwierdzono brak przeciwwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw: ……………………….................................................................................................................... ............................................ .............................................................................................................................................................................................. ...... w okresie do 24 godzin od przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw: ……………………………………………………………………………………………........................................................ .......................................................................................................................... .......................................................................... dające podstawy do odroczenia wykonania szczepienia do dnia ……………………………………………………………*) stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, dające podstawy do długotrwałego odroczenia wykonania szczepienia, i skierowano na konsultację specjalistyczną do poradni. ……........................................................................................................................... ................................................................. ............................................................................................................................. .................................................................** ) UWAGI LUB ZALECENIA LEKARZA**) ............................................................................................................................. ................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................ ................................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................... ………………………………................................, dnia ................................ (miejscowość) ………………….…..…………………………………………… (nadruk lub pieczątka lekarza zawierające co najmniej imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis) *) Wypełnia lekarz przeprowadzający badanie kwalifikacyjne lub konsultację specjalistyczną. **) Wypełnia lekarz w przypadku skierowania na konsultację specjalistyczną do poradni.  Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 782 Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR Karta uodpornienia Nazwisko i imię, numer PESEL lub numer dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL nazwisko imię ....................................................................................................... ....................................................................................................... Data urodzenia dzień miesiąc rok …….-……-…… Numer PESEL ....................................................................................................... Obowiązkowe szczepienia ochronne Wiek noworodek
126. miesiąc życia 3−
127. miesiąc życia 5−
128. miesiąc życia
129. miesiąc życia 12−
130. miesiąc życia 16−
131. miesiąc życia
132. rok życia
133. rok życia
134. rok życia Rodzaj szczepionki / numer dawki Data i godzina wykonania szczepienia Miejsce podania szczepionki Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Podpis osoby wykonującej szczepienie  Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 782 nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu zakładającego kartę uodpornienia wraz z numerem do kontraktu nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do kontraktu nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do kontraktu nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do kontraktu od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2024 r. poz. 581) Nazwisko………………………………………………………………………. imię ……………………………………………………………………….. Numer telefonu Adres Zamieszkania
135. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu
136. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu
137. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu Typ szczepienia/szczepienie przeciw Inne szczepienia ochronne Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Data i godzina wykonania szczepienia oraz miejsce podania szczepionki Podpis osoby wykonującej szczepienie Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych Szczepienie przeciw Data stwierdzenia Data ustania Rodzaj przeciwwskazania Niepożądane odczyny poszczepienne Rodzaj odczynu Data powiadomienia o szczepieniu Data wystąpienia Data powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu Po jakiej szczepionce nazwa data szczepienia Rodzaj odczynu Data wystąpienia Powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu Podpis lekarza kwalifikującego do szczepienia Po jakiej szczepionce nazwa Data powiadomienia o szczepieniu data szczepienia Data powiadomienia o szczepieniu Data powiadomienia o szczepieniu  Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 782 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR Objaśnienie: Książeczka szczepień ma format A
138. Książeczka szczepień Nazwisko i imię, numer PESEL lub numer dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL nazwisko imię .............................................................................................................. .............................................................................................................. Numer PESEL Data urodzenia dzień miesiąc rok …….-……-…… ............................................................................................................... Obowiązkowe szczepienia ochronne Wiek noworodek
139. miesiąc życia 3−
140. miesiąc życia 5−
141. miesiąc życia
142. miesiąc życia 12−
143. miesiąc życia 16−
144. miesiąc życia
145. rok życia
146. rok życia
147. rok życia Rodzaj szczepionki Data i godzina wykonania szczepienia Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Podpis osoby wykonującej szczepienie  Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 782 nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu zakładającego książeczkę szczepień wraz z numerem do kontraktu nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do kontraktu nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do kontraktu nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do kontraktu od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2024 r. poz. 581) Nazwisko………………………………………………………………………. imię ……………………………………………………………………….. Numer telefonu Adres Zamieszkania
148. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu
149. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu
150. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu Inne szczepienia ochronne Typ szczepienia/szczepienie przeciw Nazwa szczepionki Nr serii szczepionki Podpis wykonującego Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych Szczepienie przeciw Data stwierdzenia Data ustania Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza kwalifikującego do szczepienia Niepożądane odczyny poszczepienne Rodzaj odczynu Data kolejnego szczepienia Data wystąpienia Data kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia Po jakiej szczepionce nazwa data szczepienia Rodzaj odczynu Data wystąpienia Termin kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia Po jakiej szczepionce nazwa Data kolejnego szczepienia data szczepienia Data kolejnego szczepienia Data kolejnego szczepienia  Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 782 Załącznik nr 5 (uchylony)6) 6) Przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
151.  Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 782 Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR WZÓR Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Kod identyfikacyjny składającego sprawozdanie Numer identyfikacyjny – REGON Lp. Nazwa szczepionki Adresat Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień ochronnych sporządzone według ilości wykorzystanych szczepionek za okres od ..................... do ..................... r. Jednostka Ilość zużytej miary szczepionki 1 2 3 Sprawozdanie należy przekazać w terminie 15 dni od zakończenia kwartału Liczba podanych dawek Uwagi/ Komentarze 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu ……………………………………………………………… ............................................................................................. (miejscowość i data) ……………………………………………………………………………………… (nadruk lub pieczątka osoby działającej w imieniu sprawozdawcy zawierające co najmniej imię i nazwisko oraz jej podpis)