DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 22 lipca 2025 r. Poz. 967 OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 8 lipca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Służby Wywiadu Wojskowego 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 września 2006 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2013 r. poz. 736), z uwzględnieniem zmiany wprowadzonej rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 czerwca 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. poz. 844). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 czerwca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. poz. 844), które stanowią: „§ 2. Do wniosków złożonych i nierozpatrzonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy rozporządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”. Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda Dziennik Ustaw –2– Poz. 967 Załącznik do obwieszczenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 lipca 2025 r. (Dz. U. poz. 967) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 25 września 2006 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Służby Wywiadu Wojskowego Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694 i 718) zarządza się, co następuje: § 1. 1. Przy przydziale lokalu mieszkalnego uwzględnia się w pierwszej kolejności funkcjonariusza Służby Wywiadu Wojskowego, zwanego dalej „funkcjonariuszem”, w służbie stałej: 1) nieposiadającego samodzielnego lokalu mieszkalnego; 2) przeniesionego z urzędu do służby w innej miejscowości. 2. W pozostałych przypadkach funkcjonariuszowi w służbie stałej przydziela się lokal mieszkalny w kolejności wynikającej z daty złożenia wniosku o przydzielenie lokalu. § 2. Funkcjonariuszowi w służbie stałej przydziela się lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia. § 3. 1. Norma zaludnienia wynosi od 7 do 10 m2 powierzchni mieszkalnej. 2. Powierzchnią mieszkalną jest powierzchnia pokoi. § 4. Funkcjonariuszowi przysługują następujące normy zaludnienia: 1) posiadającemu rodzinę – po jednej normie zaludnienia dla niego i każdego z członków rodziny, a ponadto: a)1) mianowanemu na stanowisko służbowe zaszeregowane do grup od 4 do 1 – dodatkowo dwie normy zaludnienia, b)1) zaszeregowanemu do grupy niższej niż 4, posiadającemu stopień majora lub wyższy albo mianowanemu na stanowisko służbowe, dla którego etat przewiduje stopień majora lub wyższy – dodatkowo jedna norma zaludnienia,
- c)2) pozostającemu w związku małżeńskim bezdzietnym – dodatkowo jedna norma zaludnienia; samotnemu:
- a)określonemu w pkt 1 lit. a – trzy normy zaludnienia,
- b)pozostałym – bez względu na grupę zaszeregowania i stanowisko służbowe – dwie normy zaludnienia. § 5. 1. Funkcjonariuszowi w służbie stałej może być przydzielony lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej mniejszej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia, jeżeli wyrazi na to pisemną zgodę lub na jego pisemny wniosek. Przydział takiego lokalu nie pozbawia funkcjonariusza prawa do uzyskania lokalu mieszkalnego o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia. 2. W szczególnie uzasadnionym przypadku funkcjonariuszowi w służbie stałej może być przydzielony lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej większej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia. 3. Za lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej większej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia uważa się lokal, w którym występuje nadwyżka powierzchni mieszkalnej stanowiąca przynajmniej jeden pokój, jeżeli powierzchnia mieszkalna pozostałych pokoi odpowiada przysługującym normom zaludnienia. 1) W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 czerwca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. poz. 844), które weszło w życie z dniem 8 czerwca 2024 r. Dziennik Ustaw –3– Poz. 967 § 6. Funkcjonariuszowi w służbie stałej przydziela się lokal mieszkalny znajdujący się w należytym stanie technicznym i sanitarnym umożliwiającym zamieszkanie. § 7. Decyzję w sprawie przydziału i opróżnienia lokalu mieszkalnego oraz tymczasowej kwatery wydaje Szef Służby Wywiadu Wojskowego lub upoważniony przez niego funkcjonariusz, zwani dalej „organem”. § 8. 1. Lokal mieszkalny przydziela się na pisemny wniosek funkcjonariusza w służbie stałej skierowany bezpośrednio do organu. 2. Wzór wniosku o przydział lokalu mieszkalnego określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 9. 1. Decyzję o opróżnieniu lokalu mieszkalnego wydaje się w przypadkach: 1) gdy funkcjonariusz lub jego małżonek nie zwolnił zajmowanego poprzednio lokalu mieszkalnego pozostającego w dyspozycji Szefa Służby Wywiadu Wojskowego; 2) uzyskania przez funkcjonariusza lub jego małżonka w miejscowości, w której pełni służbę, lub w miejscowości pobliskiej innego lokalu mieszkalnego lub domu o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej co najmniej przysługującym funkcjonariuszowi i członkom jego rodziny normom zaludnienia; 3) zajmowania przez funkcjonariusza lokalu mieszkalnego bez tytułu prawnego. 2. Decyzję o opróżnieniu lokalu mieszkalnego można wydać w przypadkach: 1) udostępnienia, na podstawie umowy, bez zgody organu, lokalu mieszkalnego w całości lub w części do korzystania; 2) zajmowania przez funkcjonariusza zwolnionego ze służby lub pozostałych po funkcjonariuszu członków rodziny lokalu mieszkalnego znajdującego się na terenie zamkniętym, o którym mowa w art. 2 pkt 9 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824); 3) wykorzystywania lokalu mieszkalnego niezgodnie z jego przeznaczeniem; 4) gdy funkcjonariusz lub osoba wspólnie z nim zamieszkująca w sposób rażący lub uporczywy wykracza przeciwko obowiązującemu porządkowi domowemu albo przez swoje niewłaściwe zachowanie czyni uciążliwym korzystanie z innych lokali w budynku; 5) gdy funkcjonariusz nie zamieszkuje w lokalu mieszkalnym przez okres dłuższy niż 6 miesięcy, chyba że zachodzą okoliczności uzasadniające czasowy pobyt funkcjonariusza poza miejscem zamieszkania; 6) nieuiszczania przez funkcjonariusza czynszu z tytułu zajmowania lokalu mieszkalnego przez sześć pełnych okresów płatności. 3. Decyzja o opróżnieniu lokalu mieszkalnego dotyczy wszystkich osób zamieszkujących w lokalu mieszkalnym. § 10. 1. W przypadku, o którym mowa w § 9 ust. 2 pkt 2, przydziela się inny lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej nie mniejszej od dotychczas posiadanej, w tej samej miejscowości lub w miejscowości pobliskiej. 2. W przypadkach określonych w § 9 ust. 2 pkt 3–6 można przydzielić inny lokal mieszkalny o obniżonym wyposażeniu technicznym i o powierzchni mieszkalnej mniejszej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia, nie mniejszej jednak niż 5 m2 na osobę, a w przypadku funkcjonariusza samotnego – 10 m2. § 11. Funkcjonariusz w służbie stałej może zamienić zajmowany lokal mieszkalny za zgodą organu. W takim przypadku § 7 stosuje się odpowiednio. § 12. 1. Były małżonek funkcjonariusza w służbie stałej zachowuje prawo do zamieszkiwania w przydzielonym lokalu mieszkalnym do czasu uzyskania przez niego innego lokalu mieszkalnego lub domu. 2. Organ we własnym zakresie, na wniosek rozwiedzionych małżonków, może wyrazić zgodę na ich rozkwaterowanie z zajmowanego lokalu mieszkalnego. 3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach rozwiedzionemu funkcjonariuszowi w służbie stałej organ może przydzielić inny lokal mieszkalny niż dotychczas zajmowany, o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym mu normom zaludnienia, lub przeznaczyć taki lokal na rzecz byłego małżonka niebędącego funkcjonariuszem. Dziennik Ustaw –4– Poz. 967 § 13. 1. Funkcjonariuszowi w służbie przygotowawczej, na jego pisemny wniosek, można przydzielić tymczasową kwaterę, jeżeli on sam lub członkowie jego rodziny nie mają tytułu prawnego do zajmowania lokalu mieszkalnego lub domu w miejscowości, w której pełni on służbę, lub w miejscowości pobliskiej. 2. Wzór wniosku o przydział tymczasowej kwatery określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. 3. Funkcjonariuszowi, o którym mowa w ust. 1, przysługują następujące normy zaludnienia: 1) posiadającemu rodzinę – po jednej normie zaludnienia dla niego i każdego członka rodziny; 2) samotnemu – dwie normy zaludnienia. § 14. Decyzję o opróżnieniu tymczasowej kwatery wydaje się w przypadkach: 1) zwolnienia funkcjonariusza ze służby albo przeniesienia do służby w innej miejscowości; 2) wystąpienia okoliczności, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 2 lub pkt 3 albo ust. 2 pkt 1 lub pkt 3–6. § 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2006 r. Dziennik Ustaw –5– Poz. 967 Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 września 2006 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 967) Załącznik nr 1 WZÓR ................................., dnia ......................... ............................................................................... (stopień, imię i nazwisko) ............................................................................... (stanowisko służb. / stopień wg etatu) ............................................................................... (stosunek służb.: funkcjonariusz/emeryt/rencista – telefon) ............................................................................... (jednostka / ostatnie miejsce pełnienia służby – emeryt) ............................................................................... (data przyjęcia do służby / data zwolnienia – emeryt) ............................................................................... (data mianowania funkcjonariusza w służbie stałej) Do ................................................ ................................................ WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego 1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Stan cywilny Rok zawarcia związku małżeńskiego Miejsce stałego zameldowania rok adres 1 2 3 4 5 oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
- a)................................................... z tytułu ................................................... na okres ...................................................
- b)................................................... z tytułu ................................................... na okres ................................................... 2. Dzieci wymienione w lp. ........ tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i: – nie ukończyły 18. roku życia*, – uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25. roku życia*, – przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*. Dziennik Ustaw –6– Poz. 967 3. Rodzice wymienieni w lp. ........ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu / ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*. 4. Miejsce pracy małżonka ....................................................................................................................................................... (nazwa instytucji – jednostka) 5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
- a)przez wnioskodawcę: Adres: .......................................................................................................................................................................... Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowi odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa SWW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)*: ...................................................................................................................................................................................... Powierzchnia pokoi: I ............... m2, II ................ m2, III ................ m2, IV ................ m2, pow. użytk. ................ m2, piętro ........................................................................................................................................................................... Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ............................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ............................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
- b)przez małżonka: Adres: .......................................................................................................................................................................... Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowi odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa SWW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)*: ...................................................................................................................................................................................... Powierzchnia pokoi: I ............... m2, II ................ m2, III ................ m2, IV ................ m2, pow. użytk. ................ m2, piętro ........................................................................................................................................................................... Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ............................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ............................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw –7– Poz. 967 6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej): .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 10. Uzasadnienie wniosku: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. ........................................................................ (podpis wnioskodawcy) ––––––––– * Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw –8– Poz. 967 Załącznik nr 2 WZÓR ................................., dnia ......................... ............................................................................... (stopień, imię i nazwisko) ............................................................................... (stanowisko służb. / stopień wg etatu) ............................................................................... (jednostka – telefon) ............................................................................... (data przyjęcia do służby) Do ................................................ ................................................ WNIOSEK o przydział tymczasowej kwatery 1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny: Lp. 1 Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Stan cywilny Rok zawarcia związku małżeńskiego Miejsce stałego zameldowania rok adres wnioskodawca 2 3 4 5 oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
- a)................................................... z tytułu ................................................... na okres ...................................................
- b)................................................... z tytułu ................................................... na okres ................................................... 2. Dzieci wymienione w lp. ........ tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i: – nie ukończyły 18. roku życia*, – uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25. roku życia*, – przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*. Dziennik Ustaw –9– Poz. 967 3. Rodzice wymienieni w lp. ........ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu / ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*. 4. Miejsce pracy małżonka ....................................................................................................................................................... (nazwa instytucji – jednostka) 5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
- a)przez wnioskodawcę: Adres: .......................................................................................................................................................................... Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowi odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa SWW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)*: ...................................................................................................................................................................................... Powierzchnia pokoi: I ............... m2, II ................ m2, III ................ m2, IV ................ m2, pow. użytk. ................ m2, piętro ........................................................................................................................................................................... Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ............................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ............................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
- b)przez małżonka: Adres: .......................................................................................................................................................................... Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowi odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa SWW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)*: ...................................................................................................................................................................................... Powierzchnia pokoi: I ............... m2, II ................ m2, III ................ m2, IV ................ m2, pow. użytk. ................ m2, piętro ........................................................................................................................................................................... Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ............................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ............................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 967 6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej): .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 10. Uzasadnienie wniosku: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 11. W związku z delegowaniem otrzymuję – nie otrzymuję* zwrot(
- u)kosztów zakwaterowania z jednostki delegującej (wypełnia tylko funkcjonariusz oddelegowany). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. ........................................................................ (podpis wnioskodawcy) Adnotacje komórki kadrowej: Pan(
- i)................................................................................................................................................. funkcjonariusz w służbie: (stopień, imię i nazwisko) stałej – przygotowawczej* mianowany dnia ............................................................................................................................. pełniący(
- ca)służbę w ................................................................................................................................................................. zajmujący(
- ca)stanowisko .......................................... przewidziane etatem dla ....................................................................... .................................................................................................................................................................................................... zaszeregowane w grupie ............................................................................................................................................................ rozkazem personalnym nr ................................. z dnia ................................. został(
- a)delegowany(
- na)– przeniesiony(na)* służbowo z urzędu – na własną prośbę* na okres od dnia ............................................. do dnia ............................................. . ........................................................................ ––––––––– * Niepotrzebne skreślić. (data, podpis funkcjonariusza)