Monitor Polski Nr 44 Poz. 282 i 283 § 1. W - miastach zaopatrywanych w wodę z sieci wodo- . t . ciągu komunalnego powinny być budowane (odbudowyw~ne, rozbudowywane) studnie publiczne, zwane dalej "studniami awaryjnymi",· umożliwiające zaopatrzenie ludności w wodę pitną na wypadek unieruchomienia wodociągu komunalnego. , § 2. 1. Studnie' awaryjne powinny być lokalizowane na waniu odpowiednich urządzeń do wydobycia i poboru wody określonych w § 4. , ' § ~. Studnie awaryjne w zależności od miejscowych warunków hydrogeologicznych powinny być budowane jako: 1) studnie płytkie wkręcane lub wbijane typu abisyńskie go - wyposażone w pompy stojakowe ssące lub ssąco tłoczące ręczne, teren~ch zwartej zabudowy m\rszkaniowej i jedna studnia awaryjna powinna zapewniać wydajność co najmniej 7,5 l na -jedną osobę i przypadać naj-wyżej na 3000 stałych mieszkarlców. 2) studnie kopane, opuszczane, z kręgów betonowych _ wyposażone w POIl}py stojakowe ssąco-tłoczące ręczne, 3) studnie wiercone głębokie z obudową - wyposażone w pompę żerdzinową lub stojakową o napędzie ręcznym, 4) studnie wiercone głębokie z obudową - wyposażone w agregat elektro~pompowy poziomy, pionowy lub głębi nowy (zatapiany) wraz z agregatem prądotwórczym, stacjonarnym lub przewoźnym. ' ' 2. Woda ze studni , awaryjnych powinna po przegotowaodpowiadać warunkom określonym , w obowiązujących ~przepisach dla wody do picia i potrzeb gospodarczych. niu § 3. 1. Plany rozmieszczenia studni awaryjnych na terenie miast, o których mowa w § l, opracowllją . organy gospodarki komunalnej ,i mieszkaniowej prezydiów miejskich - "rad narodowych w porozumieniu z organami ' Państwowej Inspekcji Sanitarnej, administracji wodnej, planowania przestrzennego, właściwym' organem geologii oraz z terenowo .,właściwymi sztabami wojskowymi. § 5. Koszty budowy (odbudowy, rozbudowy) studni awaryjnych i przystosowania istniejących studni do wykorzystania jako studni awaryjnych (§ 3 ust 2) oraz koszty ich utrzymania (eksploatacji) ponoszą prezydia właściwych rad narodowych ze środków przewidzianych na ten cel w budżetach terenowych. 2. Plany wymienione "Y' ust.' 1 powinny obejmować zarówno studnie awaryjne projektowane, jak ,'i istniejące studnie publiczne oraz studnie stanowiące ujęcie wody dla wodociągu komunalnego lub służące do zaopatrzenia w wodę jędnostek gospodarki uspołecznionej, jeżeli mogą być przystosowane do wykorzystania jako studnie awaryjne i odpo- wiadają warunkom określonym 'w § 2. awarii urządzeń komunalnych oraz ich ewidencję zapewnią komunalne przedsiębiorstwa (zakłady) wodociągów i kanalizacji. § 6. Utrzymywanie (eksploatację) studni awaryjnych w stałej sprawności technicznej' i gotowości do użytku w razie § 7. Przepisy zarządzenia mają odpowiednie zastosowanie do osiedli zaopatrywanych w wodę z sreci wodociągu komupalnego. Zarządzenie § 8. '3. Przystosowanie studni, o których mowa w ust. 2, do wykorzystania jako studni awaryjnych polega na ' zainstalo- ~jnister wchodzi w życie z dniem ogłoszenia •. Gospodarki Komunalnej: w z. M. Zubelewicz 283 ZARZĄDZENIE MINISTRA ZEGLUGI z dnia 24 lipca ' 1971 r. w sprawie ksląże~zek żeglarskie" ł list załogi na RoJskich statkach morskich. Nit podstawie' art. 51 Kodeksu morskiego (Dz. U. ż 1961 r. Nr 58.- poz. 318) oraz art. 38 ust. 3 i art. 42 ustawy z dnia 28 kwietnia )952 h o pracy na polskich morśkich statkach handlowych w żegludze międzynarodowej (Dz. U. z 1952 r. , Nr 25, poz. 171, ,z 1954 r. Nr 37, poz. 160 i z 1958r. Nr 68, poz. 338) i art. Il ust. 3 ustawy z dnia 21 maja 1963 r. o ry· bołówstwie morskim (Dz. U. z 1963 r. Nr 22, poz. 115 , i z 1970 r. Nr 3, poz. 14) zarządza się. co następuje: f."" § 1. 1. Przepisy ząrządzenia stosuje się do załóg polskich ,statków morskich uprawiających żeglugę międzynarodową, · statków rybackich uprawiający-ch żeglugę poza rejonem Morza Bałtyckiego i statków dokoDujących czynności przetwór~zych i usługowych w zakresie rybołówstwa morskie go. 2. Przepisy zarządzenia n:c dotyczą załóg jednostek pły· wających marynarki wojennej, organóvy ochrony granic i Milicji Obywatelskiej oraz załóg statków sportowych. ' § 2. 1. statku obowiązany jest pos ; adać przez władze polskie według załącznik nr 1 do zarządzenia. 2. Przy jęcie 'Cudzoziemca . w skład załogi może nastąpić na podstawie dokumentu żeglarskiego wydanego przez władze innego państwa. także § 3. 1. Książeczki żeglarskie wsdają:
- l)w kraju - właściwy , dla siedziby armatora urząd morski, na wniosek armatora, 2) za granicą - polski urząd konsularny, na wniosek przedstawiciela armatora lub na wniosek kap:tana s~atku. 2. Książeczki żeglarskie dla studentów (uczniów) lllorskich wydaje si ę na wniosek właściwej szkoły. 3. Ur?:ąd morski wydaje książecikę żeglarską w szkół ' zależ- ności od wniosku : li na czas nieoznaczony, 2) -na czas oznaczony, nie dłuższy jednak niż l rok, 3) na czas okre ś lonej podróży. Członek załogi książeczkę żeglarską wyd a ną wzoru 'stanowiącego 4. Polski urząd konsularn y wydaje książeczkę żeglarsk,\ tylko na czas określonej podróży. - Monitor Polski Nr 44 " 5. Jeżeli czas oznaczony w książeczce żeglarskiej upły wa podczas podróży, książeczka zachowuje swą ważność do chwili zawinięcia statku do pierwszego portu polskiego.
- l)armatorzy i rektorzy (dyrektorzy) szkół 'morskich '-':"w, ' odniesieniu 00 pracowników u nich zatrudnionych, ;2) urzędy morskie - w odniesieniu do pozostałych osób. W celu uzyskania książeczki żeglarskiej osoba o zatrudnienie na . statku powinna złożyć armatorowi, a za granicą - przedstawicielowi armatora lub kapitanowi ' statku, na który zamierza się zaciągnąć, podanie i dołączyć do niego: § 6. 1. Urząd morski odmawia wydania książeczki że glarskiej osobom pozbawionym orzeczeniem izby ' morskiej, morskiej komisji dyscyplinarnej lub sądu prawa wykonywania zawodu albo pełnienia jakiejkolwiek funkcji na statku, jak również w braku zezwOlenia właściwych organów na przekraczanie granicy Państwa. ~ § 4. 1. ubiegająca się
- l)kwestionariusz osobowy i życiorys rzach, w 2 egzempla- 2) dokumenty stwierdzające kwalifikacje zawodowe, 3) opinie z poprzednich miejsc pracy z okresu ostatnich trzech lat, a jeżeli okres pracy był krótszy łego okresu pracy, to z ca- ' :4) świadectwo o stanie zdrowia wymagane od osób zatrud-. nionych na polskich statkach morskich, stwierdzające zdolność do określonej pracy na statku, oraz świadectwo specjalistycznej placówki służby zdrowi~ określające grupę krwi, 5) 4 .fotografie o wymiarach '4,5 X 6 cm na białym tle. 2) gwarancyjnych " stoczni wniosek dyrektora stoczni, krajowych - na sularny - wyższych 4) specjalistów gospodarki rybnej kierowanych na czas określony do pracy na morskich statkach rybackich na wniosek armatora. Urzędy morskie ustalają, jakie dokumenty należy dodo wniosku o wydanie książeczki zeglarskiej osobom wymienIonym w ust. 1, 2. łączyć 3. Książeczkę żeglarską dla osób wymienionych w ust. 1 wydaje się na czas określonej podróży. książeczki żeglarskiej przez polski urząd konpo zawinięciu statku do portu polskiego, 2) wydania , książeczki żeglarskiej przez urząd morski na czas oznaczony lub na określoną podróż - po upływie oznaczonego czasu lub po ukończeniu określonej podrózy, 3) utraty obywatelstwa polskiego, o polskich odbywających studia w szkołach , w kraju i za granicą - w celu odbycia praktyk morskich przewidzianych programem nauczania na ,w niosek rektora, • 3) obywateli Państwa. 1) wydania pracowników jednostek organizacyjnych resortu żeglugi, mających odbyć podróż statkiem w celach inspekcyjnych, naukowo-badawczych lub dydakty<;:znych - na wniosek odpowiedniej jednostki organizacyjnej, mechani~ów Urząd § 8. 1. Osoba, której została wydana książeczka żeglar ska, zwana dalej posiadaczem książeczki, obowiązana jest z~rócić ją w ciągu trzech dni urzędowi morskiemu w razie: . § 5. 1.' Wydanie książeczek żeglars.ldch osobom innym . niż wymienione w § 4 może nastąpić w wypadkach uzasadnionych potrzebami związanymi z funkcjonowaniem lub obsługą statku - jedynie za zgodą- Ministra' Z~glugi - w odniesieniJ . do: . ' • o morski obowiązany jest zażądać zwrotu ksią i unieważnić ją, jeżeli cofnięte zostało zezwolenie właściwych organów na przekraczanie ' granicy 3. żeczki żeglarskiej § 7. Urząd morski obowiązany jest prowadzić ewidencję _ wydawanych książeczek żeglarskich. 3. Polski urząd konsularny może zwolnić przedstawiciela armatora lub kapitana statku od obowiązku przedstawienia dokumentów wymienionych w ust. 1 pkt 1 i 3. )) 2. Wydanie książeczki żeglarskiej osobie poniżej 18 lat dopuszczalne jest jedynie w wypadkach określonych wart. 56 ust. 2 ustawy z dnia 28 kwietnia 1952 r. o pracy na polskich morskich statkach handlowych w żegludze międzynarodowej (Dz. U. z 1952 r. Nr 25, poz. 171, z 1954 r. Nr 37, poz. 160 i z 1958 r. Nr 68, poz. 338). 4. O wydaniu książeczki żeglarskiej lub o odmowie jej wydania urząd morski zawiadamia armatora (wnioskodawcę); w razie odmowy wydania książeczki żeglarskiej urząd morski podaje przyczynę odmowy. 2. Przepis ust. 1 ma odpowiedpie zastosowanie przy uzyskiwaniu książeczek żeglarskich przez studentów (uczniów) szkół morskich, o Poz. 28~ 538 4) wydania przez izbę morską, morską komisję dyscyplinarną lub sąd orzeczenia pozbawiającego prawa wykonywania zawodu albo pełnienia funkcji na statku, 5) cofnięcia zezwolenia właściwych or!Janów ' na przekraczanie granicy Państwa, 6) upływu pięciu lat od jej wydania. 2. W razie rozwiązania umowy o pracę .lub przeniesienia do pracy 'ha ląd'Z.ie posiadacz i książeczki obowiązany jest zwróąć ją w ciągu trzech dni armato rowi, który przesyła książeczkę niezwłocznie właściwemu urzędowi morskiemu. 3: W razie upływu terminu ' przewidzianego w ust. 2 armator obowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym ur~ąd morski, który wydał książeczkę, oraz- terenowo właś 4. Na wniosek kierownika jegnostki organizacyjnej re- ciwą jednostkę kontroli ruchu granicznego i ' komendę wojesortu żeglugi Minister Zeglugi może zezwolić na wydanie'. wódzką Milicji Obywatelskiej. książeczek żeglarskich na czas nieoznaczony następującym osoDom spośród osób wymienionych w ust. 1 pkt l: inspęk • _ 4. Obowiązek zwrotu książeczki żeglarskiej (ust. 2) nie torom technicznym i nawigacyjnym otaz pracownikblli dy- dotyczy wypadków rozwiązanią. umowy o pracę w związku daktycznym szkół morskich. ' z przejściem członka załogi do pracy u innego armatora na podstawie porozumienia dotychczasowego i nowego praco5. Książeczki żeglarskie wydane w trybie określonym, dawcy, jeżeli charakter zatrudnienia u nowego pracodawcy YI ust. .1 przechowują: wymaga posiadania książeczki żeglarskiej. J , Monitor Polski Nr 44 - 539 morski, któremu zwrócono książeczkę , żeglar jest na żądanie zainteresowanego wydać najpóżniej w ciągu 7 dni zaświadczenie o przebiegu pracy posiadacz~ książeczki na statkach na podstawie zapisó w w jego 5. Urząd ską, obowiązany książeczce żeglarskiej. , / W .razie p owołan ia członka załogi qo odbycia za- , sadniczej slużby wojskowej lub udzielenia mu urlopu be zpłatnego ilrmator obowiązany jest zatrzymać książeczkę że glarską tego członka załogi i przechowywać j ą do czasu jego powrotu do pracy na statku po ukoiJcze n iu służby .wo jsk owej - lub urlopu. § 9. § 10. 1. Książec z ki żeglarskie stude ntów (uczniów) szkót morskich przechowują rektor20y (dyrektorzy) tych szkół. Przepis ten nie dotyczy osób pobierających naukę 's ystemem zaocznym. 2. W razie skreślenia studenta (ucznia) z listy studentów , (uczniów), rektor (dyrektor) sz'koły morskiej przesyła niezwłocznie książeczkę żeglarską tego studenta (ucznia) do urzędu morskiego, który wydał książeCzkę. 3. Książeczki żeglarskie absolwentów szkół morskich skierowanych do pracy na statku rektor (dyręktor) szkoły przesyła do armatora, u którego absolwent ma być zatrudrtiony; książeczkę tę przesyła się równocześnie z wydaniem 'skierowania do pracy. Poz. 283 3. W (wsie postoju s tatku w porcie obcym kap :lan statku obowiązany jest wydać książeczkę żegl a rską członko wi załogi' schodzącemu na ląd, j eże li zejście na ląd uza leż nione jes t według miejscowych przepis ów yd posiadania takiego dokumentu. 4. W relZie zejścia członka załog i ze stLitku w obcym r;o rcie z powod u choroby kapitan statku zaznćlC?ćl ten fakt IN książeczce żeglarskiej chorego' i wydaje mu ksi ąże czkq, a fJd y to nie j est możliwe - przekazuje ją polski emu urz ę do}vi konsularnemu. § 15., Ze wzgl ę du na potrzeby mi ę dzynar odowego obro :u morskiego kapitan statku lub upoważniony przez niego oficer wystawia listę załogi (crew list) według wzoru stanowi ące go załą czn ik nr 3 do zaqądzenia. § 16. Tryb " wystawiania, wymiany i przechowywania książeczek .żeglarskich, wystawiania list zaciągu załogi, dokonywania zaciągu i zwalniania z niego, wystawiania list załogi oraz wystawiania zaświadczeń o przebi egu pracy na statk a ch określa instrukcja Ministra 2eglugi. § 17. 1. Urząd morski pobiera opłaty według obowiązu taryfy za: 1) wydanie książeczki żeglarskiej, przez co ' rozumie się również wymianę i wydanie nowej książeczki zamia-st utraconej, 2) zatwierdzenie listy zaciągu załogi, potwierdzenie w tej liście i w książeczce ' żeglarskiej zaciągu lub zwolnienia z zaciągu. jącej § 11. Posiadacz ksi'ążeczki żeglarskiej, który ją utracił, obowiązany jest · niezwłocżnie zawiadomić o tym kapitana statku lub armatora, a ponadto komendę wojewódzką Milicji , Obywat~lskiej, jeżeli utrata 'książeczki nastąpiła w kraju. § 12. W celu dok.onania zaciągu armator lub kapitan statku obowiązany jest przed wyrusżęniem statku w podróż przedłożyć , w kraju - urzędowi morskiemu, a za granicą polskiemu urzędowi konsularnemu, listę zaciągu załogi i ksią żeczki żeglarskie załogi. ., 2. Polski urząd konsularny pobiera opłaty za czynności , _wymienione w ust. l , według taryfy opłat konsularnych. 3. Opłaty za czynności wymienione w ust. 1 pkt 2 po- , nosi armator. §18. L W okresie sześciu miesięcy od -dnia wejścia Vi wydawane wew dotychczasowych przepisach. życie zarządzenia książeczki żeglarskie będą dług § 13. 1. Zaciąg może być dokonany: 1} na czas nieozn!iczony, 2) na czas oznaczony, nie dłuższy jednak niż wzorów określonych . -, r rok, 3} na czas określonej podróży. 2. W j:siążeczce żeglarskiej członka załogi nale~y dokonać wIlisu, na jaki okres cżasu zaciąg został dokonany. § 14. 1. Kapitan statku 090wiązany jest przechowywać na statku książeczki żeglarskie zalogi i listę zaciągu załogi według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do - zarządzenia. 2. Po upływie terminu określonego w ust. 1 książeczki wydane na podstawie dotychczasowych przepisów podlegają w ciągu 2 lat wymianie na książeczki przewidziane w niniejszym zarządzeniu. § 19. Traci moc zarządzenie Ministra 2eglugi z dnia 24 lutego 1954 r. w sprawie książeczek żeglarskich i list załogi dla statków morskich uprawiających żeglugę międzyna rodową pod banderą polską (Monitor Polski z 1955 r. Nr 4, poz. 58 i z 1957 r. Nr 74, poz. 451). § 20. 2. W ciasie postoju statku w porcie krajowym kapitan statku obowiązany jest wydać książeczkężeglafską członka., ,wi załogi schodzącemu. ~a ląd. ' Zarządzenie ' wchodzi w życie po upływie trzech miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister teglugi: w z. S" Perkawicz , Monitor Polski NF 44 540 Poz. 283 .~~~~~~~~~--------------~~--~.~-------------------------------------- nr t do zarządzenia Mi. nistra Zeqlugi z dnia 24 lipca 1971 r. (poz. 283). Zalącznlk i POlSKA Rn:ClP09OI.ITA llJDOWA POLISH PEOPLE:S RI:PlJBlIC .KSIĄŻECZKA .lEG LA RSKA SEAMA.NS BOOK " NJOOOOO okfadkastr. j KSIAżg:ZKA ŻEGlARSKA SEAMAN:S 800K Uprarmia do żeglugi mię'dz:ynOtodowej Ważna dO ......19: . .. r: Dote of expi r\:l; ·1
- ol), OlE o c i .~ :1 c , o ~ I §.:.m 'E .,- "I E " !I ., ~-g ! . ~ '-:11 I ~~ a o zu. i Podpi~ po-,iildocz:a 5ignatvre I lIdres nojblizsz:ej rodzin!:! -:."""..... . .... .. - 4 - - ' - ' - _ 0fI , z: 01(... - "'! " :~ ~: N~OOOOO ~~--~-. ~-~.~~~ - -~~~~~ ._ - ~ ._-~--------~~--~-~ -~ -~ - ~~ Qktgrjka str. ;Z Uwagi dO -ZQfqczniko nt. i 4. Okładka kolOtlł szarego 2.. God{o.i napisy tłoczone w kololze stebtn:Jm 3, Trzecia i cZWo/1a 5łtona oktadki oznaczona udołv numereml ewidenc~jnym k$iAieczki I Ni 00000 I ~ W5zy~tkie oiepOtz\:j5ta ~tron~ k~iQżeczki o:::noclone · numetem e~idencyjn~m !Ni 00000; " / . ~t .. ' ~ s::o =. ..... / ...o "O 2- CI) c: Z .... "'"'"" Nazwisko. imiona Familii nome, 9i~en names NazWo .sta.tku __ Data j miejsce urodzenia Dałe and place birth _______ Obywatelstwo :.-. ar Poj. Btutto u- KapItan c.haracteri~tlC! Halr -- ~ 8 l~ Totoo Or other recogn·,tlon ma.l<~ Wydano no pod~tawie Js~ued in C\~c: with Zwolńiony z.acio,9u Utząd · wydajQCY: JsslJing Authorlt!! POdpl5 Dato wydania J)ote sir. 1 ksiqżeczk} . 8 ~. S.i gnatur. ·lA rN i 00000 Potwierdzenie Urzędu pIeczęć tl 12, .. .... podpiS 01 ze ~łatku I $kr.~lon~ z listy załogi ==. dnia 8 no cza~~ pl:ea~ ZnaKI 5ZQQgolne • For ·ollicial rematk~ . "'" na :;lanowisko Twarz -...,;,?"""'..........,~_ Face Oczy Eye, Wł<»y Ola z0p,isow urz;ędowych Po!>iodacz k!>iqżeczkl wpi,sQny db li~ty zaciq,gu . ~ołogi dnia 19 __ 1: Rysopis Height c - Port moc . _ _ __.....-'-- . NatiOn?lIt.~ . WzrOst S\jgn. tozp..... Moc mOstyn .........".....-..-=- RT Armotor ~ Ph\:jsicol 't _. ===. _19 _-. ~ , Kopitan Połwietd.unie Utzędu podpi~ str. 2-:;4 k5fQZeczki . . NI 00000 35 .sir , 35-40 k,Sl'o,ieczk:" "O o ~ ~ w lO .1 Monitor PolskI Nr 44 . Poz. 283 542 Zaląr7.nfk nr 2 do 'l.8ną ( llenla MI- nl3tra ZeQlugl z dnia 24 lipca 1971 r• . (pOz. 283). POLSKA RZECZPOSPOLITA. LUDOWA LISTA ZACIĄGU ZAŁOGI . POL5KIEGO STATKU· MORSKIEGO Nazwa statku .. " .. ..... ................. ' .. Port macierzy.sty ...... .""""""_..... . - Sygnał rozpoznQwcz~ ...._.~Q~ .. .. . Armotor..... ~ .............................. - ..., •..•.•.•±., ." •.• .. • h> URZĄD MORSKI str. 1. Zaclqgu dokonano w myśl zarzqdzenlaM(nistra Żeglugi z dnia 24 II pco 1971 r. w sprawie ksiqżeczek żeglarskich i list załogi no polskich statkach . morskich (Monitor Polski Nr 44, poz. 283). I URZĄD MORSKI 510tek i dokUmenty okrętowe z:dano i PtZ~IE:to dn ia .~...x>..",::-..... " , \ ., Zdoiqc~ Ptżeimuiqc~ .. ......;'F."7.~ ... .... .......~...... .. Kapitan statku ..·,.·······... · ~ ········· · ·I·,. ~··· · kapitan .statku . Uwaai~ 1. Format A4 w układzie pionowym 2. Strony 3 i 4 bez nadruku , Monitor Polski Nr 44 Poz. 283 --- 543 - do listy zaciągu załogi , Wkładka Lp, .' / Nazwisko I Imię IDat~ mi~jscell I ' urodzerua Obywatel-/ stwo k;::Ż~~;kl 1 -'-'zaciągu - I l żeglarskiej --- I Data I miejsce zwolnienia I Funkcja ----------I-------I------I'-----------I_-~-_-_-_~~~' I1 _____ ~.P.:.___ I-_ _ __ __ '_ 1 _ _ _ _-I _ _ _ mp ,_ __ - - - _ _~----_ _ - - - - - - - - - - - ,-,- - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - _mp, _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 - - - - - : 1 - - - - - 1 - - - - - 1 _____ 1-_ _ _ _ _ _--'mp,_ , _ - _ _ _ _ _- - - - - __ _ _ _--'1 _ _ _ _ _ 1--____1__________· I - - - - - I' EJ-J>.:..'--- ----- _ _ _1-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _' _ _ _ _ I________ h __- - - - I - - - - - I - - - - - I - - - - - I - - -mp' - - - - - - - - - - - _______ 1 - - - ' - - - . 1 - - - - - 1 - - - ' - - - - _ _ _ _ _ I-'------I.E1P,"- - - - 1 - - - - - ,1' ,! ~ -=-_---------I-----~-~-----II---'---'-~I-----I-----I-----I-~p'- _____ 1 mpc.o.'________ _ _-= _ --I,-----I------I------I------I----mp~ - - - - - mp, Format A3 układ poziomy, druk dwustronny identyczny. ,Załąc7nlk nr 3do 7;arządzeńla MlnI~ stra Zeglugl z dnia 24 lipca 1911 r. (po~. 283), USTA ZAŁ9C:r , N.azwa , linii żeglugowej (armatora), agenta itp. Name ol shipping line, agent etc. CRE'N. LIST D Arrlvlll Przybycie Przynależność państwowa • statku 1, Nr No - '- a Nazwisko, ,Imiona 6, Rodzaj j nr dO,k umentu toż- Port Ilrrlved from 9, Stople6 lub funkcja Ranie or ratln~ Fami1y name, glven name Odejście 5, Z jakiego porlu pr.zybył \ Nationality of shlp I Nr , strony '~ Page No Departure 2. Port przybycia (odejścia) 3 Dat~ przybycia (odejśc;:
- la)Port ol arrlval (departure) 1 ' Date of arrlval (depdrture) 1, Nazwa statku . .Name of shlp 4. n samości (tulążec,zkl żeglar- 10. Obywatelstwo 11, Data I miejsce Natlonality urodzenla D/lte and place of blrtb sklej) Nature and No, of Identlty dokument (seaman's . passport) . - 12, Data I podpis kapitana, agenta lub oficera - Date and slgnature by master authorlzed agent ar ofClcer 7' Format A4 układ pionowy. druk dwustronny. Identycznv.