Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 14 sierpnia 1991 r. w sprawie ustalenia wzoru sprawozdania finansowego komitetu wyborczego w wyborach do S

- Monitor Polski Nr 27 232 Poz. 196 i 197 - (imię ojca. data urodzenia) ujęty(

1. a)w Waszej ewidencji mieszkańców pod adresem .............. .. . . ... . ... . ............. . . .. . ........ ... ... ... ..... . (miejscowość. ulica. nr domu. nr mieszkania) został(
2. a)umieszczony(
3. a)w spisie wyborców w miejscowości . . . . ....... . . ................ , ...... ... ....... ........... . . . . gmina .. ............................................. woj. podpis z podaniem imienia. nazwiska i stanowiska służbowego Załącznik .nr 4 Pieczęć nagłówkowa dnia ... ... .. .... . organu sporządzającego spis ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA Niniejsze zaświadczenie uprawnia Pana(Panią) .... .. .... ... . . .... . ....... . .... .. .................... .... ......... .... .... . (imię i nazwisko. imię ojca. data urodzenia) do głosowania w obwodzie nowego miejsca pobytu w wyborach ...... ...... . .. .... ... .. . .. .. . ....................... . . . . (określić rodzaj wyborów) w dniu podpis z podaniem imienia. nazwiska i stanowiska służbowego 197 UCHWAlA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 14 sierpnia 1991 r. w sprawie ustalenia wzoru sprawozdania finansowego komitetu wyborczego w wyborach do Sejmu i Senatu Rzeczypospol itej Polskiej. Na podstawie art. 133 ust. 4 ustawy z dnia 28 czerwca 1991 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 59, poz. 252) i art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 1991 r. - Ordynacja wyborcza do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 58, poz. 246 i Nr 59, poz. 282) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje: § 1. Ustala się wzór sprawozdania finansowego zawierającego informacje o kosztach związanych z prowadzeniem kampanii wyborczej oraz o źródłach pozyskanych funduszy na prowadzenie kampanii wyborczej przez komitety wyborcze, które zarejestrowały okręgową listę kandydatów na posłów w jednym lub w więcej niż jednym okręgu wyborczym albo zarejestrowały kandydata lub kandydatów na senatorów, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. § 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: A. lo/l Wzór Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 14 sierpnia 1991 r. (poz. 197) (nazwa i adres komitetu wyborczego) SPRAWOZDANIE FINANSOWE dla ............................. . ..... . (wymienić nazwę komisji wyborczej) o kosztach związanych z prowadzeniem kampanii wyborczej oraz o źródłach pozyskania funduszy na prowadzenie kampanii wyborczej do ..................... . ........ . .......... Rzeczypospolitej Polskiejl) (Sejmu, Senatu) I. 1. Komitet Wyborczy zarejestrował ............. okręgowych list kandydatów na posłów w następujących okręgach (liczba) (numery okręgów wyborczych) - Monitor Polski Nr 27 233 - Poz. 197 kandydatów na senatorów w następujących okręgach wyborczych 2 ): 2. Komitet Wyborczy zarejestrował (liczba) (nazwy okręgów wyborczych - województwo) II. Źródła pozyskania fund uszy 3) 1. Środki pochodzące od tworzących komitet wyborczy: wyborców, partii, organizacji politycznych lub organizacji społecznych 2. Środki własne kandydatów 3. Kredyt bankowy oraz pożyczki pozabankowe 4. Publiczna zbiórka środków finansowych, w tym: - darowizny - sprzedaż cegiełek na fundusz wyborczy - sprzedaż znaczków, folderów, plakietek itp. 5. Pozostałe (określić źródła) kwota w tys. zł Ogółem 6. Osoba fizyczna, która przekazała komitetowi wyborczemu środki w wysokości ponad 5 mln zł (imię . nazwisko. miejsce zamieszkania) 7. Osoba prawna, partia, organizacja polityczna lub społeczna, która przekazała komitetowi wyborczemu środki finansowe (nazwa, siedziba) III. Rodzaj wydatków kwota w tys. zł 1. Funkcjonowanie komitetu wyborczego 2. Funkcjonowanie agend terenowych komitetu wyborczego
4. a)....... . . ........... .... . .. .... .. . . . .. .. .. .. ....... .. ......... . ..... . . ......... . (nazwa agendy. siedziba)
5. b). .... . ...... ........ . .......... .. .. ... ...... ......... . .. . . ... .. . .............. . 3. Opłaty za korzystanie ze środków masowego przekazu: - prasa - radio - telewizja 4. Wykonanie i rozprowadzenie: - plakatów wyborczych - wydawnictw (folderów) - ulotek, plakietek, znaczków, reklamówek itp. 5. Organizacja spotkań z wyborcami (wynajęcie sali, sprzętu, nagłośnienie itp.) 6. Przejazdy kandydatów i osób towarzyszących 7. Pozostałe (określić jakie) Ogółem Oświadczam, i ż stosownie do postanowień art. 131 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej środki finansowe przeznaczone przez Komitet Wyborczy na prowadzenie kampanii wyborczej nie pochodziły z: budżetu państwa i państwowych jednostek organizacyjnych, budżetu gmin i sejmików samorządowych oraz związków komunalnych, funduszy państwowych podmiotów gospodarczych ani ze źródeł zagranicznych. dnia . . . . . . . . . .. . ... . (miejscowość) Komitety wyborcze, które uczestniczyły w kampanii wyborczej do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, skła dają odrębne sprawozdania o kosztach związanych z prowadzeniem kampa nii wyborczej do Sejmu oraz do Senatu. Część sprawozdania dotyczącą źródeł pozyskania funduszy na prowadzenie kampanii wyborczej do Sejmu i Senatu mo że być wspólna. 2) Niepotrzebne skreślić w zależności od tego, czy sprawozdanie dotyczy kampanii wyborczej do Sejmu czy do Senatu. 3) Wartość świ a dczeń rzeczowych i usług należy uwzględnić według cen rynkowych . 1)