Uchwała nr 28/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sp

MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 8 lutego 2024 r. Poz. 98 U C HW A Ł A N R 28/2024 PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m. st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje. § 1. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad gmin w gminach liczących poniżej 20 tysięcy mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały. § 2. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad gmin w gminach liczących powyżej 20 tysięcy mieszkańców oraz w miastach na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały. § 3. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad dzielnic m. st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały. § 4. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad powiatów, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały. § 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw: 1) wzór protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego), stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 2) wzór protokołu z wyborów do sejmiku województwa wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały. § 6. Ustala się wzór protokołu obsadzenia mandatów radnych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały. § 7. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 8 do uchwały. § 8. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy zostanie zarejestrowany tylko jeden kandydat, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały. § 9. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku ponownego głosowania, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały. § 10. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy w ponownym głosowaniu kandydat wycofa zgodę na kandydowanie, utraci prawo wyborcze lub umrze, stanowiący załącznik nr 11 do uchwały.  Monitor Polski – 2 – Poz. 98 § 11. Ustala się wzory zaświadczeń o wyborze: 1) na radnego gminy, stanowiący załącznik nr 12 do uchwały; 2) na radnego powiatu, stanowiący załącznik nr 13 do uchwały; 3) na radnego województwa, stanowiący załącznik nr 14 do uchwały; 4) na wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 15 do uchwały. § 12. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 967). § 13. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak  Monitor Polski – 3 – Poz. 98 Załączniki do uchwały nr 28/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. 98) Załączniki do uchwały nr 28/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. Załącznik nr 1 poz. ) Załącznik nr 1 WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady .................................................................................................................................................................................. (nazwa rady i gminy/miasta*)) sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ........................................... . I. Dla wyboru Rady ….......................................................................... utworzono 15 okręgów wyborczych, w każdym ) (nazwa rady i gminy/miasta* ) okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego. II. Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ....., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list kandydatów na radnego, w związku z czym ................. mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch. (liczba) B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., (liczba) nr ....., nr ....., w którym/ych zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego. III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........ protokół/oły/ów głosowania od .......... obwodowej/ych komisji (liczba) (liczba) wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych*) protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania: 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 1b w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) 2 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) 2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 2b w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) 3 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze 4 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie) 5 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze) 6 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym 6a Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu 6b Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę 6c Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 4 – Poz. 98 -2- 6d Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania 6e Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny 7 Liczba kart wyjętych z urny 7a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym 8 Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone) 9 Liczba kart ważnych 10 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) 10a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów 10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata 10c w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego) 11 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych) IV. Komisja na podstawie protokołów wyników głosowania w obwodzie sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach wyborczych i ustaliła następujące wyniki wyborów. Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat. Wybory ..................................................... . (wpisać, czy się odbyły czy nie) Głosowanie .................................................. . (wpisać, czy przeprowadzono czy nie) 1 Liczba głosów ważnych 2. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: …………………………………………………………………………………… 1) 2) 3) 4) (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) …………………………………………………………………………………… zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. …………………………………………………………………………………… zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. …………………………………………………………………………………… zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 5 – Poz. 98 -3…………………………………………………………………………………… 5) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. …………………………………………………………………………………… ... . zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał/a i radnym/ą został/a wybrany/a: …………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) A. 3) W związku z tym, iż ........... kandydatów z list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......) otrzymało największą i równą liczbę głosów: ‒ radnym/ą został/a kandydat/ka z listy nr ........., ponieważ otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania …………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) ‒ radnym/ą został/a, w wyniku losowania, kandydat/ka z listy nr ...... w związku z tym, że także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów była równa: …………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) .............................................................................................................................................................................................. (opis przebiegu losowania) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. B. 4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów, następujący/a kandydat/ka uzyskał/a mandat radnego bez przeprowadzenia głosowania: …………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) C. 5) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu nr 1 mandat pozostał nieobsadzony. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 6 – - Poz. 98 - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat. Wybory ..................................................... . Głosowanie .................................................. . […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: .................................................................................................................................................................................... VI. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... VII. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ....................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) ..................................................................................................... ............................................................. 2) ..................................................................................................... ............................................................. 3) ..................................................................................................... ............................................................. 4) ..................................................................................................... ............................................................. 5) ..................................................................................................... ............................................................. 6) ..................................................................................................... ............................................................. 7) ..................................................................................................... ............................................................. 8) ..................................................................................................... ............................................................. 9) ..................................................................................................... ............................................................. (nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji) (podpis) (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*) (liczba) Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*) (liczba) *) **) ***) 1) 2) 3) 4) 5) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec zarzutów. Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 443 § 2 Kodeksu wyborczego. Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 7 – Poz. 98 Załącznik do protokołu z wyborów WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW Okręg wyborczy nr: Liczba mandatów: 1 ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady …………………………………………………………………………………………………. (nazwa rady i gminy/miasta*)) sporządzone dnia ..……………………. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w …………………..…………. . Komisja stwierdza, że otrzymała protokół/oły głosowania od ……. obwodowej/ych komisji wyborczej/ych (liczba) właściwej/ych dla okręgu i na podstawie tego protokołu/tych protokołów*) ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu: 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 1b w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1. 2 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) 2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 2b w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2. 3 4 5 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie) Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze) 6 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym 6a Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu 6b Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę 6c Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania 6d Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania 6e Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 8 – -2- 7 Liczba kart wyjętych z urny 7a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być większa od liczby z pkt 6e. 8 Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone) 9 Liczba kart ważnych Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7. 10 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) 10a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów 10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata 10c w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego) Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10. 11 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych) Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. 12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: …………………………………………………………………………………… 1) (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) …………………………………………………………………………………… 2) (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) …………………………………………………………………………………… 3) (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) …………………………………………………………………………………… …. (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Poz. 98  Monitor Polski – 9 – Poz. 98 -3Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) ..................................................................................................... ............................................................. 2) ..................................................................................................... ............................................................. 3) ..................................................................................................... ............................................................. 4) ..................................................................................................... ............................................................. 5) ..................................................................................................... ............................................................. 6) ..................................................................................................... ............................................................. 7) ..................................................................................................... ............................................................. 8) ..................................................................................................... ............................................................. 9) ..................................................................................................... ............................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 10 – Poz. 98 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady ............................................................................................................................................................................ (nazwa rady i gminy/miasta) sporządzony dnia ....................... 20 ........ r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w .............................................. I. Dla wyboru Rady …................................................................................ utworzono ..................... okręgów/i (liczba) (nazwa rady i gminy/miasta) wyborczych/e, w których łącznie wybierano ................ radnych. II. (liczba) Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ....., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym ................. (liczba) mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch. B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ...., nr ...., w którym/ych liczba (liczba) zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat/y/ów pozostał/y/o (liczba) nieobsadzone/ych. III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........ protokół/oły/ów głosowania od ................. obwodowej/ych komisji (liczba) (liczba) wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych*) protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania: 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 1b w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) 2 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) 2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 2b w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) 3 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze 4 5 6 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie) Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze) Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym 6a Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu 6b Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 11 – -2- 6c Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania 6d Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania 6e Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny 7 Liczba kart wyjętych z urny 7a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym 8 Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone) 9 Liczba kart ważnych 10 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) 10a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list 10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska 10c kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego) Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła: 11 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych 12 Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 11, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów Warunek wskazany w pkt 12 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych: 1) Lista nr ..... — .................................................................................. 2) Lista nr ..... — .................................................................................. 3) Lista nr ..... — .................................................................................. 4) Lista nr ..... — .................................................................................. 5) Lista nr ..... — .................................................................................. ...) Lista nr ..... — .................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Poz. 98  Monitor Polski – 12 – Poz. 98 -3- Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 12 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych: 1) Lista nr ..... — .................................................................................. 2) Lista nr ..... — .................................................................................. 3) Lista nr ..... — .................................................................................. 4) Lista nr ..... — .................................................................................. 5) Lista nr ..... — .................................................................................. ...) Lista nr ..... — .................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory ..................................................... . (wpisać, czy się odbyły czy nie) Głosowanie .................................................. . A. (wpisać, czy przeprowadzono czy nie) Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej/ym liście/listom, która/e uzyskała/y największe ilorazy wyborcze: …………. mandat/y dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: ……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) 1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) 3) 4) ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 13 – Poz. 98 -4- 5) ... . ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… B. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr ........ ................................................ radnym/ą został/a ......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) który/a otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. (nazwisko i imię – imiona) C.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu (liczba) z listy nr ........ ................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę (skrót nazwy komitetu wyborczego) głosów była równa, radnym/ą w wyniku losowania został/a ...................................................................................... (nazwisko i imię – imiona) ............................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania) ............................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... D.*) Komisja stwierdza, że ............ mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na: (liczba) – liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających na tę listę (…….…..). (liczba) (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) – liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających na tę listę (…….…..). (liczba) (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) E.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów (liczba) umieszczonych na zarejestrowanej/ych liście/ach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje/ą nieobsadzonych/e ................... mandatów/y. (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 14 – Poz. 98 -5- Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów. Wybory ..................................................... . Głosowanie .................................................. . […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: .................................................................................................................................................................................... VI. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... VII. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ....................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) ..................................................................................................... ............................................................. 2) ..................................................................................................... ............................................................. 3) ..................................................................................................... ............................................................. 4) ..................................................................................................... ............................................................. 5) ..................................................................................................... ............................................................. 6) ..................................................................................................... ............................................................. 7) ..................................................................................................... ............................................................. 8) ..................................................................................................... ............................................................. 9) ..................................................................................................... ............................................................. 10) ..................................................................................................... ............................................................. 11) ..................................................................................................... ............................................................. …) ..................................................................................................... ............................................................. (nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji) (podpis) (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*) (liczba) Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*) (liczba) *) **) ***) 1) 2) 3) 4) 5) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec zarzutów. Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 15 – Poz. 98 Załącznik do protokołu z wyborów WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW Okręg wyborczy nr: Liczba mandatów: ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady …………………………………………………………………………………………………. (nazwa rady i gminy/miasta) sporządzone dnia ..……………………. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ………...……………..………. . Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych i na podstawie (liczba) tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu: 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 1b w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1 2 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) 2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 2b w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2. 3 4 5 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie) Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze) 6 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym 6a Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu 6b Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę 6c Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania 6d Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania 6e Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 16 – Poz. 98 -27 Liczba kart wyjętych z urny 7a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być większa od liczby z pkt 6e. 8 Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone) 9 Liczba kart ważnych Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7. 10 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) 10a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list 10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata 10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego) Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10. 11 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych) Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. 12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr ............— ................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego) Liczba głosów ważnych oddanych na listę: Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych: 1) 2) 3) 4) …. Razem Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 17 – Poz. 98 -3Lista nr ............— ................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego) Liczba głosów ważnych oddanych na listę: Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych: 1) 2) 3) 4) …. Razem Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr ............— ................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego) Liczba głosów ważnych oddanych na listę: Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych: 1) 2) 3) 4) … Razem Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 13. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali gminy/miasta*), tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych: 1) lista nr ....................... .................................................................................................. .................................... 2) lista nr ....................... .................................................................................................. .................................... 3) lista nr ....................... .................................................................................................. .................................... 4) lista nr ....................... .................................................................................................. .................................... 5) lista nr ....................... .................................................................................................. .................................... …) lista nr ....................... .................................................................................................. .................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy (liczba głosów)  Monitor Polski – 18 – -4- Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów 14. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= .......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 = ................................. X:2 = ................................. X:3 = ................................. X:4 = ................................. ........ ................................. Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= .......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 = .................................. X:2 = .................................. X:3 = .................................. X:4 = .................................. ........ .................................. Lista nr....... 15. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1) ............... odpowiada liście nr ................. (liczba) 2) ............... odpowiada liście nr ................. 3) ............... odpowiada liście nr ................. 4) ............... odpowiada liście nr ................. 5) ............... odpowiada liście nr ................. ...) ............... odpowiada liście nr ................. 16.) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą oddano najwięcej głosów. 17.*) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 18.*) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 16 i 17 pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...... . ............................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania) ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Poz. 98  Monitor Polski – 19 – Poz. 98 -5- Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) ..................................................................................................... ............................................................. 2) ..................................................................................................... ............................................................. 3) ..................................................................................................... ............................................................. 4) ..................................................................................................... ............................................................. 5) ..................................................................................................... ............................................................. 6) ..................................................................................................... ............................................................. 7) ..................................................................................................... ............................................................. 8) ..................................................................................................... ............................................................. 9) ..................................................................................................... ............................................................. 10) ..................................................................................................... ............................................................. 11) ..................................................................................................... ............................................................. …) ..................................................................................................... ............................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) (pieczęć Komisji) ) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 20 – Poz. 98 nr 3 ZałącznikZałącznik nr 3 WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady Dzielnicy ............................................................................................................................................................... (nazwa dzielnicy) sporządzony dnia ....................... 20 ........ r. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ....................................................... I. Dla wyboru Rady Dzielnicy …................................................................................utworzono (nazwa dzielnicy) ..................... okręgów/i wyborczych/e, w których łącznie wybierano ................ radnych. II. (liczba) (liczba) Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ....., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym ................. (liczba) mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch. B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ...., nr ..., w którym/ych liczba (liczba) zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat/y/ów pozostał/y/o (liczba) nieobsadzone/ych. III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........ protokół/oły/ów głosowania od ................. obwodowej/ych komisji (liczba) (liczba) wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych*) protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania: 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 1b w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) 2 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) 2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) 2b w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) 3 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze 4 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie) 5 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze) 6 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym 6a Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu 6b Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę 6c Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy  Monitor Polski – 21 – -2- 6d Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania 6e Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny 7 Liczba kart wyjętych z urny 7a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym 8 Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone) 9 Liczba kart ważnych 10 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) 10a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list 10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata 10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego) Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła: 11 Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych 12 Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów Warunek wskazany w pkt 12 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych: 1) Lista nr ..... — .................................................................................. 2) Lista nr ..... — .................................................................................. 3) Lista nr ..... — .................................................................................. 4) Lista nr ..... — .................................................................................. 5) Lista nr ..... — .................................................................................. ...) Lista nr ..... — .................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Poz. 98  Monitor Polski – 22 – -3- Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 12 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych: 1) Lista nr ..... — .................................................................................. 2) Lista nr ..... — .................................................................................. 3) Lista nr ..... — .................................................................................. 4) Lista nr ..... — .................................................................................. 5) Lista nr ..... — .................................................................................. ...) Lista nr ..... — .................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory ..................................................... . (wpisać, czy się odbyły czy nie) Głosowanie .................................................. . A. (wpisać, czy przeprowadzono czy nie) Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej/ym liście/listom, która/e uzyskała/y największe ilorazy wyborcze: …………. mandat/y dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. …………. mandat/y dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: ……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) 1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) 3) 4) ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Poz. 98  Monitor Polski – 23 – Poz. 98 -4- 5) ... . ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… B. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr ........ ................................................ radnym/ą został/a ......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) który/a otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. (nazwisko i imię – imiona) C.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu (liczba) z listy nr ........ ................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę (skrót nazwy komitetu wyborczego) głosów była równa, radnym/ą w wyniku losowania został/a ...................................................................................... (nazwisko i imię – imiona) ............................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania) ............................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... D.*) Komisja stwierdza, że ............ mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na: (liczba) – liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających na tę listę (…….…..). (liczba) (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) – liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mand …