- Monitor Polski Nr 78 - § 3. Przepisy zarządzenia stosuje się odpowiednio do lokali mieszkalnych znajdujących się w budynkach, - - ---- Poz. 746, 747 i 748 2111 - pisy ustawy z dnia 2 lipca 1994 r. o

§ 1, zajmowanych przez osoby nie będące policjantami.

§

1. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: L. Miller 747 ZARZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 15 października 1997 r. w sprawie warunków najmu lokali mieszkalnych znajdujących si, w budynkach b,dących własnością Skarbu Państwa, pozostających w zarządzie Straży Granicznej oraz zasad obliczania czynszu najmu za te lokale. Na podstawie art. 101 ust. 2 ustawy z dnia 12 paź­ dziernika 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. Nr 78, poz. 462, z 1991 r. Nr 94, poz. 422, z 1992 r. Nr 54, poz. 254, z 1993 r. Nr 12, poz. 52, z 1994 r. Nr 53, poz. 214, z 1995 r. Nr 4, poz. 17, Nr 34, poz. 163 i Nr 104, poz. 515, z 1996 r. Nr 106, poz. 496 i Nr 124, poz. 583 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 88, poz. 554 i Nr 121, poz. 770) zarządza się, co następuje: §
2. Zarządzenie reguluje warunki najmu lokali mieszkalnych znajdujących się w budynkach będących własnością Skarbu Państwa, pozostających w zarzą­ dzie Straży Granicznej, przydzielonych funkcjonariu szom Straży Granicznej na podstawie decyzji administracyjnej właściwego organu, określonego w przepisach zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 września 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Straży Granicznej (Monitor Polski Nr 76, poz. 711) oraz zasady obliczania czynszu najmu za te lokale. §
3. Do najmu lokalu, o którym mowa w § 1, oraz do obliczania czynszu najmu za ten lokal stosuje się przepisy ustawy z dnia 2 lipca 1994 r. o najmie lokali mieszkalnych i dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 105, poz. 509, z 1995 r. Nr 86, poz. 433 i Nr 133, poz. 654, z 1996 r. Nr 56, poz. 257 oraz z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 68, poz. 439 i Nr 111, poz. 723). §
4. Przepisy zarządzenia stosuje się odpowiednio do lokali mieszkalnych znajdujących się w budynkach,

§ 1, zajmowanych przez osoby nie będące funkcjonariuszami Straży Granicznej.

§

1. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: L. Miller 748 ZARZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 8 października 1997 r. w sprawie obowiązków sprawozdawczych w zakresie ochrony zdrowia oraz działalności Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Na podstawie art. 32 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. Nr 88, poz. 439 i z 1996 r. Nr 156, poz. 775 oraz z 1997 r. Nr 88, poz. 554 i Nr 121, poz. 769) zarządza się, co następuje: §
2. Wprowadza się obowiązek sporządzania i prze- kazywania sprawozdań statystycznych na formularzach oznaczonych symbolami: 1) MZ-02 półroczny, roczny meldunek telefoniczny o personelu medycznym i bazie służby zdrowia, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do zarządzenia, 2) MZ-06 Roczne sprawozdanie o opiece zdrowotnej w placówkach oświatowo-wychowawczych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do zarzą­ dzenia, Monitor Polski Nr 78 - 2112 - Poz. 748 3) MZ-l0 Roczne sprawozdanie z wybranych zagadnień służby zdrowia, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do zarządzenia, 19) MZ-42 Roczne sprawozdanie z działalności punktu i stacji krwiodawstwa, według wzoru stanowiące­ go załącznik nr 19 do zarządzenia, 4) MZ-llA Roczne sprawozdanie o działalności profilaktycznej i stanie zdrowia ludności, według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do zarządzenia, 20) MZ-54 Roczne sprawozdanie ze szczepień ochronnych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 20 do zarządzenia, 5) MZ-ll S Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieżą i studentami, według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do zarzą­ dzenia, 21) Mz-55 Dzienny meldunek zakładu opieki zdrowotnej o zachorowaniach na grypę lub podejrzeniach, według wzoru stanowiącego załącznik nr 21 do za- 6) MZ-13 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni gruźlicy i chorób płuc, według wzoru stanowią­ cego załącznik nr 6 do zarządzenia, 22) MZ-56 Dwutygodniowe, kwartalne, roczne sprawozdanie o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi oraz zakaże­ niach szpitalnych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 22 do zarządzenia, 7) MZ-14 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni skórno-wenerologicznej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do zarządzenia, 8) MZ-15 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni (przychodni) zdrowia psychicznego, według wzoru stanowiącego załącznik nr 8 do zarządzenia, 9) MZ-16 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni (przychodni) odwykowej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia, 10) MZ-17 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni profilaktyki, leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 10 do zarządzenia, 11) MZ-18 Roczne sprawozdanie o leczonych z powodu chorób układu krążenia, według wzoru stanowiącego załącznik nr 11 do zarządzenia, 12) MZ-24 Roczne sprawozdanie o ambulatoryjnym dokonywaniu przerywania ciąży, według wzoru stanowiącego załącznik nr 12 do zarządzenia, 13) MZ-26 Roczne sprawozdanie stacji (zespołu) radiofotograficznej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 13 do zarządzenia, 14) MZ-29A Roczne sprawozdanie z działalności szpitala ogólnego i sanatorium leczenia gruźlicy i chorób płuc, według wzoru stanowiącego załącznik nr 14 do zarządzenia, 15) MZ-30 Roczne sprawozdanie zakładu psychiatrycznej opieki stacjonarnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 15 do zarządzenia, 16) MZ-35A Roczne sprawozdanie wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, według wzoru stanowią­ cego załącznik nr 16 do zarządzenia, 17) MZ-37 Roczne sprawozdanie o leczonych z powodu cukrzycy, według wzoru stanowiącego załącznik nr 17 do zarządzenia, 18) MZ-41 Roczne sprawozdanie z działalności poradni zaopatrzenia ortopedycznego, według wzoru stanowiącego załącznik nr 18 do zarządzenia, rządzenia, 23) MZ-76 Roczne sprawozdanie z obrotu środkami odurzającymi i psychotropowymi oraz ich wyrobu i przerobu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 23 do zarządzenia, 24) MZ-88 Roczne sprawozdanie o zatrudnieniu wybranego personelu służby zdrowia, według wzoru stanowiącego załącznik nr 24 do zarządzenia, 25) MZ-90 Roczne sprawozdanie o zatrudnieniu w ambulatoryjnej podstawowej opiece zdrowotnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 25 do zarzą­ dzenia, 26) MZ-l01 Karta ewidencyjna (aktualizacyjna) urzą­ dzenia medycznego, według wzoru stanowiącego załącznik nr 26 do zarządzenia, 27) MZ-Szp-ll Karta statystyczna szpitalna ogólna dla dorosłych, młodzieży i dzieci, według wzoru stanowiącego załącznik nr 27 do zarządzenia, 28) MZ-Szp-ll b Karta statystyczna psychiatryczna, według wzoru stanowiącego załącznik nr 28 do zarzą­ dzenia. §
4. Obowiązek sporządzania i przekazywania sprawozdań statystycznych,

§ 1

, dotyczy zakładów opieki zdrowotnej oraz innych jednostek organizacyjnych i osób uczestniczących w systemie ochrony zdrowia, a także osób wykonujących za- wody medyczne. 2. Podmioty,

ust. 1, sposób wyobowiązków sprawozdawczych i terminy przekazywania sprawozdań na formularzach wymienionych w § 1 określa załącznik nr 29 do zarządzenia. pełniania 3. W jednostkach organizacyjnych służby zdrowia resortu obrony narodowej dopuszcza się stosowanie dokumentacji ewidencyjnej i statystycznej na zasadach określonych w odrębnych przepisach. § 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłosze­ nia i ma zastosowanie do danych statystycznych za okres od dnia 1 stycznia 1997 r. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: w z. K. Kuszewski Monitor Polski Nr 78 - 2113 - POZ. 748 Załączniki do zarządzenia Ministra Zdrowia i OpIeki Społecznej z dnia 8 października 1997 r (poz.748) Załącznik nr 1 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA !\:ai'.\\3 i aures jednostki ul. Dłu!!a 38 1-łO. ()O-238 Warszawa spruwozc.1uwczej Adresat l\IZ-02 PÓLROCZNY al ROCZNY al meldunek telefoniczny o personelu med~' cznym i bazie slużby zdnm-ia stan w dniu 30.06.199 .. r. al stan w dniu 3 \.I2 .199 .. r. al l'ulllcr ident~1ikac~jny REGO~ • W zakladach public7l1ych Wzakladach niepublieznveh O I 2 Ol Lekarze stomatolodzy 02 Przychodnie 03 rejonowe, rejonowo-specjalistyczne O-ł specj alistyczne 05 przemysIowe i medycyny pracy 06 przy zakladach pracy poza przemyslem 07 akademickie 08 rehabilitac~jne przy spóldzielniach im\alidów 09 przychodnie spóldzielni 10 llille II Ośrodki zdrowia na wsi 12 LM.ka rzeczywiste w szpitalach ogólnych ł3 Lóżka w zakladach psychiatrycznej opieki zdrowotnej 14 Miejsca w zakladach opiekuńczo-l eczniczych i leczniczowychowawczych lS al niepotrzebne skrcślić spra\\'ozdawezym Wyszczególnienie Lekarle z tego PI-zekazać w tenninie 7 dni po okl\:sie bl X X bl przychodnie o zakresie podsta\yowym Imię , nazwisko i telefon osoby, która sporządzila sprawozdanie (miejscowość i data) Pieczątka imienna i podpis osohy dzialającej w imieniu sprawozdawcy Obi aśnienia W wierszach OI i 02 należy podać liczbę praco\\nikó\y pełnollltlUdnionych oraz niepelnozatlUdnionych, dla których glównym miej scem pracy jest jednostka spra\yozda\ycza Inp. emeryci, renci ści /. Wiersz 03 jest sumą wierszy 04-1 I. W wierszu 05 należ, wykazać wszystkie przychodnie specj ali styczne Iw tym przyszpitalne, rehabilitacyjne ogólnie d\ls!t;pne itp/ ale bez akademickich. W wierszu 06 naleŻ\" wykaza0 pn~ychodnie przem\' słowe i medycyny pracy realiztijące \\ pełni zadania przem~'slowei shlŻby zdrowia ł ącznie z profilak.1yką W wierszu 07 nalc~· m'kazać wszystkie pr1.ychodnie pracownicze prl" zakładach prac\· i urzędach . W wierszu 08 \\yka l.ać wszystkic prl"chodnie akademickie ogólne i specjalistyczne. W wierszn 09 "y· kazać ,,-s7.\stkie pr~'chodnie spóldzielni ~spóldzielczcl. W wierszu 13 należy podać liczbę łóżek rzcczy\Yistych w szpitalach ogóln~'ch, bez lóżek Imiejsc-Ióżek i inkuhatorówl dla wcześniak()\\" i noworodków, ląemie z lóżkami w oddzialach szpitalnych przy stacjach pogotowia rattmkowego, W wi\..'rszu 14 należy podać liczbę lóżek rzcczywistvch \\ szpitalach dla nen\owo i psychicmie chorych, w ośrodkaeh leczenia od" ykowcgo, ośrlldkach rehabilitacyjnych dla narkomanów lącznic z o środkami MONAR, w sanatoriach dla nem·owo chorych \lraZ w sanatoriach neuropsychiatrii dziecięcej . W wiaszu 15 nalcży podać micj sca " zakladach publiczn\"\;h /ruh l I i niepuhlicmych Irub 21 nadzorowanych przcz w\d/jal/drln\ia i tinasowan"ch z części 85/hudżd \\ oJc\\od\-! i 35 Idulacje z budżetu ccntralnq,wl dz. ~5 rozJz_8533 i ~593 . Monitor Polski Nr 78 - Poz. 748 2114 - Załącznik nr 2 MINISTERSTWO ZDROW1A I OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM OROANIZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROW1A Nu.wI i Idrea jodnOl\ki aprawozdawczej !\Il,.()6 Num.... idCX\tyf1kac:y;,y REOON ul. DłuRł 38/40 00-238 WUS7.awa Adreut ROCZNE sprawozdanie o opiece zdrowotnej w placówkach oświatowo-wychowawczych za rok szkolny 199.. /199 .. Przekazać/Wyslać w tenninie ..... dni po okresie sprawozdawczym DzialI. Dane 0261ne Placówka medycyny szkolnej w: 0/ 1. Przedszkolu /bez specjalnych/ A. w mieście B. na wsi 2. Szkole /bez specjalnych/ A. w mieście B. na wsi 3. Przedszkolu specjalnym i w szkole specjalnej . 4. Placówce oświatowo-wychowawczej i resocjalizacyjnej z całodobową opieką al w .prlwozdaniujednollkowym okre4lić przez podkr.lenie: rodzaj p1loćwki , orezjej miejact poIożenia. ISprawozdanie zbiorczo lporz~dzić dla WclOIO rodzaju plac6wki i miojact polotonia na oddzielnym drukul 2 bl ci wIfRwozdaniach zbion::zych podać ~czn~ liczbę uczni6w Iwychowank6wl objętych opio~ wo wazyatkich plac6wkach elanolO typu podlol/ychjednostce Iprawozdawczej. wsprawozdaniu zbiorczym podać liczbę uczni6w Iwychowank6wl ni otlt l-40 Sadz. tYI.l pielęgniarkilhiaienistki . Imi~ , nazwisko i lelefon osoby, która spor7.ąd7jla sprawozdanie Pieczątka imienna i podpis osoby dzialającej w imieniu sprawozdawcy (miejscowość i dala) Dział 3. Powszechne prontaktyczne badllnla lekarskie. l'-e"! Placówki OIIwiatow<>-wychowawC1.o i NIIOCjalizacyjne 1. caloLlohową opieką wykazują IV tym Llzi.l~ tylko dzieci i mlodzict nie ucząszczając'l do szk61. Natomiast dzi~ci i młodzież UC1.ęR7.czająca..to R7.koły powinna być wykazana przez plac6wkę meLlyczną działającą no tere~ie szkoły do któroj uczęszczają. W wienzu I podać l i czbą uczni6w którzy danYm roku szkolnYm powinni hyć przchadani. W wieIulI 2 Liczhą ucmi6w u kt6n'ch te badanIa PlzCPlowad7.ono. Z tego w klasie I\' Ogólem VVyszczególnienie O Liczba ucmiów /wychowanków/ podlegających powszechnym profilaktycznym badaniom lekarskim Liczba uczniów /wychowan- ogółem ków/ u których wykonano powszechne profilaktyczne w tym w obecności badania lekarskie rodziców I Od! III VIII w ostatniej klasie szkoly ponadpodstawowej 2 3 4 5 1 2 3 , dl dotyczy dzieci 6 letnich uczęszczających do kluy O Iwstępnej l w przedszkolu lub w szkole. Dzlal4. Zatrudnienie l Infrastruktura terenowych poradni medycyny szkolnej. Dzialtcn wypełniają: terenowa poradnia medycyny szkolnej, a wsprawozdaniu zbiolcZ)'lTl specjalistyczny ZOZ nad ma~ i dzieckiem, wojow6dz.ka przychodnia matki i dziecka lub inna placówka pełniąca jej rolę. W wierszu l i 2 podajemy o~ owiodnio dane dotvczaoe tvlko kierownik6w poradni oraz starszych pieleJllliarck. Opłacone godziny pełno Pelnozatrudnieni i niepełnozatrudnionych VVyszczególnienie /stan w dniu 30.06/ og,ólem w ciągu roku szkolnego t 2 Lekarz/e/- kierownik/cyt poradni l Starsza oielel!lliarkalki/- hig,iewstki 2 3 Liczba terenowych poradni medycyny szkolnej stan w dniu 30 VI Podpisy nil stronie pierwszej. - Monitor Polski Nr 78 POZ. 748 2115 - Załącznik nr 3 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACn l EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. Dh~a 38/40, 00-238 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Adresat l\IZ-IO Numer identyfikacyjny REGON ROCZNE sprawozdanie z wybranych zagadnień służby zdrowia za rok 199 ..r. PrLekazaćf\Nysłać w terminie .... dni po okresie sprawozdawczym Fannaceuci praCUjący Wyszczególnienie Lekarze Lekarze stomatolodzy w aptekach i punktach aptecznych Pielęgniarki ogółem w tym o pełnych kwaliftkacjach Polożne 5 6 zakładowych O l 2 3 4 Ol 02 03 04 OS 06 07 08 09 10 II -"" 12 ·s"" 13 ""~ 14 Z"" 15 en N 16 17 18 19 20 21 22 Ciąg dalszy na stronie 2 . Monitor Polski Nr 78 2116 - Poz. 748 Fannaceuci pracujący Wyszczególnienie Lekarze Lekarze stomatolodzy w aptekach i punktach aptecznych Pielęgniarki ogółem w tym o pełnych kwaliflkacjach PołoZne 5 6 zakładowych O 1 2 3 4 Ol 02 03 04 - 011)' 05 06 J2 CIl 07 o~ 08 011)' >. O s ~ 09 00 10 ~ 11 ro Z o- 12 \3 14 lS 16 17 18 19 20 21 22 Imię, nazwisko i telefon osob~, która sporządziła sprawozdarue (miejscowość i data) Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy - Monitor Polski Nr 78 POZ. 748 2117 - Załącznik nr 4 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres jednostki sprawozdawctej ul. Długa 38/40, 00-238 Warszawa Adresat M7.rlIA ROCZNE sprawozdanie o dzialalności profilaktycznej i stanie zdrowia ludności za rok 199...a/ za rok akademicki 199 .. ./9 .. ..aJ Numer identyfikacyjny REGON Przekazać/Wysłać w tenninie .. .. dni po okresie sprawozdawczym DZI'ali DaDC 020'I DC, Rodzaj placówki Za rok kalendarzowy: l. Przychodnia Rejonowa 2.Gminny/Wiejski Ośrodek Zdrowia 3.Przychodnia Specjalistyczna bl i okres sprawozdawczy aJ Za rok akademicki 4. Przychodnia Akademicka al właściwe podkreślić bl przychodnie specjalistyczne wypelniają tylko dzial 5 lo ile posiadają praco'ń-nię cytodiagnostyki I , . d o Iat 3 DZI'al2 O'JlIC . k a z d rowotDa na d <łz' ' Iccml Porady udzielone przez lekarzy dzieciom zdrO\V)'!u po raz pienvszy W t)IDW wiekll Wyszczególnienie do l micsiąca razem O w poradni 2 3 1 II Poradnie dla d7lcci Ośrodki zdrowia w domu Dzieci zdrowe do 1 roku życ i a objęte opieką po raz następny l-II miesięcy 4 razem profilaktyczną przez pielęgniarki i polożne w tym w wiek.lI do 1 rok.lI razem w tym poniżej 1 miesiąca 6 7 8 5 ci cI niepotrzebne skrcślić . lck ars k'IC d' .. m Iod lICZV. . , ZICCII r ro filI a kt vcznc b a d aOła J) lla • 13 P owszcc h nc w tym w okresie sprawozdawcZ)l11 Razem Istan w dniu 31XllI Wyszczególnienie O 1 Przebadano l Zakwalifikowano do opieki czynnej 2 O :2 4 6 1lI VIIl w ostatniej klasie s7kol)' ponadvodstawowej 2 3 4 5 6 7 8 podstawowej) X Dzial 4. Opieka profilaktyczna nad kobictą w poradniach dla kobict i ośrodkach zdrowia. Wyszczególnienie Ogółem O 1 DzialS. DlialalDosc pracowni cytodiagnostyki Wyszczególnienie Ogółem O 1 Pracownie - stan w dniu 3 l JUl 1 1 Kobiety zbadane cytologiczni e 2 do 3 miesiąca ciąży 2 w tym ze stwierdzoną grupą powyżej 3 mies. ciąży 3 Porady udzielone kobietom w ciąży w tym po raz pierwszy w klasie (s7J.:.oły w wieku lat III 3 IV 4 Kobiety zbadane cytohormonalnie 5 Imię, nazwisko i tełefon osoby, k.1óra sporządziła sprawozdanie (miejscowość i data) Pieczątka imicnna i podpis osoby dzialającej \\' imieniu sprawozdawcy - Monitor Polski Nr 78 POZ. 748 2118 - Dział 6. Dane o stanie zdrowia osób w wieku 19 lat i więtej uzyskane na podstawie zreałizowanvth badań profiłaktytznyth 0/ Rozpoznanic /kod rozpoznania wg ICOIOI w tym Osoby. u których stwicrdzono schorzenia obj~te opieką ogółem czynną Osoby zal.:walifikowane w danym roku 2 3 stan w dniu 3 I. XII l O Ogółcm Gruźlica Ol A15-AI9,890 02 Nowotwory COO-C97, 000-048 03 Choroby tarczycy EOO-E07 04 Cukrzyea EIO-Eł4 05 Niedokrwistość 050-D64 06 Choroby obwodowego układu nerwowego G50-G59 07 Choroby układu krążenia 100-199 08 Przewlekły nieżyt oskrzeli, dychawica oskrzelowa J40-J47 09 Choroba wrzodowa K25-K28 lO Przewlekłe choroby układu trawiennego K29-K93 II Zapałenie nerek, zespół nerczycowy, nerczyce NOO-NI9 12 Choroby układu mięśniowo-kostnego i tkanki łącmej MOOM99 13 Inne 14 Dzial7. Działalnosc rożnych form opicki dZlenncJ·oJ Odd7jalv Rod7..aj opieki Miejsca stan w dniu31.12 I O Lec7..eni Osobodni leczenia J 4 ') Pośrednia opieka psvchiatrycma Dzicnna Ol Nocna 02 Środowiskowa 03 X X

1. h)Whostelach 04 Diagnostyczny 05 Chemioterapii 06 Zabiego'W'Y 07 dzienne ci Hospicjum 08 Oddzialy dziennc o~ólne cało- 09 dobowe lO al przychodllIc studenckie ""Ykazują w tym dziale tylko studentow wg staIlu na dzień 30.IX. bl podać liczbę hosteli, el podać łącznie dane dotyczące hospicjów dziennych oraz opieki hospicyjnej domowej (bez całodobowych). Podpisy na stronic pierwszej ObJasnlcOIB W dziale 3 w wierszu 2 w rubryce I należy podać liczb" dzieci /łącznie tzw . roczniki bilansowe i mi"dzybilansowe/ zakwalifikowanych do opieki czynnej w wyniku przeprowadzonych badan profilaktycznych w okresie sprawozdawczym, jak również w latach poprzednich, których stan zdrowia w dalszym ciągu kwalifikuje do obj'iCia ich czynną opieką lekarską. W wierszu I w rubrykach 2-8 należy wyka.zać /w poszczególnych grupach wiekowych/ liczb" dzieci u których w okresie sprawozdawczym przeprowadzono badania proftlaktyczne. W wierszu 2 w rubrykach· 2-8 należy wykazać liczb" dzieci, które w wyniku przeprowadzonych w okresie sprawozdawczym badan, zostały zakwalifikowane do opieki czynnej /wg grup wieku! Dzial 5 wypełniają tylko te przychodnie /rejonowe i specjalistyczne/ i ośrodki zdrow ia w ramach których dzialaj ą pracownie cytodiagnostyki. Nie należy tu wykazywać pobran materiału . W dziale 6. w rubrykach 1.2 i 3 w wierszu Ol należy wykazać każdą osob" jeden raz. W rubryce I należy podać liczb" osób, u których stwierdzono schorzenia w wyniku przeprowadzonych badań zarówno w okresie sprawozdawczym, jak i w latach poprzednich . natomiast w rubryce 3 należy wykazać osoby przebadane i zakwaliftkowane tylko w roku sprawozdawczym. Osoby u których stwierdzono wiC(CCj niż jedno schorzenie należy wykazac w odpowiednich wierszach (od 02 do 14) kilkakrotnie. Suma danych wykazanych w wierszach 02-14 powinna byc wi"ksza lub równa danym wykazanym w wierszu l. W dziele 7 nalety wykazać dzialalność placówek opieki dziennej działających w ramach zakladów opieki ambulatoryj nej . W wierszu 10 należy wpiać nazwC( oraz podać dane dotyczące innych form dzialalności dziennej (nie wymienionych wyżej) . Monitor Polski Nr 78 - Paz, 748 2119 - Załącznik nr 5 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. Dluj!a 38/40, 00-238 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Adresat l\I7.... 11S dodatkowe informacje o opiece stomatologic711ej nad dziećmi, mlodzie2ą i stud\..'Iltamt za rok 19.... NUtn<.T identyfikacyjny REGON Przekazać/Wyslać w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym Dział l, Dane ogólne, Rodzaj płacówki : a/ I. Jednostka sprawująca opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzie2ą w placówkach oświatowo­ wychowawczych: A. w mieście B. na wsi a/ właściwe podkreślić ' D'ł2Dd zla 'ki stomatoI021cznel, o at k owe dane dohczace o le UC711iowie, wychowankowie, studenci u których przeprowadzono sanację iamyustnej profilaktyką Iluorkową przez l ') Objęci masową endogenną Iluorkowanie wody pitnej Obj.snienia do dzialu 2. W rubryce l należy wykazać liczbę osób, u których przeprowadzono sanację jamy ustnej IV ramach planowego i pozaplanowego leczenia stomatologicznego. Rubrykę 2w)'pełnia specjalista wojewódzki lub kierownik wojewódzki~j przychodni stomatologicznej w sprawozdaniu rocznym Imię, nazwisko i telefon osoby, która sportądzila sprawozdanie Piecz.ąlka imienna i podpis osoby (miejscowość i data) działającej w imieniu sprawozdawcy l)zial 3 , l'lanowa ollicka stomatologiczna Wymag.ający Dzieci i młodzicż objęta opieką 2 ł O OGÓLEM Z wiersza Ol przypada na dzieci w wieku Wyleczeni Zbadani \I' ramach Icczenia na początku w okrcsie planowego leczenia okresu sprawozdawczym sprawozdawczego 3 Objęci profilaktyką fluorową ogółem 4 w tym metodą el(Zogenną 5 Ol 0-4 02 5 03 6 04 Uczniowie w szkolach •podstawowych razem 05 z tego w klasach I 06 II 07 III 08 IV 09 V 10 VI II VII 12 VIII 13 .. -- }'odlnsy na strome pierwszej Objaś nienia do dzialu 3. Rubryki 1,2 i 3 - dotyczą wylącznie placówek w których w okresie sprawozdawcz)m prowadzone bylo planowe leczenie stomatologiczne. W rubrykach 4 i 5 - należy wykazać dzieci i mlodzież oraz .1l1dentów objętych pchlytn cyklem profilaktyki Iluorowej. Monitor Polski Nr 78 - 2120 - Poz. 748 Załącznik nr 6 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA :\.Z\\. i l.Jre5jednostki sprawozw.wczej ul. DłuJl3 38/40. 00-238 Warszawa AdRsIt MZ-IJ ROCZNE sprawozdanie o leczonych w poradni grużłicy i chorób płuc za rok 199 .. r. :\um.:r identyfikacyjny REGON Przekazać/Wysłać w tenninie 7 dni pll okresie sprawozdawczym Dział 2. Dane dodatkowe Wyszczcgólnienie l-A II-B IVA,C IV-E VI VI-P VIM VIN O I 2 3 4 5 6 7 8 Chorzy wykryci przy pomocy RP X I Osoby ze stosowaną chemioprofilaktyką Zachorowania wśród osób ze stosowaną chemioprofilaktyką 2 X X 3 X X Wyszczególnienie Ogólem O ł Osoby lekooporne na leki podstawowe W \\)'nikllleczenia chemioterapią 2 leczeniem chirurgicznym 3 chemioterapią 4 leczcuiem chirurgicznym 5 w grupie I-A odprądkowano w okresie sprawozdawczym I w tym I-A:! Imię , nazwisko i telefon osoby , która sporządzila sprawozdanie (miejscowosć i data) Pieczątka irnierma i podpis osoby dzialającej w imieniu sprawozda\\c\· Monitor Polski Nr 78 - 2121 - Poz. 748 !)zilll I. Zllrch~!trowllni w porlldnl wg. gruJ! ~radnianvch. Osoby now01.arej3Suowane w roku sprawozdawczym Osoby ZDrejcstrowane Gmpy poradniane w dn. 31Xn ub. roku al nowo \\lkr)1a I·A razem l-A:! 02 Ol w tym w tym razem nie leczona 00 Osoby skreślone z ewidencji poradni w.em wznowy 03 04 X X X X zmarli z powodu gruźlicy 05 06 X X 01 02 w~m BK+ w bakterioskopii 03 X 04 II·B Razem cZ)-nna gnlŻlica IA+lIB OS \\~mna wsi 06 II·A 07 X X m-A 08 X X m-B 09 X X [V-A lO X X IV-C II X X IV-E 12 X X Y-A 13 Y-B 14 Razem CZ)-nn3 gruilica pozaplucna (VA+VB) 15 \\ l)m na wsi 16 Y-C 17 X VI 18 X VI-M 19 VI-P 20 X X VI-N 21 X X rn ty V X , X VI Ogólem (w. 05+07-12 +15+17-21 22 23 Podać liczbę pnypadków wspólistniejącej gruźlicy czylU1ej pozaplucnej u chorych zarejestrowanych w grupach czynnej grużlicy pluc (wiersz OS) .. a/lączrue z przerueslon>ml z mnych poradni l w ramach wlasneJ poradni . Ogółem osoby ZDrejestrowllIle w dn. 31Xn rol.;u sprawozdawC7.egO 07 - Monitor Polski Nr 78 2122 - Poz. 748 Osoby przeniesione do grupy Liczba osób prlc;nicsiony~h z t\.'go I-A Lp Razem wt)m I-A:! 08 OQ U-A 10 U-U ITI-A ITI-n V-A V-B V~ 18 I" 15 16 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 03 X X X X X X X X X X X X 05 X X X X X 06 X X X X X X X X X 08 X X X X 09 X X X X 10 X X X X X II X X X X X 12 X X X X \3 X X X 14 X X 15 X 16 X X X X X X X X X X X X X X 17 X X X 18 X X X X 19 X X X X X X X X X X X X X X 20 21 22 -. X , IJ 02 X 17 VI-P 12 X 07 VI-P II Ol Q.l VI-M X X - 19 X X X X do innych gnap porodn~'UIy~h 20 X \ - Monitor Polski Nr 78 POZ. 748 2123 - Załącznik nr 7 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANI1.ACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. Długa 38/40 00-238 W&rs7.Awa :-IOZI.. i adn:s jednostki sprawozdawczej Adresat l\I1A4 ROCZNE sprawozdanie o leczonych w poradni skómo-wenerologicmej za rok 199...r. Numer identyfikacyjny REGO:-I Przekazać/Wysłać w terminie ....... dni po okresie sprawozdawczym . . D' zla I l, B a d aOla sero Ioglczne I mi'k ro b'10 Ioglczne Wyszczególnienie Ogółem O 1 Zbadane próbki krwi w kienmku kiły 1 Pacjenci u których wykonano posiew w kierunk'U rzeżączki 2 Z wiersza 2 z wynikiem dodatnim 3 Dzial 2, Dane uzupelniające Wyszczególnienie Ogólem O I Chorq na kill( pozostaj ący w obserwacj i w dniu 31 XII roku l ubiegłego Kobiety u których wykryto kiłę w czasie ciąży lub porodu 2 kiły (takLe podejrzenia) 3 rzeżączki 4 Hospitalizowani z powodu lmil(, nazwisko i telefon osoby, która spol7..ąwjła sprawozdanie Pieczątka imienna i podpis osoby (miejscowość i data) działającej w imieniu sprawozdawcy Objaśnienia Poru;tawą do wypełnienia działu I jest księga badań pracov.ni serologicznej - form.MzlSw-1 3. W dzia le 2 w wierszu l - nalety podać dane na podstawie kartoteki c~nnej chorych wenerycznie, natomiast w wierszu 2 nalcZy podać dane na podstawie kart wyników badań na form.MzJSw-11 b oraz kart choroby poradni skórno-wenerologiczncj. Dane w wierszach 3 i 4 należy podać dane na podstawie dol,:umentacji medycznej oraz informacji uzyskanych z Oddziału dermatologicznego ZOZ lub SZOZ. Dzial3 wypełniają wyłącznic poradnie prowadzące rejestr chorych i osób, które miały kontak:t)' seksualne z chol)mi oraz wojewódzkie przychodnie skórnowenerologiczne dla osób leczonych wyłącznie w tej przychodni. Rozpoznania na1ety wpisywać na podstawie X re.....izji MK.CUiPZ. W dziale 3 wiersz O1 jest ~ą wierSz:y03 i05ipowinien być rov.ny sumie wierszy 07,09,1 1,13, 15,17,19,21,23; natomiast wiersz 02 jest sumą .....ierszy 04 i 06 i powinie,v. być róv.ny sumie wierszy 08,10,12,14 ,16,18,20,22,24. W dziale tym w rubryce 00 występują następujące oznaczenia: M-rnęUzyźni, K-kobiety s:: O ::J DzlałJ. Le -----...... ;=,: • • • • _ - .....l'... • O .., J .. '-J I)uu uu:t~. "aClą. " .. C.U.'7 .... Kila Wyszczególnienie wici.: pleć 00 II okresu nawrotowa wrodzona pierwotna IASOASO.91 lAS 1.0AS 1.21 IASI .3al IAS1.3bAS 1.41 Ol 02 03 04 Ilokresu wczesna wczcsna utajona lAS 1.5A51.91 Lcczenic profilaktycznc osób pÓŻI1ainna i nicokreślona z kontaktów kily IAS2.0-AS31 05 06 07 Rzcz.ączka IAS41 08 Lcczenie profJ)aktycznc osób z kontaktów Nierzcżącz- kowc nicl:yty ." O Opryszczka Klykciny narządów kończyste piciowych IA60A60.9/ IA56AS6.81 A63.0 rzeżączki 09 10 II Cii ~ ..,Z ...... 00 12 M Ol Ogółem K 02 z wiersza wmieście K 04 ogółem zamieszkali M 03 oawsi Pooit.ej l roL:u M 05 ! K 06 I M 07 K 08 1-91at M 09 I\.) K 10 10-14 lat ; ..... I\.) .j>. M 11 K 12 15-191at 20-24 lat M 13 K 14 I M 15 K 16 25-291.t 30-44 lat 45-64 lat M 17 K 18 M 19 K 20 M 21 K 22 165 i więcej M 23 K 24 ----- Podpisy na stronie pierwSzej ." O !"J ...... .j>. 00 Monitor Polski Nr 78 - 2125 - POZ. 748 Załącznik nr 8 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCI mONY ZDROWIA ul. Długa 38/40, 00-238 Wars7.awa :-;87.W8 i adres jednostki spr8wozdawc7.cj Adresal 1\(7..-15 ROCZNE sprawozdanie o łeczonych w poradni (przychodni) zdrowia psychicznego za rok ł99 .. Numer idwlyfikacyjny REGON Dzillł l. Liczba dni pracy 2 3 4 I Ilorlldni w tygodniu al / PrLckazać/Wysłać w tenninie 7 dni po okresie sorawozdawczvm 5-6 al w sprawozdaniu jednostkowym wstawia się w odpowiedniej kratce znak "X", w zależności od tego, ile dni w ciągu tygodnia jest cZ)1Ula poradnia. W sprawozdaniu zbiorczym wykazuje się w kratkach od I do 5 odpo\\iednio liczbę poradni. Ogólna liczba poradni powinna być zgodna z liczbą poradni zdrO\\1a psychicznego wykazaną w fonnularzu ZD-3 GUS . . III Inoscl IlO d s t IIWOWC.I• h\ DliII . 12 I' crsone Id ZUi Zatmdoieoi na pełnym etacie Stan w dniu 3ł Xll Opłaconl! godzioy pełno Wyszczególnienie O I 2 Lekarze ogólem I w tym psyehiatrL)' I sI. 2 psychiau-q II sI. 3 Psycholodzy 4 Pracownicy socjalni 5 I'idorgniarki 6 i niepełnozatmdnionych wciągu roku hl osoby pnl,U~\,e bezpo';Tcunio w kont<lkcie z pacj'-'l1tL'l11. Bez osób na urlopach \wchowawczych, bezpłatny'ch, osób powoł .mych uo pdnicnia ~lISadlliQ'Ci lub okresowqi slużby wojskowej. D ZIII ' 13 D' liII I a I nos c pora d ni.. Wyszczególnienie Ogólem O I Wizyty u psychol oga lub irmego terapeuty I Wizyty w środowi sku chorego (dom, praca, szkola itp.) 2 Skierowania do staejoo8mych placówek psychiatrycznych i od\\'ykowych 3 Imię, nazwisko i telefon osoby, k.1óra sporLąd7jla sprawozdanie (miejscowość i data) OHJAhIE~U. Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imicniu sprawozdawcy Za prawidiowe spOl7.ądzania rocznego MZ-15 odpowiada kiero\\ nik PZl'. Pod'ilaw<;: wypełnienia fonnularz.a sprawozuania stanO\\1 karIlI e\\id\-'I1c)jna MZ/Ps-22 (w zakresie infonnacji o ruchu chorych i Ś\\1adczcniach poradni) oraz infonnacjc dotyczące zatrudnionego w PZP personehl będącego do dyspozy~ji kierownika. Zawarta w fommlarzu liczba osób leczonych w roku biciącym ró".na jest liczbie kart w zbiorze "karty z roku biciącego" . Zbiór ten składa się z chorych zarąj\,..><>trowanych w danej pol"ddni po raz pierwszy w rok1l oraz z przeniesionych kart pacjentów leczonych już w latach poprzednich. Chorego wlicz.a sio.: do ewidl!ncji osób leczonych jeden raz niezależnie od liczby udzielonych porad oraz liczby rozpoznań postawionych mu w ciągu rok'll . Chorzy 1cczcni po raz pierwszy są to osoby zarejestrowane w roku sprawozdawczym w poradni zdrowia psychicznego po raz picrwszy w życiu , k1óru w poz. 22 ("popr/.cdnie Icczmic") karty ewidencyjnej wpisany mają symbol 3 ("leczony tylko w szpitalu") lub 4 ("nie leczony w poradni ani w szpitalu"). Grupy poradniane: I - gmpa opieki cZ)'IUlej - pacjenci wymagający czynnego kierowania przebiegiem leczenia 2 - grupa opieki biemcj - pacjenci nic wymagający czynnego kierowania przebiegiem leczenia. Kwalifikacje do dancj grupy pOl"ddniancj regulują Wytyczne Krajowego Zespolu Specjalistyc7.ncgo w dziedzinie Psychiauii w sprawie opieki czynnej w porddllinch zdrowia psychiczncgo z dnin 27.06.1988 r. Monitor Polski Nr 78 - 2126- Poz. 748 Dzhll" Leczeni Leczeni ogółem Wyszczególnienie O Ogólcm z zaburzeniami psychicznymi (wiersze 04 i 05 lub 06-21) I Z rubryki I w tym w wieku 0-19 lat łeczeni po raz 2 3 pierwszy w tym w wieku 0-19 lat 4 Ol mę2:ezyŹ1li 02 osoby zamieszkałe na wsi 03 opieka ezynna 04 opieka bierna 05 z wiersza Ol Grupy poradniane organiczne zaburzenia p ~'Ychiczne włącznie z zcspołami objawowymi (F00-F09) 06 zaburLcnia spowodowanc u2:ywaniem alkoholu (F I O) 07 zaburLenia spowodowane u2:ywaniem innych substancj i psychoaktywnych (F lł-F 19) 08 schizofrenia (F20) 09 zaburzenia psychotycZ1le i urojeniowe (F21F29) lO epizody afektywne (F30 i F32) 11 depresje n awracające i zaburzenia dwubiegunowe (F31 i F33) 12 eL inne zaburzenia nastroju (afcktY\\TIe) :J ]" (F34-F39) J:l "" i somatofonnicznc (F40-F48) 14 ;:: l.aburLcnia nerwicowc związane ze stresem "- . .g ;: zcspoly bchawioralue związane Ę! o z zaburzeniami fizjologicwymi.i czynnikami ~ fizycznymi (F50-F 59) 2 zaburzenia osobowości i zachowania ~<) dorosłych (F60-F69) 15 ł6 ~ upoś ledzenic umysłowe (F70-F79) 17 całościowe zaburzenia rozwojowe (F84) ł8 pozostałe zaburzenia rozwoju psychicznego (F80-F83, F88, F89) 19 zaburLcnia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwic i w wieku mIodzińczym (F90-F98) 20 nieokreślone zaburzenia psychiczne (F99) 2ł Obserwacja sianu psychicznego, rozpoznania nic ustalone, bez zaburzcń p ~'Ychicznych i rozpo7_lIania 22 niepsychiatryc:lJIc. Podpisyna stronic pierwszej \ Monitor Polski Nr 78 - Poz. 748 2127 - Za1llcznlk nr 9 MINISTERSTWO ZDROWIA ł OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OClIRaNY ZDROWIA ul. Dlul.lR ~8/~O. ()()·238 WIU'1IZI\\'1I AllrCNI Nlr.wl i Idt~ jcO!U!I\ki "I'fIW07'w'WC7,uj Ml",16 ROCZNE sprowo7.ounie O lee7,onyoh W poradni (pl7.Ychodni) odwykowcj 7.8 rok 199 .. Num ... id~)'fika.')'jny Rl>OON 2 Dzlal J. I.Ic:r.bll dni pracy poradni w tyaodnlu II 3 1'r7A:kn7.nćlW~' ~lnć \V lenninie 7 dni T'tl\ okl'OMie "' ,.. ",,,,,,1"""'1\'111 4 ., w sprawo7.daniu jotlnolltkowym WilIIIWiII !lię w odpowiodniej kralce mak "X", w lJllcl:noki od lego. ile dni w cirUIII ty~odl1ia jC!II C7.yM1I porIIlInin, W sprawoldaniu 7.hiorcrym wykll1.uje ~ię w kratkach od I do S odpowiednio IiC7.hę poradni, Ogólna Iic7.ho (lOmdui (lOwinna hyć 7godno 7. IiC7,hI\ pol1ldni zdrowia odwykowych wyW.IIIlII w fonnularl.u 2'.0-3 OUS, DllaI 2. Personel dzlalalno~cI pod~tawowej hl Zatrudnieni Da Wy~1.c7.cg6Inienio pcłnym et ocio Stan w dniu 31 XII 2 t O Lcka17..C ogółem w tym Oplacone godziny pelno i niepełno7.otrudnionych w ciągu roku t pR)'chiatr.ry I ~t. 2 psychi9tr~y II sI 3 PR)'cholodzy II Pracownicy socj ulni 'i Pielęgniarki (j b\ ~by pra:ujl~ hł.7.pO~71ldl1io w konlllkcic 7. pacjentem, He'l osób na urlopach wychowawczych, be7.płatnych, osóh powohUl)'ch do pełnienia 7a....lnic7~'i lub okresowej słUżhy woj~kowei , Ozlal 3. I)lIalalno . noradnI. Wyszc7.cgt'Jlnicnie Ogółem O I Wizyty u psychqloga lub innego tcrapcuty l Wizyty w śr(KI"wisku chorcgo (dom. prucu. s"koła itp ,) 2 SkierowAnia do stacjonarnych placówek psyehiatryc7Jrych i odwykowych :l Imię. na7.wisko i telefon osoby, która ~p()r/J\dziI8 sprawo7uBnie (miojscowość i data) Piccl,lItko imienno i podpis lIslIhy dzinlnjącej w imieniu sprawo7.daWCY O'ł.JAŚNJI<:NIA 7J1 pmwkllowe spor7.ą1I.cnic roc7l1cgO M7.... 16 odpowiada kierownik pomdni odwykow~i, Podstawę wypelnienia fonnulOl7J1 !!pmwo7.dnnia ~tru\llI\i karla ewidencyjna MZ/Ps-22 lub MZ/Alk-14 (w 7akresie infonnacji o ruchu chorych i świadczeniach poradni) oraz infonnacje dOtyC7.ące 711tnldniont'1lll w poradni odwykowej personclu ~ccgo do dy!!pozycji kierownika, Zawarta w fonnulanu liczha osób leczonych w roku bie't.ącym równa jest liczbie kart w zbiorze "knrty 7. roku bietĄCego· , Zbiór len lIklR<i.:1 ~ l chOl)'ch 7~wanych w dnnq poradni po 1'87, pierws7.y w roku oraz z pl7.eniesionych kart pacjentów lec7..onych jut w latach poPI7.ednich, Chorego wlic78 się do ewidł.'I1cji osób leczonych jeden raz niezależnie od liczby uclTjelonych porad oraz liczby rozpoznań posta\\;onych mu w cil\1lu roku, Choo:y !=mi po nrz pierwS7.Y są lo osoby 7~estrowane w roku spraW07.daWCzym w poradni zdrowia p!l)'chicmego po 1'87. pierwszy w '-"ciu. które wpoz. 22 ("popt7.ednie leczenie") karty ewidencyjnej wpisany ma.ill symbol 3 ("leczony tylko w szpitalu") lub 4 ("nie lec7.ony w poradni mi w szpitalu") Gntpy poradniane: I • grupa opieki cz"nnej - pacjenci W)maga.illcy c7.yMego kierowania pr7.ebiegiem lec7.enia 2 - grupa opieki biem~ - pacjenci nie wymagajllcy C7.yMego kierowania pr7.ebiegiem leczenia, Kwalifikacje do danej gnrpy pomdnianej regulują Wytyc711e Krajowego Ze!lJlOIu Specjalistyczncgo w d7.icW,inie Psychintrii w !!prawic opieki cl\nnei w poradniach 7.drowia p!l)'chicmego 7. dnia 27,06 ,1988 r, - - Monitor Polski Nr 78 Dział 4 POZ. 748 2128- l.eczenl w tym w wicku bt Leczeni ogólem Wyszczcgólni'~nie O Ogółem z z.1burzeninmi p~'yehic"llymi (wiersze Ool i 05 lub 06-15) z wiersza 01 1 20-29 65 i WlyceJ 2 3 4 5 6 7 8 Ol nUc żcZ)7JI i 02 osoby zamies".1ah: na wsi 03 opieka cZyJUHI 04 opieka bicma 05 ostre zatnlcic (F 10.0) 06 =. używanie sz10dliwe (F 10.1) 07 'a ., zcspól uzalcJ.uicnia (I-' 10.2) OS Gnzpy porad- do 19 Z nzbT)ki 1 w tym w wieku Zmh . I lat leczcni po zoho wi·Fani raz do leczcnia do 19 20-29 odwykowcgo pierwszy Ilinuc ::: "O -g S lU f §, CJ zespól abstyncncyjll)' hel'. majaezcnia .,'" (FICU) 09 5 .", abst)'ncncyjn)' z majaczcniem g zcspól (FI 0.4) o ID f7.oe/) 'J '" .S! -5 '" '"'" <r. '" '", '" ~ o "- '" 'a CJ ~ zahurzcnia ps)'chot)'ci'JIe bcz maj aczenia (FIO.5) II .E .-'"'" zcspól amncstyclJI)' (F 10.6) lU 12 ~ CJ :.5 (,) inm: zl\bllrzcllia psychotyei'JIc (FIO.7) 13 1;.' "- '"o.... 'a'"<> zahurLcllia psychicZlJC i zachowanic co .E 1l :3 t:: spowodowanc używaniem innych ::: .r. '" N 14 sullstaJlcji psychoaktywn)'ch (F II-f 19) IMe 7....lburLenia psychiemc Obserwacja stanu psychicznego, rozpoznania nic ustalone, bez zaburzeń psychicznych i rOZp07Jlania nicpsychiatT)·czlle 15 16 ]'o(]pisy na stronic pierwszej, - Monitor Polski Nr 78 - Poz. 748 2129 - Załącznik nr 10 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. Długa 38/40, 00-238 Wars7..awa Nazwa i adres jocklostki sprawozdawczej Adresat l\fZ-17 ROCZNE sprawozdanie o leczonych w poradni profilaktyki, leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych za rok 199 .. Numer identyfikacyjny REGON Dzial l. Liczba dni pracy poradni w tygodniu .1 3 2 4 Przekazać/Wysłać w terminie 7 dni po okresie snrawozdawg~ 5-6 al w sprawozdaniu jednostkowym wstawia się w odpowiedniej kratce znak "X", w załemości od tego, ile dni w ciĄgu tygodnia jest czynna poradnia. W sprawozdaniu zbiorczym wykazuje się w kratkach od l do 5 odpowiednio liczbę poradni. Ogólna liczba poradni powinna być zgodna z liczbą poradni proftlaktyki leczenia i rehabilitacji osób uzalernionych wykazaną w formularzu W-3 GUS . . lal noscl po d stawowej• bl D· zla 12 Persone I d zla Wyszczególnienie Zatrudnieni na pełnym etacie Stan w dniu 3lXII Oplacone godziny pełno i niepełnozatrudnionych w ciągu roku O 1 2 Lekarze ogólem I w tym psychiatrzy I st. 2 psychiatrzy II st. 3 P~"ycholodzy 4 Praco'ńllicy socjalni 5 Picl~g.niark.i 6 hl osoby pracuj:~ bezpośrednio w kontakcie z pacjcntl-"I1l. Bez osób na urlopach \"ychowawczych, bezplatnych, osób powolanych do pehlicnia zasadnicz~i lub okresowej slużby wojskowej. D· . Ia Inosc pora d Dl.. zla 13 D Zlft Wyszczególnienie Ogółem O l Wizyty u psychologa lub innego terapeuty l Wizyt)' w środowisku chorego (dom, praca, szkoła itp.) 2 Skierowania do stacjonarnych placówek psychiatrycznych i odwykowych 3 Imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie (miejscowość i data) Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy OBJAS:-'lEN1A Za prawidłowe sporządzenie sprawozdania rocznego MZr 17 odpowiada kierownik poradni profJ.!ak-ryki, leczenia i rehabilitacji osób uzalCŻI1ionych . Podstaw«< wypełnienia fom1U1arza sprawozdania stanowi karta ewidencyjna MZ/Ps-22 (w zakresie informacji o ruchu chorych i świadczeniach poradni) oraz informacje dotyczące zatrudnionego w poradni odwykowej personelu będącego do dyspozycji kierownika. Zawarta w formularzu 1ic2ba osób leczonych w roku bieią;)m równa jest liczbie kart w zbiorLC "karty z roku bieżącego" . Zbiór ten składa się z chorych zarejestrowanych w danej poradni po raz pierwszy w roku oraz z przeniesionych kart pacjentów leczonych już w latach poprzednich. Chorego wlicza się do ewidencji osób leczonych jeden raz niezalemie od liczby udzielonych porad oraz liczby rozpoznań postawionych mu w ciĄgu rok.'U. Chorzy leczeni po raz pierwszy są to osoby zarejestrowane w roku sprawozdawczym w poradni profilaktyki, leczenia i rehabilitacji po raz pierwszy w życiu, które w poz. 22 ("poprzednie leczenie") karty ewidencyjnej wpisany mają symbol 3 ("leczony tylko w szpitalu") lub 4 ("nie leczony w poradni ani w szpitalu"). W ....icrszu 1działu 4 nalcżu .....ykazać tylko rozpoznania grupy ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWOOOWANE UŻYWANIEM SRODKÓW (SUBSTANCfl) PSYCHOAKTYWNYCH (kody F10-FI9) Monitor Polski Nr 78 - 2130 - Poz, 748 Dztał 4 Lecunl Z liczby W tym Z lic7.by 1ec7..eni 1cczcru' ogółem ogółem w wieku lat Leczeni ł--.,..---r---I (rubr. I ) ł--r--i---,..---ł ogółem 65 leczeni zobowią- leczeni do 19 20-29 . . . po raz do 19 20-29 zani do przyJ W1~CCJ pierwszy leczenia mUSOWl W tym w wieku lat Wyszczególnienie O Ogółem grupy F10-F19 il wiersza 01 wSICD-10 (wiersze: 04 do 37) I 2 3 4 S 6 7 s 9 01 męi.czymi 02 osoby zamieszkałe na wsi 03 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (FI 1.0, Fll .
2. l)04 zespól uzalcmienia i zespól abstynencyjny (FI 1.2,FI 1.3) 05 7.aburzenia psychotyczne (F II .4, Fil .S, F I 1.6) 06 i,nne(F11.7,FII.S,F11.9) 07 pstre 7.atrucie i używanie szkodliwe (F12.0,F12.
3. l)08 ~spól uzalcmienia i zespól abstynencyjny (F12 .2,F12.3) 09 fzaburzenia psychotyczne (F12.4, F12.5, FI2.6) 10 ~e(F12 . 7 ,F12.S,F12.9) 11 ostn: zatrucie i używanie szkodliwe (F 13. O,F 13 .1) 12 !zespól uzależnienia i zespól abstynencyjny (F 13 .2 F 13.3) 13 fzaburzenia psychotyczn~ (FI3.4 , F13.5, FI3.6) 14 ~e(F13.7 ,F13 .8,F13 .9) 15 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (FI4.0,F14.1) 16 ~spól uzależnienia i zespól abstynencyjny (F14 .2,F14.3) 17 zaburzenia psychotyczne (F14.4 , FI4.5, FI4.6) 18 innc(F14 .7,F14 .8,F14 .9) 19 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (FIS .O,FIS .I ) 20 zespól uzależnienia i zcspól abstynencyjny (F 15.2,F 15.3) 21 ł------------------------------+-~----+_--_I_--_I_--~----~--_+--__I----~---. mburzenia psychotyczne (FI 5.4 , FI5.5, FI5.6) 22 pmc(FI5 .7,FI5 .8,F15 .9) 23 ostr.: zatrucie i używanie szkodliwe (FI6.0,F16.1) 24 ~espól uzależnienia i zespól abstyncncyjny (F16.2,F16.3) 25 !Zaburzenia psychotyczne (FI 6.4, F16.5, FI6.6) 26 ~e(F16 . 7 ,F16.8,F16.9) 27 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F18.0,F18 .1) 28 zespół uzależnienia i zespól abstynencyjny (F18.2,F18.3) 29 7.aburzenia psychotyczne (FI 8.4, F18.5, FI 8.6) 30 inne(F18.7,FI8.8,F18.9) 31 . ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F19.0,F19.1) 32 Zespól uzależnienia i zespól abstynencyjny (F19 .2,F19.3) 33 ~burzenia psychotyczne (FI 9.4 , FI9.5, FI9.6) 34 ~e(F19 . 7,F19 . 8,F19 . 9) 35 Używanie alkoholu (FI O) 36 iUżywanie tytoniu (F17) 37 Inne zaburzenia psychiczne 38 Obserwacje stanu psychicznego, rozpoznania nie ustalone, bez zaburtcń psychicznych i rozpoznania niepsychiattvczne 39 PodpISy na strome pierwszeJ. s:O Załącznik nr 11 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA -o O Adr""at tel. 83 J.34.73 iii M7.,..18 ROCZNE sprawozdanie o leczonych z powodu chorób ukladu krążenia 1.3 rok 199 .. . ..,Z 00-238 Warszawa III.DllIga 38/40 Num.r id<nt)1ikac)jny REGON Nsz\\'a jednostki sprawozdawczej :::l ;:j: O .., ~ -...J CO Przeslać/pm!ka7..ać w tenninie po okresie sprawozdawczym dni Imię, nazwisko i telefon osoby, która spOl-/ądzil3 sprawozdanie Pieczątka imienn3 i podpis osoby dzi3łającej IV imieniu (miejscowość i data) sprawo7dawc~" Objaśnienia. Sprawozdanie sporząd71.ją powdnic kardiologiC7nc, intcmistyclllC luh ogólnc ujmując w nim pacjcntów zc'schorzcniami ukladu krążenia leczonych tylko w jednej z tych pomdni. W sprawozd.lIliu nic należy ujmo\\'ać osóh skicrowwl\'~h wvlą~znie na konsultację . I'omdnic k:mliologic/ne luh intemistyczne pelniqce role poradni konsultacyjnych nic spor/.ądzają sprawozdania na fOTIll .MZ-18. Podstawą do sPOrtlld7.c nia sprawozd.lIlia jest kartoteka 1~70nvch na ~horoby ukladu krążcnia w poradni kardiologic711cj, intcrnistyc/nej i ogólnej na form. MzlPom-6 "Karta kontroli zgloszenia w poradni" luh foml. Mz/Lp-13 "Karta bad.'lil okres()\wch w 7lUdad.1ch przemysiowej slużh" 7.dro\\la." Rubryka 1 - ohejmuje chorych leczonvch na wszystkie chorohy ukladu krążenia. D:Ule w wicrs71l 06 powinny być mniejsze lub równe d.lIlym \V "iers71l OI. Ta S:Ul13 7.lIeżność dotyczy pod7.ialu wedlug \\ icku. W prl\l)adku występowania kilku choróh ukladu krążenia u jedncgo pacjenta, należy wyhrać rozpoznanie zasadniczc. Z rubryki Ol \V\"ZCl~l!Ó In ien ie Ogółem Ol 3:'-.:1-1 02 ...s 145-54 03 ~ E.~ :':i-64 04 (,:, i \\ięccj O:' ,::. ~ ~ :: osohv m '/c/Ynli Illlllil's7.kalc ~ . I . na \\'SI 02 ()O .eczcni ogó1em WcdJug rozpoznania zasadniczcgo O~ I choroha ostra prl.cwlekla chor?ha choroha choroba nndclsmc- niedokmlcn rcumatyczna rcum:.t"C7.l1a mowa II o- nu s<:n.:a 100-im 105-i09 [15 120-[25 04 05 06 07 wtvm o,1ry 7l1\\',,1 S<.-'fca 121 zawttl sCrCtł OS 09 prlchyty Inne choroby S<.'fca 130-152 I wt,m chorohy 7l1burl.en~1 naczyń rytmu serca mÓ7.gowych 160-169 147-149 [25.2 lO II 12 chorohv tętnic , I I~ [70-179 pozos".le nic \wmit..'nionc chorohv ukladu kqżcnia 12(,-[28 IKO-I'J9 13 14 "odpi .. y "a ,t('oni,' pi"I·WSl,'j. tętniczck i naczyń wloso\V~t"ch . \\ ier"" OI pr""pada na 0(, C'czoll~'l'h po Taz picrwsz~: ...:= ..:;: 'J .:::' ::: :: ::: 3:'-.:14 07 -l:i-:i-l lOK :':i-(,..j Im ' ()S i \\i\=l'Cj 110 -o O !'I -...J ~ CO Monitor Polski Nr 78 - Poz. 748 2132 - Załącznik nr 12 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA u\. Długa 38/40. 00-238 Warszawa Nazwa i adn:sjcdnostki sprawozdawczej Adresat l\lZ... 2-ł ROCZNE sprawozdanie o ambulatoryjnym dokonywaniu przerywania ciąży za rok 199 ..r. Numer identyfikacyjny REGO!\: PrLekazać/Wyslać w terminie ... . dni po okresie sprawozdawczym DzialI. Dane o2ólne Rodzaj zakladu J l. Publiczny zaklad opieki zdrowotnej 2. Niepubliczny zakład opieki zdrowotn~j 3. Gabinet prywatny Imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządzila sprawozdanie Pieczątka imienna i podpis osoby dzialającej w imieniu sprawozdawcy (miejscowość i data) D· Zła 12 L·łCZ b a wyJk onanvc h prLcrwan Cłązy Liczba dokonanych zabiegów prLerwania Wyszczególnienie ciąży I O 1 Ogólem w tym z powodu czynu zabronionego 2 z powodów socjalnych 3 Podpisy na stronic picn\"Szcj Objaśnienia do dzialu 2 W wierszu l wykazać ogólną liczbę wykonanych przerwań ciąży . W wierszu 2 wykazać liczbę przer.vań ciąży powstałych w wyniku czynu zabronionego Art. 4a ust. l pk1 3 Ustav,'Y z dnia 7stycznia 1993 r o planowaniu rodziny, ochronie plodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przer}'wania ciąży lIkU. Nr 17 poz.78 ,z 1995 r Nr 66 poz. 334 i z 1996 r. Nr 139 poz 646/. W wierszu 3 wykazać liczbę przemań c iąży dokonanych z powodu ciężkich warunków życiowych lub trudnej sytuacji osobistej kobiety Art.4a ust. l pkt 4 wlw ustawy. l Właściwe podkreślić - Monitor Polski Nr 78 POZ. 748 2133 - Załącznik nr 13 ~IINISTI ': RSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOI.H.:z~TJ <'TNTRI IM OIWANIZACJlI FKONOMIKI O{"( IIWNY ZI>IWWIA ul. I>llIca )X '-lO. O()-2JK Wars/a\\ a ~;"" a i a,lr\..'S j\!Jnns1ki SPf;l\\U/.tl."h':l...:j ,\dr"",,1 ~1I,..2(, (WC/NI ': sprawozdani.: stacji vcslll,łu) radillfotograliClJ\l:j za rok . (l)'J .. r. :-;um"r iJ"nlyłik""yjn~' RHi():-': PI-lekazaćM\słać w ten1linic 7 dlll p,' okn.:si.: sprawo/.dawczylll łmi<;, nazwisko i tcłdi.ln osoby, kll'lra SPol7.:ldziła sprawozdanie Pieczątka imienna i podpis osnh\ (miejscowość i data) działającej w imieniu sprawo7.da\\·c\ Dzial l. Ihialalllość. Rodzaj badania Wykonano badail ogókm Stwierdzono w radiorotllgratnach zmiany w płucach () 1 2 Razcm wykonano badałl badania katastralne I osób zmnieszkałych w mieście 2 osób zamics7..kalych na wsi 3 z tego hadania wedlug gnlp 4 in Ile badania radiolotogralic711e :'i Ihial 2. Al'arah ra d'10 ~oto~ra liIcznc. Liczba Wyszczególnienie O stale Aparaty radiol<.ltograficzne ambulanse łącznie z aparatami przewoźnymi wykonanych badań aparatów stan w dniu 31.12 (7.. nlhryki l działu I) 1 2 dni przesll'ju ~ .' I 2 l'r0'stawki radiol(.)tograficznc do aparatów stalych 3 Razem 4 Podpisy na stronic pinwszl'.i - Monitor Polski Nr 78 Poz. 748 2134 - Załącznik nr 14 MINISTl'RSTWO ZDROWIA I OI'IIXI SI'OI.ECZNJ-:J CENTR UM ORGANIZAClI I EKONOM IKI OCHRONY ZDROWIA Id : ] L.' . l.73 l\JZ-29A OO-23X Wars,O'ma ul.D luc:I JX /-ltl R~)I;/Jl~ sprawn/.dani...: / u/J;I!ahlo;;"':l szpilala oglllnq~\) l :.anatl 'num ka...:ni:l g.11lz1i...:~· l ...:hon")h piu...: nrllk l 'JY \\')sła.;" I..:nl1llli.; I Kod rcsortow~' Jl.!unostki lJrganizac~jn.. :.i (lI 'hisl t J)anc o~olne I. Typ pl:'n.:t'mki OJ I, Szp ital 2. Oddział szpi talny 3. Zatnicjsco\\"'f oddział szpitalny (lilia szpitala) 4. Sanatorium kczcnia grużlicy i chorób płuc po;rjomu) I II I I I I . I I :I. Nauzurowall~ · pr/.~z
4. o)2. Rod/';Ij s/.pilala"/ !. pl-':l:m)'sJowy (gumiczy. POI10\\)') llgólny i sp..;...:j :Jłl st~ ' ;;:tJly l . Mm . ZdrowiOJ i Opi~ k i Spd":":/J1":J 2. Wojewod~ 3. Gmin\!, związek 1l1i\!~' g.mi!Uly tz\\'iązek k~1IlllU1:Jllly) 4. iune .:l. FOIm3 fin::msowania l ) I . Jednostka bud.b;tu",a 1. zaklad budżetowy 3. zaklad s::.mofinans ując)' 4 . innI.! 2. sp...:cjalisIYcZIl)" (ZOZ l samodzielny) hcz pm:myslo\\cgo 3. pozostaJe (ZOZ j samudzidn.. : ) ogól n...: 4, woj ewódzki (zc::ipolony i spccjatist)'L:lIly) 5. kliniczny 6. instytutu nauko\\"l..)·bad awcz~go 7. \\"oj~\\"ódzkiej st3~.ii pogotowia 8. inny Uzial-ł . Ihialalność różnYCh form o )icki dzienne· l}1.ial 2. Ibiahlln ość. Wvszczególnienie Ogólem Oddziały Rodzaj opieki slan w dniu 3 1.12 LI.!~ZI:ni Osobodm leczenia n Osobodni osób lowar'-"s~c\'ch Pośr~dllia opieka psychintn'Ci'lli\ Osob... nic prL',.j~te do szpitala Sekc ·c \\,,·konane w s7.Pitalu o~ólcm Nocna I zmarlych w szpitalu I noworodków w tym . .111111<>"]..1\;"" ' I'r~""'I_Ja""/ym x ŚrodowiskO\vil x W basteJach DzialJ. Działalność oddziału polożniczo-einekoloe:icznceo Oddziałv d7iewlc oj!órnc Diaguost\"Ci'll\ Wyszczególnienie Chemioterapi i Zabiegowy Pm.·icto porodów ogółem w tym od kobil!l ze wsi Hos· do ... 99 gramów oJ NoworOOki żywo urodzone o masie piC.1 I dzjenne I całodobowe ol! W11 f.5:::0~0::..9~9:.::9~ grra~m~ó~,,:... ' -------l....::;'-lf-----ł 10 11 000.1499 ",.mów II 1500·1 999 gramów 2000·2.:199 gramów -+=-+_ _ 2500-3999 uran,::16:o;w'-_____ Dział 5. Dodatkowe dane o zat rudnieni u (stan w dniu 31.12). W~ · s.zczególn il'n ie 7.atrudnieni ogółem 4000 gramów i wi!;cc· W tym w nicpclnym wYmiart.:c do 499 IZramów bI 500· 999 ~ramów r +-'-=-+___-1 martwo urodzone lO",0,,0-;.:1.::.4:..99:..'gT = 'am=ó"::.'_ _ _ _ _ o masie 1500·1 999 gramów urodzeniowej 2000-2499 Lckan-c stażvści Picl\!~mjarki stażystki POIOŻllC staż"stki Kapelani szpitalni 2500·3999 I>zia ł 6. D,· żun- IckarJ.\' 4000 gramów i więcc ' WYSzczl.!gólnicnie do 499 wamów bI Liczba dyżurów 1000-1499 Zmarło noworodków ( żywo urodzonych) o masie w\xUeniowcj Liczba godzin opłaconych 500-999 II Ogóh:m 1500· 1999 w tym na zleccuie 2000-2499 2500·3999 I2 Dział 7. Działalność pracowni cvlodiagnoshki 4000 !!ramów i wi ·oc· W\'szcególnienie Ogółem Poronienia samoistne (do 22 tygodnia ciąty) razem w tym I poprzednio leczone fannakolQ!!..ic711ie I poronienia w tol-u Pracownie · stan w dniu 31XII Kobiety zbadanc e}10logicznie resztki po poronieniu \\· tym ze stwierdzoną grupą lp!łronienia sepIJ'czne Li~zba powilJań po przebytych poronicnia~h z uszkodzeniem llilIZądów łcimwcb ogółem przerwań Cl~· l IV Kobicty zbadane c)104onnonalnic Cic;:cia ccsal1ikic Dokonano 1 111
5. a)właściwc podkreś lić
6. b)dane tylko do Uiytku wc\\·nąu·LJlcgo (nie prLI.!:a1aCZOne do publikacji)
7. c)podać l icz~ hOSldi
8. d)pod:1ć łącznic dane dotyczące hospicjów dzicnnych, oraz opieki z powodu zag.ro;lcnia życ ia lub zdrowia matki hospicyjnej Jomowej \\" tym f-,:.;.v..:;"",'Vll",ik"'u=ba"d"an::.. 'L,,, plr"'cn:::a"'ta"'ln"'v-"ch::.-._ _ _ _ _I-""-1f-___-l w \\'yniku czynu zabronionego Z po\,,·odu ci Hospicjum jest Lakładem opieki zdrowotnej sprawującym widoJyscy p linarną opic.:kę : m edy czn ą. psychologiczną, duc hową i społeczną nad choJ)"mi znajdującymi się w terminalnym okrcsil.! choroby, uraz apick.; nad rodzinami chorych. Ccłem hospicyjncj opieki jest wnożliwicnie choremu godnego prle żyei o tcnninalncgo okr(,!su choroby poprLcz leczenie objawo\lie, pielęgn acj~ oruz to,,,'an:yszenil.! chorl!mu i jego rodzime \\' trudnej drodze cierpienia, jaką wspólnie prLcchodzą. Dzi:1 lalnoSć hospicyjna może być prowadzona \\' naslt;:pujących form ach organizac)jnych: • ośrodek (oddział) hospicyjny dzienny, • osrodek hospicyjny stacjonarny (oddzia ł hospic)"jny szpitalny, samodzielne hospicjum), · hospicyj ny zespoi opieki domo\\"(,!j ilich warunków ż....ciowwh matki ZgOD)' kobiet w okresie cią1:)', porodu i połogu Noworodki pozostawione w szpitalu nic ze względów zdro\',·otnych Imi~ , nazwisko i tdefon osoby, która sporLądz.ila sprawozdanie ( mić:jscowos0 i dat,:] ) PIeczątka imierma i podpis osob~ działaj ąccj w imieniu spra wozda\\ c~ · Monitor Polski Nr 78 - 2135 - Poz. 748 l>:t.ia l R :/'.a1 r1I1.Jn ic nit.', Ib i l{1ł oriłZ zma rli \\" olldzia llu\" s/.()it alnn h. I..:kaoc cl. ) zalnltlnicni nam::zn:idc akatk,nicc,: Kc)!.! ; n:l7.Wll oddzia łu (knlllorki ofs;,ni7:\cyjnej) lic7.ha go~b:in~ opl"cl\Oc glxl7in~' pdntl i lliepdru)7.atn.ldnion~·ch I'id,,:gn;arki pulo):ne l.a~~I~II~~~:nc w t~n~~l\cicłn\"!n eop!;u•.'OrlC ~~;I~~'i~~~~ ; niq'chlf! SrlXhl;~ lir.::tJ\lI I.ói.kot!n; IM',ck n i CCZ\1Ul..! l7.eC7.~·:~ istych z powodu remontu (,hor/~' I.otbszpitala ogolncgo IUjoslcrpnion.:: 7.marll klinikom stan w dniu 31.\2" stan I\" dniu 31 . 1:! r- ______________________~n~"~·~~.~ó,~'_r~"p~II,"~ro~"~"_r------------_r------_;r---------t_----------------_+-------+------_r--------~----~ 10 11 OGÓLE:..t \\' s7.pil:tlu \\" tvm nil oddzia !ndl ~tociona m\'dl su;"a IV J-JR) Inlemi~tyc7n~' . . noJO K<lrd;o]ogicmy n060,fl062 !nlU1s~wncg(l nad1.onl kardiologicmego B061 GlI$trolo!!iczny B030·BOn Ilcmlllologicroy 8040,B041 >;crrologic;m~' 13070.13071 Rcumatologie1l1Y nO~O . DORI inny wewnl;1rm)' lO 8020.11050.B090,13555 Chimrgicmy ogólnr 3400 II ChimrgiC7nY dziecięcy 8 4 10 12 VO'Izowo-ortopodyemy 13 3460J3530,BS31,059O,8591 :-.!curodlirurgicmy B490 14 Kardiochirurgicmy 0480·13482 15 Urologiem y 13600,8601 16 Chirurgii s7..czękowej 8450 17 inne dlirurgicme 8420,8430,B431, 13440. BSOO,8520.BS70,BS80 18 DziecięcyBl20,B121 19 Poło?J1iez~.. D5S1.BSS3,8S54,8550 20 Ginekologicm}' 8552,8554 21 Pruwleklc dlol')'dl 8130,B139 22 Geriatrycmy 8140 23 GnI7.licy i dlorób pluc 8 150,8151 24 Neurologicmy 8 160·8162 25 Onkologiczny 8180.8184 26 Rehabilitacyjny BI90·B I92,BI99 27 Sk6mo-w(2lerologicmy D200·BlOJ 28 Zaklliny 8230· 82Jl 29 Dziecięcy obserwacyjno-7.akaźny 8232 30 lnt(2ls}'Wnej opieki medycznej 31 84703471 Okulist)'cmy 8510,85 11 32 Otol')Tlolaryngologicmy 8540,8541 33 Psyc:f1iatrJC2n~' B700·8709,8720,8721 , 34 8730·B740 Odwykowy 8710·8712 35 Uzalemień lekowyc:f1 871J,8714 36 inne B100,BlOl,8110,B171,821O, 8220.82408290.8291.85608690 37 WCZCŚT\iaków i noworodków B 170 38 (noonotologi) Patologii noworodków i wczd;nillhiw 39 Dl7l Stacja dializ BR80 40 Izha przyjęć 3830 41 fi fi - 42 ...B_IO_k.;.P" _'_od_"_W,Y_B8_2_0 ___________ii-_t------_r----_t------------___i--------_r---------t------------------Ib; ~:::i:;:~:;;:ami udostwniCln)mi klinikom Blok operaC)jny D8l0 43 ci wypemiają tylko te s7:pitllle finansowane z hud;ł:ctu I---i-i-i-----------___i--_t-------t-----_t------------___i--------_r---------t------------------łt ermowego, które udostwniają 16th kJinikom Pracownie dia~ost}'e1ne i anll lityC2ne 44 / suma wierszy 3.37 ł'C.,0~0!.:1-C"'4"'9T_------------___i--_t------t_----_t------------___i--------t_---------t-------------0 ____t;/ ląC7l1ie z izbą przyjęć i o ile stacja posiada łófu rzeczywiste dzienna 45 ~ ~ Objaśnienia do działu 8. 46 Op"łacone godziny pemo i ni~o 7..atrudnionych (rob ..'-',od -m-"i-'k-0'-" - - - - - - - t -- +-------!------+-------------t---------!----------+----------------___i1;2,;3,7) nalety wykazywać w wienzach odpowiadają~'dl ~ ;2 ~-------------+--+------I-----_r------------_+--------t_--------_r----------------_ł,~;;;;:::~~~~i=s7r:~~:::r:~::~kt~c:;dl ~ ~" 47 w hosteJach 48 jednostk2lch organizaeyjnydl nit wymicniooe powinim hyć p'-'''-t_------------___i--_t------t_----_t------------___i---------t----------t--------------- -- ;wykaz,any tylko w wierszu 01 (ogółem w szpitalu) diafJlostvc1l1\' 49 d1cmiolcrapj j 7.abiel'!,owv 51 hO!ąlic;um 52 D,,"t' dod" tkowr. 1. Liczba oddziałów neonatologiC'lll~·ch (\\'cze~niakó\\' i noworodków) . " - Monitor Polski Nr 78 Poz. 748 2136- Załącznik nr 15 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANlZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. Długa 38/40 00-238 Warszawa Adre5at MZ-JO Nazw. i adr... jednostki sprawozdawczej ROCZNE sprawozdanie zakładu psychiatrycznej opieki stacjonarnej za rok 199 .. r. Numer identyfiklcyjny !tEGON Pr7.ekaznćlWyslać w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym I . Kod resortowy zakładu opieki zdrowotnej IIIIII DzialI Dane 02~ól ne I. Lokallouja gmma ... ........ ......... .. ... ... ......... .. wojowód7.two ...... ... .. .. .. ... ......... .... ........... .... ......... . I. Szpital dla nerwowo i psychicznie chorych 2. O~rodek leC7.cnia odwykowego 3. Ośrodek rehabilitac~jny dla narkomanów (takt..e MONi\R) 4. Sanatorium dla nerwowo chorych (dorosłych) 5. Sanatorium neuropsychiatrii dziecięcej 2. Rodzaj zakładu a\ I . Budi.et ccntralny 2. Budżet terenowy 3. Inne 3. lródło finansowania a\ 4. Forma finansowania a\ I. Zllklad bud.7.etowy 2. Jednostka Budżetowa 3. 1111\0 forma Dzlal 2. Niektóre dane dotycz'Ice hazy ~t8cjonarnej Średnia liczba LM',ka - stan w dniu 31 X II lóż.ck Wy~/.c7cl!r')lnjenjc () etatuwe r/.eczywiste rzeczywistych I 2 3 LM.kodni nieczynne z powodu remontu I.eci'cni h\ ()sohodni Ieczenill 4 ~ (i II Ogókm Dz"la13 Persone Id'llnśl ZI8 a o. c po d ~t8\'1'OWCJ Zatrudnieni - stan w dniu 31 XII c\ Wyszczególnienie O Lekarze ogólem w tym psychiatrzy ogólem w tym na pełnym etacie I 2 Oplacone godziny pełno i niepelnozatI1lJnionych w ciągu [tIku 3 Ol specjaliki I stopnia 02 specj aliści II stopnia 03 Psycholodzy 04 Pielęgniarki 05 PraCQwuicy socjalni 06 a/ wlaściwe podkreślić. blhez ruchu międzyoddzjalowego . c\ wykazać tylko osoby pracujące w bezpośrednim kontakcie z pllcjentem. Be7 osób pl7.Cbywających na urlopach wychowawczych, bezpłatnych oraz osób powołanych do pełnienia służhy wojskowej . Imię. nazwisko i telefon osoby. która sporząd7jla sprawozdanie (miejscowość i data) Pieczątka imienna i podpis osoby dzjalając ej w imieniu sprawozdawcy ~ O :J ___ w -- -- _.. --_ .. --_ .. ;=t: -_ ................ . .......... ... ,_ Kod Nazwa oddziału identytikacyjnv O Ol O ..., _~ Łózka Łózkodni rz.cc~\vistl! mc:c~'lUlC SrL-Jnia liczba lózek stan w dniu rzC:CZ\\\;slych 31XII 02 03 z powoJu remontu 04 Lc:k:u-ze stan w dniu 3 IXII L...-czcni Osobodni leczenia ogółem 05 06 07 w tym pełno- zatrudnieni 08 "'1J O Opłacone godziny pełno 00Co i niepełnozatrudnionych lekarze pielęgniarki psycholodzy Z ..., -...J 00 09 lO 11 Ol 02 03 04 05 N 06 -" W -...J 07 08 09 10 11 12 13 14 "'1J O !" -...J ~ 00 - Monitor Polski Nr 78 POZ. 748 2138- -~ o- o 00 o ł'- o 8 .,... o Ó M o N o -o ~ o ~ .... ł'- ~ o.... o M .... M M M t'l M 'Ił M VI M \O M ł'- M ~ . o- M o M Monitor Polski Nr 78 - 2139 - POZ. 748 OBJAŚNIENIA Za prawidłowe sporządzenie sprawozdania rocznego odpowiada kierownik sekcji dokumentacji chorych. Resortowy kod zakładu i kod identyfikacyjny oddziału - są to kody nadane podczas rejestracji zakładu opieki zdrowotnej zgodnie z instrukcją MZiOS z sierpnia 1992 r. Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej wypełnia formularze Mz-30 dla każdego zakładu wchodzącego w skład Zespołu . Podstawę wypełnienia działów 2-go i 4-tego stanowią zestawienia dzienne oddziału (MzJSzp-
9. l)oraz dziennik ruchu chorych oddziału (MzJSzp-3). Informacje dotyczące kadr zobowiązana jest dostarczyć odpowiednia komórka zakładu . Lożko etatowe - jest to norma powierzchni 6 m przypadających na 1 łóżko w salach dla chorych (np.szpital, którego powierzchnia sal dla chorych wynosi 1800 m liczy 300 łóżek etatowych. Lożko ruczywiste - jest to łóżko umieszczone na stałe w sali chorych z pełnym wyposażeniem, zaopatrzone w pościel i zajęte przez chorego lub gotowe do jego przyjęcia. Do łóżek rzeczywistych wlicza się również łóżka czasowo nieczynne z powodu remontu, jeżeli znajdowały się one w planie rocznym. Do łóżek rzeczywistych nie wlicza się łóżek wyłączonych z eksploatacji z powodu remontu trwającego dłużej niż jeden rok kalendarzowy. Do łóżek rzeczywistych nie wlicza się także łóżek czasowo dostawionych w okresach krótszych niż jeden rok. Średnią liczbę lóżek rzeczywistych oblicza się dodając liczby łóżek rzeczywistych według stanu na koniec poszczególnych miesięcy w okresie sprawozdawczym i dzieląc otrzymaną sumę przez liczbę miesięcy w danym okresie (w roku przez 12). Liczba "lóżkodni" nieczynnych z powodu remontu_stanowi sumę dni wyłączenia i użytkowania łóżek rzeczywistych z powodu remontu w ciągu roku sprawozdawczego. Liczba leczonych w okresie sprawozdawczym równa jest sumie liczby chorych według stanu na poclatku okresu sprawozdawczego (równej liczbie chorych przebywających w zakładzie (oddziale) w ostatnim dniu okr\;~su poprzedzającego okres sprawozdawczy) oraz liczby chorych przyjętych do zakładu (oddziału) w okresie sprawozdawczym. Uwala! W dziale 2-gim w liczbie ogółem w zakładzie nie uwzględnia się ruchu międzyoddziałowego, natomiast w dziale 4 ruch oddziałowy musi być uwzględniony. . Liczba osobodni leczenia stanowi sumę li.czby dni pobytu wszystkich chorych w okresie sprawozdawczym z tym, że dzień przyjęcia i dzień wypisania liczy się jako jeden dzień pobytu. W dziale 4 powinny być wykazane wszystkie oddziały opieki całodobowej oraz placówki opieki pośredniej (oddziały dzienne, oddziały leczenia środowiskowego, hostele itp.) posiadające łóżka (miejsca) dla chorych. W rubryce 2 działu 4 naJeży wpisać potoczną, ogólnie przyjętą nazwę oddziału (np"IB", "F4", "Odwykowy", "Opieka domowa", "Dzienny" itp.). W rubryce 3 działu 4 należy wpisać 6-znakowy resortowy kod identyfikacyjny oddziału nadany w wyniku rejestracji zakładu . W przypadku oddziałów psychiatrycznej opieki pośredniej (oddziały dzienne, hostele itp.) w kolumnie "liczba łóżek" należy wpisać odpowiednią liczbę miejsc pozostającą w dyspozycji danej komórki. Uwaga! W przypadku oddziałów opieki środowiskowej w kolumnie tej należy wstawić "X" . - Monitor Polski Nr 78 Poz. 748 2140- Załącznik nr 16 MINISTERSTWO mROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. Długa 38/40, 00-238 Warszawa Nazwa i adres jednrnrtki sprawozdawczej Adresat Instytut Medycyny Pracy w L0d7i MZ-35A ROCZNE sprawozdanie wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy za rok.199 .. Numer identyfikacyjny REGON Przekazać/Wysłać w terminie ...... dni po okresie ~awozdawczym 00-000 Kod pocztowy ................... .............................. .................. ......................................................... ........................... DO kod woj . miejscowość, ulica, nr telefonu Objaśnienia Sprawozdanie MZ-35 składa się z dwóch części. Część pierwsza dotyczy zatrudnienia i działalności wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, zaś druga, dzialalności lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne pracowników. Wojewódzki ośrodek medycyny pracy przesyła część drugą sprawozdania wszystkim (łą:znie z zatrudnionymi w WOMP) lekarzom przeprowadzającym badania profilaktyczne wg rejestru prowadzonego w WOMP, a następnie, po ~u i odesłaniu prze:l lekarzy, sporządza opracowanie zbiorcze dla całego województwa. Część pierwszą sprawozdania i zbiorczo część drugą WOMP pm:syła do łnstytuJu Medycyny Pracy w Łodzi. CZĘŚĆ PIERWSZA - DZIALALNOŚĆ WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY . k a d ry me dlyczneJ. I stan w d mu . 3112/ D· :tUl11 Z atru d· meme Wyszczególnienie ogółem w tym pe1nozatrudnionych O l 2 Lekarze razem w tym 01 przeprowadzający badania profilaktyczne 02 konsultanci 03 z tego w poradni chorób zawodowych 04 w poradni dla młodocianych 05 zatrudnieni w pracowniach diagnostycznych 06 Lekarze zarejestrowani i objęci nadzorem WOMP 07 Lekarze dentyści 08 Inni pracownicy z wyższym wykształceniem 09 w tym 10 psycholodzy Średni personel medyczny w tym 11 pielęgniarki i połOine 12 łaboranci i technicy medyczni ł3 Dzial2. Baza W wierszu l wpisać liczbę jednostek podstawowych służby medycyny pracy zarejestrowanych w WOMP. Przez jednostkę podstawową rozumie się: publiczny zakład opieki zdrowotnej tworzony i utrzymywany w celu sprawowania prof!laktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, zakład opieki zdrowotnej tworzony i utrzymywany prze:l pracodawców i inne podmioty, jeżeli profilaktyczna opieka zdrowotna nad pracującymi jest jego zadaniem staJutowyrn, - lekart.a praktykującego indywidualnie, upra\\-lJ..ionego do przeprowadzania badań prof!laktycznych pracowników. W wierszu 2 należy wpisać liczbę spo!7.ądzonych sprawozdań indywidualnych lekarzy prz.eprowadzających badania profilaktyczne pracowników. Liczba ta powinna równać się liczbie sprawozdań indywidualnych. - Liczba zarejestrowanych jednostek podstawowych l Liczba jednostek sporządzających część II sprawozdania 2 Monitor Polski Nr 78 - POZ. 748 2141 - Dział 3. Działadność konsultacyjna. W poszczególnych wierszach wpisać liczbę osób ptzyjc;tych w ciągu okresu spmwozdawczego Wys7.czeg6lnienic Liczba osób O I Przyjęci w ramach badań konsultacyjnych l w tym w poradniach chorób zawodowych 2 dla młodociany ch 3 specj ali stycznych 4 Przyjęci w pracowniach diagnostycznych 5 Hospitalizowani na oddzialach szpitalnych 6 w tym z powodu patologii zawodowych 7 Objęci ambulatOl)'jną rehabilitacją leczniczą w związku ze stwierdzoną patologią 8 zawodową Dział 4. Pozostała dzialalność W poszczególnych pozycjach na podstawie dokumentacji /rejestr odwołań, księgi przeprowadzonych kontroli, dokumentacji szkoleń / iWliejącej w WOMP wpisać odpowiednie elementy działalności prowadzonej w ciągu okresu spmwozdawczego. Wys7.czególnienic Ogó1cm O I Liczba rozpatrzonych odwolań od orzeczeń wydanych przez jednostki podstawowe w tym rozpatrzonych pozytywnie I 2 Liczba przeprowadzonych kontroli w jednostkach podstawo\\)'ch 3 w tym liczha stwierdzonych uchybień , zakończony ch wydaniem wniosk:u 4 Liczba osób objętych szkoleniem podyplomowym w zakresie medycyny pracy 5 Imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie (miejscowość i data) Pieczątka imienna i podpis osoby dział ającej w imieniu sprawozdawcy - Monitor Polski Nr 78 2142 - POZ. 748 I\IZ-35A Roczne sprawozdanie z dzialallności wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy CZĘś(: DRUGA - DZL\I..ALNOŚ(: LEK<\.RZA PRZEPROWA))ZAJ,\CEGO BADA~L\ PROFII.AKTI'CZNE PRACOWNIKÓW Nazwisko i imit;: lekar.'ll DD 000 000 00000 (symbole cyfrowe i literowe z piecZt;:Ci lekarza) Micjsce wykonywania badań profilaktycznych .. ....... ................ ............... .. .. .. ... .. ... .... .. .. .... .. DO " (nazwa jednostki) (kod jednostki) Adres DO - ODO DO miejscowość, ulica, nr telefonu kod woj . al wykaz kodów jednostek medycyny pracy WOMP - Ol publiczny zakład opieki zdrowotnej - 02 prak,1yka prywatna - 04 inne - 05 niepubliczny zakład opieki zdrowotncj - 03 , k'I z d rowotnej napracowm )) zla ' 15050b V Wspo' Id' 'kaml/stan w d mu ' 3112/ ZUII ające w rea raacjl pro tilkt I a lycznej 0llle d Wyszczególnienie Liczba osób O l Ogółcm z tego l pielęgniarki 2 sekretarki medyczne 3 WllI 4 Dzial 6, Objęci opieką profilaktyczną (stan w dniu 31.XII) Z rub. 3 liczba prac~jących w tym L.p. Numer identyfikacyjny REGON zakładu pracy O l Kod klasy EKD 2 Liczba pracowników ogólem 3 w warunkach: kobiet 4 młodo- cianych 5 narażenia Liczba pracowników, u ktÓlych stwierdzono chorobę ucią7Jiwych zawodowe go zawodową 6 7 8 Inne osoby objęte opieką ogółem pobierający nankę E. ograniczenia wykonujący pracę w ramach ~ wolności na własny wuiosek I Monitor Polski Nr 78 2143 - . D' ZUl17. C,zynne pora d mctwo POZ. 749 Dzial 8. Dzialalność or.tecznicza Objęcie czynnym poradnictwem Wyszczególnienie /kod rozpoznania wg ICD-101 Podać licz~ wydanych w ciągu okresu sprawozdawczego orzecz.cń na JOdstawie "Rciestru \~ydanych zaświadczeń" O 1 2 Liczba Wyszcz.cgólnienie liczba osób stan na liczba porad 31.12 orleczeń O 1 Ogólna liczba wydanych orzeczeń l Ogółem 01 o utracie przez pracownika zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy Choroba zawodowa 02 Niedokrwienna choroba serca 120-125 o konieczności przeniesienia pracownika do innej pracy z przyczyn zdrowotnych 03 o szkodliwym wpływie wykonywanej pracy 4 na zdrowie kobietyw ciąży Choroba nadciśnieniowa 110-115 04 05 Niedokrwistość D50-D64 06 Przewlekły nieżyt oskrzeli, dychawica oskrzelowa J40-J47 o en o zagrożeniu zdrowia młodocianego N 07 3 5 B Inne przewlekłe choroby układu krążenia 100-109,126-128 2 O brakll przeciwwskazań do wykonywania pracy na określonym stanowisku 6 o podejrzeniu choroby zawodowcj 7 o niezdolności do pracy z powodu wypadku 8 przy pracy lub choroby zawodowej Choroba wrzodowa K25-K28 08 Inne przewlekłe choroby układu trawiennego K29-K92 09 Choroby obwodowego układu nerwowego G50-G72 10 Choroby układu mięśniowokostnego MOO-M99 II Gruźlica AI5-AI9, B90 12 Badania wstępne I Choroby tarczycy EOO-E07 13 Badania okresowe 2 Cukrzyca EIO-EI4 14 Badania kontrolne 3 Inne 15 9 mne Dzial 9. Osoby zbadane profilaktycznie iw okresie sprawozdawczymi DziallO. Pozostała działalność profilaktyczna. Rodzaj badania Liczba osób zbadanych O 1 1/ J eżelilk Ok' mne ' r.onny działalności pro fllakty cznej° nal cżv WYk' azać je pod tabelo e 'arz - poza badani aIDl, ceIowanyInl - prowadzi..jaktekolwte Wyszczególnienie Ogólem 1 O Pracownicy objęci badaniami celowymi I Pracownicy poddani szczepieniom ochronnym niezbędnym ze względu na wykonywaną pracę 2 Pracownicy dla których wykonano testy ekspozycyjne 3 Pracownicy przeszkoleni w zakresie minimalizacji ryzyka zawodowego 4 Osoby monitorowane ze względu na pracę w warunkach przekroczenia normatywów higienicznych 5 Osoby, którym udzielono pierwszej pomocy medycznej 6 Wizytacje w zakładach pracy objętych opieką profJ.l.al,tyczną 7 Liczba stanowisk pracy, na których występuje przekroczenie normatywów higienicznych 8 Liczba badań osób monitorowanych ze względu na pracę w warunkach pr.lekroczenia normatywów higienicznych 9 1/ Wf!. stanu n a J1. Xl.I. DziałlCZródło finansowania działalności diagnostyczno-łeczniczej odpowiednie zaznaczyć "X" l , Srodki zakładu pracy 2, Srodki publiczne w tym kontrak"! z dysponentem środków publicznych Pieczątka imienna i podpis lekarza Monitor Polski Nr 78 - POZ. 748 2144 - Załącznik nr 17 MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA ul. DłuRa 38/40 00-238 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Adresat MZ-J7 ROCZNE sprawozdanie o leczonych z powodu cukrzycy za rok 19 .... Numer identyfikacyjny REOON Przekazać/Wysłać w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym Imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie Pieczątka imienna i podpis osoby (miejscowość i data) działaj ącej w imieniu sprawozdawcy Objaśnienia. Sprawozdanie sporządzają poradnie cuknycowe, intemistycme lub ogólne (sprawujące wyłącmą opiekę lekarską nad choI)tlli z rozpomaniem cuknycy) wykazu~ w nim pacjentów w jednej z tych poradni (w poradni prowadzącej leczenie). W sprawozdaniu nie należy ujmować osób skierowanych wyłącznie na konsultację. Poradnie diebetologicme (p.cuknycowe) lub intemistycme pełniące role poradni konsultacyjnych nie sporządzają sprawozdania na form. MZ-35 . Podstawą do sporządzenia sprawozdania jest "Karta kontroli zgłoszenia w poradni" MZlPom-6lub form. Mz1Lp-13 "Karta badań okresowych w zakładach przemysłowej służby zdrowia." Z rubrvki l Ogółem Wyszczególnienie (rubr.4 do 9) Według PllP wieku osoby mężczyźni zamieszkałe 0-4 5-14 15-19 20-34 35-49 4 5 6 7 8 na wsi l O Leczeni ogółem l w tym leczeni insuliną (z wiersza
10. l)2 Z wiersza l przypada na leczonych po raz pierwszy 3 w tym leczeni insuliną (z wiersza 3) 4 2 3 50 lat I więcej 9 Podpisy na stroDle pierwszej s: o ::J ;::+. Załącznik nr 18 o... -o o 00~ Adresat: MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA. 00-238 WARSZAWA. ul. DLl JGA 38/40. Td. 31-37-11 Nr identyfikac)jny- REGON Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej ...Z -..J ex> MZ-·H ROCZNE sprawozdanie.. działałności poradni zaopatrzenia ortopedycznego za rok 199 .. . I Przekazać/wysłać w tenIlinie .............. dni po okresie sprawozdawczym I Imi«. nazwisko i telefon osoby. która sporządziła sprawozdanie Picczątka imienna i podpis osoby dzialającej (miejscowość i data) w imieniu sprawozdawcy N ..... Liczba osób. które korzystały ze świadczeń poradni w zakresie: Rodzaj przedmiotów przyznania przedmiotu instruktażu w okresie sprawozdawczym ogółem
11. a)w tym odmownie Ol 02 03 04 05 00 Ogólcm Na nowe przedmioty rozpatrzone wpłynęło nic rozpatrzone na nowe przedmioty na naprawy 06 07 08 ~ Realizacja zleceń Wystawiono zlecenie Wnioski ortopedyczne Ul średni cykł w tym z wadami wykonania na naprawy ogółem
12. b)09 \O 11 wykonania przedmiotu w dniach 12 II Protczy koócZ\'nv dolnej 2 ProteZ\' koócZ\'nv górnej 3 Aparaty ortopcdvcZllc 4 I Gorsety ortopedVC711c 5 Obuwic ortoPCdYC71lC 6 R«c711e WÓlki inwalidzkic 7 I Innc 8 I I
13. a)nalcży u,,"zgl.,xhUć rozpatrzonc wnioski na nowc przcdnuoty ortopcdyczne łącznic z wluoskami pozostalynu z poprzeJn.icgo okrcsu
14. b)mtleży uwzgł~<.hUć wszystkie Ilcccnia na nowe pr/.edmioty ortopedyczne zrealizowane bez względu na ich datę wystawienia Podllisy na stronie pienvszej. -o o !" -..J ~ \lO Załącznik nr 19 I~ o ::J ;o: o.., "'tI O en ~ MINISTERS1WO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ CENTRUM ORGANIZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA Adresat: 00-238 W arS7.3W3 nl.Długa 38/40 ..... CO ~um er identyfikacyj ny REGO~ )l"azwa jcdnc~ sprawo7.dawczej MZ-42 Roc71le sprawozdanie z dzialalności punktu i stacji krwiodawstwa za rok 199.... Rodzaj placówki oj Z 1. Stacja krwiodawstwa I 2. Punkt kmiodawstwa Kod resortowy \Vysłać w tenninie ... dni po okresie sprawozdawczym Zakładu Opieki Zdrowotnej al wl aściwe podkreślic Tabela 1 Obrót kn' ... . ta · - --- -_ ..-----Pobrano od dawców Wyszczególnienie honorowych platnych 1 ') () 01 Krew pełna konserwowana - liczba jednostek 02 inna (krew hcpannizowana) w mL r-2L Koncentrat kminek czerwonych r-2L 05 łiczba jednostek ogółem w tym w płvnie uzupełniaj ąc\m Osocze Świe7.D mrożone FFP uzyskane z kf\\~ pełne· -liczba jednos1ck 07 Osocze ś""ieżo mrożone FFP uzyskane metodą I płazmafor..t:ZY_manualnej liczba jednostek 08 Osocze Ś\~e7..o mrożone FFP uzyskane metodą plazmaforezy automatycznej liczba jednostek (600mL=3 jedn) 09 Osocze mrożone uzyskane z krwi peInej - liczba jednostek metodą konwencjonalną II Otrzymano z innych placówek slmbv krwi PrzesIano do innych placówek ~ 4 ~ Przetocwno Zniszczono Zostalo r. 7 Il slużbvkrn~ ~ ~ m w t\m zamrożone 06 ...!Q... Koncentrat krwinek plytkowych uzyskany W~prodllkowano liczba jednostek ogółem z tego preparaty zlewane -liczba opakowań 12 Konce.ntrat krwinek płytkowych uzyskany metodą aferezy - liczba opakowań 13 z tego liczba zamrożonych preparatów koncentratu knvinek pł)1kowych zlewanych łub uzyskanych mctod., afercZ\' - łiczba opakOW3tl ł4 Koncentrat granulocytarny uzyskany metod., aferczv - liczba opakowań 15 Koncentrat granulocytarno - pł)1kowy - liczba opakowań "'tI oN ..... ~ CO s:O ::l ~,._ ~ ~ mI . •• ,. duk' __ .,_ - . l ••• _ •• lO _ ._. ~ bielości 250 . .., O _ , ~ Tabela 2. Pobrania la'Wi "('lnei k,_.... . .. ~ ;::;: -. •• Pobrano Wyszczególnienie O I Krew pełna konserwowana (KPK) -liczba Wyprodukowano oddawców honorowych od dawców platnych l 2 shlŻbykrwi 3 4 "'O O Przekazano innym placówkom slu1:bv krwi Przetoczono 5 6 (J) Zniszczono Zostalo I I 7 ~ Z -. ...... 8 00 ! l I Koncentrat krwinek czetWonych -liczba opakowań uzyskanych z KPK o obj. 250 mL 2 Osocze świeżo mrożone FFP -liczba opakowań wyprodukowanych z KPK o obj. 250 mL 3 Osocze mrożone -liczba opakowań wyprodukowanych z KPK o obj. 250 mL 4 d kr - -- ------ - ----------- Otnymanoz innych placówek ----- - -- -- --ikaIX ---- Wyszczególniermie Krioprecypitat - liczba jednostek O metoda konwencjonalna l metoda syfonowa 2 metoda konwencjonalna 3 metoda syfonowa 4 Wyprodukowano OtI'z)mano z innych placówek SK Przekazano do innych placówek SK Przetoczono Zniszczono Zostalo l 2 3 4 5 6 N ~ ~ Krioprecypitat po stymulacji ...... desmopresyną Osocze bez AHG 5 Koncentrat czynnika IK.: liczba jednostek aktywności cz. IX ogółem - _ .. _ - - 6 - - _ . . . _ - - - _._ - - - - - -- Dzial4. Tabela I"ozchodu osocza Nazwa odbiorcy Wyszczególnienie O Osocze świeżo mrożone FFP - kg 2 osocze mrożone - kg 2 osocze bez AHG - kg 3 osocze ODP - kg 4 3 4 5 6 7 "'O O !" ...... ~ 00 ~ O :J ;::;. O ..... -o Dział 5 Produkcja opakowań o mniejszych objętościach z jednostek !mvi pełnej konsemowancj, I\UUf.:t:luns lU Knv łUCK. C"Lerwuuyt::II, u~uczu !'IWlezu lIu-uzun~u ~ I' I Krew pełna konserwowana I Koncentrat Icrwinek czerwonych 2 Osocze świeżo mrożone FFP 3 Osocze mrożone 4 l. Liczba dawców czynnie oddających krew lub osocze w czasie okresu sprawozdawczego: honorowych.... ..... . płatnych ........ 2. Liczba zorganizowanych ekip wyjazdowych - liczba pobranych jednostek KP .. .. - liczba pobranych jednostek osocza metodą p1azmoforezy automatycznej 3. Lecznicz.a " ',miana osocza -liczba wykonanych zabiegów ........... . 4. Krew uniwersałna -liczba zrealizowanych zamówień .......... .. 5. Autotransfuzje - liczba zabiegów . 6. Osoczelkrew pobrana do produkcji surowic wzorcowych - liczba mL 7. Przychód czynnika vn Rozchód czynnika vn Wypełniają tylko Stacje Knyiodawstwa 8. Liczba punktów krwiodawstwa 9. Liczba dawców czynnie oddających krew lub osocze w punktach krwiodawstwa: ..... 2 I I I -~._.~ . __ - - ... - .............. ....... lJl ~ r, U5ucza mrUZUllf o. Liczba jednostek zużytych do produkcji preperatów o mniejszYch objętościach Nazwa preparatu Dział 7. Infonnacje uzupełniające O Z ..... -....J 00 . - ................ Przyczyna zniszczenia Rodz..aj preparatu - liczba opakowań O Krew pełna konserwowana I Koncentrat krwinek czerwonych 2 Koncentrat krwinek płytkowych 3 zaka7..enia przeterminowanie inne l :1 3 Sposób wypełniania tabel l. Jedno sprawozdanie powinno zawierać dane dotyczące wyłącznic St.1cji Krwiodawstwa, zaś dmgie pod'>lunowywać dzjałałność punk1ów kr.viodawstwa podległych danej stacji. I 2. W tabelach operujemy na ogół pojęciem jednostki. Jest to pobranie 450 mL kr.\'i pełnejO oraz wszystkie uzyskane z takiego pobrania skladniki. Z jednej jednostki mvi pełnej możemy uzyskać jednąjednostkę koncentratu mvinek płytkowych i jedną jednostkę osocza. Wszystkie te preparaty opisane są w protokółach kontroli jakości i powinny spełniać j~ wymagania. ~ ..... .j:>. 00 I Osocze świeżo mrożone FFP 4 Osocze mrożone 5 Osocze bez AHG 6 Krioprecypitat 7 Czynnik IX 8 3. We wszystkich innych przypadkach prosimy o podanie liczby opakowań wyprodukowanych preparatów (lub wyjątkowo mL). 4. Jeżeli placówka służby krwi posiada w obrocie pojemniki z mvią lub jej preparatami o mniejszej niż jednostka objętościach, prosin1y o umieszczenie takich danych jako informacji dodatkowych, uzupełniających sprawozdanie. Wyja~nienia dotyc7.ące sprawozdania można uzyskać pod nr telefonu dnia 199 . .... .. Miejscowość Piec~tkl imiema i po~is osoby dzi.llj~('ej w imieniu sprawozdlwcy -o O !" -....J .j:>. 00 - . .' .. . ....:.;:.::..... .~:,;:.-:::.;,::=;:,;.;;.::.:..~.;.~. ;.~ .. :~ --;.;..--:~ " " -.-- .... -- . ............. __. --- .--~ - -.:. ..... Załącznik nr 20 Nu",... i~I""'-')I " REGON NaZWI i adra )4IdnDltkl sprawozOIWCZ81 MINISTERS1WO ZDROWIA I OPIEKI SPOlECZNEJ Oeolnan'Mtnt ZdrOW'le Publicznego ZA ROK 19. Dzieł 1. Ul. Wysłać w ~ BŁON ICA TĘZEC POll OMYELI TI S ODRA 10 11 12 ., 14 15 16 17 18 19 20 21 19. częta I x ~ x ~ I I I I I: I ~ uczn. inni uczn. uczn . ~ UCZ" . 19 ...... Razem Dział 4. Pozostałe szczepienia w Dzi ał 3. Gruźlice B - stan zeszcz.pi.nia - badania I szczepien ia w roku sprawoldawczym Os6b w wieku Szczepienie Laba zb.danvcn 4 II 5 ! .. 101 . 102 ~ o;; 19 ...... 103 x x "E s-.... ~ O Ol x x .~ x x ~ lo< o:h 19.. . . . lo! UCln .: A lo! x x Liaba zaszczep ionych Oloby podłegllłłC8 szczeQtenłU liab. ca6 b 1 O podst1Nławe pierwOTne uzupełn i ai~e 2 3 19 .. ! g 19.. ' -~.x .~ 011 2 18...... . Szkoły 8 107 8/09 A 10 Ił e 11 'otobv n". I 12 13 14 • Blizna ~ i I ~ ~ i~~ I łł5 x ł x o J I x x ____ -----.1 __ A - POdlt!q.,.cv SZCZeQtenlQm - o90~m : B - NV1VPf'w.. ru 00 szczep",;t "" lOI(J sor.wOloawczvrn. • - $l.n n. J1.XII __ J ~ O\lólem liczba ZiJSlCleClIonycn w tym z WYnik łe m .. I I ~ f =~ .", ... ===-:::""zw ! 01 02 02 0 3 ) ( I 04 Dorośl i x )( O oo~ BeG x )( x II 05 06 )( )( Razem (w. .. tS) 07 O~ O, x 08)( 01 -02 09 02 · 1 10 l-II 11 O...CI i mł . 12 Oorołli 13 A.Młlw . • ·13lI14 x x przecIW po pc6b ił'! bez próby rubeó;uł . tuberkul. O x e i m:zepień i ~ łi x • typ i kolejno!ć badań g. A 108 e "ud.: PracownICY zdrowi. Otocz. ~OSIC przypomlnaJ~e n 12 13 14 15 16 17 lB 19 uczo. 20 19 ....... 21 in"i Grup> --.J CO O 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 inni x Dzieł Z. WI ..... ow. upalenie wątroby typu - 24 19.. 19 .. 19 .. 19 .. 19. 19. 19.. . inni R...... !/ 23 19c 19 .. . . 19.. 19. 19:. 19.. 19.. 19. 19. 19.. 19. lJczl>. dl~ uczn. 23 24 22 17 = 19.... ... 19. ROk Ul urodzenia pier- ..,Z wotne l"nI 22 INNE CHORO BY B dziew- i m/odl!eZV 16 09 W ~ typu RóZYCZKA czba dziad Roi< ...odzeOl' 19 .. 19 .. 19 .. 19 . . . 19. 19.. 19 .. 19.. 19.. 19.. 19. 19. 19 .... 19.. 19.. 19 .. 19.. 08 "'tl O . po O ~SI8 sprawozdawczym terminie . en P18rwot!l8 O Ol 02 03 04 05 06 07 o.., SUn :rJISZczepienie dzieci i młodzieży poni żej 20 lat KR ZTUSIEC o :::l ;:;: MZ- 54 ROCZNE SPRAWOZDANIE ZE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 00-952 W.,.UWI. ul . MiodowI 1S Tołefon: cantrlll. 31 -34-41 I~ )( )()( • , x • •• I l 0-19 01 BŁON ICY 20-29 02 30 i pow 03 0- 19 04 TĘZCOWI 20-29 05 301 pow 06 DUROWI BRZUSZNEMU x 07 x CHOLERZE 08 x ZClUEJ GORĄCZCE 09 x 10 KLESZCZ. ZAP. MClZGU I WSCIEKLltNIE I GRYPIE x , )( RClZVCZCE 1 d.wicą uk. cykl roku sprawozdawczym I\.) -' ~ <O "u 23 24 Pieczątka imienna i PodPfs osoby dzJa ła;ącej w imieniU sprawczaawcy Liczba' zaszczepIOnych w wteku og ółe m 1 2 WVJasnlenl~ dotyczą ce x x x x x x sprawozaanliJ mozna uzyso:.iJC poc nr telefonu 0 -1 9 20 i pow. 0 -19 20 I pow ( ~ltcOWOX • "'~I "'tl O N --.J ~ CO Monitor Polski Nr 78 - 2150 - Poz. 748 Stan zaszczepienia (wiersze: 01, 05, 06, 08, 10, 12) wiersze 01-05 dotyczą wyłącznie dzieci z matek HBs Ag+ . Sposób wypełnia J.ia rubryk 01-04 jak w sprawozdaniu za rok ~996 w wierszach 06, 08, lO, 12 rubryki l , należy podać wg stanu z 31.12.1997 r. w wierszu 06 - liczbę wszystkich uczniów danej szkoły medycznej, która powinna być zgodna z liczbą kart uodpornienia; w wierszu 08 - liczbę wszystkich studentów akademii medycznej - wg danych administracji uczełni; w wierszu · 10 - liczbę pracowników zakładu służby zdrowia objętych obowiązkiem szczepień przeciw wzw typu B; w wierszu 12 - liczbę osób z otoczenia nosicieli antygenu HBs - wg rejestru terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, od momentu podjęcia rejestracji nosicieli. Nie należy zawężać tej liczby tylko do osób z otoczenia tych nosicieli, którzy zostali zarejestrowani w roku sprawozdawczym. Osoby z otoczenia nosiciela zakwalifikowane do szczepień z innych wskazań (wiersze 01-11 i 131 należy uwzględnić w odpowiednich wierszach. W rubrykach 2-5 podać liczbę zaszczepionych osób (sposób wypełniania, jak w sprawozdaniu za 1996 rok). Szczepienia w roku sprawozdawczym (wiersze: 07, 09, 11, 13, 14) w rubrykach 2-5 podać liczbę zaszczepionych osób (sposób wypełniania, jak w sprawozdaniu za 1996 rok) z niżej podanych grup ryzyk~ . w wierszu 07 - liczbę zaszczepionych uczniów szkół medycznych (niezależnie od klasy, do której uczęszczali), w wierszu 09 - liczbę zaszczepionych studentów akademii medycznych (niezależnie od roku studiów), w wierszu 11 - pracowników służby zdrowia, w wierszu 13 - pacjentów przygotowywanych do operacji chirurgicznych oraz przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia (dializy, częste iniekcje lub inne zabiegi naruszające ciąglość tkanek), . w wierszu 14 - innych osób, nie objętych obowiązkiem szczepień ochronnych. Zgodnie z wyjaśnieniami do działu 1 sprawozdania, wszystkie osoby w wieku 0-191at (1 -20 rok życia) wykazane w dziale 4 jako zaszczepione w grupach ryzyka, należy także uwzględnić w dziale 1 (rubryki 19-21). Dział 3. Gruźlica - badania i szczepienia w roku sprawozdawczym Dział ten obejmuje tylko próby tuberkulinowe i szczepienia BeG, które zostały wykonane w roku sprawozdawczym: w wierszach 01-07 bez opóźnienia w stosunku do kalendarza szczepień, w wierszach 08-11 - opóźnione w stosunku do kalendarza szczepień, w wierszach 12-13 - próby tuberkulinowe i szczepienia BeG wykonane z powodu styczności z osobą chorą na gruźlicę. Symbolami O, 01 i 02 oznaczono dzieci, którym według kalencarza szczepień należy podać szczepionkę BeG bez prób tuberkulinowych, a liczby zaszczepionych należy wpisywać do rubryki 5 (w 199, roku - dzieci w 1-11 roku życia) . Wiersz 01 (oznaczony O) dotyczy pierwotnego szczepienia BeG noworodków. Należy w nim wykazać: w rubryce 3 - liczbę dzieci, które zostały zaszczepione jednocześnie przeciw gruźlicy i przeciw wzw typu B, w rubryce 5 - ogólną liczbę tj. liczbę wszystkich noworodków, którym podano szczepionkę BeG (w tym także zaszczepionych przeciw wzw typu B). Wiersz 02 (oznaczony 01 - Bliwa) dotyczy dzieci, u których szczepienia BeG są wykonywane w zależności od wielkości (średnicy) blizny poszczepiennej - bez próby tuberkulinowej. Wynik ( + ) oznacza bliznę równą 3 mm lub większą (te dzieci nie powinny być szczepione), wynik (-) oznacza bliznę mniejszą niż :; mm (te dzieci winny być szczepione). Wiersz 03 (oznaczona 02) obejmuje kolejną grupę dzieci, którą wg kalendarza szczepień należy zaszczepić bez uprzednich prób tuberkulinowych (w 1997 r. - dzieci w 7 roku życia). Wiersze 04 i 05 (oznaczone l i II) dotyczą młodzieży, u której szczepienia BeG są wykonywane w zależności od wyników prób tuberkulinowych, a liczby zaszczepionych należy wykazać w rubryce 4. Wiersz 06 (Dorośli) dotyczy o:l ób w 19 roku życia i starszych, zgłaszających się na studia wyższe, policealne studia zawodowe lub do pracy w zakładach przeciwgruźliczych. Wiersz ten dotyczy także opóźnionych w stosunku do kalendarza szczepień osób, których nie poddano próbom tuberkulinowYU:ljszczepieniom BeG w 18 roku życia (grupa II), tylko w 19 roku życia lub później . Wiersz 08 (oznaczony 0-01) dotyczy niemowląt, u których pierwotne szczepienie BeG wykonano po dwóch tygodniach od urodzenia. Wiersz 09 (oznaczony 01-02) dotyczy dzieci zaszczepionych w 2-6 roku życia (opóźniona grupa 01). Wiersz 10 (oznaczony 02-1) dotyczy dzieci zaszczepionych w 8-11 roku życia (opóźniona grupa 02). Wiersz 11 (oznaczony I-II) dotyczy młodzieży zaszczepionej BeG po ujemnych próbach tuberkulinowych w 13-17 roku życia (opóźniona grupa I). Wiersz 12 dotyczy dzieci i młodzieży w 1-18 roku życia tj. do ukończenia 18 lat. Wiersz 13 dotyczy dorosłych osób - które ukończyły 18-29 lat (tj. w 19-30 roku życia). Dział 4. Pozostałe Dział ten szczepienia w roku sprawozdawczym obejmuje szczepienia wykonane tylko w roku sprawo:ldawczym. Szezepienia przeciw błonicy i tężcowi W rubryce 1: w wierszu 01 - podać liczbę dzieci i młodzieży w wieku 0-19 lat (1-20 rok życia), które ze wskazań indywidualnych zostały zaszczepione w 199::( r. przeciw błonicy; w wierszu 04 - podać liczbę dzieci i młodzieży w wieku 0-19 lat (l-20 rok życia), które ze wskazań indywidualnych zostały zaszczepione w 199-7 r. przeciw tężcowi; W rubryce 2 - podać zsumowaną liczbę zaszczepionych wykazanych w poszczególnych grupach wieku (0-19, 20-29, 30 i powyżej) odpowiednio: - na poziomie wierszy 01-03 - zaszczepionych przeciw błonicy; - na poziomie wierszy 04-06 - zaszczepionych przeciw tężcowi . Osoby, którym podano szczepionkę skojarzoną (przeciw kilku chorobom) powinny być uwzględnione kilka razy - w wierszach odpowiadających tym chorobom. Jako zaszczepione należy określić te osoby, którym podano dawkę szczepionki zamykającą cykl szczepienia pierwotnego, podstawowego lub stanowiącą którąś z kolejnych dawek przypominających. Dzieci i młodzież w wieku 0-19 lat zaszczepione w 199i r. ze wskazań indywidualnych przeciw obydwu chorobom (szczepionką DTP, DiTe, Td lub szczepionkami monowalentnymi) powinny być także wykazane w Dziale 1 - w rubrykach odpowiednich do poziomu uodpornienia i w wierszych odpowiednich do wieku. Monitor Polski Nr 78 - 2151 - POZ. 748 Instrukcja do rocznego sprawozdania ze szczepień ochronnych MZ-54 Z8_ .rok 1 997 Niniejsze sprawozdanie sporządzają wszystkie placówki prowadzące szl2epienia z wyjątkiem szpitali i izb porodowych. W zależności od wojewódzkiego inspektora sanitarnego, zakłady opiekuńczo-wychowawcze dla dzieci do 6 lat, także mogą być zwolnione od prowadzenia sprawozdawczości, pod warunkiem ujęcia uczęszczających do nich dzieci w sprawozdawczości poradni w rejonie zamieszkania dziecka. Sprawozdanie ze szczepień młodzieży nie ul2~zl2ającej do szkól i osób dorosłych w wieku do 20 lat (19 i 20 rok życia) sporządzają poradnie wyznaczone przez lekarza wojewódzkiego do wykonywania szczepień tej grupy osób i prowadzenia dokumentacji. Jednostki sprawozdawcze są obowiązane do składania sprawozdań za każdy rok sprawozdawczy według stanu dokumentacji podstawowej w dniu 31 grudnia roku sprawozdawczego. ustaleń państwowego Dział 1. Stan zaszczepienia dzieci i młodzieży poniżej 20 lat W dziale tym należy podać w poszczególnych rocznikach (tj. według roku urodzenia), liczbę osób zaszczepionych przeciw określonym chorobom, niezależnie od rodzaju zastosowanej szczepionki. Dzieci, którym podano szczepionkę skojarzoną (tj. szczepionkę przeciw kilku chorobom) powinny być wykazne w kilku rubrykach (np. dzieci, które otrzymały czwartą dawkę szczepionki DTP - w rubrykach 4 i 6). Łąl2na liczba dzieci w obrębie każdej jednostki chorobowej, wykazanych w danym roczniku jako zaszczepione, powinna być równa lub mniejsza od ogólnej liczby dzieci w roczniku - tylko o liczbę dzieci nieuodpornionych. Za nieuodpornione należy uznać tl' dzieci, które nie były jeszcze nigdy szczepione przeciw danej chorobie oraz te, które otrzymały liczbę dawek mniejszą od przewidywanej w cyklu szl2epienia pierwotnego (np. dziecko, które otrzymalo tylko jedną lub dwie kolejne dawki szczepionki DTP). Wiersze 01-17 i wiersze 18,20 i 22 (napisem "uczn.'1 są przeznaczone dla dzieci w wieku przedszkolnym i młodzieży uczęszczającej do szkół. Wiersze 19, 21 i 23 (z napisem ,Jnni") są przeznaczone dla osób nie uczęszczających do szkoły i szczepione w wyznaczonych przez lekarza wojewódzkiego zakładach opieki zdrowotnej. Należy tu zaliczyć także uczniów, którzy w roku sprawozdawczym przerwali naukę lub ukończyli szkołę w czerwcu i nie podjęli dalszej nauki. W rubrykach 1 i 24 w wierszu Ol - należy wpisać rok urodzenia dzieci, zgodny z rokiem sprawozdawczym. W pozostałych wierszach należy podać kolejno lata urodzenia coraz starszych dzieci. W rubryce 2 - należy podać liczbę osób zgodną z liczbą kart uodpornienia znajdujących się w kartotece placówki prowadzącej szczepienia. W rubryce 3 - w wierszach 12-23 dla oceny odsetka zaszczepionych przeciw różyczce należy wpisać liczbę dziewcząt wg tych samych źródeł, co w rubryce 2. W wierszu 12 -liczba dziewl2ąt w roczniku poprzedzającym szczepienie - będzie służyła planowaniu ilości szczepionki na rok następny. W wierszu 06 należy podać zsumowaną liczbę dzieci zaszczepionych przeciw krztuścowi, natomiast w wierszu 24 tylko zsumowaną liczbę dziewcząt. UWAGA: przy wpisywaniu ogólnej liczby osób jak i dziewcząt w kolejnych rocznikach, nie należy pomijać osób z przeciwwskazaniami do szczepień, przy podawaniu liczby zaszczepionych należy wpisać tylko jeden raz każdą osobę zaszczepioną przeciw danej chorobie, stosownie do ostatniej otrzymanej dawki szczepionki, podając następujące dane: W rubryce 3 - liczbę dzieci, które otrzymały jako ostatnią, 3 dawkę szczepionki DiTePer lub DTP (szczepienie pierwotne). W rubryce 4 - liczbę dzieci, które otrzymały jako ostatnią 4, tzw. uzupełniającą dawkę szczepionki DiTePer lub DTP (szczepienie podstawowe ). W rubryce 5 - liczbę dzieci, które otrzymały 3 dawkę szczepionki DiTePer DTP lub 2 dawkę szczepionki DiTe (szczepienie pierwotne). W rubryce 6 - licz bę dzieci, które otrzymały 4 dawkę szczepionki DiTePer DTP lub 3 dawkę szczepionki DiTe (szczepienie podstawowe). W rubryce 7 i 9 - liczbę dzieci, którym podano kolejne dawki przypominające szczepionki DiTe lub Td w kolejności określonej w kalendarzu szczepień . W rubryce 10 - liczbę dzieci, które otrzymały 3 dawkę szczepionki poliwalentnej przeciw poliomyelitis (szczepienie pierwotne). W rubryce 11 - liczbę dzieci, które otrzymaly 4 dawkę szczepionki .poliwalentnej przeciw poliomyelitis (szczepienie podstawowe). W rubryce 12 i 13 - liczbę dzieci, którym podano kolejne dawki przypominające szczepionki przeciw poliomyelitis. W rubryce 14 - liczbę dzieci zaszczepionych l dawką przeciw odrze (szczepienie podstawowe). W rubryce 15 - liczbę dzieci zaszczepionych dawką przypominającą i tych, którym pierwszą dawkę szczepionki przeciw odrze podan o w 9 roku życia lub później. W rubryce 16 - liczbę dziewcząt zaszczepionych przeciw różycze (według programu zwalczania różyczki wrodzonej). Rubryki 17, 18 i 19 zostają przeznaczone na stan zaszczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Należy tu uwzględnić wszystkie wykonane w ciągu ostatnich 5 lat (199l-1997) szczepienia przeciw wzw typu B, niezależnie od rodzaju wskazań do tych szczepien, m.in. także i te osoby w wieku 0-19 lat, które są wykazane (i były w poprzednich latach) w Dziale 2. W rubrykach tych należy podać : rubryka 17 - liczbę osób, które otrzymały jako ostatnią - dawkę zamykającą cykl szczepienia pierwotnego, tj. dla dzieci szczepionych jako noworodki - 3 dawkę, a dla dzieci, młodzieży uodpornionych w cyklu trzydawkowym - 2 dawkę. rubryka 18 - liczbę osób, które otrzymały jako ostatnią (zależnie od cyklu szczepienia pierwotnego - 3 lub 4 dawkę szczepionki, uzupełniającą cykl szczepienia podstawowego. rubryka 19 - w wierszach 05-23 podać liczbę dzieci, którym podano I dawkę przypominającą. rubryki 20-23 stanowią pola rezerwowe, które będą wypełniane na polecenie odbiorców sprawozdań według podanej przez te jednostki instrukcji. Dział 2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B - stan zaszczepienia Podobnie jak w poprzednim roku dotyczy szczepień przeciw wzw typu n osób z grupy ryzyka. Wiersze 01-05, 06, 08,10 (oznaczone ijterą A) oraz wiersz 12 ilustrują stan zaszczepienia i obejmują dane skumulowane z ostatnich 5 lat (199l-1997). Wiersze 07, 09, 11 (oznaczone literą B) oraz wiersze 13 i 14 obejmują tylko te osoby, które zostaly zaszczepione w roku sprawozdawczym tj. 1997. - N ~ I» o ~ ;:j: ;; ;:, ~ ;:, ... ... N :J .,o ""O o iii ~ .,Z -...J 00 I MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15 Departament Zdrowia Publicznego Telefon-Centrala 31-34-41 Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej MZ-55 DZIENNY meldunek zakładu opieki zdrowotnej o zachorowaniach na gryp~ lub podejrzeniach według stanu w dniu Adresat Terenowa (Portowa) Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna N w ..... . . .. . . ... . .... . . . ... ........... ... .. . . -' Ol N Numer l.J<niy~/~wtyti1y- REGON 19 ............ . .. . ... . ..... ........ . ... . .. roku mo(: dzień Wysłać w terminie 1 dnia po okresie sprawozdawczym Zakład opieki zdrowotnej (ośrodek zdrowia, przychodnia rejonowa, spółdzielnia lekarska itp.) przesyła dzienny meldunek o zachorowaniach do właściwej terenowej (portowej) stacji sanitarno-epidemioloigicznej po zakończeruu przyjęć. Meldunków negatywny.Ch. nie należy wysyłać I W okresie epidemii meldunek należy wykorzystywać jako potwierdzenie meldunków telefonicznych, -- - - - - ---- -- --- - - I ""O o t'" -...J "'" 00 .: s:O ::J ;:;: ., O ." O in ~ Liczba zachorowań J Wiek Ogółem w tym osoby skierowane do szpitala O 1 2 0-14 Jat 1 15 Jat i więcej 2 ! Część .,Z opisowa: I Dane o ogniskach występujących w oi-~resact: -...J CO mi~dzyepidemicznyct: Miejsca wystąpienia ogniska (adres zakładu lub rejon): Liczba zachorowań z rubryki 1 3 4 5 , '" Ul W Wyjaśnienia dotyczące mOŻDa uzyskać sprawozdania pod nr telefonu (miejscowość i data) I Pieczątka imienna i podpi$ csoby imieniu sprawozdawcy działającej VI '. ." O !" -...J ~ CO • • Załącznik nr 22 s:o ::l ;:;: MZ-56 DWUl'YGODNIOWE, KWARTALNE, ROCZNE sprawozdanie o zachorowaniach na chorOby zakażne i zatruciach związkami chemicznymi oraz zakażeniach szpitalnych za okres od ......... do . .. 19 . .. r. MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ Departament Zdrowia Publicznego 00-952 Warszawa , ul. Miodowa 15 Telefon: centrala 31-34-41 Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Numer identyfikacyjny REGON I Lp. Kod wg ICD-10 Jednostka chorobowa ogółem 1 2 AOO : w tym hospitalizowanych A01 .1-A01 .3 4 A02 .0 P37 .2 o.... "'1J o ogółem r-- w tym wrodzona (rozsiana) iiI ogółem Z .... A33-A35 ~ Tę żec __ o ...... w tym nowo ro dków 26 A33 27 A36 Błonica 28 A37 Krztusiec 29 A38 Szkarlatyna (płoni
15. ca)30 A39.0 Ol -meningokokowe .. 31 Dur brzuszny 3 24 25 Cholera A01 .0 A32, P37 .2 Lis lerioza Adresat: Liczba przypadków 23 - GOO .O i nfł uenzae - - - - - - Zapalenie GOO .1-GOO .9 32 Dury rzekome A .B .C . wywołane przez Haemophilus opon mózgowych - i nne bakterie, określone i nie o k reślone zatrucia pokarmowe 33 A87, B003 , B02. I w irusowe, określone i nie określone zakażenia pozajelitowe 34 G03 inne I nie określone bakteryjna (szigeloza) 35 A39 .8, G04 2 Salmonelozy 5 A02 .1-A02.9 6 A03 7 A06 .0 I I ---- Czerwonki r pełzakowa ostra t- - --_._------- 36 A84 t-- 8 9 A04, A08, A09 Biegunki u dziecka do lat 2 37 gronkowcowe A05 .0 10 A05 .1 11 A05 .2 12 A05.3-A05 .8 13 A059 14 A20 Dżuma 15 A21 Tularemia 16 A22 Wąglik A23 Bruceloza Inne bakteryjne zatrucia pokarmowe -~ 38 39 Nosacizna 20 A26 Różyca 21 A27 Leptospiroza 22 A30 G04 .0 "" określone poszczepienne 40 inne i nie okreśłone G04 .8-G04 .9 ogółem A4G . 086 .8 f...--- Róża w tym po porodzie i w połogu 0 86 .8 --- _._ - -- ... I-- t - - e---- - - -- -- 43 A48 .8 Twardziel 44 AG8 Gorączka 45 A69 .2 Choroba z Lyme (k rę tkowica kleszczowa) 46 A70 Ornitozy (zakżenia Chlamydia ps ittaci) 47 A71 Jaglica 48 A75 49 A78 powrotna i - i -. Trąd - - ----- mózgu nie ok reślone w tym nowe zachorowania A24 .0 Inne wi l usowe określone i wirusowe , nie .. - t-- f - - - - - -- 1----- - ogółem 19 A86 inne określone -- 18 _ ._- --- --- N Ul ~-- C lostridium perfringens 42 r-- w irus owe , przenoszone przez kleszcze f- -_. A83. A85, BOOA 41 17 f...--- - -- ~cJl25~ _ _ Zapal enia r-- jadem kiełbasianym (botulizm) meningokokowe i inne bakteryjne - ---- dur wysypkowy g o rącz ka Q Riketsjozy - -- r-- - -- . - --- ------ -- - - SD gorączka płamista A77 . A79 -j - - -- - "'1J o I inne riketsjo zy !'" ...... & ~ O ::J ;:i: , 51 A80 52 A81 .0 Ostre nagminne porażenie dziecięce Zakażenie 53 A81 .1 powolnymi wirusami OUN 54 A82 55 - choroba Jakoba-Creutzfeldta podostre stwardniające zapalenie mózgu O 76 867 bąblowica 77 869 wągrzyca en Taenia saginata ..,Z 868 .1 Wścieklizna 79 8680, 968 .9, 870, 871 Pokąsanie osób przez zwierzęta podejrzane o wściekliznę lub zanieczyszczenie śliną tych zwierząt , po których podjęto szczepienia przeciw wściekliźnie 80 875 Włośn ica 81 886 Świerzb 82 J020 , J03.0 A95 Zółta gorączka 57 801 Ospa wietrzna 59 806 , P35 .0 Odra .. P35 .0 61 808 .8 62 815 • wątroby 85 T62.0 w tym wrodzony zespół różyczkowy 86 T62.1-T62 .2 87 T61 88 T62 .8-T62 .9 typu 8 -inne i nieokreślone 91 T36-T50 której skutkiem są określone choroby 92 T51-T59 której skutkiem są inne stany 93 T63 nie określona 94 T65 Świnka (nagminne zapalenie przyusznicy) 95 9170 , 917 .2-917 .8 918.8-918 .9,919 66 820-822 67 f-- 68 823 824 (H V) 69 826 Choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia odRorności 70 827 Mononukleoza zakaźna 71 835 Grzybice skóry (dermatofitozy) 73 P37 .3 , P37.4 74 858 75 P37 .1 97 1- ogółem ------ 98 Ol Ol ---- pestycydami Inne zatrucia lekami i preparatami farmakol ogicznymi substa ncjami zazwyczaj nie stosowanymi w celach leczniczych efekt kontak tu z jadowitymi zwierzęta mi substancjami innymi i nieokreślonymi ogółem Zakażenia 96 N aflatoksynam i i mykotoksynami w produktach spożywczych _ T60 65 850-854, P37 .3-P37 .4 .. grzybami Zatrucia naturalnie toksycznymi jagodami , innymi częściami roślin substancjami rybą , skorupiakiem, innymi spożytymi produktami morza jako żywność innymi substancjami szkodliwymi jako pokarm T64 .. _ - ---. - " 90 817 .1, 818 .2 72 89 typu C 64 Grypa w tym dzieci (0-14 lat) ogółem typu A 63 816,818.0-818 .1 W irusowe zapalenie Paciorkowcowe zapalenie gardła illub migdałków 84 Pryszczyca 00 ogółem J10, J11 Różyczka 60 -.../ inna i nie określona 83 r-805 ~ Tasiemczyce 78 56 58 ""C O szpitalne - objawowe i bezobjawo._- ---------- we - na oddziałach noworodkowych I i dziecięcych w tym następstwa zabiegów medycznych --- wywolane paleczkam i Sa lmonella Zimnica w tym wrodzona Toksoplazmoza ogółem SUMA KONTROLNA Wyjaśnienie dotyczące sprawozdania PIeczątka imienna i podpis działaj ącego w ImtenlU sprawozdawcy można uzyskać pod nr telefonu w tym wrodzona ""C O (nHelsrowosc . d:.la ) N -.../ .j:>. 00 r Monitor Polski Nr 78 - ... ------------------j ~ 'C N U '0 ~ IQ' 1a ~,~ ~. N t ,I ' " ,, t t '" U C! .... tU fJ Ił ~ . ) Po Gl ~: ~ o i CI) QJ ~ łł o o :: I, t, t, t, t :' ,~ ,, ," , ;;l t .. , . "tt ,, , .., I' 'O' , t '" 1/1 It O, " l. -rJ " ,. , t : !! ~: t o. t -O"'JO:l IIltlOZJ " "do8Z1 \/It : ° : ~!'! !...--- --------------------t-..! ------------------- ______ __ ____ J ł :~k , · o60U1::1A.lnO:J : : ' I :_ - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----~-_ł ----- __________________________ ~ I , I rou7.:JAlno:H'WJn:llllltt II !A:Jplp0l'tS rOUlłłJ1UOO nP t .': , : ----------------------~-~ - - -------------------- - --------~ f'~ I,r' I " .. : M1AJOTqłqDpO~JclOI;:-I: "I U~ .. ...c._ t <II 'o 'O , : lJod0l!O ou ~-----------------------I-~ -------------------------------i : :.; ti~ t 'N , I :: _, ... U : 'U ~ , -O II I.c:. ł: ł O .., t, t, t, t l II t t ' t. ';I: '~: M\):JJOTIIPO ',,..: tl~A Uli i' l '10 l d op , .., I : : <; ,~ t '''' , : ;>OUc " "" t, N • l I tlIA' -'I I >-~ .... I t, , l.'" ,wnlJ010Joqul .. Aullo", t ~ t, t, , • ~-----------------------~-~ -------------------------------~ I~ ------------- :' ,''"O o li! , . I , , I. R :0: AMO:JyO'l lUOllOt.OU i N: : II. 'l1 I I . ..-~--~--~ ~t ----------------------- - -------ł, r------l-----------~;~;;;:;;;;~;r:.T- - ----------------------------- .: "l, .~ ~ :J\)qopnTIJ qnt OlOJodns : N: I I il, ~, :'u .~ .~ : ~~ . _---------------.-, I ~ Poz. 748 ,:------------------------;-----'--r------------------------------~ , , ,• , " "I ('I) N C 2156 - ł I I t t , "I tI , t l lt9:a u o:>npo.łd nr: .': N:i i f r ;r,-ij:;.I::;~r;;7. :;;;"0 M9'I1'OJlI AlDJutloJd:,.,: ilU ouoTqOJOZJd not . : t--: ------------------ ----- -- -------l : J: .': . : ~~ ~~ aJ:.,~---------------------_.-~-------------------------------. : : : ~ :l ~~I OpCDIIZ ou qnt HO l! tiU T I N: : !: ~ ., ' I .( I' 1-------. - - ---1 : ,, :1 ::~:-;~: 811 jUlłZJ""'loZJd :)ł=OTT:'-': : , .... .0 " ,,, : ~? :, ~ ~ :;. ~----;;;,~~d~~;~~;A;~-~~~i --1--------------------------------: o , -5 ~J;~: Tw/o.:JOfnzJIlpo l"OI,,"'J~ l : : ,,, n. II łI ~:;.~ ~:lpA:Jt'lp!)'1 OT" lf:>UlIlsqM:~: : ,, "un, ll~,c.U07.JOł.qO:!.Jd :1r.0{l' , I : .fi:l r ~------~ -----------------:----1--:--------------------------------l ,, ,, , O, : : M9;)~Of'lJlO ,pAulIf po l: ol : , ';:1.... ,, : ,pJld9 z 10 .11.\7; ~': : : t~1 .!f!Ol ~ :, ~ : ~ ----oC;ouz5Xino5otjjołt--:------------------ - -------------l , ... t t II " II IV ł t • ,. .... .~ ł ,. I II 0.0 l' '"f'j I I IJ 'ł I ,. II (tJ' ('! ł' ł I • II t I , .u • , U 'II I: I oU I • I I \O:J I I t~ ł , ~ . OJ ,,'".... .. , , f! I o f.I (U L. ,; ł O. o ~ ,. o ~. Ol ~ o .c! :ł :>. ni 1/1 l. P. I
16. li))I : ~l: ~ :~ Ol~' l~ '~lf~ , ;;; Ol I u ,,, f UJ c:1 I,..J : &: 0: : Vl 'H fJ' ~:.l: ·... Ił II o >- n. ', ł ~ I I Z ~g ~!il ........ . .~ i I I I : C:' nU I : r-- -------- -------------------{--,--______________________________ : :: o I, ,• J ł . ~ l ~.. tI : ; : • I ro : "f" , VI Gl aJll :: ~~ O:~: il"'{l~ I I ł : : • : l:J\'OlJOMn;: ~; :, II :I q"l 8'1,.IOfll ou~:>Alnn~Olf"O, , ;,ołoo(d N: ::- --- - --- . -- - - -- -- -- -- -- - -- __ • __ ' .T_ U -o ... .lJ I O I : ~ g: .~ ~ : ., : ~ l;: ~ ~ l . z CI tl 'ł ,t ,~,=: :1 __~ __r~:1 _ __;~~.__________ JI /; 4 ... I I. " o , 1.7' t t CO' :I : ;' o I : "o o n I ~ U II ~ ~ O~ '0 o ~ : ~ " " .o ~ ~ ~ : : :~ ~r. t ł '~" g ł, ł I : t"-------------.:..-------- _________ _I : I t·.. o : ~..f :; -5 : -r------------------ ------- _______ l : ''l' I :------ ---- ... - --------------,--:--------------------------------, AJnlW O'IIOOUfl°r.: -g , ., :I AlAO>jlllz:Jod lUOUOWIIII: 'I: :I ;; 1 I : 5 ~: .~ ·... '. 1 : ,-,; ~. : ~ I N : .. t .. : • I 10 : : : ...... 1 e ... tI ; : L____________________________ ___ : ~ n . r-- - .. - - -- - - ------- - -----------,- : H ~ : :;u : ~ I ·ri'I ,pV) I < :~ ~ I : l O tl MI I: "'I , : ~g- :~---------------------- -------ł--r-------------------------------~ : g; ~; -------------; ł :. "'I ::! 1"t .. 91"o~npOJcI pO' t : ...o :~------------------------------{--~--------------------------------~ : : I t: f (U JeWf',\ or:J'fnpOJ,p \111 : I ': OlUo7 J lodno 1 1' .. .. ' .. 1.l\t:jol'1~t9f10:ZJ.I :z 1--------- -- ------------~--~--------------- --- --------------~ ; ~~ ~ t:1 : H . l I" d "fi : ~~ ł J<.- ' : tS M: - ~ I :-- _t J : .:!: ~ ł n ~ '- _____________ 1 I II) :;: .D : o ~ : .. UfJrtl "J .. : : ~ : ~.:;: r~uz:JA.ln"!)OIJJo~: lO'l j'A:Jlupq ____________________ ~ :I ~ ~ 'I,; rnUtOJlllOO___ z: __ O. ,I fJ : :~ . . . : ~ i'i O. .o .,..." o t I .11 ~ b o Ol ,a , ,, fJ Ol ,', Ic... , o -'11 ,, .,,,, ....... : , c: , e 't.I cl:! . . . .... , o ;;; § u "o 'fłł : I ' I , I : ' I, : lO " , ,- Z,--.!:L ___ - -- -- ________________ _1 __ l _______________________________ _ . ' Monitor Polski Nr 78 - 2157 - Poz. 748 Załącznik nr 24 MINlS1CRSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ . CF.NTRUM ORGANlZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA al. Olu,. 38140 00-238 WIn7..1WI MZ·88 SAlwa i adnIjoIhIIk.i . .wozdawczej AdrwaI ROCZNE :-1_ iclentyfllcaC)jny REOON sprawozdanie o zatrudnieniu wybranego personelu slu2by zdrowia za rok 199.. r Slan w dniu 31 XI I. / 1, Przekazać/Wyslać w leoninie ..... dni po okresie sprawozdawczym Dział l . Zatrudnieni na podstawie umowy o prace Wyszczególnienie Zatrudnieni ogółem w tym w niepelnym wymiarze czasu pracy O l 2 Lekarze Ol \V tym kobiety 02 Lekarze ·stomatolodzy 03 w tym kobiety 04 Farmaceuci 05 w tym kobiety 06 Analitycy medyczni 07 w tym kobiet)' 08 Piclc;:gniarki 09 z tego o pełnych kwaliflkacjach 10 w tym mgr pielęgniarstwa II o niepelnych kwalifikacjach 12 asystentki pielęgniarstwa 13 Położne 14 Felczerzy 15 X X X X cd .na na stępnej slro!1l(! Imię. nazwisko i telefon osoby. która sporządzi la sprawozdanie (miejscowość i dala) Pieczątka imienna i podpis osoby dzialającej w imieniu sprawozdawcy Monitor Polski Nr 78 - 2158 - Poz. 748 . ') Il,l ł I Z,,.I"uIlIIen! n:l P<od "la WIC IImO\", o prace (l(O k)' Wyszczególnienie zawo,.km l.ntmonieni og"lklll w tym w nier.:!n)'m \\)'miar/c czasu rrnC\' 7. \\)'7.~0' m \\'\lszt.1keni~·1I\ () I 2 :I 7. mhf)l i losoh) I JI'I':l\\llieni h:chnicy dentystyczni 1(, X Technicy dentystyczni 17 X Tcchnicy falll1uccutycZJli 18 X '\ echnic)' nptckarscy 19 X Technicy elektroniki Illed)'ei'lh:j 20 X 'I'<:chnicy (laboranci) Analityki lll.:dyCZJICj 21 X l.:dll1icy (lahonll1ci) ckktroradiolo[!ii ,'} 'I ~'chnicy lii'joh.:rapii 23 lechnicy hioJllcehnniki 24 X lnstruktllli')' higieny 25 X I b:lctl'ci'1.i 2(, t\las:li.\'sci 27 X tYIll nicwidollli 2X K"nlltl!cl-I,\' sallitarni 2<) I )oyllfckhWI.y 30 Ithtrukhwl.\' t..:rapil i'ai.;cilll\lj 31 ! ' I ;I\:')\\'flic.\' ~"c.iallli 32 I It~~icllistki sA"lllc )3 :\ ! Itgicllistki stnmal"h)~ici'JI": J.( :\ Opiekunki u/.icei\,cc 35 Orlnl'tyści 36 I'sycholodzy 37 luu)' personel technic7JlY z \\Ti$z)'m wyksztalccnicm obsługujący aparaturO( IllCd\'Ci'lt:l 38 II , , :\ J)zial2 Zatrudnieni w ramach nczaltu w dniu 31 12 I J Wyszczcgólnienie Lekm7,c Lekarze stomatolodzy Pielęgniarki PoloillC O I 2 3. 1\ Liczha zatrnduion)'ch l)odpis)' nll stronic picmsl.cj , I Wd/jalc tYlllllalci,)' wykazać tylko tych zatr(lunion)'ch w ramach I}Cznltll, kkwl.)' Ilie zostali wykazalli jlli, wdziak l , ~ O ::::I ~. O .... Załącznik nr 25 MINISTERSlWO WROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ Na7.Wa i odres jednostki sprawozdawczej Warszawa ul. Dluga ~R/40 Numer identyfikacyjny- REGON MZ-90 ( DzialI . Z --- dnirnl __ . ----- - ._--- - d - _.. - _._---. ----- -_. -- ---._- .--. d ,---.- ._ . . --_.. ladach • • __ • •• 0' - h _ . _ __ • ___ , .• , _ , Lekarze Wyszczególnienie w tym . Poradnir ogólne Pelnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121 Opłacone godziny pracy zatrudnionych ollółem Iw ciaJ!.u rokul Poradnie dla dzieci Pełnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121 Opłacone godziny pracy zatrudnionych ogółem Iw ciągu rokul Poradnir dla kobiet Pełnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121 Opłacone godziny pracy 7.atrudnionych oRółem Iw ciaJ!.u rokul Poradnir stomatologianr Pełnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121 Oplacone god7..iny pracy 7..3trudnionych ogółem Iw ciąRu rokul Ośrodki zdrowia i punkty zdrowia na wsi Pełno7.atrudnieni Istan w dniu 31 .121 Opłacone godziny pracy 7..3trudnionych Qgółem l\\' ciąj!u rokul Poradnie medycyny szkolnej Pełno7..3trudnieni Istan w dniu 31 .121 Opłacone godziny pracy 7..3trudnionych ogółem Iw ciągu rokul rod:7inni pediatrzy ginekolodzy 02 03 04 . _ • .. _ •• k _ ____ Pm:kazaćlprzeslać w tenninie ... dni po okresie spmwozdwcZ\'n1. IClrowolną· Polożne Pielęgniarki Lckruzc stomatolodzy ogólem 05 06 wt\'m ogólem ~'rodowiskowc ",tym Fclczer/.)' Pomoce stomatologic1l\c Higienistki stotrultoloj!iczne 10 !Środow·isko\\'c OR 09 II I:; Ol X X X X X 02 X X X X X 00 • -..J 00 tel. R~ 1-~7-RG ROCZNE sprawozdanie o 7.1tl1ldnieniu II' anlhukltonjncj. podstawow,-:j opiece zdrowotncj 7a rok 199 .. ogólem Z .... Adresat CENTRUł.ł ORGANIZACJI lEKONOMJKI OCllRONY ZDROWIA Ol "'O O (jj ~ 07 N 03 X X X X X X 04 X X X X X X 05 X X X X 06 X X X X 07 X X X X X X X X OR X X X X X X X X ..... 01 <O 09 10 II X X X 12 X X X "'O O -. !" -..J "'ex>" s: It O :J ;:i: .., O "'tJ O Cii ~ III ł)t.iaI2 I..alrudnienc lICnonelu mcd~·("lDL1tU " innych rllmmch IIrganizal)·jnych ambulllllll)·jncj,l,udslawllwcj III,icki zdl1lwolncj. ,\ - prakl~·ki ldiarza rodDn",.'gu Ldar.l.c w tym W~·S7.4:zcgÓInK..l1ic ogólcm pcJialrL)' ginckolodzy mru spceiaJiśl;i 00 Prakt\"ka grupowa lekarlAl JlIlU.inncęo Prakt\"ka inchwkluaJna Ickar-;.. rod.I.iimcgo • ..,Z Ol LCkarl.c stolllatolodzy 02 O~ 04 ot; ...... 00 Polotne wtylll Piclo;gniarki w tym ogólcm ogółem I'OIllO\;C środowis- ~Tlx.lowis- kowc kowc stolllatologil;lJ1c Ol} 10 0(, OK 07 I Iigicnistki stolllatolo- Li~zbaosób Liaha praktyk obJC;tych opicką II 12 I~ gi~7l1c wmieścic Ol na wsi O:! wmieścic 03 X X X X X X X na wsi 04 X X X X X X X I , B -1\. r.. mach konlr.. klów to.l -" Lekarzc Wyszczególnienie w tym ogólcm 00 Ol liczba kontraJ.:1ów Ol liezba osób obięt\"ch opieką O:! liczba kontraktów 03 Iiczha osób ob.ięt\"ch opieką 04 Wmieście pcdiatrl.)' ginckolodzy inni sp...ciałiści O~ OJ CI" LckalZc stomatolodzy ot; ogólcm środowi.~kowc 06 07 O) Polotnc l'iclO;l!niarki ogólcm w tym OK środowiskowe Pomoce stoma to 10gi\;lJ1c Higienistki stomatologic711c Ol) III II w 1)111 o Na wsi ( Imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie (miejscowość i data) HCcząLka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy "'tJ O t" ...... ~ 00 Załącznik nr 26 ~ O ;:, ;:;: O .., 151 Nr karb: MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ Departamenł TecbDlki Medycznej i In we S t YC ji Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Warszawa, ul. Miodowa Telefon - 31-39-94 Numer identyfikacyjnyREGON "1J O Adre..t: (Jl ~ Z .., MZ-I01 Karła -...j ewidencyjna ex> I (aktualizacyJua) urzlłdzenia medycznego ~
17. l)_.. . ___ - .4,_ Nazwa użytkownika: I I I I I I II) I-- I I 1 2) Miejscowość: II , Ulica Nr f - - -- - - Kraj producenta: N -" Ol Data zakupu: Data montażu: I .- I I I 12) .. ..--_ . .... __._-_.- -- _. _ --~ . _--- --_._- "Cena urządzenia: Rok prOdukcji: Nr inwentarzowy: Nazwa nowego użytkownika i miejsce użytkowania: __._-- --------_.. . Data wycofania (przesunięcia) urządzenia z eksploatacji: 3) ., 1) właściwe podkreślić. 2) nie wypełniać, kOdy wpisuje jednostka wprowadzające dane o urządzeniu do komputera 3) patrl. wyjaśnięni,a. I I 1 I ,I 2 ) ------~------~~.=.------~----------------------------------- Informilcje dotyczące sprawozdania mOŻ'1:l uzyskać pod n;" telefonu ....................................... _....................................._................. (plecz"tka lm1enna l podpla oaoby dr1alal4cej w Imieniu qlrawozdawC7) miejBcowo'Ć . Nr fabryczny: Producent: I Miejsce użytkowania : terminie _" _ _ dni po okresie sprawozdawc~m Nazwa urządzenia 12) Typ Kod pocztowy: Przekazać/prze.łać w I data "1J O N -...j ~ ex> s:O • :J Wy JASNIENIA SZCZEGOLOWE Wykaz wk iad,',,:: tf' t' ;H lik i n~eliycz n c j i zakł ad ów napraw czych me dycznego prco wad".)c)'c'h obecnie komp u te ro wą cwid e ncję aparatury m ed yczncj SE W AM z u\\"zg h;d ni e n icm :'cj o:l izncji te:-enow : j, s prz ~ tu W rubry ce "Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej" należy wpisać n <!zw <; i d 'Jk ł <: dn y adr es z kodem pocztowym. W rubr yc e "Nazw a użytkownika ". należy wpi s ać głó wnego użytkowni­ ka, np, szpital, k linika .... , przychodnia .... , ośrodek r-drowia .... itp, 3 I3,d om k <Jt0 w ick ie, bie lsko- bials kie, c z,;-, tocl!ows kie 4 Gd <l r\,J.; .~d; Il\ ., ki e , e lbJ'l , lde 5 K :C'! ce' kh' k c ki c . cz, Cz!;s tochows kie C Z, ta r:10br zcski t' W rubrykach "Data" należy wpLać kolejno dzień, miesiąc, rok. 6 Kr a k;,w I; r a kowsk ie, nowos:;deckic , cz turnowskie Rubryki "Data zakupu" i "Cena urządzenia" należy wypelniać dla urządzeń zakupionych po dniu l styczniu 1991 r. 7 Lubli :l lubels k ie b ie lskopodlaskie, za m oj,kie, c hełm s kie należy podać datę W rubryce "Do wycofania (przesunięci:::) urzildze::lia z ekspbatacji wycofania z eksplo"tacji u użytkownika. 8 L, ',d ź łódzkie , W rubrycc " Now y użytkownik" nalezy podać nazwę nowego użytko­ wnika przejmującego to urz,!dzenie lub nazwę nowej jednostki. 9 Oł sz.tY Il Ol".t.,Yl'lSk ir:, os trolęck ie , ,' ic'(' h;u ;o\\':< k ie W rubryc'" " NI' kU l t y" najeży dnostki. 10 O :'(l k opolskie , cz, cZGstochowskiego P uz.n;, ,'l pozna ósk ic, l es zczyńskie, kaliskie, k on ińskie , włocław s kie , cz, pilskie wpisać ty p poduny przez produ- kolejny numer kllrty dund je- l. Kart ewidc ncyjnych nie w y pełnia s ię dla urządzeń występujących ju ż w w y k,lZie k omputerowcj e widencji urz<jdzeń medycznych (jeżeli są prav,: idłowe), r l o m żY l1skie, suwal s ki~ b,,'d gc,,;l·;ie, tor ur'lski e poduć dokładay Jeżeli u r zcjdzenie w okresie sprawozdawczym nie zostało zamontowan e kartę v.'Ypełn ia się bez daty montażu. Uzupełnienia dokonuje się po zamontowaniu urządzenia podczas aktualizacji informacji o pos iadanych urządzeniach. 3, W przy padku wycofania lub przesunięcia urządzenia już zaewidencjowanego należy wypełniać tylko n/w rubryki: "Nazwa urządzenia" "Typ" " Numer fabryczny" " Data wyc ofania" s ie radzkie, piotrkowskie, ski e rniew ickie I'.J -' 12 ł: (ldol11 r ,: d Olll S]' ił:' 13 R zc:i zi. ·)·,,\" rzeszowskie , krośnień s kie !;: '-noh\'Z(' ,.ki e, tarnowskie f ·1 S zczec in =,~~ C Z (' ('i li s kie '5 \V arsz<lwa w dr ::zaw:;ki e, pł o ckie , cz, cicc h :lI1ows kie cz, skierniewickie 16 Wa rszawa Ai\ti ' ..Varsz8.WC\ Akademia Med.:r'czna 17 Wars za ',.va C ZD \V ;1rs~a w a Centrum Zdrowia 18 \Vro cł aw O> I'.J Dzieck a w ro cł a ws ki e, w a łbrzyskie, !cg: :ickic, jc>leniogórski e "Nazwa nowego użytkownika" a w rubryce .. Nr karty" należy wpisać ..Do karty nr karty, którą zgłoszono wcześn iej to urządzenie, Z .., -...J 00 ny d .~ () sz ( l WYJ/\SNIENIA 2. m L~ j ., coWO '; (: 2 W rubryce "Typ" n ależy centa n!), TUR-D-500, . WOj ewództwa bia! o, lcc kie, \V rubryce "Nazw:l urząd r-"'ni ,'" ll " leży w ;)isać pcln" nazw~ urządzeni a np, rtg di a J ,.ostycZ!lY dwupub
18. ow), '1J O ~ ZTM / Z NSM L p, I3i ałystok W r Ubryce "Miejsce u żytkowania" należy wpisać konkretne miejSCe uż:: tkowania , np, o d dział chirurgiczny o!;(ólny, zakład diagnostyki, pracowni a endos kopi, );a binet r adi otera pi, a pteka szpitalna itp, O .., (J) W rubrykach "Kod pocztowy", "Miejscowość" należy podać adres użytkownika , jeieli jes t inny niż jednostki sprawozdawczej , lit ;:;: .. podając nr 19 Zielon a Góra zie lpllogórskie, gorzows ki e 20 Słupsk s ł up ., kie 21 K a towi ckie' S AM Kat"w ice - Ak ademi a Med yczna '1J O N -...J .j:>. 00 Monitor Polski Nr 78 - POZ. 748 2163- Załącznik nr 27 PESEL (numerl NazwIsko i imię .... .. .... ..... ..... ............................ .......... ..... ........... ..... ............................. . II ~----------------------------~------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ł I I I I Pieczątka szpitala Nr księgi głównej --Kod resortowy : zakładu Formularz Mz/Szp-l 1 I I I I I-ITD KARTA STATYSTYCZNA SZPITALA OGOLNA dla dorosłych, młodzieży i dzieci IH IG I I l-OJ szpitała 1. Numer szpitała 1) 3. Tryb pnyjęcia IIII ITJ 1) 1) wypadek 2) tryb nagły 4) celem orzeczenia 5) przeniesienie 6) inne m 4. Oddział: 1) 5. Pleć lal I I IITJ 2) Płeć 6. Data urodzenia: I I I I I I I I I rok In -c: płatnosCI DD 21 1) poniżej 1 m-ca (noworOdek) 21 1 - 11 mocy i 30 dni (niemowlę) 3) powyżej 1 roku
19. a)nazwa
20. b)symboł 9. Stan cywilny 111\ Inne ubezp. 21 zamężna/żonaty 4) rozwiedziona/rozwiedziony 3)0] 215) ,--1 f2 - f- ~ 3 f- ~ 4 '--'-- 1) Wois\tc odoowledni symbol )) V"plsać dwie OStiHnlO cyfry roku uft)dlenla 2) lN plSC'lC lnak .X· Jol Ola CudlOliemcow ...... plsać svm!:)o ! _ 000000· Nieubczp. II II I I1 3) wdowa/wdowiec 2 dzien ~ 1) panna/ltawałer dzien - m·c D łeczenia I I I I 2) Podstawa 7. Wiek chorego ffiE K 1 roi< ZUS 8. Miejscowość stałego zamieszkania 2) 3) przyjęcie rutynowe Wypisany 1 Liczba dni 2. Województwo położen i a szpitala IIII I II 19 I I I I I I I 1 19 Przyjęty -. ~ k O :J ;:+. O .... 10. Ch o roba zasa d nicza w g ro zp oz n an ia ~ E 11 . Choroby wspÓłwystępu j ące : ICC-/l\O II k ł in icz n ego II II I I I I 1161 al E bl 15. Przyczy ny w s pó łwyst ę p uj ą ce : 116181 al E bl II I I II II IIII ICO· ttO I I I I " , I 2) ~ 17. Tryb wypi su : 1. do domu 2. do in n ego szp i tała 1)6) II I I bl -...J (Xl I I II I I al Z .... I 1161 12. Zab iegi operacyj n e i p r ocedury : ~ I I I I I I I I I I I I 118191 16. Ro zpo zn an ie sekcyj ne: ""O O 'ćii 3. do z akładu d ł a pruw ł ekłe ch orych 4. na wł asną pro s bę 5. inne N ~ Ol ~ 6. z marły 13. Po raz który przebywa w szp ita lu z po· 7) I wodu chor oby zasadnicze j w danym roku kal en darzowym (wg daty wyp isu) 14. Przyczyna zg o nu wyj sciow8 wg karty zgo n u : I l)SI I I I I EI I I I l Pieaątk a i podpi, leuna wyp<rl ni a j ącego P i ecI~t k a i p Od p is o ldyna ~ or a
21. o)Je~l i nlf! bylo : w !t DoIISfnie l ~cvch chol o b I Of1YCC-/ n ł g o n ow o r a l l.1 h'le C)ow . _ __ _ _ __ __ ~ r. I."! wst a wI e . X)(X ~ Itart, i 71 \.Vs r,) w lc liczbe wskazu l ą c ą klOry 10 oa oyt 8) Ola o sa b wv pl~ an vc h ze SIQl t J l a w s l aw lC . XX X" 9 ) Jezeh sek c l' n ie b yło w p 1sac • .'<.X X " . jll! zeil nIe ul'(ska n o jej W"in lkow wstawi e .000" ~ ~':? ""O O !" -...J ~ (Xl Monitor Polski Nr 78 - 2165 - Poz. 748 Załącznik nr 28 MZlSzp.11b KARTA STATYSTYCZNA PSYCHIATRYCZNA 1 , Z.~d . . . ,. 3 Nuwtoko 4 . Nr PAMII UU Inlię UU ~. p~ U UUUUUUUUUUU ,C; . .t'~kI \1 ..... ,(. .." .. " .... .. . ,, '.. .. , ..... 17 Sk~,ow.n~.) Pfz.z . ,. . . , -~-- ta Wy ...", .. /......... ..... ... " . . .. " .. ' . .. .. .. .-----ł 11J, Z kiM Mieuka ,,, .. . .. sa, Pn fiU' IIMr)' w t.yelv ptly;'tr<
22. e)do łaQlt.la ~tyth . ... ... .. .. .. tO ~,~",,'y(ł\> 1 , ,e, do up""'. (OCłCłZ . ) perch . .'._._-