GHID 04/12/2009 - Portal Legislativ

(1)lit.

1. g)din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătății, interimar, emite următorul ordin: Art. 1. — Se aprobă ghidurile clinice pentru obstetrică- ginecologie elaborate de Comisia de obstetrică-ginecologie a Ministerului Sănătății, prevăzute în anexele nr. 1—20, după cum urmează:
2. a)Hipertensiunea indusă de sarcină — anexa nr. 1;
3. b)Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie — anexa nr. 2;
4. c)Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh — anexa nr. 3;
5. d)Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie — anexa nr. 4;
6. e)Terapia menopauzei — anexa nr. 5;
7. f)Sarcina ectopică — anexa nr. 6;
8. g)Dezlipirea prematură de placentă normal inserată — anexa nr. 7;
9. h)Ruptura prematură și precoce de membrane — anexa nr. 8;
10. i)Embolia cu lichid amniotic — anexa nr. 9;
11. j)Hemoragiile severe în periodul III și IV al nașterii pe cale vaginală — anexa nr. 10;
12. k)Sarcina și valvulopatiile — anexa nr. 11;
13. l)Sarcina multiplă — anexa nr. 12;
14. m)Infecția HIV în sarcină — anexa nr. 13;
15. n)Cancerul de col uterin — anexa nr. 14;
16. o)Cancerul mamar — anexa nr. 15;
17. p)Placenta praevia — anexa nr. 16;
18. q)Ruptura uterină — anexa nr. 17;
19. r)Lehuzia patologică — anexa nr. 18;
20. s)Cancerul ovarian — anexa nr. 19;
21. t)Cancerul de endometru — anexa nr. 20. Art. 2. — Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare unitate sanitară are obligația de a elabora, până la data de 31 martie 2010, protocoalele terapeutice care vor sta la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București. Art. 3. — Unitățile sanitare vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 4. — Anexele nr. 1—20 fac parte integrantă din prezentul ordin. Art. 5. — La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă orice alte dispoziții contrare. Art. 6. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătății, interimar, Cristian-Anton Irimie,secretar de stat București, 4 decembrie 2009. Nr. 1.524. *) Ordinul nr. 1.524/2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010 și este reprodus și în acest număr bis. Anexa 1 Hipertensiunea indusă de sarcină Cuprins 1 Introducere (1-3)2 Scop3 Metodologie de elaborare3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structură5 Evaluare și diagnostic5.1 Definiții 5.2 Investigații diagnostice 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 6 Conduită6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie 6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie (1-8) 6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA 6.5 Conduita în criza eclamptică 6.6 Terapia anticonvulsivantă 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas 6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie 7 Urmărire și monitorizare8 Aspecte administrative9 Bibliografie Anexe 1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent, în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcăneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihăilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Abrevieri ALT Alanil transaminaza AST Aspartat transaminaza AVC Accident vascular cerebral ECG Electrocardiograma HELLP Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie) HLG Hemoleucogramă HTA Hipertensiune arterială HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină ILA Indice de lichid amniotic i.m. Intramuscular IMC Indice de masă corporală i.v. Intravenos kgc Kilogramcorp LDH Lactat dehidrogenaza mEg Miliechivalent pev Perfuzie endovenoasă PI Index de pulsatilitate p.o. Per os PT Timp de protrombina PTT Timp parțial de protrombina RCIU Restricție de creștere intrauterină RI Index de rezistență RSM Ruptura spontană a membranelor SGOT Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza SGPT Serum Glutamic pyruvic transaminaza TA Tensiune Arteriala TAD Tensiune arterială diastolică TAS Tensiune arterială sistolică UI Unități internaționale 1 Introducere (1-3) Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, cu sub-categoriile ei (HTA gestațională, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapusă HTA cronică), este una dintre complicațiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Anual în lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie și aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclapmpsia complică 2-3% din numărul total de sarcini (incidență de 5-7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie. Din nefericire doar nașterea rămâne tratamentul curativ al acestei afecțiuni și hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne în continuare o cauză importantă de mortalitate și morbiditate materno-fetală. Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină este conceput la nivel național. Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcina precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afecțiuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor ușoare/severe de preeclampsie, al monitorizării prenatale și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, cardiologie, medicină internă, ATI ) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente  ghidul permite structurarea documentației medicale  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(
22. ul)se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007 și la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru „Hipertensiunea indusă de sarcină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 4 Structură Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic  Conduită (prevenție și tratament)  Urmărire și monitorizare  Aspecte administrative 5 Evaluare și diagnostic Standard5.1 Definiții Următoarele definiții trebuie folosite de medic în abordarea afecțiunii. (1-7) E >StandardStandardPreeclampsia: E  TAS ≥ 140 mm Hg sau TAD ≥ 90 mm Hg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestațională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă și  proteinurie ≥ 0,3 g/24ore Eclampsia:  apariția convulsiilor tip „grand mal” la o pacientă cunoscută cu preeclampsie și ale cărei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:  apariția pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3g/24ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestațională > 20 de săptămâni de amenoree sau  creșterea TA (TAS ≥ 160 mm Hg și/sau TAD ≥ 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) la o pacientă cunoscută cu HTA și proteinurie dinainte de 20 de săptămâni de amenoree Sindromul HELLP:  Bilirubina indirectă > 1,2 mg/dl  LDH > 600 UI/l  SGOT, SGPT crescute  Trombocite 3 Hipertensiunea cronică: TAS ≥ 140 mm Hg și / sau TAD ≥ 90 mm Hg ce poate fi:  preexistentă sarcinii  diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree  diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum. HTA gestațională:  TAS ≥ 140mm Hg și / sau TAD ≥ 90 mm Hg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de săptămâni de amenoree la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă  nu este însoțită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie  dispare în mai puțin de 12 săptămâni postpartum 5.2 Investigații diagnostice Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în E evidență a gravidei: (1-20)  nuliparitate  preeclampsie la o sarcină anterioară  vârsta >35 ani /  antecedente heredocolaterale de HTAIS  HTA cronică Standard afecțiuni renale cronice  sindrom antifosfolipidic  boli de colagen  diabet zaharat  sarcină multiplă  IMC > 35 Kg/m2  trombofilie  RCIU anterioară neexplicată  Moarte fetală in utero Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat. (2, 1-25) E >Standard Medicul trebuie să indice ca poziția pacientei să fie în decubit dorsal la 45 sau A șezând, astfel încât manșeta tensiometrului să se găsească în dreptul inimii. Ia Argumentare În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase. (2, 1-25) >Standard Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval A de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (~10min.) sau două determinări ale TA la interval de 6 ore. Ia Argumentare Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA datorită emotivității crescute față de medic („sindromul halatului alb”). (2, 1-25) >Recomandare Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre manuale, cu manșetă A suficient de largă (1,5 x circumferința brațului). Ia Argumentare O manșetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA iar o manșeta prea lungă este posibil să subestimeze valoarea TA. (2, 1-25) >Recomandare Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale față de cele E automate. Argumentare Tensiometrele automate subestimează în majoritatea cazurilor valoarea TA. StandardPentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice C următoarele teste de laborator:  Hematocrit  Număr de trombocite  Proteinurie  Creatinină serică  Acid uric seric  ALT, AST  LDH IV Argumentare Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. (26-40) >StandardMedicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea B acesteia pe un interval de 24 ore. >Argumentare Nici o altă măsurare a proteinuriei nu are aceeași semnificație diagnostică. A Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta. (45-48) III RecomandarePentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49-53) Argumentare Examenul ecografic este util pentru: (45, 49-53) Ib  evaluarea creșterii fetale  ecografie Doppler pe artera ombilicală  calcularea indicelui de lichid amniotic  evaluarea aspectului ecografic al placentei  evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine RecomandareSe recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca B fiind cel mai bun test predictiv al suferinței fetale în preeclampsie, și se urmăresc: (54-60)  PI/RI  fluxul pe artera ombilicală (absent sau inversat) Argumentare Indicii Doppler (PI și RI) reflectă indirect rezistența din circulația materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia și acidoza fetală. Absența fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de suferință fetală. (54-60) IIa StandardStandard>RecomandareOdată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecțiunii (forma ușoară/severă). (41-45) E 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie Diagnosticul de preeclampsie forma severă trebuie precizat de către medic în E față următoarelor criterii anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice asociate:(1- 5)  Creșterea TA: TAS ≥ 160 mm Hg sau TAD ≥ 110 mm Hg la cel puțin 2 măsurători efectuate la interval de minim 6 ore sau HTA + proteinurie + minim una din următoarele:  Tulburări la nivelul sistemului nervos central:  tulburări vizuale  cefalee severă  modificări ale statusului mental  Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:  durere în hipocondrul drept  durere epigastrică  greață, vărsături  Afectare hepatocitară: AST, ALT cel puțin duble față de valorile normale  Trombocitopenie: 3  Proteinurie: > 5 g/24 ore  Oligurie:  RCIU  Edem pulmonar/cianoză Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune de preeclampsie E severă în prezența asocierii mai multor criterii menționate anterior. 6 Conduită StandardStandardMedicul trebuie să își aleagă atitudinea terapeutică ținând cont de: E  forma preeclampsiei  starea de sănătate a mamei și a fătului  vârsta gestațională a sarcinii 6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie Medicul trebuie să inducă nașterea pacientelor cu preeclampsie ușoară și E sarcina cu o vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree. Argumentare După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluției sarcinii.(1, 4) >StandardMedicul trebuie să decidă modul de naștere (vaginală sau prin operație E cezariană) al pacientelor cu preeclampsie ușoară numai în funcție de indicațiile obstetricale. >Argumentare Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicație pentru operația cezariană. (1, 2) OpțiuneMedicul poate decide amânarea nașterii în interes fetal la pacientele cu A preeclampsie ușoară cu sarcină având vârsta gestațională amenoree. Argumentare Preeclampsia nu accelerează maturizarea pulmonară fetală iar complicațiile Ia fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero- necrotică au aceeași frecvență ca și la nou născuții prematuri din mame normotensive.

(3)>StandardMedicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie ușoară a căror A vârsta gestațională este și Monitorizare) Ia >Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient.

(4)>OpțiuneMedicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie ușoară și în C ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmărire și Monitorizare) IV >Argumentare Pentru situațiile în care complicațiile sunt mai puțin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluție mai ușor acceptată de către paciente. (3, 5) >>StandardMedicul trebuie să consilieze pacientele cu preeclampsie ușoară în sensul E prezentării imediate la maternitatea cea mai apropiată în cazul apariției unor simptome ca:  sângerare vaginală  contracții uterine dureroase  modificarea mișcărilor active fetale  RSM  creșteri ale TA >>Argumentare În cazul decolării premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fătului. Incidența decolării de placentă este 1% în formele ușoare. StandardMedicul trebuie să respecte următoarele indicații materne pentru nașterea C imediată a pacientelor cu preeclampsie ușoară:  vârsta gestațională ≥ 38 de săptămâni de amenoree  nr. de trombocite ≤ 100.000 / mm3  alterarea funcției hepatice (AST, ALT crescute)  deteriorarea funcției renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie)  decolare prematură de placentă  cefalee persistentă sau severă  tulburări vizuale  durere epigastrică persistentă sau severă Argumentare Între 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depășește IV beneficiul fetal al amânării nașterii > 38 săptămâni de amenoree. Toate semnele și simptomele menționate anterior (cu excepția vârstei gestaționale) indică un risc crescut de complicații materne și sau fetale. (4, 6) Standard Medicul trebuie să respecte următoarele indicații fetale pentru nașterea imediată C a pacientelor cu preeclampsie ușoară:  RCIU severă  semne de suferință fetală (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal)  oligohidramnios IV Argumentare Restricția de creștere intrauterină și oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentară și sunt corelate cu severitatea afecțiunii.

(7)Standard>Recomandare>>Standard>>>Standard>>>Standard>>>Standard>Opțiune6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie (1-8) Medicul trebuie să respecte circumstanțele care permit evoluția sarcinii (amânarea E nașterii) în interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă. Se recomandă medicului să trateze conservator pacientele asimptomatice, cu E vârsta gestațională preeclampsie severă a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), dacă valorile acestora revin la normal în 24- 48 ore de la internare. (9, 10) În preeclampsia severă medicul trebuie să evalueze testele de laborator în E dinamică la interval de 6 ore. Dacă valorile parametrilor de laborator se deteriorează în 6 ore medicul trebuie să E indice finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie severă. Dacă după o inițială ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a E lor, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie severă. Dacă apar în plus și modificări (alterări) a stării clinice a pacientelor cu E preeclampsie severă, medicul trebuie să indice o reevaluare fetală imediată. Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie C severă a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absența altor semne/simptome de preeclampsie. (11, 12) >Argumentare Numeroase studii clinice indică faptul că odată depășită limita proteinuriei IV semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei sau rata ei de creștere nu afectează prognosticul maternofetal. (13, 14) >OpțiuneMedicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie C severă a fost precizat pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite următoarele condiții: (15, 16)  RCIU cu Gestimată peste a-5-a percentilă, dar sub a-10-a percentilă  vârsta gestațională  ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm  evaluarea fetală indică:  test de non stres normal (fără decelerări)  flux diastolic pe artera ombilicală normal (NU absent sau inversat) >Argumentare Beneficiul fetal la IV nu indică un flux diastolic absent pe artera ombilicală) obținut prin prelungirea sarcinii depășește riscul matern determinat de amânarea nașterii. RecomandareSe recomandă medicului pentru pacientele la care HTA gestațională debutează la C simptome caracteristice preeclampsiei severe, să adopte aceeași conduită ca și pentru preeclampsie, chiar și în lipsa proteinuriei. IV Argumentare Între 25-50% dintre pacientele care prezintă hipertensiune gestațională la (18-22) StandardMedicul trebuie să avertizeze pacientele cu preeclampsie severă asupra riscului crescut de decolare de placentă. (23-26) E Argumentare Incidența decolării de placentă este 3% în preeclampsia severă. StandardÎn toate cazurile de preeclampsie severă în care vârsta gestațională este > 37 de săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice finalizarea imediată a nașterii.

(27)E Argumentare Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicații fetale prin prematuritate. RecomandarePentru gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă între 24–34 de săptămâni de E amenoree și cu preeclampsie severă, la care se tentează tratament conservator, se recomandă medicului o strategie atentă de monitorizare. (17, 30, 31) Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. >StandardMedicul trebuie să contraindice tratamentul conservator la pacientele cu B preeclampsie severă, în caz de: (12, 16, 17, 29, 30)  instabilitate hemodinamică a mamei  semne de suferință fetală prezente  test non stress non-reactiv sau cu decelerări patologice  Gestimată sub a 5-a percentilă  ILA  flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală  RCP (raport cerebro-placentar 1)  HTA persistentă sub tratament  cefalee persistentă sau severă  tulburări vizuale  durere epigastrică  durere în hipocondrul drept  eclampsie  edem pulmonar  insuficiență renală:  creșterea creatininei serice cu > 1 mg/dl față de nivelul de bază  diureza  modificări ale parametrilor de laborator:  creșterea ALT, AST peste dublul valorilor normale  nr. de trombocite 3  modificări ale coagulogramei  decolare prematură de placentă  vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree  sindrom HELLP Argumentare În cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic prost maternofetal, sancțiunea terapeutică fiind doar nașterea. (12, 16, 17, 29, 30) IIa StandardMedicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informării acesteia despre apariția E unor simptome ca: (3-7)  cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă  tulburări vizuale  fotofobie  durere la nivelul hipocondrului drept  alterarea statusului mental Argumentare Deoarece în cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptică. StandardRecomandareLa sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie să indice instituirea tratamentului imediat cu Magnesii sulfas.

(4)E 6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie În formele ușoare de preeclampsie se recomandă medicului începerea A tratamentului la TAS ≥ 160 mm Hg. Ia Argumentare Există o relație cauză-efect între TAS și AVC iar prin scăderea valorilor TAS scade riscul unui AVC. (1-6) RecomandareSe recomandă medicului începerea tratamentului antihipertensiv de la TAS ≥ 150 C mm Hg sau TAD ≥ 100 mm Hg:  la adolescente  la pacientele care prezintă simptome ale preeclampsiei  la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioară sarcinii 90/75mm Hg IV Argumentare Atingerea sau depășirea valorii de150/100 mm Hg reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste paciente. (5, 6) >StandardMedicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv astfel încât să TA să se C încadreze în limitele de 140-155/90-105 mm Hg. IV >Argumentare Scăderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulația materno-fetală influențând negativ creșterea și bunăstarea fetală. (7, 8, 10, 12-17) >StandardMedicul trebuie să indice următorul tratament medical antihipertensiv: (7, 9, 13, 17-19) E >>StandardMedicul trebuie să indice Labetalolum ca medicament de primă intenție. (vezi B Anexa 3) >>Argumentare Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului și prin acțiunea sa betablocantă contribuie și la menținerea fluxului uteroplacentar. (20-23) III >>StandardÎn absența Labetalolum-ului, medicul trebuie să indice administrarea de E Methyldopum. (vezi Anexa 3) >>Argumentare Methyldopum este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului. >>RecomandareDacă nu exista posibilitatea tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se C recomandă ca medicul să indice Nifedipinum. (vezi Anexa 3) >>Argumentare Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenți vasodilatatori. (15-23) IV >>>RecomandareSe recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipinum sublingual. C >>>Argumentare Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a TA. (24-27) IV >>>RecomandareSe recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor C aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas. IV >>>Argumentare Administrarea concomitentă de Nifedipinum și Magnesii Sulfas determină scăderea bruscă a TA. (21-23) >>Opțiune Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie medicul poate utiliza: C Verapamilum (vezi Anexa 3) sau Diltiazemum (vezi Anexa 3) IV >>Argumentare Antagoniștii canalelor de calciu sunt frecvent folosiți în tratamentul HTA și sunt considerați siguri în administrare pe parcursul sarcinii. (16, 19, 24) >>StandardMedicul trebuie să nu indice:  restricția de sodiu (sare)  diureticele*  inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei B >>Argumentare Datorită efectelor negative asupra circulației materno-fetale (diureticele) și a posibilului efecte teratogen (inhibitorii enzimei de conversie).

(28)*Administrarea de diuretice este permisă doar în edemul pulmonar acut.

(28)III IV >>RecomandareSe recomandă medicului să nu indice administrarea de Atenololum. B >>Argumentare Atenololum-ul are efect de scădere a volumului plasmatic și a accentuării restricției de creștere intrauterină. (12-14) III Standard6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice A tratament cu Labetalolum:  i.v. bolus  perfuzie venoasă continuă Ib Argumentare Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu acțiune rapidă ((1-7) >RecomandareSe recomandă medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu C astm bronșic. >Argumentare Labetalolum-ul are atât efect alfa dar și beta blocant, agravând astmul bronșic. (1-3) IV StandardPentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice A tratament cu Hydralazinum. (vezi Anexa 3) Ib Argumentare Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, fără efect asupra circulației venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce durează între 2-4 ore. (1-3, 8-12) OpțiunePentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica C Diazoxidum. IV Argumentare Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate că este sigur și eficient în tratamentul puseului acut hipertensiv. (1-3) OpțiunePentru HTA refractară la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. C Argumentare Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament în urgențele IV hipertensive, efectul său începând în câteva secunde de la administrare și oprindu- se la câteva minute de la stoparea perfuziei.

(13)>StandardMedicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore. C >Argumentare Datorită pericolului de intoxicație cu cianuri.

(13)IV StandardStandardStandard6.5 Conduita în criza eclamptică Medicul trebuie să:

(1)E  solicite ajutor de urgență pentru imobilizarea pacientei  asigure eliberarea de secreții a căilor respiratorii și menținerea permeabilității lor cu ajutorul unei pipe Guedel  asigure menținerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scădea riscul de aspirație pulmonară  indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală  indice cateterizarea de linii venoase și administrarea medicației  indice anunțarea imediată a:  medicului ATI  medicului șef de secție obstetrică  medicului neonatolog  întreg personalul din blocul operator, în vederea pregătirii pentru o eventuală operație cezariană  indice monitorizarea TA  indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea exactă a diurezei Medicul trebuie să indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul E convulsiilor. (vezi protocol administrare) E Medicul trebuie să evalueze pacienta și fătul, în vederea alegerii modului de finalizare a nașterii. (1,2) Argumentare Nașterea reprezintă actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcină. >StandardMedicul trebuie să nu indice operație cezariană de urgență pe baza bradicardiei fetale apărute în primele 3-5 min. după administrarea Magnesii sulfas. (1, 2) E >Argumentare Magnesii sulfas trece cu ușurință bariera feto-placentară, cauzând reducerea frecvenței și a variabilității ritmului fetal, fără semnificație clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează maxim 3-5 minute după stabilizarea pacientei. >StandardStandardDacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după 20-30 min. de tahicardie fetală E compensatorie apărută după administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie să evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferință fetală acută (decolarea de placentă). (1, 2) 6.6 Terapia anticonvulsivantă Medicul trebuie să indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de elecție pentru: (1-3) A  prevenirea apariției convulsiilor  tratamentul convulsiilor  prevenirea recurențelor convulsive Argumentare Incidența episoadelor convulsive este următoarea: (4, 5) Ia  38-55% antepartum  13-36% intrapartum  5-39% la  5-17% la > 48 ore postpartum RecomandareSe recomandă medicului să indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de A travaliu sau în inducția anestezică în cazul operației cezariene la pacientele cu preeclampsie severă. Argumentare Magnesii sulfas acționează prin mai multe cai benefice pentru mamă: (6, 11) Ia  vasodilatație cerebrală  inhibă agregarea placentară  protecția endoteliului față de acțiunea radicalilor liberi RecomandareSe recomandă medicului să indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 A ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă. Ib Argumentare Studii randomizate arată scăderea cu 50-66% a incidenței convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas. (12-15) RecomandareSe recomandă medicului să indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severă la care se încearcă tratament conservator. 7, 13, 14) (2, 6, C Argumentare Apariția convulsiilor reprezintă indicație de naștere imediată și Magnesii sulfas IV poate preveni apariția acestora și poate contribui astfel la menținerea tratamentului conservator. StandardStandardOpțiune6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas E Pentru administrarea intravenoasă a Magnesii sulfas medicul trebuie să indice unul dintre protocoale de administrare. (1-5) (vezi Anexa 3) E Medicul trebuie să indice menținerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă.

(1)(vezi Anexa 3) Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculară a Magnesii E sulfas. (vezi Anexa 3) Argumentare Se recomandă mai rar administrarea intramusculară datorită efectului mai întârziat față de administrarea intravenoasă și datorită reacțiilor adverse la locul de injectare (în special durere). Datorită faptului că preparatul existent în România are o concentrație de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5g) este de evitat. >Standard>StandardPe parcursul administrării Magnesii sulfas, medicul trebuie să indice monitorizare E astfel: (6, 7)  monitorizare continuă pulsoximetrică  monitorizare diureză o dată/oră  monitorizarea frecvenței respiratorii o dată/oră  evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la 4 ore  evaluarea stării de conștiență (scor Glasgow) o data la 4 ore Medicul trebuie să respecte condițiile de administrare a dozei de întreținere a E Mgnesii sulfas: (6, 7)  reflex patelar prezent  respirații > 12/min.  diureză > 100 ml/4 ore StandardMedicul trebuie să nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. A Argumentare Magnesii sulfas poate precipita apariția unei crize severe de miastenie. (10-13) Ia RecomandareOpțiuneOpțiuneStandardDacă apar recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu E Magnesii sulfas se recomandă medicului, să indice administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%. (1, 4, 5) (vezi Anexa 3) E Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2g Magnesii sulfas 20% în cazul recurențelor convulsive.

(1)În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas E medicul poate indica administrarea următoarelor medicamente în următoarea ordine (vezi Anexa 3):

(6) Diazepamum  Amobarbitalum  Phenytoinum Medicul trebuie să indice ca doza maximă de Diazepamum administrată să nu B depășească 30 mg/oră. Argumentare Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută respiratorie atât la făt cât și la mamă este întâlnit la doze > 30 mg/oră.

(2)IIa RecomandareÎn cazul în care convulsiile se repetă și sub tratament cu Diazepamum, se E recomandă medicului să indice ventilație asistată prin intubația orotraheală. E Argumentare Ventilația asistată prin intubație orotraheală rămâne singura alternativă în cazul eșecului tratamentului medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum) StandardCa antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie să indice administrarea de Calcii gluconas 10% în doză de 1g/iv în 7 minute (1,5 ml/min.).

(15)>StandardMedicul trebuie să indice administrarea de Calcii gluconas înaintea apariției E RecomandareRecomandaredetresei respiratorii la pacienta aflată în tratament cu Magnesii sulfas dacă apar: (1, 3-7)  abolirea reflexelor osteotendinoase sau  mioclonii sau  modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută) 6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie Când nu există indicații obstetricale pentru operația cezariană, se recomandă ca

(1)E medicul să opteze pentru nașterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice. Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice.(2-5) E RecomandarePentru operația cezariană la pacientele preeclamptice se recomandă medicului ATI B utilizarea anesteziei: peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecție a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser fiziologic). Argumentare Anestezia generală se evită în general datorită riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inducției. (6-13) III StandardMedicul ATI trebuie să respecte contraindicația anesteziei peridurale/rahidiene la A pacientele preeclamptice: nr. trombocite Argumentare Datorită riscului apariției hematomului la locul de puncție lombară.

(14)IIa RecomandareSe recomandă medicului să efectueze la pacientele preeclamptice operația C cezariană pentru:  sarcinile cu vârsta gestațională  sarcinile cu scor Bishop nefavorabil Argumentare Distocia de dilatație și suferința fetală acută în travaliu sunt frecvent întâlnite la IV vârste gestaționale 66%) necesitând operația cezariană de urgență.

(4)Recomandare Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestațională de 23- C 25 săptămâni de amenoree, refractară la tratament – se recomandă medicului a indica întreruperea evoluției sarcinii. Argumentare Datorită prognosticului materno-fetal rezervat.

(15)IV RecomandareSe recomandă medicului să evite indicarea Methylergometrinum la pacientele cu B preeclampsie. Argumentare Maleatul de ergometrină determină vasoconstricție în teritoriile carotidiene.

(18)III StandardPacientelor preeclamptice cu sarcina A trebuie să le indice corticoterapie. Argumentare Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară.

(17)Ia >Recomandare Se recomandă medicului să indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu E sarcina ultima administrare și momentului anticipat al nașterii. >RecomandareSe recomandă medicului să indice pacientelor preeclamptice cu sarcina B săptămâni de amenoree:  betamethasonum: două doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de primă intenție) sau  dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (în lipsa betamethasonum) Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (6, 7) E 7 Urmărire și monitorizare III StandardMedicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la fiecare consultație prenatală pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA.

(1)Argumentare Creșterea TA este în majoritatea cazurilor primul semn ce prevestește apariția preeclampsiei. OpționalStandardStandardRecomandareMedicul poate monitoriza și în ambulator pacientele cu vârsta gestațională E săptămâni de amenoree care au factori de risc sau favorizanți pentru a dezvolta preeclampsie. (2, 3) Medicul trebuie să respecte condițiile monitorizării ambulatorii: (2, 3) E  TAS D  proteinurie  paciente:  fără alte semne sau simptome de preeclampsie severă  compliante  care pot veni la control de 2 ori pe săptămînă Medicul trebuie să indice ca monitorizarea paraclinică a pacientelor cu E preeclampsie ușoară să fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor analize: (1-3)  hemograma completă  creatinina  ASL, ALT  LDH  acidul uric  proteinurie Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu preeclampsie ușoară B efectuarea testelor de coagulare atâta timp cât nr. de trombocite și ASL, AST sunt normale. Argumentare Testele de coagulare se modifică doar în stadiile avansate ale afecțiunii.

(4)III RecomandareDacă nr. de trombocitele este 3 sau ALT, AST au valori peste dublul C valorilor normale la pacientele cu preeclampsie ușoară se recomandă medicului să indice determinarea:  PT (timp de protrombină)  PTT (timp parțial al tromboplastinei)  fibrinogenului plasmatic IV Argumentare În cazul în care timpii de coagulare sunt modificați, echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă în vedere corectarea lor.

(4)StandardMedicul curant trebuie să indice la pacientele cu preeclampsie ușoară repetarea săptămânală a analizelor de laborator menționate la recomandarea anterioară. (2, 3) E Argumentare În cazul acestei afecțiuni, parametrii paraclinici se pot modifica în orice moment. StandardMedicul trebuie să instruiască pacienta cu preeclampsie ușoară în urmărirea mișcărilor active fetale. (2, 3) E Argumentare Sporirea atenției pacientei în urmărirea propriei sarcini poate fi benefică pentru prognosticul maternofetal. StandardMedicul trebuie să indice examinarea ecografică obstetricală periodică la gravida E cu preeclampsie ușoară. Argumentare Pentru determinarea RCIU și a oligoamniosului care sunt parametri importanți ce reflectă starea fetală. >RecomandareÎn absența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea C examenului ecografic obstetrical la interval de 3 săptămâni. (5-7) IV >Argumentare În aceasta situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval >RecomandareÎn prezența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea C examenului ecografic de 2 ori pe săptămână. IV >Argumentare În aceasta situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval relativ scurt (3 zile) (5-7) este semnificativ. RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea testului nonstress de 1-2 C ori/săptămână la pacienta cu preeclampsie ușoară. IV Argumentare Apariția decelerărilor la testul nonstres reprezintă un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii. (8-10) RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea profilului biofizic săptămânal la C pacienta cu preeclampsie ușoară. Argumentare O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui indicație pentru naștere. (8-10) IV StandardMedicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă să fie E internate în spital. Argumentare Sarcinile cu preeclampsie severă au în general prognostic nefavorabil. >Standard Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă spitalizate să E fie urmărite din punct de vedere a modificărilor simptomatologiei. (8-10)  Tulburări la nivelul sistemului nervos central  tulburări vizuale  cefalee severă  modificări ale statusului mental.  Simptome determinate de distensia capsulei hepatice  durere în hipocondrul drept  durere epigastrică  greață, vărsături >Argumentare Modificarea simptomatologiei materne poate să preceadă criza eclamptică și se poate reflectă asupra statusului fetal. >StandardMedicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se efectueze la interval de 1 oră.(8-10) E >Argumentare Măsurarea TA furnizează informații importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv. >StandardMedicul trebuie să indice înregistrarea exactă în Foaia de Observație a: (8-10) E  aportului de lichide  greutății corporale  diurezei >Argumentare Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să depășească 80ml/oră în condițiile unei diureze de minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariției edemului pulmonar. >StandardMedicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24 de ore pentru determinarea în C dinamică a:  proteinuriei  clearance-ului creatininei (8-10) IV >Argumentare Funcția renală este reflectată de valoarea proteinuriei și a clearance-ului creatininei. >Standard>RecomandareMedicul trebuie să indice următoarele teste de laborator: (8-10) E  hemogramă completă  ionograma  creatinina  ASL, ALT  LDH  acid uric Se recomandă medicului să indice la gravidele cu preeclampsie severă efectuarea B velocimetriei Doppler pe artera ombilicală, săptămânal. >Argumentare Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent monitorizate cu un interval cuprins între 5-19 zile, cu îmbunătățirea prognosticului materno-fetal. (11-16) III StandardDacă există semne de agravare a preeclampsiei: (8-10) E  modificări ale parametrilor paraclinici  semne de suferință fetală medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare și decizie în vederea nașterii. 8 Aspecte administrative RecomandareStandardSe recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul E hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusă de sarcină, medicul E trebuie să considere ca fiind urgențe medico-chirurgicale:  criza eclamptică și  forma severă de preeclampsie Argumentare Complicațiile materno-fetale apar cel mai frecvent în formele severe de preeclampsie și eclampsie. StandardStandardPacienta cu eclampsie trebuie spirtalizată intr-o secție sau compartiment de terapie E intensivă. Medicul curant care suspectează sau stabilește diagnosticul de preeclampsie E severă - eclampsie, trebuie să contacteze urgent medicul șef de secție. Argumentare Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularităților cazului. RecomandareSe recomandă ca împreună cu medicul șef de secție, medicul curant să elaboreze E un plan de conduită. Argumentare Planul de conduită va fi elaborat în funcție de situația clinică a pacientei, de rezultatele examinărilor clinice și paraclinice și de experiența medicului curant. Recomandare>StandardSe recomandă medicului ca urmărirea și monitorizarea pacientelor cu E preeclampsie să se efectueze în maternități în care funcționează departamente de medicină materno-fetală. În cazul oferirii tratamentului medical conservator de către medic, acesta trebuie să E informeze clar pacientele despre riscurile amânării nașterii și să documenteze acest lucru. 9 Bibliografie Evaluare și diagnostic Definiții

1. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:
3. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference:
4. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:
6. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22
7. Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422-423
8. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No
10. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22
11. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-
12. Investigații diagnostice
13. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III
14. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:
16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
18. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline(PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:
20. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:
22. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:
24. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:
26. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:
28. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:
30. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:
32. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January
33. Obstet Gynecol 2002; 99:
35. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:
37. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:
39. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:
41. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:
43. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:
45. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:
47. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:
49. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:
51. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:
53. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076
54. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)
55. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:
57. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:
59. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:
61. 6Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III
62. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:
64. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:
66. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:
68. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:
70. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #
71. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001
72. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:
74. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:
76. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:
78. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:
80. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:
82. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:
84. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976;1:1370-1373
85. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-
87. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985;66:657-660
88. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:
90. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:
92. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
94. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:
96. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:
98. Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618
99. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958;65:536-539
100. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973;52:235-243
101. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue
102. Oxford, UK, Update Software, 2003
103. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003;101:626-632
104. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030-1038
105. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478
106. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987;294:1641-1647
107. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200
108. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue
109. Oxford, UK, Update Software, 2003
110. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668
111. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120
112. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119
113. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387
114. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430 Diagnosticul formei severe de preeclampsie
115. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:
117. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:
119. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
121. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:
123. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:
124. Conduită Tratamentul formelor ușoare de preeclampsie
125. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1210-1213
126. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485-488
127. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987;70:323-327
128. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition 36-772-809
129. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803
130. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:
132. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903 Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie
133. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:
135. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:
137. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:
139. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:
141. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:
143. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:
145. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:
147. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:
149. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:
151. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:
153. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:
155. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:
157. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:
159. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:
161. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:
163. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:
165. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:
167. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
169. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:
171. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:
173. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:
175. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:
177. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45
178. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963
179. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-
181. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-
182. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866
183. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition
184. Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:
186. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:
188. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:
190. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
191. Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie
192. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618
193. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22
194. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S
195. Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257-265
196. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
198. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:
200. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC
201. 390-
203. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)
204. Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:
206. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:
208. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:
210. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:
212. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:
214. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:
216. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:
218. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjöberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:
220. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:
222. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:
224. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:
226. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S
227. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333
228. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35
229. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26
230. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:
232. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:
234. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:
236. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:
238. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:
240. O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:
242. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:
244. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:
246. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:
247. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v.
248. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:
250. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:
252. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #
253. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC
254. Obstet Gynecol 2002;.
255. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S
256. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333
257. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35
258. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26
259. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No
261. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985;161:240-244
262. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610
263. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;158:453-458
264. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1053-1059 Conduita în criza eclamptică
265. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:
267. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:
269. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:
271. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;159:915-920
272. Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960;39:469-526
273. Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320-
275. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609-613 Terapia anticonvulsivantă
276. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:
278. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:
280. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD
282. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/
283. BJOG 2005; 112:
285. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402
286. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
288. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:
290. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610
291. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-D- aspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:974-978
292. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM,et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D- aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994;1:25-30
293. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D- aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996;175:575-581
294. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:
296. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:
298. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:
300. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:
302. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520
303. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983;5:77-
304. Protocol de administrare a sulfatului de magneziu
305. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:
307. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995;345:1455-1463
308. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998;105:300-303
309. Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889
310. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205
311. Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987;1:1417-
313. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S
315. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD
317. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:
319. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:
321. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:
323. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
325. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:
327. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No
328. Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie
329. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
331. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:
333. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:
335. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963
336. Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251-288
337. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22
338. Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618
339. Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams Wilkins, 1970, pp 158-163
340. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976;45:670-674
341. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;152:404-412
342. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980;27:389-393
343. Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:31-36
344. Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982;9:95-111
345. Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:
347. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
349. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:
351. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:
353. WHO Department of Reproductive Health and Research – Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50 Monitorizare și Urmărire
354. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:
356. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:
358. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:
360. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:
362. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200
363. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue
364. Oxford, UK, Update Software, 2003
365. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478
366. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:
368. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:
370. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
372. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue
373. Oxford, UK, Update Software,
375. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668
376. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120
377. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119
378. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387
379. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430 Anexe 1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină 1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel
380. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandareStandard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. Tabel
381. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandareGrad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. Tabel
382. Clasificarea nivelelor de doveziNivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate. Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu. 1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină Numele medicamentului Magnesii sulfas Indicații Criza eclamptică Preeclampsie severă Edem cerebral Tulburări de irigație cerebrală Doza pentru adulți Se administrează 4-6g i.v. lent doză de încărcare urmată de doză de întreținere de 2-3 g/oră Protocol Pritchard: Doza inițială de încărcare: 4g (20 ml soluție 20%) iv lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5g (10 ml soluție 50%) injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă. În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare se administrează din nou o doză de 2g în decurs de 2 min. Doza de întreținere: 5g (10 ml soluție 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ. Protocol Sibai: Doza de încărcare: 6g i.v. (60 ml soluție 20%) în decurs de 20 minute. Doza de întreținere: 2-3g/oră i.v. În cazul reapariției convulsiilor se administrează 2-4g bolus i.v. în decurs de 5 min Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă: P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% în ritmul 1-2g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă sau câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreținere de 5g intramuscular, la 4 ore. Recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomandă administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2g /15-20 minute i.v. Contraindicații Reacții alergice anterioare Boala Addison Hepatită Miastenia gravis Interacțiuni Administrat împreună cu Nifedipinum accentuează blocada neuromusculară Potențează efectele hipnoticelor și sedativelor Accentuează efectul toxic al Ritodrinum-ului Sarcină Categoria A Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară Atenție! Prudență în cazul disfuncțiilor renale Condiții de administrare:reflex patelar prezent, respirații > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore Reacții adverse: transpirație,roșeață, căldură, scăderea TA, grețuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitații, slăbiciune musculară Toxicitatea Mg: 8 – 10 mEq/l: dispariția reflexelor osteotendinoase,10 - 15 mEq/l :paralizie respiratorie, 20 – 25 mEq/l : stop cardiac Numele medicamentului Hydralazinum Indicații Asigură controlul HTA în 95% din cazurile de eclampsie Vasodilatator cu acțiune directă asupra arteriolelor Ameliorează perfuzia uterină Doza pentru adulți 5 mg. i.v. în decurs de 15-20 min. SAU 5 mg/iv în 1-2 min. apoi (după 20min.) 5-10 mg bolus până la o doză maximă de 20 mg. Efectul apare în 15 min. efectul maxim se obține în 30-60 min. Durata de acțiune: 4-6 ore Contraindicații Hipersensibilitate dovedită Stenoză mitrală Interacțiuni Crește toxicitatea IMAO și a betablocantelor Indometacinul scade efectul Hydralazinum Sarcină Categoria C Atenție! Precauție în disfuncțiile miocardice, boli coronariene Numele medicamentului Diazepamum Indicații Tratamentul crizei eclamptice cu condiția existenței unui acces rapid la intubația orotraheală Doza pentru adulți 5 mg i.v. în 60 de secunde SAU 0,1 – 3 mg/Kgc în 60sec. (Doza maximă: 30 mg) Contraindicații Hipersensibilitate dovedită Glaucom cu unghi închis Interacțiuni Potențează efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor și al alcoolului Sarcină Categoria D Atenție! Poate determina stop cardiorespirator matern și fatal atunci când este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-născut, hipotonie Numele medicamentului Phenytoinum Indicații Criza convulsivă eclamptică cu condiția monitorizării cardiace (determină bradicardie și hipotensiune) Doza pentru adulți Doză de încărcare de 10mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmată de o doză de întreținere de 5mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de încărcare SAU 20 mg/kgc iv Contraindicații Hipersensibilitate cunoscută Bloc sinoatrial Bloc atrioventricular gradul III Interacțiuni Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor Sarcină Categoria D Atenție! Doza trebuie ajustata în cazul disfuncțiilor hepatice Stop cardiac la administrarea rapidă Numele medicamentului Labetalolum Indicații Alfa și betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu restricție de creștere. Doza pentru adulți IV: Se administrează 20 mg doza inițială bolus apoi doza se crește progresiv până la un maxim total de 300 mg (ex.: 20mg- 40mg - 80mg - 80mg-80mg) SAU 20 mg iv bolus, apoi doze de 20-80 mg la interval de 10 min. până la obținerea efectului sau până la o doză totală de 220-300 mg Poate fi administrat și în perfuzie continuă (1 mg/kgc/oră) SAU 1-2 mg/min. Efectul hipotensor apare în 5 min. este maxim în 10-20 de min. și durează între 45min.-6 ore Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maximă 2400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi) Contraindicații Hipersensibilitate documentată Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, insuficiență cardiacă decompensată, astm bronșic Interacțiuni Scade efectul diureticelor și creste toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicilați Diminuă tahicardia produsă de administrarea Nifedipinum-ului Sarcină Categoria C Atenție! Doza trebuie ajustată în cazul insuficienței hepatice Numele medicamentului Nifedipinum Indicații Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină Doza pentru adulți Comprimate de 10 mg 30 – 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creșterii dozei la intervale de 7 – 14 zile până la doza maximă 120 mg/zi Contraindicații Hipersensibilitate documentată la Nifedipinum Interacțiuni Betablocante, opioide, blocanți H2 Sarcină Categoria C Atenție! Poate determina hipotensiune severă, poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare De evitat în sarcinile cu RCIU severă Numele medicamentului Methyldopum Indicații Antihipertensiv de tip central, considerat de primă linie în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină Doza pentru adulți Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maximă 3g/zi Contraindicații Hipersensibilitate documentată Hepatită acută Interacțiuni Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante Sarcină Categoria B Atenție! Poate induce somnolență Se recomandă prudență la pacientele cu disfuncție renală Numele medicamentului Nitroprusiatum Indicații Reduce rezistența periferică prin acțiune directă asupra muscularei arteriolare și venoase Antihipertensiv cu acțiune rapidă și de scurtă durată Rezervat cazurilor refractare la tratament Doza Doză: 0,25 mcg/kg/min pev continuă SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore Doză maximă : 5mcg/kg/min. Contraindicații Hipersensibilitate la Nitroprusiatum Fibrilație atrială, flutter atrial Interacțiuni Precauție în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colita pseudomembranoasă Sarcina Categoria C Atenție! Administrat > 4 ore există riscul intoxicației fetale cu cianuri Se recomanda doze mai mici la pacientele cu disfuncție hepatică, renală, hipotiroidism Numele medicamentului Verapamilum Doza pentru adulți Oral: 40- 80 mg p.o. sau de 3ori/zi I.V. 5-10 mg. urmată de o nouă doză de 5-10 mg după 15-30 de min. dacă tensiunea nu scade suficient Contraindicații Hipersensibitate dovedită Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TAS sub 90 mm Hg) Interacțiuni Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum Sarcină Categoria B Atenție! Poate determina creșterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei Doze scăzute la pacientele cu insuficiență hepatică Numele medicamentului Diltiazemum Doza pentru adulți 60 mg p.o. de 3 ori/zi Contraindicații Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului; Blocul atrioventricular grad II sau III, Boala nodului sinusal Interacțiuni Carbamazepinum, Digoxinum. Cimetidinum Sarcină Categoria C Atenție! Insuficiență hepatică; insuficiență renală; Prudență la șoferi și persoane cu activități de precizie Numele medicamentului Diazoxid Doza pentru adulți 15 mg i.v. din 3 în 3 min. până la o doză maximă de 300 mg Contraindicații Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice; Interacțiuni Nu sunt precizate Sarcină Categoria C Atenție! Se asociază cu scăderea brusca a tensiunii arteriale și poate determina suferință fetală acută Numele medicamentului Amobarbitalum Doza pentru adulți 250 mg iv/3-5 min. Contraindicații Alergie sau intoleranță la barbiturice, porfirie hepatică acută, insuficiență respiratorie, hepatică sau renală, Interacțiuni Prudență la asocierea cu alte deprimante de tip central, băuturi alcoolice, Poate scadea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor, Sarcină Catgoria D Atenție! Poate determina toleranță și dependență Anexa 2 Profilaxia cu antibiotice în obstetrică–ginecologie Cuprins 1 Introducere2 Scop3 Metodologie de elaborare3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structură5 Evaluare şi diagnostic5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene 6 Conduită6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană 6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală 6.4.2 Miomectomia 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică) 6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin) 6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie) 6.4.6 Histerosalpingografie 6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardită bacteriană 6.5.1 Operaţia cezariană 6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice 6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau endometrită post-partum) 6.5.5 Alte proceduri 7 Urmărire şi monitorizare7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie 7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică 8 Aspecte administrative9 Bibliografie Anexe 2.
383. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 2.
384. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie Disclaimer Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcăneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihăilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Abrevieri DIU dispozitiv intrauterin i.m. intramuscular i.v. intravenos kgc kilograme corp SGA streptococ grup A SGB streptococ grup B DSA defect de sept interatrial DSV defect de sept interventricular mil milioane UI unităţi internaţionale 1 Introducere Intervenţiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecţiei postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau inflamaţiei pelviene, cazuri selectate de întrerupere a sarcinii şi chirurgia radicală asociată cancerelor din sfera genitală. Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate „aseptice” şi prezintă un risc scăzut (

(1)Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin. Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia antibiotică în cazul intervenţiilor ginecologice:

(2) Operaţia trebuie să comporte un risc semnificativ de infecţie postoperatorie  Operaţia trebuie să implice o contaminare bacteriană considerabilă  Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie să fie eficient asupra majorităţii microorganismelor infectante  Antibioticul trebuie să fie prezent în ţesuturi în momentul contaminării  Trebuie administrata cea mai scurtă cură posibilă de profilaxie antibiotică  Antibioticul profilactic ales nu trebuie să coincidă cu cel considerat în tratamentul unei posibile infecţii postoperatorii  Riscul complicaţiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie scăzut Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie este conceput la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice în vederea scăderii numărului de infecţii postoperatorii. Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice. Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2–4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, în data de 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4 Structură Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic  Conduită (prevenţie şi tratament)  Urmărire şi monitorizare  Aspecte administrative 5 Evaluare şi diagnostic Standard5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene Medicul trebuie să evalueze riscul endocarditei bacteriene. (1, 2, 3) C >Standard>Recomandare>>Standard>>Standard>>>StandardMedicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a dezvolta endocardită bacteriană C este în strânsă legătură cu:

(2) riscul bacteriemiei  leziunea cardiacă existentă A Se recomandă medicului să aibă în vedere următoarele categorii de risc pentru endocardită bacteriană.

(3)Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de A endocardită bacteriană:

(3) proteze valvulare cardiace  endocardita bacteriană anterioară  malformaţii cardiace congenitale cianogene majore:  ventricul unic  transpoziţie de vase mari  tetralogia Fallot (Cardiopatie congenitală care asociază defect septal ventricular larg, stenoză a arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept şi poziţia defectuoasă a aortei, călare pe septul interventricular)  şunturi pulmonare operatorii Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de A endocardită bacteriană:

(3) malformaţiile cardiace (exceptând cele menţionate anterior)  afecţiuni cardiace dobândite – reumatism articular  cardiomiopatie hipertrofică  prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitaţie Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc scăzut de A endocardită bacteriană:

(3) defect izolat de sept interatrial  tratament chirurgical al:  DSA  DSV  duct arterial persistent  bypass