GHID 16/09/2010 - Portal Legislativ

GHID 16/09/2010 - Portal Legislativ Portal Legislativ --> Meniu Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Prin portalul N-Lex se acorda acces gratuit la legislatiile nationale ale statelor membre, portalul fiind conceput pe baza unei tehnologii de comunicare interne, ce permite accesarea directa a bazelor de date legislative nationale, rezultatele cautarilor venind direct de la sursa. Cuprins Se încarcă, vă rugăm asteptati. + Fișă act Actiuni suferite Actiuni Induse Refera pe Referit de Cuprinsul Actului LIMFOMUL PRIMITIV CUTANAT: Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si perioada de dupa tratament Reveniti in topul paginii Forma printabilă GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie*)- "GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL POLIMORF" - Anexa 14 EMITENT MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 __________ Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.218 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. nr. 723 din 29 octombrie 2010 Anexa 10 HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS) Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de ligamentul lui Treitz. HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie. Din motive terapeutice este necesară abordarea separată a HDS: A. HDS NONVARICEALĂ EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgentă medicală. Aici este preluat şi se efectuează: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimică (hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină); 3. dacă se impune, resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de soluţii cristaloide (salină şi Ringer) şi/sau sânge integral şi masă eritrocitară (dacă este necesar cu ajutorul medicului de gardă de la terapie intensivă). Criteriile stării de şoc severe după o HDS gravă sunt: TA sistolică100/min, hemoglobina Principalii factori clinici care influenţează negativ evoluţia HDS nonvariceală:  vârsta >60 ani;  comorbiditaţi severe;  instabilitatea hemodinamică la internare;  culoarea roşie a aspiratului nasogastric;  hematemeza sau hematochezia;  necesarul de transfuzie > 5U;  sângerare continuă sau recurentă;  nevoia de chirurgie în urgenţă. După aceste manevre, sau in timpul lor, este anunţat medicul de gardă de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul. EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în functie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemeză, hematochezie necesită o evaluare cât mai rapidă; cazurile fără anemie, fără semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie până la 16 ore (a doua zi). Dacă medicul de gardă de la gastroenterologie nu efectuează endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice. Endoscopia de urgenţă va fi făcută doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fără medic anestezist alături. Clasificarea endoscopică a HDS nonvariceală se face după clasificarea Forrest – Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintă un scor util de evaluare a riscului de resângerare şi deces – Anexa 10.2. Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompă de protoni). Tratamentul cu IPP se poate începe imediat după constatarea HDS, chiar înaintea efectuării EDS. Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărţite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.

1. a)Injectarea de substante variate (soluţie salină, adrenalină 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză şi scleroză locală, iar trombina şi cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării.
2. b)Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi şi multipolară) termocoagularea şi cu argon plasmă (APC).
3. c)Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile şi ligatura elastică şi cea cu anse detaşabile. În practică, recomandăm combinarea a două metode: se începe cu injectarea de adrenalină asociat cu coagulare bipolară sau hemoclip. Dacă acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnică. Tratamentul medicamentos Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. După 72 h se continuă cu IPP pe cale orală. În formele uşoare (fără sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral. Doar în cazul în care hemostaza endoscopică nu este eficientă şi pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenţie de hemostază chirurgicală. B. HDS VARICEALĂ Urmează, în mare, aceleaşi etape, doar că, de la început, medicul din urgenta medicală trebuie să se orienteze către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemeză în cantitate mare cu sânge proaspăt. Etapa preendoscopică cuprinde aceleaşi etape. Medicul de gardă gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. Înaintea endoscopiei, pacientului trebuie să i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile. Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu Somatostatină 250ug în bolus i.v. urmată de o perfuzie de 250ug/oră, nu mai puţin de 24 de ore. Se poate folosi şi un analog sintetic al somatostatinei – octreotid – 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile . Terlipresină în bolus( 2
4. mg)iar apoi în perfuzie( 1-2
5. mg)la 4-6 ore. Tratamentul endoscopic se face, la ora actuală, prin ligatură endoscopică.Alternativa scleroterapie este utilizată mai rar. Trebuie instituit cât mai repede din momentul internării. Eşecul terapiei se consideră: - - > 6 ore de la momentul internării : apariţia hematemezei, scăderea TA sistolice > 20mmHg şi/sau creşterea pulsului � 20bătăi/minut faţă de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unităţi de sânge pentru a creşte Ht peste 27% sau Hb peste 9g%. În caz de eşec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş Blackemore, care poate fi eficientă şi în cazul varicelor fundice. Anexa 10.1 SCORUL FORREST: TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ Tip I a - sângerare pulsatilă, în jet Tip I b - sângerare continuă, în pânză TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ Tip I a - vas vizibil Tip II b - cheag aderent Tip II c - hematină la baza ulcerului TIP III: fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera Anexa 10.2 SCORUL ROCKALL VARIABILA 0 1 2 3 Vârstă (ani) 60-79 � 80 Şoc hemoragic Fără semne de şoc, puls100 mmHg Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg Hipotermie, puls>100/min, TAs Comorbiditate Fără comorbidităţi majore Insuf cardiacă, cardiopatie ischemică, Insuficienţă renală, hepatică, malignitate diseminată Diagnostic Sdr. Mallory Weiss, fără leziuni, fără stigmate de sângerare recentă Toate celelalte diagnostice Neoplasm cu localizare în tractul digestiv superior Stigmate majore de sângerare recentă Nici un stigmat sau numai bază de culoare neagră Sânge, cheaguri aderenţe, vase vizibile nesângerânde sau sângerânde în jet Fiecare variabilă de mai jos, este notată şi astfel un scor  3 are prognostic bun şi unul � 8 are risc crescut de deces. Anexa 11 LITIAZA BILIARĂINTRODUCERE Litiaza biliară se defineşte ca prezenţa calculilor în tractul biliar. Calculii se pot forma în orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent în vezicula biliară. Litiaza este semnificativ mai frecventă la femei decât la bărbaţi, şi la vârstă avansată. Majoritatea persoanelor cu litiază veziculară (70-80%) sunt asimptomatice. Litiaza devine boală propriu-zisă în prezenţa durerilor şi a complicaţiilor. Calculii în calea biliară principală sunt prezenţi la 10-15% dintre persoanele cu calculi veziculari, mai ales la vârstă avansată. Prin prevalenţa sa ridicată în ţările industrializate şi prin morbiditate, litiaza biliară (una dintre „bolile civilizaţiei”) are importante implicaţii economico-sociale. Incidenţa bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an. Prevalenţa litiazei biliare în ţara noastră, ajustată după vârstă, este de 10%. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIE NATURALĂ Litiaza veziculei biliare - Litiaza asimptomatică, descoperită întâmplător prin ecografie abdominală, sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsită de simptome, fie asociată cu simptome dispeptice nespecifice (balonări, eructaţii, intoleranţă la grăsimi, flatulenţă). Persoanele cu calculi asimptomatici rămân ades asimptomatice: rata de dezvoltare a simptomelor este de 1,5-2% pe an, iar a complicaţiilor de 0,3-1,2% pe an. - Litiaza simptomatică se manifestă prin colică / durere biliară. Durerea biliară este simptomul definitoriu. Are sediul în epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la 3-4 ore după un prânz gras, durează cel puţin 15 minute şi se poate însoţi de greţuri, vărsături, subfebrilităţi. Complicaţiile apar de obicei când litiaza este simptomatică, cu o rată de 0,7-2% pe an. - Litiaza complicată se manifestă prin dureri subintrante sau continue ce durează mai mult de 6 ore, icter, febră cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritaţie peritoneală sau de pancreatită. - Riscul dezvoltării cancerului de veziculă biliară este de 0,3% pe o perioadă de 30 de ani, şi este mai ridicat pentru litiaza simptomatică decât pentru asimptomatică. Diagnosticul imagistic de litiază veziculară se stabileşte prin ecografie abdominală. Prezenţa peretelui vezicular îngroşat sau a fluidului pericolecistic sugerează complicaţia cea mai frecventă – colecistita. Litiaza căii biliare principale - Poate fi asimptomatică, descoperită ecografic sau cu ocazia colecistectomiei. - Este însă mai frecvent simptomatică şi predispune la complicaţii. Triada clasică în succesiunea cronologică durere - febră cu frisoane - icter obstructiv se întâlneşte doar la o treime din pacienţi. Ceilalţi manifestă icter, durere abdominală, angiocolită, semne de pancreatită acută. - Litiaza intrahepatică poate fi asimptomatică (descoperită ecografic) sau simptomatică (febră şi frisoane, icter). Diagnosticul de litiază a căii biliare principale: suspectat pe baza manifestărilor clinice şi a modificărilor biologice (cresc enzimele de colestază, bilirubina, transaminazele). Explorările biologice pot să fie normale. Ecografia transabdominală este explorarea imagistică tradiţională de diagnostic, dar are o sensibilitate mult mai redusă decât pentru litiaza veziculară. Ecografia normală asociată cu teste biologice normale are valoare predictivă negativă foarte ridicată (95%). Pentru diagnostic se mai utilizează tehnici neinvazive – tomografia computerizată, ecoendoscopia, RMN – sau invazive: colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP), colangiografia percutanată transhepatică (PTC). Stratificarea pacienţilor în funcţie de riscul de litiază a căii biliare principale are drept scop limitarea investigaţiilor diagnostice extensive şi minimalizarea riscului acestora. Algoritmul de investigare în cazul unei ecografii neconcludente depinde de gradul de suspiciune pentru prezenţa calculilor în calea biliară principală: - în caz de suspiciune redusă: urmărire clinică, biologică şi repetarea ecografiei; - în caz de suspiciune moderată, sau la o persoană cu risc de morbiditate înalt: ecoendoscopie, CT spiral sau RMN-colangiografie, după accesibilitate. Dacă nu sunt accesibile, se practică ERCP; - în caz de suspiciune înaltă de litiază coledociană: de la început ERCP, care permite extracţia calculilor; - la pacienţii cu angiocolită sau pancreatită acută suspectată a fi biliară: ERCP de urgenţă. TRATAMENT LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ Obiectivul tratamentului: îndepărtarea calculilor şi prevenirea recurenţei acestora. Litiaza biliară asimptomatică nu necesită tratament. Se recomandă expectativa şi instituirea tratamentului de îndată ce apare prima colică. Exceptate de la această conduită sunt următoarele situaţii: - prezenţa unui risc de malignizare („vezicula de porţelan”, cancerul vezicular în familie); - pacienţii transplantaţi ce urmează a face tratament imunosupresiv, având risc crescut de angiocolită. In plus, ciclosporina se asociază cu risc litogenetic; - pacienţii ce trăiesc în regiuni îndepărtate, cu accesibilitate problematică la un spital în caz de urgenţă; - diabeticii, care prezintă un risc crescut de complicaţii pe măsura progresiunii bolii. Nu se recomandă colecistectomia profilactică pentru litiaza asimptomatică. Aceasta ar implica costuri foarte ridicate, dată fiind prevalenţa înaltă a litiazei, şi ar expune la un risc de morbiditate şi mortalitate. Calculul raportului risc/beneficiu pentru colecistectomia profilactică: dintre 10.000 pacienţi asimptomatici, 200 vor dezvolta complicaţii acute în următorii 10 ani, cu o rată a mortalităţii de 2,5% (5 pacienţi), şi 100 vor dezvolta pancreatită cu o mortalitate de 10% (10 pacienţi). In total, 15 pacienţi vor deceda prin complicaţiile litiazei. Dacă toţi cei 10.000 ar fi operaţi, între 10 şi 50 vor deceda printr-o complicaţie a intervenţiei. Aceste decese vor surveni imediat, spre deosebire de cele prin complicaţii, eşalonate pe o perioadă de 10 ani. Litiaza biliară simptomatică trebuie să fie întotdeauna tratată. Tratamentul este chirurgical. Doar în condiţii speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul intervenţiei, se recurge la tratament nechirurgical. Colecistectomia laparoscopică: este tratamentul de elecţie, colecistectomia clasică efectuându-se mai rar, de obicei în prezenţa complicaţiilor. Conversia la operaţia deschisă (convenţională) este impusă de prezenţa aderenţelor sau complicaţiilor. Mortalitate globală: 0,14% şi 0,5% în diferitele serii de pacienţi. Morbiditate postoperatorie: posibilă datorită lezării căii biliare principale. Colecistectomia se asociază cu un risc uşor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colorectal la femei după 15 ani de la operaţie este controversată. Tratamentul nechirurgical: se aplică doar la pacienţii cu calculi colesterolici puri. Constă din disoluţia orală cu acid ursodeoxicolic, sau litotripsia extracorporeală urmată de disoluţie orală. Dezavantaje: cost ridicat, recurenţa calculilor la 50% în 5 ani (colecist lăsat pe loc). Litiaza biliară complicată este tratată întotdeauna chirurgical. Colecistectomia se practică convenţional, mai rar laparoscopic, în urgenţă imediată sau amânată. LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE Litiaza căii biliare principale trebuie să fie întotdeauna îndepărtată, chiar dacă este asimptomatică, deoarece riscul său de complicaţii este mult mai ridicat. Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extracţie pe tub Kehr, percutanată transhepatic sau, mai ales, endoscopică. Extractia endoscopică Se practică întotdeauna dacă pacientul este colecistectomizat, şi de asemenea la pacientul cu risc operator crescut, chiar dacă nu este colecistectomizat. Indicaţia s-a extins la pacienţii fără risc operator, extracţia fiind urmată de colecistectomie laparoscopică (abordare mini-invazivă). Tehnică: - se efectuează după cateterizarea papilei şi ERCP pentru vizualizarea calculilor şi căilor biliare; - necesită ades sfincterotomie pentru extracţia calculilor; - calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balonaş. Morbiditate: 2-7% prin pancreatită acută (formă mai ades uşoară), hemoragie sau perforaţie. Extracţia se face în condiţii de spitalizare (supraveghere după procedură). Sfincterotomia nu se recomandă pentru calculii sunt foarte mari inclavaţi, la pacientul necooperant sau cu tulburări de coagulare greu controlabile. Calculii „problematici” sunt calculii ce nu pot fi extraşi din calea biliară principală după sfincterotomie endoscopică. In funcţie de dotarea serviciului se practică: - litotripsie de contact (mecanică, electrohidraulică, laser) după cateterizarea papilei; - litotripsie extracorporeală; Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical convenţional: - coledocotomie şi sfincterotomie/sfincteroplastie oddiană, urmată de extragerea calculilor; - în caz de stenoză sau dilatare importantă a căii biliare principale se aplică tehnici de derivaţie internă (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc). Morbiditate şi mortalitate: mai mari decât pentru colecistectomia convenţională. Pot fi amplificate de starea pacientului (vârstă avansată, comorbidităţi) Intervenţia chirurgicală se poate practica şi laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai în centre cu dotare şi expertiză adecvată. Conduita în litiaza veziculară asociată cu litiaza căii biliare principale (Fig.1) Tratamentul este : - chirurgical convenţional (operaţie deschisă) sau laparoscopic la pacientul fără risc; - mini-invaziv: colecistectomie laparoscopică precedată de extracţie endoscopică a calculilor din calea biliară principală. - plasare transpapilară de endoproteze (soluţie temporară pentru drenaj biliar). Anexa 12 CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE IMPORTANTA PROBLEMEI În ultimele decenii se constată o tendinţă de creştere a frecvenţei cirozelor în toată lumea deşi nu peste tot aceiaşi factori sunt responsabili sau precumpănesc în etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice şi alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D şi C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză.Întrucât cronicizarea şi evoluţia spre ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienţii cirotici cu această din urmă etiologie.In România în ultimii 10 ani se constată o creştere extrem de pronunţată a numărului de ciroze internate în clinici. DEFINIŢIE: Cirozele hepatice reprezintă stadiu final de evoluţie al tuturor hepatitelor cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezintă stadiu cicatricial al hepatitelor cronice şi se caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă care delimitează nodulii de regenerare. In acest fel arhitectura hepatică normală este bulversată.Consecinţele acestui process anatomic sunt hipertensiunea portal(HP) şi insuficienţa hepatică (IH). ETIOLOGIE: Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B sau B+D, alcoolul, steatohepatita nonalcoolică, hepatita imune (hepatita autoimună, ciroza biliară primitivă,colangita autoimună) hepatitele medicamentoase, metabolice (hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, tirozinoză), vasculare (boala veno-ocluzivă), criptogenetice (fară o cauză decelabilă). DIAGNOSTIC: a. Diagnosticul pozitiv ,adică diagnosticul de ciroză hepatică, trebuie să dovedească existenţa procesului anatomic caracteristic: fiboza extinsă, formarea de noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecintele procesului anatomic:HP şi/ sau IH. Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portală (disconfort abdominal,balonare,creşterea în volum a abdomeniului,edeme vesperale) sau IH (astenie, gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmară, aspectul palpatoric al ficatului (margine ascuţită,fermitate), splenomegalie,circulaţie colaterală,ascită. Procesul anatomic caracteristic de ciroză poate fi dovedit prin: -puntie hepatică: contraindicată în ascitele voluminoase,tulburări de coagulare (trombocite sub 60.000),rezultate fals negative în cirozele macronodulare: -ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeţei hepatice, inomogenitatea parenchimului. HP:clinic: circulaţia colaterală,ascita, ecografic: ascita,comportamentul venei porte, splenomegalia,endoscopic: varicele esofagiene. IH: laborator: scăderea factorilor de coagulare (timp protrombină,INR) amoniemia, semnele de Encefalopatie portală( conexiunea numerică, electrofizilogie, potenţial de evocare) b. Diagnosticul diferenţial: cu alte forme de fibroză hepatică:”ciroză cardiacă” sau formare de noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic) c. Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool (gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc). d. Diagnosticul de activitate: prezenţa concomitentă a procesului inflamator, a „hepatitei”: transaminaze, ,gama globuline, VSH, bilirubină. e. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit după obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate( supravieţuire 10-12 ani) şi decompensate (supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV imparte cirozele în 4 stadii: Stadiul I: fără varice, fară ascită,stadiul II: cu varice,fără ascită, stadiul III: cu ascită cu sau fără varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceală cu sau fără ascită. Stadiile I şi II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III şi IV celor decompensate.In aceasta viziune elementul care face diferenţa între compensat şi decompensat este ascita. In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatică,hemoragia variceală şi sindromul hepatorenal. Succesiunea obişnuită este ascită-peritonită bacteriană spontană( infectarea lichidului ascitic- dovedită prin celularitatea lichidului ascitic-neutrofile peste 250/mmc,eventual cultură-) –sindrom hepatorenal(oligurie,retenţie azotată,cretinină crescută). Clasificarea Child-Pugh( tabel) îşi păstrează valoarea, iar cea MELD(sistem computerizat ce utilizează creatinina,INR şi bilirubina) se utilizează cu precădere pentru stabilirea priorităţii pe lista de transplant. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice Parametri Punctaj 1 2 3 Ascită absentă moderată sub tensiune Encefalopatia portală absentă gradul I-II gradul III-IV Albumina serică (g%) > 3,5 2,8 - 3,5 Bilirubina serică (mg%) 2 - 3 >3 Timp de protrombină (secunde peste normal) 4 - 6 > 6 Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ CUPRINDE: A) Măsuri generale şi nutritionale B) Tratamentul anti-fibrotic C) Tratamentul specific în raport cu etiologia D) Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană, hiponatremia şi sindromul hepato-renal E) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular F) Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale A) Măsuri generale şi nutritionale Intervenţiile nutriţionale în ciroza hepatică au ca scop menţinerea/ameliorarea stării de nutriţie (malnutriţia protein-calorică este prezentă la majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică), ameliorarea statusului imunologic şi funcţiilor hepatice, stimularea regenerării hepatice, reducerea riscului de infecţii, ameliorarea balanţei azotate şi reducerea morbidităţii perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic. În ciroza hepatică, măsurile nutriţionale cuprind 1) asigurarea necesarului protein-caloric, 2) asigurarea necesarului/corecţiilor deficitelor vitaminice, 3) scăderea ponderală în cazul pacienţilor obezi (BMI�30 kg/m2), 4) restricţia consumului de alcool şi 5) intervenţii nutriţionale specifice în cazul pacienţilor cu encefalopatie hepatică, ascită, hepatită alcoolică. Dieta recomandată pacienţilor cu ciroză hepatică trebuie să conţină un aport adecvat de calorii, proteine, vitamine şi minerale pentru a asigura o balanţă azotată pozitivă şi corecţia deficitelor. În 1997, Grupul de Consens al Societăţii Europene pentru Nutriţie Parenterală şi Enterală (ESPEN) a stabilit următoarele recomandări pentru managementul nutriţional al pacienţilor cu ciroză hepatică: la pacienţii cu ciroză hepatică compensată este necesar un aport de 25-30 kcal non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2 g proteine/kg corp; la pacienţii malnutriţi sau cu ciroză hepatică decompensată, se recomandă 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g proteine/kg corp. O recomandare esenţială constă în schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea energiei şi economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei şi o gustare constituită din hidrocarbonate complexe seara târziu/noaptea, astfel încât să fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor să fie uniform distribuit în cursul zilei. Ruta orală trebuie preferată ori de câte ori toleranţa digestivă o permite, atât pentru alimentaţie, cât şi pentru administrarea de suplimente nutriţionale. Alimentaţia enterală prin intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale poate înlocui ruta orală în cazul reducerii toleranţei digestive. Prezenţa varicelor esofagiene nu reprezintă o contraindicaţie pentru nutriţia enterală. Nutriţia parenterală este recomandată în situaţii particulare, în care necesarul nutriţional nu poate fi asigurat pe cale orală/enterală: hemoragia digestivă, ileus, postoperator. Principalele dezavantaje ale nutriţiei parenterale constau în riscul hemoragic legat de plasarea unui cateter central la pacienţi cu coagulopatie şi trombocitopenie, riscul infecţios, aportul excesiv de lichide la pacienţi cu retenţie hidrosalină. O serie de recomandări dietetice generale cum ar fi evitarea untului, ouălor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu păstăi (fasole, linte, mazăre etc.) sunt măsuri nejustificate şi lipsite de eficienţă. În ciroza hepatică decompensată, o serie de intervenţii dietetice specifice se adaugă acestor principii nutriţionale. Ele se adresează pacienţilor cu encefalopatie hepatică şi retenţie de fluide (ascită, edeme). Encefalopatia hepatică subclinică este întâlnită la aproximativ 70% din pacienţii cu ciroză hepatică şi nu necesită intervenţii nutriţionale specifice. Majoritatea cazurilor de encefalopatie hepatică cu manifestări clinice sunt precipitate de evenimente ca hemoragia digestivă, infecţii, dezechilibrul hidro-electrolitic/acido-bazic, constipaţie/diaree, administrarea de sedative. Deoarece ciroza hepatică este o afecţiune hipercatabolică, restrictia de rutină a proteinelor din dietă este nejustificată. Peste 95% din pacienţii cu ciroză hepatică tolerează o dietă cu conţinut mixt de proteine (vegetale, bazate pe caseină, animale) de 1.5g/kg/zi. O minoritate de pacienţi cu ciroză hepatică, prezintă episoade de encefalopatie hepatică precipitate exclusiv de aportul de proteine (îndeosebi de origine animală), fără alţi factori precipitanţi asociaţi („encefalopatia hepatică endogenă”). Aceşti pacienţi sunt consideraţi „intoleranţi la proteine”. În cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg corp/zi. La aceşti pacienţi, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanţe pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluţii de aminoacizi. Formulele îmbogăţite (concentraţie 36%) în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine) sunt preferate formulelor standard de aminoacizi. Toleranta la proteinele din dietă variază şi în raport cu sursa; proteinele din lapte şi lactate sunt mai bine tolerate decât proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât proteinele animale. Toleranţa crescută la proteinele vegetale din dietă reflectă conţinutul crescut de fibre alimentare şi efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de tranzit intestinal, scăderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative, reducerea amoniogenezei şi creşterea excreţiei fecale de amoniu). Toleranţa şi acceptabilitatea pacienţilor cu ciroză hepatică şi encefalopatie portală faţă de proteinele vegetale din dietă este variabilă. În ţările industrializate, în care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele care conţin peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând meteorism, flatulenţă, diaree şi saţietate. În general, fiecare pacient trebuie încurajat să consume procentul maxim de proteine vegetale pe care îl tolerează; deoarece vegetalele au un conţinut intrinsec şi modest de sare, dieta conţinând 30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ uşor acceptată organoleptic. O dietă bazată caseină (lapte şi lactate) este benefică şi uşor acceptată. Managementul nutriţional al pacienţilor cu retenţie de fluide (ascită sau/şi edeme) cuprinde reducerea aportului de sodiu şi apă. Instituirea unei diete în care aportul de sodiu este inferior pierderilor determină eliminarea excesului de fluid. În spital, restricţiile severe de 250-500 mg Na/zi (0.63-1.3 g sare/
6. zi)pot controla ascita chiar în cazul pacienţilor cu eliminare minimă de sodiu în urină. În practică, la pacienţii nespitalizaţi, o restricţie de sodiu de 2.5 g Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunzând unei diete fără adaos de sare, este, de regulă, eficientă, relativ uşor acceptată organoleptic şi nu limitează aportul protein-caloric. Restricţia mai severă a aportului de sodiu la 1g Na/zi (2.5 g sare/
7. zi)poate fi necesară ca măsură temporară la pacienţii cu ascită severă dar nu se recomandă prelungirea acestui regim deoarece nu este gustos şi se asociază cu reducerea semnificativă a aportului energetic şi proteic. Restricţia de fluide (sub 400-600 ml/
8. zi)nu este necesară la majoritatea pacienţilor cu ascită dar trebuie considerată ca măsură temporară la pacienţii cu hiponatremie diluţională. În afara rolului direct hepatotoxic, alcoolul are un profund efect negativ asupra metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhibă sinteza hepatică de proteine, sinteza de proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol în apărarea imună, creşte permeabilitatea intestinală şi accentuează proteoliza musculară indusă de endotoxine/citokine, înlocuieşte alte surse calorice din dietă, având însă eficienţă energetică redusă comparativ cu acestea. Din aceste considerente (contribuţia la progresia/decompensarea afecţiunii hepatice şi accentuarea malnutriţiei protein- calorice) aportul de alcool este interzis tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, indiferent de stadiu şi etiologie. În cazul pacienţilor cu hepatită/ciroză alcoolică, de regulă malnutriţi, cele mai importante recomandări dietetice constau în abstinenţă şi asigurarea necesarului protein-caloric (40-50 kcal/kg/zi şi 1.5-1.8 g proteine/kg/zi). Aproximativ 40% din pacienţii cu ciroză hepatică non-alcoolică prezintă deficite vitaminice ale vitaminelor liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10% deficite ale complexului vitaminic B (acid nicotinic, tiamină, riboflavină, piridoxină, vitamina B12). Aceste deficite sunt mai frecvente şi mai severe la pacienţii cu ciroză alcoolică. Ele se datorează insuficienţei hepatice, diminuării rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B12), restricţiilor dietetice şi malabsorbţiei. În ciroza hepatică colestatică, deficitul vitaminelor liposolubile trebuie tratat chiar în absenţa manifestărilor clinice; în formele non-colestatice, tratamentul este indicat numai în prezenţa manifestărilor clinice. Formulele hidrosolubile sunt preferate. Vitamina A nu trebuie administrată în exces, peste doza de 5000 UI conţinută în preparatele multivitaminice. Adeseori, nivelul seric scăzut al vitaminei A se datorează deficitului de zinc ce determină reducerea transportului extrahepatic. Suplimentele de vitamine hidrosolubile se administrează sub forma preparatelor multivitaminice. Manifestări clinice asociate cu ciroza hepatică, răspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice: anemia macrocitară (acid folic, vitamina B12), neuropatia (piridoxină, tiamină, vitamina B12), ataxie, confuzie (tiamina). În cazul pacienţilor supraponderali şi obezi se recomandă reducerea aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi (sub 30% aportul caloric zilnic), îndeosebi de grăsimi saturate (sub 7-8% din aportul caloric zilnic), consumul de glucide complexe din vegetale, fructe şi cereale (care să asigure �55% din aportul caloric zilnic), proteine din surse preponderent vegetale şi lactate (15% din aportul caloric zilnic), consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe şi legume, cereale - orz, ovăz, secară), aport adecvat de vitamine şi minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei, excluderea alcoolului. B) Tratamentul anti-fibrotic Fibroza hepatică este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresivă a matricei fibrilare extracelulare la nivel hepatic. Deşi rata de progresie la ciroza hepatică este variabilă în raport cu etiologia, fibroza hepatică acompaniază toate afecţiunile cronice hepatice. Dezvoltarea fibrozei are un impact major asupra funcţiilor hepatice, deoarece modificarea compoziţiei matricei extracelulare determină schimbări biochimice şi metabolice importante la nivel hepatic. În stadiul de ciroză hepatică, fibroza hepatică avansată se asociază cu formarea de noduli de regenerare şi modificări angioarhitecturale ce duc la apariţia şi progresia hipertensiunii portale şi complicaţiilor acesteia. La nivel teoretic, contracararea procesului fibrogenetic reprezintă o alternativă terapeutică aplicabilă tuturor formelor de ciroză hepatică, indiferent de etiologie. Cu toate că nu există agenţi terapeutici specific destinaţi fibrozei hepatice aprobaţi pentru utilizare practică, mecanismele fibrozei hepatice şi populaţiile celulare implicate în acest proces sunt cunoscute în detaliu, oferind o gama largă de potenţiali agenţi terapeutici a căror investigare se află în curs în studii clinice. Agenţii terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificaţi în: 1. Agenţi destinaţi tratamentului etiologic al afecţiunii hepatice 2. Agenţi care interferă cu mecanismele injuriei celulare 3. Agenţi anti-inflamatori 4. Agenţi care blochează activarea celulei stelate 5. Agenţi care stimulează apoptoza miofibroblaştilor activaţi 6. Antioxidanţi 1. Agenti destinati tratamentului etiologic al afectiunii hepatice Eliminarea factorilor cauzali ai injuriei hepatice rămâne cel mai eficient mod de limitare a extensiei fibrozei hepatice. Acest principiu a fost demonstrat prin tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale, tratamentul imunosupresor al afectiunilor autoimune hepatice, abstinenta în cazul etiologiei etanolice sau tratamentul chelator al afectiunilor hepatice genetic-metabolice (boala Wilson, hemocromatoza). 2. Agenti care interferă cu mecanismele injuriei celulare Toate afecţiunile care determină fibroză hepatică rezultă din injuria hepatocitelor sau colangiocitelor care, la rândul ei, activează miofibroblaştii fibrogenici şi determină un răspuns cicatricial reparator. Un exemplu clasic de citoprotecţie este limitarea injuriei colangiocitelor şi fibrozei hepatice prin administrare de acid ursodeoxicolic în ciroza biliară primitivă. Noi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate în studii experimentale: factorul de creştere al hepatocitelor (hepatocyte growth factor) – un potent factor mitogen pentru hepatocite, exercită efecte antifibrotice remarcabile în studiile experimentale; inhibitori ai caspazei - agenţi anti-apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza în modele experimentale. 3. Agenti anti-inflamatori Recrutarea celulelor inflamatorii la locul injuriei este un eveniment major în procesul de reparare cicatricială tisulară, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamaţiei (PDGF, TGF-�) ce controlează proliferarea celulei stelate şi producţia matricei extracelulare. În acest sens, corticosteroizii sunt utilizaţi de peste 4 decenii pentru tratamentul afecţiunilor imun-mediate hepatice. O strategie similară ce reduce nivelul citokinelor proinflamatorii ca TNF-a prin administrare de pentoxifilină sau anticorpi monoclonali anti-TNF-a (infliximab) s-a dovedit eficientă în studii clinice în tratamentul hepatitei etanolice. Chemokinele eliberate de celula stelată amplifică infiltratul inflamator local. De aceea, interferenţa cu sistemul chemokinelor reprezintă o strategie promiţătoare pentru limitarea fibrozei. Administrarea de citokine anti-inflamatorii ca IL-10, precum şi inhibitorii lipo- şi ciclooxigenazei, reprezintă strategii alternative de control al inflamaţiei şi fibrozei hepatice. 4. Agenti care blochează activarea celulei stelate În principiu, aceşti agenţi blochează tranziţia celulei stelate (miofibroblast) în stadiul activat, responsabil de fibrogeneza hepatică. Deşi, principial, limitarea activării celulei stelate reprezintă o strategie anti-fibrotică optimă, efectul ei este limitat de stadiul avansat al procesului de fibrogeneză şi activare miofiroblastică întâlnit în practică. Interferonul-y inhibă activarea celulei stelate, reduce proliferarea şi sinteza de colagen în studii experimentale. Studii experimentale şi clinice (HALT-C, EPIC, COPILOT) ce au evaluat efectul interferonului-a asupra fibrozei hepatice asociate cu infecţia virală C nu s-au asociat semnificativ cu prevenirea progresiei fibrozei, prevenirea complicaţiilor sau creşterea supravieţuirii. „Glitazonele” sunt liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripţie pentru receptorul activat al peroxizomului (PPAR-y). Expunerea miofibroblaştilor la liganzii PPAR-y inhibă fenotipul activat şi limitează fibroza, observaţie rezultată din utilizarea glitazonelor la pacientii cu steatohepatită non-alcoolică. O serie de citokine sunt implicate în menţinerea statusului activat al celulei stelate, reprezentând potenţiale „ţinte” terapeutice pentru dezvoltarea unor agenţi care interferă cu fenotipul activat al miofibroblaştilor. Inhibitorii tirozin-kinazelor, inclusiv ai receptorului PDGF (imatinib mesilat), studiaţi şi aprobaţi în practică pentru tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale, au demonstrat un efect anti-fibrotic semnificativ în studiile experimentale. De asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat în transplantul hepatic, inhibă activarea miofibroblaştilor şi limitează fibroza hepatică. Antagoniştii receptorilor endotelinei (bosentan) sunt creditaţi, de asemenea, cu activitate antifibrotică. Blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ce mediază proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii şi producerea de colagen, are efect anti-fibrotic în studii experimentale. Canabinoizii acţionând pe receptorii CB1 au efect pro-fibrogenetic; din păcate, inhibitorii receptorilor CB1 (rimonabant) cu efecte anti-fibrotice demonstrate la pacienţii cu steatohepatită non-alcoolică, nu au fost aprobaţi pentru utilizare practică datorită efectelor adverse psihiatrice. Inhibiţia leptinei circulante sau administrarea de adiponectină recombinantă – citokine produse de ţesutul adipos, au potenţial antifibrogenetic în patologia umană. 5. Agenti care stimulează apoptoza miofibroblaştilor activati Gliotoxina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numărul miofibroblaştilor activaţi. O altă strategie de inducere a apoptozei miofibroblaştilor este reprezentată de stimularea celulelor NK. 6. Antioxidanti Eliberarea speciilor reactive de oxigen se asociază cu o serie de evenimente tisulare şi celulare ce duc la progresia fibrozei. Compuşii antioxidanţi ca tocoferolul (vitamina E), silimarina şi-au demonstrat potenţialul anti-fibrogenetic în modele experimentale. Deşi eficientă în modelele experimentale, strategia antioxidantă, aplicată în practica umană datorită caracterului inofensiv şi bine tolerat, nu s-a dovedit eficientă. 7. Limitarea depunerii matricei extracelulare Moleculele care interferă cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei extracelulare, contracarează „direct” activitatea miofibroblaştilor. Colchicina este prototipul agenţilor anti-fibrotici cu acţiune directă; ea ameliorează fibroza histologică şi supravieţuirea pacienţilor cu ciroză alcoolică. C) Tratamentul specific în raport cu etiologia (aceste recomandări vor fi dezvoltate în ghidurile specifice acestor afecţiuni) - flebotomia pentru hemocromatoză - administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson - interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică - tratamentul antiviral în cirozele secundare infecţiilor virale B şi C - D) Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal Anticiparea, prevenirea şi managementul adecvat al complicaţiilor reprezintă cea mai importantă intervenţie terapeutică la pacienţii cu ciroză hepatică. 1. Profilaxia primară a hemoragiei variceale Consensurile actuale (Baveno IV şi AASLD) recomandă screeningul varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, la momentul iniţial al diagnosticului. Varicele esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienţii cu ciroză hepatică compensată şi 60% din pacienţii cu ciroză hepatică decompensată în momentul diagnosticului. Scopul screeningului varicelor esofagiene este definirea pacienţilor în cazul cărora se recomandă tratamentul profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceală. La pacienţii fără varice esofagiene la endoscopia iniţială, riscul apariţiei acestora este de 5% anual, iar endoscopia de control este indicată la 2-3 ani de la examinarea precedentă. La pacienţii cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de 10-15% pe an, iar repetarea endoscopiei este indicată la 1-2 ani interval. În cazul pacienţilor cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicată numai în cazul hemoragiei variceale. Mărimea varicelor, evaluată endoscopic, reprezintă cel mai important factor de risc asociat cu hemoragia variceală. Pacienţii cu risc crescut de hemoragie variceală sunt: 1) pacienţii cu varice esofagiene mari, 2) pacienţii cu varice esofagiene mici şi semne roşii variceale şi 3) pacienţii cu varice esofagiene mici şi insuficienţă hepatică severă (clasa Child C). Aceste categorii de pacienţi necesită tratament pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale. Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic, endoscopic sau combinaţia acestora. Tratamentul farmacologic se realizează cu beta-blocante neselective (BBNS) (propranolol, nadolol). BBNS reduc riscul de sângerare de la 24% la 15% după 2 ani. BBNS acţionează prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor �1 şi 2) determină vasoconstricţie splahnică şi reduc fluxul în colateralele porte prin blocada receptorilor �2. Răspunsul la tratament se apreciază prin modificarea gradientului de presiune hepatică (HVPG): scăderea acestuia  12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg faţă de valoarea iniţială sau, mult mai uşor şi rapid, prin scăderea alurii ventriculare cu >25% faţă de valoarea bazală. Doza BBNS este crescută progresiv până la doza maximă tolerată. Tratamentul cu BBNS trebuie menţinut pe termen nedefinit; în cazul întreruperii tratamentului cu BBNS, riscul hemoragic revine rapid la nivelul iniţial. Controlul endoscopic al pacienţilor aflaţi în tratament cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid-5-mononitrat) pentru creşterea eficienţei s-a asociat cu rezultate contradictorii şi nu este recomandată de rutina în practică. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsecă anti-a1 adenergică) s-a dovedit superior propranololului şi ligaturii endoscopice profilactice în prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus încă în recomandările terapeutice standard. Aproximativ 30% dintre pacienţii cu varice esofagiene mari au contraindicaţii sau nu tolerează tratamentul cu BBNS, iar alţi 30% au un răspuns terapeutic nesatisfăcător apreciat prin scăderea HVPG. Ligatura endoscopică profilactică a varicelor esofagiene reprezintă o alternativă acceptată pentru pacienţii care nu tolerează terapia farmacologică profilactică. Ligatura se realizează în 1-4 sesiuni succesive, până la obliterarea completă a varicelor. Compararea BBNS cu ligatura endoscopică profilactică a condus la rezultate contradictorii în ceea ce priveşte eficienţa superioară a ligaturii în profilaxia sângerării; numărul şi severitatea reacţiilor adverse au fost mai mari în grupul cu ligatură. Combinaţia BBNS plus ligatură endoscopică nu s-a dovedit superioară ligaturii în prevenirea primului episod de sângerare variceală. Consensul Baveno IV