ANEXA 11/07/2008 - Portal Legislativ

(1)lit. g) și art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare; — art. 4 din Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate; în temeiul art. 281 alin.

(2)din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, al art. 7 alin.

(4)din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății Publice, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 17 alin.

(5)din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătății publice și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Art.

1. — Se aprobă protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, denumite în continuare protocoale terapeutice, prevăzute în anexele nr. 1 și 2, care fac parte integrantă din prezentul ordin. Art.
2. —

(1)În înțelesul prezentului ordin, termenii și noțiunile folosite au următoarele semnificații:

1. a)prescriere limitată — prescrierea medicamentelor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate este limitată la indicația/indicațiile medicală/medicale prevăzută/prevăzute în protocoalele terapeutice;
2. b)cod de restricție — cod unic atribuit unei prescrieri limitate. Modalitatea de implementare a codurilor de restricție se va stabili prin ordin al ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

(2)Condițiile privind prescrierile limitate ale medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, și codurile de restricție ale acestora sunt prevăzute în anexa nr. 2. Art. 3. —

(1)Protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere și monitorizare a medicamentelor care se acordă asiguraților pe bază de prescripție medicală eliberată de medicii care sunt în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(2)Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice prevăzute în anexele nr. 1 și 2 este obligatorie pentru medicii aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(3)În termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a prezentului ordin, medicii care sunt în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate au obligația de a proceda la evaluarea bolnavilor pe care îi au în evidență, în vederea adaptării schemelor terapeutice în conformitate cu prevederile prezentului ordin. Art.

1. — Inițierea și continuarea tratamentului specific unei afecțiuni de către medicii aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic. Art.
2. — Prescrierea, eliberarea și decontarea medicamentelor corespunzătoare denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, în baza protocoalelor terapeutice, se realizează după cum urmează: — în conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, cu modificările și completările ulterioare, și ale Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 522/236/2008, pentru denumirile comune internaționale cuprinse în lista menționată mai sus, notate cu (**) și (***) în sublista A, (**), (***) și (****) în sublista B, (**), (***) și (****) în secțiunea C1 a sublistei C și (**) în secțiunea C3 a sublistei C; — în conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 357/2008 pentru aprobarea programelor naționale de sănătate în anul 2008, cu modificările și completările ulterioare, și ale Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate în anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 574/269/2008, pentru denumirile comune internaționale cuprinse în lista menționată mai sus, notate cu (**), (***) și (****) în secțiunea C2 a sublistei C. Art.
3. — Protocoalele terapeutice vor fi revizuite periodic. Art.
4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății Publice, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, autoritățile de sănătate publică, casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Art.
5. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătății publice, Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Gheorghe Eugen Nicolăescu Vasile Ciurchea *) Ordinul nr. 1.301/500/2008 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 531 din 15 iulie 2008 și este reprodus și în acest număr bis. Anexa 1NR.ANEXA COD PROTOCOL TIP DENUMIRE
6. 1 A001E DCI ORLISTATUM
7. 2 A002C DCI PALONOSETRONUM
8. 3 A003E DCI SIBUTRAMINUM
9. 4 A004C DCI ONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM
10. 5 A005E DCI PARICALCITOLUM
11. 6 A006E DCI CALCITRIOLUM
12. 7 A007E DCI ALFACALCIDOLUM
13. 8 A008E DCI IMIGLUCERASUM
14. 9 A010N DCI COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ
15. 10 A014E DCI AGALSIDASUM BETA
16. 11 A015E DCI INSULINUM LISPRO
17. 12 A016E DCI INSULINUM ASPART
18. 13 A017E DCI INSULINUM LISPRO
19. 14 A018E DCI INSULINUM ASPART
20. 15 A020E DCI TIAZOLINDIONE
21. 16 A021E DCI ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)
22. 17 A022E DCI SITAGLIPTINUM
23. 18 A023E DCI INSULINUM DETEMIR
24. 19 A024E DCI INSULINUM GLARGINE
25. 20 A025E DCI COMBINATII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
26. 21 A026E DCI COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)
27. 22 A027E DCI COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)
28. 23 A028E DCI EXENATIDUM
29. 24 A029E DCI INSULINUM LISPRO
30. 25 A030Q DCI AGLUCOSIDASUM ALFA
31. 26 A031E DCI RIMONABANTUM
32. 27 AE01E PROTOCOL TERAPEUTIC IN DIABETUL ZAHARAT
33. 28 B008D PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR
34. 29 B009I DCI CLOPIDOGRELUM
35. 30 B009N DCI EPOETINUM BETA
36. 31 B010N DCI EPOETINUM ALFA
37. 32 B010I DCI PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC IN PREVENTIASECUNDARA DUPA AVC ISCHEMICE
38. 33 B011N DCI DARBEPOETINUM ALFA
39. 34 B013K MEDICA'IA ADJUVANTĂ TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE
40. 35 B014I DCI SULODEXIDUM
41. 36 B015D DCI EPTACOG ALFA ACTIVATUM
42. 37 B016I DCI DIOSMINUM
43. 38 BB01I DCI TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZE VALVULARE
44. 39 BD01D DCI HEMOFILIE
45. 40 C001I DCI GINGKO BILOBA
46. 41 C002I DCI ALPROSTADILUM
47. 42 C003I DCI IVABRADINUM
48. 43 C004I DCI ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI
49. 44 C005I DCI SARTANI IN INSUFICIENTA CARDIACA
50. 45 C008N DCI IRBESARTANUM
51. 46 CE01E PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE
52. 47 CI01I DCI SILDENAFILUM, BOSENTANUM
53. 48 D001L DCI DERMATOCORTICOIZI
54. 49 G001C DCI CABERGOLINUM
55. 50 G002N DCI ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST
56. 51 G003N DCI FOLLITROPINUM ALFA
57. 52 G004N DCI GANIRELIXUM
58. 53 G005N DCI LEVONORGESTRELUM
59. 54 G006N DCI LUTROPINA ALFA
60. 55 G007N DCI TIBOLONUM
61. 56 G008N DCI FOLLITROPINUM BETA
62. 57 G009N DCI SOLIFENACINUM SUCCINAT
63. 58 G010N DCI TOLTERODINUM / SOLIFENACINUM
64. 59 H002N DCI PREDNISONUM
65. 60 H003N DCI CINACALCET HIDROCLORID
66. 61 H004E DCI CETRORELIXUM
67. 62 H005E DCI LANREOTIDUM
68. 63 H006C DCI LANREOTIDUM
69. 64 H008E DCI OCTREOTIDUM
70. 65 H009E DCI SOMATROPINUM
71. 66 H010C DCI OCTREOTIDUM
72. 67 H011Q DCI SOMATROPINUM
73. 68 H012E DCI PEGVISOMANT
74. 69 J001G DCI IMUNOGLOBULINA NORMALA PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARA
75. 70 J002N DCI RIBAVIRINUM
76. 71 J003N DCI PEGINTERFERONUM ALFA 2B
77. 72 J004N DCI PEGINTERFERONUM ALFA 2A
78. 73 J005N DCI LAMIVUDINUM
79. 74 J006N DCI INTERFERONUM ALFA 2B
80. 75 J007N DCI INTERFERONUM ALFA 2A
81. 76 J008N DCI ENTECAVIRUM
82. 77 J009N DCI ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
83. 78 J010D DCI CASPOFUNGINUM
84. 79 J012B DCI VORICONAZOLUM
85. 80 L001G DCI MITOXANTRONUM
86. 81 L002G DCI TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPLA
87. 82 L003C DCI FULVESTRANTUM
88. 83 L004C DCI BEVACIZUMABUM
89. 84 L008C DCI IMATINIBUM-CML
90. 85 L012C DCI BORTEZOMIBUM
91. 86 L013E DCI TRIPTORELINUM
92. 87 L014C DCI RITUXIMABUM
93. 88 L015D DCI ANAGRELIDUM
94. 89 L016C DCI INTERFERON ALFA 2B
95. 90 L022B DCI EPOETINUM IN ANEMIA ONCOLOGICA
96. 91 L024C DCI ALEMTUZUMABUM
97. 92 L025C DCI CIPROTERONUM
98. 93 L026C DCI TRASTUZUMABUMUM
99. 94 L027N DCI CYCLOPHOSPHAMIDUM
100. 95 L028N DCI CICLOSPORINUM
101. 96 L029N DCI AZATHIOPRINUM
102. 97 L031C DCI ERLOTINIBUM
103. 98 L032C DCI FILGRASTIMUM / PEGFILGRASTIMUM
104. 99 L033C DCI TRASTUZUMABUM
105. 100 L034K BOALA CRONICA INFLAMATORIE INTESTINALA
106. 101 L035C DCI DASATINIBUM
107. 102 L037C DCI CETUXIMABUM
108. 103 L038C DCI SORAFENIBUM
109. 104 L039M PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ PRIVIND UTILIZAREA AGEN'ILOR BIOLOGICI ****ETANERCEPTUM
110. 105 L040M PROTOCOL TERAPEUTIC IN ARTRITA PSORIAZICA PRIVIND UTILIZAREA AGENTILOR BIOLOGICI ****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum
111. 106 L041M PROTOCOL TERAPEUTIC IN SPONDILITA ANCHILOZANTA - AGENTI BIOLOGICI
112. 107 L042C DCI SUNITINIBUM
113. 108 L043M PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ PRIVIND UTILIZAREA AGEN'ILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM, ****RITUXIMAB
114. 109 L044L PROTOCOL TERAPEUTIC IN PSORIAZIS - AGENTI BIOLOGICI
115. 110 L045M PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIESISTEMICA, DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)
116. 111 L046C DCI TEMOZOLOMIDUM
117. 112 L047C DCI PEMETREXEDUM
118. 113 L048C DCI FLUDARABINUM
119. 114 L049C DCI DOCETAXELUM
120. 115 L050C DCI INTERFERONUM ALFA 2A
121. 116 LB01B DCI HEPATITA CRONICA VIRALA COPIL
122. 117 LB02B DCI HEPATITA CRONICA VIRALA / CIROZA HEPATICA ADULTI
123. 118 M001M DCI ACIDUM ZOLENDRONICUM
124. 119 M002Q DCI ACIDUM PAMIDRONICUM
125. 120 M003M DCI TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)
126. 121 N001F DCI MEMANTINUM
127. 122 N002F DCI MILNACIPRANUM
128. 123 N003F DCI OLANZAPINUM
129. 124 N004F DCI RISPERIDONUM
130. 125 N005F DCI QUETIAPINUM
131. 126 N006F DCI AMISULPRIDUM
132. 127 N007F DCI ARIPIPRAZOLUM
133. 128 N008F DCI CITALOPRAMUM
134. 129 N009F DCI ESCITALOPRAMUM
135. 130 N010F DCI TRAZODONUM
136. 131 N011F DCI TIANEPTINUM
137. 132 N012F DCI LAMOTRIGINUM
138. 133 N013F DCI VENLAFAXINUM
139. 134 N014F DCI DULOXETINUM
140. 135 N015F DCI FLUPENTIXOLUM
141. 136 N016F DCI CLOZAPINUM
142. 137 N017F DCI SERTINDOLUM
143. 138 N018F DCI ZIPRASIDONUM
144. 139 N019F DCI ZUCLOPENTIXOLUM
145. 140 N020G DCI DONEPEZILUM
146. 141 N021G DCI RIVASTIGMINUM
147. 142 N022G DCI GALANTAMINUM
148. 143 N024G DCI RILUZOLUM
149. 144 N025G PROTCOL DE TRATAMENT IN DUREREA NEUROPATA
150. 145 N026F DCI HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINA
151. 146 N028F DCI PALIPERIDONUM
152. 147 N030C DURERE CRONICĂ DIN CANCER
153. 148 N032G DCI PREGABALINUM
154. 149 NG01G PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOASA CORNICA A EPILEPSIEI
155. 150 V001D DCI DEFEROXAMINUM
156. 151 V002D DCI DEFERASIROXUM
157. 152 V003D DCI SEVELAMER
158. 153 V004N DCI AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINA'II CU POLIPEPTIDE DCI: ORLISTATUM CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIEN'II CU OBEZITATE Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriţie ce afectează copiii, adolescenţii şi adulţii, indiferente de sex, rasă sa stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalenţă în continuă creştere, România ocupând locul 3 printre ţările europeene. Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalenţa sa la toate categoriile de vârstă, ci şi prin implicaţiile socio-economice şi mai ales prin comorbidităţile asociate care cresc riscul relativ al mortalităţii la 1,5- 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicaţiile cardio- vasculare, cancerul. Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie şi consumul de energie ale organismului. În consecinţă, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creşterea activităţii fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Orlistatul acţionează prin inhibarea specifică şi de lungă durată a lipazelor gastro- intestinale, scăzând astfel absorbţia lipidelor cu cca 30%. Datorită mecanismului de acţiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, ameţeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) şi nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială). Comparativ cu simpla modificare a stilului de viaţă, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienţii obezi şi contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienţii diabetici. Orlistatul ameliorează şi multiple alte afecţiuni asociate obezităţii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei şi sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacţii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidenţa acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT
159. Categorii de pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat Pacienţii cu vârste cuprinse între 18 şi 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă: A. Au un indice de masă corporală (IMC) � 30 Kg/mp cu prezenţa a cel puţin uneia din următoarele comorbidităţi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze,osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicaţia se va administra acestor pacienţi doar dacă nu au contraindicaţii de tratament cu orlistat. B. Au un IMC � 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidităţi asociate, dacă nu au contraindicaţiile tratamentului cu orlistat. C. S-a dovedit eşecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% şi/sau nu s-au îmbunătăţit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică. C. Tratamentul trebuie iniţiat numai după excluderea disfuncţiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienţii care iau medicaţie specifică pentru comorbidităţile asociate. E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienţii cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie) sau pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn). F. Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează.
160. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni): A. Caracteristici antropometrice şi date clinice generale: a. Vârstă b. Dovada includerii într-un program de învăţământ şi dovada nerealizării de venituri b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferinţă abdominală, circumferinţa şoldului şi raportul talie/şold B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea: - etapelor şi ritmului de creştere în greutate; - rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă; - antecedentelor fiziologice şi patologice; - apariţiei şi evoluţiei comorbidităţilor asociate.
161. Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu orlistat: Biochimie generală: glicemie, test de toleranţă la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienţii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL - colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienţii cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină; EKG, consult cardiologic; Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliţii lor la pacienţii cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic şi prolactină la bărbaţi; Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIEN'ILOR OBEZI Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi in funcţie de vârstă, IMC, topografia ţesutului adipos şi prezenţa complicaţiilor specifice obezităţii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteo- articulare) documentate:
162. IMC � 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociată;
163. IMC � 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociată;
164. IMC � 40 Kg/mp cu sau fără comorbidităţi asociate;
165. Topografia abdominală a ţesutului adipos (raport talei/şold > 1 la bărbat şi 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicaţii metabolice şi cardio-vasculare;
166. Probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială (consult psihologic de specialitate). III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.
167. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul şi aparţinătorii asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar şi creşterea activităţii fizice. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conţine lipide, doza de orlistat poate fi omisă. În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conţină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar şi vitaminele A, K, E. Pacientele cu viaţă sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive şi vor anunţa medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂ'II TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIEN'ILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL) Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
168. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariţiei reacţiilor adverse. Evaluările vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporală, circumferinţă talie, circumferinţă şolduri, raport talie/şold), glicemia bazală, testul oral de toleranţă la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienţii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL- colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale şi ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea iniţială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.
169. Criterii de eficacitate terapeutică: Criterii de control terapeutic optim: ■ Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament şi cu minim 10% după 6 luni de tratament. ■ Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie ■ Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
170. Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea complianţei la tratamentul medicamentos şi la modificarea stilului de viaţă) ■ Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2) ■ Evoluţia complicaţiilor
171. Procedura de avizare a terapiei: La iniţierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize. A. Medicul evaluator este obligat să transmită CJAS pentru informare după primele 6 luni de tratament evaluările de la 3 şi 6 luni, iar la sfârşitul primului an de tratament evaluările de la 9 luni şi 12 luni. B. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapieimonitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei. C. În cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIEN'ILOR CU OBEZITATE
172. Pacienţii care au contraindicaţie la tratamentul cu orlistat: - afectare renală; - afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică); - afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie); - afectare pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn). - pacientele însărcinate sau care alăptează.
173. Pacienţi care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2
174. Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu orlistat documentate
175. Apariţia sarcinii în cursul tratamentului
176. Complianţa scăzută la tratament si monitorizare
177. Încheierea a 12 luni de tratament. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIEN'II CU OBEZITATE TRATA'I CU ORLISTATUM, CU VARSTA CUPRINSA INTRE 12 SI 18 ANI Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient şi sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 şi 16 ani. Comparativ cu simpla modificare a stilului de viaţă, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienţii obezi şi contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienţii diabetici. Orlistatul ameliorează şi multiple alte afecţiuni asociate obezităţii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei şi sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacţii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidenţa acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT
178. Categorii de pacienţi - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat Copiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dacă: A. Au un indice de masă corporală (IMC) � 5 unităţi peste percentila 95 sau un IMC � 3 unităţi peste percentila 95 dar cu comorbidităţi semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă şi activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranţă la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicaţii ortopedice. B. S-a dovedit eşecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătăţit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică. C. Tratamentul trebuie iniţiat numai după excluderea disfuncţiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienţii care iau medicaţie specifică pentru comorbidităţile asociate. E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicaţie utilizată pentru controlul obezităţii. F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienţii cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie) sau pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn). G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează. H. Tratamentul trebuie început la indicaţia şi sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă.
179. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu orlistat ( evaluări nu mai vechi de 1 luna): A. Caracteristici antropometrice şi date clinice generale: a. Vârstă b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferinţă abdominală c. Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) şi înscrierea acestuia pe nomogramele de creştere d. Măsurarea tensiunii arteriale şi compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
180. Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu orlistat: Biochimie generală: glicemie, test de toleranţă la glucoză oral sau insulinemie a jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina Explorarea unei eventuale disfuncţii endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi in funcţie de: A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.
181. A.; B. Prezenţa comorbidităţilor sau a complicaţiilor:
182. diabet zaharat sau toleranţă inadecvată la glucoză sau rezistenţă la insulină (apreciate prin glicemia a jeun, testul de toleranţă la glucoză oral sau dozarea insulinemiei a jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL );
183. coexistenţa dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/ dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);
184. steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecţioasă negativi);
185. prezenţa hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă);
186. existenţa apneei de somn;
187. probleme ortopedice;
188. probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială. C. Dorinţa pacienţilor de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuşi şi de aparţinători), D. Eşecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică (punctul II.
189. B). III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical). Tratamentul trebuie început la indicaţia şi sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutritionisti, pediatri, endocrinologi). Medicul curant este obligat sa informeze pacientul şi aparţinătorii asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă şi activitate fizică. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conţine lipide, doza de orlistat trebuie omisă. În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conţină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar şi vitaminele A, K, E. Pacientele adolescente cu viaţă sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive şi vor anunţa medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂ'II TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIEN'ILOR IN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL) Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor in tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutritionist sau pediatru, numiti mai jos medic evaluator.
190. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariţiei reacţiilor adverse
191. Criterii de eficacitate terapeutică: Criterii de control terapeutic optim: ■ Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament şi cu minim 10% după 6 luni de tratament. ■ Revenirea la normal a parametrilor metabolici ■ Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
192. Criterii de ineficienta terapeutică (necesită reevaluarea complianţei la tratamentul medicamentos şi la modificarea stilului de viaţă) ■ Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2) ■ Evoluţia complicaţiilor
193. Procedura de avizare a terapiei: La iniţierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapieimonitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de intrerupere a terapiei. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIEN'ILOR - COPII CU OBEZITATE Pacienţi care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2 Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu orlistat documentate Apariţia sarcinii la adolescente Complianţa scăzută la tratament si monitorizare În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni. COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE DCI: PALONOSETRONUM I. Definitia afectiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greata si varsatura asociate chimioterapiei inalt si moderat emetogene II. Stadializarea afectiunii: EMESIS-UL  Anticipator (inainte de instituirea chimioterapiei)  Acut (aparut in primele 24h postchimioterapie)  Cu debut tardiv (aparut intre 24h si 120h postchimioterapie) III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) varsta: peste 18 ani tratamentul poate fi administrat oricarui pacient care se afla in regim terapeutic cu antineoplazice/ chimioterapice inalt si moderat emetogene IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - doza: administrare unica - o doza de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, in bolus, cu 30 de minute inainte de inceperea chimioterpiei nu este necesara ajustarea sau scaderea dozelor studiile clinice au demonstrat siguranta utilizarii pana la 9 cicluri de chimioterapie V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) -parametrii clinici:  raspuns complet (fara emeza si fara medicatie de urgenta)  control complet (raspuns complet si nu mai mult de greata usoara)  fara greata ( conform Scala Likert) - parametrii paraclinici: In timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au inregistrat modificari ale testelor de laborator, semnelor vitale si EKG. - periodicitate: respecta periodicitatea chimioterapiei instituite VI. Criterii de excludere din tratament : Reactii adverse severe Co-morbiditati- nu este cazul Non-responder: nu exista criterii de excludere/ renuntare la medicatie antiemetica la pacientii care prezinta emeza refractara la tratament si necesita medicatie de urgenta Non-compliant - nu se aplica VII. Reluare tratament (conditii) - NA VIII. Prescriptori: Medici din specialitatile oncologie medicala si oncologie hematologica DCI: SIBUTRAMINUM CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL SPECIFIC SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU OBEZITATE Obezitatea este cea mai frecventa tulburare de nutritie ce afecteaza copiii, adolescentii si adultii, indiferent de sex, rasa sau stare socioeconomica. Este o epidemie globala, cu o prevalenta in continua crestere, Romania ocupand locul trei intre tarile europene. ln lume se estimeaza ca 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea reprezinta o problema de sanatate publica, nu numai prin prevalenta la toate categoriile de varsta, ci si prin implicatiile socio-economice si mai ales prin comorbiditatile asociate care cresc riscul relativ al mortalitatii la 1,5-2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie, complicatiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boala multifactoriala caracterizata printr-un dezechilibru intre aportul de energie si consumul de energie al organismului. ln consecinta, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezinta mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Sibutramina reduce aportul alimentar prin actiune la nivelul sistemului nervos central, cu favorizarea senzatiei de satietate si in mai mica masura creste rata metabolismului de repaus, amplificand scaderea ponderala asociata schimbarii stilului de viata, permitand un control mai eficient al comorbiditatilor asociate si in acelasi timp favorizand, dupa utilizarea timp de minim 6 luni, mentinerea pe termen lung a noii greutati. Sibutramina nu creeaza dependenta, efectele adverse usoare si tranzitorii fiind previzibile si bine cunoscute din farmacologia medicamentului. I. CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENTUL CU SIBUTRAMINA
194. Categorii de pacienti eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum A. lMC� 30 cu prezenta a cel putin uneia din urmatoarele comorbiditati: diabet zaharat tip 2, dislipidemie , boala coronariana ischemica, HTA controlata terapeutic, steatoza hepatica, steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburari gonadice, artroze, osteoartrita, daca nu au contraindicatii pentru tratament cu Sibutraminum. B. lMC� 35, cu sau fara comorbiditati asociate, daca nu au contraindicatii pentru tratament cu Sibutraminum C. Esecul reducerii greutatii cu minim 3 % si/sau imbunatatirea parametrilor metabilici dupa 12 saptamani de dieta si activitate fizica. D. Pacienti cu varsta cuprinsa intre 18-65 de ani.
195. Parametrii de evaluare minima si obligatorie pentru initierea tratamentului cu sibu- tramina (evaluari nu mai vechi de 8 saptamani): A. Caracteristici antropometrice si date clinice generale: a. Varsta b. Dovada includerii intr-un program de invatamant si dovada nerealizarii de venituri c. Greutatea corporala, circumferinta taliei , circumferinta soldului, raport talie/sold. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor si ritmului de crestere in greutate, rezultate- le eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentala- dieta si activitate fizica sau terapie medicamentoasa), antecedentele fiziologice si patologice (aparitia si evolutia comorbiditatilor asociate).
196. Evaluari complementare (nu mai vechi de 8 saptamani) obligatoriu prezente in dosa- rul pacientului pentru initierea tratamentului cu Sibutraminum: Biochimie generala: glicemie bazala, test oral de toleranta la glucoza sau hemoglobina gli- cozilata la pacientii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL- colesterol, trigli- ceride, uree, creatinina, NA, K la pacientii cu HTA controlata terapeutic, ALT, AST, markeri de hepatita virala la pacientii cu valori crescute ale ALT, AST. EKG, consult cardiologic Dozari hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metaboliti la pacientii cu HTA controlata terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglari ale ciclului menstrual, Testosteron plasmatic si PRL la barbati. Ecografie utero-ovariana la femeile cu dereglari ale ciclului menstrual. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBU- TRAMINUM Pacientii vor fi prioritizati in functie de varsta, lMC, topografia tesutului adipos si prezenta complicatiilor specifice obezitatii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:
197. lMC� 30 cu mai mult de o comorbiditate asociata
198. lMC� 35 cu o comorbiditate asociata
199. lMC� 40, cu sau fara comorbiditati asociate
200. Topografia abdominala a tesutului adipos (raport talie/sold >1 la barbat si >0,8 la femeie), topografie asociata cu un risc crescut de complicatii metabolice si cardiovasculare.
201. Probleme psihologice privind stima de sine si integrarea sociala (consult psihologic de spe- cialitate). III. SCHEMA TERAPEUTICA A PACIENTULUI CU OBEZITATE IN TRATAMENT CU SI- BUTRAMINUM Terapia cu Sibutramina gratuit se prescrie pacientilor care indeplinesc criteriile de includere in Programul terapeutic expuse la punctul l.
202. de catre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului alimentar si cresterea activitatii fizice. lnitierea si mentinerea unei diete cu continut energetic redus si compozitie corespunzatoare a macronutrientilor, schimbarea durabila a obiceiurilor si obisnuintelor alimentare, schimbarea stilului de viata privind orarul meselor si activitatea fizica sunt elemente esentiale nu numai pentru scaderea in greutate, ci si pentru mentinerea greutatii corporale pe termen lung, dupa intreruperea tratamentului cu Sibutraminum. Doza initiala este de 10 mg de sibutramina o data pe zi. ln conditii de eficienta scazute la aceasta doza (definita ca pierdere in greutate mai mica de 2 Kg in 4 saptamani), doza poate fi crescuta la 15 mg o data pe zi. IV. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITATII TERAPEUTICE IN MONITORIZAREA PA- CIENTILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SIBUTRAMINA Reevaluarile pentru monitorizarea pacientilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
203. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament) A. ln primele 3 luni de tratament trebuie masurata tensiunea arteriala si frecventa car- diaca la fiecare 2 saptamani. lntre luna a 4 a si a 6 a de tratament acesti parame- trii trebuie verificati lunar, apoi, in urmatoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni. B. Dupa prima luna de tratament se evalueaza scaderea in greutate pentru stabilirea dozei eficace de tratament. ln caz de ineficienta terapeutica se creste doza de Si- butraminum la 15 mg pe zi (vezi punctul lV.2.) C. Evaluarile privind indeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutica a dozei stabilite la evaluarea de 1 luna se fac la 3 luni, 6 luni si 12 luni. Evaluarile de la 3, 6 si 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea corporala, circumferinta taliei, circumferinta soldurilor, raportul talie/sold), glicemia bazala, testul oral de toleranta la glucoza sau hemoglobina glicozilata la pacientii diabetici, colesterol total, HDL- colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic. Dozarile hormonale si ecografia utero-ovariana vor fi repetate numai daca evaluarea initiala pentru includerea in Programul terapeutic au fost modificate.
204. Criterii de eficacitate terapeutica: A. Criterii de control terapeutic optim:  Scaderea in greutate minim 2 Kg in prima luna de tratament cu Sibutra- minum 10 mg  Scaderea in greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Si- butraminum in doza stabilita la evaluarea dupa prima luna  Ameliorarea comorbiditatilor asociate: diabet zaharat, dislipidemie  Controlul optim al complicatiilor cardio-respiratorii sau ortopedice.
205. Criterii de ineficienta terapeutica:  Lipsa scaderii ponderale sau scadere ponderala insuficienta (vezi punctul lV.2.)  Evolutia complicatiilor.
206. Procedura de avizare a terapiei: La initerea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei Judetene de Asigurari de Sanatate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 10 mg Sibutraminum zilnic. A. Daca medicul evaluator constata dupa evaluarea de 1 luna necesitatea cresterii dozei de Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligatia de a transmite imediat do- cumentatia justificatoare catre CJAS care, dupa analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pana la obtinerea aprobarii CJAS pa- cientul va ramane pe schema anterioara de tratament. B. Medicul evaluator este obligat sa trimita CJAS pentru informare dupa primele 6 luni de tratament evaluarile pacientului de la 1 luna, 3 luni si 6 luni, iar la sfarsitul anului de tratament evaluarile de la 9 luni si 12 luni. C. Daca medicul evaluator constata aparitia unor reactii adverse majore la tratamen- tul cu Sibutraminum, ineficienta acestuia (punctul lV.3) sau lipsa de complianta a pacientului la terapie / monitorizare, va transmite imediat comisiei CJAS decizia de intrerupere a terapiei. D. ln cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutrami- num, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENTILOR TINERI CU VARSTE CUPRINSE INTRE 18-65 ANI
207. Pacientii care au contraindicatii pentru tratamentul cu Sibutraminum:  Obezitatea de cauza tumorala hipotalamica  Tulburari majore de alimentare in antecedente (anorexia nervoasa sau bu- limia nervoasa)  Boli psihice majore: depresia, tendinta la suicid, sindrom maniaco-depre- siv, sindrom discordant  Sindromul Gilles de la Tourette  HTA necontrolata terapeutic (TA>145/90mmHg)  Tulburari de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolica)  Afectiuni ocluzive ale arterelor periferice  AVC ischemic sau cerebral  Valvulopatii severe  Hipertiroidie  Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine  lnsuficienta hepatica severa  lnsuficienta renala severa  Glaucom cu unghi inchis  Dependenta de droguri, alcool sau medicamente in antecedente  Administrare concomitenta de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptarii de serotonina, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina  Hiperplazie, adenom de prostata cu reziduu vizical postmictional  Sarcina si alaptare  lntoleranta la lactoza
208. Pacientii care nu indeplinesc criteriile de eficienta terapeutica de la punctul lV.
210. Aparitia reactiilor adverse
211. Aparitia sarcinii
212. Complianta scazuta la tratament si monitorizare. DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM GREATA Definitie : senzatia neplacuta a nevoii de a vomita, adesea insotita de simptome autonome, ex: paloare, transpiratie rece, salivatie, tahicardie, diaree. VOMA Definitie : expulzarea fortata a continutului gastric prin gura.
213. Evaluati greata / varsaturile - care sunt cele mai probabile cauze?
214. Tratati potentialele cauze reversibile / factori ce pot agrava greata ex. constipatie severa, durere severa, infectie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc.
215. Prescrieti cel mai potrivit antiemetic - de prima linie pentru fiecare situatie in parte.
216. Prescrieti medicatie regulat si ,, la nevoie".
217. Daca greata persista / varsaturile sunt frecvente - prescrieti SC ( pe fluturas / seringa automata) sau PR.
218. Nu schimbati calea de administrare pana cand greata nu dispare.
219. Evaluati regulat raspunsul la antiemetic.
220. Optimizati doza de antiemetic. Daca aveti un beneficiu mic/nu aveti beneficiu dupa 24-48h, reevaluati posibilele cauze ale senzatiei de greata. Ati gasit cauza reala ? 0 Daca NU - schimbati pe un antiemetic alternativ. 0 Daca DA - schimbati pe un antiemetic de linia a-II-a. NOTA: 1/3 dintre pacienti au nevoie de mai mult de un antiemetic ( etiologie multifactoriala ). CAUZA Medicament I alegere Medicament a II - a alegere Medicamentos indusa (opioide, antibiotice, anticonvulsivante, digitalice, Haloperidol 1.5mg.-3mg. seara/bd. sau 2.5-5mg./24h. SA Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara teofiline, estrogeni, etc) Metoclopramid 10-20mg. tds.po/sc Chimioterapie Ondasetron 8mg. bd/tds./po Granisetron 1-2 mg.po.sc/zi Haloperidol 1.5-3mg. bd. Metoclopramid 10-20mg. tds 30-60mg./24h SA. po/sc sau Radioterapie Ondasetron 8mg. bd/tds./po sau Dexametazona 16 mg/zi po/sc od/bd Haloperidol 1.5-3mg. bd. Hipertensiune intracraniana Dexametazona 16 mg/zi po/sc Levomepromazina 6,25 - 25 od/bd Ciclizina 50 mg tds sc mg po/sc seara Dereglari metabolice ( hipercalcemie, uremie ) Haloperidol seara/bd. 2.5-5mg./24h. SA 1.5mg.-3mg. sau Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara Staza gastrica Ileus dinamic functionala ) (ocluzie Metoclopramid 10-20mg. tds.po/sc Domperidone 10-20 mg qds po/sl ( Motilium- tb 10 mg ) Ocluzie gastro-intestinala Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc. - utila in ocluzii inalte SAU Haloperidol 3 - 5 mg./zi sc. - util in ocluzii joase; +/- Dexametazona 8 mg./zi sc. Levomepromazin 6.25 - 25 mg./24h SA +/- Dexametazona 8 mg./zi sc Frica/Anxietate(Greata Lorazepam 0,5-2 mg bd /tds po/sl Haloperidol 1.5mg.-3mg. anticipatorie ) seara/bd Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara Greata la miscare Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc,po Emetostop = Meclozinum tb30mg- 1 tb inainte cu 1 h la nevoie se repeta dupa 24 h DCI: PARICALCITOLUM lndica'ii Paricalcitolum este recomandat:
221. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG?0pg/ml, BCR3; >110pg/ml, BCR4; >190pg/ml, BCR 5] după corectarea carenţei/deficienţei de vitamină D [25(OH)D serică >30ng/ml], dacă administrarea calcitriolum/alfacalcidolum a produs hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie repetate, chiar în condiţiile reducerii corespunzătoare a dozelor, la bolnavi care au fosfatemie (S4,6mg/dl) şi calcemie normale (S10,5mg/dl), spontan sau după intervenţie terapeutică.
222. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia a doua a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate: iPTH seric persistent >300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) şi episoade repetate de hipercalcemie (calcemie totală corectată >10,2mg/dl), hiperfosfatemie (>5,5mg/dl) şi/sau produs fosfo-calcic crescut (>55mg2/dl2) sub tratament corect condus cu calcidolum/alfacalcidolum, chiar după reducerea concentraţiei calciului în dializant şi optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali), în absenţa intoxicaţiei cu aluminiu (aluminemie Tratament 'inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniţiere:
223. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFGa. iPTH >500pg/ml: 2µg/zi sau 4µg x3/săptămână; b. iPTH S500pg/ml: 1µg/zi sau 2µg x3/săptămână.
224. BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la şedinţa de hemodializă): a. raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1µg/kg x 3/săptămână, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în µg) x 3 pe săptămână. Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (>500pg/ml sau >8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariţiei hipercalcemiei şi hiperfosfatemiei;
225. BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală: a. raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1µg/kg x 3/săptămână, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în µg) x 3/săptămână. Ajustarea dozei,
226. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFGa. dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; b. dacă scade cu c. dacă scade cu >60% - se reduce doza cu 1µg; d. dacă scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum şi se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH creşte din nou. la bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creşterea frecvenţei între administrări (aceeaşi doză la două zile interval).
227. BCR stadiul 5 dializă, în funcţie de nivelul iPTH seric: a. dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; b. dacă scade cu c. dacă scade cu >60% - se reduce doza cu 0,04µg/kg la fiecare administrare; d. dacă scade sub 200pg/ml (sub 3-4 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste 300pg/ml, terapia cu paricalcitol va fi reluată în doză redusă cu 50%. Întreruperea administrării Este recomandată când:
228. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFGa. iPTH seric sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului); b. calcemie totală corectată >10,5mg/dl (>2,62mmol/l) sau calciu ionic seric >5,4mg/dl; c. fosfatemie >4,6mg/dl (>1,5mmol/l); d. produs fosfo-calcic >55mg2/dl2; e. atingerea obiectivului terapeutic definită drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
229. BCR stadiul 5 dializă: a. iPTH seric sub 200pg/ml (sub 3-3,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului); b. calcemie totală corectată >10,2mg/dl sau calciu ionic seric >5,4mg/dl; c. fosfatemie >5,5mg/dl asociată cu calciu ionic seric >5,4mg/dl; d. produs fosfo-calcic >55mg2/dl2; e. aluminemie >60µg/l; f. absenţa răspunsului terapeutic definită prin: i) persistenţa iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitol şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; ii) apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice). Monitorizare
230. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFGa. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
231. BCR stadiul 5 a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; d. Aluminemie semestrial. Prescriptori Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu paricalcitolum va fi efectuată de către medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru paricalcitolum, deoarece tratamentul tulburărilor metabolismului mineral este inclus în serviciul de dializă. DCI: CALCITRIOLUM lndica'ii Calcitriolum este indicat în:
232. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG?0pg/ml, BCR3; >110pg/ml, BCR4; >190pg/ml, BCR 5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică >30ng/ml; 1,25(OH)2D serică şi calcemie normale (�10,5mg/dl), spontan sau după intervenţie terapeutică.
233. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (�5,5mg/dl) şi calcemie normale (�10,2mg/dl), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie Tratament 'inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniţiere:
234. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG
235. în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în ? prize zilnice, fie în 3 prize la şedinţele de hemodializă, în funcţie de nivelul iPTH: a. 1,5-4,5µg/săptămână pentru iPTH 300-600pg/ml; b. 3-12µg/săptămână pentru iPTH 600-1000pg/ml; c. 9-21µg/săptămână per os pentru iPTH >1000pg/ml. Ajustarea dozei,
236. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă este recomandată la 1-3 luni interval în funcţie de iPTH seric:se face la 1-3 luni, în funcţie de în funcţie de iPTH seric: a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; b. dacă iPTH scade cu c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%; d. dacă iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
238. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric: a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi doză; b. dacă iPTH scade cu c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 0,5-1µg/şedinţa de hemodializă; d. dacă iPTH scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/ml, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%. Întreruperea administrării Este recomandată:
239. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când: a. Calcemia totală corectată este peste >10,5mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă); b. Fosfatemia este peste 4,6mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă); c. iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
240. în BCR stadiul 5 dializă când: a. calcemia totală corectată este peste10,2mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300pg/ml); b. fosfatemia este peste 5,5mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300pg/ml); c. iPTH seric scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/ml, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%; d. aluminemia creşte este peste 60µg/l; e. nu este obţinut răspunsul terapeutic, situaţie definită drept persistenţa iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice). Monitorizare
241. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă: a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
242. în BCR stadiul 5 dializă: a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; b. fosfatemie - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacă doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial; d. aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi. DCI: ALFACALCIDOLUM lndica'ii
243. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG?0pg/ml, BCR3; >110pg/ml, BCR4; >190pg/ml, BCR 5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică >30ng/ml; 1,25(OH)2D serică şi calcemie normale (�10,5mg/dl), spontan sau după intervenţie terapeutică.
244. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (�5,5mg/dl) şi calcemie normale (�10,2mg/dl), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie Tratament 'inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniţiere:
245. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă alfacalcidolum: 0,25-0,5µg/zi pe cale orală, administrate în priză zilnică unică, seara la culcare;
246. în BCR stadiul 5 dializă - 0,25µg/zi pe cale orală, de 3 ori/săptămână. Ajustarea dozei,
247. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă se face la 1-3 luni, în funcţie de iPTH seric: a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; b. dacă iPTH scade cu c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%; d. dacă iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
248. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric: a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi doză; b. dacă iPTH scade cu c. dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 1Dg/săptămână; d. dacă iPTH scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/ml, terapia cu alpha-calcidol va fi reluată în doză redusă cu 50%. Întreruperea administrării Este recomandată
249. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când: a. calcemia totală corectată este peste >10,5mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă); b. fosfatemia este peste 4,6mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă); c. iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
250. în BCR stadiul 5 dializă când: a. calcemia totală corectată este peste10,2mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300pg/ml); b. fosfatemia este peste 5,5mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300pg/ml); c. iPTH seric scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii >300pg/ml, terapia cu alpha-calcidol va fi reluată în doză redusă cu 50%; d. aluminemia creşte este peste 60µg/l; e. nu este obţinut răspunsul terapeutic, situaţie definită drept persistenţa iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice). Monitorizare
251. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă: a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
252. în BCR stadiul 5 dializă: a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; b. fosfatemie - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacă doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial; d. aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu lfacalcidolum va fi efectuată de către medicii nefrologi. DCI: IMIGLUCERASUM DEFINIŢIE: Boala Gaucher este o boală monogenică autozomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime numită �-glucocerebrozidază, deficit datorat unor mutaţii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substanţă de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină şi oase. A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) şi retard de creştere, dacă debutul clinic survine în copilărie. Boala Gaucher are 3 forme:
253. tip 1- nonneuronopat
254. tip 2- forma acută neuronopată
255. tip 3 - forma cronică neuronopată. La pacienţii cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menţionat se adaugă semne şi simptome care indică suferinţa neurologică. Pacienţii cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calităţii vieţii, abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. În absenţa tratamentului, boala prezintă consecinţe patologice ireversibile. Sunt eligibili pentru includerea în tratament pacienţii cu diagnostic cert de boală Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt următoarele: I. Criterii de includere în tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
256. Retard de creştere
257. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic
258. Citopenie severă: a. Hb b. Trombocite c. Neutropenie
259. Boală osoasă simptomatică
260. Prezenţa formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existenţa în fratrie a unui pacient cu această formă de boală II. Criterii de includere în tratament pentru adulţi - prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
261. Creştere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
262. Citopenie severă: a. Hb b. Trombocite c. Neutropenie
263. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară. Tratamentul se aprobă numai pentru pacienţii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori scăzute ale �-glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor în cadrul testării). B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER Terapia de substitutie enzimtica Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Pentru tipul 1 de boală Gaucher, în cazul în care boala are o evoluţie mai puţin gravă sau în cazul în care a survenit o ameliorare notabilă sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp. ln cazul bolii Gaucher de tip l , forma usoara pana la moderata , tratamentul se poate face cu medicamentul Zavesca , numai in cazul pacientilor care nu pot fi supusi terapiei de substitutie enzimatica . Doza la adulti : 100 mg de trei ori pe zi , poate fi redusa la 100 mg o data sau de doua ori pe zi , din cauza diareei . Nu exista experienta privind utilizarea Zavesca la pacientii sub 18 ani si peste 70 ani C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN TRATAMENT:
264. Lipsă de complianţă la tratament;
265. Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit şi/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepţional);
266. Absenţa unui răspuns terapeutic semnificativ după 12 luni de tratament (cu 60U/kg corp la 2 săptămâni interval) este evidentă din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice şi parametri de laborator în baza cărora s-a indicat tratamentul: a. splenomegalia; b. hepatomegalia; c. boala osoasă (clinic, radiografic, DEXA, RMN); d. valoarea hemoglobinei (g/dl); e. valoarea trombocitelor (mii/mmc). D. MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective: D.
267. La copii: a. normalizarea hemoglobinei; b. creşterea numărului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar; c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic; d. regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic; e. boala osoasă: dispariţia crizelor şi fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creşterea densităţii minerale osoase - cortical şi trabecular; f. creşterea: reluarea ritmului de creştere normal; atingerea unei talii normale; g. pubertate: normală; h. calitatea vieţii: net ameliorată. D.
268. La adult: a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (bărbaţi); b. numărul trombocitelelor: b.
269. la pacienţii splenectomizaţi: normalizare; b.
270. la cei nesplenectomizaţi: b.2.
271. în cazul pacienţilor cu trombocitopenie moderată: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5 - 2 ori în decurs de 1 an şi să se normalizeze în decurs de 2 ani; b.2.
272. în cazul pacienţilor cu trombocitopenie severă: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5 ori în decurs de 1 an şi să se normalizeze în decurs de 2 ani; c. splenomegalia: dispariţia disconfortului, durerii şi hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului după 2 ani şi cu 60% la 5 ani; d. hepatomegalia: dispariţia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 în primii 2 - 3 ani şi cu 40% la 5 ani; e. boala osoasă: dispariţia crizelor osoase şi a osteonecrozei în 1 - 2 ani; dispariţia sau ameliorarea netă a durerilor osoase şi creşterea densităţii minerale osoase la nivel trabecular în 3 - 5 ani; f. boala pulmonară: prevenirea dependenţei de O2 şi a morţii subite; ameliorarea HTP şi a capacităţii de efort; g. calitatea vieţii: net ameliorată. D.
273. MONITORIZAREA PACIENŢILOR FĂRĂ TRATAMENT ENZIMATIC
274. La interval de 12 luni: 1.
275. examen fizic; 1.
276. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului); 1.
277. hemoglobina; 1.
278. trombocite; 1.
279. chitotriozidaza.
280. La interval de 24 luni: 2.
281. Evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.
282. Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA; D.
283. MONITORIZAREA PACIENŢILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC
284. Pacienţi sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate: 1.
285. la interval de 3 luni: 1.1.
286. examen fizic; 1.1.
287. hemoglobina; 1.1.
288. trombocite; 1.1.
289. chitotriozidaza. 1.
290. la interval de 12 luni: 1.2.
291. examen fizic; 1.2.
292. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului); 1.2.
293. evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic; 1.2.
294. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA.
295. Pacienţi sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12-24 luni: 2.
296. examen fizic; 2.
297. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului); 2.
298. evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite; 2.
299. evaluare biochimică: chitotriozidaza; 2.
300. evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.
301. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA.
302. Pacienţilor sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau În prezenţa unei complicaţii clinice semnificative: 3.
303. examen fizic; 3.
304. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului); 3.
305. evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite; 3.
306. evaluare biochimică: chitotriozidaza; 3.
307. evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic; 3.
308. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA. NOTĂ:
309. La 12- 24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienţii cu presiune pulmonară normală, indiferent dacă sunt sau nu sub tratament enzimatic.
310. Ecografia trebuie să precizeze, în mod obligatoriu, volumul (în cmc) al ficatului şi al splinei.
311. RMN trebuie interpretat de un acelaşi medic, special instruit în această patologie (cu încadrarea în clasa de severitate şi stadii Dusseldorf). DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ lndica'ii Tratamentul deficitului absolut (feritină serică >100 ng/ml şi saturarea transferinei Tratament 'inta tratamentului Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12g/dl, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500ng/ml. Doze, cale de administrare
312. Bolnavi cu BCR stadiile 4 şi 5 nedializaţi, dializaţi peritoneal sau transplantaţi, cu deficit relativ sau absolut de fier, dacă tratamentul pe cale orală (200mg fier elemental/zi) nu realizează corectarea deficitului funcţional sau relativ de fier (feritinemie mai mică de 200ng/ml), se iniţiază administrarea intravenoasă, cu complex de hidroxid de fier

(111)sucroză, în doză de 100mg/2 săptămâni, timp de 10 săptămâni (1000 mg în total). 2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializaţi, cu deficit relativ sau absolut de fier: a. Doza iniţială este de 100-200mg de complex de hidroxid de fier

(111)sucroză pe sătăpmână, timp de 5-10 săptămâni (1000mg în total) administrat lent pe cale intravenoasă în ultimele 2 ore ale şedinţei HD. b. Doza de întreţinere este în funcţie de valorile hemoglobinei şi ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:

1. Dacă hemoglobina creşte �11g/dl sau cu 0,5-1g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier persistă, se continuă cu doza de 100mg/săptămână;
2. Dacă hemoglobina creşte �11g/dl sau cu 0,5-1g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100mg la 2 săptămâni;
3. Dacă hemoglobina se menţine sub 10g/dl, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100mg la 2 săptămâni şi se începe administrarea de agenţi stimulatori ai eritropoiezei. 1v. Dacă feritina serică creşte peste 500micrograme/l şi indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de până la 3 luni, atât timp cât nu există semne ale deficitului funcţional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). la sfârşitul acestui interval, trebuie reevaluaţi parametrii metabolismului fierului. v. Dacă feritinemia a scăzut sub 500micrograme/l şi indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoasă a fierului poate fi reluată, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniţială. Monitorizare
4. Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreţinere şi apoi lunar, pe toată durata tratamentului.
5. 1ndicele de saturare transferinei şi feritina serică trebuie monitorizate lunar până la stabilirea dozei de întreţinere şi apoi la trei luni, pe toată durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier

(111)sucroză. Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier

(111)sucroză, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă. DCI: AGALSIDASUM BETA DEFINIŢIE: Boala Fabry este o afecţiune genetică X-lincată caracterizată prin deficit de a- galactozidază A ce antrenează acumularea de glicosfingolipide, în principal globotriaozilceramidă, în lizozomi. Acumularea de glicosfingolipide afectează îndeosebi celulele endoteliale vasculare, neuroni aparţinînd sistemului nervos periferic (somatic şi autonom) şi central, cardiomiocitele, toate tipurile de celule renale, ducând la disfuncţii celulare, remodelare tisulară (fibroză/scleroză), ischemie şi, în final, la leziuni severe în organele ţintă. Pacienţii de sex masculin sunt hemizigoţi, au activitate enzimatică reziduală mult redusă şi dezvoltă forme severe de boală . ln varianta fenotipică clasică, cea mai frecventă, debutul clinic are loc în copilărie cu acroparestezii şi angiokeratoame, iar leziunile şi manifestările severe de organ (renale, cardiace şi cerebrale) devin evidente la vârsta adultă. ln variantele cardiacă sau renală, afectarea organelor respective este dominantă. Femeile sunt heterozigote, au activitate enzimatică şi manifestări clinice variabile, de la forme asimptomatice până la forme severe, asemănătoare cu cele întâlnite la bărbaţi. A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ 1. Principalele manifestări din boala Fabry sunt: Renale: proteinurie, disfuncţii tubulare, insuficienţă renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4-5); Cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă; Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranţă la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice; Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greţuri, vomă, saţietate precoce; ORL: hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală busc instalată, acufene, vertij Pulmonare: tuse, disfuncţie ventilatorie obstructivă; Cutanate: angiokeratoame; Oculare: opacităţi corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vasculare retininene; Osoase: osteopenie, osteoporoză. 2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry: - subiecţi de sex masculin:nivel scăzut al activităţii a-galactozidazei A în plasmă şi leucocite. - subiecţi de sex feminin:nivel scăzut al activităţii a-galactozidazei A în plasmă şi leucocite şi / sau mutaţie la nivelul genei GLA ce codifică a-galactozidaza A. Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substituţie enzimatică pacienţii cu diagnostic cert de boală Fabry. 3. Indicaţiile terapiei de substituţie enzimatică în boala Fabry: bărbaţi (> 16 ani) : după confirmarea diagnosticului de boală Fabry; băieţi : în prezenţa de manifestări semnificative* sau la asimptomatici, după vârsta de 10-13 ani; subiecţi de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezenţa de manifestări semnificative* sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ. * manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentă peste 300 mg/ 24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN. 4. Obiectivele terapiei de substituţie enzimatică: ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea complicaţiilor tardive ale bolii Fabry. B. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ LA PACIENŢII CU BOALĂ FABRY Tratamentul se face cu medicamentul agalzidază beta care se administrază în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depăşească 15 mg agalzidază beta / oră. Durata tratamentului de substituţie enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieţii. C. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ 1. Lipsa de complianţă la tratament sau la evaluarea periodică 2. Reacţii adverse severe la medicament D. EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALA FABRY LA INIŢIEREA ŞI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ Evaluare Obiective, criterii şi mijloace Periodicitatea evaluării, recomandări Generală Date demografice Activitatea enzimatică Genotip (opţional) Anamneza şi ex. clinic obiectiv (greutate, înălţime) Pedigree-ul clinic iniţial iniţial iniţial sau pe parcurs iniţial, la fiecare 6 luni* iniţial, actualizat la fiecare 6 luni Renală Creatinină, uree serică lniţial, la fiecare 6 luni* Proteinurie şi creatininurie /24 ore lniţial, la fiecare 6 luni* Rata filtrarii glomerulare (cl.creatininic) lniţial, la fiecare 6 luni* Dializă, transplant (da/

1. nu)lniţial, la fiecare 6 luni* Cardiovasculară Tensiunea arterială ECG, echocardiografie lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 24 luni la pacienti s 35 ani, la fiecare 12 luni la pacienţi> 35 ani* Monotorizare Holter, coronarografie Suspiciune aritmii, respectiv, angor Aritmii (da/
2. nu)Angor (da/
3. nu)lnfarct miocardic (da/
4. nu)lnsuficienţă cardiacă congestivă (da/
5. nu)lnvestigaţii / intervenţii cardiace semnificative (da/
6. nu)lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni* Neurologică Perspiraţie (normală, hipohidroză, anhidroză) lniţial, la fiecare 6 luni Toleranţa la căldură/ frig Durere cronică/acută (da/nu), tratament Depresie (da/
7. nu)lniţial, la fiecare 6 luni lniţial, la fiecare 6 luni lniţial, la fiecare 6 luni Accident vascular cerebral ischemic (da/
8. nu)lniţial, la fiecare 6 luni* Atac ischemic cerebral tranzitor (da/
9. nu)Examinare imagistică cerebrală (da/
10. nu)lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni ORL Hipoacuzie, acufene, vertij (da/
11. nu)Audiograma lniţial, la fiecare 6 luni lniţial, la fiecare 12 luni Gastroenterologică Dureri abdominale, diaree (da/
12. nu)lniţial, la fiecare 6 luni Dermatologică Angiokeratoame (prezenţă, evoluţie) lniţial, la fiecare 6 luni Respiratorie Tuse, sindrom de obstrucţie bronşică (da/
13. nu)lniţial, la fiecare 6 luni Fumat (da/
14. nu)lniţial, la fiecare 6 luni Spirometrie lniţial, la fiecare 12-24 luni Oftalmologică Acuitate vizuală, oftalmoscopie, ex. biomicroscopic lniţial, la fiecare 12-24 luni* Durere/calitatea vieţii Efecte adverse ale terapiei Notă Chestionar „lnventar sumar al durerii" Chestionar de sănătate mos-36 ( SF-36) Chestionar PedsQL (copii) lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni* lniţial, la fiecare 6 luni* Monitorizare continuă * Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariţia unor complicaţii / evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare E. EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ FABRY CE NU BENEFICIAZĂ DE TRATAMENT DE SUBSTITUTIE ENZIMATICĂ se face conform criteriilor şi mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anuală. F. MĂSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE ŞI PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTĂRI ALE BOLII FABRY Domeniu de patologie Manifestări Tratment adjuvant şi profilactic Renală Proteinurie Uremie Cardiovasculară Hipertensiune arterială Hiperlipidemie Bloc A-V de grad înalt, bradicardie sau tahiaritmii severe Stenoze coronariene semnificative lnsuficienţă cardiacă severă Neurologică Crize dureroase şi acroparestezii Profilaxia accidentelor vasculocerebrale Depresie, anxietate, abuz de medicamente lnhibitori ai ECA sau blocanţi ai receptoprilor de angiotensină; Dializă sau transplant renal (donator cu boală Fabry exclus); lnhibitori ai ECA, blocanţi ai canalelor de calciu pentru combaterea disfuncţiei endoteliale şi a vasospasmului; Statine; Cardiostimulare permanentă; PTCA sau by-pass aortocoronarian; Transplant cardiac; Evitarea efortului fizic, a circumstanţelor care provocă crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin; Aspirină 80 mg/zi la bărbaţi >30 ani şi femei >35 ani; Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Aport adecvat de vit.B12, 6,C,folat. Ex.psihiatric, inhibitori ai recaptării ORL Vertij Hipoacuzie Surditate serotoninei; Trimetobenzamidă, proclorperazină; Protezare auditivă; lmplant cohlear; Dermatologică Angiokeratoame Terapie cu laser; Respiratorie Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare; Gastrointestinală Stază gastrică Mese mici, fracţionate; metoclopramid ANEXA 2. REFERAT DE JUSTIFICARE În atenţia Comisiei Naţionale pentru aprobarea tratamentului în boala Fabry BOALA FABRY - FO nr. Aflat în evidenţă din... Număr dosar / Pacient Nume.......................... Prenume.................. Data naşterii.................CNP............................. Adresa........................ Telefon...................... Casa de Asigurări de Sănătate................................. Medic curant Nume................................ Prenume..............................CNP........................ Parafa şi semnătura..................... Specialitatea.......................... Unitatea sanitară.......................... 1. Solicitare: lniţială : Da Nu În continuare: Da Nu Doza de agalzidază beta recomandată.............................. 2. Date clinice Talia (
15. cm)Greutatea. (Kg) Data debutului clinic........................ Data confirmării diagnosticului................. Metoda de diagnostic utilizată: determinarea activităţii a-galactozidazei plasmatice şi leucocitare- valori..................../(valori de referinţă ale laboratorului ) (Se anexează în copie buletinul de analiză) Analiza ADN: mutaţia identificată.............. (Se anexează în copie buletinul de analiză) 3. Evaluarea renală Data.............. Creatinina serică..... Uree serică........... Proteinurie.......... Creatininurie........... Clearance creatininic.......... Dializă Da Nu Transplant renal Da Nu 4. Evaluarea cardiovasculară Data............ Tensiunea arterială........... Cardiomiopatie hipertrofică Da Nu Aritmii Da Nu Angor Da Nu lnfarct miocardic Da Nu lnsuficienţă cadiacă congestivă Da Nu Electrocardiogramă Da Nu Ecocardiografie Da Nu lnvestigaţii/intervenţii cardiace semnificative Da Nu 5. Evaluarea neurologică Data.................... Perspiraţie (normală, hipohidroză, anhidroză)........... Toleranţa la caldură/ frig.................... Durere cronică/acută.................. Tratament antialgic................ Depresie Da Nu Accident vascular cerebral Da Nu Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu Exminare imagistică cerebrală Da Nu 6. Evaluare ORL Data.................... Hipoacuzie/ Surditate Da Nu Acufene Da Nu Vertij Da Nu Audiograma Da Nu 7. Evaluare gastroenterologică Data....................... Dureri abdominale Da Nu Diaree Da Nu 8. Evaluare dermatologică Data...................... Angiokeratoame (prezenţă, evoluţie) 9. Evaluare respiratorie Data.................... Tuse Da Nu Sindrom de obstrucţie bonşică Da Nu Spirometrie Da Nu 10. Evaluare oftalmologică Data......................... Acuitate vizuală Da Nu Oftalmoscopie Da Nu Ex.biomicroscopic Da Nu 11. Durere/calitatea vieţii (chestionare) Data completării.................... Chestionar „lnventar sumar al durerii" Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) 12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidază beta (până la data actualei evaluări)......................... 13. Alte afecţiuni (înafară de boala Fabry)......................................................... ............................................................................................................................ 14. Scurtă prezentare de către medicul curant a aspectelor esenţiale privind istoricul şi evoluţia bolii la pacientul respectiv ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................................ 15. Tratamentul recomandat în boala Fabry: Agalzidază beta Doza recomandată: 1 mg/kgcorp, la fiecare 2 săptămâni Perioada de tratament recomandată: 26 săptămâni Nr.total de flacoane AGALZIDAZĂ BETA a 35 mg...................pentru perioada recomandată. 16. Alte observaţii referitoare la tratament ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. Semnătura şi parafa medicului curant ANEXA 3. CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul......................................................, CNP................................, . domiciliat în........................., telefon...........suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de. , am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările şi complicaţiile posibile ale bolii. Am fost pe deplin informat asupra benficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale şi prevenirea complicaţiilor ulterioare. De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămîni pe termen nelimitat, precum şi în legătură cu riscurile acestui tratament. Mă angajez să respect cu stricteţe toate prescripţiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta şi măsurile adjuvante şi profilactice. Mă angajez să respect cu stricteţe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta. Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, pecum şi cu condiţionările aferente menţionate mai sus. Nume prenume pacient, Semnătura, Nume prenume medic curant, Semnătura, Data.................. DCI: INSULINUM LISPRO Definitie - Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluţie de insulină lispro 25% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluţie de insulină lispro 50% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 50%.Un ml conţine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei. Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului. Doze si mod de administrare: Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată a Humalog Mix25, Mix50 se observă debutul rapid şi atingerea precoce a activităţii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de acţiune a componentei suspensie de protamină a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similară cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Acţiunea în timp a oricărei insuline poate să varieze considerabil la persoane diferite sau în diferite perioade de timp la aceeaşi persoană. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog Mix este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati. DCI: INSULINUM ASPART Definitie - NovoRapid este un analog de insulină cu acţiune scurta. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Doze si mod de administrare: Doza de NovoRapid este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acţiune intermediară sau prelungită injectate cel puţin o dată pe zi. În mod obişnuit, necesarul individual de insulină pentru adulţi şi copii este de 0,5-1,0 U/kg şi zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu acţiune intermediară sau prelungită. NovoRapid are un debut mai rapid şi o durată mai scurtă a acţiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat după masă. NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acţiunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 şi 3 ore de la administrare. Durata acţiunii este de 3-5 ore. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Ca şi în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbţie mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuşi, indiferent de locul injectării, debutul acţiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal. De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină aspart. Contraindica'ii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienti Aten'ionări şi precau'ii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă La pacienţii care utilizează NovoRapid poate fi necesară creşterea frecvenţei administrărilor sau o modificare a dozelor faţă de insulinele folosite obişnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament. Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani. Reac'ii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati. DCI: INSULINUM LISPRO Definitie - Humalog este un analog de insulină cu acţiune scurta. Un ml conţine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Adulţi, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniţială a diabetului zaharat. Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului. Doze si mod de administrare: Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. Humalog se administreaza subcutanat, la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească acelaşi loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrat subcutanat, Humalog îşi exercită efectul rapid şi are o durată mai mică de acţiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acţiunii permite ca o injecţie de Humalog să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acţiunii în comparaţie cu insulina umană solubilă se menţine indiferent de locul injectării. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică. Humalog poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- şi postoperatorii. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro. Contraindica'ii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia Aten'ionări şi precau'ii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă Reac'ii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati. DCI: INSULINUM ASPART Definitie: NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce contine insulină aspart solubilă şi protamin insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant in Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră. Criterii de includere Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Doze si mod de administrare: NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 2, doza iniţială recomandată de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun si 6 U la cină (masa de seară). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dată pe zi, tratamentul poate fi iniţiat cu 12 U la cină (masa de seară). Cînd NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este recomandat sa se împartă doza în două părţi şi să se efectueze două administrări. Având la bază rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat următorul ghid. În cazul unei administrări de două ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cină trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun , iar pentru evaluarea dozei de dimineaţă, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei. Valoarea glicemiei pre-prandial Ajustarea dozei de NovoMix 30 - 2 U 4,4 - 6,1 mmol/ l 80 - 110 mg/dL 0 6,2 - 7,8 mmol/ l 111 - 140 mg/dL + 2 U 7,9 - 10 mmol/l 141 - 180 mg/dL + 4 U + 6 U > 10 mmol/l > 180 mg/dL Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescută dacă a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facută o dată pe săptămână până când este atinsă valoarea ţintă HbA1c. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0 Unităţi/kg şi zi şi poate fi asigurat total sau parţial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabileşte individual, în concordanţă cu nevoile pacientului. NovoMix 30 poate fi administrat pacienţilor vârstnici. Totuşi există o experienţă limitată privind utilizarea NovoMix 30 în asociere cu ADO la pacienţi cu vârsta peste 75 de ani. NovoMix 30 prezintă un debut al acţiunii mai rapid decât insulina umană bifazică şi trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp după masă. NovoMix 30 se administrează subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. NovoMix 30 nu se administrează niciodată intravenos. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii şi adolescenţi începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vîrsta sub 6 ani. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Contraindicaţii - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, condiţii potenţial letale. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunţat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcţie de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină şi/sau a aportului alimentar. NovoMix 30 se administrează strict în funcţie de orarul meselor. De aceea, la pacienţii cu afecţiuni concomitente sau trataţi cu alte medicamente care pot întârzia absorbţia alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acţiunii. Modificări ale concentraţiei, mărcii (producătorul), tipului, speciei şi/sau metodei de fabricaţie) pot face necesară modificarea dozei. La pacienţii trataţi cu NovoMix 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament. Sarcina şi alăptarea. Experienţa clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evidenţiat nici o diferenţă între insulina aspart şi insulina umană în ceea ce priveşte embriotoxicitatea sau teratogenitatea. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuşi, poate fi necesară ajustarea dozei de NovoMix 30. Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenţia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniţiat cu atenţie prin stabilirea treptată a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoMix sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină şi de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenţie specială Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati. DCI: TIAZOLINDIONE Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum si Pioglitazonum I. Criterii de includere in tratamentul specific: 1. În monoterapie: - la pacienţii cu OZ tip2 si insulinorezistenţă importantă, care nu tolereaza metforminul sau la care este containdicat, şi la care valoarea HbA1c este � 7%, deşi măsurile de respectare a stilului de viata au fost aplicate şi respectate de cel putin 3 luni Insulinorezistenţa importantă este sugerată de: - IMC (indice de masă corporală) �30 kg/m2 - CA (circumferinţa abdominală) >94 cm la bărbaţi si >80 cm la femei - alte elemente ale sindromului metabolic 2. În terapie orală dublă, în asociere cu: - metformin, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c �7%) - un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deşi măsurile de respectare a stilului de viata şi administrarea unui derivat de sulfoniluree, in doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c � 7%). 3. În terapiae orală triplă -la pacienţii cu OZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c �7%. 4 Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinaţie cu insulina, la pacienţii cu OZ tip2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este containdicat şi la care HbA1c este �7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viaţă şi a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni. Insulina poate fi adaugata terapiei cu rosiglitazona doar in cazuri exceptionale si sub monitorizare atenta. 5. În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de tiazolidindione. II. Doze Rosiglitazona: 4 mg/zi si , in caz de neatingere a tintei (HbA1cPioglitazona: 15-30 mg/zi si, in caz de neatingere a tintei dupa 3 luni (HbA1cIII. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficienţa terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni. 2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun. 4. Oupă atingerea şi menţinerea ţinelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă. IV. Contraindicatii 1. hipersensibilitate cunoscută la rosiglitazonă, pioglitazonă sau la oricare dintre excipienţii comprimatului 2. insuficienţă cardiacă NYHA I-IV 3. insuficienţă hepatică 4. afecţiuni hepatice active cu transaminaze >2,5 X valorile normale 5. sarcină şi alăptare 6. cetoacidoză diabetică, acidoză lactică, comă diabetică hiprosmolară V. Precautii Boala cardiacă ischemică. Rosiglitazona impune prudenţă la pacienţii cu boala cardiaca ishemică..Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacientii cu boala cardiaca ischemica si/sau boala arteriala periferica.Oe aceea, ca masura de precautie, nu este recomandata utilizarea rosiglitazonei la acesti pacienti, in special la cei cu simptome de ischemie cardiaca putând creşte riscul de accidente coronariene acute. Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă TZO (tiazolindionele) pot determina retenţie hidrică care poate exacerba sau declanşa semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă Tratamentul cu TZO trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei cardiace. La pacienţii cu risc de insuficienţă cardiacă (infarct în antecedente, CIC) se va începe tratamentul cu doze minime şi se va urmări retenţia de lichide. Monitorizarea funcţiei hepatice La toţi pacienţii trebuie măsurate valorile serice ale enzimelor hepatice înaintea începerii tratamentului cu TZO şi ulterior periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZO nu trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare serică iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Oacă în timpul tratamentului cu TZO ALT este crescut > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolată cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Tulburări oculare Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZO; dacă pacienţii raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate. Creşterea greutăţii corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic. Anemia Tratamentul cu TZO este asociat cu scăderea hemoglobinei în funcţie de doză. La pacienţii cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului cu TZO, există risc crescut de anemie în timpul administrării medicamentului. Hipoglicemia La pacienţii cărora li se administrează TZO în terapie dublă sau triplă cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulină există riscul de hipoglicemie în funcţie de doză şi este necesară reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulină. Tulburări osoase: incidenţă crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin trataţi cu tiazolindione. Altele La pacientele cu anovulaţie, datorită scăderii rezistenţei la insulină de TZO este posibilă reluarea ovulaţiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei 4 ml/min). Nu se vor folosi TZO la pacienţii dializaţi. Comprimatele AVANOIA ŞI ACTOS conţin lactoză şi de aceea nu trebuie administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză - galactoză. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet. DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) Substanta activa: un comprimat filmat conţine acid alfa - lipoic 600 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică. II. Doze şi mod de administrare La adulţi, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa - lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi. Modul şi durata de administrare Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid. (Deoarece acidul alfa - lipoic interacţionează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a-jeun, pentru a îmbunătăţi absorbţia). Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic.Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparţină medicului care tratează pacientul. III. Contraindica'ii Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienţii produsului. IV. Aten'ionări şi precau'ii speciale La copii şi adolescenţi nu se recomandă tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu există experienţă clinică pentru aceste grupe de vârstă. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranţa administrării Thiogamma 600 oral în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariţia sarcinii, să nu continue să utilizeze Thiogamma 600 oral decât la recomandarea medicului. Nu se cunoaşte dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării. Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei.Efectul insulinei şi antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potenţat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariţia hipoglicemiilor. În timpul tratamentului cu Thiog