ANEXA 04/05/2021 - Portal Legislativ

ANEXA 04/05/2021 - Portal Legislativ Portal Legislativ --> Meniu Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Prin portalul N-Lex se acorda acces gratuit la legislatiile nationale ale statelor membre, portalul fiind conceput pe baza unei tehnologii de comunicare interne, ce permite accesarea directa a bazelor de date legislative nationale, rezultatele cautarilor venind direct de la sursa. Cuprins Se încarcă, vă rugăm asteptati. + Forme act Forma consolidata + istoric consolidări 17.07.2026 30.04.2026 06.03.2026 08.01.2026 27.11.2025 29.09.2025 25.08.2025 06.08.2025 27.06.2025 30.05.2025 15.04.2025 03.01.2025 22.11.2024 21.10.2024 05.09.2024 04.06.2024 14.05.2024 26.04.2024 15.03.2024 29.12.2023 Forma de baza + Fișă act Actiuni suferite Actiuni Induse Refera pe Referit de Cuprinsul Actului referitoare la protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale Reveniti in topul paginii Forma printabilă ANEXĂ din 4 mai 2021 referitoare la protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale EMITENT MINISTERUL SĂNĂTĂŢII CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 474 bis din 6 mai 2021 ANEXE din 4 mai 2021 Anexa Nr. 1 Protocoale terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale NR. Cod Protocol DENUMIRE 1 A001E ORLISTATUM 2 A002C PALONOSETRONUM 3 A004C ONDASETRONUM, GRANISETRONUM 4 A005E PARICALCITOLUM 5 A006E CALCITRIOLUM 6 A008E IMIGLUCERASUM 7 A010N COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ 8 A014E AGALSIDASUM BETA 9 A015E INSULINUM LISPRO 10 A016E INSULINUM ASPART 11 A017E INSULINUM LISPRO 12 A018E INSULINUM ASPART 13 A019E INSULINUM GLULIZINA 14 A020E PIOGLITAZONUM 15 A021E ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) 16 A022E SITAGLIPTINUM 17 A023E INSULINUM DETEMIR 18 A024E INSULINUM GLARGINE 19 A025E COMBINAŢII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) 20 A029E INSULINUM LISPRO 21 A030Q AGLUCOSIDASUM ALFA 22 A04AA55 COMBINAȚII (NETUPITANTUM + PALONOSETRONUM) 23 A10AE06 INSULINUM DEGLUDEC 24 A10AE54 COMBINAŢII (INSULINE GLARGINE + LIXISENATIDUM) 25 A10BD07 COMBINAŢII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM) 26 A10BD08 COMBINAŢII (VILDAGLIPTINUM + METFORMINUM) 27 A10BD10 COMBINAŢII (SAXAGLIPTINUM + METFORMINUM) - concentraţia 2,5 mg/1000 mg 28 A10BD15 COMBINAȚII (DAPAGLIFLOZINUM + METFORMINUM) 29 A10BD21 COMBINAŢII (SAXAGLIPTINUM + DAPAGLIFLOZINUM) - concentraţia 5 mg/10 mg 30 A10BH02 VILDAGLIPTINUM 31 A10BH03 SAXAGLIPTINUM 32 A10BJ01 EXENATIDUM 33 A10BJ02 LIRAGLUTIDUM 34 A10BJ05 DULAGLUTIDUM 35 A10BJ06 SEMAGLUTIDUM 36 A10BK03 EMPAGLIFLOZINUM 37 A10BX09 DAPAGLIFLOZINUM 38 A10BX10 LIXISENATIDUM 39 A16AB03 AGALSIDASUM ALFA 40 A16AB09 IDURSULFASUM 41 A16AB10 VELAGLUCERASE ALFA 42 A16AB12 ELOSULFASE ALFA 43 A16AB15 VELMANAZA ALFA 44 A16AB17 CERLIPONASUM ALFA 45 A16AX03 NATRII PHENYLBUTYRATE 46 A16AX06 MIGLUSTATUM 47 A16AX07 PLERIXAFOR 48 A16AX07S SAPROPTERINUM 49 A16AX10 ELIGLUSTAT 50 A16AX14 MIGALASTATUM 51 B009I CLOPIDOGRELUM 52 B009N EPOETINUM BETA 53 B010N EPOETINUM ALFA 54 B011N DARBEPOETINUM ALFA 55 B014I SULODEXIDUM 56 B015D EPTACOG ALFA ACTIVATUM 57 B016I DIOSMINUM 58 B01AC24 TICAGRELOR 59 B01AE07 DABIGATRANUM ETEXILATUM 60 B01AF01 RIVAROXABANUM 61 B01AF02 APIXABANUM 62 B01AX07 CAPLACIZUMABUM 63 B02BX04 ROMIPLOSTINUM 64 B02BX05 ELTROMBOPAG 65 B03XA03 EPOETINUM ZETA 66 B03XA03M METOXI-POLIETILENEGLICOL EPOETIN BETA 67 B06AC01 INHIBITOR DE ESTERAZĂ C1, UMANĂ 68 B06AC02 ICATIBANTUM 69 C002I ALPROSTADILUM 70 C003I IVABRADINUM 71 C004I ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI 72 C008N IRBESARTANUM 73 C02KX02 TAFAMIDIS 74 C07FX05 COMBINAŢII (METOPROLOLUM + IVABRADINUM) 75 C09DX04 SACUBITRILUM/VALSARTANUM 76 C10AX14 ALIROCUMABUM 77 C10BA05 COMBINAŢII (EZETIMIBUM + ATORVASTATINUM) 78 C10BA06 COMBINAŢII (ROSUVASTATINUM + EZETIMIBUM) 79 C10BX13 COMBINAŢII (ROSUVASTATINUM + PERINDOPRILUM + INDAPAMIDUM) 80 CI01I BOSENTANUM 81 D002L ACITRETINUM 82 D11AH05 DUPILUMABUM 83 G001C CABERGOLINUM 84 G002N ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST 85 G003N FOLLITROPINUM ALFA 86 G004N GANIRELIXUM 87 G005N LEVONORGESTRELUM 88 G006N LUTROPINA ALFA 89 G007N TIBOLONUM 90 G008N FOLLITROPINUM BETA 91 G009N SOLIFENACINUM SUCCINAT 92 G010N TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM 93 H003N CINACALCET HIDROCLORID 94 H004E CETRORELIXUM 95 H006E SOMATROPINUM LA COPII ŞI ÎN PERIOADA DE TRANZIŢIE 96 H011Q SOMATROPINUM 97 H01AC03 MECASERMINUM 98 H01CB05 PASIREOTIDUM 99 H05AA02 TERIPARATIDUM 100 J001G IMUNOGLOBULINA NORMALĂ PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARĂ 101 J002N RIBAVIRINUM 102 J003N PEGINTERFERONUM ALFA 2B 103 J004N PEGINTERFERONUM ALFA 2A 104 J005N LAMIVUDINUM 105 J006N INTERFERONUM ALFA 2B 106 J007N INTERFERONUM ALFA 2A 107 J008N ENTECAVIRUM 108 J009N ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM 109 J010D CASPOFUNGINUM 110 J012B VORICONAZOLUM 111 J01XB01 COLISTIMETAT DE SODIU 112 J02AC05 ISAVUCONAZOLUM 113 J05AP56 SOFOSBUVIRUM + VELPATASVIRUM + VOXILAPREVIRUM 114 J05AX12 DOLUTEGRAVIRUM 115 J05AX18 LETERMOVIRUM (forma orală) 116 J06BA01 IMUNOGLOBULINA UMANĂ NORMALĂ 117 L001C ACIDUM CLODRONICUM 118 L001G MITOXANTRONUM 119 L002C ACIDUM IBANDRONICUM 120 L003C FULVESTRANTUM 121 L004C BEVACIZUMABUM 122 L005C ACIDUM PAMIDRONICUM 123 L006C ACIDUM ZOLEDRONICUM 124 L008C IMATINIBUM 125 L012C BORTEZOMIBUM 126 L014C RITUXIMABUM (original si biosimilar) 127 L015D ANAGRELIDUM 128 L016C INTERFERON ALFA 2B 129 L01AA09 BENDAMUSTINUM 130 L01BB06 CLOFARABINUM 131 L01BB07 NELARABINUM 132 L01BC07 AZACITIDINUMUM 133 L01BC08 DECITABINUM 134 L01BC59 COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) 135 L01CD04 CABAZITAXELUM 136 L01CX01 TRABECTEDINUM 137 L01XC02 RITUXIMABUM 138 L01XC08 PANITUMUMABUM 139 L01XC10 OFATUMUMAB 140 L01XC11 IPILIMUMABUM 141 L01XC11-17 DCI NIVOLUMAB + DCI IPILIMUMAB 142 L01XC12 BRENTUXIMAB VEDOTIN 143 L01XC13 PERTUZUMABUM 144 L01XC14 TRASTUZUMABUM EMTANSINE 145 L01XC15 OBINUTUZUMABUM 146 L01XC16 DINUTUXIMABUM BETA 147 L01XC17 NIVOLUMABUM 148 L01XC18 PEMBROLIZUMABUM 149 L01XC19 BLINATUMOMABUM 150 L01XC21 RAMUCIRUMABUM 151 L01XC24 DARATUMUMABUM 152 L01XC26 INOTUZUMAB OZOGAMICIN 153 L01XC28 DURVALUMABUM 154 L01XC31 AVELUMABUM 155 L01XC32 ATEZOLIZUMAB 156 L01XE02 GEFITINIBUM 157 L01XE06 DASATINIBUM 158 L01XE07 LAPATINIBUM 159 L01XE08 NILOTINIBUM 160 L01XE10 EVEROLIMUS (VOTUBIA) 161 L01XE10A EVEROLIMUS (AFINITOR) 162 L01XE11 PAZOPANIBUM 163 L01XE12 VANDETANIBUM 164 L01XE13 AFATINIBUM 165 L01XE14 BOSUTINIBUM 166 L01XE15 VEMURAFENIBUM 167 L01XE16 CRIZOTINIBUM 168 L01XE17 AXITINIBUM 169 L01XE18 RUXOLITINIBUM 170 L01XE21 REGORAFENIBUM 171 L01XE23 DABRAFENIBUM 172 L01XE23-25 DCI DABRAFENIBUM + DCI TRAMETINIBUM 173 L01XE24 PONATINIBUM 174 L01XE26 CABOZANTINIBUM 175 L01XE27 IBRUTINIBUM 176 L01XE28 CERITINIBUM 177 L01XE33 PALBOCICLIBUM 178 L01XE35 OSIMERTINIB 179 L01XE36 ALECTINIB 180 L01XE39 MIDOSTAURINUM 181 L01XE42 RIBOCICLIBUM 182 L01XE50 ABEMACICLIBUM 183 L01XX19 IRINOTECANUM (ONIVYDE PEGYLATED LIPOSOMAL) 184 L01XX24 PEGASPARGASUM 185 L01XX27 ARSENICUM TRIOXIDUM 186 L01XX42 PANOBINOSTATUM 187 L01XX44 AFLIBERCEPTUM 188 L01XX45 CARFILZOMIBUM 189 L01XX46 OLAPARIBUM 190 L01XX50 IXAZOMIB 191 L01XX52 VENETOCLAX 192 L01 TISAGENLECLEUCEL 193 L020F BUPROPIONUM 194 L025C CYPROTERONUM 195 L026C TRASTUZUMABUM 196 L02BB04 ENZALUTAMIDUM 197 L02BX03 ABIRATERONUM 198 L031C ERLOTINIBUM 199 L032C PEGFILGRASTIMUM 200 L033C TRASTUZUMABUM 201 L037C CETUXIMABUM 202 L038C SORAFENIBUM 203 L039C LEUPRORELINUM 204 L040C GOSERELINUM 205 L042C SUNITINIBUM 206 L047C PEMETREXEDUM 207 L047E TRIPTORELINUM 208 L048C FLUDARABINUM 209 L04AA10 SIROLIMUS 210 L04AC11 SILTUXIMABUM 211 L04AX02 TALIDOMIDUM 212 L04AX04 LENALIDOMIDUM 213 L04AX06 POMALIDOMIDUM 214 L04AX08 DARVADSTROCEL 215 L050C INTERFERONUM ALFA 2A 216 M01AE52 COMBINAŢII (NAPROXENUM + ESOMEPRAZOLUM) 217 M05BX04 DENOSUMAB (PROLIA) 218 M05BX05 BUROSUMABUM 219 M09AX03 ATALUREN 220 M09AX07 NUSINERSENUM 221 N001F MEMANTINUM 222 N0020F ATOMOXETINUM 223 N0021F METHYLFENIDATUM 224 N0026G ROTIGOTINUM 225 N002F MILNACIPRANUM 226 N003F OLANZAPINUM 227 N004F RISPERIDONUM 228 N005F QUETIAPINUM 229 N006F AMISULPRIDUM 230 N007F ARIPIPRAZOLUM 231 N008F CITALOPRAMUM 232 N009F ESCITALOPRAMUM 233 N010F TRAZODONUM 234 N011F TIANEPTINUM 235 N012F LAMOTRIGINUM 236 N013F VENLAFAXINUM 237 N014F DULOXETINUM 238 N015F FLUPENTIXOLUM 239 N016F CLOZAPINUM 240 N017F SERTINDOLUM 241 N018F ZIPRASIDONUM 242 N019F ZUCLOPENTHIXOLUM 243 N020G DONEPEZILUM 244 N021G RIVASTIGMINUM 245 N022G GALANTAMINUM 246 N024G RILUZOLUM 247 N026F HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINĂ 248 N028F PALIPERIDONUM 249 N032G PREGABALINUM 250 N03AX17 STIRIPENTOLUM 251 N03AX23 BRIVARACETAMUM 252 N06BX13 IDEBENONUM 253 N07XX12 PATISIRANUM 254 R001E ERDOSTEINUM 255 R03AC13 FORMOTEROLUM 256 R03AC18 INDACATEROLUM 257 R03AL04 COMBINAŢII (INDACATEROLUM + GLICOPIRONIUM) 258 R03AL05 COMBINAŢII (ACLIDINIUM BROMIDUM + FORMOTEROLUM FUMARAT) 259 R03AL06 COMBINAŢII (TIOTROPIUM + OLODATEROLUM) 260 R03BB06 GLICOPIRONIUM 261 R03DX05 OMALIZUMABUM 262 R03DX10 BENRALIZUMABUM 263 R07AX02 IVACAFTORUM 264 S01EE05 TAFLUPROSTUM 265 S01LA05 AFLIBERCEPTUM 266 V001D DEFEROXAMINUM 267 V002D DEFERASIROXUM 268 V003D SEVELAMER 269 V004N AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAŢII CU POLIPEPTIDE Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 1, cod (A001E): DCI ORLISTATUM Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific şi alegerea schemei terapeutice pentru pacienţii cu obezitate Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriţie ce afectează copiii, adolescenţii şi adulţii, indiferent de sex, rasă sau stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalenţă în continuă creştere, România ocupând locul 3 printre ţările europene. Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalenţa sa la toate categoriile de vârstă, ci şi prin implicaţiile socio-economice şi mai ales prin comorbidităţile asociate care cresc riscul relativ al mortalităţii la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicaţiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie şi consumul de energie ale organismului. În consecinţă, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creşterea activităţii fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Orlistatul acţionează prin inhibarea specifică şi de lungă durată a lipazelor gastrointestinale, scăzând astfel absorbţia lipidelor cu cca 30%. Datorită mecanismului de acţiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, ameţeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) şi nici asupra sistemului cardiovascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială). Comparativ cu simpla modificare a stilului de viaţă, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienţii obezi şi contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienţii diabetici. Orlistatul ameliorează şi multiple alte afecţiuni asociate obezităţii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei şi sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacţii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale, incidenţa acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT Categorii de pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat Pacienţii cu vârste cuprinse între 18 şi 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă: Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 30 Kg/mp cu prezenţa a cel puţin uneia din următoarele comorbidităţi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicaţia se va administra acestor pacienţi doar dacă nu au contraindicaţii de tratament cu orlistat. Au un IMC ≥ 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidităţi asociate, dacă nu au contraindicaţiile tratamentului cu orlistat. S-a dovedit eşecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% şi/sau nu s-au îmbunătăţit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică. Tratamentul trebuie iniţiat numai după excluderea disfuncţiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. Nu se vor exclude de la tratament pacienţii care iau medicaţie specifică pentru comorbidităţile asociate. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienţii cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie) sau pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn). Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni): Caracteristici antropometrice şi date clinice generale: Vârstă Dovada includerii într-un program de învăţământ şi dovada nerealizării de venituri Măsurare talie, greutate corporală, circumferinţă abdominală, circumferinţa şoldului şi raportul talie/şold Sinteza istoricului bolii cu precizarea: etapelor şi ritmului de creştere în greutate; rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă); antecedentelor fiziologice şi patologice; apariţiei şi evoluţiei comorbidităţilor asociate. Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu orlistat: Biochimie generală: glicemie, test de toleranţă la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienţii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienţii cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină; EKG, consult cardiologic; Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliţii lor la pacienţii cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic şi prolactină la bărbaţi; Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENŢILOR OBEZI Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă, IMC, topografia ţesutului adipos şi prezenţa complicaţiilor specifice obezităţii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: IMC ≥ 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociată; IMC ≥ 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociată; IMC ≥ 40 Kg/mp cu sau fără comorbidităţi asociate; Topografia abdominală a ţesutului adipos (raport talie/şold > 1 la bărbat şi 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicaţii metabolice şi cardiovasculare; Probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială (consult psihologic de specialitate). SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog. Medicul curant este obligat să informeze pacientul şi aparţinătorii asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar şi creşterea activităţii fizice. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conţine lipide, doza de orlistat poate fi omisă. În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conţină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar şi vitaminele A, K, E. Pacientele cu viaţă sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive şi vor anunţa medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL) Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariţiei reacţiilor adverse. Evaluările vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporală, circumferinţă talie, circumferinţă şolduri, raport talie/şold), glicemia bazală, testul oral de toleranţă la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienţii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale şi ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea iniţială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate. Criterii de eficacitate terapeutică: Criterii de control terapeutic optim: Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament şi cu minim 10% după 6 luni de tratament. Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea complianţei la tratamentul medicamentos şi la modificarea stilului de viaţă) Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2) Evoluţia complicaţiilor CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENŢILOR CU OBEZITATE Pacienţii care au contraindicaţie la tratamentul cu orlistat: afectare renală; afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică); afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie); afectare pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn). pacientele însărcinate sau care alăptează. Pacienţi care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2 Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu orlistat documentate Apariţia sarcinii în cursul tratamentului Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare Încheierea a 12 luni de tratament. Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific şi alegerea schemei terapeutice pentru pacienţii cu obezitate trataţi cu orlistatum, cu vârsta cuprinsă între 12 şi 18 ani Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient şi sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 şi 16 ani. Comparativ cu simpla modificare a stilului de viaţă, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienţii obezi şi contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienţii diabetici. Orlistatul ameliorează şi multiple alte afecţiuni asociate obezităţii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei şi sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacţii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale, incidenţa acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT Categorii de pacienţi - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat Copiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dacă: Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 5 unităţi peste percentila 95 sau un IMC ≥ 3 unităţi peste percentila 95 dar cu comorbidităţi semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă şi activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranţă la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicaţii ortopedice. S-a dovedit eşecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătăţit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică. Tratamentul trebuie iniţiat numai după excluderea disfuncţiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. Nu se vor exclude de la tratament pacienţii care iau medicaţie specifică pentru comorbidităţile asociate. Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicaţie utilizată pentru controlul obezităţii. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienţii cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie) sau pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn). Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează. Tratamentul trebuie început la indicaţia şi sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 1 lună): Caracteristici antropometrice şi date clinice generale: Vârstă Măsurare talie, greutate corporală, circumferinţă abdominală Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) şi înscrierea acestuia pe nomogramele de creştere Măsurarea tensiunii arteriale şi compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate). Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu orlistat: Biochimie generală: glicemie, test de toleranţă la glucoză oral sau insulinemie à-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină Explorarea unei eventuale disfuncţii endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de: Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.; Prezenţa comorbidităţilor sau a complicaţiilor: diabet zaharat sau toleranţă inadecvată la glucoză sau rezistenţă la insulină (apreciate prin glicemia à-jeun, testul de toleranţă la glucoză oral sau dozarea insulinemiei à-jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL); coexistenţa dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl); steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecţioasă negativi); prezenţa hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă); existenţa apneei de somn; probleme ortopedice; probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială. Dorinţa pacienţilor de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuşi şi de aparţinători), Eşecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică (punctul II.1.B). SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical). Tratamentul trebuie început la indicaţia şi sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutriţionişti, pediatri, endocrinologi). Medicul curant este obligat să informeze pacientul şi aparţinătorii asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă şi activitate fizică. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conţine lipide, doza de orlistat trebuie omisă. În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conţină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar şi vitaminele A, K, E. Pacientele adolescente cu viaţă sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive şi vor anunţa medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL) Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor în tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriţionist sau pediatru, numiţi mai jos medic evaluator. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariţiei reacţiilor adverse Criterii de eficacitate terapeutică: Criterii de control terapeutic optim: Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament şi cu minim 10% după 6 luni de tratament. Revenirea la normal a parametrilor metabolici Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea complianţei la tratamentul medicamentos şi la modificarea stilului de viaţă) Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2) Evoluţia complicaţiilor Procedura de avizare a terapiei: La iniţierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENŢILOR - COPII CU OBEZITATE Pacienţi care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2 Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu orlistat documentate Apariţia sarcinii la adolescente Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 2, cod (A002C): DCI PALONOSETRONUM Definiţia afecţiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greaţă şi vărsătură asociate chimioterapiei înalt şi moderat emetogene Stadializarea afecţiunii: EMESIS-UL Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei) Acut (apărut în primele 24 h postchimioterapie) Cu debut tardiv (apărut între 24 h şi 120 h postchimioterapie) Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) vârsta: peste 18 ani tratamentul poate fi administrat oricărui pacient care se află în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt şi moderat emetogene Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) doza: administrare unică - o doză de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterapiei sau Se administrează oral 500 micrograme de palonosetron cu aproximativ o oră înainte de începerea chimioterapiei. nu este necesară ajustarea sau scăderea dozelor studiile clinice au demonstrat siguranţa utilizării până la 9 cicluri de chimioterapie Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) parametrii clinici: răspuns complet (fără emeză şi fără medicaţie de urgenţă) control complet (răspuns complet şi nu mai mult de greaţă uşoară) fără greaţă (conform Scala Likert) parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificări ale testelor de laborator, semnelor vitale şi EKG. periodicitate: respectă periodicitatea chimioterapiei instituite Criterii de excludere din tratament: Reacţii adverse severe Comorbidităţi - nu este cazul Non-responder: nu există criterii de excludere/renunţare la medicaţie antiemetică la pacienţii care prezintă emeza refractară la tratament şi necesită medicaţie de urgenţă Non-compliant - nu se aplică Reluare tratament (condiţii) – NA Prescriptori: Medici din specialităţile oncologie medicală şi oncologie hematologică. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 3, cod (A004C): DCI ONDASETRONUM, GRANISETRONUM GREAŢA Definiţie: senzaţia neplăcută a nevoii de a vomita, adesea însoţită de simptome autonome, ex: paloare, transpiraţie rece, salivaţie, tahicardie, diaree. VOMA Definiţie: expulzarea forţată a conţinutului gastric prin gură. Evaluaţi greaţa/vărsăturile - care sunt cele mai probabile cauze? Trataţi potenţialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaţa ex. constipaţie severă, durere severă, infecţie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc. Prescrieţi cel mai potrivit antiemetic - de primă linie pentru fiecare situaţie în parte. Prescrieţi medicaţie regulat şi "la nevoie". Dacă greaţa persistă/vărsăturile sunt frecvente - prescrieţi SC (pe fluturaş/seringă automată) sau PR. Nu schimbaţi calea de administrare până când greaţa nu dispare. Evaluaţi regulat răspunsul la antiemetic. Optimizaţi doza de antiemetic. Dacă aveţi un beneficiu mic/nu aveţi beneficiu după 24 - 48 h, reevaluaţi posibilele cauze ale senzaţiei de greaţă. Aţi găsit cauza reală? ↓ Dacă NU - schimbaţi pe un antiemetic alternativ. ↓ Dacă DA - schimbaţi pe un antiemetic de linia a II-a. NOTĂ: 1/3 dintre pacienţi au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorială). CAUZA Medicament I alegere Medicament a II-a alegere Medicamentos indusă (opioide, antibiotice, anticonvulsivante, digitalice, teofiline, estrogeni etc.) Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd. sau 2,5 - 5 mg/24 h SA Metoclopramid 10 - 20 mg tds.po/sc Levomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara Chimioterapie Ondasetron 8 mg bd/tds./po Granisetron 1 - 2 mg.po.sc/zi Haloperidol 1,5 - 3 mg.bd. Metoclopramid 10 - 20 mg.tds.po/sc sau 30 - 60 mg/24 h SA. Radioterapie Ondasetron 8 mg.bd/tds./po sau Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd Haloperidol 1,5 - 3 mg.bd. Hipertensiune intracraniană Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd Ciclizina 50 mg.tds.sc Levomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara Dereglări metabolice (hipercalcemie, uremie) Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd. sau 2,5 - 5 mg/24 h SA Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara Staza gastrică Ileus dinamic (ocluzie funcţională) Metoclopramid 10 - 20 mg.tds.po/sc Domperidone 10 - 20 mg qds po/sl (Motilium - tb 10

mg)Ocluzie gastrointestinală Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc. - utilă în ocluzii înalte SAU Haloperidol 3 - 5 mg./zi sc. - util în ocluzii joase; +/- Dexametazona 8 mg./zi sc. Levomepromazin 6,25 - 25 mg/24 h SA +/- Dexametazona 8 mg./zi sc Frică/Anxietate (Greaţă anticipatorie) Lorazepam 0,5 - 2 mg bd/tds po/sl Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd Levomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara Greaţă la mişcare Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc, po Emetostop = Meclozinum tb 30 mg - 1 tb înainte cu 1 h la nevoie se repetă după 24 h Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 4, cod (A005E): DCI PARICALCITOLUM Indicaţii Paricalcitolum este recomandat în: BCR stadiile 3 - 5 (eRFG 30 ng/mL, în cazul în care determinarea vitaminei D se poate realiza]. BCR stadiul 5 tratat prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului sever cu: iPTH seric persistent peste 500 pg/mL (peste 7 x limita superioară a valorii normale a laboratorului)*) care persistă sub tratament cu derivaţi activi neselectivi ai vitaminei D şi optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei). *) Acest criteriu nu se aplică bolnavilor ajunşi în stadiul 5, care erau deja trataţi cu paricalcitolum din stadiile anterioare. Alegerea medicamentului pentru iniţierea tratamentului hiperparatiroidismului secundar este influenţată de calcemie, fosfatemie şi alte aspecte ale tulburărilor metabolismului mineral şi osos: la majoritatea pacienţilor care au indicaţie de tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivaţii neselectivi (alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opţiune, din cauza costului mai redus; tratamentul poate fi iniţiat cu derivaţi selectivi (paricalcitolum) în cazurile cu tendinţă la hipercalcemie şi hiperfosfatemie, cu calcificări vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotică. Tratament Obiectivul tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei şi fosfatemiei (vezi mai sus). Doze Doza de iniţiere: BCR stadiile 3 - 5 (eRFG iPTH > 500 pg/mL: 2 μg/zi sau 4 μg x 3/săptămână; iPTH ≤ 500 pg/mL: 1 μg/zi sau 2 μg x 3/săptămână. BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la şedinţa de hemodializă): raportat la greutatea corporală: 0,04 - 0,1 μg/kg x 3/săptămână, sau raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în μg) x 3 pe săptămână. Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariţiei hipercalcemiei şi hiperfosfatemiei; BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală: raportat la greutatea corporală: 0,04 - 0,1 μg/kg x 3/săptămână, sau raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în μg) x 3/săptămână. Ajustarea dozei: BCR stadiile 3 - 5 (eRFG dacă scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; dacă scade cu dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 μg/zi sau cu 2 μg x 3/săptămână; La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creşterea frecvenţei între administrări (aceeaşi doză la două zile interval), astfel încât doza săptămânală să fie cu 50% mai mică; dacă scade sub sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum şi se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH creste din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creşterea frecvenţei între administrări (aceeaşi doză la două zile interval). BCR stadiul 5 dializă, în funcţie de nivelul iPTH seric: dacă scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; dacă scade cu dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 μg/kg la fiecare administrare; dacă scade sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat ( Întreruperea administrării Este recomandată: în BCR stadiile 3 - 5 (eRFG iPTH seric scade sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat; calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului; fosfatemia creşte persistent peste valorile normale ale laboratorului; este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele de referinţă normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus). în BCR stadiul 5 dializă când: iPTH seric sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului; fosfatemia creşte persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5 mg/dL); apar dovezi de boală osoasă adinamică sau intoxicaţie cu aluminiu; absenţa răspunsului terapeutic definită prin: persistenţa iPTH peste 10 x limita superioară a valorii normale a laboratorului după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitolum şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau autonom (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice). În toate cazurile de întrerupere a administrării din cauza apariţiei hipercalcemiei, hiperfosfatemiei sau scăderii excesive a iPTH seric este recomandată monitorizare (repetarea determinărilor după 4 săptămâni). Dacă valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizează şi iPTH creşte din nou peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum poate fi reluată în doză redusă cu 50%. Monitorizare în BCR stadiile 3 - 5 (eRFG calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial; fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; în BCR stadiul 5 dializă: calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial; fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; aluminemie - în cazul apariţiei semnelor de boală osoasă adinamică şi la pacienţii trataţi prelungit cu săruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfaţi semestrial. Prescriptori Medici din specialitatea nefrologie. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 5, cod (A006E): DCI CALCITRIOLUM Indicaţii Calcitriolum este indicat în: BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă (eRFG 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D serică BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) şi calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie Tratament Ţinta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniţiere: în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă (eRFG în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la şedinţele de hemodializă, în funcţie de nivelul iPTH: 1,5 - 4,5 μg/săptămână pentru iPTH 300 - 600 pg/mL; 3 - 12 μg/săptămână pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL; 9 - 21 μg/săptămână per os pentru iPTH > 1000 pg/mL. Ajustarea dozei: în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă este recomandată la 1 - 3 luni interval în funcţie de iPTH seric: se face la 1 - 3 luni, în funcţie de în funcţie de iPTH seric: dacă iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; dacă iPTH scade cu dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%; dacă iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2 - 4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric: dacă iPTH scade cu 30 - 60% - se menţine aceeaşi doză; dacă iPTH scade cu dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 μg/şedinţa de hemodializă; dacă iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%. Întreruperea administrării Este recomandată: în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă când: Calcemia totală corectată este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă); Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă); iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%; este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). în BCR stadiul 5 dializă când: calcemia totală corectată este peste 10,2 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300 pg/mL); fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300 pg/mL); iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%; aluminemia creşte este peste 60 μg/L; nu este obţinut răspunsul terapeutic, situaţie definită drept persistenţa iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice). Monitorizare în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă: Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; în BCR stadiul 5 dializă: calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; fosfatemie - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar; iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacă doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial; aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 6, cod (A008E): DCI IMIGLUCERASUM Boala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (β- glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutaţii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanţe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină şi oase. Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) şi retard de creştere, dacă debutul clinic survine în copilărie. Boala Gaucher are 3 forme: tip 1; tip 2 (formă acută neuronopată); tip 3 (formă cronică neuronopată). Pacienţii cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calităţii vieţii, abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. La pacienţii cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menţionat se adaugă semne şi simptome care indică suferinţa neurologică cu debut la sugar şi evoluţie infaustă (tipul 2) sau sugar-adult (tipul 3). Diagnosticul specific se stabileşte pe baza următoarelor criterii: valoare scăzută a β glucocerebrozidazei prezenţa unor mutaţii specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei β glucocerebrozidazei (localizată 1q21) - diagnostic molecular. Tratamentul specific bolii Gaucher este tratamentul de substituţie enzimatică (TSE) şi cel de reducere a substratului (TRS). Tratamentul cu Imiglucerasum este un tratament specific de substituţie enzimatică. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT Sunt eligibili pentru includerea în tratament de substituţie enzimatică cu Imiglucerasum numai pacienţii cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt următoarele: Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru pacienţii sub 18 ani - prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii: Retard de creştere Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic Citopenie severă: Hb Trombocite Neutropenie Boală osoasă:
a)simptomatică: episoade recurente de dureri osoase, crize osoase, fracturi patologice;
b)modificări specifice la RMN osos: infiltrare medulară, leziuni osteolitice, infarcte osoase, necroză avasculară;
c)scăderea densităţii minerale osoase: osteopenie, osteoporoză Agravare progresivă cel puţin a uneia dintre următoarele componente ale tabloului clinic al bolii: organomegalia, anemia, trombocitopenia sau boala osoasă (chiar dacă parametrii care definesc aceste suferinţe nu ating valorile menţionate mai sus) Prezenţa formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existenţa în fratrie a unui pacient cu această formă de boală Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru adulţi - prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii: Creştere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte Citopenie severă: Hb Trombocite Neutropenie Boală osoasă activă definită prin:
a)episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase;
b)modificări specifice la RMN osos: infiltrare medulară, leziuni osteolitice, infarcte osoase, necroza avasculară;
c)scăderea densităţii minerale osoase: osteopenie, osteoporoză Agravare progresivă cel puţin a uneia dintre următoarele componente ale tabloului clinic al bolii: organomegalia, anemia, trombocitopenia sau boala osoasă (chiar dacă parametrii care definesc aceste suferinţe nu ating valorile menţionate mai sus) Pacienţii cu boala Gaucher tip 1 care au urmat anterior tratament cu Velaglucerase Alfa, la care nu s-a înregistrat un răspuns adecvat după 6 luni de tratament cu doza de 60 UI/kilocorp la fiecare 2 săptămâni, conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE cu IMIGLUCERASUM A PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER Tratamentul cu Imiglucerasum se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30 - 60 U/kgcorp, în funcţie de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 60 - 80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Tratamentul de substituţie enzimatică este necesar toată viaţa. MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*): Anemia*): hemoglobina trebuie să crească după 1 - 2 ani de TSE la: 11 g/dl (la femei şi copii); > 12 g/dl (la bărbaţi) Trombocitopenia*): fără sindrom hemoragipar spontan; trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE: de cel puţin 1,5 ori (la pacienţii nesplenectomizaţi); la valori normale (la pacienţii splenectomizaţi) Hepatomegalia*) obţinerea unui volum hepatic = 1 - 1,5 x N1) reducerea volumului hepatic cu: 20 - 30% (după 1 - 2 ani de TSE) 30 - 40% (după 3 - 5 ani de TSE) Splenomegalia*) obţinerea unui volum splenic ≤ 2 - 8 x N2) reducerea volumului splenic cu: 30 - 50% (după primul an de TSE) 50 - 60% (după 2 - 5 ani de TSE) Dureri osoase*) absente după 1 - 2 ani de tratament Crize osoase*) absente Ameliorare netă a calităţii vieţii La copil/adolescent: - normalizarea ritmului de creştere pubertate normală Recomandări pentru evaluarea pacienţilor cu boala Gaucher tip 1: la stabilirea diagnosticului tabel I în cursul monitorizării tabel II Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienţilor cu boala Gaucher tip 3 tabel III *) International Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014 1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (
gr)x 2,5]/100 2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (
gr)x 0,2]/100 CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN TRATAMENT: Lipsă de complianţă la tratament; Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/excepţionale): prurit şi/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienţi), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepţional); în acest caz, se indică evaluarea pacientului în vederea trecerii la terapia specifică de reducere a substratului (TRS). Recomandări pentru monitorizarea pacienţilor cu Boala Gaucher Tip I Tabelul I Evaluare la stabilirea diagnosticului Ex. Bioumorale Evaluarea organomegaliei**) Evaluarea bolii osoase Ex. Cardio- Pulmonare Calitatea Vieţii Hemoleucograma: Hemoglobina Nr. Trombocite Leucocite Markeri Biochimici*) Chitotriozidaza (sau: lyso GL-1; CCL18; etc.1)) ACE Fosfataza acidă tartrat rezistentă Analiza mutaţiilor Teste hepatice AST/ALT bilirubina (directă şi indirectă) Volumul splinei (IRM/CT volumetric) Volumul hepatic (IRM/CT volumetric) 1. IRM***) (secţiuni coronale; T1 şi T2) a întregului femur (bilateral) Rgr. femur (AP-bilateral) coloana vertebrală (LL) pumn şi mână pentru vârsta osoasă (pentru pacienţi cu vârsta de sau sub 14 ani) 3. DEXA (de coloana lombară şi de col femural bilateral) ECG Rgr. toracic Ecocardiografie (Gradientul la nivel de tricuspida- PSDV-) pentru pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani. SF-36 Health Survey (Raportarea pacientului - nivel de sănătate la nivel funcţional şi stare de bine) Somatometrie talia (cm)/STS greutatea (kg)/IMC gamma GT colinesteraza timp de protrombină proteine totale albumina Evaluări metabolice: Colesterol (T, HDL, LDL) Glicemie; HbA1C Calciu; Fosfor; Fosfataza alcalină; Sideremia; feritina Evaluări imunologice: Imunoglobuline cantitativ Teste opţionale: capacitate totală de legare a Fe Vit B12 1) markeri sensibili ai activităţii bolii *) unul dintre cele trei teste **) organomegalia se va exprima atât în cmc cât şi în multiplu faţă de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (
gr)x 2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (
gr)x 0,2]/100 ***) IRM osos va preciza prezenţa şi localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroza avasculară; leziuni litice. Tabelul II Evaluare în cursul monitorizării Pacienţi fără terapie de substituţie enzimatică Pacienţi cu terapie de substituţie enzimatică La fiecare 12 luni La fiecare 24 luni 12 - La fiecare 6 luni La fiecare 12 luni - 24 Hemoleucograma Hb X X X Nr. trombocite X X X Markeri biochimici Chitotriozidaza (sau: lyso GL-1; CCL18; etc.1) ACE Fosfataza acidă tartrat rezistentă X X (oricare teste) din Evaluarea organomegaliei*) Volumul Splenic (IRM/CT volumetric) X X Volumul Hepatic (IRM/CT volumetric) X X Evaluarea bolii osoase 1. IRM**) (secţiuni coronale; T1 şi T2) a întregului femur (bilateral) X X Rgr.: - femur (AP-bilateral) coloana vertebrală (LL) pumn şi mână (pentru pacienţi cu vârsta egală sau sub 18 ani) X X X X X X 3. DEXA (de coloană lombară şi de col femural) X X 5. Ecocardiografie inclusiv măsurarea PSDV X Teste bio-umorale***) X X Calitatea vieţii X X SF-36 Health Survey funcţional şi stare de bine) (sănătate la nivel X X Somatometrie X X 1) markeri sensibili ai activităţii bolii *) organomegalia se va exprima atât în cmc cât şi în multiplu faţă de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (
gr)x 2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (
gr)x 0,2]/100 **) IRM osos va preciza prezenţa şi localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroză avasculară; leziuni litice. ***) A se vedea în tabelul I Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienţilor cu Boală Gaucher tip III Tabelul III Toţi pacienţii Pacienţi enzimatică FĂRĂ terapie Pacienţi enzimatică CU terapie La debut La fiecare luni 6 La fiecare 12 luni La fiecare 6 luni La fiecare 12 luni Antecedente personale neurologice Semne şi simptome neurologice: Examenul Nervilor Cranieni Mişcări oculare rapide (sacade orizontale) Nistagmus X X X Strabism convergent X X X Urmărirea lentă a unui obiect X X X Vorbirea Disartrie X X X Alimentaţie Tulb. de masticaţie X X X Tulb. de deglutiţie X X X Stridor X X X Postura capului Retroflexie X X X Evaluare motorie Mioclonii X X X motricitate fină Prehensiune Index-Mediu (vârsta sub 2 ani) X X X Atingeri rapide fine X X X Motricitate Slăbiciune musculară X X X Spasticitate X X X Tremor în repaos şi la întindere X X X Manif. extrapiramidale X X X Ataxie X X X Reflexe X X X Convulsii Tip, Frecvenţă, Medicaţie X X X Teste Neurologice EEG X X X Audiogramă X X X Potenţiale auditive evocate X X X Prescriptori: iniţierea, continuarea şi monitorizarea tratamentului se realizează de medicii din specialitatea gastroenterologie, hematologie, neurologie, neurologie pediatrică şi pediatrie NOTĂ: Monitorizarea copiilor şi adulţilor cu boală Gaucher se face semestrial de medicul curant al pacientului şi cel puţin o dată pe an în Centrul Regional de Genetică Medicală din Cluj pentru copii şi în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă - Clinica Medicală II - din Cluj, pentru adulţi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 7, cod (A010N): DCI COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ Indicaţii Tratamentul deficitului absolut (feritină serică 100 ng/mL şi saturarea transferinei Tratament Ţinta tratamentului Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20 - 50% şi a feritinei serice între 200 - 500 ng/mL. Doze, cale de administrare Bolnavi cu BCR stadiile 4 şi 5 nedializaţi, dializaţi peritoneal sau transplantaţi, cu deficit relativ sau absolut de fier, dacă tratamentul pe cale orală (200 mg fier elemental/
zi)nu realizează corectarea deficitului funcţional sau relativ de fier (feritinemie mai mică de 200 ng/mL), se iniţiază administrarea intravenoasă, cu complex de hidroxid de fier (III) sucroză, în doză de 100 mg/2 săptămâni, timp de 10 săptămâni (1000 mg în total). Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializaţi, cu deficit relativ sau absolut de fier: Doza iniţială este de 100 - 200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroză pe săptămână, timp de 5 - 10 săptămâni (1000 mg în total) administrat lent pe cale intravenoasă în ultimele 2 ore ale şedinţei HD. Doza de întreţinere este în funcţie de valorile hemoglobinei şi ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei: Dacă hemoglobina creşte ≥ 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier persistă, se continuă cu doza de 100 mg/săptămână; Dacă hemoglobina creşte ≥ 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100 mg la 2 săptămâni; Dacă hemoglobina se menţine sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100 mg la 2 săptămâni şi se începe administrarea de agenţi stimulatori ai eritropoiezei. Dacă feritina serică creşte peste 500 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de până la 3 luni, atât timp cât nu există semne ale deficitului funcţional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfârşitul acestui interval, trebuie reevaluaţi parametrii metabolismului fierului. Dacă feritinemia a scăzut sub 500 micrograme/L şi indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoasă a fierului poate fi reluată, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniţială. Monitorizare Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreţinere şi apoi lunar, pe toată durata tratamentului. Indicele de saturare a transferinei şi feritina serică trebuie monitorizate lunar până la stabilirea dozei de întreţinere şi apoi la trei luni, pe toată durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroză. Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (III) sucroză, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 8, cod (A014E): DCI AGALSIDASUM BETA Criterii de eligibilitate pentru includerea în tratamentul de substituţie enzimatică Principalele manifestări din boala Fabry sunt: Renale: proteinurie, disfuncţii tubulare, insuficienţă renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4 - 5); Cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă; Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranţă la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice; Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greţuri, vomă, saţietate precoce; ORL: hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală brusc instalată, acufene, vertij Pulmonare: tuse, disfuncţie ventilatorie obstructivă; Cutanate: angiokeratoame; Oculare: opacităţi corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vasculare retininene; Osoase: osteopenie, osteoporoză. Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry: subiecţi de sex masculin: nivel scăzut al activităţii α-galactozidazei A în plasmă şi leucocite. subiecţi de sex feminin: nivel scăzut al activităţii α-galactozidazei A în plasmă şi leucocite şi/sau mutaţie la nivelul genei GLA ce codifică α-galactozidaza A. Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substituţie enzimatică pacienţii cu diagnostic cert de boală Fabry. Indicaţiile terapiei de substituţie enzimatică în boala Fabry (anexa 1): bărbaţi (> 16 ani): după confirmarea diagnosticului de boală Fabry; băieţi: în prezenţa de manifestări semnificative*) sau la asimptomatici, după vârsta de 10 - 13 ani; subiecţi de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezenţa de manifestări semnificative*) sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ. *) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN. Obiectivele terapiei de substituţie enzimatică: ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea complicaţiilor tardive ale bolii Fabry (anexa 1, anexa 2). Stabilirea schemei de tratament prin substituţie enzimatică la pacienţii cu BOALĂ FABRY Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administrează în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depăşească 15 mg agalsidasum beta/oră. Durata tratamentului de substituţie enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieţii. Pacienții care au fost tratați cu terapia de înlocuire cu enzima Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) pentru boala Fabry pot fi mutați pe tratamentul cu Agalsidaza beta, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Agalsidasum alfa conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament. Pacienții care prezinta o mutatie sensibilă (’’amenable mutation”) si care au fost tratați cu saperon farmacologic, Migalastat, pentru boala Fabry pot fi mutați pe tratamentul cu Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) sau Agalsidaza beta, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Migalastat conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament. Pacienții care prezinta o mutatie sensibilă (’’amenable mutation”) si care au fost tratați cu Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) sau Agalsidaza beta saperon farmacologic pot fi mutați pe tratamentul cu Migalastat, pentru boala Fabry, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Agalsidaza alfa sau Agalsidaza beta conform criteriilor din protocoalele pentru aceste medicamente sau este motivată de preferinta medicului sau pacientului pentru terapie orala. Criterii de excludere din tratamentul de substituţie enzimatică (anexa 1, anexa 2) Lipsa de complianţă la tratament sau la evaluarea periodică Reacţii adverse severe la medicament EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALA FABRY LA INIŢIEREA ŞI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ Evaluare Obiective, criterii şi mijloace Periodicitatea evaluării, Recomandări Generală Date demografice Activitatea enzimatică Genotip Anamneza şi ex. clinic obiectiv (greutate, înălţime) Pedigree-ul clinic iniţial iniţial iniţial iniţial, la fiecare 6 luni*) iniţial, actualizat la fiecare 6 luni Renală Creatinină, uree serică Proteinurie/24 ore său raport proteinurie/creatininurie din probă random Rata filtrării glomerulare (cl.creatininic) Dializă, transplant (da/
nu)Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Cardiovasculară Tensiunea arterială ECG, echocardiografie Monitorizare Holter, coronarografie Aritmii (da/
nu)Angor (da/
nu)Infarct miocardic (da/
nu)Insuficienţă cardiacă congestivă (da/
nu)Investigaţii/intervenţii cardiace semnificative (da/
nu)Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 24 luni la pacienţi 35 ani, la fiecare 12 luni la pacienţi > 35 ani*) Suspiciune aritmii, respectiv, angor Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Neurologică Respiraţie (normală, hipohidroză, anhidroză) Toleranţa la căldură/frig Durere cronică/acută (da/nu), tratament Depresie (da/
nu)Accident vascular cerebral ischemic (da/
nu)Atac ischemic cerebral tranzitor (da/
nu)Examinare imagistică cerebrală RMN (da/
nu)Iniţial, la fiecare 6 luni Iniţial, la fiecare 6 luni Iniţial, la fiecare 6 luni Iniţial, la fiecare 6 luni Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 24 - 36 luni*) ORL Hipoacuzie, acufene, vertij (da/
nu)Audiograma Iniţial, la fiecare 6 luni Iniţial, la fiecare 24 - 36 luni*) Gastroenterologică Dureri abdominale, diaree (da/
nu)Iniţial, la fiecare 6 luni Dermatologică Angiokeratoame (prezenţă, evoluţie) Iniţial, la fiecare 6 luni Respiratorie Tuse, sindrom de obstrucţie bronşică (da/
nu)Fumat (da/
nu)Iniţial, la fiecare 6 luni Iniţial, la fiecare 6 luni Spirometrie iniţial, anual dacă este anormală, dacă este normală la fiecare 24 - 36 luni Oftalmologică Acuitate vizuală, oftalmoscopie, ex. biomicroscopic iniţial, anual dacă există tortuozităţi ale vaselor retiniene Alte teste de laborator Profil lipidic Profil trombofilie (proteină C, proteina S, antitrombina III, etc.) iniţial, anual iniţial, dacă este accesibil Teste de laborator specializate GL-3 plasmatică, anticorpi IgG serici anti-agalsidasum beta Iniţial pentru GL-3 plasmatic, la 6 luni de la iniţierea tratamentului pentru ambele, dacă sunt accesibile Durere/calitatea vieţii Chestionar "Inventar sumar al durerii" Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Iniţial, la fiecare 6 luni*) Efecte adverse ale terapiei Monitorizare continuă Notă *) Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariţia unor complicaţii/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare. Evaluarea şi monitorizarea pacienţilor cu BOALĂ FABRY ce nu beneficiază de tratament de substituţie enzimatică se face conform criteriilor şi mijloacelor expuse la punctul IV, dar cu periodicitate anuală. Măsuri terapeutice adjuvante şi preventive pentru cele mai importante manifestări ale BOLII FABRY Domeniu de patologie Manifestări Tratament adjuvant şi profilactic Renală Proteinurie Uremie Inhibitori ai ECA sau blocanţi ai receptorilor de angiotensină; Dializă sau transplant renal (donator cu boală Fabry exclus); Cardiovasculară Hipertensiune arterială Hiperlipidemie Bloc A-V de grad înalt, bradicardie sau tahiaritmii severe Stenoze coronariene semnificative Insuficienţă cardiacă severă Inhibitori ai ECA, blocanţi ai canalelor de calciu pentru combaterea disfuncţiei endoteliale şi a vasospasmului; Statine; Cardiostimulare permanentă; PTCA sau by-pass aortocoronarian; Transplant cardiac; Neurologică Crize dureroase şi acroparestezii Profilaxia accidentelor vasculocerebrale Depresie, anxietate, abuz de medicamente Evitarea efortului fizic, a circumstanţelor care provocă crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin; Aspirină 80 mg/zi la bărbaţi > 30 ani şi femei > 35 ani; Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Aport adecvat de vit. B12, 6, C, folat. Ex. psihiatric, inhibitori ai recaptării serotoninei; ORL Vertij Hipoacuzie Surditate Trimetobenzamidă, proclorperazină; Protezare auditivă; Implant cohlear; Dermatologică Angiokeratoame Terapie cu laser; Respiratorie Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare; Gastrointestinală Stază gastrică Mese mici, fracţionate; metoclopramid PRESCRIPTORI Medicii din specialităţile nefrologie, cardiologie, genetică medicală, pediatrie, neurologie. Anexa Nr. 1 REFERAT DE JUSTIFICARE În atenţia Comisiei Naţionale pentru aprobarea tratamentului în boala Fabry - BOALA FABRY - FO nr. Aflat în evidenţă din ..... Număr dosar/ Pacient Nume ................................................ Prenume ............................................ Data naşterii ....................................... CNP ............................. Adresa .................................................................... Telefon ....................... Casa de Asigurări de Sănătate ................................................ Medic curant Nume ...................................... Prenume ......................................... CNP .................................... Parafa şi semnătura ................... Specialitatea ............................. Unitatea sanitară ....................... Solicitare: Iniţială: Da Nu În continuare: Da Nu Doza de agalzidază beta recomandată .......................... Date clinice Talia (
cm)Greutatea (Kg) Data debutului clinic ................. Data confirmării diagnosticului ....... Metoda de diagnostic utilizată: determinarea activităţii alfa-galactozidazei plasmatice şi leucocitare - valori ............./(valori de referinţă ale laboratorului ) Se anexează în copie buletinul de analiză) Analiza ADN: mutaţia identificată .............. Se anexează în copie buletinul de analiză) Evaluarea renală Data ....................... Creatinina serică .......... Uree serică ................ Proteinurie ................ Dializă Transplant renal Da Da Nu Nu 4. Evaluarea cardiovasculară Data ....................... Cardiomiopatie hipertrofică Da Nu Aritmii Da Nu Angor Da Nu Infarct miocardic Da Nu Insuficienţă cardiacă congestivă Da Nu Electrocardiogramă Da Nu Ecocardiografie Da Nu Investigaţii/intervenţii cardiace semnificative Da Nu 5. Evaluarea neurologică Data ....................... Creatininurie .............. Clearance creatininic ...... Tensiunea arterială ........ Perspiraţie (normală, hipohidroză, anhidroză) .......... Toleranţa la căldură/frig ............. Durere cronică/acută .................. Tratament antialgic ................... Depresie Da Nu Accident vascular cerebral Da Nu Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu Examinare imagistică cerebrală Da Nu Evaluare ORL Data ....................... Hipoacuzie/Surditate Da Nu Acufene Da Nu Vertij Da Nu Audiograma Da Nu Evaluare gastroenterologică Data ....................... Dureri abdominale Da Nu Diaree Da Nu Evaluare dermatologică Data ....................... Angiokeratoame (prezenţă, evoluţie) Evaluare respiratorie Data ....................... Tuse Da Nu Sindrom de obstrucţie bronşică Da Nu Spirometrie Da Nu Evaluare oftalmologiei Data ....................... Acuitate vizuală Da Nu Oftalmoscopie Da Nu Ex. biomicroscopic Da Nu Durere/calitatea vieţii (chestionare) Data completării .................. Chestionar "Inventar sumar al durerii" Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) Efecte adverse ale terapiei cu agalzidază beta (până la data actualei evaluări) ......................... Alte afecţiuni (în afară de boala Fabry) .......................... ...................................................................................................................................................................... Scurtă prezentare de către medicul curant a aspectelor esenţiale privind istoricul şi evoluţia bolii la pacientul respectiv ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Tratamentul recomandat în boala Fabry: Agalzidază beta Doza recomandată: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 săptămâni Perioada de tratament recomandată: 26 săptămâni Nr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg pentru perioada recomandată. Alte observaţii referitoare la tratament ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Semnătura şi parafa medicului curant Anexa Nr. 2 CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul ..................................................................................., CNP , domiciliat în .............................................................................................................................., telefon ............................. suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de .................................................................., am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările şi complicaţiile posibile ale bolii. Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale şi prevenirea complicaţiilor ulterioare. De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămâni pe termen nelimitat, precum şi în legătură cu riscurile acestui tratament. Mă angajez să respect cu stricteţe toate prescripţiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta şi măsurile adjuvante şi profilactice. Mă angajez să respect cu stricteţe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta. Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, precum şi cu condiţionările aferente menţionate mai sus. Nume prenume pacient, Semnătura, Nume prenume medic curant, Semnătura, Data ................................................... Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 9, cod (A015E): DCI INSULINUM LISPRO Definiţie Insulina lispro este un analog de insulină cu durată scurtă de acţiune. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5
mg)insulina lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli) sau 200 unităţi insulină lispro (echivalent) la 6,9 mg). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină lispro Adulţi, copii cu vârstă peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Doze şi mod de administrare: Doza de Insulină lispro este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. Insulina lispro se administrează subcutanat, la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului sau prin pompă continuă de perfuzie. Insulina lispro poate fi utilizată în perfuzie continuă subcutanată cu insulină, în continuare PCSI, în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină subcutanată. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească acelaşi loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrată subcutanat, insulina lispro îşi exercită efectul rapid şi are o durată mai mică de acţiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acţiunii permite ca o injecţie de insulină lispro să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acţiunii în comparaţie cu insulina umană solubilă se menţine indiferent de locul injectării. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata de acţiune a Insulinei lispro este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică. Insulina lispro poate să fie administrată şi intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- şi postoperatorii. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Hipoglicemia. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 10, cod (A016E): DCI INSULINUM ASPART Definiţie Insulina aspart este un analog de insulină cu acţiune scurtă. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră. Se prezintă sub două variante, insulina aspart și insulina aspart cu acțiune rapidă- insulină aspart cu adăugarea de nicotinamidă (vitamina B3). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspart Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 1 an si peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Insulina aspart poate fi utilizată si în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricţiiprivind tratamentul cu insulina aspart. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Doze şi mod de administrare: Doza de insulina aspart este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. De regulă, insulina aspart trebuie utilizată în asociere cu insuline cu acţiune intermediară sau prelungită injectate cel puţin o dată pe zi. În mod bişnuit, necesarul individual de insulină pentru adulţi şi copii este de 0,5 - 1,0 U/kg şi zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50 - 70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de insulina aspart, iar restul de o insulină cu acţiune intermediară sau prelungită. Insulina aspart are un debut mai rapid şi o durată mai scurtă a acţiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, insulina asparttrebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, insulina aspart poate fi administrat imediat după masă. Insulina aspart se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acţiunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 şi 3 ore de la administrare. Durata acţiunii este de 3 - 5 ore. Insulina aspart cu acțiune rapidă are un debut al acțiunii cu 5 minute mai devreme și durata până la rata maximă de perfuzie a glucozei cu 11 minute mai scurt în comparație cu insulina aspart. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Ca şi în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbţie mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuşi, indiferent de locul injectării, debutul acţiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. Insulina aspartpoate fi utilizată în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal. De asemenea, dacă este necesar, insulina aspart poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină aspart. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. La pacienţii care utilizează insulina aspart poate fi necesară creşterea frecvenţei administrărilor sau o modificare a dozelor faţă de insulinele folosite obişnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament. Insulina aspart și aspart cu acțiune rapidă poate fi utilizată la adolescenți și copii de la vârsta de 1an. Nu există experiență clinică privind utilizarea insulinei aspart cu acțiune rapidă la copii cu vârsta sub 2ani. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează insulina aspart sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.” Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 11, cod (A017E): DCI INSULINUM LISPRO Definiţie Insulina lispro este un analog de insulină cu profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Insulina lispro este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5
mg)insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli) Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Insulina lispro este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei. Doze şi mod de administrare: Doza de Insulina lispro este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. Insulina lispro se poate administra în asociere cu insulina lispro cu durată scurtă de acţiune. Insulina lispro trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Insulina lispro nu trebuie administrat intravenos. Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât acelaşi loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Insulina lispro are un profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Insulina lispro este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi Hipoglicemia Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 12, cod (A018E): DCI INSULINUM ASPART Definiţie Insulina aspart forma premixată 30 este un analog premixat de insulină ce conţine insulină aspart solubilă şi protamină, insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. 1 ml suspensie conţine insulină aspart solubilă/insulină aspart cristalizată cu protamină în raport de 30/70 (echivalent cu 3,5
mg)100 unităţi. Insulina aspart este produsă în Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN recombinat Criterii de includere Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani şi peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Doze şi mod de administrare: Insulina aspart forma premixată 30 poate fi administrată în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Când Insulina aspart forma premixată 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este recomandat să se împartă doza în două părţi şi să se efectueze două administrări. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0 Unităţi/kg şi zi şi poate fi asigurat total sau parţial de Insulină aspart forma premixată 30. Doza de Insulină aspart forma premixată 30 se stabileşte individual, în concordanţă cu nevoile pacientului. Insulina aspart forma premixată 30 prezintă un debut al acţiunii mai rapid decât insulina umană bifazică şi trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, Insulina aspart forma premixată 30 se poate administra la scurt timp după masă. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează numai subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Insulina aspart forma premixată 30 nu se administrează niciodată intravenos. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi utilizată la copii şi adolescenţi începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulină aspart formă premixată 30 la copii cu vârsta sub 6 ani. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 duce la hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, condiţii potenţial letale. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, Insulina aspart forma premixată 30 poate avea un efect mai pronunţat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcţie de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină şi/sau a aportului alimentar. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează strict în funcţie de orarul meselor. De aceea, la pacienţii cu afecţiuni concomitente sau trataţi cu alte medicamente care pot întârzia absorbţia alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acţiunii. Modificări ale concentraţiei, mărcii (producătorul), tipului, speciei şi/sau metodei de fabricaţie) pot face necesară modificarea dozei. La pacienţii trataţi cu Insulina aspart forma premixată 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament. Experienţa clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu Insulina aspart forma premixată 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuşi, poate fi necesară ajustarea dozei de Insulină aspart forma premixată 30. Asocierea Insulină aspart forma premixată 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome de insuficienţă cardiacă, surplus ponderal şi edeme. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina aspart forma premixată 30 sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină şi de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenţie specială. Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 13, cod (A019E): DCI INSULINUM GLULIZINA Insulina glulizina este un analog de insulină umană cu acţiune rapidă produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizând tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conţine insulină glulizină 100 Unităţi (echivalent cu 3,49
mg)Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina Adulţii şi copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Doze şi mod de administrare Regimul de doze de Insulină glulizin trebuie ajustat individual. Insulina glulizin trebuie utilizată în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acţiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină bazală şi poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale. Insulina glulizin trebuie administrată cu puţin timp (0 - 15 min) înainte de masă, în timpul mesei sau imediat după masă. Insulina glulizin trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau muşchiul deltoid sau în perfuzie continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiaşi regiuni (abdomen, coapsă sau muşchi deltoid), locurile injectării şi ale perfuzării trebuie alternate de la o injecţie la alta. Viteza absorbţiei şi, consecutiv, debutul şi durata acţiunii, pot fi influenţate de locul injectării, exerciţiul fizic şi alţi factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbţie puţin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare. Insulina glulizin poate fi administrată intravenos. Administrarea pe această cale trebuie efectuată de către personalul medical Monitorizarea tratamentului În timpul tratamentului cu insulină se recomandă determinări repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atât hiperglicemia cât şi hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar şi consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină glulizin. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Hipoglicemie Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă marcă de insulină trebuie făcută sub supraveghere medicală strictă. Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme. Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina glulizin sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet sau medici desemnaţi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 14, cod (A020E): DCI PIOGLITAZONUM Criterii de includere în tratamentul specific: În monoterapie: la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat, şi la care valoarea HbA1c este >/= 7%, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă au fost aplicate şi respectate de cel puţin 3 luni. Insulinorezistenţă importantă este sugerată de: indice de masă corporală, în continuare IMC >/= 30 kg/mp circumferinţa abdominală, în continuare CA > 94 cm la bărbaţi şi > 80 cm la femei alte elemente ale sindromului metabolic. În terapie orală dublă, în asociere cu: metformin, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c >/= 7%) un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%). În terapie orală triplă la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%. Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinaţie cu insulină, la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat şi la care HbA1c este >/= 7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viaţă şi a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni. Doze Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei după 3 luni (HbA1c În asocierea cu insulină, doza curentă de insulină poate fi păstrată după iniţierea tratamentului cu pioglitazonă. Dacă pacienţii raportează hipoglicemie, doza de insulină trebuie scăzută. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c). Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse. La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost- eficienţă cât mai bun. După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă. Contraindicaţii hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi insuficienţă cardiacă sau istoric de insuficienţă cardiacă (stadiile NYHA I până la IV) insuficienţă hepatică cetoacidoză diabetică neoplasm de vezică urinară confirmat în prezent sau antecedente de neoplasm de vezică urinară hematurie macroscopică neinvestigată boala cardiacă ischemică. Precauţii Retenţia hidrică şi insuficienţă cardiacă. Monitorizarea funcţiei hepatice. Tulburări oculare. Creşterea greutăţii corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic. Anemia. Hipoglicemia. Tulburări osoase. Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienţii dializaţi. Comprimatele de pioglitazonă conţin lactoză şi de aceea nu trebuie administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 15, cod (A021E): DCI ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) Criterii de includere în tratamentul specific: Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică. Doze şi mod de administrare La adulţi, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi. Modul şi durata de administrare Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid. (Deoarece acidul alfa-lipoic interacţionează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a jeun, pentru a îmbunătăţi absorbţia). Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic. Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparţină medicului care tratează pacientul. Contraindicaţii Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienţii produsului. Atenţionări şi precauţii speciale La copii şi adolescenţi nu se recomandă tratamentul cu acidul alfa-lipoic, deoarece nu există experienţă clinică pentru aceste grupe de vârstă. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranţa administrării acidului alfa-lipoic în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariţia sarcinii, să nu continue să utilizeze acidul alfa-lipoic decât la recomandarea medicului. Nu se cunoaşte dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, acidul alfa-lipoic nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării. Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a acidului alfa-lipoic poate diminua efectul cisplatinei. Efectul insulinei şi antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potenţat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariţia hipoglicemiilor. În timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic şi metaboliţii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic. Reacţii adverse Până în prezent nu s-au raportat reacţii adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conţin acid alfa-lipoic. Totuşi, reacţiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă cu certitudine în relaţia administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncţie sau sistemic, pot să apară reacţii alergice cu urticarie şi erupţii cutanate locale sau chiar şoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură şi trombocitopatii. În cazuri izolate, datorită creşterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii. Prescriptori Iniţierea terapiei se face de către medicii din specialitatea diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi/sau medici cu competenţă/atestat în diabet şi/sau medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face şi de către medicii de familie în doza şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 16, cod (A022E): DCI SITAGLIPTINUM Criterii de includere în tratamentul specific tratamentul diabetului zaharat de tip 2: sub formă de monoterapie la pacienţi controlaţi inadecvat doar prin dietă şi exerciţiu fizic şi pentru care metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei; la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat; la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat şi când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei; la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree şi metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat; la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agonişti PPARγ când dieta şi exerciţiul fizic plus agoniştii PPARγ în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat; la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sub formă de terapie adăugată tratamentului cu insulină (cu sau fără metformin), când dieta şi exerciţiul fizic plus doza stabilă de insulină nu realizează un control glicemic adecvat; Doze şi mod de administrare Doza de sitagliptină este de 100 mg, o dată pe zi. Se menţine doza de metformin sau de agonist PPARy, iar sitagliptina se administrează concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree sau insulină, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptină, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul îşi aminteşte. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeaşi zi. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizaţi la pacienţi cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice. Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral. În studiile clinice în care s-au administrat inhibitorii DPP-4 în monoterapie şi în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvenţa apariţiei hipoglicemiilor a fost similară cu cele raportate la pacienţii la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor DPP-4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree. Pacienţii cu insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată ([ClCr] > 30 până la Pacienţi cu insuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă. Pancreatita acută: utilizarea inhibitorilor DPP-4 a fost asociată cu riscul de a dezvolta pancreatită acută. Pacienţii trebuiesc informaţi despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă. Remisiunea pancreatitei a fost observată după întreruperea administrării de sitagliptin (cu sau fără tratament de susţinere). Dacă se suspectează pancreatita, sitagliptinul şi alte medicamente potenţial suspecte, trebuiesc întrerupte; dacă pancreatita acută este confirmată, tratamentul cu sitagliptin nu trebuie reluat. Se recomandă prudenţă la pacienţii cu antecedente de pancreatită. Copii şi adolescenţi: Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandaţi la copii şi adolescenţii cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea medicamentului. Sarcina şi alăptarea: Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor DPP-4 la femeile gravide şi în cursul alăptării. Efecte adverse: cefalee; susceptibilitate crescută pentru infecţii la nivelul căilor aeriene superioare. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu gliptine va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către un specialist diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 17, cod (A023E): DCI INSULINUM DETEMIR Definiție Insulina detemir este un analog de insulină cu acţiune prelungită utilizat ca insulină bazală. 1 ml soluţie conţine insulină detemir 100 unităţi (echivalent la 14,2 mg). Insulina detemir este produsă pe Saccharomyces cerevisiae prin tehnologie ADN recombinant. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină detemir Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Doze şi mod de administrare: Insulina detemir poate fi utilizat în monoterapie ca insulină bazală sau în combinaţie cu o insulină bolus. De asemenea poate fi utilizat în combinaţie cu medicamente antidiabetice orale şi/sau agonişti de receptor GLP-1. În situaţiile în care insulina detemir este administrată în combinaţie cu medicamente antidiabetice orale sau este adăugată la agonişti de receptor GLP-1, se recomandă să fie administrată o dată pe zi. Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal-bolus, insulina detemir trebuie administrată o dată sau de două ori pe zi, în concordanţă cu necesităţile pacientului. Doza de insulină detemir trebuie ajustată individual. La pacienţii care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare. Insulina detemir se administrează doar subcutanat. NU trebuie administrată intravenos, deoarece poate determina hipoglicemie severă. Administrarea intramusculară trebuie de asemenea, evitată. Insulina detemir nu trebuie utilizată în pompele de perfuzare a insulinei. Se administrează subcutanat prin injectare în peretele abdominal, coapsă, braţ, regiunea deltoidiană sau în regiunea gluteală. Locurile de injectare trebuie întotdeauna schimbate în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice pentru a evita lipodistrofia. Durata de acţiune variază în funcţie de doză, locul de injectare, fluxul sanguin, temperatură şi nivelul activităţii fizice Înlocuirea altor insuline cu acţiune prelungită sau intermediară cu Insulina detemir, poate necesita ajustarea dozei şi a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii şi în timpul primelor săptămâni după aceasta. Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acţiune scurtă/rapidă asociate). Insulina detemir poate fi administrată la pacienţii vârstnici, cu vârsta > 65 de ani. Conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului, la vârstnici şi la pacienţii cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină detemir ajustate în funcţie de necesităţile individuale Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Contraindicaţii Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipienţi Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Insulina detemir nu trebuie administrată intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie evitată administrarea intramusculară. Dacă insulina detemir este amestecată cu alte preparate insulinice, profilul de acţiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea insulinei detemir cu analogi de insulină cu acţiune rapidă, de exemplu insulina aspart, are ca rezultat un profil de acţiune cu un efect maxim mai scăzut şi mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acţiune rapidă şi a Insulinei detemir trebuie evitată. Sarcina şi alăptarea. Tratamentul cu insulină detemir poate fi luat în considerare în timpul sarcinii, dar trebuie evaluat orice potenţial beneficiu comparativ cu posibilitatea creşterii riscului unui rezultat nedorit al sarcinii. Datele de siguranţă colectate după punerea pe piaţă a produsului nu au arătat reacţii adverse generate de insulina detemir asupra sarcinii şi nici malformaţii sau toxicitate fetală/neonatală. Alăptarea Nu se cunoaşte dacă insulina detemir se excretă în laptele uman. Nu sunt anticipate efecte metabolice ale insulinei detemir pentru nou-născuţi/copii alăptaţi deoarece insulina detemir este o peptidă care se transformă în aminoacizi în tractul gastrointestinal uman. Femeile care alăptează pot necesita ajustarea dozei de insulină şi a dietei. Reacţii adverse Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulină detemir sunt în principal dependente de doză şi datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacţie adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Reacţiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Insulină detemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacţii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 18, cod (A024E): DCI INSULINUM GLARGINE Definiție Insulina glargin este un analog de insulină umană cu durată lungă de acţiune produs prin tehnologia ADN- ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli. Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unităţi/ml (echivalent cu 3,64
mg)inovativ sau biosimilar şi insulina glargin 300 unităţi/ml (echivalent cu 10,91 mg). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină glargin Insulina glargin 100 unități/ml este indicată pentru adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Insulina glargin 300 unităţi/ml este indicată pentru tratamentul diabetului zaharat la adulţi, adolescenţi şi copii începând cu vârsta de 6 ani. Doze şi mod de administrare Insulina glargin trebuie administrată o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeaşi oră în fiecare zi. Dozele şi momentul administrării insulinei glargin trebuie adaptate individual. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, insulina glargin poate fi administrată şi în asociere cu antidiabetice orale. Stabilirea dozei de insulină şi a algoritmului de ajustare al acesteia se va face de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcţie de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite şi a prezenţei concomitente şi a altor măsuri terapeutice. Insulina glargin se administrează pe cale subcutanată prin injectare la nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei. Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleasă trebuie alternate de la o injecţie la alta. Insulina glargin nu trebuie administrată intravenos. Durata prelungită de acţiune a Insulinei glargin este dependentă de injectarea sa în ţesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Contraindicaţii Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipienţi. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare La pacienţii cu insuficienţă hepatică sau la pacienţii cu insuficienţă renală moderată/severă. Sarcina şi alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa în cursul sarcinii şi alăptării. Utilizarea insulinei glargin poate fi luată în considerare în timpul sarcinii, dacă este necesar din punct de vedere clinic. Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme. Reacţii adverse Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacţie adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesaru

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.