← România

GHID din 4 decembrie 2009

GHID din 4 decembrie 2009 privind sarcina multiplă (Anexa nr. 12)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010 --------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie

  1. Cuprins
  2. Introducere
  3. Scop
  4. Metodologie de elaborare 3.
  5. Etapele procesului de elaborare 3.
  6. Principii 3.
  7. Data reviziei
  8. Structură
  9. Evaluare şi diagnostic 5.
  10. Diagnosticul sarcinii multiple 5.
  11. Diagnosticul complicaţiilor
  12. Conduită 6.
  13. Conduita în ameninţarea de naştere prematură 6.
  14. Conduita în cazul complicaţiilor 6.2.
  15. Sindromul transfuzor-transfuzat 6.2.
  16. Moartea fetală în utero 6.2.
  17. Sarcinile monoamniotice 6.2.
  18. Geamăn acardiac 6.2.
  19. Naşterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A 6.
  20. Naşterea 6.
  21. Conduita în cazul naşterii pe cale vaginală
  22. Urmărire şi monitorizare 7.
  23. Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate 7.
  24. Monitorizarea complicaţiilor sarcinii multiple
  25. Aspecte administrative
  26. Bibliografie Anexe 12.
  27. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 12.
  28. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple 12.
  29. Testul non-stress Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Bogdan Marinescu Scriitor Dr. Mircea Gabriel Preda Membri Dr. Dorina Codreanu Dr. Beatrice Grigoraş-Vultur Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Dimitrie Nanu Abrevieri AC circumferinţa abdominală AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Ao aortă ATI anestezie terapie intensiva BPD diametrul biparietal bpm bătăi pe minut CID coagulare intravasculară diseminată cm centimetri cp comprimate cps capsule FE fracţie de ejecţie FIV fertilizare în vitro fl flacoane FL lungimea femurului (femur lenght) g grame hCG human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană) HGP 3-4 hemoragiile genitale în periodul 3 şi 4 im intramuscular IR indice de rezistenţă iv intravenos mcg milicentigrame mg miligrame min minut ml mililitru MoM multiplu de mediană MSP Ministerul Sănătăţii Publice mUI miliunităţi internaţionale OG obstetrică-ginecologie OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU Organizaţia Naţiunilor Unite PAPP-A proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy associated plasma protein A) pev perfuzie endovenoasă pic picături po per oral RCIU retard de creştere intrauterină Rh Rhesus RPcM ruptura precoce de membrane RPpM ruptura prematură de membrane s.a. săptămâni de amenoree SGB Streptococ de grup B TORCH Toxoplasma; Rubeolă; Citomegalovirus; Herpes UI unităţi internaţionale UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) VS ventricul stâng
  30. INTRODUCERE Odată cu apariţia reproducerii umane asistate şi a creşterii vârstei de procreare, incidenţa sarcinilor multiple a crescut cu 50-60% în cazul sarcinilor gemelare şi de 4-7 ori în cazul sarcinilor cu tripleţi în ultimii 20 de ani, având totodată un risc crescut de naştere prematură şi de complicaţii ale naşterii

(2). Incidenţa este: - Sarcinile gemelare 1-1,5% din care: ● Sarcinile gemelare dizigotice 0,8% ● Sarcinile gemelare monozigotice 0,4% ● Gemenii conjugaţi 1/50000 - Sarcinile cu tripleţi 1/570
(1)- Multe aspecte ale sarcinii multiple nu pot fi extrapolate pornind de la sarcina unică. De aceea, este nevoie de un ghid clinic special privind aceste sarcini cu risc
(3). Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina multiplă este conceput la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina multiplă precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor şi a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
  1. SCOP Prezentul Ghid clinic pentru conduita în sarcina multiplă se adresează personalului de specialitate obstetrică - ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, ATI, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
  2. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.
  3. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa
  4. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie
  5. 3.
  6. Principii Ghidul clinic pe tema "Sarcina multiplă" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa
  7. 3.
  8. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
  9. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic - Conduită (prevenţie şi tratament) - Urmărire şi monitorizare - Aspecte administrative
  10. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.
  11. Diagnosticul sarcinii multiple 5.
  12. Diagnosticul complicaţiilor
  13. CONDUITĂ 6.
  14. Conduita în ameninţarea de naştere prematură 6.
  15. Conduita în cazul complicaţiilor 6.2.
  16. Sindromul transfuzor-transfuzat 6.2.
  17. Moartea fetală în utero 6.2.
  18. Sarcinile monoamniotice 6.2.
  19. Geamăn acardiac 6.2.
  20. Naşterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A 6.
  21. Naşterea 6.
  22. Conduita în cazul naşterii pe cale vaginală
  23. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.
  24. Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate 7.
  25. Monitorizarea complicaţiilor sarcinii multiple
  26. ASPECTE ADMINISTRATIVE
  27. BIBLIOGRAFIE Introducere
  28. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols în Obstetrics and Gynecology - second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l
  29. Trends în the occurrence, determinants, and consequences of multiple births- Blondel B, Kaminski M,- Semin Perinatol. 2002 Aug; 26
(4): 239-49
  1. Management of Twin Pregnancies (Part I)
  2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html Evaluare şi diagnostic
  3. Management of Twin Pregnancies (Part I)
  4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  5. Williams Obstetrics 21-st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765-810
  6. Management of Twin Pregnancies 2003 - British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  7. Danforth's Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402 Conduită
  8. Management of Twin Pregnancies (Part I)
  9. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  10. Management of Twin Pregnancies 2003 - British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  11. Danforth's Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402
  12. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols în Obstetrics and Gynecology - second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l
  13. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765-810
  14. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols în Obstetrics and Gynecology - second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 332-333
  15. Management of Twin Pregnancies 2003 - British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  16. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists în the treatment of preterm labor. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study group - BJOG, 2001 Feb; 108
(2); 133-42 9. Intensive management and early delivery reduce antenatal mortality în monoamniotic twin pregnancies - Ezra Y, Shveiky D, Ophir E, Nadjari M - Acta Obstet Gynecol Scand, 2005 May; 84
(5); 432-5 10. King, J.F., Flenady, V.J., Papatsonis, D.N.M., Dekker, G.A., Carbonne, B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
(1), CD 002255 11. Dodd, J.M., crowther, C.A., Dare, M.R., Middleton, P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Jan 25,
(1), CD003927
  1. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979
  2. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989
  3. Morales, WJ, Angel, JL, O'Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids în premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721
  4. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058
  5. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I)
  6. Murphy, D.J., Fowlie, P.W., McGuire, W. Obstetric issues în preterm birth. BMJ, volume 329, 02/10/2004
  7. Crowther, C.A., Hiller, J.E., Doyle, L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth în threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002
(4), CD001060 19. King, J., Flenady, V., Cole, S., Thornton, S. Cyclo-oxygenaze (COX) inhibitors for treating preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005 Apr 18,
(2), CD001992
  1. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503
  2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.
  3. London: RCOG; 2004
  4. Allan J. Jacobs, Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13
  5. ACOG Practice Buletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists - Postpartum Hemorrhage, vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047
  6. Mousa HA, Alfirevic Z, Teatment for primary postpartum haemorrhage, Cochrane Library 2006, vol. 4
  7. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J., Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004;
(1):CD000494 26. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J, Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review, BJOG, 2005 May;112
(5):547-53 Urmărire şi monitorizare
  1. Management of Twin Pregnancies (Part I)
  2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  3. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765-810
  4. SURUSS în perspective - Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Rudnicka A.- BJOG. 2004 Jun; 111
(6): 521-31 4. Scanning for chorionicity: comparison between sonographers and perinatologists. Weisz B, Pandya P, Dave R, Jauniaux E- Prenat Diagn, 2005 Sep; 25
(9); 835-8 Aspecte administrative
  1. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march
  2. Preterm labour www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  3. Management of Twin Pregnancies (Part I)
  4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html ANEXE 12.
  5. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 12.
  6. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple 12.
  7. Testul de non-stress 12.
  8. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel
  9. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Tabel
  10. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Tabel
  11. Clasificarea nivelelor de dovezi 12.
  12. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple 12.
  13. Testul non-stress Criteriile cardiotocogramei normale în perioada antenatală: - ritmul bazal în limitele 120-160 bătăi/minut - amplitudinea variabilităţii ritmului bazal (amplitudinea oscilaţiilor) - 10-25 bătăi/minut - deceleraţiile lipsesc sau se observă sporadic, de mică amplitudine şi foarte scurte - se înregistrează 2 acceleraţii şi mai multe pe parcurs a 20 de minute de investigare - dacă astfel de cardiotocogramă a fost determinată chiar şi pe o perioadă scurtă de investigare, atunci înregistrarea poate fi întreruptă Pentru cardiotocograma suspectă este caracteristic: - ritmul bazal în limitele de la 120 până la 110 bătăi/minut sau de la 160 până la 170 bătăi/minut - amplitudinea variabilităţii ritmului bazal - mai puţin de 10 bătăi/min. sau mai mult de 25 bătăi/minut, timp de 40 minute de investigare - lipsa acceleraţiei timp de 40 minute de înregistrare - deceleraţii sporadice de orice tip, excluzând cele grave La tipul patologic al cardiotocogramelor se referă următoarele fenomene: - ritmul bazal mai puţin de 110 sau mai mult de 170 bătăi/minut - variabilitatea ritmului bazal mai puţin de 5 bătăi/min., observată pe parcursul a mai mult de 40 minute de înregistrare - deceleraţii variabile manifeste sau deceleraţii precoce repetate manifeste - deceleraţii tardive de orice tip - deceleraţii prelungite - tip sinusoid, ale cărui caracteristice sunt prezenţa curbelor de tip sinusoidal, cu amplitudini mai mari de 25 de bătăi pe minut şi absenţa unui ritm de bază --------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.