← România

GHID din 8 noiembrie 2010

GHID din 8 noiembrie 2010 de practică medicală în hiperparatiroidismul secundar bolii cronice de rinichi - Anexa 5*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 290 bis din 26 aprilie 2011 ----------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.392/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 290 din 26 aprilie

  1. I. DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI
  2. Anomaliile biochimice 1.
  3. Se recomandă monitorizarea concentraţiilor serice ale calciului, fosfatului, iPTH şi ale fosfatazei alcaline începând cu BCR stadiul 3 (1C). La copii, se sugerează începerea monitorizării din stadiul 2 al BCR (2D). 1.
  4. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, este rezonabil ca frecvenţa monitorizării calciului, fosfatului şi a iPTH să se bazeze stadiul şi pe rata de progresie a BCR. Intervalele rezonabile de monitorizare sunt: a. BCR stadiul 3: pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 3-6 luni, iar pentru iPTH, la luarea în evidenţă a bolnavului şi, apoi, în funcţie de nivelurile de bază şi progresia BCR; b. BCR stadiul 4: pentru calciu seric şi fosfor, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH la fiecare 6-12 luni; c. BCR stadiul 5, inclusiv 5D: pentru calciu seric şi fosfor, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH la fiecare 3-6 luni; d. BCR stadiul 4-5D: pentru fosfataza alcalină, la fiecare 12 luni sau mai frecvent atunci când PTH are valori mari; e. La pacienţii care primesc tratament pentru Tulburările metabolismului mineral şi osos asociate Bolii Cronice de Rinichi (TMO-BCR) este rezonabil să se crească frecvenţa determinărilor pentru a monitoriza tendinţele şi eficacitatea tratamentului precum şi efectele secundare. 1.
  5. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se sugerează dozarea concentraţiei serice a 25(OH) vitaminei D (calcidiol) la luarea în evidenţă a bolnavului. Deficitul acesteia este rezonabil a fi corectat urmând aceleaşi strategii de tratament recomandate pentru populaţia generală (2C). 1.
  6. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, se recomandă ca deciziile terapeutice să se bazeze mai degrabă pe tendinţele evolutive, decât pe o singură determinare de laborator, luând în considerare toate evaluările documentate ale tulburărilor metabolismului mineral şi osos disponibile (1C). 1.
  7. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, pentru a ghida decizia clinică, se sugerează folosirea tendinţelor valorilor individuale ale calciului seric şi fosfatemiei, evaluate împreună, mai degrabă decât a produsului calciu-fosfor (CaxP) (2D). 1.
  8. Se recomandă ca laboratoarele clinice să informeze clinicienii asupra metodei de laborator utilizate pentru determinări biochimice şi hormonale în cazul pacienţilor cu BCR stadiul 3-5D şi să raporteze orice schimbare a tehnicii, a sursei probei (plasmă sau ser) şi a specificaţiilor de manipulare a probei pentru a facilita interpretarea corespunzătoare a rezultatelor (1B).
  9. Anomaliile scheletului osos 2.
  10. Se recomandă efectuarea biopsiei osoase numai în cazuri selecţionate la pacienţi cu BCR stadiile 3-5D care au fracturi inexplicabile, dureri osoase persistente, hipercalcemie sau hiperfosfatemie inexplicabile, suspiciune de intoxicaţie cu aluminiu sau înaintea tratamentului cu bifosfonaţi la pacienţii cu BCR. 2.
  11. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D cu afectare osoasă secundară BCR, se sugerează neefectuarea de rutină a osteodensitometriei, deoarece aceasta nu detectează tipul de boală osoasă renală şi nici nu prezice riscul de fractură cum se întâmplă în populaţia generală (2B). 2.
  12. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se sugerează dozarea serică a iPTH şi a fosfatazei alcaline ca markeri ai turnover-ului osos, pentru evaluarea bolii osoase (2B). 2.
  13. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, nu sugerăm dozarea de rutină a markeri-lor de sinteză (propeptidul procolagenului tip 1 C-terminal) sau a celor de degradare (piridinolina sau deoxipiridinolina) ai colagenului (2C). 2.
  14. Se recomandă ca sugarilor cu BCR stadiul 2-5D să li se măsoare înălţimea cel puţin o dată pe trimestru, în timp ce copiii cu BCR stadiile 2-5D ar trebui să fie evaluaţi pentru creşterea liniară, cel puţin o dată pe an (1B).
  15. Calcificările vasculare 3.
  16. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se recomandă efectuarea la luarea în evidenţă a unei radiografii laterale abdominale sau a ecocardiografiei pentru a investiga existenţa calcificărilor vasculare/valvulare, ca metode alternative faţă de tomografia computerizată, metodă mai scumpă şi mai iradiantă (1C). 3.
  17. Se recomandă ca pacienţii cu BCR stadiile 3-5D care au calcificări vasculare/valvulare cunoscute să fie consideraţi ca având risc cardio-vascular maxim (2A). Este indicată utilizarea acestei informaţii pentru conducerea tratamentului general şi în special al tulburărilor metabolismului mineral şi osos. II. TRATAMENTUL TMO-BCR
  18. Reducerea fosfatului seric şi menţinerea în limite normale a calcemiei 4.
  19. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 se sugerează menţinerea nivelurilor serice ale fosfatului în limitele normale ale testului de laborator utilizat (2C), iar celor dializaţi, reducerea nivelului fosfatului cât mai aproape de nivelul normal de referinţă al laboratorului (2C). 4.
  20. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se sugerează menţinerea calciului seric în intervalul de referinţă normal propriu fiecărui laborator (2D). 4.
  21. Se sugerează corectarea acidozei metabolice (menţinerea bicarbonatului seric peste 22 mEq/L) (2B). Pentru aceasta, periodicitatea determinării bicarbonatului seric este: a. cel puţin anual în stadiul 3; b. cel puţin trimestrial în stadiile 4-5 non-dializaţi; c. cel puţin lunar la bolnavii dializaţi. 4.
  22. La pacienţii cu BCR stadiul 5D, se sugerează individualizarea prescrierii concentraţiei calciului în dializant, în concordanţă cu tendinţele concentraţiilor serice ale calciului şi iPTH înregistrate la monitorizare (2D). Dializantul cu 1,5 mmol/L calciu este prima opţiune la bolnavii dializaţi, în timp ce dializantul cu 1,25 mmol/L calciu poate fi recomandat bolnavilor trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D care au tendinţă la hipercalcemie, pentru tratamentul episoadelor de hipercalcemie şi a scăderii persistente a iPTH sub de două ori valoarea normală a laboratorului sau al bolii osoase adinamice. 4.
  23. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 (2D) şi 5D (2B) se sugerează administrarea de chelatori de fosfat pentru controlul hiperfosfatemiei. Alegerea tipului de chelator trebuie făcută în funcţie de stadiul BCR, terapiile concomitente, posibilele efecte adverse şi, nu în ultimul rând, în funcţie de disponibilitatea şi preţul acestora. 4.
  24. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D şi hiperfosfatemie, restricţionarea prescrierii chelatorilor pe bază de calciu va fi luată în considerare numai în caz de hipercalcemie recurentă (1B), calcificări arteriale (2C) sau un nivel persistent scăzut al iPTH (2C). 4.
  25. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, se recomandă evitarea utilizării pe termen lung (peste o lună) a chelatorilor de fosfat cu conţinut în aluminiu, iar la cei cu BCR stadiul 5D, evitarea contaminării cu aluminiu a dializantului pentru a preveni intoxicaţia cu aluminiu (1C). 4.
  26. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, în tratamentul hiperfosfatemiei se sugerează limitarea consumului alimentelor bogate în fosfat, singură sau în combinaţie cu alte tratamente (2D). Restricţia dietetică de fosfaţi la 800-1000 mg/zi (adaptat necesarului proteic) este prima măsură terapeutică indicată la bolnavii dializaţi dacă fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute. Utilitatea sa la pacienţii cu BCR stadiile 3-5 non-dializaţi este controversată şi trebuie să se ţină seama de riscul favorizării malnutriţiei. 4.
  27. La pacienţii cu BCR stadiul 5D şi hiperfosfatemie persistentă, se recomandă creşterea eliminării fosfatului prin dializă (preferabil dialize mai frecvente de 3x/săptămână sau, dacă nu este posibil, dializă prelungită peste cinci ore) (1C).
  28. Nivelurile anormale ale iPTH 5.
  29. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 non-dializaţi, nivelul optim al iPTH seric nu este cunoscut. Cu toate acestea, se sugerează ca pacienţii care au niveluri ale PTH intact constant peste limita normală a valorilor de referinţă ale laboratorului, să fie evaluaţi pentru identificarea hiperfosfatemiei, hipocalcemiei şi a deficitului de vitamină D (2C). Este recomandat să se corecteze aceste anomalii printr-una sau mai multe dintre următoarele: reducerea aportului alimentar de fosfat, administrarea chelatorilor de fosfat, suplimente de calciu şi vitamină D nativă (1C). 5.
  30. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 (cu excepţia stadiului 5D), cu niveluri ale iPTH seric progresiv crescânde sau care rămân constant peste limita superioară a valorii normale a laboratorului chiar după corectarea factorilor modificabili (vezi 4.2.1.), se recomandă tratament cu calcitriol, alfa calcitriol sau activatori selectivi ai receptorilor vitaminei D (VDRA) (1C). 5.
  31. La pacienţii cu BCR stadiul 5D, se sugerează menţinerea nivelurilor iPTH între de 2 şi 9 ori limita superioară a valorii de referinţă a testului de laborator utilizat (2C). Sugerăm ca modificările marcate ale tendinţei nivelurilor iPTH în ambele sensuri în cadrul acestui interval să determine modificarea schemei terapeutice pentru a evita astfel progresia către valori în afara intervalului (2C). 5.
  32. La pacienţii cu BCR stadiul 5D şi cu hiperparatiroidism persistent se sugerează utilizarea analogilor de vitamină D, a activatorilor selectivi ai receptorilor de vitamina D (paricalcitol), a calcimimeticelor, sau o combinaţie a acestora pentru a scădea nivelurile de iPTH (2B). Selectarea iniţială a medicaţiei pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar trebuie să se bazeze pe nivelurile serice ale calciului şi fosfatului şi alte aspecte ale TMOBCR. a. Doza de chelatori de fosfat calcici sau non-calcici trebuie să fie ajustată astfel încât tratamentele vizând controlul iPTH să nu compromită nivelurile serice ale fosfatului şi calciului. b. Se recomandă să se oprească tratamentul cu calcitriol, alfacalcidol, la pacienţii cu hipercalcemie (1B) sau cu hiperfosfatemie (2D) până la corectarea acestora. Activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D au efect hipercalcemiant mai mic comparatic cu cei non-selectivi, dar şi utilizarea lor impune o monitorizare atentă şi frecventă a Ca şi P. c. Se sugerează oprirea temporară a tratamentului cu calcimimetice la pacienţii cu hipocalcemie, în funcţie de gravitatea acesteia, de medicaţia concomitentă, de semnele şi simptomele clinice (2D). d. În cazul în care nivelurile iPTH scad sub de două ori limita superioară a valorilor normale pentru testul utilizat, se sugerează oprirea tratamentului cu activatori ai vitaminei D şi/sau cu calcimimetice şi monitorizare (2C). 5.
  33. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, cu hiperparatiroidism sever (PTH persistent peste de 9 ori limita superioară a referinţei normale a laboratorului; o glandă >1 cm sau masă paratiroidiană totală 500 mg) care nu au răspuns la tratamentul medicamentos corect cu activatori selectivi ai vitaminei D şi/sau cu calcimimetice, se sugerează efectuarea paratiroidectomiei (2B).
  34. Tratamentul cu bifosfonaţi, alte medicamente pentru osteoporoză şi hormon de creştere 6.
  35. La pacienţii cu BCR stadiile 1-2 cu osteoporoză şi/sau cu risc ridicat de fracturi, diagnosticate pe baza criteriilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, se recomandă acelaşi tratament ca în populaţia generală (1A). 6.
  36. La pacienţii cu BCR stadiul 3, cu niveluri ale PTH în intervalul de referinţă, care asociază osteoporoză şi/sau cu risc ridicat de fractură, diagnosticate pe baza criteriilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii se sugerează acelaşi tratament ca în populaţia generală (2B). 6.
  37. La pacienţii cu BCR stadiul 3, cu anomalii biochimice specifice TMO-BCR şi densitate minerală osoasă scăzută (DMO), se sugerează ca măsurile de tratament să ţină seama de amploarea şi de reversibilitatea anomaliilor biochimice, de rata de progresie a BCR şi poate fi luată în consideraţie o eventuală biopsie osoasă (2D). 6.
  38. La pacienţii cu BCR stadiile 4-5D şi anomalii biochimice, cu DMO scăzută şi/sau fracturi de fragilitate, se sugerează efectuarea de investigaţii suplimentare, inclusiv biopsie osoasă, înainte de iniţierea terapiei antiresorbative (2C). 6.
  39. La copii şi adolescenţi cu BCR stadiile 2-5D şi deficite staturale, tratamentul cu hormon de creştere uman recombinant este recomandat atunci când se doreşte creştere suplimentară, după corectarea malnutriţiei şi a anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos (1A). III. EVALUAREA ŞI TRATAMENTUL TMO-BCR ASOCIATE TRANSPLANTULUI RENAL
  40. Particularităţile evaluării şi tratamentului TMO-BCR la bolnavii cu transplant renal 7.
  41. La pacienţii în perioada imediat posttransplant renal, se recomandă măsurarea nivelurilor serice ale calciului şi fosfatului cel puţin o dată pe săptămână, până când devin stabile (1B). 7.
  42. La pacienţii cu transplant renal, este rezonabil ca frecvenţa monitorizării calciului, fosfatului şi iPTH să se bazeze pe prezenţa şi rata de progresie a BCR. Intervale rezonabile de monitorizare sunt: a. În stadiile BCR 1-3T, pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 3-6 luni, iar pentru iPTH, o dată, cu eventuale redozări ulterioare în funcţie de nivelul de bază şi progresia BCR; b. În BCR stadiul 4T, pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH, la fiecare 6-12 luni; c. În BCR stadiul 5T, pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH, la fiecare 3-6 luni; d. În stadiile BCR 3-5T, determinarea fosfatazei alcaline se va realiza anual, sau mai frecvent în prezenţa nivelurilor iPTH ridicate; e. La pacienţii transplantaţi renal, aflaţi în tratament pentru TMO-BCR, sau la care sunt identificate anomalii biochimice specifice, este rezonabil să se crească frecvenţa determinărilor pentru a monitoriza, pe de o parte eficienţa tratamentului, iar pe de altă parte posibilele efecte adverse. Aceste anomalii pot fi abordate la fel ca în cazul pacienţilor cu BCR stadiile 3-
  43. 7.
  44. La pacienţii cu BCR stadiile 1-5T, se sugerează determinarea nivelului seric al 25(OH) vitaminei D la luarea în evidenţă. Dozarea poate fi repetată în funcţie de valorile iniţiale şi de eventualele intervenţii terapeutice (2C). 7.
  45. La pacienţii cu BCR stadiile 1-5T, se sugerează corectarea deficitului de vitamină D urmând strategia de tratament recomandată pentru populaţia generală (2C). 7.
  46. La pacienţii cu transplant renal şi rată de filtrare glomerulară estimată mai mare de 30 ml/min pe 1,73 mý, se sugerează măsurarea densităţii minerale osoase în primele 3 luni după transplantul renal în cazul în care primesc corticosteroizi sau au factori de risc pentru osteoporoză similari populaţiei generale (2D). 7.
  47. La pacienţii aflaţi în primele 12 luni posttransplant renal cu o rată de filtrare glomerulară estimată mai mare de aproximativ 30 ml/min pe 1,73 mý şi densitate minerală osoasă scăzută, se sugerează tratament cu vitamină D, calcitriol/ alfa-calcidol sau cu bifosfonaţi (2D). a. Se sugerează alegerea tratamentului în funcţie de nivelurile calcemiei, fosfatemiei, iPTH, fosfatazei alcaline şi 25(OH)D (2C). b. Biopsia osoasă trebuie luată în consideraţie pentru ghidarea tratamentului, în special înainte de utilizarea bifosfonaţilor datorită incidenţei crescute a bolii osoase adinamice. c. Datele existente sunt insuficiente pentru a conduce tratamentul, după primele 12 luni posttransplant. 7.
  48. Se sugerează că osteodensitometria să nu fie efectuată de rutină la pacienţii cu BCR stadiile 4-5T, deoarece densitatea minerală osoasă nu prezice riscul de fractură la fel ca în populaţia generală şi nu prezice tipul de boală osoasă asociată transplantului de rinichi (2B). 7.
  49. La pacienţii cu BCR stadiile 4-5T cu valori reduse ale densităţii minerale osoase, se sugerează acelaşi tratament ca la pacienţii cu BCR stadiile 4-5 (exceptând stadiul 5D) (2C). ------------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.