GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie*)- "Ghid de diagnostic şi tratament pentru melanom" - Anexa 21 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 __________ Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.218 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. nr. 723 din 29 octombrie 2010
- Introducere 1.
- Definiţie Melanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată şi rată crescută de mortalitate. Factorul genetic şi expunerea la radiaţia solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc. 1.
- Importanţă medico-socială ● Incidenţa în continuă creştere; incidenţa melanomului în Europa este de 12/100 000 iar prevalenţa de 1%. ● Afectează adulţii de vârstă medie ● Femeile sunt afectate mai frecvent dar cu un prognostic mai bun. ● Apare mai frecvent: - la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare şi de arsuri solare, mai ales în copilărie. - în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM) - la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II - deşi apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.
- Criterii de diagnostic 2.
- Simptome şi semne clinice esenţiale ● criteriile clinice ABCDE: Asimetrie Bordură indentată Culoare neuniformă/mozaic coloristic Dimensiuni > 6mm Evoluţie ● nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creştere rapidă ● pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe faţă ● pată pigmentară neregulată, cu creştere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar ● tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulcerată Orice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate. 2.
- Explorări diagnostice 2.2.
- Minimale ● examen clinic ● dermoscopie ● examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică. - determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice Breslow Melanom confirmat histopatologic: ● teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP, ● palparea ariei ganglionare regionale: - ganglioni palpabili: biopsie ganglionară şi examen histopatologic - ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta). ● ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > în situ ● ecografia abdominală pentru melanom > în situ ● examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm ● analiză imunohistologică - Proteină S100, HMB-45 pentru situaţiile în care examenul histopatologic este neconcludent. 2.2.
- Opţionale ● tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni ● Rezonanţă electromagnetică ● PET scan ● microscopie confocală ● ecografie cutanată 2.2.
- Forme clinice şi complicaţii ● Forme clinice: - M extensiv în suprafaţă - M nodular - M acral - M lentigo malign - M acrom - M lentiginos acral ● Complicaţii: - Metastaze: cutanate şi profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ş.a.) 2.2.
- Stadializare TNM: Stadiu clinic Stadiu histopatologic ───────────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────── 0 │Tis No Mo │Tis No Mo IA │T1a " " │T1a /< │ │1 mm " " IB │T1b " " │T1b " " │T2a " " │T2a / " " │ │1-2 │ │mm │ │ IIA │T2b " " │T2b " " │T3a " " │T3a /2- " " │ │4 mm IIB │T3b " " │T3b " " │T4a " " │T4a /> " " │ │4 mm IIC │T4b " " │T4b " " III │Orice T N1,N2,N3 " │ IIIA │ │T1-4a N1a,2a IIIb │ │T1-4b N1a,2a │ │T1-.4a N1b,2b,2c IIIc │ │T1-4b N1b-2b IV │Orice T Orice N Orice │Orice T Orice N Orice M │ M │ ───────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────────────
- Atitudine terapeutică 3.
- Tratament profilactic ● se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate şi dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom. ● se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom ● se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom ● educarea pacienţilor pentru autoexaminare lunară a tegumentului ● leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională 3.
- Criterii de internare ● leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluţie rapidă ● nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut 3.
- Tratamentul în servicii dermatologice specializate ● tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcţie de grosimea tumorii: Dimensiuni tumoră margini libere excizie - Melanom în situ: 0,5 cm - ≤ 1 mm: 1 cm - > 1 până la ≤ 2 mm 2 cm - > 2 mm 3 cm În cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la: ● supraveghere: ganglionul santinelă negativ ● limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv ● imunoterapie adjuvantă: - interferon α2b conform protocoalelor internaţionale - interleukina-2 Melanom metastatic: - chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin - interleukina-2 ● Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic şi paraclinic: Rx toracic Ecografie abdominală Ecografie ganglionară Tomografie computerizată, rezonanţă electromagnetică - o dată pe an pentru melanom < 1 mm - 2 ori / an pentru melanom < 1 mm şi nevi numeroşi - 2 ori / an pentru melanom > 1 mm - Factori de prognostic: ● Gradul de afectare limfonodală/GgS ● pentru M > 1 mm ● Corelat cu grosimea verticală a tumorii ● HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral ● Ulceraţia ● Localizare ● Vârsta ● Tip clinic 3.
- Dispensarizare ● în serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani ● sarcinile medicului de familie - supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital - îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom ________