ORDIN nr. 972 din 28 iunie 2010

(1)din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi al art. 7 alin.

(4)din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1 Se aprobă Procedurile, standardele şi metodologia de acreditare a spitalelor, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 2 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Bucureşti, 28 iunie 2010. Nr. 972. Anexa PROCEDURILE, STANDARDELE ŞI METODOLOGIA de acreditare a spitalelor Capitolul I Dispoziţii generale Articolul 1 În înţelesul prezentei anexe, termenii şi noţiunile folosite au următoarele semnificaţii:

1. a)acreditare - evaluare externă şi independentă realizată de persoane special pregătite pentru aceasta - evaluatorii Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizează cu încadrarea spitalelor în categorii de acreditare. Acreditarea priveşte spitalul în întregul lui, ca organizaţie, analiza este globală şi descrie funcţionarea instituţiei prin gradientul cu care aceasta este conformă sau se apropie de standardele de calitate prestabilite; ...
2. b)referinţă - grupare de standarde, criterii şi modalităţi de verificare a criteriilor, având toate semnificaţie şi finalitate comună; ...
3. c)standard - defineşte aşteptările privind performanţa, structura şi procesele dintr-un spital. Standardul reprezintă valoarea calităţii vizate sau către care se tinde, în ceea ce priveşte asigurarea îngrijirilor, tratamentelor şi serviciilor de calitate, sigure şi compliante pentru fiecare pacient; ...
4. d)criteriu - informaţie suplimentară, detaliu sau circumstanţă legată de un standard, care evidenţiază nivelul de calitate atins pentru un anumit standard. ... Articolul 2 Procedurile şi metodologia de acreditare a spitalelor respectă următoarele fundamente şi principii:
5. a)transparenţă şi deschidere - principiu prin care se realizează o informare continuă şi eficientă asupra procesului de acreditare, o comunicare directă cu beneficiarii acreditării în toate etapele procesului de evaluare, inclusiv în elaborarea formei finale a raportului de acreditare; ...
6. b)respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea între pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei medicale, grija faţă de sănătatea pacientului; ...
7. c)promovarea eficienţei şi eficacităţii - prin evaluarea calităţii, integrarea priorităţilor de sănătate publică în standardele de acreditare, monitorizarea şi promovarea prin standarde a dezvoltării instituţionale a spitalelor, abordări multidisciplinare şi intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizării fondurilor; ...
8. d)liberul acces al pacienţilor la serviciile medicale oferite de spitale; ...
9. e)coerenţă, evoluţie şi dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici şi îmbunătăţiri continue a calităţii serviciilor medicale spitaliceşti, incluzând întreg ansamblul de activităţi cu caracter logistic, tehnic şi medical; ...
10. f)obiectivitatea, confidenţialitatea, integritatea şi profesionalismul evaluatorilor; ...
11. g)protecţia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu în relaţie cu serviciile medicale furnizate de către spitale şi prin controlul aplicării reglementărilor referitoare la calitatea factorilor de mediu. ... Articolul 3 Premergător începerii procesului de acreditare va avea loc simularea activităţii de evaluare la nivelul a 4 spitalelor . (Propuneri: Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice "Prof. Dr. N. Paulescu", Spitalul Municipal de Urgenţă Caransebeş, Spitalul Clinic de Nefrologie "Dr. Carol Davila", Spitalul Comunal Călineşti, judeţul Argeş). Capitolul II Procedurile de acreditare Articolul 4 Procesul de acreditare are următoarele etape principale:
12. a)înscrierea spitalului în procedura de acreditare la Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, prin formular-tip, ce cuprinde principalele date referitoare la instituţia ce urmează a fi acreditată, pe parcursul unei perioade de 30 de zile calendaristice; ...
13. b)identificarea de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor a resurselor umane necesare vizitei de evaluare şi planificarea vizitelor de evaluare; ...
14. c)transmiterea de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor a informaţiilor şi materialelor referitoare la procesul de acreditare şi vizita de evaluare către spitalele înscrise în procesul de acreditare, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la momentul înregistrării solicitării de acreditare; ...
15. d)transmiterea fişei de autoevaluare completată de către spital la Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, cu minimum 30 de zile calendaristice înainte de data vizitei de evaluare, aceasta reprezentând premisa pentru declanşarea vizitei de evaluare în vederea acreditării; ...
16. e)constituirea şi aprobarea comisiei de evaluare în vederea acreditării în funcţie de specificul spitalului, potrivit prevederilor legale; ...
17. f)transmiterea de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor a informaţiilor cu privire la componenţa comisiei de evaluare şi la perioada desfăşurării vizitei, spre ştiinţă, spitalului ce urmează a fi evaluat; ...
18. g)analiza fişei de autoevaluare a spitalului de către comisia de evaluare constituită, stabilirea obiectivelor şi detaliilor vizitei şi comunicarea acestora în scris spitalului şi conducerii Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor; ...
19. h)vizita propriu-zisă a spitalului de către comisia de evaluare; ...
20. i)redactarea proiectului de raport de evaluare de către membrii comisiei de evaluare şi transmiterea către spitalul evaluat; ...
21. j)formularea de obiecţii în scris, în maximum 5 zile lucrătoare, privind unele aspecte ale proiectului de raport de evaluare, de către spital, dacă este cazul; ...
22. k)analizarea obiecţiilor şi punctelor de vedere remise de către spital şi elaborarea de către comisia de evaluare a raportului de evaluare; ...
23. l)înaintarea raportului de evaluare Unităţii de analiză şi acreditare din cadrul Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, în vederea elaborării raportului de acreditare, şi către spital pentru luare la cunoştinţă; ...
24. m)elaborarea raportului de acreditare de către Unitatea de analiză şi acreditare pe baza raportului de evaluare; ...
25. n)emiterea hotărârii privind acreditarea spitalului, în baza raportului de acreditare, de către organul colegial de conducere al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor. ... Articolul 5 În termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotărârii privind tipul de acreditare/neacreditare, spitalul poate contesta hotărârea la preşedintele organului colegial de conducere al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor. Articolul 6 Certificatul de acreditare se eliberează spitalelor care au obţinut acreditarea, în termen de maximum 30 de zile de la comunicarea hotărârii organului colegial de conducere al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor. Capitolul III Standarde de calitate pentru acreditarea spitalelor Capitolul IV Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor Articolul 7

(1)Evaluarea internă (autoevaluarea) constă în prezentarea unor informaţii generale despre spital, despre serviciile oferite şi indicatorii de performanţă ai acestuia. ...

(2)Evaluarea externă constă în vizitarea propriu-zisă a spitalului de către comisia de evaluare şi are următoarele etape principale: ...

1. a)şedinţa de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv a echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei în spital, prezentarea persoanelor desemnate pentru asigurarea accesului în toate zonele spitalului (pe perioada evaluării) şi alte aspecte organizatorice; ...
2. b)şedinţa de informare de la începutul fiecărei zile, organizată de echipa de evaluatori cu sprijinul conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de întâlnire este de a facilita conducerii spitalului urmărirea şi înţelegerea la zi a procesului de evaluare şi prezentarea unei informări de către evaluatori privind vizita din ziua precedentă; ...
3. c)activitatea fiecărui evaluator urmăreşte îndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit în cadrul comisiei de evaluare şi constă în aprecierea proceselor care au loc în cadrul spitalului, realizându-se prin aplicarea metodelor şi tehnicilor de colectare a datelor. Această activitate are în vedere pacientul, de la primirea şi spitalizarea sa, până la îngrijirile, tratamentele şi serviciile pe care le capătă pe parcursul perioadei de internare, precum şi înscrierea acestora în foaia de observaţie şi în celelalte acte şi înscrisuri medicale, până la externare; ...
4. d)şedinţa de informare finală are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare; ...
5. e)pregătirea proiectului raportului de evaluare începe în timpul vizitei de evaluare, prin întâlniri regulate ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compilează, analizează şi organizează datele colectate, astfel încât acestea să poată fi ulterior integrate în proiectul raportului de evaluare. ... Articolul 8 Tehnicile şi instrumentele utilizate în timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt: 1. Tehnici de colectare a datelor:
6. a)verificarea - realizându-se prin comparaţie, examinare, recalculare, punere de acord; ...
7. b)observarea directă - constând în urmărirea la faţa locului a derulării unei activităţi, fără ca aceasta să fie perturbată de evaluator; ...
8. c)focus-grupul - ca tehnică de cercetare a calităţii, prin care membrii unui grup de persoane format din reprezentanţi ai spitalului şi membrii comisiei de evaluare, într-un timp limitat, îşi exprimă opiniile referitoare la subiectele avute în discuţie; ...
9. d)analiza - constând în identificarea elementelor-cheie ale unui proces şi examinarea acestora pe părţi componente; ...
10. e)traseul pacientului - ca tehnică prin care se urmăreşte identificarea experienţelor pacientului în perioada de spitalizare, constând în selectarea unuia sau a mai multor pacienţi, aflat/aflaţi în spital la momentul vizitei, iar evaluatorul îi/le va urmări traseul de la internare până în momentul vizitei de evaluare. ... 2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:
11. a)programul vizitei de evaluare - cuprinzând etapele orare şi obiectivele de îndeplinit ale misiunii de evaluare; ...
12. b)minuta de şedinţă - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori şi reprezentanţii spitalului evaluat; ...
13. c)lista documentelor solicitate - reprezentând înşiruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie în timpul procesului de evaluare; ...
14. d)chestionarul administrat pacienţilor şi aparţinătorilor - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de întrebări cu răspunsuri închise, care se aplică numai după obţinerea consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării confidenţialităţii şi anonimatului; ...
15. e)chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de întrebări cu răspunsuri închise, care se aplică numai după obţinerea consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării confidenţialităţii şi anonimatului; ...
16. f)listele de verificare - ce vor fi utilizate în vederea eficientizării activităţii evaluatorilor; ...
17. g)fişele de identificare şi evidenţiere a disfuncţionalităţilor privind consemnarea unor stări de fapt constatate cu ocazia vizitei de evaluare şi care sunt semnate pentru conformitate şi de reprezentantul desemnat al spitalului; ...
18. h)fişa de constatare a situaţiilor deosebite - ca un act unilateral întocmit de evaluatori, care este transmisă preşedintelui Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor şi care atrage după sine întreruperea vizitei de evaluare. ... Articolul 9 Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor va publică pe pagina sa de internet criteriile şi modalităţile de verificare a respectării criteriilor, actualizate şi comunicate constant Ministerului Sănătăţii. __________