GHID din 16 septembrie 2010

GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "HCC (Hepatocarcinomul)" - Anexa 8*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 ------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie

1. Epidemiologie: mai frecventă la bărbaţi (raport b/f=2,4/1); locul 7 (bărbaţi) şi 9 (femei) privind incidenţa; incidenţă crescută în Asia, Africa subsahariană Etiopatogeneza: ciroză hepatică (de orice etiologie), hepatită cronica virală B şi C, boli metabolice, carcinogeni Clasificare: forma encefaloidă, multicentrică, difuză Clinic: polimorfism; forme: francă, cirotică, ocultă, febrilă, metastatică, hepatică, abdominală acută, colestatică; sdr. paraneoplazice Recomandări (sumar):
2. detectarea HCC de dimensiuni mai mici utilizând ca şi metode screening US (ultrasonografia abdominală) şi AFP (α fetoproteina) comparativ cu cei neincluşi în screening
3. singurul tratament curativ depinde de decelarea HCC mici
4. în pofida enunţurilor de mai sus, nu există date care să confirme avantajele detectării HCC precoce în supravieţuirea pe lungă durată sau de cost-eficienţă
5. screeningul trebuie luat în considerare la următoarele grupuri cu risc înalt: - purtători HBV: asiatici (bărbaţi > 40 ani, femei > 50 ani), toţi cu ciroză, AHC de HCC, africani >20 ani, cei cu viremie şi activitate inflamatorie crescută - cirotici cu HCV - cirotici cu hemocromatoză - bărbaţi cirotici cu ciroză etanolică (abstinenţi) - bărbaţi cirotici cu ciroză biliară primitivă (CBP) - deficit A1AT, NASH, hepatită autoimună - NU screening, deşi există risc crescut de HCC
6. riscul scăzut al dezvoltării HCC în ciroza secundară hepatitei autoimune, CS, atât la bărbaţi cât şi la femei, şi cirozei etanolice şi CBP la femei
7. pacienţii de pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic
8. risc crescut la cei cu: valori mari AFP, noduli macroregenerativi, regenerare neregulată, displazie cu celule mici şi mari
9. screening la 6 luni prin US+AFP
10. dacă beneficiază de screening, pacientul trebuie să fie conştient de implicaţiile diagnosticului precoce şi lipsa beneficiului dovedit de supravieţuire Teste screening HCC
11. AFP > 20 ng/ml (>400 semnificaţie diagnostică); fals pozitiv în noduli de regenerare în ciroza virală; 20% HCC sunt AFP negative, indiferent de diametrul tumoral; valoare în creştere în dinamică: HCC
12. DCP (des-gama-carboxiprotrombina): doar 8% din HCC < 2cm sunt DCP pozitive
13. US: sensibilitate scăzută în HCC<2cm
14. AFP+US: îmbunătăţeşte rata detectării. Pacienţii cu US negativă şi AFP ridicat (dar nu niveluri diagnostice): screening la 3 luni Diagnostic
15. orice imagine focală pe fond cirotic este mai probabil HCC
16. evaluarea iniţială să cuprindă CT spiral hepatic (nodul hipervascularizat în faza arterială şi wash-out în timp portal) şi toracic
17. RMN cu contrast sau angiografia cu lipiodol urmată de CT creşte acurateţea decelării unor leziuni suplimentare
18. a se evita biopsierea leziunilor potenţial operabile. Biopsia este rareori necesară pentru diagnostic; diseminarea pe traiectul acului în 1-3%
19. în orice leziune pe ficat indemn se dozează AFP
20. subdiagnosticarea imagistică (US, CT, angiografie)
21. rata crescută de detectare leziuni satelite/suplimentare prin US cu contrast, RMN cu Gd ┌───────────────────────────────────────┐ │ Leziune focală (US) pe ficat cirotic │ └───────────────────┬───────────────────┘ │ ┌───────────────────┴─────────────────┐ v v ┌───────────────┐ ┌───────────────┐ │ AFP ↑ │ │ AFP normală │ └───────┬───────┘ └────────┬──────┘ │ │ v v ┌───────────────┐ ┌──────────────────┐ │ Evaluare pt.OP│ │CT/RMN/angiografie│ │ │ │ cu lipiodol │ └───────────────┘ └────────┬─────────┘ ^ │ │ │ │ ┌──────────────┴──┐ ┌───┴───────────┐ │ v │ Diagnostic │<──────┘ ┌───────────────────┐ │ HCC │ │ Incertitudine │ └───────────────┘ │diagnostică majoră │ └─────────┬─────────┘ │ v ┌──────────┐ │ Biopsie │ └──────────┘ ● HCC > 2 cm - vascularizaţie tipică la 2 metode imagistice: HCC - hipervascularizaţie arterială cu wash-out în faza precoce/tardivă portal venoasă la 1 singura metodă imagistică: HCC - CT trifazic, RMN cu Gd, US cu contras ● HCC < 2 cm, dar >1 cm - EASL recomandă PBH US-ghidată indiferent de vascularizaţie; cel puţin 2 metode imagistice dinamice (CT/RMN/US cu contrast) ● HCC < 1 cm - probabilitate mai scăzută de HCC (lipsa creşterii în dimensiuni în 1-2 ani); a se urmări la 3-6 luni US ┌────────────────────────────────────────────────┐ │ Leziune focală (screening US) pe ficat cirotic │ └───────────────────┬────────────────────────────┘ │ ┌──────────────────┼─────────────────────┐ │ │ │ v v v ┌────┐ ┌───────┐ ┌──────┐ │<1cm│ │ 1-2cm │ │ >2cm │ └─┬──┘ └───┬───┘ └───┬──┘ │ │ │ v v v ┌────────────┐ ┌─────────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │ Repetă US │ │2 metode imagistice dinamice │ │1 tehnică imagistică │ │ la 3-4 luni│ └─────────────┬───────────────┘ │ dinamică │ └─────┬──────┘ │ └──────────┬──────────┘ │ ┌───────────┼───────────┐ │ │ v v v ┌─────┴─────┐ │ ┌────────┐ ┌──────────┐ ┌─────────┐ v v │ │Pattern │ │Pattern │ │Pattern │ ┌────────┐┌─────────┐ │ │vascular│ │vascular │ │vascular │ │Pattern ││Pattern │ │ │tipic la│ │tipic la 1│ │atipic la│ │vascular││vascular │ │ │ambele │ │metoda │ │ambele │ │atipic ││tipic sau│ │ └────────┘ └─────┬────┘ └─────┬───┘ │ ││ AFP │ │ │ │ │ ││>200ng/ml│ ┌────┴────────────┐ │ │ └───┬────┘└────────┬┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ v │ │ v v │ ┌──────────┐ │ │ ┌──────────┐ ┌───────────┐ └────────>│ Biopsie │<──┘ │ │Constant │ │În creştere│ └──────┬───┘ │ │în 18-24 │ └────┬──────┘ │ │ │luni │ │ ┌────────────┼─────────────┐ │ └─────┬────┘ │ │ │ │ │ │ │ v v v │ v v ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐ │ ┌───────────┐ ┌─────────────┐ │Dg. │ │Non-│ │Alte│ │ │Revii la │ │Acţionezi în │ │HCC │ │Dg. │ │ Dg.│ │ │protocol ││ │funcţie de │ └┬───┘ │HCC │ └────┘ │ │standard v│ │mărimea Tu │ │ └─┬──┘ │ │screening │ └─────────────┘ │ v │ │(6-12 luni)│ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ └───────────┘ │ │Repetă biopsia/urmărire imagistică│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │Modificarea diametrului/aspectului│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ Repetă imagistica şi/sau biopsie │ │ │ └────────────────┬─────────────────┘ │ │ │ │ │ ┌───────┴────────┐ │ │ │ │ │ │ v v │ │ ┌────────┐ ┌────────┐ │ │ │pozitivă│ │negativă│ │ │ └───┬────┘ └────────┘ │ v v │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │Tratament corespunzător unui HCC │<─────────┘ └────────────────┬─────────────────┘ │ v ┌──────────────────────────────────┐ │ Masă focală pe ficat indemn │ └────────────────┬─────────────────┘ │ ┌────────────────────┴─────┐ │ │ │ v v ┌───────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │ AFP normală │ │ AFP ↑ │ └────────┬──────────┘ │ (în lipsa CC testicular)│ │ └─────────┬───────────────┘ v │ ┌────────────────────────────────────┐ v │căutam Tu primare extrahepatice alte│ ┌───┐ │ex.imagistice (excludem Tu benigne) │ │HCC│ └────────────────────────────────────┘ └───┘ Stadializarea HCC ┌───────┐ ┌───────────────────┤ HCC ├──────────────────────────┐ │ └───┬───┘ │ v v v ┌───────────────┐ ┌────────────────┐ ┌───────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ Child Pugh A │ │ Child Pugh A-B │ │ Child Pugh C │ └───┬───────────┘ └───────┬────────┘ └───────┬───────┘ │ │ │ │ ┌─────────────┼────────────────┐ │ │ │ │ │ │ v │ │ │ v ┌─────────────┐ v v v ┌────────────┐ │Std.f.precoce│ ┌───────────┐┌───────────────┐┌────────────┐ │Std.terminal│ │Tu unica<2cm │ │Std.precoce││Std.intermediar││Std.avansat │ └────┬───────┘ └─────────┬───┘ │Tu unica/ 3││multinodular ││ Invazie VP,│ │ │ │Tu<3cm │└─────────────┬─┘│ N1M1 │ │ │ └─────┬─────┘ │ └─────┬──────┘ │ │ │ │ │ │ ┌────┴───────────┴──────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ v v │ │ │ ┌───────┐ ┌──────────────┐ │ │ │ │ unica │ │ 3 noduli<3cm │ │ │ │ └────┬──┘ └─────┬────────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ v │ │ │ │ ┌───────────────┐ │ │ │ │ │Pres.portala/Bb│ │ │ │ │ └───────┬───────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌────┴─────┐ │ │ │ │ v v v │ │ │ ┌───────┐┌────────┐ ┌─────────────┐ │ │ │ │normale││crescute├──>│Boli asociate│ │ │ │ └───┬───┘└────────┘ └─┬───────────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌────────┴┐DA │ v v │ NU│ v v ┌───────┐ ┌──────┐ │ │ ┌───────┐┌────────────────┐│Agenti │ │ │ v v │PEI/RFA││chimioembolizare││noi │ │Trat. │ ┌─────────┐ └───────┘└────────────────┘└───────┘ │simp │ │ rezectie│ ┌──────────┐ │toma │ └─────────┘ │transplant│ │tic │ └──────────┘ │ │ ┌─────────────────────────┐┌─────────────────────────────┐ │ │ │ Tratament curativ ││ Trialuri clinice randomizate│ │ │ └─────────────────────────┘└─────────────────────────────┘ └──────┘ Bilanţ preterapeutic
22. Evaluarea ficatului nontumoral (cirotic, indemn)
23. Dg. HCC (imagistic, markeri tumorali, PBH)
24. Bilanţul extensiei HCC (clinic, AFP, CT toraco-abdominal, RMN)
25. Clasificare prognostică (BCLC, Okuda, CLIP) Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) ┌──────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬─────────────────────────┐ │ Stadiu │ Status de │ Stadiu │ Stadiu │ Status funcţional │ │ │performanţă │ tumoral │ Okuda │ hepatic │ ├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤ │A: HCC │ │ │ │ │ │precoce │ │ │ │ │ │A1 │ 0 │ Unic │ I │ Fără HTP, Bb N │ │A2 │ 0 │ Unic │ I │ HTP şi Bb N │ │A3 │ 0 │ Unic │ I │ HTP şi Bb anormală │ │A4 │ 0 │3 tumori<3cm │ I-II │ Child-Pugh A-B │ ├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤ │B: HCC │ 0 │Multinodular │ I-II │ Child-Pugh A-B │ │interm │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤ │C: HCC │ 1-2* │ Invazie │ I-II │ Child-Pugh A-B │ │avansat │ │ vasculară/ │ │ │ │ │ │ extindere │ │ │ │ │ │extrahepatică│ │ │ ├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤ │D: │ 3-4** │ │ III │ Child-Pugh C │ │stadiu │ │ │ │ │ │final │ │ │ │ │ └──────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴─────────────────────────┘ Stadiul A şi B: trebuie îndeplinite toate criteriile C: cel puţin 1 criteriu*: status de performanţă 1-2 sau invazie vasculară/extindere extrahepatică D: cel puţin 1 criteriu**: status de performanţă 3-4 sau Okuda III/Child-Pugh C Clasificarea OKUDA: ┌──────────┬─────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │Mărimea │ Ascită │Albumina (g/dl) │Bilirubina │ Stadiul │ │tumorii │ Prezenţa │ <3 >3 │ (mg/dl) │ I: Ø + │ │>50% <50% │ absenţa │ │ >3 <3 │ II: 1-2+ │ │ │ │ │ │ III: 3-4+ │ ├──────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ +- │ + - │ + - │ + - │ │ └──────────┴─────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Tratamentul chirurgical HCC Singurul tratament curativ (rezecţie/transplant); indicat în HCC mici≤5cm sau până la 3 leziuni ≤3cm Candidatul ideal: nodul unic, Bb normală, ALT<2N, fără semne HTP
26. Ciroză + HCC mic (≤5cm sau ≤3 leziuni ≤3cm)→ transplant
27. Ciroza HBV cu replicare virală (cu tratament antiviral)+HCC mic)→ transplant
28. Ficat necirotic + HCC (inclusiv HCC fibrolamelar) )→ rezecţie
29. Pacienţi selectaţi cirotici cu funcţie hepatică păstrată (Child-Pugh A), unde nu se indică transplant → rezecţie; operaţie cu risc mare de decompensare postoperator
30. Postoperator: reevaluare clinico-biologică (AFP)+US la 3 luni (primul an) apoi la 6 luni; RMN/CT la 6-12 luni; radiografie pulmonară Tratamentul non-chirurgical HCC
31. PEI (alcoolizarea percutană) sau RFA (radio frecvent ablaţia): leziuni periferice<3cm
32. Chimioembolizarea: eficace în HCC cu durere/hemoragie; influenţează supravieţuirea în pacienţi selectaţi
33. Chimioterapie sistemică: Sorafenib (nexavar)
34. Terapie hormonală (Tamoxifen): fără beneficiu de supravieţuire, cu excepţia Octreotidului
35. Terapia prevenirii recidivelor: injectare intraarterială hepatică de lipiodol radioactiv/IFN
36. Post-PEI/RFA: CT/RMN la 1-6 luni, apoi din 6-6luni Referinţe:
37. AASLD Practice Guidelines. Management of Hepatocellular Carcinoma. Bruix J, Shermann M. Hepatology, 2005;42