← România

GHID din 9 august 2019

GHID din 9 august 2019 privind hemoragiile în postpartum Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019 Notă ... Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019. Editor: Prof. Dr. Daniel Mureșan (

  1. c)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (
  2. a)materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (
  3. b)persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (
  4. c)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul .......... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS 1. Introducere ... 2. Scop ... 3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare ... 3.2. Principii ... 3.3. Etapele procesului de revizie ... 3.4. Data reviziei ... ... 4. Structură ... 5. Evaluare și diagnostic ... 6. Conduită6.1. Conduita profilactică6.1.1. Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii6.1.1.1. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice ... 6.1.1.2. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP ... ... 6.1.2. Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1. Conduita obstreticală6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranară ... 6.1.2.1.2. Masajul uterin ... ... ... ... 6.2. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP ... 6.3. Conduita curativă6.3.1. Conduita precoce în HPP6.3.1.1. Controlul uterin ... ... 6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1. Conduita în retenția de placentă încarcerată ... 6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterină ... 6.3.2.3. Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane ... 6.3.2.4. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne ... 6.3.2.5. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate ... ... 6.3.3. Conduita chirurgicală a HPP ... 6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie ... ... ... 7. Urmărire și monitorizare7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie postpartum ... ... 8. Aspecte administrative ... 9. Bibliografie ... 10. AnexeAnexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilorAnexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPPAnexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP ... Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor

(2009)Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, președinte Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
(2009)Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan Membri Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Bela Szabo Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor
(2019)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului
(2019)Coordonator Profesor Dr. Daniel Mureșan Scriitori Profesor Dr. Daniel Mureșan Șef Lucrări Dr. Ioana Cristina Rotar Membri Conferențiar Dr. Dan Ona Șef Lucrări Dr. Caracostea Gabriela Dr. Mihaly Orsolya - medic ATI Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Liana Pleș Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache ABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare) AV - Alură ventriculară ATI - Anestezie și Terapie Intensivă bpm - Bătăi pe minut cm - Centimetri EKG - Electrocardiogramă f - Fiolă FIGO - Federația Internațională de Obstetrică-Ginecologie g - Grame G - Gauge lenght GTE - Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice) GTR - Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice) HPP - Hemoragiile postpartum HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină i.m. - Intramuscular INR - Internațional normalized ratio i.v. - Intravenos KUI - Kilounități internaționale MER - Masă eritrocitară ml - Mililitru ml/kg - Mililitru/kilogram μg - Micrograme mmc - Milimetri cubi mmHg - Milimetri coloană de mercur mUI - Miliunități internaționale OG - Obstetrică-Ginecologie OMS - Organizația Mondială a Sănătății ONU - Organizația Națiunilor Unite p.e.v. - Perfuzie endovenoasă pic/min - Picături pe minut p.o. - Per oral PPC - Plasmă proaspată congelată Rh - Factorul Rhesus TA - Tensiune arterială U.I. - Unități internaționale VIIa - Factorul VII activat UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) 1. Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.
(1)Epidemiologie: Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente. (2,3) HPP pot produce decesul mamei prin șoc hipovolemic și prin tulburări de coagulare. Definiție:– Sângerare în perioada a III-a și a IV-a care depășește 500 ml la o naștere pe cale naturală; (3,4) ... – Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depășește 1.000 ml. ... Comentarii:– Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă. ... – HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în fața unei hemoragii abundente. (3,5) ... – HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecție prin transfuzie. Există variații în funcție de atitudinea medicului și a pacientei față de transfuzii. ... – Definiția rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a și IV care amenință stabilitatea hemodinamică a femeii. (4,6) ... Etiologie: (7,8) ● Perioada a III-a > Retenție de placentă– Decolată ... – Parțial decolată ... – Aderentă ... > Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale > Coagulopatii congenitale sau dobândite ● Perioada a IV-a– Resturi placentare ... – Hipotonie uterină ... – Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale ... – Coagulopatii congenitale sau dobândite ... Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat și tulburări de coagulare). Factori de risc: Există anumiți factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum. Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. (4,5) În funcție de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenți sunt:
(3)● Hipotonia uterină:– Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformații fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale); ... – Scăderea rezervelor funcționale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate; ... – Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane; ... – Anomalii funcționale și anatomice ale uterului: fibroame, malformații uterine; ... – Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină);
(9)... – Hipotonia uterină la sarcinile anterioare; ... – Mare multiparitate; ... – Placenta praevia; ... – După travaliu declanșat sau dirijat cu doze mari de oxitocină. ... ● Retenție de fragmente placentare:– Placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta ... – Retenție de lobi placentari aberanți; ... – Chirurgie anterioară pe uter. ... ● Leziuni traumatice ale tractului genital:– Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale; ... – Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn; ... – Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate. ... ● Tulburări ale coagulării. Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc.
(10)...
  1. Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul și a stabili o conduită clinică adecvată. Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, medicină de urgență, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale; ... – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific; ... – reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare); ... – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice; ... – aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice; ... – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare); ... – creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical; ... – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni; ... – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului; ... – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente; ... – ghidul permite structurarea documentației medicale; ... – ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații; ... – armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. ... Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. ...
  2. 3.
  3. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970-2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind HGP3-
  4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical. După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august
  5. ... 3.
  6. Principii Ghidul clinic pentru "Hemoragiile în postpartum" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa
  7. ... 3.
  8. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa
  9. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul .......... și de Colegiul Medicilor prin documentul .......... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie
  10. ... 3.
  11. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. ... ...
  12. Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic ... – Conduită (prevenție și tratament) ... – Urmărire și monitorizare ... – Aspecte administrative. ... ...
  13. ...
  14. 6.
  15. Conduita profilacticăRecomandareMedicul le va recomanda pacientelor cu factori de risc pentru HPP să nască într-o unitate cu experiență și cu acces la o bancă de sânge. Anemia antenatală trebuie investigată și tratată corespunzător, deoarece astfel se reduce morbiditatea asociată cu HPP.E6.1.
  16. Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașteriiRecomandareSe recomandă ca medicul să indice la toate nașterile dirijarea activă a perioadei a III-a.AArgumentarePe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii duce la scăderea frecvenței HPP, la scăderea cantității de sânge pierdut în această perioadă și la scăderea necesității de transfuzii. (1,3,4,5,6,7)Ia6.1.1.
  17. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice>StandardÎn situația când se dirijează activ perioada a III-a, medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficiență clinică în prevenirea HPP.A>ArgumentareAtitudinea activă în perioada a III-a este superioară atitudinii pasive în ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut și celelalte complicații ale delivrenței. (8,9)Ia>StandardMedicul trebuie să indice administrarea, în momentul degajării umărului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare sau imediat dupa nașterea fătului și înainte de clamparea cordonului ombilical de: - oxitocină i.v, (vezi Anexa 3). În cazul lipsei oxitocinei, se poate administra: - metilergometrină i.v. (vezi Anexa 3)A>ArgumentareAdministrarea uterotonicelor determină contracția bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei. (2,10) În cazul în care se decide administrarea de metilergometrină pe cale intravenoasă se indică precauție maximă datorită riscului de a dezvolta un puseu hipertensiv, accident vascular cerebral.Ia>StandardMedicul trebuie să nu indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lehuze cu una dintre următoarele afecțiuni: - hipertensiune indusă de sarcină - eclampsie - hipertensiune preexistentă sarcinii - angina pectorală - boli vasculare obliterante perifericeAArgumentareExistă riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de metilergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii. (11,12)Ia ... 6.1.1.
  18. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPPStandardMedicul trebuie să indice urmărirea cantității de sânge pierdut (sângele se colectează în recipiente ce permit estimarea pierderilor, precum tăvița renală), a TA și a pulsului, statusul neurologic, culoarea tegumentelor, precum și a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.CArgumentareDepistarea unei afectări hemodinamice a parturientei sau lehuzei permite instituirea precoce a măsurilor terapeutice
(1)deoarece: - modificările valorilor TA pot fi uneori tardive - apariția unei tahicardii > 100 bpm constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă moderată în postpartumul imediat poate fi la fel de periculoasă ca și o sângerare abundentă bruscă.IV ... ... 6.1.
  1. Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.
  2. Conduita obstetricalăStandardMedicul trebuie să efectueze următoarele manopere obstetricale după delivrență.E6.1.2.1.
  3. Examinarea placento-membranară>StandardMedicul trebuie să efectueze verificarea integrității placentei și a membranelor pentru orientarea asupra conduitei ulterioare.E ... 6.1.2.1.
  4. Masajul uterului>RecomandareSe recomandă ca medicul să indice masajul uterului, până acesta se contractă și se formează globul de siguranță, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum.A>ArgumentareMasajul continuu al uterului determină menținerea contractată a acestuia și scade riscul de HPP. (2,13)Ia ... ... ... ... 6.
  5. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPPStandardMedicul trebuie să indice la pacientele cu factori de risc prezenți pentru o HPP, următoarele măsuri profilactice: - abordarea unei linii venoase la toate gravidele de la o dilatație a orificiului uterin > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16-18 G) - efectuarea unui bilanț biologic (vezi cap. Evaluare) - pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz de anticipare a manoperelor chirurgicale.AArgumentareExistența acestor măsuri profilactice permite o intervenție mai rapidă și mai eficientă în caz de HPP. (7,14)Ia ... 6.
  6. Conduita curativă6.3.
  7. Conduita precoce în HPPStandardDacă în postpartum apare o sângerare abundentă, medicul trebuie să indice inițierea imediată a procedurilor de tratament. - abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă acest lucru nu a fost deja efectuat) - recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare) - administrarea de soluții cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluție Ringer, soluții macromoleculare, în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea arterială a pacientei - se anunță punctul de transfuzii - administrare de oxigen pe mască - monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare).EStandardMedicul trebuie să indice administrarea de soluții perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge pierdut, în funcție de gravitatea șocului și a tulburărilor de coagulare: - în toate hemoragiile postpartum se indică administrarea de Acid Tranexamic 1g în 10 minute, urmat de 1g la 30 de minute (GHID OMS 2017);
(13)- decizia de inițiere a transfuziei cu MER, PPC, crioprecipitat sau masa trombocitară este justificată de gravitatea cazului, rezultatul investigațiilor și de ritmul de pierdere; - administrarea doar a soluțiilor cristaloide/coloide poate duce la dezvoltarea unei coagulopatii diluționale; - în caz de necesitate de administrare a 4 UI de MER într-o ora se activează protocolul de transfuzie masivă, ce presupune administrarea de PPC, masă trombocitară, crioprecipitat în raport 1:1; - administrarea de soluții cristaloide sau coloide se va face în funcție de cantitatea de sânge pierdut astfel: - cristaloide 3:1; - coloide 1:1.E6.3.1.
  1. Controlul uterin>StandardMedicul trebuie să indice și/sau să efectueze control uterin (manual sau intrumental) în caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau membranare.E» RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea controlului uterin în condiții de analgosedare de scurtă durată și administrând o doză profilactică de antibiotic.B» ArgumentareExistența unei analgosedări permite: (15,16) - prevenirea șocului dureros; - relaxarea orificiului uterin; - efectuarea manevrei în condiții mai bune tehnice.IIb ... ... 6.3.
  2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.
  3. Conduita în retenția de placentă încarceratăStandardMedicul trebuie să indice în cazul placentei încarcerate cu hemoragie în perioada a III-a nașterii: - expresia placentară prin apăsarea fundului uterin dacă există semnele clinice ale decolării placentei - extracția manuală de placentă - control uterin.E ... 6.3.2.
  4. Conduita în hipotonia uterinăStandardMedicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei prin: - management obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu - management medical: administrarea de substanțe uterotone.BArgumentareRealizarea contracției uterine realizează hemostaza și oprirea HGP3-4 prin hipotonie.(1,4,11)IIb>StandardMedicul trebuie să indice administrarea, în caz de hipotonie, de oxitocină în perfuzie endovenoasă continuă. În caz de hemoragie prin hipotonie uterină, dacă este disponibil, se indică administrarea de primă intenție de carbetocină iv. (vezi Anexa 3).A>ArgumentareAdministrarea in perfuzie permite menținerea unui nivel seric permanent ridicat și eficient, concomitent cu un aport volemic. (3,4,6,8)Ia>StandardOrice parturientă aflată în travaliu trebuie să aibă un abord venos de mare calibru. În cazul în care pacienta este șocată și nu are abord venos periferic funcțional echipa de anestezie va realiza un abord venos central.B>ArgumentareÎn colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3,4,6)IIIRecomandareMedicului îi este recomandată administrarea de metilergometrină dacă utilizarea oxitocinei singure nu este eficientă (vezi Anexa 3).BArgumentareAdministrarea asociată de metilergometrină și oxitocină sau carbetocină este mai eficientă în combatarea HPP (2,9,7) decât administrarea lor separată. (3,4,8,5)IIbOpțiuneMedicul poate să indice în caz de atonie administrarea de metilergometrină intracervical.AArgumentareEvită efectele secundare sistemice și poate fi utilizată și în caz de colaps vascular. (2,3,4,6)IaOptiuneMedicul poate să indice administrarea de misoprostol sublingual sau intrarectal.AArgumentareSe poate utiliza în caz de HPP severe prin hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid (vezi Anexa 3).(9,11,12)Ia ... 6.3.2.
  5. Conduita în retenția de fragmente placentare sau membraneStandardMedicul trebuie să indice tratamentul retenției de fragmente placentare sau membrane prin: - Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin: - controlul cavității uterine - manual sau - instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm) + - masaj uterin și - Conduită medicală: administrarea de uterotonice.EStandardMedicul trebuie să efectueze controlul uterin manual în analgosedare dacă există medic ATI.EOpțiuneManoperele instrumentale intrauterine se pot efectua sub control ecografic.E ... 6.3.2.
  6. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materneStandardMedicul trebuie să efectueze sutura tuturor leziunilor identificate.C>ArgumentareNedepistarea și nerezolvarea unor soluții de continuitate poate determina sângerări persistente postpartum. (2,13)IV>RecomandareDacă leziunile părților moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă medicului să indice efectuarea intervenției în blocul operator, cu pacienta anesteziată.BArgumentareLeziunile complexe necesită condiții de expunere și anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. (3,11,6)IIbStandardMedicul trebuie să încerce să efectueze sutura leziunilor vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor și continuând distal. (2,3,17)E>RecomandareDacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi abordarea unghiului superior.EStandardMedicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin evacuare și realizarea hemostazei chirurgicale. (13,17)BOpțiuneDupă efectuarea manevrelor de hemostază, medicul poate opta pentru meșaj intravaginal strâns.StandardDacă se suspectează existența unei rupturi uterine, medicul trebuie să indice demersurile medicale și administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgență. (vezi Ghidul "Ruptura uterină")CArgumentareLipsa intervenției adaptate situației obstetricale determină pierderea de timp prețios și pune în pericol viața pacientei. (13,17)IV ... 6.3.2.
  7. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigateStandardMedicul trebuie să indice efectuarea în succesiune rapidă a măsurilor de tratament ale: - hipotoniei - retenției de fragmente placentare - leziunilor de părți moi urmate de: - tratamentul specific al coagulopatiei.ERecomandareSe recomandă medicului OG și ATI să diagnosticheze cât mai rapid și complet tipul coagulopatiei și gradul anemiei pentru a putea iniția un tratament adecvat.ERecomandareConcomitent cu măsurile de hemostază și reechilibrare volemică, medicul OG și ATI trebuie să indice tratamenul specific al coagulopatiei în funcție de modificările hemoleucogramei, coagulogramei și trombelastogramei prin administrare de: - Factori de coagulare în funcție de deficitul specific (dacă este posibil) și/sau - Plasmă proaspată congelată 15 ml/kg la INR > 1,5 și/sau - Masă eritrocitară și/sau - Crioprecipitat la fibrinogen < 100 mg/dl și/sau - Masă trombocitară la valorile trombocitelor < 50.000/mmc și/sau - Acid tranexamic.EOpțiuneMedicul poate să indice folosirea de factor VII activat, complex protrombină (vezi Anexa 3) sau anticoagulante.E ... 6.3.2.
  8. Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specificOpțiuneMedicul poate să indice în situația hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea metodei și dacă există posibilitatea tehnică a efectuării acesteia.BArgumentareEmbolizarea angiografică a arterelor uterine permite realizarea hemostazei și conservarea uterului, dar necesită condiții de dotare tehnică și de personal complexe.(17,18)IIIOpțiuneMedicul poate lua în considerare montarea unui balon intrauterin pentru realizarea hemostazei la pacientele la care cauza hemoragiei este atonia uterină.CArgumentareTamponada uterină poate fi utilizata ca un test de apreciere a oportunității efectuării unei interventii chirurgicale de hemostaza, în cazul în care hemoragia nu sistează prin montarea unui balon intrauterin.
(19)IV ... ... 6.3.
  1. Conduita chirurgicală a HPPStandardDacă hemoragia nu se oprește în ciuda efectuării corecte a tuturor intervențiilor expuse anterior, iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să inițieze alte metode chirurgicale de hemostază.AArgumentareHemoragia din postpartum care nu răspunde la tratament medical rămâne una din cauzele majore ale mortalității materne. (3,17)IbStandardÎn prezența unei hemoragii severe din postpartum, medicul trebuie să indice o atitudine și o tehnică chirurgicală care depinde de: - posibilitățile tehnice ale unității medicale; - experiența chirurgicală a obstetricianului; - situația clinică particulară.EStandardMedicul trebuie să efectueze intervențiile chirurgicale de corectare a sângerării de cauză uterină, prin laparotomie.ERecomandareÎn aceste situații se recomandă medicului să efectueze, în funcție de condițiile clinice și în funcție de experiență, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de hemostază: - ligatura vaselor uterine și utero-ovariene - ligatura arterelor iliace interne - histerectomia de hemostază - suturi hemostatice compresive uterine de tip turnichet, B-Linch.E ... 6.3.
  2. Conduita în hemoragia posthisterectomieRecomandareSe recomandă medicului ca decizia de reintervenție în scop hemostatic să fie individualizată și decisă după anunțarea șefului de secție si după consult cu medicul ATI.BArgumentareDacă hemoragia continuă sau reapare, după intervențiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic, decizia de reintervenție în scop hemostatic reprezintă un act de maturitate profesională și va fi adoptată în urma unui consult interdisciplinar (în echipă mixtă, cu un chirurg generalist) într-o unitate medicală cu posibilități adecvate de terapie intensivă. (8,13,15)IIIOpțiuneMedicul poate să efectueze în hemoragia posthisterectomie hemostaza de tip meșaj Miculicz al pelvisului.BArgumentarePoate exista o sângerare abundentă posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din vase mici care se retractă în spațiul retroperitoneal și cărora nu li se poate efectua izolare și hemostază chirurgicală (ligatură sau coagulare).
(18)iibOpțiuneMedicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte sau asociat cu efectuarea hemostazei de tip Miculicz a pelvisului.EOpțiuneMedicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic.EArgumentareAdministrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic, are o bună eficiență în stoparea HPP posthisterectomie. ... ... ... 7. 7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartumStandardMedicul trebuie să indice: - Monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații, semne de conștiență, diureză, culoarea tegumentelor, timp de reumplere capilară.
(2)EOpțiuneMedicul poate să indice urmărirea stării pacientei și prin: - montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în permanență saturația în oxigen a lehuzei - internarea pe secție de terapie intensivă dacă hemoragia a fost bine controlată - asigurarea de căi periferice largi - utilizarea unui monitor mutifuncțional de terapie intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă centrală - montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei - documentarea tuturor manoperelor, analizelor si tratamentelor efectuate.EArgumentareEvaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HPP permite ameliorarea atitudinii terapeutice.StandardPentru a urmări dinamica evoluției unei anomalii de coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea rapidă a testelor de coagulare (vezi cap. Evaluare și diagnostic).EStandardDupă delivrență medicul trebuie să indice supravegherea lehuzei în sala de naștere în primele 2 ore post-partum.CArgumentareRiscul apariției HPP este prezent în această perioadă și necesită o urmărire atentă a lehuzei. (1,2)IV ... ...
  1. ...
  2. Introducere
  3. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58 ...
  4. SOGC, November 2003, nr.
  5. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag 1-3 ...
  6. Sentilhes L, Vayssiere C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-
  7. ...
  8. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828 ...
  9. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13 ...
  10. Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the Internațional Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical & Gynecological Survey. 2010;65
(4):211-
  1. ...
  2. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gulmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35
(1):25-
  1. ...
  2. Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie`re C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice - method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933-
  3. ...
  4. Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie` re C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931-
  5. ...
  6. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December
  7. ... Evaluare și diagnostic
  8. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98 ...
  9. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828 ...
  10. SOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Inițiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100-1102 ...
  11. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13 ...
  12. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9
(11):1043-
  1. ...
  2. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19
(2):189-
  1. ...
  2. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/. ... Conduită
  3. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326 ...
  4. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13 ...
  5. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828 ...
  6. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists - Postpartum Hemorrhage" 183, no.76, oct.2017 ...
  7. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9
(11):1043-
  1. ...
  2. Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73
(7):418-
  1. ...
  2. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gulmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35
(1):25-
  1. ...
  2. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19
(2):189-
  1. ...
  2. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011
(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract ...
  1. Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue
  2. Art. No.: CD003249 ...
  3. Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951-
  4. ...
  5. Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966-
  6. ...
  7. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO;
  8. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf ...
  9. Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Inițial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998-
  10. ...
  11. Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Specificites obstetricales et anesthesiquesde la prise en charge d'une hemorragie dupost-partum (HPP) associee α la cesarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43
(10):1104-
  1. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.004 ...
  2. Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthesique d'unehemorragie du post- partum severe ouresistant au traitement medical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43
(10):1030-
  1. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.001 ...
  2. Haumonte J, Sentilhes L, Mace P, Cravello L, Boubli L, d'Ercole C. Prise en charge chirurgicale d'une hemorragie du post-partum. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43
(10):1083-
  1. ...
  2. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356-
  3. ...
  4. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116
(6):748-
  1. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x. ... Urmărire și monitorizare
  2. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9
(11):1043-1061 ...
  1. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13 ... Aspecte administrative
  2. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828 ...
  3. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-
  4. ... ...
  5. Anexa
  6. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019 Anexa
  7. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa
  8. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP Anexa
  9. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP ... Anexa nr. 1 Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, București Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București Prof. Dr. Elvira Bratilă, București Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș Prof. Dr. Liana Pleș, București Prof. Dr. Manuela Russu, București Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, București Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurențiu Pirtea, Timișoara Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova ȘL Dr. Șerban Nastasia, București Dr. Marius Calomfirescu, București Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București Dr. Alina Marin, București Anexa nr. 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel
  10. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandareStandard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. Tabel
  11. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandareGrad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. Tabel
  12. Clasificarea nivelelor de doveziNivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute Nivel IV Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu Anexa nr. 3 Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP Anexa nr. 4 Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP ----

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.