ORDIN nr. 219 din 9 februarie 2016

(3)din Hotărârea Guvernului nr. 34/2016 pentru acordarea unor ajutoare de urgenţă suplimentare în cazul persoanelor rănite în tragicul eveniment din 30 octombrie 2015, în temeiul art. 18 alin.

(3)din Hotărârea Guvernului nr. 344/2014 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice, precum şi pentru modificarea unor acte normative, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice emite următorul ordin: Articolul 1 Se aprobă modelul cererii pentru solicitarea ajutorului de urgenţă suplimentar acordat însoţitorilor persoanele rănite în tragicul eveniment produs în clubul "Colectiv" din municipiul Bucureşti, în data de 30 octombrie 2015, şi care asigură sprijin pentru aceştia în perioadele în care efectuează servicii medicale în ambulatoriu, în ţară sau în străinătate. Articolul 2 Modelul cererii este prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 3 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice, Claudia-Ana Costea Bucureşti, 9 februarie 2016. Nr. 219. Anexă Către Agenţia de Plăţi şi Inspecţie Socială a ................ (judeţul/municipiul Bucureşti) Stimate Domnule/Stimată Doamnă Director Executiv, *Font 8* Subsemnata/Subsemnatul, ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Prenumele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Cod numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Act de identitate/doveditor |__|__|__|__| Seria |__|__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (copie ataşată)* │ │ Eliberat de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (z

1. z)(l
2. l)(a a a
3. a)│ │* CN - Certificat de naştere BI - buletin de CI - carte de │ │ CIP - carte de identitate identitate identitate │ │ provizorie P - paşaport │ ├────────────────────────── │ │ Cu domiciliul în: Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Nr. |__|__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Et. |__|__| Apart. |__|__|__|__| │ │ Sector |__|__|__| │ │ Localitatea |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Judeţ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel./Mobil|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ în calitate de însoţitor al rănitului ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Prenumele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Cod numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Act de identitate/doveditor |__|__|__|__| Seria |__|__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (copie ataşată)* │ │ Eliberat de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (z
4. z)(l
5. l)(a a a
6. a)│ │* CN - Certificat de naştere BI - buletin de CI - carte de │ │ CIP - carte de identitate identitate identitate │ │ provizorie P - paşaport │ ├────────────────────────── │ │ Cu domiciliul în: Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Nr. |__|__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Et. |__|__| Apart. |__|__|__|__| │ │ Sector |__|__|__| │ │ Localitatea |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Judeţ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel./Mobil|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ solicit acordarea ajutorului de urgenţă suplimentar în baza Hotarârii Guvernului nr. 34/2016. Menţionez că rănitul a fost internat la furnizorul de servicii medicale ..................... din oraşul .................... ţara .................... în perioada ....................... şi de unde s-a externat în data ...................... şi va urma un tratament ambulatoriu la furnizorul de servicii medicale ...................... din oraşul ................. ţara ................. începând cu data de ..................... Plata se va face în: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │[] Numerar │ │[] Cont bancar Nume titular cont |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Număr cont bancar |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Deschis la banca: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Am luat la cunoştinţă faptul că, în situaţia în care perioada de tratament în ambulatoriu este mai mică decât cea pentru care s-a efectuat plata ajutorului, trebuie să returnez sumele acordate peste sumele aferente perioadei efective de tratament. Data ..................... Semnătura ....................... -----------