← România

GHID din 16 septembrie 2010

GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "CANCERUL GASTRIC" - Anexa 3*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 ------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie

  1. Definiţie - tumoră malignă a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon şi pancreas Epidemiologie - 100/100.000 în Japonica - 35/100.000 în China - 5/100.000 în SUA - 620.000 decese/an la nivel mondial - România - al doilea cancer digestiv ca frecvenţă după cancerul colorectal. Clasificare anatomopatologică (World Health Organisation) - adenocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cu celule în inel cu pecete) - 95% - cancer cu celule scuamoase - cancer cu celule mici - cancer nediferenţiat - alte tipuri de cancer - limfom (MALTOM) - metastaza de carcinom - mezenchimale - endocrine -
  2. cu celule enterocromafine - I: gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii -
  3. carcinoid. TUMORI STROMALE GASTROINTESTINALE SAU DE TIP MUSCULAR (GIST) SAU DE SISTEM NERVOS AUTONOM (GANT) - leiomiom, leiomiosarcom (dsmina+, actina+, CD34+, CD117+) - lipom - angiosarcoame - sarcom Kaposi Diagnostic pozitiv: imunohistochimie; gradul de malignitate se judecă după mărimea tumorii (>5 cm) şi numărul de mitoze (> 10 mitoze/10 câmpuri). ADENOCARCINOMUL GASTRIC Etiologia Factorii etiologici implicaţi sunt reprezentaţi de: - factori genetici (mutaţii în gena p53, instabilitatea microsateliţilor, supraexpresia genei COX-2) - deleţii la nivelul cromozomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) şi 18q (DCC) - în 60% din cazuri. Activarea genelor ras şi c-myc - factori dietetici - alimente sărate, afumate, bogate în nitraţi; consum scăzut de legume şi fructe - afecţiuni ce predispun la aclorhidrie - anemie permicioasă, gastrită atrofică - rezecţii gastrice - cel puţin 15 ani - infecţii - Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr - stări precanceroase: polipi adenomatoşi, gastrită atrofică, ulcer gastric, stomac rezecat Carcinogeneză gastrică Transformarea malignă constă în succesiunea: mucoasă normală - gastrită cronică superficială - gastrită atrofică - metaplazie intestinală - displazie - cancer. Simptomatologie - distensie abdominală (cancer în regiunea pilorică) - disconfort epigastric, rar durere epigastrică, greaţă, vărsături - disfagie (cancer cardial) - saţietate (limită aplastică) - paloare sclerotegumentară (sângerări oculte, rar hematemeză şi/sau melenă) - scădere în greutate, ascită, noduli subcutanaţi, fracturi, icter - manifestări ale metastazelor - sindrom dureros de tip ulceros - tulburări de tranzit - diaree - sindroame paraneoplazice Diagnostic Se realizează pe investigaţii imagistice (diagnostic pozitiv şi stadializare) - tranzit baritat - defect de umplere, ulceraţii, neregularităţi ale mucoasei, absenţa peristalticii gastrice - endoscopie digestivă superioară - tumoră ulcerată, vegetantă, ulcerovegetantă, infiltrativă; biopsii; cromoendoscopie - pentru cancerul gastric precoce; ecoendoscopie - stadializare - tomografie computerizare - metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale, suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumoră Krukenberg) - scintigrafie osoasă - metastaze osoase Sunt utile în diagnostic următoarele explorări paraclinice: - antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacienţi - hemogramă normală sau anemie hipocromă prin sângerări oculte sau anemie hemolitică autoimună - fosfataza alcalină crescută - metastaze hepatice Există mai multe clasificări endoscopice: Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat): TIP INTESTINAL - Bine diferenţiat - Polipoid sau ulcerat - Asociat cu metaplazie intestinală - Metastazează hepatic - Frecvent la sex masculin TIP DIFUZ - Nediferenţiat - Linită plastică - Nu se asociază cu metaplazie intestinală - Metastazează peritoneal - Frecvent la sexul feminin - Prognostic foarte rezervat Clasificarea Borrmann (cancer gastric avansat): I. polipoid II. ulcerat III. ulcerat-infiltrativ IV. infiltrativ difuz V. neclasificabil Clasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă): - tip I - protruziv - tip II - superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat) - tip III - excavat Stadializarea TNM (pTNM) - Tis - tumoră intraepitelială - T1 - lamina propria/submucoasă - T2 - muscularis propria/subseroasă - T3 - seroasă - T4 - structurile adiacente - N0 - - N1 - 1-6 ganglioni limfatici regionali invadaţi - N2 - 7-15 - N3 - peste 15 - M0 - - M1 - metastaze la distanţă Interes prognostic
  4. extensia în profunzime
  5. invazie ganglionară Se determină ecoendoscopic Diagnosticul de extensie Se realizează prin:
  6. ecoendoscopie
  7. ecografie transabdominală
  8. radiografia toracică
  9. computer tomografie
  10. tomografie cu emisie de pozitroni Tratament (ADK) Se dispensarizează stările precanceroase: Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ):
  11. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, în cancerele incipiente în care profunzimea limitată la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic.
  12. chirurgical - 40% rezecabile - supravieţuire 25-35% la 5 ani - rezecţii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie şi 5 FU - dacă există celule canceroase la limita ţesutului rezecat) - paleativ - operaţie de by-pass
  13. Radioterapie + 5FU şi cisplatin - paleativ, la pacienţii neoperabili
  14. Polichimioterapie - 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide + leucovorin (răspuns în 50% din cazuri) Tratament endoscopic paleativ - stenturi - cancer de cardie, cancer în regiunea pilorică - gastrostomă endoscopică - tratament laser - plasma-argon Tratament simptomatic: - antialgice (opioide): - tramal - 3 comprimate/zi - morfină 60 mg/zi p.o. - petidină 300 mg/zi p.o. - tratament cu preparate pe bază de fier (anemie hipocromă microcitară hiposideremică) - sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600 mg/zi. - prokinetice (metoclopramid, domperidon) - 10 mg cu 30 min înainte de mese Prognostic: Supravieţuire globală 10-15% la 5 ani Supravieţuire în cancer gastric precoce - 90% la 5 ani Urmărire: - endoscopie digestivă superioară în primii 5 ani anual - hemogramă, antigen carcinoembrionar, teste funcţionale hepatice - la 3-6 luni în primii 2 ani ulterior la 6-12 luni LIMFOAMELE GASTRICE Leziuni primitiv digestive sau stadiul IV Ann Arbor Limfoamele primitive - clasificate după fenotipul celular (care determină gradul de chimiosensibilitate) şi după extensia leziunii. Clasificarea OMS 2001 (înlocuieşte clasificarea Isaacson): - fenotip B
  15. limfomul zonei marginale - include boala lanţurilor alfa
  16. limfom difuz cu celule B mari
  17. limfom cu celule ale mantalei
  18. limfom Burkitt
  19. limfom folicular - fenotip T - limfoame de tip intestinal Clasificarea extensiei IE (E de la extraganglionar) - 1-4 leziuni digestive fără atingere ganglionară IIE - 1-4 leziuni digestive + ganglioni regionali IIIE - leziune digestivă + ganglioni supra şi sub diafragmatici IV - atingere extraganglionară ± atingere ganglionară asociată Diagnostic
  20. Hemogramă
  21. Izolarea populaţiilor limfocitare
  22. Endoscopie digestivă superioară, endoscopie digestivă inferioară, capsula endoscopică
  23. Ecoendoscopie
  24. Computer tomografie
  25. Biopsie medulară
  26. Examen LCR - limfom Burkitt Factori de prognostic prost (Ho SB în Friedmann: Current Diagnosis and Treatment în Gastroenterology)
  27. Diametrul tumoral peste 7 cm
  28. Simptome tip B (febră, transpiraţii, scădere ponderală)
  29. Creştere LDH şi beta-2 microglobulinei
  30. Profunzimea invaziei
  31. Invadarea ganglionilor regionali
  32. Perforaţie
  33. Tumoră multicentrică
  34. Tumoră nerezecabilă
  35. Vârsta avansată
  36. Comorbidităţi Tratament
  37. Rezecţie chirurgicală
  38. Eradicarea Helicobacter pylori CANCERUL DE BONT GASTRIC Survine în special după rezecţie gastrică cu gastrojejunoanastomoză. După 15 ani riscul de cancer de bont este de până la 30% Patogenie Sunt implicaţi următorii factori patogenetici
  39. reflux biliopancreatic
  40. absenţa gastrinei
  41. anclorhidria Diagnostic Are la bază următoarele criterii:
  42. criterii topografice - localizare la 3 cm de gura de anastomoză
  43. criterii histologice - marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniţială benignă
  44. criterii cronologice - la cel puţin 5 ani de la intervenţia chirurgicală de rezecţie gastrică Tratament
  45. chirurgical
  46. chimioterapie cu 5FU şi leucovorin -------------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.