GHID din 16 septembrie 2010

GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie*)- "GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU PSORIAZIS" - Anexa 25 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 __________ Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.218 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. nr. 723 din 29 octombrie 2010

1. Introducere 1.
2. Definiţie Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică, care apare pe un teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub acţiunea unor factori declanşatori de mediu cât şi interni, caracterizată prin: - plăci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografică cea mai tipică pe coate, genunchi şi scalp; - erupţia odată apărută evoluează cronic recurent toată viaţa; plăcile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odată cu înaintarea în vârstă perioadele de remisiune completă se scurtează până la dispariţie - se asociază frecvent cu reumatisme cronice (artropatia psoriazică) 1.
3. Importanţă medico-socială - prevalenţă între 1 - 2% în populaţia României (estimativ) - debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maximă activitate, între 20 - 40 ani, cu importanţa consecinţe economice, sociale şi psihologice pentru persoanele afectate - boala are un impact major asupra calităţii vieţii, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie
4. Criterii de diagnostic 2.
5. Simptome şi semne clinice esenţiale - plăci eritematoase de dimensiuni şi forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se detaşează cu uşurinţă spontan sau prin grataj - topografia: primele erupţii apar tipic pe zone de extensie (coate, genunchi, scalp) dar alte erupţii pot continua să apară în orice altă zonă corporală, inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe faţă şi excepţional pe mucoasa genitală sau bucală - subiectiv, erupţia poate fi asimptomatică sau însoţită de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz - factori declanşatori/agravanţi: stres psihic major, abuz de alcool sau/şi fumat, boli infecţioase intercurente (la copii în special angina acută streptococică), traumatisme cutanate (plăgi, arsuri,etc), factori iatrogeni (beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc), infecţia HIV/SIDA, agravarea unor boli interne (diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă, etc) şi pentru 10% din cazuri expunerea solară (psoriazisul fotoagravabil) Observaţie: diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic 2.
6. Explorari diagnostice 2.2.
7. Minimale - VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO - exudat faringian - examen sumar de urină - examen micologic pentru unghiile distrofice 2.2.
8. Opţionale - biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau iniţiere tratament cu agenţi biologici - în vederea iniţierii terapiilor biologice de rezervă: teste HIV (SIDA), teste serologice pentru sifilis (VDRL şi TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B (AgHBs) şi virus hepatitic C (Ac anti - HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD şi Rx-grafie pulmonara - pentru psoriazisul artropatic: factorul reumatoid (reacţiile Waaler-Rose şi Latex) şi Rx-grafii ale articulaţiilor afectate 2.
9. Forme clinice şi complicaţii 1) Psoriazis vulgar: prezintă erupţii cutanate tipice 2) Psoriazis unghial: prezintă modificări distrofice ale unghiilor 3) Psoriazis artropatic: prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis unghial la care se asociază una sau mai multe din următoarele forme de artrită: - a micilor articulaţii, de tip poliartrită reumatoidă, în mod constant seronegativă pentru factorul reumatoid; - a marilor articulaţii (umăr, coate, genunchi sau articulaţiile sacro-iliace şi intervertebrale, ultimele două situaţii imitând o spondilită anchilopoietică, caracteristică fiind afectarea articulară asimetrică şi meteorosensibilitatea) Observaţie: psoriazisul artropatic necesită colaborarea terapeutică cu specialistul reumatolog. 4) Psoriazis eritrodermic: reprezintă orice formă clinică de psoriazis extins peste 90% din aria corporală, cu posibila alterare a stării generale. 5) Psoriazis pustulos: se manifestă prin pete, mai rar plăci eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafaţa lor, pustule cu tendinţa de agregare.În funcţie de extensia cutanată se descriu mai multe variante: - acrodermatita continuă Hallopeau - numai la degetele mâinilor - palmo-plantar Barber - pe mâini şi picioare - inelar Bloch-Lapiere - pe trunchi sau membre, cu dispoziţie aproximativ inelara - generalizat Zumbush - echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a stării generale
10. Atitudine terapeutică 3.
11. Principii generale Obiective terapeutice: remisiunea sau ameliorarea erupţiei cutanate pe o perioadă cât mai lungă de timp Observaţie: este necesară colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcţie de particularităţile cazului, de complicaţiile psoriazisului şi de bolile asociate 3.
12. Tratament prespitalicesc / ambulator - numai la recomandarea medicului specialist dermatolog 3.2.
13. Măsuri generale: educaţia bolnavului, evitarea factorilor declanşatori / agravanţi, asistenţă psihologică dacă este necesar 3.2.
14. Tratament medicamentos topic (local): este tratamentul de primă intenţie în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicaţiilor medicului specialist dermatolog: - keratolitice: produse salicilate 5 - 10%, cu uree, cu gudroane, etc - dermatocorticoizi de clasă III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioadă limitată de maximum 3 săptămâni şi numai la adult; se continuă cu un dermatocorticoid de clasă inferioară, preferabil din grupul celor potenţi şi cu efecte secundare minime. - analogi de vitamina D3 simpli sau în combinaţie cu dermatocorticoizi - reductoare: gudroane naturale şi sintetice - inhibitori de calcineurină topici (protopic) - combinaţii terapeutice topice (asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus) 3.2.
15. Fototerapia: PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL 3.2.
16. Terapii asociate în funcţie de particularităţile cazului: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope 3.
17. Criterii de internare şi dirijare - urgenţele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic şi de psoriazisul pustulos generalizat - cazurile cu psoriazis artropatic şi cazurile cu psoriazis pustulos - cazurile noi (prima erupţie de psoriazis) complicate - formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator - administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse potenţial grave, inclusiv iniţierea terapiilor biologice 3.
18. Tratamentul în spital terapie etiologică: nu există terapia fiziopatogenică: - terapia topică: vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., şi 3.2.
19. - terapia generală (se începe în spital şi se continuă sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu): terapia generală este de primă intenţie pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic şi pustulos şi de secundă intenţie în cazul psoriazisului vulgar rezistent la tratamentul topic corect efectuat cel puţin o lună. Medicaţia generală: a) Methotrexat: între 10 mg - 25 mg / săptămână, cel puţin timp de 4-6 săptămâni, cu monitorizarea funcţiei hematopoietice şi a celei hepatice.Interzis la gravide şi în perioada de alăptare. ... b) Retinoizi - Acitretin: 0,5 - 2 mg / kg corp / zi, 2 - 4 luni. ... Necesită măsuri anticoncepţionale la femei în perioada fertilă cu o lună înainte de începerea tratamentului, pe durata tratamentului şi un an ulterior, fiind intens teratogen. c) Ciclosporina A în doză de 2,5 - 5 mg / kg corp / zi până la remisiunea erupţiei sau maxim 12 săptămâni.Necesită monitorizarea TA (efect hipertensiv) şi a funcţiei renale (efect nefrotoxic). ... Observaţie: se va evita corticoterapia generală în psoriazis deoarece favorizează recidivele şi eritrodermizarea) d) Fototerapii: PUVA-terapia (psoraleni plus UVA). Asocierea de acitretin per os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii: UVB (preferabil cu bandă îngustă), laser-terapia, terapia cu IPL (lumină intens pulsată). ... e) terapii asociate: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope ... f) terapii biologice: Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab - vezi Ghid de tratament cu agenţi biologici în psoriazisul vulgar sever ... Observaţie: în cazul pacienţilor cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog este abilitat să indice şi să iniţieze terapia biologică corespunzătoare. 3.
20. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie) - depistarea cazurilor noi şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog - depistarea recidivelor şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog - monitorizarea tratamentelor generale după externarea bolnavului, urmărirea aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog - consilierea pacienţilor asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluţia bolii. __________