GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL - ALGORITM DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC" - Anexa 20*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 ------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie
- Cadru nosologic Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros. Date epidemiologice Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP-pozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %. Etiologie ● Infecţia cu Helicobacter pylori UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG - peste 70% sunt HP pozitive ● AINS - Reprezintă cauza cea mai frecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi - Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG - Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de UG - Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG ● Status hipersecretor - Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor - Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison) - Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I) - Hiperplazia antrală a celulelor G - Mastocitoza sistemică - Leucemia bazofilică ● Ulcer de stres - Arsuri - Traumatisme cranio-cerebrale - Postchirurgicale ● Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ ● Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină Diagnostic Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode: ● Anamneza şi examenul clinic ● Examenul radiologic ● Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă "standardul de aur", fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic. Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament. Complicaţii ● Hemoragia digestivă - cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi ● Perforaţia: prevalenţa - 7 % ● Stenoza: prevalenţa - 2 % Tratament Obiective: ● Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei ● Prevenirea complicaţiilor ● Profilaxia recidivelor Posibilităţi terapeutice: ● Medicamentoasă ● Endoscopică - destinată complicaţiilor ● Chirurgicală - în caz de ulcer refractar sau complicaţii Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape: ● Terapia antisecretoare ● Eradicarea infecţiei cu H. pylori ● Tratamentul ulcerului indus de AINs ● Tratamentul asociat sindromului Zollinger - Ellison
- Terapia antisecretorie Inhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia. Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase Terapia de atac Recomandările terapeutice actuale: Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG, indiferent de etiologie IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H
- Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %. Terapia de întreţinere Recomandările terapeutice actuale: Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.
- Terapia de eradicare a infecţiei HP Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare. Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul regim terapeutic: Tripla terapie; ● IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg) asociat cu: ● Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500 mg/zi ● Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină 2x500 mg/zi Durata: 7-10 zile Cvadrupla terapie: Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi + IPP Este indicată în cazul eşecului triplei terapii
- Terapia ulcerului Indus de AINS ● Terapie antisecretorie - preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG ● Întreruperea tratamentului cu AINS ● Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi ● Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2
- Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison ● PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50% ● Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor -------------