ANEXĂ*) din 3 decembrie 2007

ANEXĂ*) din 3 decembrie 2007 cuprinzând Anexele nr. 1-3 la Instrucţiunile de aplicare a prevederilor Regulamentului Consiliului (CEE) nr. 1.408 din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii şi ale Regulamentului Consiliului (CEE) nr. 574 din 21 martie 1972 care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului (CEE) nr. 1.408 din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, în domeniul prestaţiilor familiale Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 42 bis din 18 ianuarie 2008 ---- Notă ... *) Anexa este aprobată de Ordinul nr. 742 din data de 27 august 2007, Ordinul nr. 303 din data de 24 septembrie 2007, Ordinul nr. 2720 din data de 03 decembrie 2007, publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I, din data de 18 ianuarie

1. Anexa 1 SOLICITARE SUPLIMENTARĂ DE INFORMAŢII ADDITIONAL REQUEST FOR INFORMATION Acest formular se utilizează pentru solicitarea alocaţiei de stat pentru copii sau/şi a indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului lunar, respectiv a indemnizaţiilor lunare pentru copiii cu handicap, pentru unul sau mai mulţi copii. Formularul se completează în întregime, folosind litere de tipar. This form is used for granting the child state allowance or/and child raise indemnity or the stimulant, for one or more children. Complete the form în full using capital letters.
2. Date personale/Personal details ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── data naşterii date of birth ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── sex [] masculin/male [] feminin/female ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── naţionalitate naţionality ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ţara country ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Adresa poştală/postal address Dacă nu doriţi să utilizăm în corespondenţă numele dvs. sau dacă doriţi să primiţi corespondenţa la o altă adresă, specificăţi aici adresa la care doriţi să le primiţi. If you do not wish us to use your name în correspondence, or if you wish to receive mail at different address, enter the details you want us to use here. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── nume şi prenume name and surname ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ address: street and number, town/city, county ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── cod poştal postcode ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ţara country ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Situaţia familială/domestic situaţion ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Starea civilă [] căsătorit (ă) Civil status married [] necăsătorit (ă) unmarried ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Locuiţi împreună cu soţia şi copilul/copiii în România [] da, cu soţia şi copilul/copiii Are you living with your wife and children în România yes, with my wife and children [] da, cu soţia yes, with my wife [] da, cu copilul/copiii yes, with the children [] nu no ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Detalii despre soţ/soţie details about the husband/wife ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── nume şi prenume nume dinainte de căsătorie, dacă se aplică name and surname maiden name if applicable ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── act de identitate identity card ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── cod numeric personal naţional identification number ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── naţionalitate naţionality ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── data naşterii date of birth ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── sex sex [] feminin/female [] masculin/male ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ address: street and number, town/city, county ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── cod poştal postcode ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ţara country ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Detalii despre copil/copii/details of child or children ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Ataşaţi o altă pagină dacă doriţi să solicitaţi prestaţii familiale pentru mai mult de 2 copii Attach a separate sheet of paper if you wish to claim child benefits for more than 2 children Doresc să solicit prestaţii familiale pentru următorii copii: I wish to claim child benefits for: Copilul nr. 1/child no. 1 adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, cod poştal address: street and number, town/city, county, postcode ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ţara country specificăţi dacă copilul dvs. urmează o formă de învăţământ: please specify if your child is following the educational courses: [] în România/în România [] în altă ţară/în other country ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── specificăţi aici dacă copilul dvs. are handicap şi ce grad please specify here if your child is with handicap and what degree ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Copilul nr. 2/child no. 2 adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, cod poştal address: street and number, town/city, county, postcode ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ţara country ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── specificăţi dacă copilul dvs. urmează o formă de învăţământ: please specify if your child is following the educational courses: [] în România/în România [] în alta tara/în other country ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── specificăţi aici dacă copilul dvs. are handicap şi ce grad please specify here if your child is with handicap and what degree ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Domiciliu/reşedinţa dumneavoastră şi locul de muncă/your residence and employment ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── aţi locuit în afara României în ultimii 2 ani: [] nu have you lived outside România during the last no 2 years: [] da, am locuit în perioada yes, I lived în the period [] şi locuiesc din nou în România din data de and I have been living again în România since aţi lucrat în afara României în ultimii 2 ani: [] nu have you worked outside România during the no last 2 years: [] da, am lucrat în perioada yes, în the period [] da lucrez, începând cu data de yes I'm working starting with ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── aveţi o copie a contractului de muncă sau [] nu un document justificativ no do you have a labor contract or other document [] da, anexez o copie a acestui document yes, I attach a copy of this document ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── lucraţi în prezent în România cu contract [] nu de muncă? no are you currently working în România [] da, începând cu data de yes, since ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── numele angajatorului/cod fiscal name of employer/fiscal code ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ address: street and number ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── cod poştal postcode ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Desfăşuraţi în prezent în România activităţi [] nu independente sau în agricultură? no Are you currently self─employed în the România [] da, începând cu data de or are you working în agriculture? yes, since ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Alte situaţii [] sunt şomer Other situaţions I am unemployed [] sunt în concediu medical yes, I am în medical leave [] sunt în concediu de creştere a copilului yes, I am în child raise leave [] sunt pensionar de invaliditate yes, I am an invalidity pensioner [] alte situaţii (vă rugăm specificăţi) other situaţions (please specify) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Beneficiaţi de prestaţii familiale? [] nu Do you receive a benefit? no [] da, din România yes, from România [] da, din alte ţări/ataşez o copie a deciziei de acordare a acesteia/acestora yes, from other countries and I attach o copy of the decision granting the non─Romanian benefits ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Domiciliu/reşedinţa şi locul de muncă al soţului/soţiei/residence and employment for your husband/wife: ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── partenerul dvs a locuit. în afara României [] nu în ultimii 2 ani: no has your partner lived outside the România [] da, a locuit în perioada during the last 2 years: yes, my partner lived în the period [] şi locuieşte din nou în România din data de and has been living în România again since ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── partenerul dvs a lucrat în afara României în [] nu ultimii 2 ani: no has your partner worked outside the România [] da, a lucrat în perioada during the last 2 years: yes, în the period [] da lucrează, începând cu data de yes he/she is working starting with ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── partenerul dvs are o copie a contractului de [] nu muncă sau un document justificativ no does your partner have a labor contract or [] da, anexez o copie a acestui document other document yes, I attach a copy of this document ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── partenerul dvs lucrează în prezent în [] nu România cu contract de muncă? no Is your partner currently working în România [] da, incepând cu data de with a labor contract yes, since ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── numele angajatorului/cod fiscal name of employer/fiscal code ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── adresa: stradă şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ address: street and number ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── cod poştal postcode ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Desfăşoară partenerul dvs în prezent în România [] nu activităţi independente sau în agricultură? no Is your partner currently self─employed în the [] da, începând cu data de România or is he working în agriculture? yes, since ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Alte situaţii [] este şomer Other situaţions he is unemployed [] este în concediu medical yes, he is în medical leave [] este în concediu de creştere a copilului yes, he is în child raise leave [] este pensionar de invaliditate yes, he is an invalidity pensioner [] alte situaţii (vă rugăm specificăţi) other situaţions (please specify) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Beneficiază partenerul dvs. de prestaţii [] nu familiale? no Does your partner receive a benefit? [] da, din România yes, from România [] da, din alte ţări/ataşez o copie a deciziei de acordare a acesteia/acestora yes, from other countries and I attach o copy of the decision granting the non─Romanian benefits ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Alte prestaţii familiale/previous benefits or other benefits ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Dumneavoastră sau partenerul dvs. aţi [] nu beneficiat de alocaţii familiale pentru no copii? [] da, din România Did you or your partner claim or receive child yes, from România benefits before? [] da, din alte ţări/ataşez o copie a deciziei de acordare a acesteia/acestora yes, from other countries and I attach o copy of the decision granting the non─Romanian benefits ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Plata prestaţiilor familiale/payment of the child benefits Contul în care doriţi să fie plătite prestaţiile familiale The account în to which you want to be paid your child benefits ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── În cont personal În personnel account Număr cont bancar Bank account number /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Nume titular cont Name of account holder Asiguraţi─vă că aţi completat corect Be sure to fill this în correctly ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── În cont de card În card account Număr cont de card Bank card number /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Nume titular cont de card Name of card holder Asiguraţi─vă că aţi completat corect Be sure to fill this în correctly ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Mandat poştal Money ─ order ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Documente justificative/enclosures ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Ataşez următoarele documente [] copie după ............... I am enclosing the following documentary evidence copy of .................. [] copie după ............... copy of .................. [] copie după ............... copy of .................. [] copie după ............... copy of .................. [] alte documente (specificăţi) other documents, namely ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Semnătura/signature ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Data Date ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Numele solicitantului Name of claimant ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Semnătura solicitantului Declar pe proprie răspundere ca datele şi informaţiile prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi mă oblig sa aduc în scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare a situaţiei mele care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor. Signature of claimant I declare that the information on this form is true and complete and I obliged myself to announce the authorities of any modification în my family or professional situaţion that can lead to the end of my rights. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Anexa 2 COMISIA ADMINISTRATIVĂ ┌─────┐┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A │E 001││ RO │*1) LUCRĂTORILOR MIGRANŢI └─────┘└────┘ [] Solicitare de informaţii [] un salariat [] Comunicare de informaţii [] un lucrător independent [] Solicitare de formulare [] un lucrător frontalier [] Reamintire [] un pensionar [] un solicitant de pensie [] un şomer [] un membru de familie Regulamentul Consiliului nr. 1408/71: art. 84 Instituţia expeditoare completează partea A şi trimite două exemplare instituţiei destinatare. Aceasta completează partea B şi returnează un exemplar la instituţia expeditoare. Formularul este utilizat pentru a completa alte formulare sau pentru orice schimb de informaţii între instituţii, care nu sunt prevăzute în mod formal în cadrul formularelor. Nu trebuie folosit pentru a înlocui alt formular. Partea A ┌───┐ │1 │Instituţia destinatară ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 [] Denumirea: ...........................................................│ │1.2 [] numărul de identificare al instituţiei: │ │ .........................................................................│ │1.3 Adresa: .................................................................│ │ .........................................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │2 │Informaţii privind persoana asigurată*2) ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume*3): ................................................................│ │2.2 Prenume*4): .............................................................│ │2.3 Nume anterioare: ........................................................│ │2.4 Sex*5): .................................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │4 │Detalii cu privire la naştere ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii*7): .......................................................│ │4.2 Locul naşterii*8): ......................................................│ │4.3 Provincia sau departamentul (judeţul)*9): ...............................│ │4.4 Ţara*10): ...............................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │5 │Numărul personal de înregistrare*11) ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 la instituţia expeditoare: ..............................................│ │5.2 la instituţia destinatară: ..............................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
13. Adresa: ................................................................... ........................................................................... ┌───┐ │7 │Informaţii privind dosarul ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Tipul prestaţiei: │ │ .........................................................................│ │7.2 numărul de referinţă al dosarului la instituţia expeditoare: │ │ .........................................................................│ │7.3 numărul de referinţă al dosarului la instituţia destinatară: │ │ .........................................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │8 │Membru de familie*12) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume*3): .................................................................│ │8.2 Prenume*4): ..............................................................│ │8.3 Nume anterioare: .........................................................│ │8.4 Locul naşterii:*8) Data naşterii │ │ ........................................... ...........................│ │8.5 Sex: Naţionalitate*6): .........│ │8.6 Număr personal de identificare*11): ......................................│ │ la instituţia expeditoare: ...............................................│ │ la instituţia destinatară: ...............................................│ │8.5 Adresa: ..................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │9 │[] Cerere [] Reamintirea cererii din data de: ................. ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Vă rugăm să ne trimiteţi pentru persoana desemnată în rubrica [] 2 [] 8 │ │9.1 următorul(ele) formular(e): ..............................................│ │9.2 următorul(ele) document(e): ..............................................│ │ ..........................................................................│ │9.3 următoarea(ele) informaţie(îi): ..........................................│ │ ..........................................................................│ │9.4 Motivul cererii: .........................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │10 │Schimbare de situaţie: au intervenit următoarele schimbări ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │11 │Informaţii diverse ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │12 │ Instituţia care completează partea A ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12.1 Denumirea: ..............................................................│ │12.2 Numărul de identificare al instituţiei: .................................│ │12.3 Adresa: .................................................................│ │ .........................................................................│ │12.4 Ştampila 12.5 Data │ │ ............................│ │ 12.6 Semnătura │ │ ............................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea B ┌───┐ │15 │Informaţii diverse ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │17 │ Instituţia care completează partea B ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │17.1 Denumirea: ..............................................................│ │17.2 Numărul de identificare al instituţiei: .................................│ │17.3 Adresa: .................................................................│ │ .........................................................................│ │17.4 Ştampila 17.5 Data │ │ ............................│ │ 17.6 Semnătura │ │ ............................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ NOTE *1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Ţările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; şi = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) Rubricile 2.1 ─ 2.4 privind identificarea persoanelor asigurate vor fi completate dacă este cazul. *3) A se indica toate numele în ordinea stării civile. *4) A se indica toate prenumele în ordinea stării civile. *5) M = masculin; F = feminin. *6) Dacă este cazul, a se indica data încetăţenirii. Pentru instituţiile spaniole, în cazul resortisanţilor spanioli, a se preciza numele care figurează pe cartea de identitate naţională (DNI) sau (NIE), în cazul cetăţenilor străini, dacă acesta exista, chiar dacă aceasta nu mai este valabilă. În lipsă, a se indica "fără obiect". *7) Ziua şi luna ar trebuie să fie fiecare exprimate prin două cifre şi anul prin patru cifre (de exemplu 1 august 1921 = 01.08.1921). *8) Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia şi autoritatea locală. *9) Aceasta informaţie este obligatorie pentru asiguraţii de naţionalitate spaniolă, franceză sau italiană; în funcţie de ţara, indicaţia ar trebui să conţină diviziunea teritorială care cuprinde locul naşterii (în Franţa, dacă, de exemplu, comuna de naştere este Lille, departamentul de naştere ar trebui indicat, Nord, urmat de codul departamentului, dacă asiguratul îl cunoaste, în acest caz "59". Indicaţia completă ar trebui citită astfel: "Nord 59"). Pentru persoanele născute în Spania, a se indica doar provincia. *10) Sigla ţării de naştere a asiguratului în conformitate cu nota