← România

GHID din 4 decembrie 2009

GHID din 4 decembrie 2009 privind placenta praevia (Anexa nr. 16)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010 --------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie

  1. Cuprins
  2. Introducere
  3. Scop
  4. Metodologie de elaborare 3.
  5. Etapele procesului de elaborare 3.
  6. Principii 3.
  7. Data reviziei
  8. Structură
  9. Evaluare şi diagnostic 5.
  10. Suspiciunea clinică de placentă praevia 5.
  11. Diagnosticul pozitiv al placentei praevia 5.2.
  12. Metode paraclinice de localizare placentară 5.2.1.
  13. Ecografia obstetricală transabdominală 5.2.1.
  14. Ecografia obstetricală transvaginală 5.2.1.
  15. Rezonanţa magnetică nucleară 5.2.
  16. Examenul clinic obstetrical 5.
  17. Diagnosticul de placenta acreta 5.
  18. Diagnosticul diferenţial al placentei praevia 5.
  19. Evaluarea statusului maternofetal
  20. Conduită 6.
  21. Asistenţa prenatală 6.1.
  22. Consilierea 6.1.
  23. Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate prenatal în condiţii de ambulator 7 6.1.
  24. Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia 6.1.3.
  25. Măsuri nespecifice 6.1.3.
  26. Corticoterapia 6.1.3.
  27. Profilaxia izoimunizării Rh 6.1.3.
  28. Tocoliza 6.1.3.5 Cerclajul cervical 6.1.3.
  29. Profilaxia bolii tromboembolice 6.1.3.
  30. Reapariţia sau continuarea hemoragiei 6.
  31. Naşterea la pacienta cu placenta praevia 6.2.
  32. Consiliere preoperatorie 6.2.
  33. Alegerea căii de naştere 6.2.2.
  34. Operaţia cezariană 6.2.2.
  35. Naşterea pe cale vaginală 6.2.
  36. Alegerea tehnicii anestezice 6.2.
  37. Măsuri medicale în postpartum 6.
  38. Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia 6.3.
  39. Măsuri urgente 6.3.
  40. Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
  41. Urmărire şi monitorizare 7.
  42. Monitorizarea ecografică a placentei praevia 7.
  43. Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia 7.
  44. Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia 7.
  45. Monitorizarea fetală
  46. Aspecte administrative
  47. Bibliografie Anexe 16.
  48. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 16.
  49. Algoritm de conduită în placenta praevia 16.3 Medicaţia menţionată în ghid Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Vlad I. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Abrevieri AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) ATI Anestezie-terapie intensivă BCF Bătăile cordului fetal â-HCG â-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană) CTG cardiotocografie ă -GT Gamma-glutamil transpeptidaza hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană) l litru MAF Mişcări active fetale mg miligrame OG Obstetrică - Ginecologie OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU Organizaţia Naţiunilor Unite Rh Rhesus (factor) ROC Risc obstetrical crescut SA Săptămâni de amenoree TA Tensiune arterială UI Unităţi internaţionale UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
  50. INTRODUCERE Placenta praevia, reprezintă placenta implantată în totalitate sau parţial la nivelul segmentului uterin inferior^

(1), fiind o cauză majoră de hemoragie antepartum. Mortalitatea maternă prin hemoragie antepartum în placenta praevia este scăzută în ţările dezvoltate (4 cazuri între 2000-2002 raportate în Marea Britanie).^
(3)În schimb, în ţările cu nivel socio-economic scăzut şi numeroase restricţii în sistemele de sănătate publică, placenta praevia continuă să rămâna o cauză importantă de deces matern.^
(1)Decesul fetal intrapartum este mai frecvent în cazul naşterilor premature asociate cu hemoragie intrapartum. Mortalitatea perinatală asociată cu placenta praevia este în jur de 2-3%.^
(1)Creşterea incidenţei operaţiei cezariene, combinată cu vârsta maternă avansată la naştere, determină o continuă creştere a cazurilor de placenta praevia şi a complicaţiilor sale.^
(4)După gradul în care orificiul cervical intern este acoperit de placenta praevia, entitatea se clasifică în: - centrală - zona de implantare a placentei acoperă în întregime orificiul cervical intern - parţială - placenta acoperă parţial orificiul cervical intern - marginală - placenta este în contact cu marginea orificiului cervical intern - laterală - acest termen este utilizat pentru a descrie: - o placentaţie joasă în trimestrul al II-lea de sarcină - o placentă inserată pe segmentul inferior şi având marginea inferioară a ţesutului placentar la 2-3 cm de orificiul cervical intern.^(5, 6, 7, 8, 9) Clasificarea de mai sus, dificilă uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate materno-fetală.^
(3)Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema "Placenta praevia", este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema "Placenta praevia", precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor şi a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
  1. SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita adecvată antepartum şi peripartum în cazurile cu placenta praevia pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în în cazurile cu placenta praevia, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de urgenţă, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
  2. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia. Există un număr mic de studii prospective, studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia. Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective, studiu de caz şi revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie
  3. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa
  4. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie
  5. 3.
  6. Principii Ghidul clinic "Placenta praevia" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa
  7. 3.
  8. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
  9. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic - Conduită - Urmărire şi monitorizare - Aspecte administrative
  10. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia 5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia 5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară 5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală 5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală 5.2.1.3 Rezonanţa magnetică nucleară 5.2.2 Examenul clinic obstetrical 5.3 Diagnosticul de placenta acreta 5.4 Diagnosticul diferenţial al placentei praevia 5.5 Evaluarea statusului maternofetal
  11. CONDUITĂ 6.
  12. Asistenţa prenatală 6.1.
  13. Consilierea 6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate prenatal în condiţii de ambulator 6.1.
  14. Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia 6.1.3.
  15. Măsuri nespecifice 6.1.3.
  16. Corticoterapia 6.1.3.
  17. Profilaxia izoimunizării Rh 6.1.3.4 Tocoliza 6.1.3.
  18. Cerclajul cervical 6.1.3.
  19. Profilaxia bolii tromboembolice 6.1.3.7 Reapariţia sau continuarea hemoragiei 6.
  20. Naşterea la pacienta cu placenta praevia 6.2.
  21. Consiliere preoperatorie 6.2.
  22. Alegerea căii de naştere 6.2.2.
  23. Operaţia cezariană 6.2.2.2 Naşterea pe cale vaginală 6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice 6.2.4 Măsuri medicale în postpartum 6.
  24. Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia 6.3.
  25. Măsuri urgente 6.3.
  26. Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
  27. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.
  28. Monitorizarea ecografică a placentei praevia 7.
  29. Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia 7.
  30. Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia 7.
  31. Monitorizarea fetală
  32. ASPECTE ADMINISTRATIVE
  33. BIBLIOGRAFIE Introducere
  34. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
  35. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:
  37. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet Gynecol 1985;65:176-
  39. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
  40. Lavery, JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:
  42. Laughon SK, Wolfe HM, Visco, AG. Prior cesarean and the risk for placenta previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol 2005; 105:
  44. Ananth, CV, Demissie, K, Smulian, JC, Vintzileos, AM. Placenta previa în singleton and twin births în the United States, 1989 through 1998: A comparison of risk factor profiles and associated condiţions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:
  46. Predanic, M, Perni, SC, Baergen, RN, et al. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa "migration" în the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:
  48. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:
  49. Evaluare şi Diagnostic
  50. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No.
  51. London:RCOG;
  52. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
  53. Sepulveda, W, Rojas, I, Robert, JA, et al. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:
  55. Kouyoumdjian, A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol 1980; 56:
  57. Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:
  59. Oleyese KO, Holden D, Awadh a, Coates S, Campbell S. - Placenta praevia: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynecol 1999;11:257-
  61. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:22-
  63. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold MJC, Wladimiroff JW.Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990;76:759-
  65. Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee w, et al. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta praevia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:337-
  67. Oppenheimer LW, Farine D, Knox Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991;165:1-36-
  69. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound: does it help în the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:256-
  71. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib . Transvaginal ultrasonography în predicting placenta praevia at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:356-
  73. Timor-Tritsch, IE, Monteagudo, A. Diagnosis of placenta previa by transvaginal sonography. Ann Med 1993; 25:
  75. Dawson, WB, Dumas, MD, Româno, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:
  77. Powel MC, Buckley J, Price H, Worthington BS, Symonds EM. Magnetic resonance imaging and placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1986;154:656-
  79. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound în the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002;9:37-
  81. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
  82. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf
  83. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-
  85. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89-
  87. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn med 2000;64:659-
  89. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis în patients with placenta praevia and prior cesarean section.JultrasoundMed1992;11:333-43
  90. Chou MM, Ho ESC. Prenatal diagnosis of placenta praevia/accreta with power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1523-
  92. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:
  94. Russ PD, Tomaszewski G, Coffin C. Pelvic varices mimicking placenta percreta at sonography. Journal of Diagnostic Medical Sonography 2000;16:183-
  95. Conduită
  96. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:
  98. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
  99. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, . http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
  100. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal coticoteroids to prevent respiratory distress syndrome.GuidelineNo.7.London.http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_corticosteroids_No
  101. pdf
  102. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D immunoglobulin for rhesus prophilaxys. Guideline No.
  103. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972
  104. Silver R, Deep R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. Placenta praevia: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol 1984;150:15-
  106. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy în conservative management of symptomatic placenta praevia. Int J Gynecol Obstet 2004;84:109-
  108. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fishes SG, Tomich PG. The effect of tocolytic use în management of symptomatic placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1770-
  110. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography în placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-
  112. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:
  114. Dawson, WB, Dumas, MD, Româno, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:
  116. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance în the late third trimester and mode of delivery în placenta praevia. BJOG 2003; 110:
  118. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:
  120. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-
  122. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:637-
  124. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-
  126. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta:a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:108-
  128. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrxate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981-
  130. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003;10:158-
  132. Chervenak, FA, Lee, Y, Hendler, MA, et al. Role of attempted vaginal delivery în the management of placenta previa. Obstet Gynecol 1984; 64:
  134. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika cs. Placenta praevia: a 22 year analisys. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1432-
  136. Bonner SM, Haynes SR, Ryall D. The anesthetic management of caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anasthesia 1995;50:992-
  138. Parekh N, Husaini SW, Russell IE. Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br j Anaesth 2000;84:725-
  140. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ, Kim SM. Comparison of general and epidural anesthesia în elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth. 2003 Jan;12
(1):12-
  2. Merrikay AO, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum haemorrage with Hembate sterile solution. Am J Obstet Gynecol 1990;162:205-
  4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women requesting Induced Abortion. Evidence-Based Clinical Guideline No.
  5. London http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=662
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Effective Procedures în Maternity Caree Suitable for Audit. London, www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1418 Urmărire şi monitorizare
  7. Becker RH, Vonk R, Mende BC, Ragosch V, Entezami . The relevance of placental location at 20-23 weeks for prediction of placenta praevia at delivery: evaluation of 8650 cases. Ulrasound Obstet Gynecol. 2001;17:496-
  9. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta praevia according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002;99:692-
  11. Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME, Albar HAM, Gerias a. Risk factors and morbidity în patiens with placenta praevia/accreta compared to placenta praevia non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand1998;77:391-
  12. Anexa 2
  13. Adaptat după "Accute Antepartum Management Framework - Clinical Guidelines/The Royal Women Hospital 2005" http://www.rwh.org.au/rwhcpg/womenshealth.cfm?doc_id=
  14. Anexa 3
  15. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound în the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002;9:37-
  17. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
  18. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf
  19. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-
  21. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89-
  22. ANEXE 16.
  23. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 16.
  24. Algoritm de conduită în placenta praevia 16.
  25. Medicaţia menţionată în ghid 16.
  26. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel
  27. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Tabel
  28. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Tabel
  29. Clasificarea nivelelor de dovezi 16.
  30. Algoritm de conduită în placenta praevia ┌─────────────────────┐ │ EVALUARE │ └──────────┬──────────┘ │ ┌─────────────────────────────┴────────────────────────────┐ │ ● Evaluare semne vitale/intensitatea durerii │ │ ● Estimarea cantităţii de sânge pierdut │ │ ● Istoric │ │ ● Evaluarea tonusului uterin │ └────────────────────────────┬─────────────────────────────┘ │ │ ┌────────────────────────────────────┐ │ │ MĂSURI IMEDIATE │ │ │ ● Acces venos (16 G) │ │ <──────────┤ ● Recoltare sânge pentru │ │ │ determinarea: Hemoglobina, grup │ │ │ sangvin şi Rh │ │ └────────────────────────────────────┘ │ V ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ TRASEU CTG DE ALARMĂ SAU SEMNE DE AFECTARE MATERNĂ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ┌─────┴─────┐ ┌──────┴───────┐ │ DA │ │ NU │ └─────┬─────┘ └──────┬───────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────┴────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┴───────────────┐ │ Mobilizarea personalului medical │ │ Conduita va ţine cont de VG şi de diagnostic│ │ - Şeful clinicii/secţiei │ │ - Evaluare istoric │ │ - Alţi ginecologi disponibili │ │ - Examen cu valve │ │ - Anestezist │ │ - Examen ecografic pentru │ │ - Neonatolog │ │ confirmarea poziţiei placentei │ │ │ │ - Diagnostic diferenţial │ │ │ │ - Placenta praevia │ │ │ │ - Dezlipire prematură de │ │ │ │ placentă normal inserată │ │ │ │ - Etc. │ └──────────────────────┬────────────────────┘ └────────────────────────┬────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────┴────────────────────┐ ┌────────────────────────┴────────────────────┐ │ Măsuri de reanimare │ │ Conduita ulterioară va fi stabilita ţinând │ │ - Acces venos (16 G) │ ┌─────>│ cont de vârsta gestaţională, diagnostic şi │ │ - Recoltare sânge pentru │ │ │ statusul materno-fetal. │ │ - hemoleucogramă │ │ │ │ │ - grup sangvin şi Rh │ │ ├─────────────────────────────────────────────┤ │ - coagulogramă │ │ │24-34 SA │ │ - Administrare sânge izogrup izoRh │ │ ├─────────────────────────────────────────────┤ │ - Administrare oxigen │ │ │ - Administrare corticosteroizi │ │ - Sondaj vezical │ │ │ - Supraveghere fetală │ │ - Monitorizare CTG continuă │ │ │ - Administrarea imunoglobulinei anti- │ │ - Monitorizare maternă │ │ │ Rh dacă pacienta este Rh - fără │ │ continuă: │ │ │ izoimunizare. │ │ - semnele vitale, │ │ │ │ │ - cantitate de sânge pierdut │ │ │ │ └──────────────────────┬────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ >34 SA │ ┌──────────────────────┴────────────────────┐ │ ├─────────────────────────────────────────────┤ │Confirmarea diagnosticului şi a vârstei │ │ │ │ │gestaţionale prin: │ │ │ │ │ - Examen ecografic │ │ │ ● Conduită expectativă │ │ - Examen cu valve │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────┬────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ >38 SA │ ┌──────────────────────┴────────────────────┐ │ ├─────────────────────────────────────────────┤ │ STATUS MATERN ŞI FETAL STABIL? │ │ │ │ └───────────┬──────────────────┬────────────┘ │ │ ● Operaţie cezariană electivă │ │ │ │ │ │ ┌────┴────┐ ┌─────┴────┐ │ │ │ │ NU │ │ DA ├─────────┘ └─────────────────────────────────────────────┘ └────┬────┘ └──────────┘ │ ┌───────────┴───────────────────────────────┐ │Momentul şi calea de naştere se vor stabili│ │ţinând cont de vârsta gestaţională/ │ │statusul materno-fetal. │ └───────────────────────────────────────────┘ 16.
  31. Medicaţia menţionată în ghid ---------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.