PROCEDURĂ OPERAȚIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020 privind prenotificarea în cazul pacienților cu accident vascular cerebral acut Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1008 din 30 octombrie 2020 Notă ... Aprobată prin ORDINUL nr. 1.832 din 28 octombrie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1008 din 30 octombrie 2020. 1. 1.1. Noțiuni introductiveAccidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă a doua cauză de mortalitate la nivel global după boala cardiacă ischemică și principala cauză de dizabilitate. Din totalitatea cazurilor de AVC, aproximativ 80% sunt reprezentate de AVC ischemice, 15% de AVC hemoragice și 5% de hemoragii subarahnoidiene. Cele mai bune estimări disponibile arată că, anual, în România un număr de 55.000 de persoane suferă un AVC ischemic, 10.000 de persoane un AVC hemoragic și 3.250 de persoane o hemoragie subarahnoidiană.În cele ce urmează ne vom referi strict la tratamentul accidentelor vasculare cerebrale ischemice, în primele ore de la debut, deși problematica AVC în România ar necesita o atenție specială din partea autorităților, cu implementarea unei strategii naționale care să vizeze, pe de o parte, o prevenție primară eficientă, iar pe de altă parte, dezvoltarea unei rețele integrate de unități sanitare cu paturi, apte să ofere în intervalul de timp util acces egal la tratamentul de revascularizare pentru orice cetățean al României sau cetățeni străini aflați temporar pe teritoriul țării, fără discriminare teritorială.Ministerul Sănătății a derulat în perioada 2011-2014 un program-pilot în 8 spitale și derulează din anul 2015 acțiunea prioritară AP-AVC prin care finanțează tratamentul de reperfuzie al AVC ischemic: farmacologic (alteplază) și endovascular (kituri de trombectomie/trombaspiratie), precum și tratamentul endovascular al hemoragiei subarahnoidiene determinate de ruptura anevrismală.În cursul anului 2019 Ministerul Sănătății a extins AP-AVC, de la 10 centre la nivel național la 43 de centre, ceea ce a dus la o creștere semnificativă la nivel național a numărului de pacienți cu AVC ischemice tratați prin metode de revascularizare. Raportându-ne la aceste date estimative, rata de pacienți tratați a crescut de la 0,8% în 2017 și 1,2% în 2018 la 4,11% în 2019 (figura 1). Totuși, această rată de tratament este cu mult sub media europeană de aproximativ 10% în 2017 (figura 2) și de recomandarea European Stroke Organisation ca cel puțin 15% din pacienții cu AVC ischemic să beneficieze de tromboliză intravenoasă și 5% de tratament endovascular.Figura 1. Nr. pacienți cu AVC ischemic trombolizați în România în perioada 2011-2019*)Figura 2. Nr. pacienți cu AVC ischemic trombolizați în Europa în anul 2017*)*) Figurile nr. 1 și 2 sunt reproduse în facsimil.În municipiul București și județul Ilfov unitățile spitalicești incluse în AP-AVC au tratat în cursul anului 2019 aproximativ 600 de pacienți prin tratament de revascularizare. Potrivit estimărilor numărului de AVC la nivel național, în zona metropolitană București-Ilfov probabil că, anual, aproximativ 6.000-7.000 de persoane suferă un accident vascular cerebral ischemic, iar din aceștia aproximativ 1.000-1.200 de persoane ar trebui să beneficieze de tratament de revascularizare. Cele 7 spitale în care se desfășoară AP-AVC au capacitate suficientă pentru a prelua numărul zilnic de pacienți eligibili pentru tromboliză intravenoasă, cu condiția unei repartizări judicioase a cazurilor către toate centrele și a unei finanțări corespunzătoare, ținând cont de costul mediu/pacient pentru fiecare tip de procedură și de activitatea desfășurată (figura 3).Figura 3. Nr. pacienți cu AVC ischemic trombolizați în București în anul 2019*)Terapia de revascularizare este direct dependentă de timpul scurs de la debutul simptomelor. Astfel, fereastra terapeutică este de aproximativ 4,5 ore pentru tratamentul farmacologic și de 6 ore pentru tratamentul endovascular - însă eficacitatea acestor tratamente scade, iar riscul apariției unor complicații crește direct proporțional cu timpul scurs de la debutul simptomelor.Există trei segmente care contribuie la succesul unui astfel de program:1. Recunoașterea semnelor de AVC de către pacient sau anturaj. Un studiu efectuat în anul 2018 în Spitalul Universitar de Urgență București, studiu care a inclus 770 de pacienți internați cu diagnosticul de AVC ischemic acut, arată că un procent de numai 32,8% dintre pacienții cu AVC ajung la spital în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei și alți 5,8% în intervalul 4,5-6 ore (figura 4).Sunt necesare campanii de educație medicală dedicate recunoașterii principalelor semne ale unui AVC și înțelegerii importanței de a apela imediat, într-o astfel de situație, serviciul unic de urgență 112. Există un material aprobat de ANMDM care va putea fi promovat în mass-media odată ce va exista o foarte bună capacitate de preluare a pacienților de către spitalele teritoriale.AVC ? : 112 ! ... 2. Identificarea de către toate structurile implicate în etapa de prespital (operatorul 112, dispecer, medicul coordonator, echipajul de pe ambulanță) a unui posibil caz de AVC eligibil pentru revascularizare, prioritizarea deplasării la caz a echipajului, prioritizarea transportului către spital și prenotificarea spitaluluiCOD AVC = Identificare, prioritizare, prenotificare ! ... 3. Verificarea rapidă a eligibilității pentru tratament de revascularizare la nivelul spitalului. Desfășurarea cât mai rapidă a tuturor procedurilor de diagnostic, astfel încât: ≥ 50% dintre pacienți să poată fi tratați într-un interval de timp mai mic de 60 minute de la momentul prezentării la spital.Cod AVC = diagnostic și inițierea tratamentului în mai puțin de 60 minute de la prezentareFigura 4. Timpul între debutul AVC și sosirea la spital pentru un lot de 770 de pacienți cu AVC*)*) Figurile nr. 3 și 4 sunt reproduse în facsimil. ... ... 1.2. Fundamentarea unui sistem de prenotificare adresat pacienților cu AVCNecesitatea realizării unui sistem de prenotificare eficient adresat pacienților cu AVC a fost subliniată la nivel global și este susținută de ghiduri și recomandări europene și internaționale, dar și de protocolul național de AVC, publicat ca anexă a Ordinului ministrului sănătății nr. 17/2019 privind aprobarea protocolului pentru tratament intervențional al pacienților cu accident vascular cerebral acut.La acest moment, pe baza celor mai bune date disponibile, se estimează că un procent de aproximativ 75,6% dintre pacienți ajung la spital cu ajutorul echipajelor sistemului de urgență. La nivelul țării există sisteme de prenotificare prin care fie medicii din UPU, fie medicii neurologi sunt anunțați atunci când ambulanța se îndreaptă spre un spital cu un pacient cu AVC potențial eligibil pentru revascularizare în județele Bihor, Cluj, Sibiu, Brăila. Aceste sisteme au fost dezvoltate la nivel local pentru a răspunde cerințelor individuale ale fiecărui centru.Notificarea spitalului asupra faptului că urmează să primească un pacient care ar putea beneficia de terapie de revascularizare determină următoarele beneficii:1. În unitățile de urgență personalul UPU este pregătit să primească pacientul și se va eficientiza procesul de preluare de la ambulanță (se va reduce timpul petrecut de echipajul ambulanței în UPU). În plus, va exista certitudinea că toți pacienții cu AVC sunt examinați imediat după sosire, fără a mai exista situații în care un pacient cu AVC, deși sosit la spital în interval de < 4,5 ore de la debut, ajunge să fie examinat prea târziu pentru a mai putea fi tratat din cauza unor erori de triaj. ... 2. Echipa de gardă de neurologie va putea obține date referitoare la pacient anterior sosirii acestuia la spital și va aștepta pacientul în UPU ( se va reduce timpul petrecut până la inițierea tratamentului de revascularizare - cu beneficiu direct asupra șansei recanalizării vasului obstruat). ... 3. Departamentul de radiologie poate fi anunțat în timp util pentru a putea exista disponibilitatea efectuării cât mai rapide a examenului CT cerebral absolut obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului de AVC și a eligibilității pentru tratament de revascularizare. ... 4. Echipa formată din medici de urgență și neurologi va putea colabora mai bine pentru facilitarea procesului terapeutic. ... 5. Echipa de neuroradiologie intervențională va putea fi și ea prenotificată pentru a facilita un transfer mai fezabil și rapid al pacienților spre tratament endovascular acolo unde este cazul. ... 6. Scăderea timpului până la administrarea tratamentului de revascularizare va duce la o șansă semnificativ mai mare de recuperare a deficitelor neurologice pentru pacienții cu AVC. ... ... ... 2. 2.1. Sistemul de prenotificare - criterii de eligibilitateConform protocolului național dedicat tratamentului intervențional al pacienților cu AVC acut, întreg lanțul operațional care are drept scop transportul cât mai rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze o procedură de revascularizare se inițiază la preluarea apelului de urgență de către operatorii 112. Aceștia vor dirija apelul către dispeceratul serviciilor de ambulanță.Pentru programul-pilot în fereastră terapeutică se vor considera toți pacienții cu care personalul de la ambulanță consideră că poate ajunge în maximum 3,5 ore de la debutul simptomatologiei la o unitate sanitară capabilă să ofere tratament.În anumite condiții, sistemul de prenotificare poate fi folosit prin decizia șefului de tură/medicului coordonator dacă acesta consideră ca pacientul poate ajunge la un spital cu capacitate de tratament endovascular în primele 5 ore de la debut în cursul programului normal de lucru (la momentul inițierii acestui proiect-pilot există două centre, Spitalul Universitar de Urgență București și Spitalul Universitar de Urgență Elias). Vor fi efectuate instructaje repetate pentru a facilita luarea deciziei de către medicul coordonator/șeful de tură (vezi subpunctul 2.3).Codul AVC se va declanșa pentru pacienții care erau independenți sau parțial independenți din punct de vedere funcțional anterior episodului acut. Pentru pacienții cu demență severă și pacienții imobilizați la pat, cazul va fi gestionat conform protocoalelor standard, însă fără activarea codului AVC. ... 2.2. Responsabilități 2.2.1. Dispecerul de la serviciile de ambulanță:
Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.