← România

GHID din 18 octombrie 2010

GHID din 18 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea reumatologie*) - "GHID DE TRATAMENT POLIMIOZITĂ, DERMATOMIOZITĂ" - Anexa 6 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 784 bis din 24 noiembrie 2010 ---------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.322 din 18 octombrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 784 din 24 noiembrie

  2. INTRODUCERE
  3. EVALUAREA CLINICĂ INIŢIALĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ
  4. SCOPUL TRATAMENTULUI
  5. RECOMANDĂRI DE TRATAMENT. ALGORITM TERAPEUTIC
  6. METODE TRATAMENT I. PUSEUL INIŢIAL DE BOALĂ 5.
  7. TRATAMENT FARMACOLOGIC 5.1.
  8. Corticoterapia 5.1.
  9. Imunosupresoare 5.1.
  10. Imunoglobuline iv 5.1.
  11. Plasmafereza 5.1.
  12. Corticoizi topici. Fotoprotecţie 5.1.
  13. Terapia biologică antiCD20 5.
  14. TRATAMENT NONFARMACOLOGIC II. RECĂDERILE.FORMELE REZISTENTE
  15. ASPECTE PARTICULARE
  16. MONITORIZAREA ACTIVITĂTII BOLII
  17. INTRODUCERE DEFINIŢIE Dermatomiozita (DM) şi Polimiozita (PM) sunt entitaţi clasificate în grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice (MII). MII reprezintă un grup de entităti patologice inflamatorii non- supurative caracterizate prin scăderea forţei musculare, creşterea nivelului seric al enzimelor musculare, apariţia de anticorpi specifici şi nespecifici, unii cu valoare diagnostică sau prognostică şi infiltrat inflamator la examenul histologic. Sunt considerate boli rare, cu prevalenta de aproximativ 1:100.000 în populatia generală şi o predominanţă a sexului feminin de 2:1; peak-ul de incidenţa se situează între 40- 50 ani. DM şi PM au aspecte clinice, histologice, serologice şi terapeurice variabile printre subiecţii afectaţi, fapt ce depinde de profilul imunologic şi potenţialul factorilor trigger. DIFERENŢE PM ŞI DM Principala trasatură clinică, scaderea forţei musculare se insoţeşte de manifestări diferite: ● DM se asociază cu manifestări cutanate de tipul semnului Gottron, semnul salului, rash heliotrop, eritem generalizat; ● DM se asociază frecvent cu manifestări maligne; ● DM se caracterizează d.p.d.v. imunohistochimic prin celulele (B, CD) şi complexe imune depuse în vasul sanguin perifascicular, afecţiunea fiind o vasculopatie complement - mediată; ● PM se defineşte prin leziune localizată în principal la nivel muscular, pe fibra musculară, fiind o afecţiune mediată celular (CD8+), celulele citotoxice fiind îndreptate spre un antigen de pe suprafaţa fibrei care exprimă MCH de clasă I. CRITERII DE CLASIFICARE Grupul MII este polimorf sub raport etiologic, imunopatologic, serologic ceea ce este dificil de organizat şi clasificat. Descoperirea anticorpilor anti-miozitici specifici, aprofundarea studiilor de imunohistochimie şi MRI mai ales în spectroscopie a permis dezvoltarea şi validarea de noi criterii. Criterii de clasificare ● Peter şi Bohan

(1975)sunt cele mai utilizate; au caracter limitativ, nu includ criteriul serologic deci permit integrarea şi altor entităţi; ● Criteriile Tanimoto
(1995)adaugă artrita, semnele de inflamaţie sistemică, şi durerea musculară criteriilor Peter şi Bohan ACR (ECSICIT) şi EULAR
(2004)includ în MI: (
  1. i)DM; (îi) PM; (iii) Miozita cu incluziuni (Inclusion Body Myositis); (
  2. iv)Overlap myositis; (
  3. v)Miozita asociată neoplaziilor (ovar, pulmon, pancreas, stomac); (
  4. vi)Miopatiile necrotizante; (vii) Miozita juvenilă 2. EVALUAREA CLINICĂ INIŢIALĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICA DIAGNOSTICUL POZITIV Se sprijină pe: a. elementele clinice ● scăderea forţei musculare, proximal, simetrică (evaluare prin Testarea manuală musculară ce apreciază forţa izometrică Maximală-mmt şi Indexul funcţional- FL2 ce masoară anduranţa); ● mialgia (25- 50% din pacienţi); ● manifestări cutanate, numai în DM (semn Gottron, rash heliotrop, eritem în şal sau V la nivelul toracelui, eritrodermie, măini de masinist, leziuni periunghiale, calcinoză, sdr Raynaud); ● manifestări articulare: artralgii, artrita non- distructivă; ● manifestări pulmonare interstiţiale (în sd. antisintetazic); ● manifestări esofagiene: disfagie, regurgitare; ● manifestări cardiace (niveluri crescute de CK- MB, miocardite, rata crescuta de IM); ● semne generale: febră, transpiraţii, fatigabilitate; b. elemente paraclinice ● sindrom biologic de inflamatie: VSH, CRP la valor mari; ● enzime musculare crescute: CK, LDH, aldolaza, transaminaze (TGO, TGP); nivelurile foarte înalte de CK acompaniază de obicei formele miozitice cu Ac anti Jo-1 pozitiv, iar cele moderate sau normale se găsesc în miozita cu incluziuni şi DM; ● explorarea imună permite identificarea a două clase de anticorpi, anticorpi nespecifici intâlniţi şi în alte stări patologice imune (AAN, Ac anti- Ro, anti- La, anti- Sm, anti- RNP) şi anticorpi specifici miozitei ce se dirijează spre ARN sintetaza citoplasmatică, spre proteinele citoplasmatice, spre ribonucleoproteine şi spre antigene nucleare: Ac anti-ARN sintetaza citoplasmatică / anticorpi antisintetaza (anti- aminoacil tRNA sintetaza- Jo-1, OJ, EJ, PL- 7, Zo) corelaţi cu răspuns incomplet la tratament şi prognostic mai prost; Ac anti Signal Secognition Particle (Ac anti- SRP) corelaţi cu debut fulminant cu nivele mari ale CK, cu semne de necroză şi regenerare pe preparatele bioptice dar cu minim infiltrat inflamator; răspund bine la tratamentul cu corticosteroizi dacă este iniţiat precoce; Ac anti helicaza nucleară (Mi-2) corelaţi cu prezenţa manifestărilor cutanate, răspuns bun la tratament şi prognostic bun pe termen lung. ● EMG: triada clasică exprimă creşterea iritabilităţii membranare, creşterea activităţii inserţionale şi fibrilatie spontană, scăderea amplitudinii şi duratei potenţialelor polifazice, descărcări repetitive; ● IRM clasic şi, mai ales, în spectroscopie ce evidenţiază edemul muscular; ● examenul histologic (muşchi şi piele) diferenţiază subclasele de MI. Tabloul histologic include necroza fibrei musculare, degenerare + regenerare, infiltrat inflamator. Diferenţa între PM şi DM o realizează tipul infiltratului şi localizarea lui, în interiorul fibrei sau perifascicular, în peretele vascular. Factori de prognostic negativ: - iniţierea tratamentului la > 6luni de la debutul simptomelor - afectarea cardiacă, boala interstiţială pulmonară - disfagia - slăbiciunea muşchilor respiratori - slăbiciune musculară mare la prezentare - asocierea neoplaziilor - doar în unele studii vârsta Nu se corelează cu prognosticul: sexul, rasa, rashul, nivelul seric CK. 3. SCOPUL TRATAMENTULUI MANAGEMENT-UL PM/DM Tratamentul trebuie iniţiat imediat după stabilirea diagnosticului (bazat pe elemente clinice, nivelul creatinfosfokinazei serice, electromiografie, biopsie) şi reţine aspecte farmacologice şi non-farmacologice. Obiectivele terapeutice sunt: ● ameliorarea forţei musculare, prevenirea apariţiei atrofiei musculare ● prevenirea dezvoltării complicaţiilor extra-musculare ● ameliorarea/ rezoluţia manifestarilor cutanate în DM 4. RECOMANDĂRI DE TRATAMENT. ALGORITM TERAPEUTIC În prezent nu există un consens al societăţilor internaţionale EULAR/ACR asupra stabilirii unui ghid de tratament al bolilor inflamatorii musculare. Totuşi în epoca medicinei bazate pe dovezi recomandările terapeutice trebuie făcute pe baza nivelelor de evidenţă, concluzie a studiilor clinice. ● I a meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate, ● II a studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimentală ● III studii descriptive (comparative, de corelaţie, caz control) ● IV raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor Pornind de la nivelele de evidenţa disponibile pentru fiecare abordare terapeutica, au fost clasificate gradele de recomandare în urmatoarele 4 categorii: ● A: studii consistente de nivel 1 ● B: studii consistente de nivel 2-3 ● C: studii consistente de nivel 4 ● D: studii inconsistente/neconcluzive de orice nivel. Intrucat poli/dermatomiozitele sunt boli rare, în literatură lipsesc studii clinice control-randomizate pe un număr mare de pacienţi; ca atare, majoritatea recomandărilor terapeutice vor avea nivel de evidentă IIB sau IIC. RECOMANDĂRI - Terapia iniţială Corticoterapia Se recomandă corticoterapie (CS) pt MII asociată cu scădere semnificativă a forţei musculare (Grad 1B). Se începe cu prednison 1 mg/kg/zi, fără a depăşi 80 mg/zi timp de 4- 6 săptămâni. În formele severe de boală, se începe cu pulse-terapie cu metilprednisolon: 1000 mg/zi, 3 zile consecutiv (Grad 2C). Este recomandată scăderea CS la doza minimă eficace pe un interval de 9-12 luni (Grad 2C). Terapia imunosupresoare Este sugerată iniţierea terapiei imunosupresoare concomitent cu CS (Grade 2C). Imunosupresoarele de primă intentie sunt MTX şi AZT. Alegerea între AZT şi MTX este condiţionată de o serie factori ce includ istoric de afectare hepatică sau afectare pulmonară, preferinţa pacientului, consumul de alcool. Este recomandată AZT la pacienţii cu afectare pulmonară interstiţială asociată miozitei, boală hepatică pre-existentă (Grad 2C). Doza uzuală de început a AZT este de 50 mg/zi, putând fi crescută în interval de câteva săptămâni, fără a depăşi doza de 200 mg/zi. Doza uzuală de început pentru MTX este de 15 mg/săptămână, cu posibilitatea de a creşte în interval de 2 săptămâni la 25 mg/săptămână. Monitorizarea răspunsului terapeutic este realizată în principal de evaluarea în dinamică a forţei musculare şi secundar de creatinkinaza serică. Este recomandată întreruperea terapiei imunosupresoare după prima etapă de tratament, cu monitorizare strictă a recăderii (Grad 2C). Este recomandată scăderea, posibil întreruperea CS înainte de scăderea dozei de IS (Grad 2C). În condiţiile unei forme de boală aparent rezistente la tratament, sunt de luat în atenţie următoarele: - diagnostic incorect de PM/DM - miopatie CS-indusă - neoplazie nediagnosticată asociată miozitei 5. METODE DE TRATAMENT I. PUSEUL INIŢIAL DE BOALĂ 5.1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC 5.1.1. CORTICOTERAPIA Corticosteriozii (CS) în doze mari sunt indicaţia terapeutică de primă intenţie, deşi nu există studii placebo-controlate care să le demonstreze eficacitatea în PM/DM. Deşi nu a fost raportată creşterea ratei de supravieţuire prin administrarea de CS, consensul general atenţionează asupra ameliorarii forţei şi prezervării funcţiei musculare. Nu există un regim standard pentru CS în MI, dar sunt valabile două principii generale: (
  5. i)iniţierea terapiei cu doze înalte pentru câteva luni până la controlul bolii; (îi) scăderea lentă la doza minima eficientă, durata totală a terapiei fiind între 9 şi 12 luni. Tratamentul obişnuit începe cu prednison în doza de 1mg/kg/zi p.o. (maximum 80-100 mg/zi), doză care se menţine timp de 4-6 săptămâni sub monitorizare continuă atât a răspunsului terapeutic (clinic şi biologic) cât şi a eventualelor efecte adverse. Menţinerea dozei de 1 mg/kg/ zi peste această etapă poate induce miopatie cortizonică. Ameliorarea clinico-bilogică apare de regulă la câteva săptămâni - maxim 3 luni. După 4-6 săptămâni doza de CS se scade; dacă nu a fost inregistrată ameliorare clinică şi biologică în acest interval este necesară asocierea unui agent imunosupresor. Nu există un regim standard de scădere a dozei CS în MI.Se preferă următoarea schemă: scădere cu 10mg/ săptămână până la doza de 40mg/zi care se menţine o săptămână apoi se scade cu 5mg/ săptămănă până la 20mg/zi, doză care se menţine o săptămână apoi se scade cu 2,5mg/săptămână până la doza de 10mg/zi care se menţine o săptămână apoi se scade cu 1mg/săptămână până la doza de 5mg/zi. Dacă se tentează întreruperea, doza se scade cu 1mg la fiecare 2 săptămâni. Monitorizarea în dinamică a nivelului creatinfosfokinazei şi forţei musculare (testing obligatoriu pentru quadriceps, flexorii coapsei, deltoid şi flexorii gâtului), a complicaţiilor extra-musculare şi toxicităţii la CS este absolut necesară. Recurenţa fenomenelor inflamatorii musculare ridică probleme de diagnostic legate de activitatea bolii versus toxicitate CS sau eroare de diagnostic. În anumite situaţii, debut acut/ sever, se preferă iniţial pulse-terapie cu metil-prednisolon, 1000 mg/zi i.v., 3 zile consecutiv pentru inducerea remisiunii şi apoi corticoterapie orală. Aspectele predictive pentru un răspuns favorabil la corticoterapie sunt următoarele: ● pattern muscular proximal, difuz, brahio-cefalic, de scăderea forţei; ● asocierea cu mialgia; ● DM; ● valorile mari ale CK serice; ● prezenţa anticorpilor anti Jo-1. Aspectele predictive pentru un răspuns nefavorabil la administrarea corticoizilor sunt: ● pattern asimetric, focal de scădere a forţei musculare; ● etapa cronică a evoluţiei bolii; ● valoare normală sau moderat scazută a CK serice; ● prezenţa anticorpilor anti- SRP. În consecinţa acestei atitudini circa 80-90% din pacienţi sunt responderi şi doar 50- 75 % intră în remisiune; menţinerea remisiunii se realizează prin administrare de corticoterapie continuă în doze joase. Profilaxia osteoporozei trebuie instituită de la debutul corticoterapiei. 5.1.2. MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE 50% dintre PM/DM necesită asocierea medicaţiei imunosupresoare datorită efectelor adverse (miopatie CS)/ eşecului terapeutic la CS/ rezistenţei ala CS. Unii autori recomandă asocierea de la debut a imunosupresoarelor fie pentru a permite scăderea mai rapidă a dozelor de corticosteroizi prevenind apariţia efectelor secundare fie în cazul formelor severe de boală (cu afectare pulmonară, cu disfagie etc) Principalele medicamente imunosupresoare (IS) utilizate în PM/DM sunt metotrexat-ul (MTX), azatioprina (AZT), ciclofosfamida (CFM), ciclosporina (Cs). MTX este utilizat de primă intenţie, cu doze de 5-25 mg săptămânal, în doză unică, de preferat injectabil (în anumite condiţii sunt necesare doze de până la 30-50 mg/săptămână); profilaxia cu acid folic 5 mg/săptămână, oral, de preferat nu în ziua de administrare a MTX, este absolut necesară. Ţinând cont de toxicitatea hepatică, de riscul de supresie medulară se recomandă monitorizare lunară a HG, TGO, TGP în primele 6 luni, apoi la 3 luni. Datorită riscului de inducere a unei pneumonii interstiţiale nu e terapie de primă intenţie la cei cu afectare pulmonară. Are indicaţie mai ales în managementul manifestărilor cutanate refractare din DM la corticoterapie. AZT în doză de 1.5-3 mg/kg oral (100-200 mg/zi). Se preferă la pacienţii cu afectare pulmonară de tip interstiţial/ sindromul anti-ARNt sintetaza, dat fiind profilul de toxicitate pulmonară a MTX. Răspunsul terapeutic se instalează tardiv, în 4-6 luni. Dintre reacţiile adverse cele mai frecvente menţionăm: intoleranţa digestivă, hepatotoxicitatea, supresia medulară, de aceea se recomandă monitorizare lunară a HG, TGO, TGP în primele 6 luni, apoi la 3 luni. CFM este mai rar utilizată, neexistănd date concludente asupra eficacităţii sale; se preferă administrarea în pulse-terapie lunară, dat fiind profilul de efecte adverse, mai ales pentru formele cu afectare pulmonară şi manifestări vasculitice. Durata optimă a terapiei imunosupresoare nu este bine statuată. Se acceptă întreruperea intr-o primă etapă a CS, înainte de MTX sau AZT. În condiţii de instalare a remisiunii clinice, se scade lunar doza de imunosupresor pe un interval de 6 luni. 5.1.3. TERAPIA CU IMUNOGLOBULINE IV (IGIV) IGIV (
  6. i)reprezintă terapia de linia a doua în asociere cu CS pentru formele refractare de DM, cu răspuns sub-optimal la CS (grad de recomandare B); (îi) se recomandă în asociere cu medicaţia imunosupresoare ca metodă de scădere a CS în DM (grad C); (iii) nu se recomandă ca monoterapie în DM (good clinical practice point); (
  7. iv)în forme severe de DM, cu prognostic vital, este considerată terapie de prima linie, alături de alte imunosupresoare (good clinical practice point). IVIG reprezintă una din opţiunile terapeutice în PM non-responsivă la terapia imunosupresivă de primă linie (grad C). 5.1.4. PLASMAFEREZA Se poate aplica în condiţiile unui răspuns inadecvat la terapia CS, IS, IGIC. 5.1.5. TOPICE PE BAZĂ DE CORTIZON, CREME FOTOPROTECTOARE sunt utilizate în DM. 5.1.6. TERAPIA BIOLOGICĂ CU ANTICORPI ANTI-CD20 Eficacitatea rituximab-ului în MI este demonstrată într-o serie de trialuri clinice, fiind necesare însă studii suplimentare pentru validarea sa în schema de tratament a PM/DM. II. TRATAMENTUL RECURENŢELOR ŞI FORMELOR REZISTENTE LA TERAPII CONVENŢIONALE RECURENŢA este definită ca puseu nou de boală după obţinerea remisiunii terapeutice. A. Recurenţa în contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de Prednison>10mg/zi (grad de recomandare 2C) - asocierea unui imunosupresor de tipul MTX sau AZT dacă acesta nu a fost folosit iniţial - dacă un imunosupresor de tipul MTX sau AZT a fost folosit iniţial recăderea va fi tratată ca rezistenţa la tratament; concomitent se creşte doza zilnică de Prednison la 1mg/kg B. Recurenţa în contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de Prednison ≤ 10mg/zi (grad de recomandare 2C) - creşterea dozei de Prednison la cea mai mică doză care realizează controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilită în funcţie de severitatea recăderii, dacă puseul este detectat precoce de regulă doza uzuală este de ~20mg/zi - creşterea dozei imunosupresorului de tipul MTX sau AZT la doza maximală Doza de cortizon se va scădea mai lent ca în puseul iniţial al bolii. C. Recurenţa în contextul unui tratament de fond cu imunosupresie dar fară corticoterapie (grad de recomandare 2C) - reinstituirea corticoterapiei la cea mai mică doză care realizează controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilită în functie de severitatea recăderii, dacă puseul este detectat precoce de regulă doza uzuală este de ~20mg Prednison /zi - switch între imunosupresoare Acest tip de recădere va fi privit ca rezistenţa la tratament. D. Recurenţa în absenţa unui tratament de fond (grad de recomandare 2C) - reinstituirea corticoterapiei la cea mai mică doză care realizează controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilită în funcţie de severitatea recăderii, dacă puseul este detectat precoce de regulă doza uzuală este de ~20mg Prednison /zi - de regulă este recomandată şi asocierea unui imunosupresor. REZISTENŢA LA TRATAMENT este definită ca răspunsul insuficient la terapiile convenţionale (corticoterapie, MTX sau AZT). Rituximab -grad de recomandare 2B - există studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale tratamentului antiCD20 ce permit recomandarea acestuia ca terapie de linia intăi pentru formele rezistente, totuşi numărul mic de studii şi de pacienţi impun studii controlate prospective; de asemenea, nu există consens asupra schemei terapeutice Imunoglobuline iv - grad de recomandare 2B - exista studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale tratamentului cu Igiv ce permit recomandarea acestuia ca terapie de linia a doua pentru formele rezistente, totuşi numărul mic de studii şi de pacienţi impun studii controlate prospective; de asemenea, nu există consens asupra schemei terapeutice Deşi dintre toate terapiile folosite pentru tratamentul formelor refractare de PM/DM imunoglobulinele iv beneficiază de studii clinice randomizate, ele sunt considerate totuşi de linia a doua datorită preţului prohibitiv şi a faptului că durata remisiunii este mai mică decăt cea indusă de Rituximab. Analogi de calcineurină (Ciclosporina.Tacrolimus) - grad de recomandare 2C - studii mici arată posibile beneficii, mai ales pentru formele cu afectare pulmonară Mycophenolat de mofetil - a se lua în considerare riscul crescut de infecţii oportuniste Ciclofosfamida - grad de recomandare 1C - în absenţa vasculitei şi a afectării pulmonare este o optiune terapeutică pentru formele refractare la alte terapii de linia a doua - doze între 600-800mg/mý PEV lunar minim 6luni Inhibitori de TNFalpha - grad de recomandare 2C - nu există dovezi convingătoare care să ateste vreun beneficiu; vor fi folosiţi doar dacă toate celelalte opţiuni terapeutice au eşuat Terapii combinate - grad de recomandare 2C - MTX max 25mg/săptămână + AZT 100-200mg/zi - MTX + Leucovorin la 2săptămâni 6 luni - Opţiune terapeutică de ultimă linie - Risc crescut de sumare a efectelor secundare Rash refractar: tacrolimus topic, Hidroxiclorochina, asociere de Hidroxiclorochina şi clochina sau Hidroxiclorochina şi quinacrina, Mycophenolat 1,5g/zi sau Rituximab 375mg/ mý PEV săptămânal 4 doze 5.2. TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC 5.2.1. PROGRAM DE REEDUCARE MUSCULARĂ adaptat valorilor testului muscular, contribuie la refacerea performanţelor (studii observaţionale). Secvenţialitatea şi intensitatea programelor este dependentă de etapa evolutivă şi severitatea suferinţei musculare: în perioadele acute se impune repausul muscular şi exerciţii fizice pasive pentru prevenirea contracturilor; ulterior activitatea fizică se realizează la niveluri progresive, iar exerciţiile sunt puţin viguroase şi urmăresc menţinerea flexibilităţii şi mobilităţii musculare. Treptat programul se adaptează cu exerciţii care urmăresc performanţele musculare, forţa şi anduranţa. Programele de fizioterapie şi recuperare cu aplicabilitate precoce sunt esenţiale pentru prevenirea dezvoltării contracturilor musculare; în stadiile avansate se adresează ameliorării funcţiei musculare. 5.2.2. Educaţia pacientului privind boala, medicaţia şi răspunsul la tratament 6. ASPECTE PARTICULARE 6.1. TERAPIA INFECŢIILOR OPORTUNISTICE PM/DM prezintă risc crescut de dezvoltare a infecţiilor oportunistice dat fiind medicatia CS şi IS, cea mai frecventă şi cu potenţial letal fiind infectia cu Pneumocystis. La pacienţii trataţi cu doze înalte de CS şi alt IS se recomandă profilaxia acestor infecţii cu 160 mg de trimethoprim şi 800 mg de sulfamethoxazol (atenţie la potenţialul de antifolat!). 6.2. SARCINA ŞI PM/DM Există puţine date referitoare la consecinţele bilaterale ale sarcinii în PM/DM: nu au fost demonstrate efecte consistente ale sarcinii asupra activităţii PM/DM şi nici particularităţi legate de consecinţele fătului. CS şi AZT sunt relativ sigure în sarcină. 7. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII BOLII şi a răspunsului la tratament este obligatorie şi constă din evaluarea periodică a forţei musculare, fenomenelor cutanate, determinarea enzimelor musculare serice şi efectuarea EMG-ului, la nevoie repetarea biopsiei musculare, eventual RMN. Tratamentul cortizonic în doză mare mai ales poate induce miopatia cortizonică, ce se recunoaşte clinic (lipsa de răspuns pozitiv a forţei musculare sau chiar agravarea deficitului), biologic (nivel crescut al CK), EMG şi bioptic (atrofia fibrelor de tip II) fapt ce impune în primul rând suprimarea administrării şi continuarea terapiei doar cu imunosupresoare sau imunoglobuline iv. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ● Alexanderson, H, Lundberg, IE. The role of exercise în the rehabilitation of idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:164. ● Amato AA, Barohn, Evaluation and treatment of inflammatory myopathies, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1060-1068 ● Bronner, IM, van der, Meulen MF, de Visser, M, et al. Long-term outcome în polymyositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006; 65:1456. ● Dimitri D, Inflammatory myopathies: diagnosis and classification, Press Med 2009, 38 (7-8): 1141-63 ● Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, van Schaik IN, Scolding N, Soelberg Sorensen P, Udd B, EFNS. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin în treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin în treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008 Sep;15
(9):893-908. ● Miller ML, Rudnicki SA, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis în adults, www.uptodate.com/online ● Oddis
(2000)Curr Opin Rheumatol 12
(6):492 ● Wiendl h, Idiopathic Inflammatory myopathies: current and future therapeutic options, Neurotherapeutica 2008, 5
(4): 548-57 -------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.