GHID din 18 octombrie 2010

GHID din 18 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea reumatologie*) - "GHID DE TRATAMENT IN ARTROZĂ" - Anexa 8 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 784 bis din 24 noiembrie 2010 ---------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.322 din 18 octombrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 784 din 24 noiembrie 2010. 1. DATE GENERALE 2. SCOPUL TRATAMENTULUI 3. EVALUARE CLINICĂ ŞI FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ 4. RECOMANDĂRILE ACR 5. METODE DE TRATAMENT I. Tratament non-farmacologic II. Tratament farmacologic II.1. Analgezice şi AINS Medicaţia topică Analgezice de tipul opioidelor uşoare II.2. SYSADAO (symptomatic slow acting drugs în osteoarthritis) II.3. Terapia intraarticulară II.3.1. Acid hialuronic II.3.2. Corticosteroizi III. Tratament chirurgical III.1. Tehnici paleative III.2. Osteotomii III.3. Protezarea 6. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII BOLII 1. DATE GENERALE DEFINIŢIE Artroza (OA), cunoscută şi sub numele de osteoarthritis, osteoarthrosis, sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresivă, invalidantă, caracterizată de degradarea până la dispariţie a cartilajului articular, însoţită de remodelare osoasă marginală de tip osteofite şi scleroză subcondrală (Enciclopedia Medicală Britanica). OA este o boală degenerativă ce afectează persoanele vărstnice, după 40 ani, caracterizată de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal (osteofite) şi scleroza subcondrală precum şi modificări de tip inflamator ale membranei sinoviale şi capsulei articulare (Kelley, text book ed a 7-a). OA este artropatia cu cea mai mare prevalenţă ce afectează populaţia după 55 ani (Hinman, Heywood, 2007), iar predicţia pentru etapa urmatoare de dezvoltare a societaţii arată o creştere semnificativă a incidenţei şi severităţii (Felson and Zhang, 2008), ceea ce conturează o serioasă problemă de sănătate publică. Deşi prevalenţa este atăt de semnificativă, etiologia, patogenia şi mecanismele evolutive sunt parţial descifrate. FACTORI DE RISC ŞI CLASIFICAREA OA Factorii de risc pentru artroză sunt numeroşi şi se pot clasifica în modificabili şi nemodificabili; cei mai importanţi pentru instalarea procesului degradativ sunt: a. vârsta este un element favorizant însemnat, deoarece senescenţa reduce capacitaţile morfo- funcţionale ale cartilajului actionand prin mecanisme precum: scăderea hidratării tisulare, diminuarea proceselor de sinteză şi creşterea celor catabolice; b. sexul feminin; c. traumatismul major dar şi cel minor repetitiv are impact negativ prin microdemage- ul condrocitar şi apoptoza celulară ulterioară; concomitent se distruge şi reţeaua colagenică ceea ce conduce la hiperhidratare şi apariţia de fisuri în cartilaj şi osul subcondral; d. suprasolicitarea prelungită a articulaţiei ca şi supraîncărcarea iniţiază zone de stres mecanic excesiv ce determină degradarea precoce a cartilajului. Clasificarea: OA primitivă (apare după 60 ani, nu se pot identifica factori declanşatori) şi OA secundară (apare precoce fiind generată de factori identificabili). MECANISME PATOGENICE Degradarea artrozică este un proces complex, încă insuficient clarificat, ce cuprinde o serie de factori şi itinerarii patologice, care adiţionează în acţiunea lor distructivă şi constructivă pe cartilaj şi os. Trei mari procese stau la baza degradării artrozice: condroliza, evenimentul central în urma căruia cartilajul dispare de pe arii osoase largi, producţia osoasă (marginală) şi subcondrală şi inflamaţia sinovială intermitentă. Condroliza se produce în urma eliberării de către condrocitul modificat fenotipic a unor cantităţi crescute de enzime (metaloproteaze) şi citokine proinflamatorii (IL-1, TNF alfa). 2. SCOPUL TRATAMENTULUI MANAGEMENTUL ARTROZEI Definită clinic prin durere cronică de tip mecanic şi impotenţă funcţională care se accentuează progresiv, artroza este mereu în atenţia practicienilor (prevalenta mare), cercetărilor şi organismelor europene şi mondiale (Recomandari ACR, EULAR). Decizia terapeutică presupune un diagnostic clinic, funcţional şi radiologic precoce şi corect, capabil să evidenţieze severitatea leziunilor şi impactul asupra vieţii profesionale şi sociale a subiectului. Decizia terapeutică este adesea o problemă de colaborare interdisciplinară care solicită prezenţa medicului reumatolog, a celui de medicină fizică şi recuperare şi nu în ultimul rând a celui ortoped. În etapa medicinii bazate pe dovezi nivelele de evidenţă rezultate din studiile clinice şi / sau opinia experţilor sunt: ● Ia - meta- analiza studiilor clinice control- randomizate (Randomized Contolled Trial, RCT); ● Ib - RCT- studii clinice, randomizate, controlate; ● IIa - studii clinice controlate, nerandomizate; ● IIb - studii cvasiexperimentale; ● III - studii descriptive non- experimentale (comparative, caz control); ● IV - raportări/ opinia comitetelor de experţi. 3. EVALUARE CLINICĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ Ghidul EULAR 2005 şi ACR 2000 subliniază că în artroză exista o abordare terapeutică modulată, non-farmacologică, farmacologică şi dacă este necesar chirurgicală, managementul optim fiind rezultatul combinării acestor mijloace (evidente categoria IV) Etapele managementului sunt: ● confirmarea diagnosticului; ● identificarea factorilor de risc; ● assessment-ul funcţional; ● assessment-ul comorbidităţilor; ● assessment- ul global al pacientului. Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijează spre (ACR 2000): ● educaţia pacientului; ● ameliorarea durerii; ● optimizare functională; ● reducere ponderală; ● întârziere a progresivităţii leziunilor; ● aplicarea de orteze şi dispozitive pentru ambulaţie şi ADL (activitis of daily living); ● terapie ocupaţională. Tratamentul conservator se aplică de la debutul simptomatologiei, este individualizat pentru a influenţa ritmul evolutiv şi pentru menţinerea funcţiei locomotorie şi implicit calitatea vieţii. Artroza de sold şi de genunchi sunt entităţile frecvente, cu caracter dezabilitant important ce deteriorează mult calitatea vieţii. Ghidul EULAR menţioneaza o strategie terapeutică comună pentru ambele forme. Tratamentul OA se desfasoară în acord cu: ● factorii de risc articulari identificaţi (de la nivelul soldului, genunchiului); ● factorii de risc generali (vârsta, sex, co-morbiditaţi, co- medicaţie); ● nivelul durerii, dizabilităţii, handicapului; ● localizarea şi gradul damage structural; ● aprecierea şi dorinţa pacientului (evidenţe nivel III). 4. RECOMANDĂRILE ACR Recomandările ACR/EULAR 1. managementul optim al OA se realizează prin asocierea tratamentului nonfarmacologic şi farmacologic; 2. tratamentul OA de şold şi genunchi este orientat de factorii de risc locali articulari şi generali; 3. tratamentul non-farmacologic include exerciţii fizice regulate, reducerea greutăţii corporale, folosirea de mijloace ajutătoare pentru sprijin şi ambulaţie; 4. prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea şi siguranţa este paracetamolul (până la 4 gr/

1. zi)în formele uşoare şi moderate; 5. AINS în doză minimă eficace vor fi introduse suplimentar sau vor înlocui paracetamolul în cazul unui răspuns inadecvat; pacienţii cu risc GI crescut au indicaţie pentru AINS + gastroprotecţie, sau COX 2 selective; 6. analgezicele opioide cu sau fără asociere de paracetamol sunt utilizate la pacienţii consumatori sau nu de AINS selective sau non- selective; sunt contraindicate la cei cu fenomene de intolerantă; 7. SYSADOA (glucozamina şi condroitin sulfat, diacereina, avocado şi acidul hialuronic) au efect simptomatic şi toxicitate scăzută; 8. corticosteroizi intraarticular se recomandă pacienţilor în puseu inflamator fără răspuns la analgezice sau AINS; 9. osteotomiile şi alte procedee chirurgicale se indică la pacienţii tineri cu OA simptomatică, mai ales în prezenţa displaziilor (varus, valgus); 10. proteza de şold şi genunchi se indică la pacienţii cu manifeste procese radiologice ce caracterizează evoluţia OA şi care prezintă durere refractară la tratament şi dizabilitate. 5. METODE DE TRATAMENT I. TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC Include exerciţii fizice regulate, măsuri educative, reducerea greutăţii corporale, purtarea de mijloace de susţinere şi de ambulaţie (nivel de evidenţe Ia). a. măsurile protective însoţesc permanent bolnavul: - educarea pacientului, care trebuie să-şi cunoască boala, caracterul ei evolutiv şi tendinţa invaliditantă, factorii de risc, factorii agravanţi şi pe cei favorizanţi; ● respectarea normelor de igienă articulară ce conduc la ameliorarea stresului mecanic articular prin scăderea ponderală, evitarea solicitărilor prelungite în timp, a supraîncărcării profesionale, casnice, sportive, redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare, evitarea poziţiilor vicioase, etc; ● folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin şi ambulaţie, a bastonului, a cârjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu până la 50% forţele de presiune ce se exercită în articulaţie; ● corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de talonete sau inălţătoare; ● utilizarea unei încălţăminte comode cu talpă moale; ● evitarea mersului pe teren accidentat şi dur; ● aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă; ● adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică; ● adoptarea repausului prelungit în perioadele de acutizare a durerilor şi inflamaţiei. b. tratament fizical kinetic şi de recuperare Terapia fizical-kinetică şi de recuperare ocupă un loc important de o lungă perioadă de timp în managementul artrozei. Ea se efectuează în unităţi profilate dar şi la domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii, prevenirea dizabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi prevenirea agravării leziunilor degenerative. Combaterea durerii reprezintă scopul principal al fiecărui program terapeutic, ea fiind elementul clinic dominant, cu origine multifactorială atât la nivelul structurilor intraarticulare necartilaginoase cât şi la nivelul celor periarticulare. Factorii fizici, din domeniul electroterapiei, termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizaţi. II. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Combaterea durerii este principala ratiune a administrării medicamentoase în artroza; a doua motivaţie este condroprotecţia, dar aceasta rămâne încă un deziderat pentru ca produşi care să prevină sau să amelioreze anomaliile structurale şi biochimice din cartilajul artrozic nu s-au verificat încă la om. Medicaţia inregistrată ca suplimente nutritive (glucozamina, condroitina) are doar rolul de a influenţa modest activitatea condrocitară. II.1. ANTALGICE ŞI AINS Tradiţional, AINS sunt agenţii terapeutici cei mai utilizaţi în OA, atât din clasa celor nespecifici cât şi COX-2 specifici. Administrarea lor trebuie facută atât sub raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor: ● rolul nedorit asupra cartilajului; ● toxicitatea gastrică, hepatică, medulară, renală (exprimate mai ales în condiţii de durată prelungită, posologie înaltă şi la vârstnic). Primul agent, prima alegere în combaterea durerii este, în conformitate cu ghidurile ACR şi EULAR în artroza forma uşoară şi moderată, acetaminophen -ul/ paracetamolul, analgezic non-opioid oral, în doză de până la 3- 4g/zi (metoda de analiză NNT, rezultat 95 CI 2-43). În cazul unui răspuns inadecvat şi în formele moderate sau severe se administrează în asociere cu paracetamolul, sau singur, un AINS non- selectiv sau COX2 specific, la doza minimă eficace şi de obicei, de manieră discontinuă, artroza având o evoluţie ondulantă, lent progresivă, cu perioade a de acutizare (nivel de evidentă Ia). O evaluare a Cochrane recentă nu evidenţiază diferenţe de eficacitate între variantele de AINS; decizia asupra produsului se face în relaţie cu tolerabilitatea, acceptabilitatea bolnavului şi preţul de cost; nu sunt evidenţe pentru modelul uman asupra rolului distructiv al AINS pe cartilaj. Pacienţii cu risc gastrointestinal (GI) au indicaţie pentru AINS tradiţionale în asociere cu un agent gastroprotectiv sau administrare de COX2 specifice. Inhibitorii COX 2, recomandările FDA, 2005 ● inhibitorii COX 2 specifici se asociază cu risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare serioase; ● nu există un risc crescut cardiovascular al agenţilor COX2 în comparaţie cu AINS non- selective; ● prescrierea oricărui AINS se insoţesţe de risc crescut pentru evenimente cardiovasculare; ● COX 2 inhibitorii reduc incidenţa riscului ulcerului gastrointestinal vizualizat endoscopic. AINS şi toxicitatea gastrică ● risc crescut: (
2. i)vârsta mai mare de 65 ani; (îi) fumătorii; (iii) consumatorii de alcool şi cafea; (
3. iv)concomitenţa cu medicatia anticoagulantă, antiagregantă; (
4. v)ulcer peptic activ/recent, sângerarea gastro-intestinală; (
5. vi)corticoterapia orală; (vii) prezenţa Helicobacter Pylori (în cazurile asimptomatice sau de sângerare gastro-intestinală se efectuează testare şi tratament); ● opinii terapeutice: (
6. i)AINS convenţionale, non-selective la doza cea mai mică eficace şi durata scurtă + IPP (nivel de evidenţă Ia); (îi) AINS convenţionale + misoprostol (fără nivel de evidenţă); (iii) inhibitori COX2 - specifici. AINS şi cardioprotecţia cu aspirină în doză joasă ● folosirea aspirinei în doza cardioprotectivă este factor de risc pentru reacţii GI; ● pacienţii cu consum de aspirină doză joasă primesc IPP chiar dacă consumă COX 2 inhibitori. AINS şi funcţia renală ● dată fiind toxicitatea AINS se recomandă prudenţă şi evitarea administrării sub valoarea clearance de 35 ml/min. COX2-inhibitorii nu agravează funcţia renală dar la fel nu se administrează la clearance scăzut. MEDICAŢIA TOPICĂ: unguente sau geluri cu capsaicină şi alte AINS (nu există nivel de evidenţe). ANALGEZICE DIN CATEGORIA OPIOIDE USOARE (codeina, dextropropoxifena, tramadol 100- 200mg/
7. zi)au indicaţie în cazurile failure la alte AINS; medicaţia opioidă se poate asocia cu oricare AINS (nivel de evidenţă Ia). II.2. SYSADOA (SYMPTOMATIC SLOW ACTING DRUGS IN OA) Sulfatul de glucozamină, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul hialuronic au efect simptomatic, toxicitate redusă; moleculele structuromodificatoare şi farmacologic active nu sunt încă identificate. Glucozamina şi condroitin sulfatul sunt componenţi ai glucozaminglicanilor (GAG), molecule importante în menţinerea proprietăţilor mecanice ale ţesutului cartilaginos. În multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozamină şi condroitin sulfatul sunt considerate suplimente nutritive (UK) ce se adresează metabolismului condrocitar. Sunt produşi lipsiţi de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare la timp mai indelungat de folosinţă. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DONA a arătat un rezultat WOMAC pe durere, redoare şi funcţie articulară diferenţiat faţă de placebo. Un studiu NIH cu sulfatul de glucozamină singur sau în combinaţie nu relevă beneficiu pe durere. Contraindicaţiile administrării de suplimente nutritive sunt: alergia la seafood; asocierea condroitinei cu medicaţia anticoagulantă. II.3. TERAPIA INTRA-ARTICULARĂ II.3.1. VASCOSUPLIMENTAREA CU ACID HIALURONIC Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasmă imbogăţit cu acid hialuronic produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, un contributor major la menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii cartilajului. În OA acidul hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen de acid hialuronic şi polimeri de hialuronat a fost aprobată din 1997 în artroza de genunchi; metodologie este sustinută de argumente teoretice dar şi practice; un review Cochren 2005 arată ca vascosuplimentarea este efectivă în OA de genunchi pe durere, funcţia articulară şi aprecierea globală a pacientului în săptămânile 5-13 ce urmează ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare săptămânale). Indicaţiile sunt pentru bolnavii fără răspuns la măsurile non-farmacologice şi farmacologice amintite. II.3.2. INJECŢIILE INTRAARTICULARE CU CORTICOIZI (evidenţe nivel Ib). Corticoizii pe cale generală nu au indicaţie în artroză. Administrarea intraarticulară de produşi cu acţiune retard mai ales, de tipul Diprofos este valoroasă în caz de durere şi inflamaţie acută (recomandarea ACR) sau de exacerbare algică acompaniată de epanşament (recomandarea EULAR). Indicaţia nu trebuie să fie abuzivă, deci nu trebuie să depăşească 3-4 aplicaţii/ an. O analiză Cochren menţionează pentru injecţia i.a. cu corticoid efectul bun şi evenimentele adverse reduse ca frecvenţă; se menţionează în acest context şi riscul pe cartilaj în cazul administrărilor abuzive. III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost făcute pentru a ajuta articulaţia artrozică, aşa încât se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care aplicate înregistrează procente diferite de valabilitate), osteotomii şi endoprotezarea. III.1. TEHNICI PALEATIVE ● debridarea articulară, tehnică iniţiată de Magnusos constă din meniscectomie, îndepărtarea osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie; această metodă în practică se combină cu stimularea medulară; ● spongializarea, care înseamnă (Ficat) excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei; ● crearea de microfracturi (Pridie) prin artroscopie; ● mozaicplastia, descrisă prima dată în 1993, constă din aplicarea în aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj normal; ● implant de fibre de carbon la nivel condral şi osteocondral ce contribuie la regenerare directă; ● grefe pericondrale şi periostale; ● implant de condrocite autologe. Prin nicio tehnică şi nicio metodologie nu s-a obţinut formarea de neocartilaj similar în structură şi funcţii cu cel nativ. III.2. OSTEOTOMIA Are indicaţie la adultul tânăr displazic (gen varus sau valgus) (evidenţe nivel III). III.3. TERAPIA DE PROTEZARE/ REPLACEMENT (evidenţe nivel III) Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală radicală ce elimină durerea şi reface funcţia segmentului. Consensul general pentru indicaţia de implantare a unei proteze este pacientul cu durere şi dizabilitate persistentă ce interferă ADL, neinfluenţat de medicaţia antidurere şi care are manifeste leziune de degenerare articulară (HLTC, 2005). 6. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII BOLII EVALUAREA CLINICĂ ŞI FUNCŢIONALĂ Tendinţa evaluatorie ce s-a dezvoltat în numeroase domenii de suferinţa reumatismală se manifestă şi în grupul artrozelor, boli cronice progresive cu mers către invaliditate. Evaluarea pacientului artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcţional (indicele WOMAC Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activităţii fizice (AIMS - Arthritis Impact Measurement scales), SF-36 (Short Form-36) al calităţii vieţii HAQ sau HAQol. Indicele WOMAC cel mai cunoscut şi folosit constă din 24 de intrebări ce măsoară durerea (5 items), redoarea (2 items) şi funcţia fizică (17 items). Versiunea likert-scaled (LK3.1) foloseşte nivelul de răspuns usor, moderat, sever şi excesiv pentru fiecare item. Scorul se calculează pe cele trei domenii, valorile mici indică dificultăţi minore. Clasificare funcţională (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICFDH) - OA uşoară - disconfort modest ce influenţeaza puţin sau deloc calitatea vieţii; - OA moderată - durere şi disconfort semnificativ ce deterioreaza activităţile normale; - OA moderată şi alte probleme de sănătate; - OA severă - durere nocturnă şi dizabilitate ce deteriorează ADL-ul. Bibliografie selectivă 1. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib în a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-1102. 2. Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes în patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or convenţional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005;331:1310-1316. 3. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events. JAMA 2006;296:1619-1632. 4. Whelton A, Lefkowith JL, West CR, Verburg KM. Cardiorenal effects of celecoxib as compared with the nonsteroidal anti-inflammatory drugs diclofenac and ibuprofen. Kidney Intl. 2006;70:1495-1502. 5. Simon LS, Lipman AG, Jacox AK, et al. Pain în Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. 2nd ed. Glenview, III: American Pain society; 2002. 6. American College of Rheumatology (ACR) sub-committee on Osteoarthritis Guidelines. recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-1915. 7. American College of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. 8. OARSI recommandations for management of hip and knee osteoarthritis. Părţi and II based expert consensus guidelis, Oateoarthritis and Cartilage, 2008, 16, 137- 162. _________