← România

GHID din 4 decembrie 2009

GHID din 4 decembrie 2009 privind sarcina ectopică (Anexa nr. 6)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010 --------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie

  1. Cuprins
  2. Introducere
  3. Scop
  4. Metodologie de elaborare 3.
  5. Etapele procesului de elaborare 3.
  6. Principii 3.
  7. Data reviziei
  8. Structură
  9. Evaluare şi diagnostic 5.
  10. Suspiciunea de SE 5.1.
  11. Diagnosticul formelor necomplicate de SE 5.1.
  12. Diagnosticul formelor complicate de SE 5.
  13. Diagnostic paraclinic
  14. Conduită 6.
  15. Tratamentul chirurgical al SE 6.1.
  16. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate 6.1.
  17. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate 6.1.2.
  18. Măsuri imediate în SE complicată 6.1.2.
  19. Salpingectomia 6.1.2.
  20. Salpingotomia laparoscopică 6.1.
  21. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale 6.1.
  22. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice 6.
  23. Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale 6.
  24. Expectativa 6.
  25. Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh 6.
  26. Profilaxia antibiotică
  27. Urmărire şi monitorizare 7.
  28. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical 7.
  29. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ
  30. Aspecte administrative
  31. Bibliografie Anexe 6.
  32. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 6.
  33. Medicamente utilizate în tratamentul SE Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Bela SzabO Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Abrevieri Agree Apprai sal of G uideli nes for Research & Evaluation BIP Boală inflamatorie pelvină DIU Dispozitiv intrauterin EEV Ecografie endovaginală FIV Fertilizare în vitro HCG Human chorionic gonadothropin i.m. Intramuscular kg Kilogram L Litru mg Miligram ng Nanograme p.o. Per oral RUA Reproducere umană asistată SE Sarcină extrauterină TA Tensiune arterială TV Tuşeu vaginal OG Obstetrică-ginecologie OR Odds ratio UI Unităţi internaţionale
  34. INTRODUCERE Sarcina ectopică (SE) se defineşte ca implantarea şi dezvoltarea unui blastocist în afara cavităţii uterine. Prevalenţa sarcinii ectopice variază între 6 şi 16% din numărul total de sarcini.

(1)Este asociată cu incidenţa în creştere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca şi a sarcinilor obţinute după tehnici de reproducere asistată.(1, 2, 3) Conduita actuală are la baza diagnosticul şi tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6.5% din totalul deceselor materne).
(2)Forme anatomo-clinice: - Sarcina tubară - sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porţiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice).
(2)Forme rare: - Sarcina interstiţială - sarcina este localizată în porţiunea interstiţială a trompei. - Sarcina abdominală: - primară - implantarea se realizează de la început pe suprafaţa peritoneală. - secundară - implantarea iniţială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar şi reimplantarea pe suprafaţa peritoneală. - Sarcina cervicală - implantarea produsului de concepţie în canalul cervical. - Sarcina ligamentară - forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele şi se localizează între foiţele ligamentului larg. - Sarcina heterotopică - condiţie în care coexistă o SE şi una intrauterină. - Sarcina ovariană - SE se implantează în cortexul ovarian.
(2)
  1. SCOP Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de urgenţă, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
  2. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.
  3. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa
  4. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuata utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august
  5. 3.
  6. Principii Ghidul clinic pentru conduita în SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa
  7. 3.
  8. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
  9. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic - Conduită (prevenţie şi tratament) - Urmărire şi monitorizare - Aspecte administrative
  10. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.
  11. Suspiciunea de SE 5.1.
  12. Diagnosticul formelor necomplicate de SE 5.1.
  13. Diagnosticul formelor complicate de SE 5.
  14. Diagnostic paraclinic 5.
  15. Diagnostic diferenţial
  16. CONDUITĂ 6.
  17. Tratamentul chirurgical al SE 6.1.
  18. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate 6.1.
  19. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate 6.1.2.
  20. Măsuri imediate în SE complicată 6.1.2.
  21. Salpingectomia 6.1.2.
  22. Salpingotomia laparoscopică 6.1.
  23. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale 6.1.
  24. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice 6.
  25. Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale 6.
  26. Expectativa 6.
  27. Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh 6.
  28. Profilaxia antibiotică
  29. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.
  30. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical 7.
  31. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ
  32. ASPECTE ADMINISTRATIVE
  33. BIBLIOGRAFIE Introducere
  34. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:
  36. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:
  38. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:
  39. Evaluare şi diagnostic
  40. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study în France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:
  42. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:
  44. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:
  46. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:
  48. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use în exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:
  50. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:
  52. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:
  54. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:
  56. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:
  58. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:
  60. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to
  61. Fertil Steril 1996; 66:
  63. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-
  65. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:
  67. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:
  69. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:
  71. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes în tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:
  73. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:
  75. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use în the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:
  77. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease în women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears în Lancet 2000 Aug 12;356
(9229):600]. Lancet 2000; 355:
  2. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:
  4. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:
  6. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylţstolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG în monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:297-
  8. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies : clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001;176:123-
  10. Cacciatore B, Stenman U, Ylţstolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography în combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-
  12. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools în 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996;41:724-
  14. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography în the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998;70:594-
  16. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:
  18. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement în the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13:
  20. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:
  21. Conduită
  22. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:
  24. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:
  26. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:
  28. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:
  30. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:
  32. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study în France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:
  34. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:
  36. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:
  38. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:
  40. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use în exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:
  42. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:
  44. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:
  46. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:
  48. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:
  50. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:
  52. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to
  53. Fertil Steril 1996; 66:
  55. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-
  57. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:
  59. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:
  60. Urmărire şi monitorizare
  61. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No.
  62. London:RCOG Press;
  64. ACOG . Medical management of tubal pregnancy . Practice buletin No. 3 2005
  65. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:
  67. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat.Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-
  69. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93: 590-
  71. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy în women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991;56:786-
  73. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:231-
  75. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy : expectant management în patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995;1:258-
  76. ANEXE 6.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 6.
  77. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel
  78. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Tabel
  79. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Tabel
  80. Clasificarea nivelelor de dovezi 6.
  81. Medicamente utilizate în tratamentul SE ---------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.