PROTOCOL DE PRACTICĂ din 15 mai 2007

PROTOCOL DE PRACTICĂ din 15 mai 2007 pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea medicamentelor în cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 366 din 30 mai 2007 Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectând aproximativ 1% din populaţia generală. Netratată sau tratată necorespunzător are de obicei o evoluţie severă şi progresiv agravantă, generând durere şi inflamaţie articulară, distrucţii osteo-cartilaginoase şi handicap funcţional. Severitatea bolii rezultă din faptul că peste 50% din pacienţi îşi încetează activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 ani de evoluţie. Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilă de o scurtare a duratei medii de viaţă cu 5 până la 10 ani. Rezultă astfel că poliartrita reumatoidă reprezintă nu numai o importantă problemă medicală, ci şi o problemă socială, de sănătate publică. Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximabum, etanerceptum, adalimumabum), recomandat în formele severe de poliartrită reumatoidă, la pacienţii care nu au răspuns la terapia standard a bolii. I. Criterii de includere a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă în tratamentul cu blocanţi de INF α (cumulativ): 1. diagnostic cert de PR conform criteriilor AGR (revizia 1987); 2. pacienţi cu artrită reumatoidă severă, activă (DAS ≥ 5,1), în ciuda tratamentului administrat, prezentând cel puţin: 5 sau mai multe articulaţii cu sinovită activă (articulaţii dureroase şi tumefiate) +2 din următoarele 3 criterii: 2.1. redoare matinală peste 60 de minute; 2.2. VSH > 28 mm la o oră; 2.3. proteina C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative). 3. Numai la cazurile de poliartrită reumatoidă care nu au răspuns la terapia standard a bolii, corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard, cu durata de minimum 12 săptămâni fiecare, dintre care una este obligatoriu să fie reprezentată de Methotrexatum, cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră şi dovedită la acest preparat. Definirea unui caz ca fiind nonresponsiv la terapia standard se face prin persistenţa criteriilor de activitate (vezi mai sus, pct. 2), după 12 săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă uzual recomandată din preparatul remisiv respectiv. Cea mai utilizată terapie standard a bolii este: Methotrexatum - 20 mg/săptămână; Salazopirinum - 3.000 mg/zi; Leflunomidum - 20 mg/zi; Hydroxychloroquinum - 400 mg/zi; Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi; Azathioprinum 100 mg/zi; Săruri de aur - 50 mg/săptămână. În cazul în care din motive de toleranţă nu sunt îndeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat în calcul pentru indicarea terapiei cu blocanţi TNF. În absenţa contraindicaţiilor majore şi dovedite vor fi folosite cel puţin două dintre următoarele 3 preparate de primă intenţie: Methotrexatum, Salazopirinum, Leflunomidum, în dozele maxim recomandate/tolerate. II. Recomandări privind utilizarea unor terapii remisive particulare: 1. Leflunomidum (LEF): 20 mg/zi (posibil precedat de o doză de încărcare de 100 mg/zi, timp de 3 zile). Este o alternativă la bolnavii care nu tolerează Methotrexatum sau răspund parţial la acesta. Conform indicaţiilor FDA/EMEA, leflunomidum poate fi utilizat ca terapie de prima intenţie sau poate fi folosit în asociere cu Methotrexatum şi Sulfasalazinum în special la cazurile severe de PR. În general se prescrie în cazul în care terapia corect administrată, în doze maxim permise (cu condiţia toleranţei bune), timp de cel puţin 3 luni cu Methotrexatum şi/sau Sulfasalazinum nu a dat rezultate. Are o latenţă foarte mare în organism. Este teratogen la ambele sexe, necesitând metode contraceptive (la femeile fertile până la 2 ani de la întreruperea tratamentului; mai devreme impunând măsuri de wash-out cu măsurarea metaboliţilor activi ai produsului). EMEA atenţionează asupra contraindicaţiei sau prudenţei la bolnavii cu afecţiuni hepatice preexistente. 2. Ciclosporinum: utilă în cazurile refractare de PR, care nu au răspuns la terapiile convenţionale (cel puţin Methotrexatum şi/sau Sulfasalazinum şi/sau Leflunomidum). Se începe cu 2,5 mg/kg/zi divizat în două prize şi se creşte cu 0,5 mg/kg/zi la fiecare 2-4 săptămâni, până la răspunsul optim, dar nu mai mult de 5 mg/kg/zi. Este nefrotoxică, creşte tensiunea arterială. III. Scheme terapeutice cu blocanţi de TNF α La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF medicul curant va alege, în funcţie de particularităţile cazului şi de caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel: 1. Infliximabum: se utilizează de regulă asociat cu Methotrexatum, în doze de 3 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua O şi apoi la două şi 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns incomplet se poate creşte treptat doza de infliximabum până la 10 mg/kg corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrări până la 4 săptămâni. 2. Etanerceptum: 25 mg de două ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă). 3. Adalimumabum: 40 mg o dată la două săptămâni, subcutanat; în caz de răspuns insuficient se poate administra în doză de 40 mg o dată pe săptămână. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă). IV. Evaluarea răspunsului la tratament cu blocanţi de TNF α Evaluarea răspunsului la tratament se face după 12 săptămâni. Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor numărului de articulaţii tumefiate şi/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum şi a reactanţilor de fază acută nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat şi poate continua tratamentul, cu condiţia respectării (conform protocolului terapeutic pentru poliartrită reumatoidă) criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fişei de evaluare. Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile: 1. NAD: numărul articulaţiilor dureroase; 2. NAT: numărul articulaţiilor tumefiate; 3. VAS: scară analogă vizuală (

1. mm)pentru evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient; 4. VSH (la 1 h), calculat conform fişei de evaluare, ţinându-se cont de următoarele semnificaţii: 4.1. DAS 28 < 2,6 = remisiune; 4.2. DAS 28 2,6-5,1 = activitate medie; 4.3. DAS 28 > 5,1 = activitate intensă. Se consideră cazul ca nonresponder/responder parţial dacă după 3 luni de tratament DAS 28 scade cu mai puţin de 0,6 sau DAS 28 rămâne > 5,1. În aceste condiţii, în cazul infliximabumului se poate reduce intervalul dintre administrări la 6 săptămâni sau se creşte treptat doza cu reevaluare ulterioară. Se face menţiunea că din raţiuni medicale/ştiinţifice nu este posibilă reluarea unei terapii biologice odată întrerupte în afara schemei acceptate de administrare. La pacienţii nonresponderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune iniţierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti-TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai încercat). Conform datelor existente durata minimă necesară a terapiei este de 12 luni, tratamentul biologic anti-TNF alfa este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare deja enunţate) şi nu dezvoltă reacţii adverse care să impună oprirea terapiei. Complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului în centre specializate de reumatologie. V. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanţi de INF α a pacienţilor: 1. pacienţi cu infecţii severe precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste; 2. pacienţi cu insuficientă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV); 3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit; 4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabumului); 5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii; 6. sarcina/alăptarea; 7. copii cu vârsta între 0-17 ani (în cazul infliximabumului şi adalimumabumului); 8. afecţiuni maligne; 9. pacienţi cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului; 10. orice contraindicaţii recunoscute ale blocantilor de TNF α. NOTĂ: 1. Medicul specialist curant care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 1.841/2006 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, completează personal şi semnează fişa pacientului, care conţine date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoidă după criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluţie sub tratament, data iniţierii şi data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenţi biologici (justificare); starea clinică (număr de articulaţii dureroase/tumefiate, redoare matinală, deficite funcţionale) şi nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP cantitativ). Scara analogă vizuală (VAS) pentru evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient este completată direct de pacient pe fişă, acesta semnând şi datând personal 2. Medicul curant care întocmeşte integral dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale furnizate, având obligaţia de a păstra copii de pe documentele-sursă ale pacientului şi de a le pune la dispoziţia Comisiei de experţi la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de consimţământ privind tratamentul aplicat şi prelucrarea datelor sale medicale în scopuri ştiinţifice şi medicale. Anexa 2 REFERAT DE JUSTIFICARE pentru aprobarea iniţierii sau continuării prescrierii medicamentelor specifice tratamentului în cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate Către Casa de Asigurări de Sănătate ........................... În atenţia Comisiei naţionale pentru aprobarea tratamentului în poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică şi artrita idiopatică juvenilă. Poliartrita reumatoidă (PR) - G 18 I. Comorbidităţi şi altele: A prezentat pacientul următoarele boli (Bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică iar dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii.) II. Diagnosticul + istoricul PR Diagnostic cert de PR (anul): ....(luna) .... . Data debutului (anul) .... (luna) .... Bifaţi şi luna în cazul unui diagnostic/debut sub un an. Bifaţi tot ce este aplicabil: 1. redoare matinală > 1h [] 2. artrită/deformare la > 3 articulaţii [] 3. artrită/deformare la articulaţiile mâinilor [] 4. artrită/deformare simetrică [] 5. noduli reumatoizi [] 6. FR prezent (cantitativ, precizaţi metoda) [] .................................................. 7. eroziuni la mâini/antepicioare [] - precizaţi data ................................. III. Tratamente de fond urmate anterior (în cazul modificării dozelor se trec data începerii şi data întreruperii pentru fiecare doză) Termenul de reacţii adverse se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie şi nu se justifică întreruperea/modificarea terapiei. IV. Tratament de fond actual al PR: V. Alte tratamente actuale ale PR (AINS/CS) VI. Evaluare clinică Data ( ZZ/LL/AAAA ): ........................... A. Redoare matinală (min) .......... (calculată ca diferenţă între răspunsul la întrebările
2. b)şi
3. a)
4. a)la ce oră te-ai trezit astăzi ..........................; ...
5. b)la ce oră se produce ameliorarea maximă a redorii ................. . ... B. Scara analogă vizuală ............................................... C. Numărul de articulaţii (se completează fiecare rubrică 0 sau 1, conform legendei) 0 - lipsă durere/tumefacţie; 1 - prezenţă durere/tumefacţie (în format electronic se bifează prezenţa). Numele persoanei care efectuează numărătoarea articulară ............... VII. EVALUARE PARACLINICĂ Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni) --------