GHID din 18 octombrie 2010

(1). Guşă este endemică când peste 5% dintre elevii de 6-12 ani dintr-o comunitate au volum tiroidian mărit clinic şi ultrasonografic. Studiul populaţional din anul 2001 din România arată că prevalenţa guşii la elevii de 6-16 ani se situa între 6,4-31,8%. Scopul ghidului. Stipulează recomandările de diagnostic, tratament şi monitorizare în conformitate cu recomandările forurilor internaţionale. Specialităţi clinice implicate. Medicină de familie, medicină preventivă, endocrinologie, endocrinopediatrie şi chirurgie endocrină. Populaţia-ţintă. Populaţia sensibilă la deficitul iodat din zonele endemice, respectiv copiii, gravidele, mamele care alăptează şi pacienţii cu guşă endemică de pe teritoriul României. CUPRINS ● Aportul iodat ● Spectrul clinic şi severitatea IDD ● Diagnostic ● Protocol terapeutic ● Monitorizare IDD ● Riscurile implementării ghidului ● Efectele secundare ale profilaxiei iodate Aportul iodat. Aportul iodat normal se situează între 150-300æg/zi. În anumite condiţii fiziologice considerate perioade critice (vârsta 0-3 ani importantă pentru neurogeneză, pubertate, sarcină, lactaţie), necesarul de iod al organismului creşte. Tabel 1. Necesarul fiziologic de iod recomandat de OMS/ICCIDD/UNICEF: Spectrul clinic şi severitatea IDD. Aportul inadecvat de iod determină tulburări clinico-funcţionale şi anomalii de dezvoltare severe: Tabel 2. Spectrul clinic al sindroamelor prin deficit iodat (IDD)

(6)Parametrii care definesc severitatea carenţei iodate sunt: Tab. 3 Criteriile de clasificare a severităţii IDD ┌─────────────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬─────────┐ │ │ │ Deficit │ Deficit │ Deficit │ │ Variabile │Lotul de studiu│ iodat │ iodat │ iodat │ │ │ │ uşor │ mediu │ sever │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Prevalenţa guşii % │Elevi │ 5.0-19.9 │ 20-29.9 │ >30.0 │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Frecvenţa VT>P97 US │Elevi │ 5.0-19.9 │ 20-29.9 │ >30.0 │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Mediana IU(æg/

1. l)│Elevi │ 50-99 │ 20-49 │ <20 │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Mediana conţinutului │Mame care │ 35-50 │ 20-36 │ <20 │ │de iod în laptele │alăptează (ziua│ │ │ │ │matern (æg/
2. l)│5 postpartum) │ │ │ │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Mediana IU (æg/
3. l)│Nou-nnăscut │ 35-50 │ 15-35 │ <15 │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Frecvenţa TSH>5 │Nou-născut │ 3.0-19.9 │20.0-39.9 │ ≥40 │ │mU/l în sângele │ │ │ │ │ │capilar % │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │Mediana Tg │Elevi şi adulţi│10.0-19.9 │20.0-39.9 │ ≥40 │ │(ng/ml ser) │ │ │ │ │ └─────────────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴─────────┘ A. DIAGNOSTICUL GUŞII ENDEMICE. Diagnosticul clinic Anamneza indică provenienţa dintr-o zonă cu carenţă iodată, prezenţa antecedentelor heredocolaterale de guşă, utilizarea substanţelor guşogene, multiparitatea. Examenul clinic decelează semne şi simptome clinice precum: disfagie, disconfort în regiunea cervicală anterioară, disfonie intermitentă, dispnee inspiratorie sau la modificări ale poziţiei capului, prezenta gusii, sindrom Claude Bernard Horner în cazul guşilor voluminoase, circulaţie colaterală venoasă toracică sau/şi cervicală. O guşă se apreciază prin:
4. a)mărime;
5. b)circumferinţa gâtului;
6. c)aspect (difuză, nodulară);
7. d)caractere: consistenţă, localizare (cervicală, intratoracică);
8. e)mobilitate la deglutiţie;
9. f)complicaţii locale. Tabel 6. Clasificarea revizuită a guşii, OMS/UNICEF/ICCIDD

(13)Diagnosticul pozitiv se bazează pe a) Modificările biochimice: ... 1. Analizele hormonologice [T

(4)şi FT

(4)sunt normale sau scăzute, nivelul T

(3)seric este normal sau crescut, TSH este normal sau crescut, raportul T

(3)/T

(4)este modificat în favoarea T

(3)] apreciază status-ul funcţional tiroidian sau completează diagnosticul 2. Excreţia iodului urinar [I

(127)] este scăzută. 3. Tg poate fi crescută nespecific 4. Ac.anti Tg şi ATPO sunt de obicei absenţi. Se dozează întotdeauna în prezenţa hipoechogenităţii US

1. b)Modificările paraclinice ... 1. Ecografia tiroidei arată VT>P97, prezenţa de nodularizări, modificări de ecogenitate, modificări de vascularizaţie, prezenţa de micro/macro calcificări; 2. Puncţia biopsiei cu ac subţire ecoghidată (examen citologic) este indicată în investigarea nodulilor solitari suspecţi. 3. Scintigrafia tiroidei cu Tc[99] sau I[123] evidenţiază distribuţie inomogenă a izotopului, noduli suspecţi de malignitate sau autonomie a nodulilor (scintigramă cu supresie). Este contraindicată la gravide. 4. Captarea radioiodului (RAIU): crescută şi uneori supresibilă prin administrarea de HT. Carenţa iodată face ca tiroida subiecţilor din zona afectată să fie avidă de iod 5. Examenul ORL evidenţiază pareză recurenţială prin compresia nervilor laringei în guşile mari 6. Examenul radiologic al esofagului/traheei arată compresie în guşile voluminoase 7. Examinarea CT arată raporturile cu organele din vecinătate în guşile voluminoase endotoracice/suspiciunea de malignitate În caz de accident nuclear, creşte riscul iradierii şi dezvoltării cancerului tiroidian. ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN GUŞĂ SIMPLĂ Clinic: anamneza, examen obiectiv Diagnostic în vivo: ● Ecografie → hipoechogenitate difuză → anticorpi antitiroidieni → alte aspecte ● Scintigrafie (facultativ) → noduli suspecţi (malignitate) → puncţie tiroidiană → suspiciune de autonomie → scintigramă cu supresie ● Diagnostic radiologic (facultativ) - complicaţii mecanice ev. CT - guşi retrosternale. Diagnostic în vitro: ● TSH, FT4, EV. FT3 → perturbări funcţionale tiroidiene → completarea diagnosticului. Determinarea ioduriei (facultativ) Diagnostic diferenţial Se face cu: 1. Hipertiroidiile (când sunt prezente tulburările vegetative) 2. Tiroidita Hashimoto (clinic, ecografic, imunologic) 3. Cancerul tiroidian (clinic, ecografic, scintigrafic, citologic) 4. Tiroidită subacută (clinic, ecografic, biologic) 5. Adenomul tiroidian (clinic, ecografic, scintigrafic, citologic) 6. Guşile prin dishormonogeneză. Nodulii unei guşi asociate cu tulburări prin deficit de iod (IDD) nu pot fi diferenţiaţi de cancerul tiroidian având ca bază rezultatele unui examen fizic. Hipotiroidismul secundar deficitului de Iod trebuie să fie diferenţiat de boala Hashimoto sau de tiroidita subacută. Cretinismul endemic neurologic (CEN) major cu guşă se diferenţiază greu de sindroamele Pendred (testul la perclorat). CEN major fără guşă trebuie diferenţiat de sechelele encefalopatiei cronice infantile sau oligofreniile de alte cauze. Cretinismul endemic mixedematos (CEM) are tabloul clinic identic cu cel al mixedemului congenital sporadic. Datele anamnestice, epidemiologice şi valoarea IU tranşează diagnosticul. Complicaţiile guşii endemice
2. a)Mecanice, cea mai frecventă fiind deviaţia şi compresia traheală, esofagiană, recurenţială, a simpaticului cervical, a carotidei comune sau a vaselor şi limfaticelor din regiunea cervico-toracică, distensia venoasă şi apariţia circulaţiei venoase colaterale toracice ...
3. b)Funcţionale, cu hipo/hipertiroidizare. Hipotiroidismul este adesea dificil de demonstrat: T

(4)şi FT

(4)seric sunt frecvent scăzute FT

(3)poate fi crescut în guşile cu hipertiroidie, concentraţia TSH crescută (sau supresata în hipertiroidie), iar captarea tiroidiană de I

(131)este crescută (>50% la 24 ore) la subiecţii clinic eutiroidieni rezidenţi în regiunea guşogenă. Scintigrafia tiroidei cu Tc[99] sau I[123] evidenţiază heterogenitatea marcată a guşilor şi prezenţa unor noduli "reci" sau hiperfuncţionali. ...

1. c)Inflamatorii: strumita ...
2. d)Degenerative: nodularizări, hemoragii hialinizări, calcifieri. ...
3. e)Malignizare Prezenţa nodulilor duri poate sugera prezenţa cancerului tiroidian. Creşterea numărului absolut de cancere tiroidiene în zonele endemice rămâne controversată. ... B. PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN GUŞĂ ŞI CRETINISMUL ENDEMIC 1. Tratamentul profilactic Constă în corectarea deficitului de iod prin suplimentarea iodată cu sare iodată şi/sau tablete iodate. În anul 2002 a intrat în vigoare în România legislaţia privind iodarea universală a sării ce prevede iodarea sării destinate consumului uman cu 34±8,5mg KI/Kg sare [40-50mg KIO

(3)/Kg sare], aplicată cu caracter obligator în industria alimentară la iodarea pâinii din anul 2004. În zonele endemice este necesară şi suplimentarea prin administrarea de tablete iodate la gravide şi în perioada de lactaţie. Indicaţii: în regiunile cu carenţă marcată de iod la copii, adolescenţi (în special la pubertate), gravide, mame care alăptează. Doze. La copiii până la 10 ani: 100 æg iod/zi, copii peste 10 ani şi adulţi: 150200 æg iod/zi (sau 1,5 mg iod/săptămână), gravide şi lehuze: 250 æm/zi. Profilaxia recidivei postoperatorii: 100-200 æg iod/zi (bont tiroidian restant de volum adecvat, în absenţa tireopatiilor autoimune); după radioiodoterapie: iod 100200 æg/zi la pacienţii eutiroidieni fără boală tiroidiană autoimună. 2 Tratament curativ. Alternative: ● terapie medicamentoasă (hormoni tiroidieni, iod sau combinaţii), ● tratament chirurgical ● radioiodoterapie. a) Terapia medicamentoasă. ... Scop: reducerea volumului guşii; se aplică în primul rând în guşile endemice difuze cu eutiroidie. Levotiroxina inhibă eliberarea de TSH. Indicaţii: la vârstnici fără autonomie tiroidiană, în hipotiroidia subclinică şi manifestă, şi la pacienţii trataţi în prealabil cu iod timp de 1 an cu rezultate nesatisfăcătoare, la copiii la care volumul guşii nu a scăzut după 6-9 luni de tratament cu iod. Doze: levotiroxină 75-150 æg/zi (cu creştere individualizată a dozelor). Durata terapiei: circa 1 an, eventual o perioadă mai îndelungată de timp; uneori toată viaţa. Preparatele conţinând tiroxină şi triiodtiroxină [T4/T

(3)= 10:1] prezintă adesea efecte secundare asupra aparatului cardio-vascular, fiind indicate numai la cei cu afectarea conversiei periferice a hormonilor tiroidieni [T4/T

(3)]. La vârstnici există riscul hipertiroidiilor iatrogene, subclinice sau chiar clinice, cu efecte nocive asupra cordului şi scheletului. Efecte secundare ale tratamentului cu levotiroxină: potenţarea acţiunii derivaţilor cumarinici. Contraindicaţii ale levotiroxinei: autonomie funcţională tiroidiană, infarct miocardic recent. Iodul: restabileşte concentraţia intratiroidiană de iod, modificând activitatea factorilor locali de creştere. Se administrează sub formă de tablete iodate de 100 æg sau sub formă de capsule de ulei iodat (per

1. os)conţinând 200 mg iod (în CE). Indicaţii: guşi difuze la copii, tineri, gravide şi mame care alăptează. Doze: în prima copilărie, până la 10 ani, 100 æg iod/zi; în a doua copilărie, tineri şi adulţi 200 æg iod/zi (uneori până la 300 ug iod/zi), 200-300 æg/zi la gravide şi lehuze. Durata terapiei: minimum 1 an. Contraindicaţii: hipertiroidii (latentă, manifestă), autonomie tiroidiană confirmată, tireopatii autoimune: tiroidită limfocitară cu guşă la copil sau tiroidită postpartum. Efecte secundare (rare): acnee indusă de iod, agravarea unei dermatite herpetiforme (Duhring). La vârstnici, tratamentul cu iod sau tiroxină poate produce decompensarea unei autonomii tiroidiene latente. Eficacitatea terapiei medicamentoase (iod, tiroxina) este mult mai redusă la vârstnici decât la tineri. Terapie combinată (iod + levotiroxină): levotiroxina corectează hipertrofia, iar iodul corectează hiperplazia glandei tiroide. Indicaţii: guşi difuze şi nodulare (fără semne de autonomie), profilaxia recidivei în guşi operate, efecte mediocre ale unei terapii prealabile cu tiroxină sau iod. Combinaţia folosită conţine mai frecvent 100 æg iod +100 æg tiroxină. Durata terapiei: 6-12 luni, ulterior profilaxie îndelungată cu 200 æg iod/zi. b). Tratament chirurgical: Indicaţii: guşi voluminoase (difuze, nodulare), guşi care induc manifestări compresive, guşi suspecte de malignitate, în cazul lipsei de răspuns la tratamentul medicamentos, guşi retrosternale voluminoase. Postoperator: profilaxia recidivei cu tiroxină sau iod. c). Radioiodoterapia Indicaţii: lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos, contraindicaţii operatorii (vârstnici), guşi recidivate la bolnavi cu pareză recurenţială preexistentă, autonomie tiroidiană sau la solicitarea bolnavului. Radioiodoterapie la vârstnici: indicaţia de elecţie; rezultate bune privind corecţia autonomiei funcţionale tiroidiene şi a volumului guşii. Rezultatele terapeutice sunt evidente după o perioadă de 6 luni. Monitorizarea terapiei Controale la 6-12 luni cu urmărire: ● clinică (palpare, circumferinţa gâtului, puls, greutate); ● ecografie tiroidiană (volumetrie); ● a funcţiei tiroidiene prin dozări hormonale (TSH, FT4, eventual FT3). Monoterapia cu L-T4 sau terapia combinată au ca scop asigurarea unei concentraţii serice de TSH la limita inferioară a normalului (0,3-0,8 mU/l). Prognostic ● Rezultatele terapiei cu iod la copii şi adulţi tineri constau într-o reducere evidentă a volumului tiroidian (cu până la 30% în primele 6-12 luni de tratament). În cazul guşilor voluminoase (>50
2. ml)şi mai ales a celor nodulare, eficacitatea terapiei cu iod este mult mai redusă. ● Rezultatele tratamentului cu tiroxină: la tinerii cu guşă difuză, aceasta poate scădea în volum cu cca. 30-40% (în primele 6 luni); la 20-30% dintre pacienţi se observă creşterea guşii după întreruperea terapiei. Eficacitatea hormonoterapiei în guşile nodulare şi în cele voluminoase este limitată. ● Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune în cca.95% dintre cazuri. ● După radioterapie, în 50 - 90% cazuri, se constată o reducere importantă a volumului guşii (la 3 - 6 luni după aplicarea terapiei) ● Tratamentul cu iod nu vindecă cretinismul endemic C. MONITORIZAREA STATUSULUI NUTRIŢIONAL IODAT Evaluarea nutriţiei iodate reprezintă fundamentul programelor naţionale de control şi combatere a IDD şi este obligatorie în judeţele endemice în care se derulează Programul Naţional de boli endocrine vizând şi guşa endemică; estimarea aportului de iod prin studii populaţionale se efectuează din 3 în 3 ani în conformitate cu recomandările OMS/ICC/IDD(recomandare A). Trei indicatori de impact clinici şi biochimici sunt necesari în evaluarea şi monitorizarea afecţiunilor prin deficit iodat într-o populaţie iod-deficientă: 1. prevalenţa guşii exprimată palpator şi ultrasonografic 2. excreţia de iod urinar 3. concentraţia serică a TSH şi a Tiroglobulinei Monitorizarea IDD implică şi determinarea calităţii sării iodate, respectiv determinarea conţinutului de iodat din sare de la producător la distribuitor. 1. Prevalenţa guşii:
3. a)estimarea volumului tiroidian (VT) prin inspecţie şi palpare ... Evaluarea prevalenţei guşii bazată pe inspecţie şi palpare are un coeficient de reproductibilitate scăzut în ceea ce priveşte estimarea volumului tiroidelor mici, mai ales la copii, precum şi în cazul guşilor mici, unde cea mai frecventă confuzie se regăseşte la încadrarea în gradele 0 şi I. Clasificarea clinică a mărimii tiroidei este subiectivă şi imprecisă
4. b)Estimarea ultrasonografică a VT - prevalenţa guşii US. Examinarea ecografică a regiunii cervicale se efectuează cu transductori de frecvenţă înaltă (7,5 MHz). În zonele cu endemicitate medie şi când guşile sunt mici, US este tehnica sigură, neinvazivă, care oferă precizie mai mare şi constituie o metodă mai obiectivă în determinarea VT. Valorile standard pentru VT măsurat prin ecografie variază în funcţie de vârstă, sex şi suprafaţă corporală. ... Prin definiţie, se consideră că tiroida este afectată de guşă atunci când volumul ei depăşeşte percentilla 97 stabilită pentru sex, vârstă şi suprafaţa corporală la populaţiile cu aport iodat suficient. Tabel 4. VT determinate US recomandate de OMS pentru zonele iod suficiente, 2004 2. Excreţia de iod urinar. Ioduria este un marker fidel al ingestiei zilnice de iod şi de aceea este utilizat ca index pentru evaluarea severităţii deficitului iodat ; numărul de eşantioane de urină colectate trebuie să fie de minim 50 în fiecare şcoală sau într-o localitate. În studiile epidemiologice se utilizează valoarea medianei IU ca indicator al status-ului iodat dintr-o populaţie din cauza distribuţiei foarte mari a valorilor IU Tabel 5. Criteriile epidemiologice de evaluare ale status-ului nutriţional iodat bazate pe mediana IU la şcolari ┌──────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ │Status nutriţional│ │ │Mediana IU│ iodat │ Aport iodat (æg/
5. l)│ │ │ (æg/
6. l)│ │ ├──────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────┤ │<20 │Insuficient │Deficit iodat sever │ ├──────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────┤ │20-49 │Insuficient │Deficit iodat moderat │ ├──────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────┤ │50-99 │Insuficient │Deficit iodat uşor │ ├──────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────┤ │100-199 │Adecvat │Optim │ ├──────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────┤ │200-299 │Surplus │Risc de hipertiroidism iod-indus la │ │ │ │5-10 ani după suplimentarea iodată │ ├──────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────┤ │>300 │Excesiv │Risc de efecte adverse │ │ │ │(hipertiroidism iod-indus, boli │ │ │ │tiroidiene autoimune) │ └──────────┴──────────────────┴────────────────────────────────────┘ Monitorizarea statusului nutriţional iodat din ţara noastră în perioada 2004-2005 arăta că aportul iodat estimat prin mediana ioduriilor a fost normal (de 101 æg/L) la 53,1% din probele examinate (n=2.327), iar la 46,9% din probe a persistat deficitul iodat uşor şi mediu. În 2005 se estima că 861.000 elevi de 6-12 ani şi 10.500.000 de adulţi erau expuşi la deficitul iodat. 3. Determinarea concentraţiei serice a TSH şi a Tg Valoarea TSH este indicator fidel al carentei iodate doar în cazul screening-ului neonatal al hipotiroidismului congenital. Hiperplazia tiroidiană determinată de deficitul de iod este asociată sistematic cu creşterea nivelului de Tg serică, care reflectă status-ul nutriţional iodat pentru o perioadă de luni sau ani. Valorile considerate patologice sunt peste 10 ng/ml la elevi şi adulţi şi peste 25 la nou-născuţi. Riscurile implementarii ghidului Sunt legate de eşecul programelor de profilaxie iodată (prin evaluarea incorectă a IDD, subiodarea sării, lipsa cooperării între factorii implicaţi în organizarea programului, educaţie sanitară necorespunzătoare, alocarea de fonduri insuficiente, lipsa vigilenţei susţinute în aplicarea programului profilactic). Deficitul de iod poate reapărea dacă programele de suplimentare iodată sunt insuficient monitorizate sau abandonate. Efectele secundare ale profilaxiei iodate. Excesul iodat secundar profilaxiei carenţei iodate, poate afecta funcţia tiroidiană. Adultul normal poate tolera aproximativ 1000 æg iod/zi fără nici un efect secundar. Această "limită superioară a normalului" este mult mai scăzută la populaţiile expuse deficitului de iod. Nivelul optim al aportului iodat pentru prevenirea bolilor tiroidiene este apropiat de valoarea recomandată de 150æg iod la adult. Programele de iodare universală a sării (IUS) pot determina ocazional aport excesiv de iod la anumite grupuri populaţionale (ex. IUS la populaţia din regiunile cu aport normal iodat). Efectele secundare ale excesului de iod sunt:
7. a)guşa şi hipotiroidismul iod-indus;
8. b)hipertiroidismul iod-indus;
9. c)tiroiditele induse de iod;
10. d)cancerul tiroidian. Există două tipuri de exces iodat: sporadic şi endemic. *Font 9* ┌───────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────┐ │ Tipul │ │ │ │ │ excesului │ Prezentare │ Cauze │ Măsuri │ │ iodat │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────┤ │Sporadic │La câţiva indivizi dintr-o│Medicamente care conţin │Adesea este │ │ │populaţie cu │iod, substanţe radiologice │autolimitat. Dacă │ │ │mediana IU<300 æg/l │de contrast, ingestie │este simptomatic, │ │ │ │crescută de peşte, fructe │se determină IU │ │ │ │de mare │peste 3 luni │ ├───────────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────┤ │Endemic │În procent crescut │ │Necesită măsuri de │ │ │într-o populaţie cu │ │corecţie │ │ │mediana IU>300 æg/l │ │ │ └───────────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────┘ Cauze şi management în excesul endemic de iod

(20)Educaţia populaţiei. Este necesar ca publicul să înţeleagă importanţa utilizării de sare şi produse alimentare iodate, în special în zonele geoclimatice din România cu deficit tradiţional de iod. Acest lucru este valabil mai ales în cătunele izolate unde alimentaţia se bazează pe produse vegetale sau animale din gospodăria proprie. -------