ANEXE din 7 februarie 2003 la Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 136 bis din 3 martie 2003 --------- Notă ... *) Anexele 1-5 au fost aprobate prin Decizia nr. 78 din 07 februarie 2003, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 136 din 03 martie 2003. Anexa 1-a NOTĂ: Notă ... *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) pct.
- a)1 din Anexa nr. 2 la Ordinul pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate judeţene pe baza anexei 1-c şi /sau anexei 1-d. 2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar. Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI *) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa actele doveditoare Anexa 1-c NOTĂ: Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. Notă ... *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. 2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar. Anexa 1-d --------- Notă ... *) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Anexa 1-e DESFASURATORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA .................. ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" 2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile de muncă 3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale --------- Notă ... *) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Notă ... **) Se va trece totalul din anexa 1-f Notă ... ***) Se va trece totalul din col. 4 din anexa 1-f bis Notă ... ****) Se va trece totalul din col. 5 din anexa 1-f bis NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 1-f Anexa 1-f bis Anexa 1-g -------- Notă ... *) Col. 4, pct. 2 sau col. 5, pct 3 din anexa 1-e Notă ... **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Notă ... **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată. Notă ... ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 5 din Anexa 1-e Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h ANEXA 1-h Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete nou înfiinţate şi sumele aferente administrării şi funcţionarii acestor cabinete ---------- Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1 Notă ... *) Conform art 10 alin. 1
- a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara aprobat prin H.G. nr. 1.512/2002 Notă ... **) Conform art 10 alin. 1
- b)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara aprobat prin H.G. nr. 1512/2002 *** Conform art. 10 alin. 2 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara aprobat prin H.G. nr. 1512/2002 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i. Anexa 1-i -------- Notă ... *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme. Notă ... **) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-a NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 2-b NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 2-c NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 2-d NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate .................. Unitatea sanitară .............................. Localitatea .................................... Judeţul ........................................ Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ................... ANUL ........... -------- Notă ... *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003 Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ................... ANUL ........... ------- Notă ... *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003. Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 2-f Anexa 2-f bis Anexa 2-g Anexa 2-h Anexa 2-h bis Anexa 2-i SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MSF SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................ NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-a Judeţul ...................... Localitatea .................. Spitalul ..................... Luna ............... anul .... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ŞI ACTELOR SALE ADIŢIONALE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............ -------- Notă ... *) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC şi lunar/trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal sau cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru cazurile de spitalizare parţială, pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 7 = col. 3 x col. 5 Notă ... **) Conform Anexei nr. 6 la Ordinul comun nr. 22/14/2003, pentru secţiile pentru care este stabilită durata optima de spitalizare Notă ... ***) Conform Anexei 7a la Ordinul comun nr. 22/14/2003 Notă ... ****) În cazul secţiei AŢI, în vederea decontării, se vor trece şi transferatii către alte secţii fără a fi numarati la totalul externarilor din spital 2. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM. ................ -------- Notă ... *) Conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 Notă ... **) Conform Anexei 11 Ordinul comun nr. 22/14/2003 Notă ... ***) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 3. SUME PENTRU INVESTIGAŢII PARACLINICE EFECTUATE ÎN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM. ....... 4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute în art. 7 lit.
- d)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta şi transport sanitar şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin H.G. nr. 1.511/2002 A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice şi structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca. Cheltuieli de personal Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice Cheltuieli de personal Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare -------- Notă ... *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 5. Sume pentru cofinantarea instalării şi întreţinerii aparaturii de înaltă performanta achizitionata din credite externe -------- Notă ... *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenţi din anii 3-7, pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmacistilor stagiari cu contract de muncă în spital şi pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare cu contract de muncă în spital --------- Notă ... *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din HG nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate -------- Notă ... *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare .............................................. NOTĂ: Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-b NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-b' NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-b" Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ............................................ NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-c -------- Notă ... *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 3-b Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-d Casa de asigurări de sănătate .................. Cabinetul medical .............................. Staţiunea balneoclimatica ...................... Judeţul ........................................ A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în ambulatorii de recuperare a sănătăţii Luna ............................. --------- Notă ... *) Se completează conform Cap. III lit. A din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 Notă ... **) Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţii sanitare, dacă baza de tratament aparţine staţiunii sau unor ministere cu reţele sanitare proprii Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până în data de 3 a lunii următoare. B. Lista pacienti care beneficiază de proceduri de terapie fizicală în bazele de tratament NOTĂ: Medicii de familie şi medicii specialişti vor trimite pacientii, pe baza biletului de trimitere, către specialistul balneo-fizio-terapeut. Recomandările către baza de tratament sunt efectuate numai de medicul specialist balneo-fizio-terapeut, în vederea urmarii unui tratament specific Anexa 3-e Casa de asigurări de sănătate ................ Unitatea sanitară ............................ Localitatea .................................. Judeţul ...................................... Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare Luna ...................... -------- Notă ... *) Conform Anexei nr. 7b la Ordinul comun nr. 22/14/2003 Notă ... **) Coloana se completează conform prevederilor Cap. III, lit. B din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................... NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până în data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-e bis Casa de asigurări de sănătate ................ Unitatea sanitară ............................ Localitatea .................................. Judeţul ...................................... Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii şi preventorii Luna .......................... NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până în data de 3 a lunii următoare. Anexa 3-f NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri la domiciliu, până în data de ..... a lunii următoare. Anexa 4 Anexa 5 -------