GHID din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "Ciroza biliară primitivă" - Anexa 4*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 ------------- Notă ... *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie
- Definiţie: Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecţiune autoimună caracterizată prin asocierea unui tablou clinico-biologic de colestază intrahepatică cu leziuni histologice hepatice caracterizate prin distrucţia granulomatoasă a ductelor biliare interlobulare, infiltrate inflamatorii portale şi peri-portale, fibroză secundară şi în final ciroză şi insuficienţă hepatică. Epidemiologie: Boala este răspândită pe tot globul. Afectează predominant femeile (70-100%) cu vârstă peste 20 ani (40-60 ani). Tablou clinic: Aproximativ 60% din cazuri sunt diagnosticate în stadiu asimptomatic. Manifestări specifice: - fatigabilitate - prurit: precedă icterul - icter - osteoporoză - semne de hipertensiune portală (HTP) - xantoame - malabsorbţia vitaminelor liposolubile - infecţii urinare repetate - afecţiuni maligne(sân; bărbaţii cu CBP: hepatocarcinom) Boli asociate cu CBP: - disfuncţii tiroidiene: tiroidita autoimună - sdr. Sicca - sdr CREST - sdr Raynaud - Artrita reumatoidă - Boala celiacă - Boli inflamatorii intestinale Diagnostic:
- Sdr de colestază: a. Fosfataza alcalină (F Alc)↑, Gamma-glutamil transpeptidaza (ăGT)↑ b. Bilirubina (Bil) de obicei↑ (valorile bilirubinemiei= factor de prognostic) c. Colesterolul (Col)↑
- Imagistic: Căi biliare ecografic normale
- Anticorpi antimitocondriali (AMA)-sensibilitate şi specificitate > 95% Pacienţii AMA neg: dg de "Colangită autoimună" (Diagnostic diferenţial cu hepatita autoimună (HAI):în colangită predomină colestaza; biopsia hepatică evidenţiază distrucţii de căi biliare)
- Ig M↑ AMA neg : Ig G↑
- Biopsie hepatică: 4 stadii:
- inflamaţie portală + distrucţie granulomatoasă de ducte biliare
- inflamaţie periportală + proliferare de ducte biliare
- septe fibroase + briding necrosis
- ciroză Dacă AMA<1/40: biopsia hepatică este esenţială pt diagnostic Diagnosticul CBP F Alc↑ │ │ Confirmarea originii hepatice a F Alc v ăGT↑, ±Bil, ±Colesterol │ │ diagnostic diferenţial colestaza intra- şi extrahepatică │ v Ecografie abdominală │ │ ┌───────┴────────────────────┐ v v Cai biliare dilatate Cai biliare nedilatate │ │ │ ┌───────┴──────────────┐ Confirmarea CBP v v v Colestaza extrahepatică AMA negativă AMA pozitiv (>1/40), Ig M (ANA +, IgG) │ │ │ │ │ Dg histologic │ Stadializare │ │ histologica CBP │ │ │ │ v v PBH esenţial ± PBH ± ERCP CBP AMA neg alte cauze(ex:sdr. ductopeniei idiopatice) Ig- imunoglobuline; PBH- puncţie-biopsie hepatică; ERCP- colangiopancreatografie endoscopică retrogradă Recomandări pt diagnostic:
- Pacienţii cu creşterea F Alc şi căi biliare normale ecografic- se indică det AMA
- Dg de CBP: AMA>1/40 + sdr de colestază în absenţa altor cauze. Biopsia hepatică se poate indica dar nu este esenţială.
- Pacienţii cu AMA>1/40 + FAlc normală- vor fi urmariţi anual prin teste biochimice
- Pacienţii cu F Alc ↑ + AMA neg - se det ANA, SMA, Ig. Se efectuează biopsie hepatică. Tratamentul CBP:
- Acid urso-deoxicolic(UDCA): 13-15mg/kg/zi în una sau mai multe prize Dacă se utilizează şi colestiramina: interval de 4h între cele două medicamente
- Nu există dovezi ale eficacităţii tratamentului imunosupresor
- Transplantul hepatic: Recomandări: - principala recomandare: insuficienţa hepatică - prurit sever - osteoporoza severă Managementul complicaţiilor CBP: Pruritul: I linie: Colestiramină 4g înainte şi după masă (maxim 16g/zi) - beneficiu apare după o lună de tratament II-a linie: Rifampicina 150mgx2
(3)/zi III-a linie: Antagonişti de opioide (naloxone-dezavantaj: administrare i.v) IV: Transplantul hepatic Sdr Sicca: Toţi pacienţii trebuie întrebaţi dacă nu prezintă simptomatologie (uscăciunea ochilor, a gurii, disfagie etc) deoarece de obicei nu descriu singuri aceste simptome. Dacă simptomele sunt prezente: se efectuează tratamentul. Tratament: - lacrimi artificiale - menţinerea unei igiene orale riguroase - consum de lichide în timpul mesei - măsuri antireflux - lubrifianţi vaginali Sindromul Raynaud: - evitarea factorilor precipitanţi (frig, fumat) - tratament cu inhibitori ai canalelor de calciu HTP:
- pacienţii cu CBP trebuie investigaţi pt depistarea varicelor esofagiene(VE) : la internare şi apoi din 3 în 3 ani până când se evidenţiază VE
- Dacă sunt prezente VE se face trat profilactic: -VE > grd II: beta blocante, nitraţi Osteoporoza:
- Osteodensitometrie: la diagnostic şi apoi la 2 ani
- Măsuri educative: renunţarea la fumat, efectuarea de exerciţii fizice
- Calciu 1500mg/zi + Vit D 1000 UI/zi
- Hormonoterapie - în postmenopauză
- Dacă osteoporoza este prezentă: bisfosfonaţi Deficitul de vitamine liposolubile: La pacienţii fără icter-există puţine date despre deficitul de vit Recomandări: Pacienţii cu hiperbilirubinemie: adm de vit Vit K 10mg i.v., s.c lunar Afecţiuni tiroidiene: Se determină TSH la diagnostic şi apoi periodic Sarcina: - nu se administrează UDCA în primul trimestru - la femeile însărcinate se efectuează endoscopie digestivă superioară pentru VE. Dacă sunt prezente: tratament cu beta-blocante - se recomandă scurtarea travaliului -----------