← România

GHID din 2 septembrie 2009

GHID din 2 septembrie 2009 pentru cancerul de prostată - Anexa nr. 10*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 608 bis din 3 septembrie 2009 ---------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.059 din 2 septembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial Nr. 608 din 3 septembrie

  1. RESPONSABIL: Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Presedinte Comisia de Urologie a Ministerului Sănătăţii Acest ghid reprezinta varianta concisa a Ghidului 2009 (ISBN 978-90-79754-09-0) editat de Asociaţia Europeana de Urologie (EAU) pentru cancerul de prostata. Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor a fost format din Consiliul Director al Asociaţiei Române de Urologie (ARU): Presedinte: prof. dr. I. Sinescu, Vicepresedinti: dr. Paul Geavlete, dr. G. Bumbu, dr. I. Ioiart, Secretar General : dr. Radu. Constantiniu, Trezorier: dr. Valeriu Ambert, Membri: Dr. R. Boja, Dr. V. Bucuras, Dr. I. Coman, Dr. N. Dobromir, Dr. G. Gluck, Dr. N. Grigore, Dr. M Harza, Dr. M. Manu, Dr. F. Miclea, Dr.D. Mischianu, Dr. G. Mitroi, Dr. C. Novac, Dr. I. Scarneciu, Dr. I. Secisan, Dr. C. Surcel
  2. INTRODUCERE Cancerul de prostata este considerat în prezent una dintre principalele probleme de sănătate care afectează populatia masculina. Boala este responsabila de 9% din decesele prin cancer la barbati. Odata cu inaintarea în vârsta a barbatilor se observa o crestere atât a incidentei cat şi a mortalitatii prin cancer de prostata. Factorii de risc în aparitia bolii sunt considerati vârsta (incidenţa este direct proporţională cu vârsta), ereditatea, (incidenţa creşte cu 3-11 ori la cei cu AHC de CaP) şi factori externi (rasa, dieta bogata în grasimi animale, expunere la metale grele etc.) Introducerea unui test sangvin eficient, antigenul prostatic specific (PSA), a facut posibila diagnosticarea unui numar din ce în ce mai mare de pacienti aflati într-un stadiu precoce de boala, în care pacientii pot beneficia de un tratament cu potenţial curativ. De asemenea este acceptat astazi şi faptul ca, la acelasi stadiu, CaP poate beneficia de diferite strategii terapeutice, în functie de speranta de viaţa a pacientului. Acestea şi multe alte probleme referitoare la maladie sunt subiectul prezentului ghid.
  3. STADIALIZARE Se foloseşte sistemul de stadializare - TNM (UICC 2002): ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ T - tumora primara │ │ TX - tumora primara nu poate fi evaluata. │ │ T0 - fără evidente de tumora primara. │ │ T1 - tumora clinic inaparenta, nepalpabilă sau identificabila prin tehnici│ │ imagistice. │ │ T1a - tumora identificata histologic în mai puţin de 5% din tesutul obţinut│ │ prin rezectie transuretrala. │ │ T1b - tumora identificata histologic în mai mult de 5% din tesutul obţinut │ │ prin rezectie transuretrala. │ │ T1c - tumora identificata prin punctie biopsie prostatica (de exemplu din │ │ cauza unui nivel ridicat de PSA). │ │ T2 - tumora localizata la nivelul prostatei*1) │ │ T2a - tumora afectează mai puţin de 1/2 dintr-un lob. │ │ T2b - tumora afectează mai mult de 1/2 dintr-un lob, dar nu ambii lobi. │ │ T2c - tumora afectează ambii lobi. │ │ T3 - tumora cu extensie extracapsulara*2) │ │ T3a - extensie extracapsulara (uni- sau bilaterala). │ │ T3b - tumora invadează veziculele seminale. │ │ T4 - tumora este fixata sau invadează structurile învecinate altele decât │ │ veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, │ │ muschiul ridicator anal şi/sau peretele pelvin. │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ N - limfoganglioni regionali*3) │ │ Nx - limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi. │ │ N0 - fără metastaze în limfoganglionii regionali. │ │ N1 - cu metastaze în limfoganglionii regionali. │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ M - metastaze la distanta*4) │ │ Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate. │ │ M0 - fără metastaze la distanta. │ │ M1 - metastaze la distanta. │ │ M1a - limfoganglioni non-regionali. │ │ M1b - oase. │ │ M1c - alte localizari cu/fără afectare osoasa. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ---------- *1) - tumora identificata în unul sau ambii lobi prin punctie biopsie, dar nepalpabilă sau identificabila prin tehnici imagistice se clasifica T1c. *2) - invazia în apexul prostatei sau în capsula prostatei (dar nu dincolo de ea) nu se clasifica T3, ci T
  4. *3) - Limfoganglionii regionali sunt ganglionii pelvini adevarati, care sunt în esenta ganglionii pelvini situaţi sub bifurcatia arterelor iliace comune. Lateralitatea nu afectează clasificarea limfoganglionară N. *4) - Când exista mai mult de un sediu cu metastaza, se foloseşte categoria cea mai avansată. Sistemul de grading Gleason Cel mai comun sistem de grading pentru adenocarcinomul prostatei este reprezentat de sistemul Gleason. Acest sistem descrie "pattern"-uri de crestere tumorala (gradat de la 1 - 5). Gradul 1 se referă la cel mai puţin agresiv pattern de crestere (bine diferentiat) şi gradul 5 la cel mai agresiv pattern (slab diferentiat). Cele mai comune pattern-uri sunt adunate obtinând scorul Gleason (2-10). Cel mai extins "pattern" de crestere trebuie mentionat primul (ex. Gleason 3+4=7). Pentru a fi luat în considerare, "pattern-ul" (gradul) trebuie să ocupe mai mult de 5% din specimenul de biopsie. Pentru a putea evalua scorul Gleason este necesar material de biopsie (punctia biopsie sau specimenul operator), preparatele citologice neputând fi folosite. Diagnostic şi stadializare Alegerea procedurilor suplimentare pentru diagnostic sau de stadializare este ghidata în functie de opţiunea de tratament necesar pacientului, luând în considerare vârsta şi comorbiditatile. Procedurile care nu vor afecta decizia terapeutica pot fi de obicei evitate.
  5. GHIDURILE DE DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE
  6. Tuseul rectal anormal sau cresterea nivelului PSA pot indica existenta cancerului de prostata. Limita maxima a normalului PSA-ului nu a fost înca determinata dar valori <2,5-3 ng/ml sunt cel mai des folosite pentru pacientii tineri (recomandare de gradul C).
  7. Diagnosticul cancerului de prostata depinde de confirmarea histopatologica (sau citologica) (recomandare de gradul B). Biopsia şi alte investigatii de stadializare ulterioare sunt indicate doar dacă afectează tratamentul pacientului (recomandare de gradul C).
  8. Punctia biopsie prostatică transrectala ecoghidata este metoda diagnostica recomandata în majoritatea cazurilor în care se suspicioneaza cancerul de prostata. Se recomanda minimum 6-10 punctii biopsii sistematice directionate lateral, pentru prostate mici sau medii şi mai multe biopsii (11-35) în prostatele mari (recomandare de gradul B). - Biopsierea zonei tranzitionale nu se recomanda în primul set de biopsii datorita unei rate de detectie scazuta, incidenţa CaP fiind <2% (recomandare de gradul C). - Repetarea setului de biopsii este necesară în cazurile cu o indicatie persistenta de biopsie prostatica (tuseu rectal anormal, nivel PSA ridicat sau elemente histopatologice sugestive de malignitate la primul set de biopsii cum ar fi HPIN(neoplazie intraepitelială prostatica de înalt grad) şi ASAP(atrofie specifică acinara prostatica)). Procedând astfel, rata de detectare a CaP creşte cu 10-35% (recomandare de gradul B). - Recomandari generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie nu pot fi facute; decizia se va lua numai pe baza particularitatilor pacientului (recomandare de gradul C).
  9. Injectarea transrectala periprostatică cu un anestezic local poate oferi analgezie eficienta pacientilor la care urmeaza să se efectueze punctie biopsie prostatica (recomandare de gradul A).
  10. Stadiul local (T) al cancerului de prostata se poate aprecia pe baza modificarilor gasite la tuseul rectal ± RMN. Informaţii suplimentare pot fi oferite de numărul şi locurile punctiilor prostatice pozitive, gradul tumoral şi nivelul PSA-ului seric (recomandare gradul C).
  11. Statusul limfoganglionilor (N) este important doar dacă se planifica un tratament cu intentie curativa. Pacientii cu stadiul ≤T2, PSA<20 ng/ml şi un scor Gleason ≤ 6 au o probabilitate mai mică de 10% ss prezinte metastaze ganglionare, evaluarea limfoganglionară putând fi omisa. Stadializarea limfoganglionară cea mai precisa este oferita de limfadenectomia operatorie clasica sau laparoscopica (recomandare de gradul B).
  12. Metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie osoasa. Aceasta poate să nu fie indicată la pacientii asimptomatici dacă nivelul de PSA este ≤20 ng/ml, în prezenta tumorilor bine şi moderat diferentiate. Ea este întotdeauna indicată la bolnavii simptomatici (dureri osoase) indiferent de valoarea PSA-ului (recomandare de gradul B).
  13. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA Acest rezumat este o prezentare a optiunilor terapeutice la pacientii cu cancer de prostata. Este imposibil de stabilit, de obicei, dacă o terapie este superioara alteia datorita lipsei studiilor randomizate în acest domeniu. Oricum, bazându-ne pe datele din literatura, pot fi facute unele recomandari. Ghidurile pentru tratamentul primar al cancerului de prostata ┌──────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │Stadiu│ Tratament │ Comentarii │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │T1a │Watchful waiting │Tratamentul standard pentru tumorile bine şi │ │ │ │moderat diferentiate şi cu speranta de viaţa sub │ │ │ │10 ani. La pacientii cu o speranta de viaţa >10 │ │ │ │ani este recomandata restadializarea cu ecografie │ │ │ │transrectala (TRUS) şi biopsie. │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Prostatectomia │Optiune la pacientii tineri cu o speranta de viaţa│ │ │radicala │buna, în special în cazul tumorilor slab │ │ │ │diferentiate (recomandare de gradul B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Radioterapia │Optiune la pacientii tineri cu o speranta de viaţa│ │ │ │buna, în special în cazul tumorilor slab │ │ │ │diferentiate. Risc de complicatii mai mare după │ │ │ │TURP, în special pentru iradierea interstitiala │ │ │ │(recomandare de gradul B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Hormonal │Nu este o optiune (recomandare de gradul A). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tratament combinat│Nu este o optiune (recomandare de gradul C) │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │T1b- │Watchful waiting │La pacientii asimptomatici cu tumori bine şi │ │T2b │ │moderat diferentiate şi cu speranta de viaţa sub │ │ │ │10 ani. În cazul pacientilor care nu accepta │ │ │ │complicatiile tratamentului (recomandare de gradul│ │ │ │B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Prostatectomia │Tratamentul standard pentru pacientii cu o │ │ │radicala │speranta de viaţa peste 10 ani, care accepta │ │ │ │complicatiile tratamentului (recomandare de gradul│ │ │ │A) │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Radioterapia │Pacientii cu o speranta de viaţa peste 10 ani, │ │ │ │care accepta complicatiile tratamentului. │ │ │ │Pacientii cu contraindicatie chirurgicala. │ │ │ │Pacienti cu speranta de viaţa de 5-10 ani şi │ │ │ │tumori slab diferentiate (tratamentul combinat │ │ │ │este recomandat; vezi mai jos) (recomandare de │ │ │ │gradul B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Hormonal │Pacienti simptomatici care necesita tratamentul │ │ │ │paleativ al simptomelor şi care nu au indicatie │ │ │ │pentru tratament curativ. │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tratament combinat│Terapie neoadjuvantă (NHT) + prostatectomie │ │ │ │radicala: fără beneficiu dovedit (recomandare de │ │ │ │grad A). │ │ │ │Terapie adjuvantă (NHT) + radioterapie: control │ │ │ │local mai bun. Fără beneficiu dovedit în │ │ │ │supravietuire (recomandare de gradul B). │ │ │ │Tratament hormonal (2-3 ani) + radioterapie: mai │ │ │ │bun decât radioterapia pentru tumori slab │ │ │ │diferentiate (recomandare de gradul A). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │T3-T4 │Watchful waiting │Optiune terapeutica la pacientii asimptomatici în │ │ │ │stadiul T3, cu tumori bine sau moderat diferen- │ │ │ │tiate şi speranta de viaţa sub 10 ani (recomandare│ │ │ │de gradul C). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Prostatectomia │Optiune terapeutica la pacienti selectionati, în │ │ │radicala │stadiul T3a cu speranta de viaţa peste 10 ani │ │ │ │(recomandare de gradul C). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Radioterapia │Optiune terapeutica la pacientii în stadiul T3 cu │ │ │ │speranta de viaţa peste 5-10 ani. Cresterea dozei │ │ │ │peste 70 Gy pare sa aduca beneficii. Dacă acesta │ │ │ │nu este disponibila, poate fi recomandata │ │ │ │combinatia cu tratamentul hormonal (recomandare │ │ │ │de gradul A). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Hormonal │Pacienti simptomatici, cu boala extensiva T3-T4 şi│ │ │ │PSA cu valori mari (>25 ng/ml). Mai bun decat │ │ │ │watchful waiting (recomandare de gradul A). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tratament combinat│Asocierea radioterapie + tratament hormonal pare │ │ │ │superioara radioterapiei (recomandare de gradul │ │ │ │A). │ │ │ │Terapia neoadjuvantă (NHT) + prostatectomia │ │ │ │radicala: fără beneficiu dovedit (recomandare de │ │ │ │gradul B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │N+, M0│Watchful waiting │Pacienti asimptomatici. Opţiunea pacientului. │ │ │ │Poate avea o influenţa negativa asupra supravie- │ │ │ │tuirii (recomandare de gradul C). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Prostatectomia │Nu este o optiune standard (recomandare de gradul │ │ │radicala │C). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Radioterapia │Nu este o optiune standard (recomandare de gradul │ │ │ │C). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Hormonal │Terapia standard (recomandare de gradul A). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tratament combinat│Nu este optiune standard. Depinde de opţiunea │ │ │ │pacientului (recomandare de gradul B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │M+ │Watchful waiting │Nu este optiune standard. Poate determina │ │ │ │reducerea supravietuirii şi mai multe complicatii │ │ │ │decât cu terapie hormonala imediata (recomandare │ │ │ │de gradul B). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Prostatectomia │Nu este o optiune (recomandare de gradul C). │ │ │radicala │ │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Radioterapia │Nu este o optiune (recomandare de gradul C). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Hormonal │Terapia standard. Pacientii simptomatici nu │ │ │ │trebuie să fie lipsiti de tratament (recomandare │ │ │ │de gradul A). │ ├──────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tratament combinat│Nu este o optiune (recomandare de gradul C). │ └──────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘ Hormonal = toate formele de terapie hormonala; Tratament combinat = tratament hormonal administrat înainte şi/sau după prostatectomia radicala sau radioterapie; N.H.T. = terapie neoadjuvantă; T.R.U.S. = ecografie transrectala; T.U.R.P. = rezectia transuretrala a prostatei.
  14. URMARIREA PACIENTILOR CU CANCER DE PROSTATA Determinarea PSA-ului seric, împreuna cu anamneza şi tuseul rectal, reprezinta baza urmaririi pacientilor cu cancer de prostata. Procedurile imagistice de rutina la pacientii stabili nu sunt recomandate şi trebuie folosite doar în situaţii specifice. 5.
  15. Ghidurile de urmărire după tratamentul cu intentie curativa:
  16. La pacientii asimptomatici, istoricul bolii şi masurarea nivelului PSA seric împreuna cu tuseul rectal sunt testele recomandate pentru urmarirea de rutina. Acestea trebuie facute la 3, 6 şi 12 luni după tratament, apoi la fiecare 6 luni pâna la 3 ani şi ulterior anual (recomandare de gradul B).
  17. După prostatectomia radicala, un nivel PSA seric > 0,4 ng/ml poate fi asociat cu boala reziduala sau recurenta (recomandare de gradul B).
  18. După radioterapie, PSA-ul în crestere, mai degraba decât o valoare prag specifică ("nadir"), este cel mai de încredere semn de boala persistenta sau recurenta (recomandare de gradul B).
  19. Atât un nodul palpabil cât şi un nivel ascendent al PSA-ului seric pot fi semnele unei recurente locale a bolii (recomandare de gradul B).
  20. Detectarea recurentei locale prin ecografie transrectala şi biopsie este recomandata doar dacă ele pot modifica planul de tratament. În majoritatea cazurilor, ecografia transrectala şi biopsia nu sunt necesare înainte de terapia de linie a doua ("second-line") (recomandare de gradul B).
  21. Metastazele pot fi detectate prin CT/RMN pelvin sau scintigrafie osoasa. În cazul pacientilor asimptomatici, se poate renunta la aceste examinari dacă nivelul PSA seric este < 30 ng/ml, dar datele asupra acestui subiect sunt sarace (recomandare de gradul C).
  22. Scintigrafiile osoase de rutina şi alte studii imagistice nu sunt recomandate la pacientii asimptomatici. Dacă un pacient prezinta durere osoasa, scintigrafia osoasa trebuie efectuata indiferent de nivelul PSA seric (recomandare de gradul B). 5.
  23. Ghidurile de urmărire după tratamentul hormonal:
  24. Pacientii trebuie evaluaţi la 3 şi 6 luni după iniţierea tratamentului. Testele trebuie să includa cel puţin masurarea nivelului PSA seric, tuseul rectal şi evaluarea amanuntita a simptomelor, cu scopul de a stabili răspunsul la tratament şi efectele secundare ale tratamentului administrat (recomandare de gradul B).
  25. Urmarirea trebuie individualizata fiecarui pacient, în functie de simptome, factorii de prognostic şi tratamentul administrat (recomandare de gradul C).
  26. La pacientii în stadiul M0 de boala cu un răspuns bun la tratament, urmarirea este stabilita a se face la fiecare 6 luni şi aceasta trebuie să includa cel puţin istoricul bolii, tuseul rectal şi masurarea nivelului PSA seric (recomandare de gradul C).
  27. La pacientii aflati în stadiul M1 de boala cu răspuns bun la tratament, urmarirea se face la fiecare 3-6 luni. O minima urmărire trebuie să includa istoricul bolii, tuseul rectal şi determinarea PSA, deseori asociata cu determinarea hemoglobinei, creatininei serice şi a fosfatazei alcaline (recomandare de gradul C).
  28. Când apare progresia bolii sau pacientul nu raspunde la tratamentul administrat, urmarirea trebuie să fie individualizata (recomandare de gradul C).
  29. La pacientii stabili nu se recomanda urmarirea imagistica de rutina (recomandare de gradul B).
  30. TRATAMENTUL RECADERII DUPA TRATAMENTUL CURATIV Se face un efort mare pentru a diferentia recidiva locala de recidiva la distanta (+/- locala). Stadiul local, intervalul de timp după terapia primara la care apare recaderea PSA ("PSA-relapse") şi rapiditatea cresterii PSA (timpul de dublare = PSA D.T.) pot ajuta la diferentierea între recidiva locala şi cea la distanta. Tumorile slab diferentiate, recaderea precoce a PSA ("early PSA-relapse") şi un PSA în crestere sunt semne de recidiva la distanta. Tratamentul poate fi ghidat după locul presupus al recidivei, starea generală a pacientului şi preferinta acestuia. Studiile imagistice au o valoare limitata la pacientii cu recadere precoce a PSA (early PSA- relapse). 6.
  31. Ghidurile de terapie second-line după tratamentul curativ. Recomandari: ┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │Presupusa recidiva locala│Pacientii la care se presupune doar recidiva │ │după prostatectomia │locala pot fi candidati pentru radioterapie de │ │radicala: │salvare. Aceasta trebuie să fie administrata cu │ │ │cel puţin 64 Gy şi, de preferat, înainte ca PSA-ul│ │ │să fie >1,5 ng/ml. Altor pacienti li se ofera mai │ │ │bine o perioadă de "watchful waiting" (monitori- │ │ │zare activa) cu posibil tratament hormonal │ │ │ulterior (recomandare de gradul B). │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │Presupusa recidiva locala│Pacienti selectionati pot fi candidati pentru │ │după radioterapie: │prostatectomie radicala de salvare (sau alt │ │ │tratament curativ) dar ei trebuie informati despre│ │ │riscul mai mare de complicatii postoperatorii. │ │ │Altor pacienti li se ofera mai bine o perioadă de │ │ │"watchful waiting" (monitorizare activa) cu │ │ │posibil tratament hormonal instituit mai târziu │ │ │(recomandare de gradul C). │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │Presupusa recidiva la │Exista unele dovezi ca terapia hormonala precoce │ │distanta +/- locala: │poate fi benefica în întârzierea progresiei şi │ │ │posibil să aibă un beneficiu în supravietuire în │ │ │comparatie cu terapia întârziata. Rezultatele nu │ │ │sunt certe. Terapia locala nu este recomandata cu │ │ │excepţia tratamentelor paleative: TURP etc. │ │ │(recomandare de gradul B). │ └─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘ 6.
  32. Tratamentul recaderii după tratamentul hormonal Mulţi dintre acesti pacienti sunt afectati de boala lor, fapt pentru care menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vietii trebuie să fie principalul obiectiv. În majoritatea cazurilor decizia de a trata sau de a nu trata, se bazeaza pe decizia pacientului, ceea ce limiteaza rolul ghidurilor. 6.
  33. Ghidurile de tratament hormonal secundar:
  34. Se recomanda stoparea terapiei antiandrogenice odata ce progresia PSA este documentata.
  35. Patru până la şase saptamâni după întreruperea flutamidei sau bicalutamidei, pot apare efectele retragerii antiantrogenului.
  36. Nu poate fi facuta o recomandare clara cu privire la cel mai eficient tratament hormonal de linia a doua din moment ce datele din studiile randomizate sunt sarace (recomandare de gradul C). 6.
  37. Ghidurile de terapie cu agenti citotoxici în cancerul de prostata hormono-refractar:
  38. Doar la pacientii cu cresterea PSA. Trebuie sa existe doua cresteri consecutive ale nivelului seric al PSA peste valoarea de referinţa precedenta = valoarea minima atinsa ("nadir") (recomandare de gradul B).
  39. Înainte de tratament, nivelul PSA seric trebuie să fie >5 ng/ml pentru a asigura o interpretare corecta a eficientei terapeutice (recomandare de gradul B).
  40. Beneficiile potentiale ale terapiei cu agenti citotoxici şi efectele adverse asteptate trebuie să fie discutate individual cu fiecare pacient (recomandare de gradul C).
  41. La pacientii cu cancer de prostata hormono-refractar metastatic şi care sunt candidati pentru terapie cu agenti citotoxici, docetaxelul în doza de 75 mg/mp o dată la fiecare 3 saptamani, a aratat un beneficiu semnificativ în supravietuire (recomandare de gradul A).
  42. La pacientii cu metastaze osoase simptomatice datorate cancerului de prostata hormono-refractar, docetaxelul sau mitoxantrona + prednison sau hidrocortizon sunt optiuni terapeutice viabile (recomandare de gradul A). 6.
  43. Recomandarile de tratament paleativ în cancerul de prostata hormono-refractar
  44. Bisfosfonaţii pot fi administrati pacientilor cu metastaze osoase scheletice (a fost studiat mai ales acidul zoledronic) pentru a preveni complicatiile osoase (recomandare de gradul A).
  45. Tratamentele paleative cum sunt substantele radioactive (radionuclizi), radioterapia externa în focar şi folosirea corecta a analgezicelor pot fi luate în considerare de timpuriu în tratamentul metastazelor osoase dureroase (recomandare de gradul B).
  46. REZUMAT Cancerul de prostata este o maladie complexa în care multe aspecte atât ale bolii cît şi ale pacientului trebuie luate în considerare înainte ca recomandarile din protocolul de diagnostic, tratament, urmărire etc. să fie puse în aplicare. --------

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.