HOTĂRÂRE nr. 15 din 16 ianuarie 2009

(5), al art. 45, al art. 87 alin.

(2), al art. 125 alin.

(2)şi al art. 131 alin.

(1)din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. Articolul 1 Se aprobă modelul copiei de pe lista electorală permanentă, modelul copiei de pe lista electorală complementară, modelul listei electorale suplimentare, al extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau a listei suplimentare, al declaraţiei de acceptare a candidaturii, al declaraţiei de renunţare la candidatură, al listei susţinătorilor, precum şi modelul listei membrilor organizaţiei cetăţenilor aparţinând unei minorităţi naţionale, care sunt folosite la alegerile locale parţiale din perioada 2009-2012, potrivit anexelor nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre. Articolul 2 Întocmirea copiei de pe lista electorală permanentă, a copiei de pe lista electorală complementară, a listei electorale suplimentare, a extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau a listei suplimentare se va face cu adaptarea corespunzătoare a titlului, în funcţie de tipul alegerilor locale parţiale. PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: ─────────────── Ministrul interimar al administraţiei şi internelor, Dan Nica Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente, Octavian Opriş Bucureşti, 16 ianuarie

1. Nr.
2. Anexa 1 Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipii, oraşe şi comune ROMÂNIA JUDEŢUL ................. Circumscripţia electorală nr. ...... Comuna .................. Municipiul, oraşul ................. Satul ................... Secţia de votare nr. ............... Strada .................. COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean ┌────┬────────────┬────────────┬────────┬─────────────────┬────────────────┐ │Nr. │Semnătura │ Numele şi │ Codul │Domiciliul │Seria şi numărul│ │crt.│alegătorului│ prenumele │numeric │alegătorului │ actului de │ │ │ │alegătorului│personal│(nr. casei, bloc,│ identitate │ │ │ │ │ │apartament) │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴────────┴─────────────────┴────────────────┘ Primar, Secretar, ....... ..................... Şeful biroului judeţean de administrare a bazelor de date privind evidenţa persoanelor, ......................................................... Şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor, ........................................................ NOTĂ: Centrul Naţional de Administrare a Bazelor de Date privind Evidenţa Persoanelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor şi de şeful structurii teritoriale a Centrului Naţional de Administrare a Bazelor de Date privind Evidenţa Persoanelor. Anexa 2 Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipiul Bucureşti ROMÂNIA MUNICIPIUL BUCUREŞTI Circumscripţia electorală nr. ...... Sectorul ...................... Secţia de votare nr. ............... Strada ........................ COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti ┌────┬────────────┬────────────┬────────┬─────────────────┬────────────────┐ │Nr. │Semnătura │ Numele şi │ Codul │Domiciliul │Seria şi numărul│ │crt.│alegătorului│ prenumele │numeric │alegătorului │ actului de │ │ │ │alegătorului│personal│(nr. casei, bloc,│ identitate │ │ │ │ │ │apartament) │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────────────┼────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴────────┴─────────────────┴────────────────┘ Primar, Secretar, ............ ................. Şeful serviciului de administrare a bazelor de date privind evidenţa persoanelor Bucureşti, ........................................................... Şeful serviciului public comunitar de evidenţă a persoanelor al sectorului nr. ..., municipiul Bucureşti ................................................................ NOTĂ: Centrul Naţional de Administrare a Bazelor de Date privind Evidenţa Persoanelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor şi de şeful structurii teritoriale a Centrului Naţional de Administrare a Bazelor de Date privind Evidenţa Persoanelor. Anexa 3 Modelul copiei de pe lista electorală complementară pentru municipii, oraşe şi comune ROMÂNIA JUDEŢUL ....................... Circumscripţia electorală nr. ...... Municipiul, oraşul ............ Secţia de votare nr. ............... Comuna ........................ Satul ......................... Strada ........................ COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean ┌────┬────────────┬────────────┬────────┬─────────┬────────────────────────┐ │Nr. │Semnătura │ Numele şi │Data şi │Cetăţenia│Adresa la care locuieşte│ │crt.│alegătorului│ prenumele │ locul │ │în România (nr. casei, │ │ │ │alegătorului│naşterii│ │bloc, apartament) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────────────────────┘ Primar, Secretar, ............. ................ Şeful formaţiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări, ................................................................ NOTĂ: Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetăţenii Uniunii Europene cu drept de vot, care se află în evidenţele Oficiului Român pentru Imigrări şi au domiciliul sau reşedinţa în localitatea pentru care se întocmeşte lista [art. 22^1 alin.

(1)din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare]. Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizează de primar împreună cu formaţiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [art. 22^1 alin.

(2)din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare]. Anexa 4 Modelul listei electorale suplimentare ROMÂNIA JUDEŢUL .......................... Circumscripţia electorală nr. ...... Municipiul, oraşul, comuna ........... Secţia de votare nr. ..... Sectorul municipiului Bucureşti ...... LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean ┌────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Semnătura │ Numele şi │Codul numeric│Domiciliul/ │ Tipul, seria şi │ │crt.│alegătorului│ prenumele │ personal │Reşedinţa │numărul actului de│ │ │ │alegătorului│ │alegătorului│ de identitate │ │ │ │ │ │(strada, nr.│ │ │ │ │ │ │casei, bloc,│ │ │ │ │ │ │apartament) │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘ Primar, Secretar, .......... .............. NOTĂ: Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai alegătorii cu reşedinţa în localitatea respectivă, stabiliţi cu cel puţin 3 luni înaintea alegerilor. Rubrica "Reşedinţa alegătorului" se completează conform menţiunii de stabilire a reşedinţei, înscrisă în actul de identitate. Pentru cetăţenii Uniunii Europene nu se completează rubrica "Codul numeric personal", iar la rubrica "Domiciliul/reşedinţa alegătorului" se înscrie adresa acestora în România. La municipiul Bucureşti se scrie: Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti. În situaţia în care este întocmită conform art. 19 alin.

(4)din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, de către preşedintele secţiei de votare, lista suplimentară se semnează de acesta şi se aplică ştampila de control a secţiei de votare. Anexa 5 Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară, ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială" ROMÂNIA EXTRAS JUDEŢUL ........... de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară utilizat pentru votarea cu "urna specială" Municipiul, oraşul, Circumscripţia electorală nr. .............. comuna ................. Secţia de votare nr. ....................... Sectorul municipiului Bucureşti .............. EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean ┌────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┬───────────┐ │Nr. │ Semnătura │ Numele şi │Codul numeric│Adresa alegătorului│ Seria şi │ │crt.│alegătorului│ prenumele │ personal │(Strada, nr. casei,│ numărul │ │ │ │alegătorului│ │bloc, apartament) │actului de │ │ │ │ │ │ │identitate │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┴───────────┘ Preşedintele secţiei de votare, Numele şi prenumele*) Numele şi prenumele ........................ ............................... Semnătura Semnătura .............. ................... Numele şi prenumele*) ........................ Semnătura ................ ___________ Notă ... *) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială. NOTĂ: În conformitate cu prevederile art. 87 alin.

(2)din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţiile de votare. Anexa 6 Modelul extrasului de pe copia listei electorale complementare, ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială" ROMÂNIA EXTRAS JUDEŢUL ............. de pe copia listei electorale complementare utilizat pentru votarea cu "urna specială" Municipiul, oraşul, comuna .......... Sectorul municipiului Bucureşti ..... Circumscripţia electorală nr. .... Secţia de votare nr. ............. EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean ┌────┬────────────┬────────────┬────────┬─────────┬────────────────────────┐ │Nr. │Semnătura │ Numele şi │Data şi │Cetăţenia│Adresa la care locuieşte│ │crt.│alegătorului│ prenumele │ locul │ │în România (nr. casei, │ │ │ │alegătorului│naşterii│ │bloc, apartament) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────────────────────┘ Preşedintele secţiei de votare, Numele şi prenumele*) Numele şi prenumele ....................... ................... Semnătura Semnătura ................. ................ Numele şi prenumele*) ...................... Semnătura ................. __________ Notă ... *) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială. NOTĂ: În conformitate cu prevederile art. 87 alin.

(2)din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţiile de votare. Anexa 7 Modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii DECLARAŢIE de acceptare a candidaturii Subsemnatul ......, domiciliat în ......., strada ..... nr. ...., bloc ..., ap. ..., sectorul ...., judeţul ....., propus de*) ...., de profesie .........., ocupaţia (funcţia deţinută) ......., membru al**) ......., declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile locale din data de ............ ***), pentru funcţia de ****) ......................... Declar, de asemenea, pe propria răspundere, că întrunesc condiţiile prevăzute de lege pentru a candida. ................................................*****) Semnătura, ................ _____________ Notă ... *) Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent. Notă ... **) Se trece denumirea partidului politic sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale al căror membru este. Pentru candidaţii independenţi se trece menţiunea "nu este cazul". Notă ... ***) Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile locale parţiale. Notă ... ****) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/ municipiului, judeţul ......; al sectorului nr. .... Bucureşti ori "consilier în Consiliul judeţean ........." ori "preşedinte al consiliului judeţean ........" sau, după caz " primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului .........., judeţul ........, al sectorului nr. ..... Bucureşti/al municipiului Bucureşti. Notă ... *****) Se trec denumirea comunei, oraşului, municipiului şi data. Anexa 8 Modelul declaraţiei de renunţare la candidatură DECLARAŢIE de renunţare la candidatură Subsemnatul ......, domiciliat în ......, strada ..... nr. ...., bloc ...., ap. ...., sectorul ....., judeţul ......, declar prin prezenta că renunţ la candidatura propusă*) de ......., pentru funcţia de**) ......, şi depusă în data .............. Semnătura, ..................... ..................................***) _____________ Notă ... *) Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent. Notă ... **) Se trece "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/ municipiului, judeţul ......; al sectorului nr. ...... Bucureşti ori "consilier în Consiliul judeţean ......." ori "preşedinte al consiliului judeţean ......... sau, după caz "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului ................, judeţul .........., al sectorului nr. ........ Bucureşti/al municipiului Bucureşti. Notă ... ***) Se trec denumirea comunei, oraşului, municipiului şi data. Anexa 9 LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de primar al comunei/oraşului/ municipiului*) .........., judeţul ......., a candidatului independent ......../(prenumele şi numele candidatului)....... la alegerile locale parţiale din ..........**) Întocmit de ______________***) ___________ Notă ... *) În cazul municipiului Bucureşti, se va scrie ..."al sectorului nr. ...., municipiul Bucureşti" sau, după caz .... "de primar general al municipiului Bucureşti" Notă ... **) Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale. Notă ... ***) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. Declaraţie Subsemnatul ....../(nume şi prenume)..... , domiciliat în ........, născut la data de ....... în comuna/oraşul/municipiul ......., judeţul ......., posesor al C.I.(B.I.) seria .... nr. ....., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ...... poziţii, corespund realităţii. Data Localitatea Semnătura ....... ............ .......... NOTĂ: Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. În cazul cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica "Act de identitate" se înscriu denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Oficiul Român pentru Imigrări. Anexa 10 LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de consilier în consiliul local al comunei/oraşului/municipiului/*) ........., judeţul ........, a candidatului independent ....../(prenumele şi numele candidatului).... la alegerile locale parţiale din .......**) Întocmit de ______________***) __________ Notă ... *) În cazul municipiului Bucureşti, se va scrie ..."în consiliul local al sectorului ..., municipiul Bucureşti" sau, după caz ..."în Consiliul General al Municipiului Bucureşti", iar în cazul consilierului judeţean se va scrie ..."de consilier în Consiliul Judeţean......" Notă ... **) Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale. Notă ... ***) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. Declaraţie Subsemnatul ..../(nume şi prenume).... , domiciliat în ...., născut la data de ..... în comuna/oraşul/municipiul ......., judeţul ......., posesor al C.I.(B.I.) seria ..... nr. ....., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ..... poziţii, corespund realităţii. Data Localitatea Semnătura ........ ............ ........... NOTĂ: Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. În cazul cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica "Act de identitate" se înscriu denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Oficiul Român pentru Imigrări. Anexa 11 LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de preşedinte al consiliului judeţean*) ...... a candidatului independent ...../(prenumele şi numele candidatului)........ la alegerile locale parţiale din ..................... **) Întocmit de ........... ***) __________ Notă ... *) Se trece denumirea judeţului. Notă ... **) Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale. Notă ... ***) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. Declaraţie Subsemnatul ....../(nume şi prenume)... , domiciliat în ......., născut la data de .................. în comuna/oraşul/municipiul ......., judeţul ......, posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ........, declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ...... poziţii, corespund realităţii. Data Localitatea Semnătura ....... .............. ........... NOTĂ: Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. În cazul cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica "Act de identitate" se înscriu denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Oficiul Român pentru Imigrări. Anexa 12 Modelul listei membrilor organizaţiei cetăţenilor aparţinând unei minorităţi naţionale LISTA MEMBRILOR organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale .............. *), participantă la alegerile pentru autorităţile administraţiei la alegerile locale parţiale din .......... **) Localitatea ................ Judeţul .................... ┌────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────────────────┐ │Nr. │ │ Numele şi │ Data │ Adresa │Act de identitate │ │crt.│ Semnătura│ prenume │ naşterii │ ├────────┬─────┬───────┤ │ │ │ membrului │ │ │Denumire│Seria│Numărul│ ├────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────┼───────┤ └────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────┴───────┘ Întocmit de ........... ***) _____________ Notă ... *) Se trece denumirea organizaţiei. Notă ... **) Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale. Notă ... ***) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. Declaraţie Subsemnatul, ....../(nume şi prenume).... , domiciliat în ....., născut la data de ....... în comuna/oraşul/municipiul ......, judeţul ......., posesor al C.I.(B.I.) seria .... nr. ...., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ...... poziţii, corespund realităţii. Data Localitatea Semnătura ...... ........... ......... NOTĂ: Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. ____________