ORDIN nr. 1.220 din 16 septembrie 2010

(1)lit.

1. g)din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 7 lit.
2. c)din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii" la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare, în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1 Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea medicina muncii "Silicoza - ghid de practică medicală", prevăzut în anexă. Articolul 2 Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice". Articolul 3 Anexa*) face parte integrantă din prezentul ordin. _________ Notă ... *) Anexa se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. Articolul 4 Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 5 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Bucureşti, 16 septembrie 2010. Nr. 1.220. Anexa "SILICOZA-GHID DE PRACTICA MEDICALĂ" -elaborat de Comisia de Medicina Muncii a Ministerului Sănătăţii şi Societatea Română de Medicina Muncii -grup de lucru: Agripina Rascu, Eugenia Naghi, Claudia Handra, Adriana Todea, Carmen Artenie, Letitia Bucur, Stelian Ioan Morariu, Ion Toma, Marius Bunescu, Elena Ana Pauncu, Damian Fotache. SILICOZA - GHID DE PRACTICA MEDICALĂ 1. DATE GENERALE Silicoza este una dintre cele mai vechi boli profesionale, cunoscută încă din vremea lui Hipocrate, fiind o boală de o gravitate deosebită, provocată de inhalarea pulberilor cu conţinut de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO

(2)l.c.). Este ireversibilă şi progresează chiar şi după încetarea expunerii. Datele statistice privind incidenţa silicozei în România o situează pe locul 2 după afecţiunile prin suprasolicitarea aparatului locomotor, ceea ce reprezintă aproximativ un sfert din totalul bolilor profesionale declarate în ultimii ani. Cazuri noi de îmbolnăviri profesionale declarate în ultimii unsprezece ani (Sursa: Institutul Naţional de Sănătate Publică Registrul Operativ Naţional Informatizat al Bolilor Profesionale) 2. DEFINIŢIE Silicoza este o pneumoconioză colagenă cauzată de inhalarea timp îndelungat de pulberi anorganice care au în compoziţie concentraţii crescute de SiO

(2)l.c., fiind încadrată în categoria fibrozelor pulmonare nodulare. Acumularea pulberilor cu conţinut de dioxid de siliciu liber cristalin în plămân determină reacţia fibrogenă de tip colagen a interstiţiului pulmonar.

1. ETIOLOGIE Dioxidul de siliciu este un mineral cu largă răspândire care intră în constituţia scoarţei terestre. Se formează din siliciu şi oxigen în condiţii de presiune şi temperatură crescute şi se prezintă sub două forme: - formele cristaline de dioxid de siliciu reprezentate de: cuarţ, tridimit, cristobalit. Cristobalitul şi tridimitul se găsesc în mod natural în lava vulcanică sau se formează prin încălzirea la temperaturi înalte a cuarţului sau a dioxidului de siliciu amorf. Aceste forme alomorfe sunt mai nocive pentru structura pulmonara comparativ cu cuartul. - formele amorfe sunt relativ netoxice pentru ţesutul pulmonar. Din această categorie fac parte: diatomita şi silicea amorfă (vitroasă). Prin calcinarea (tratarea cu alcali la temperaturi înalte) a pământului de diatomită care are un conţinut foarte redus (0,3%) de cristobalit, se obţin pulberi cu conţinut de cristobalit de aproximativ 35%, condiţie în care creşte considerabil riscul de îmbolnavire. Există varietăţi artificiale de silice amorfă (silicea coloidală) care au potenţial fibrogen la nivel pulmonar, dar mult mai redus decât al cuarţului.
2. PRINCIPALELE LOCURI DE MUNCĂ, PROCESE INDUSTRIALE, PROFESII EXPUSE LA SiO

(2)l.c. - minerit; - carierele de materiale silicioase (cuarţ, gresie, granit, cvartit); - tăierea, fasonarea granitului; - construcţii de drumuri şi imobile; - fabricarea şi utilizarea materialelor abrazive; - fabricarea sticlei (preparare, sablare); - sablare cu nisip; - hobby-uri (sculptor, suflator în sticlă); - mineri, artificieri, vagonetari din minele de feroase şi neferoase, de cărbuni, de silicaţi, ardezie, spatfluor; - lucrătorii de la prelucrarea minereurilor, prospecţiuni geologice, staţii de flotaţie, cariere de materiale silicoase (cuarţ, gresie, granit); - construcţii de tuneluri, căi ferate, hidrocentrale, drumuri; - metalurgie şi construcţii de maşini (sablatori, curăţitori, dezbătători, polizatori, macaragii, sudori); - construcţia, repararea, demolarea cuptoarelor căptuşite cu cărămizi refractare acide, semiacide (zidari samotori); - fabricarea cărămizilor refractare acide şi semiacide, materiale abrazive (lucrători la maşini de polizat, rectificat, şlefuitori metale, frezori, strungari); - industria sticlei, porţelanului şi faianţei (preparare, sablare, fasonarea sticlei topite prin suflare, turnarea manuală a sticlei încălzite, îndoire, turnare şi presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor, polizarea marginilor sticlei şi a lentilelor); - industria care prelucrează mecanic rocile cuartoase (spărgători, cioplitori în piatră şi marmură, restauratori); - industria vopselelor şi a materialelor plastice, industria cosmetică (fabricarea făinii de siliciu ca aditiv); - lucrătorii din oricare alt loc de muncă unde există expunere la pulberi cu conţinut de SiO

(2)l.c. 5. FORME CLINICE Silicoza clasică ("cronică", "obişnuită", "nodulară") apare în mod obişnuit după expuneri prelungite (10-20 ani) la concentraţii mari de pulberi silicogene. Poate fi: silicoza simplă cu opacităţi mici (cu diametrul < 10 mm), rotunde sau fibroza masivă progresivă care rezultă din coalescenţa opacităţilor mici cu formare de opacităţi mari (cu diametrul > 20 mm). Formele particulare ale silicozei sunt: silicoza accelerată şi silicoza acută. Silicoza accelerată este forma care apare după câţiva ani de la iniţierea expunerii la SiO

(2)l.c; silicoza simplă duce la fibroza masivă progresivă în mai puţin de 10 ani. Silicoza acută este o silicoproteinoză care apare după inhalarea unor concentraţii mari de SiO

(2)l.c. într-o perioadă scurtă de timp: de la câteva săptămâni până la 2-4 ani. 5. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv de silicoză coroborează: 1) expunerea profesională la SiO

(2)l.c. 2) tabloul clinic 3) examenele de laborator şi paraclinice cu 4) excluderea altor cauze de fibroză pulmonară prin diagnostic diferenţial 1) Expunerea profesională la SiO

(2)l.c. 2) Tabloul clinic Simptomatologia în silicoză nu este specifică. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta: 1) dispnee progresivă de efort, 2) tuse seacă sau productivă dacă apar afecţiuni concomitente respiratorii, 3) durere toracică, 4) hemoptizie. Examenul obiectiv poate fi normal în situaţia de debut sau în cazul afectării uşoare a funcţiei pulmonare. 3) Examenele de laborator şi paraclinice Radiografia pulmonară standard: modificările radiologice ale parenchimului sunt de tipul: 1) opacităţilor mici, rotunde, localizate bilateral, cu posibila extindere la nivelul întregului plămân; 2) opacităţilor mari. Clasificarea opacităţilor se face conform Clasificării internaţionale a radiografiilor de silicoză a International Labour Office (ILO). Radiografia pulmonară standard poate să nu arate modificări în stadiile incipiente de fibroză. În această situaţie, tomografia computerizată (CT) se dovedeşte utilă. Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie (HRCT) este o metodă mai sensibilă comparativ cu tomografia computerizată convenţională (CT), În diagnosticarea silicozei, a complicaţiilor şi a bolilor asociate cu aceasta. Tabloul funcţional respirator în formele iniţiale ale bolii poate fi normal. Anomalia caracteristică a funcţiei respiratorii la pacienţii cu silicoză este de tip restrictiv. În formele avansate de boală disfuncţia ventilatorie poate să fie de tip mixt. Alte anomalii decelabile chiar în stadii precoce înainte de instalarea disfuncţiei restrictive sunt: 1) scăderea transferului alveolocapilar (TLCO, KCO); 2) reducerea presiunii parţiale a O

(2)iniţial la efort, apoi şi în repaus în stadiile avansate ale bolii (gazometrie; determinarea saturaţiei hemoglobinei în oxigen-SaO

(2), testul de mers); 3) modificări de elasticitate şi de complianţă pulmonară (pletismografie: modificări de recul, de complianţă statică şi dinamică). Modificările funcţionale respiratorii singulare nu pot pune diagnosticul de boală, dar ele reprezintă un criteriu obiectiv de urmărire a evoluţiei bolii. Lavajul bronhoalveolar (BAL) poate fi utilizat ca procedura de diagnostic etiologic şi ca element de apreciere a evoluţiei silicozei la pacienţi cu modificări radiologice de tip interstiţial. Biopsia pulmonară. Examenul histopatologic al fragmentelor de ţesut recoltate prin biopsie (transbronşică, transtoracică, chirurgicală) se poate practica în stadiile incipiente ale bolii, când datele imagistice şi funcţionale nu reuşesc să stabilească diagnosticul. Caracteristica din punct de vedere histopatologic este prezentă nodulilor silicotici localizaţi în vecinătatea bronhiolelor respiratorii. Alte investigaţii: bronhoscopia, mediastinoscopia, bronhografia sunt investigaţii necesare de obicei pentru diagnosticul complicaţiilor sau al unor asociaţii morbide. 4) Diagnosticul diferenţial al silicozei se face cu: alte pneumoconioze, sarcoidoza, cancer bronhopulmonar, carcinomatoza pulmonară, colagenoze, tuberculoza pulmonară, hemosideroza (posttraumatică, idiopatică sau din stenoza mitrală), histiocitoza cu celule Langerhans s.a. Silicoza acută Tabloul clinic al silicozei acute se caracterizează prin dispnee care se agravează rapid, casexie, semne de cord pulmonar cronic, iar histopatologic prin prezenţa proteinozei alveolare. În formele acute de silicoză nu e obligatorie prezenta fibrozei pulmonare. Radiologic se constată o umplere a spaţiului aerian în grade diferite, realizând imagini de "condensare" sau de "sticlă mată" care se pretează la diagnostic diferenţial radiologic cu proteinoză alveolară idiopatică, alveolită hemoragică, pneumonia, edemul pulmonar acut. Funcţia pulmonară: disfuncţie restrictivă, alterarea transferului alveolocapilar. Diagnosticul diferenţial al silicozei acute se face cu: proteinoză alveolară idiopatică, alveolită hemoragică, pneumonia, edemul pulmonar acut.

1. PROCEDURA DE DIAGNOSTIC în SILICOZA, SILICOZA ASOCIATĂ CU TUBERCULOZĂ, BRONHOPNEUMPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ, BRONŞITA ACUTĂ ŞI CRONICĂ CRITERII OBLIGATORII = Criterii strict necesare şi suficiente care trebuie îndeplinite concomitent pentru confirmarea diagnosticului pozitiv şi declararea cazului de boală profesională. CRITERII COMPLEMENTARE = Criterii care pot fi utilizate opţional în sprijinul diagnosticului pozitiv, pentru diagnostice diferenţiale, precizarea unor forme clinice, stadializare, evoluţie, complicaţii.
2. BOLI ASOCIATE -Tuberculoza pulmonară. Asocierea silicoza-tuberculoza (silicotuberculoza) presupune existenţa unui proces tuberculos activ. -Bronhopneumopatia cronică obstructivă. -Bolile autoimune. Asocierea cea mai frecventă este cea dintre silicoză şi poliartrita reumatoidă, asociere ce defineşte sindromul Caplan. Sindromul Erasmus este reprezentat de asocierea silicoza-sclerodermie. S-au descris de asemenea incidente crescute ale sindromului Sjogren, sindromului Raynaud (în afara celui secundar expunerii la vibraţii), bolii Wegener, anemiilor hemolitice autoimune, precum şi a lupusului eritematos sistemic. -Afectarea renală - creşterea albuminuriei, a retinol-binding proteinei şi a b-N-acetilglucozaminidazei urinare. -Neoplasmul pulmonar. Agenţia Internaţională pentru Cercetări în Domeniul Cancerului a inclus dioxidul de siliciu l.c. în grupa I a substanţelor oncogene.
3. COMPLICAŢII Complicaţiile silicozei sunt: complicaţiile infecţioase respiratorii, bronşita cronică, emfizemul, pneumotoraxul, insuficienţă respiratorie, cordul pulmonar cronic.
4. PRINCIPII DE PREVENIRE ŞI DE TRATAMENT PRINCIPII DE PREVENIRE Măsurile medicale de prevenire a apariţiei silicozei sunt deosebit de importante în contextul în care silicoza este o afectiune ireversibilă care progresează chiar şi după încetarea expunerii. Supravegherea expusului profesional la SiO

(2)l.c. se realizează de către medicul specialist de medicina muncii prin: examenele medicale la angajare, periodice, la reluarea muncii, spontane, în cadrul cărora se efectuează: monitorizarea clinică, spirometria şi radiografia pulmonară standard. Interpretarea radiografiilor pulmonare standard se face obligatoriu de comisiile de pneumoconioze organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul etiologic: întreruperea expunerii profesionale la pulberi silicogene. Tratamentul patogenic de modulare a fibrozei: sunt în desfăşurare cercetări privind tratamentul de modulare a procesului de fibroza. Tratamentul simptomatic: manifestările clinice sunt absente în stadiile iniţiale, astfel încât tratamentul simptomatic se utilizează în formele tardive, complicate şi cuprinde tratamentul cu: antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi, fluidifiante şi mucolitice de spută, expectorante, antituberculoase, diuretice, anticoagulante, agenţi inotropi şi digitalice, blocanţi de canale de calciu, vasodilatatoare. Pacienţii cu silicoză şi insuficienţă respiratorie necesită oxigenoterapie pe termen lung, în timpul spitalizării şi la domiciliu cel puţin 15 ore/zi. Prevenirea complicaţiilor infecţioase: tratamentul prompt al infecţiilor respiratorii acute; chimioprofilaxia antituberculoasă este utilă pentru prevenirea tuberculozei şi prevenirea recidivelor tuberculozei la pacienţii silicotici; imunizare antigripală şi antipneumococică. Reabilitare respiratorie. Supravegherea bolnavilor cu silicoză se face anual, prin spitalizare în clinicile de boli profesionale/medicina muncii. Alte măsuri utile sunt: cure balneare, contraindicaţia pentru fumat, reducerea aportului de sare, regim hiperproteic. * BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1) Banks E.D. (sub redacţia Rosenstock L., Cullen R.M., Brodkin A.C., Redlinch A.C.) "Silicosis", în "Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine", Elsevier Saunders, Second Ed., 2005, 380-

1. 2) Clasificarea Ocupaţiilor din România - Culegere de Acte Normative după documente oficiale, Ed. METEOR PRESS, 2003, 187-189, 194, 198, 204, 205,
2. 3) Cocarla A. (sub redacţia Cocarla A.) - "Silicoza", în "Medicina ocupaţională", vol I, Ed. Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", Cluj- Napoca, 2009, 590-
3. 4) European Commision, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, F4 Unit- "Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis"- "Silicosis and Silicosis combined with pulmonary tuberculosis", Annex I 301.11&amp; 301.12, Manuscript completed în January 2009, 167-
4. 5) Hotărârea de Guvern nr. 355/11/04/2007 privind Supravegherea Sănătăţii Lucrătorilor, publicată în Monitorul Oficial, partea I, nr. 332 din 17/05/
5. 6) Hotărârea de Guvern nr. 1093 din 16/08/2006 privind Stabilirea cerinţelor minime de securitate şi sănătate pentru protecţia lucrătorilor împotriva riscurilor legate de expunerea la agenţi cancerigeni sau mutageni la locul de muncă, publicată în Monitorul Oficial, partea I, nr. 757 din 06/09/
6. 7) Internaţional Agency for Cancer Research (IARC) - Summaries &amp; Evaluations - "Silica" "Crystalline silica - inhaled în the form of quartz or cristobalite from occupational sources (Group 1) - Amorphous silica (Group 3)", Vol. 68, 1997, p.
7. 8) Ministerul Sănătăţii, Programul Naţional de Sănătate - "Repere ale morbidităţii profesionale la nivel naţional în anul 2009 - incidenţa, tendinţe, aprecieri" (sinteză naţională). 9) Morariu S.I. - "Silicoza" în "Noţiuni de medicina muncii - curs", Ed. Vasile Goldis University Press, Arad - 2008, pag 63-71 10) Naghi E. - "Locuri de muncă, procese tehnologice, profesiuni expuse", în "Silicoza", Ed. Universitara "Carol Davila", Bucureşti, 2004, 21-
8. 11) Naghi E. - "Silicoza", în "Pneumoconiozele", Ed. Punct, Bucureşti, 2002,
9. 12) Naghi E., Rascu A. (sub redacţia Bogdan M.A.) - "Pneumoconioze", în "Pneumologie", Ed. Universitară "Carol Davila", Bucureşti, 2009, 294-
10. 13) Niculescu T., Ghise O. (sub redactia Niculescu T.) - "Silicoza", în "Manual de patologie profesionala", vol I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995,
11. 14) Oarga Marilena (sub redacţia Oarga M.) - "Silicoza", în "Medicina muncii", Ed. Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2006, 191-
12. 15) Rascu A. - "Silicoza: diagnostic", în "Silicoza", Ed. Universitară "Carol Davila", Bucureşti, 2004, 27-
13. 16) Rascu A. - "Silicoza: principii terapeutice" în "Silicoza", Ed. Universitară "Carol Davila", Bucureşti, 2004, 57-
14. 17) Parker E.J., Wagner R.G. - "Silicosis", în "Chapter 10.-Respiratory System" din "Encyclopaedia of Occupational Health and Safety", from the International Labour Office", 4th edition,
15. 18) Pilat L. (sub redacţia Pilat L., Gavrilescu N.) - "Silicoza", în "Bolile profesionale", Ed. Medicală, Bucureşti, 1966, 312-
16. 19) Seaton A. (sub redacţia Morgan W.K., Seaton A.) - "Silicosis", în "Occupational Lung Diseases", 3rd Edn, London WB Saunders, 1995, 222-
17. 20) Silion I., Cordoneanu C. - "Silicoza", în "Bazele Medicinii muncii - Teorie şi practică", Ed. Moldogrup, Iasi, 2000, 226-234 21) Stanescu-Dumitru R., Artenie R.C., Tat M. - "Evaluarea expunerii profesionale la pulberi Ghid Practic", Ed. Viaţa Medicală Românească,
18. 22) Şerbescu A. - "Lavajul bronhoalveolar (LBA) - ATLAS", Ed. Curtea Veche, Bucureşti,
19. 23) Todea A. - "Boli profesionale în actualitate", în Ed. Viaţa Medicală Românească, 2000, 11-
20. 24) Todea A. - "Ghidul medicului de medicina muncii privind stabilirea aptitudinii în muncă", Ed. Fundaţiei România de Mâine, 2007, 247-
21. 25) Toma I. -"Silicoza" în "Medicina Muncii", Ed. Sitech, Craiova, 2008, 53-
22. 26) Toma I., Enescu-Bieru T., Patrascu A., Mustafa E., Toma F., Toma I.R. - "Dificultăţi în supravegherea personalului expus riscului silicogen în condiţiile actuale", în Revista Română de Medicina Muncii, vol. 49, nr. 3-4, 1999, 1197-
23. 27) Toma I. Mustafa E., Ecobici C., Zamfir G., Popa B., Bendescu N., Toma I.R., Bieru-Enescu D. - "Aspecte privind evoluţia silicozei după încetarea expunerii profesionale", în Revista Română de Medicina Muncii, vol. 53, nr. 5-6, 2002, 1651-
24. ***