← România

ORDIN 563 24/04/2009 - Portal Legislativ

ORDIN 563 24/04/2009 - Portal Legislativ Portal Legislativ --> Meniu Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Prin portalul N-Lex se acorda acces gratuit la legislatiile nationale ale statelor membre, portalul fiind conceput pe baza unei tehnologii de comunicare interne, ce permite accesarea directa a bazelor de date legislative nationale, rezultatele cautarilor venind direct de la sursa. Cuprins Se încarcă, vă rugăm asteptati. + Fișă act Actiuni suferite Actiuni Induse Refera pe Referit de Cuprinsul Actului Articolul 1Articolul 2Articolul 3Articolul 4Articolul 5Articolul 6Articolul 7Anexa 1-aAnexa 1-bAnexa 1-cAnexa 1-dAnexa 1-eAnexa 1-fAnexa 1-gAnexa 1-hAnexa 1-iAnexa 1-jAnexa 1-kAnexa 2-aAnexa 2-bAnexa 2-b bisAnexa 2-cAnexa 2-dAnexa 2-eAnexa 2-fAnexa 2-gAnexa 2-hAnexa 2-iAnexa 2-jAnexa 2-kAnexa 2-lAnexa 2-mAnexa 3-aAnexa 3-bAnexa 3-b bisAnexa 3-cAnexa 3-dAnexa 3-d bisAnexa 3-eAnexa 3-fAnexa 3-gAnexa 3-hAnexa 3-iAnexa 4-aAnexa 4-bAnexa 4-cAnexa 4-dAnexa 5-aAnexa 5-bAnexa 6-aAnexa 6-b Reveniti in topul paginii Forma printabilă ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicaleEMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 346 din 25 mai 2009 Având în vedere:- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. 576 din 22 aprilie 2009;- art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare;- Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009,în temeiul prevederilor art. 281 alin.

(2)din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin.
(5)din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: + Articolul 1
(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 k. ...
(2)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 m. ...
(3)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i. ...
(4)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d. ...
(5)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a-5 b. ...
(6)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6 a-6b. ...
(7)Formularele menţionate la alin.
(1)-
(6)se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA. ... + Articolul 2
(1)Anexele nr. 1-6*) fac parte integrantă din prezentul ordin. ... ________ Notă ... *) Anexele nr. 1-6 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 346 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.
(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. ... + Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. + Articolul 4
(1)Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. ...
(2)La formularele menţionate la alin.
(1)se vor ataşa, după caz: ...
  1. a)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale; ...
  2. b)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane; ...
  3. c)lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; ...
  4. d)lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ... + Articolul 5La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 329/2008 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 şi 394 bis din 26 mai 2008. + Articolul 6Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + Articolul 7Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Irinel PopescuBucureşti, 24 aprilie 2009.Nr. 563. + Anexa 1-a Casa de asigurări de sănătate.............................Furnizorul de servicii medical...... Reprezentantul legal al furnizoruluiLocalitate....................... ....................................Judeţ............................ Medic de familie..................(nume prenume)CNP medic de familie................I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞIGrupa de vârstă ...............*) *Font 8* Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2009* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 . . N -------------- Notă ... *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin.
(2)lit.
  1. a)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE *Font 9* Nr. crt. Numele şi prenume Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01.2009 Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal 1 2 . . N Notă:1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-
  2. c)şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate.2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului,.................................................Validat de casa de asigurăride sănătate.............................Data: ......................... + Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 01 Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02* Salariat 03 Pensionar pentru limită de vârstă 04 Pensionar de invaliditate 05* Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 3 alin.
(1)lit.b ) din Legea nr. 341/2004 12 Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesionişti 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17 Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18* Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20 Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. ) 21 Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară 22 Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse 23 Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane 24 Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România 25 Persoane cu venituri din chirii 26 Persoane cu venituri din dividende 27 Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 28 Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit.
  1. f)din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare) 29 Persoane care se asigură facultativ 30 Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani 31 Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare) 32 Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România 33 ---------* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare + Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate.............................Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizoruluiLocalitatea......................... ....................................Judeţ............................... Medic de............................(nume prenume)CNP medic de familie................I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DEFAMILIE ÎN LUNA ......... ANUL ........A. Intrări/Ieşiri în/din listă *Font 8* Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2009* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 .... B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie Număr de asiguraţi: Grupă de vârstă Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditateII. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMALDE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎNLUNA....................... ANUL...............A. Intrări/Ieşiri în/din listă *Font 9* Nr. crt. Numele şi prenume persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01.2009* Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal 1 2 .... B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii curs Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului,.................................................Notă:Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an. Notă ... *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. + Anexa 1-d Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................... .................................... Judeţ............................... Medic de............................ (nume prenume) CNP medic de familie................ DESFĂŞURĂTORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA ........... ANUL ........ 1. Numărul de puncte "per capita" Grupa de vârstă Nr. puncte/pers./an Nr. pers. la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 10 13 12,5 12,5 peste 14,5 TOTAL X Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.)
  2. a)Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ..................
  3. b)Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ...............
  4. c)Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ...............
  5. d)Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
  6. e)Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situaţii: ... - Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;Total col.4 = ..................II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare:- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.
  7. a)sau
  8. b)sau
  9. c)sau
  10. d)sau
  11. e)= ..............III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin.
(2)din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare:Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.
  1. a)sau
  2. b)sau
  3. c)sau
  4. d)sau
  5. e)= ..................IV.) Număr puncte pe lună ........... = pct.I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
  6. a)Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit.
  7. b)... *Font 8* Număr puncte "per Din care: Condiţii în Condiţii în Majorarea/ Total capita" pe lună care se care se diminuarea număr de menţionat la Număr de Număr de desfăşoară desfăşoară numărului puncte pct. 1, subpct. IV puncte "per puncte "per activitatea activitatea de puncte lunar din Desfăşurătorul capita" pentru capita" pentru cabinetului pct. de "per capita" (col. 1 + punctajului cabinet (col.1 x pct. lucru(col. 1 (col. 1 x lucru în funcţie col. 4 ± activităţii lunare Nr. ore din lună x Nr. ore din procent de (col. 3 x de gradul col. 6 sau a medicului de aferent lună aferent pct. majorare procent de profesional col. 2 + familie cabinet/Nr.total lucru/Nr. total sau col.2 x majorare) (col. 1 x col. 3 + (col.1=col.2+col.3) ore din lună) ore din lună) procent de procent de col. 4 + majorare majorare/ col. 5 ± diminuare col. 6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător
  8. b)Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă: ... *Font 7* Număr puncte "per Din care: Condiţii în Condiţii în Majorarea/ Majorarea/ Total capita" pe lună care se care se diminuarea diminuarea număr de menţionat la Număr de Număr de desfăşoară desfăşoară numărului numărului puncte pct. 1, subpct. IV puncte "per puncte "per activitatea activitatea de puncte de puncte lunar din Desfăşurătorul capita" pentru capita" pentru cabinetului pct. de "per capita" "per capita" (col. 1 + punctajului cabinet (col.1x pct. lucru(col. 1 (col. 1 x lucru în funcţie în funcţie col. 4 ± activităţii lunare Nr. ore din lună x Nr. ore din procent de (col. 3 x de gradul de gradul col. 6 ± a medicului de aferent lună aferent pct. majorare procent de profesional profesional col. 7)sau familie cabinet/Nr.total lucru/Nr. total sau col.2 x majorare) al medicului al medicului (col. 2 + (col.1=col.2+col.3) ore din lună) ore din lună) procent de titular* angajat ** col. 3 + majorare col. 4 + col. 5 ± col. 6 ± col. 7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Notă : Notă ... *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; Notă ... **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajaţi se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitateNumăr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile) lucrătoare Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct. 2 lit.
  9. a)col.7 sau pct.2 lit.
  10. b)col.8 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ------- col.1 1. 2. 3. 4. 5. Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanţ copii: - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/lună 4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei X X **) 6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare: - insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru 10/consultaţie TOTAL PACHET BAZA X Precizări: Notă ... *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Notă ... **) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-fNotă:Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-
  11. e)raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Imunizări X X *) 4.Servicii de planificare familială 4/solicitare= persoană 5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei X X **) TOTAL PACHET MINIMAL X Precizări: Notă ... *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale; Notă ... **) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-fNotă:Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-
  12. e)raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei X X *) 4. Imunizări X X **) 5. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X Precizări: Notă ... *) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f Notă ... **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativNotă:Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-
  13. e)efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European: Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. solicitări /persoane beneficiare/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL Notă:Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii: Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanţ copii: - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/lună 4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei X X **) 6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare: - insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru 10/consultaţie TOTAL PACHET BAZA X Precizări: Notă ... *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Notă ... **) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-fNotă: Formularul de la punctul 8 : "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii" se va completa distinct pentru:- pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 ;- pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţiişi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de la pct. 8 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului..................................Notă: Formularele din Anexa 1-
  14. d)se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 1-e Casa de asigurări de sănătate..............................Furnizorul de servicii medicale.......Reprezentantul legal alLocalitate.......................... furnizorului de servicii medicale................................Judeţ............................... Medic de familie............(nume prenume)CNP medic de familie.........DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUIDE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV*Font 8*────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │ Total │ Total │ │ Nr. │ Nr. │ │ │ │ │persoane │persoane │ │imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│ │ │catagra- │imunizate │ Procent │ egal cu │ ce │imunizare │imunizare │ │ Denumirea │fiate │ din: │realizat de│ 95% │depăsesc │aferent la │aferent la │ Nr. total │ serviciului│ din:* │ │imunizări**│ │ 95% │95% din │peste 95% │ puncte │ medical ├────┬─────┼────┬─────┤ ├────┬─────┼────┬─────┤imunizări │ din │ pe lună │ │lis-│ │lis-│ │ │lis-│ │lis-│ │ │imunizări │ │ │ta │şcoli│ta │şcoli│ │ta │şcoli│ta │şcoli│ │ │ │ │pro-│ │pro-│ │ │pro-│ │pro-│ │ │ │ │ │prie│ │prie│ │ │prie│ │prie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/│C7= │C8= │C9= │C10= │ C11 │C12 │**) C13=(C7 │ │ │ │ │ │(C2+C3)x100│95x │95x │C4- │C5-C8│ │ │+C8)* C11+ │ │ │ │ │ │ │C2/ │C3/ │C7 │ │ │ │(C9+C10)*C12│ │ │ │ │ │ │100 │100 │ │ │ │ │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤I. Imunizări│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │naţional de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  15. a)antitu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │berculoasă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  16. b)revacci- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după veri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ficarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cicatricei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │post primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  17. c)testare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  18. d)antihepa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  19. e)antipolio│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mielitică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  20. f)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - DTP (sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │indicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  21. g)anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antirujeoli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │că-antirubeo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lică-anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  22. h)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - DT (revac│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  23. i)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ -la adulti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ dT (revac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  24. j)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - dT sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
  25. k)anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤II. anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ gravide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la nou- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤III. alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │prin ordin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │inclusiv cele │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │prevăzute în│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cadrul pro- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gramelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │naţionale de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤TOTAL │ │────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘----------- Notă ... *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 Notă ... **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11Notă:1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii;Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului................................................ + Anexa 1-f *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ............................ Judeţ...................................... Medic de familie............. (nume prenume) CNP medic de familie......... DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA.........┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │Total │Nr. │ Nr. ││ │ │servi-│puncte │total ││ Denumirea serviciului │ Număr servicii pe zi │cii pe│pe ser- │puncte││ medical │ │lună │viciu │ pe ││ │ │ │sau pe │ lună ││ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │caz con-│ ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │firmat │ │├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tate la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│2. Luarea în evidenţă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││bolnavului TBC, urmărirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict supravegheat, până │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││la scoaterea din evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│3. Bolnav TBC nou, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││descoperit activ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/caz**│ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│4. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││epicriză de etapă pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unele afecţiuni care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesită dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│- insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ cronică clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3/caz │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││pentru asiguraţii aflaţi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în tratament cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antidiabetice orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│5. Consultaţii la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ │ ││în afara programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consul- │ ││de lucru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ taţie │ │└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘ *Font 9* 6. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei Număr pers asigurate din lista proprie consultate Număr pers. consultate în cadrul pachetului minimal Număr pers. consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Număr pers. consultate în cadrul serviciilor acordate categoriilor de pers. prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord. 416/428/ 2009 Nr. pun- cte bază Nr. total puncte pe lună -pachet minimal Nr. total puncte pe lună -pachet pentru Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale categoriilor persoanele care se asigura facultativ Nr. total puncte pe lună - servicii acordate de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord. 416/428/2009 0 1 2 3 4 5 6=1x5 7=2x5 8=3x5 9=4x5 Luarea în evidentă în primul trimestru 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a inclusiv 8 Urmărirea lehuzei: - la externarea din maternitate - la domiciliu 8 - la 4 săptămâni de la nastere 8 Total pct. 8 TOTAL GENERAL x * Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acestaRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului......................................Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară; + Anexa 1-g Casa de Asigurări de Sănătate.............................Raportare trimestrială a caselor de asigurăride sănătate către Casa Naţională de Asigurări de SănătateSituaţia punctajului în asistenţa medicală primarătrimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Număr puncte*1) pe trimestru Luna Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor * Puncte*1) pentru servicii medicale *** 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus ** ------------*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit.
  26. a)sau total Col. 8 din tabelul de la pct. 2 lit.
  27. b)sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,...............................DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIMANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII............................... ...............................Întocmit,...............Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 1-h Casa de Asigurări de Sănătate............................Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţiîntr-o localitate şi sumele aferente administrăriişi funcţionării acestor cabinete┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐│Număr de │ │ │ Suma pentru chelt. │Total sume luate ││zile │ Număr │ Venit │ de administrare şi │ în calculul ││lucrătoare│ zile │lunar *│ funcţionare │ drepturilor ││ale lunii │lucrate│ │ a cabinetului ** │(col.3 +col.4) x ││ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤└──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1-------------* Conform art. 30 alin. 1) lit.
  28. a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare** Conform art. 30 alin. 1), lit.
  29. b)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioareRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,....................................DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIMANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII............................... ...............................Întocmit,..............Notă:Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i + Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate.............................Raportare trimestrială a caselor de asigurăride sănătate către Casa Naţională de Asigurări de SănătateSituaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,trimestrul..........┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐│ │ │ │ Suma pentru chelt. │ ││ │ Număr │Cheltuieli │ de administrare şi │ ││ Luna │medici │ de │ funcţionare │ Total sume ││ │ │personal* │ a cabinetului ** │ │├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5 = 3 + 4 │├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤│Sume ra- │ │ │ │ ││portate în│ │ │ │ ││plus sau │ │ │ │ ││în minus │ │ │ │ ││ *** │ │ │ │ │└──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘--------------* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin.
(2)lit.
  1. d)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.** Conform art. 30 alin. 1), lit.
  2. b)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,..............................DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIMANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII............................... ...............................Întocmit,............Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 1-j Casa de asigurări de sănătate..............................Furnizorul de servicii medicale.......Reprezentantul legal alLocalitate.......................... furnizorului............................Judeţ................................ Medic de familie............(nume prenume)CNP medic de familie.........FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*LUNA...........ANUL......... Număr zile lucrătoare din luna...... Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit Notă ... *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.
(1)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioareRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului..................................Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 1-k Casa de asigurări de sănătate..............................Furnizorul de servicii medicale.......Reprezentantul legal alLocalitate.......................... furnizorului............................Judeţ................................ Medic de familie............(nume prenume)CNP medic de familie.........DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"LUNA............. ANUL.............┌───────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐│Denumirea serviciului medical*)│Număr servicii medicale│ Nr. CNP -uri ││ │ │ beneficiare │├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤└───────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘--------- Notă ... *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.
(2)lit.
  1. e)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului..................................Notă: Formularul din Anexa 1-k se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Judeţ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate.... 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL......................┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. ││Nr│ │ │consul│puncte* │total ││ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte││c │ │ │servi-│de con- │ ││r │ │ │cii │sultatie│ ││t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ ││ │Pachet de servicii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ ││ │medicale de bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x││ │ │ │ │ │ C5 │├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤│A.│ Consultaţii: │ │ │ X │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ conexe din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│B.│Servicii medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ specialităţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘------------* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009** Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............*Font 8*┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza* ││r.│ │ ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤│ │CNP asigurat│Număr │Consultaţii │ Consultaţii specifice, │ │Servicii │Puncte │ ││c │ │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)│Puncte │medicale,│aferente│Total ││r │ │consultaţii├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte ││t.│ │ │ini- │de con-│iniţiale │ de │consulta│conexe │ilor │ ││ │ │ │ţiale│trol │ │ control │ ţiilor │(codul) │medicale│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11= ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10 │├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘---------* Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătateTotal col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1Total col. C11 din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale................................................Notă:Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-b *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Judeţ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate ...................... 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL......................┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. ││Nr│ │ │consul│puncte**│total ││ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii │pe tip │puncte││c │ │ │ │de con- │ ││r │ │ │ │sultaţie│ ││t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ ││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x││ │ │ │ │ │ C5 │├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤│ │Consultaţii în cadrul │ │ │ X │ ││ │pachetului minimal: │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘--------------* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/20092. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA............... *Font 9* ┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐│N │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale* ││r.│ │ ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤│ │CNP/cod de identificare │Numar │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte ││c │ │Registru │ iniţiale │ iniţiale pentru │ aferente ││r │ │consultaţii │ pentru │ depistarea │ consul- ││t.│ │ │constatarea │ bolilor cu │ taţiilor ││ │ │ │ situaţiei de │ potenţial │ ││ │ │ │ urgenţă │ endemo- │ ││ │ │ │ │ epidemic │ │├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘------------- Notă ... *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale...................................................Notă: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-b bis Casa de asigurări de sănătate..............................Furnizorul de servicii medicale........Reprezentantul legal alLocalitate............................. furnizorului......................Judeţul................................Medic de specialitate........(nume prenume)CNP medic de specialitate.....1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinicLUNA....................... ANUL......................*Font 7*┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │ │Total │Nr. pun-│ Nr. ││Nr│ │ │consul│cte*** │total ││ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte││c │ │ │servi-│de con- │ ││r │ │ │cii │sultatie│ ││t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ ││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x││ │ │ │ │ │ C5 │├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤│A.│ Consultaţii**: │ │ │ X │ ││ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ conexe din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│B.│Servicii medicale**: │ │ │ X │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│ 1│Servicii specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ specialităţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C.│Consultaţii în cadrul │ │ │ │ ││ │pachetului de servicii │ │ │ │ ││ │medicale pentru persoa-│ │ │ │ ││ │nele care se asigura │ │ │ │ ││ │facultativ: │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│3 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ (iniţiala) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│4 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ (de control) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘----------* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Notă ... **) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Notă ... ***) Punctajul aferent consultaţiilor şi serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 şi pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA...............*Font 7*┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N │ │ │ Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ* ││r.│ │ ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤│ │CNP/cod de│Numar │Consultaţii**│ Consultaţii specifice, │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│ │Servicii │Puncte │ ││c │identi- │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)**│iniţiale │ iniţiale │ pentru │Puncte │medicale,│aferente│Total ││r │ficare │consul- ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru │ pentru │ afecţiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte││t.│ │taţii │ini- │de con │iniţiale │ de │constatarea│depistarea │ inter- │consul- │conexe** │ilor │ ││ │ │ │ţiale│trol │ │ control │situaţiei │ bolilor cu│ curente │taţiilor│(codul) │medicale│ ││ │ │ │ │ │ │ │de urgenţă │ potenţial │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ │ │ │ │├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ C14= ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘-------------- Notă ... *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) Consultaţiile şi serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.
  2. c)din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/425/2009Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale..............................................Notă:Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-c Casa de asigurări de sănătate..............................Furnizorul de servicii medicale........Reprezentantul legal alLocalitate............................. furnizorului......................Judeţ......................................Medic de specialitate........(nume prenume)CNP medic de specialitate.....Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate dinambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în carese desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conformart. 4 alin.
(1)şi alin.
(2)pct.
  1. a)şi
  2. b)din Anexa nr. 8 laOrdinul nr. 416/428/2009 *Font 9* ┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐│ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ ││ luna pentru │ lună pentru │ │Majorarea │Majorarea nr. │ Nr. total ││ consultaţii │ servicii │ │nr. de │ de puncte │ puncte ││ iniţiale, │ medicale ** │Nr. total│puncte │ în funcţie │ realizate ││ de control şi │ │puncte/ │în functie │ de gradul │ pe lună ││ specifice │ │ lună │de condiţiile│ profesional │ ││ specialităţii* │ │ │ de muncă │(Col. 5 x 20%)│ │├──────┬─────────┼───────┬──────────┤ │(Col. 5 x % │ *** │ ││ Total│aferente │ Total│aferente │ │de majorare) │ │ ││ din │consulta-│ din │seviciilor│ │ │ │ ││ care │ţiilor │ care │ conexe │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = │ C6 │ C7 │C8 = C5 +C6 +C7││ │ │ │ │ C1+C3 │ │ │ │├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │└──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘* Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis** Tot. col. C3 = (col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al Semnătura şi parafafurnizorului, medicului de specialitate,.................................. ..........................Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-d Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Luna Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus * -----------*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,...................................DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIDIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORIIPLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE..................... .................................Întocmit,................Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate.....................Furnizorul de servicii medicale ..................Localitatea.......................................Judeţul ..........................................1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA................┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐│Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ │ Total │ Total││conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif │ sumă │ suma ││din Anexa nr. 16 la Ordinul │ │ │negociat *│contrac-│reali-││ nr. 416/428/2009 │Contractat │Realizat │/serviciu │ tată * │zata │├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1 │C5=C2x││ │ │ │ │ x C3 │ C3 │├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/20092. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA ................┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐│ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ CNP asigurat│ Total servicii ││ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru │ beneficiar │ medicale ││ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ │ spitalicesti ││ nr. 416/428/2009 │ consultatie │ │ │├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │└─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale..........................................................Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală din ambulatoriu pentru specialităţile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au incheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitalicesti în regim de spitalizare de zi. + Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate......................Furnizorul de servicii medicale....................Localitatea........................................Judeţul ...........................................1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA............. ANUL............┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐│Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ TOTAL │ X │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/20092. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA............. ANUL............┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐│ │ │ │ │ ││Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinică │Suma (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ TOTAL │ X │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţiRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.......................................................Notă:1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu; + Anexa 2-g Casa de asigurări de sănătate......................Furnizorul de servicii medicale....................Localitatea........................................Judeţul ...........................................1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA.............ANUL..........┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐│ │ │ │ │ ││Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Suma (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/20092. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA................ANUL............┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐│ │ │ │ │ ││Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinică │Suma (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘ Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă ... **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţiRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.................................................Notă:1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica,(inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu); + Anexa 2-h Casa de asigurări de sănătate..........................Furnizorul de servicii medicale........................Localitatea............................................Judeţul ...............................................1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA................. ANUL...................... Nr. crt. CNP Tipul investigaţiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigaţiei efectuate (lei) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP X ... TOTAL Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-fTotal col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f Notă ... **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei;2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA.............. ANUL...................... Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigaţiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigaţiei efectuate (lei) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare X ... TOTAL Notă ... *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă( RMN, CT, angiografie, scintigrafie)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-gTotal col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g Notă ... **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei;Notă:1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale....................................................Notă:1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice + Anexa 2-i Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................Localitatea.......... Reprezentant legal...........................Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............(nume prenume)Grad profesional medic......................CNP medic/dentist..........................Medic de medicină dentară/dentist.............(nume prenume)Grad profesional medic......................CNP medic/dentist..........................DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod** │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ ││crt│Registru │asigurat*│ serviciu│formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total ││ │consultaţii │ │ │dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei ││ │ │ │ │ *** │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7││ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘-----------* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ** codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009*** codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale..............................................

🔗 Către sursa oficială

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.