ORDIN 315 17/07/2006 - Portal Legislativ Portal Legislativ --> Meniu Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Meniu Acasă Despre Proiect Facilități Oferite Legături Utile GDPR Prin portalul N-Lex se acorda acces gratuit la legislatiile nationale ale statelor membre, portalul fiind conceput pe baza unei tehnologii de comunicare interne, ce permite accesarea directa a bazelor de date legislative nationale, rezultatele cautarilor venind direct de la sursa. Cuprins Se încarcă, vă rugăm asteptati. + Forme act Forma consolidata + istoric consolidări 06.10.2006 Forma de baza + Fișă act Actiuni suferite Actiuni Induse Refera pe Referit de Cuprinsul Actului Articolul 1Articolul 2Articolul 3Articolul 4Articolul 5Articolul 6Anexa 1a)Anexa 1b)Anexa 1c)Anexa 1d)Anexa 1e)Anexa 1f)Anexa 1f) bisAnexa 1g)Anexa 1h)Anexa 1i)Anexa 2a)Anexa 2a) bisAnexa 2b)Anexa 2b) bisAnexa 2c)Anexa 2d)Anexa 2e)Anexa 2f)Anexa 2g)Anexa 2h)Anexa 2i)Anexa 2j)Anexa 2k)Anexa 2l)Anexa 3a)Anexa 3a) bisAnexa 3b)Anexa 3b) bisAnexa 3c)Anexa 3d)Anexa 3e)Anexa 3f)Anexa 3g)Anexa 3h)Anexa 4a)Anexa 4b)Anexa 4c)Anexa 4d)Anexa 5a)Anexa 5b)Anexa 6a)Anexa 6b)Anexa 7 Reveniti in topul paginii Forma printabilă ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicaleEMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006 Având în vedere:- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006;- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;- Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor art. 281 alin.
(2)din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: + Articolul 1
(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i). ...
(2)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ...
(3)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ...
(4)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ...
(5)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ...
(6)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ...
(7)Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate. ... + Articolul 2
(1)Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin. ...
(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. ... + Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. + Articolul 4Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea. + Articolul 5Casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + Articolul 6Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Cristian VlădescuBucureşti, 17 iulie 2006.Nr.
- + Anexa 1a) Casa de asigurări de sănătate ...................... Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate.................. ............................... Judeţ....................... Medic de familie................. (nume prenume) CNP medic de familie............. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârstă ................*) Nr. crt. Numele şi prenumele asigu- ratului Cod numeric perso- nal Adresa asigu- ratului Vârsta la 01.
- 2006 * Codul catego- riei din care face parte asigura- tul **) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al institu- ţiei tute- lare 1 2 . . N Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie ................................. Notă: Notă ... *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.
- Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.
- Datele din listă se vor completa cu majuscule. + Anexa 1b) CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02* Salariat 03 Pensionar pentru limită de vârstă 04 Pensionar de invaliditate 05* Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri din munca 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 3 alin.
(1)lit.
- b)din Legea nr. 341/2004 12 Militari în termen 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesionişti 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- ţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17 Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18* Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20 Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 21 --------- * Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare + Anexa 1c) Casa de asigurări de sănătate ...................... Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea................. ............................... Judeţ....................... Medic de familie................. (nume prenume) CNP medic de familie............. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA............... ANUL......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura ││Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului││crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz││ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ listă │ listă │a aparţină- ││ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului ││ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a ││ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-││ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal ││ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- ││ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei tute- ││ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘ B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ÎN LUNA............. ANUL........ Număr asiguraţi Grupa de vârstă Rămaşi în Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la evidenţă la sfârşitul sfârşitul lunii lunii în precedente curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie. ---------------------------- Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie facasiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar,până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la dataînscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb. La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi înplasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casade asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medicalîn primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. + Anexa 1d) Casa de asigurări de sănătate ....................... CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI * Către Cabinet medical .................. Localitatea ...................... Judet ............................ STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI SUB 1 AN ............................ din care copii incredintati sau dati în plasament ............................ 1-4 ANI ............................ din care copii incredintati sau dati în plasament ............................ 5-59 ANI ............................ din care: - copii incredintati sau dati în plasament ............................ - pensionari de invaliditate (care nu au implinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionati din motive de boala) ............................ 60 ANI ŞI PESTE ............................ din care: - persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ............................ TOTAL ............................ Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa ....................... ......................... Data: ................. Data: ..............--------- *) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical până la data urmatoarei raportări. + Anexa 1e) Casa de asigurări de sănătate ................................... Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ....................... ................................... Judet ............................. Medic de familie................... (nume prenume) CNP medic de familie ............. DESFASURATORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA .................. ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" Grupa de vârsta Nr.puncte/pers./an Nr. persoane la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1 - 4 ani 12 16 5 - 59 ani 10 13 12,5 60 ani şi peste 12,5 14,5 TOTAL X Numar puncte pentru calculul sumei cuveniteI.)
- a)Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ........... ...
- b)Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ............... ... II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
- a)Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ......... ...
- b)Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... ... III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului:- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.
- a)sau
- b)= .......Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea:┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de ││ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1││ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) ││activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ ││ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ ││ familie │ x procent de │ │ ││ │majorare/diminuare) │ │ │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
- b)Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar││ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte ││ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar ││activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± ││ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± ││ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + ││ │ │angajat**) │ │ col. 4) │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘-------- *) corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv; **) corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe listaîn functie de perioada de activitate┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" ││ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor││lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 ││ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- ││ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 ││ │ │ │sau pct.│ ││ │ │ │2b)col.5│ │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘ Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea în cursul unei luni.4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale de baza Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Imunizari X X *) 2. Examen de bilant copii: - la externarea de la maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 luna, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Control medical anual al asiguratilor cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani 3 4. Control medical anual al asiguratilor în vârsta de peste 18 ani 3 5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC confirmat de medicul de specialitate, urmarirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta 40/luna 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 7. Supravegherea gravidei şi urmarirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 saptamani X X **) 8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domicili. în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenta - între orele 20,00 - 8,00 20/solicitare - până la orele 20,00 15/solicitare TOTAL PACHET BAZA X ------------ *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-
- f)raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimalde servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţii de urgenta 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3. Servicii de planificare familiala 4/solicitare 4. Imunizari X X ****) TOTAL PACHET MINIMAL X Notă:1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;2. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizarilor de la Anexa 1-
- f)raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate Notă ... ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3. Supravegherea gravidei X X ***) 4. Imunizari X X *****) TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV X TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X Notă: 1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata; 2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-
- f)efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale ---------- ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis *****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului ............................. Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 1f) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judet .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV PENTRU LUNA ................... ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ ││ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ ││ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ ││ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ ││ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ ││ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. ││ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total ││ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte ││ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna││ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ ││ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) ││ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = ││ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + ││ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- a)antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- b)revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- c)testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- e)antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- f)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- g)antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││ antirujeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- h)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- i)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│
- j)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤│TOTAL │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘-------- *) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în scoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006, **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipuri 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ). Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara; Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .............................................. + Anexa 1f) bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judet .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA ..............┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total││ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe││ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ ││cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ ││ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ ││ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘6. Supravegherea gravidei Total gravide asigurate din lista proprie consultate Total gravide consultate în cadrul pache- tului de servi- cii medicale pentru persoa- nele care se asigura facul- tativ Nr. puncte Nr. total puncte pe luna - pachet baza Nr. total puncte pe luna -pachet de servicii medicale pentru per- soanele care se asigura facultativ 0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3 Luarea în evi- denta în primul trimestru 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmarirea lehuzei: la ieşirea din maternitate 8 la 4 saptamani 8 Total pct. 6 TOTAL GENERAL x ------- *) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .................................... Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara. + Anexa 1g) Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Numar puncte*1) pe trimestru Luna Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte*1) pentru servicii medicale***) 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**) ------------ *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit.
- b)sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 1h) Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi funcţionarii acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐ │ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │ Total sume │ │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │ │lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │ │ale lunii │ │ │ functionare a │ drepturilor│ │ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │ │ │ │ │ │ col.2/col.1│ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘ Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1--------- *) Conform Cap. II, art. 28 lit.
- a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006 **) Conform art. 7, pct. 2, lit.
- b)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit,Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i. + Anexa 1i) Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate trimestrul ....... ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume ││ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ ││ │ │ │administrare şi│ ││ │ │ │ functionare a │ ││ │ │ │ cabinetului**)│ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│TOTAL │ │ │ │ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│Sume │ │ │ │ ││raportate în │ │ │ │ ││plus sau în │ │ │ │ ││minus***) │ │ │ │ │└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘--------- *) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în condiţiile stabilite în norme. **) Conform art. 7, pct. 2, lit.
- b)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2a) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate............... Cabinetul medical ......................... (nume prenume) Localitatea ............................... CNP medic de specialitate........... Judeţul ................................... Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ LUNA ............. ANUL ...........┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. ││ │ │ │con- │puncte*) │to- ││Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal ││crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-││ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = ││ │ │ │ │ │4x5 │├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ ││ │medicale de baza │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘------ *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ................................... ...................................Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2a) bis *Font 7*Casa de asigurări de sănătate ..........Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate..............Localitatea ............................ (nume prenume)Judeţul ......................... CNP medic de specialitate.......... Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA .............. ANUL ........┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. ││Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total ││crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte ││ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘------ *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.
- c)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ..................... ............................Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2b) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ................... Medic de specialitate.............. Localitatea ......................... (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nr. │ CNP │ Numar │ Pachetul de servicii medicale de baza*) ││crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤│ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total ││ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte ││ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ ││ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │ │ilor │ ││ │ │ │initiale│ de │initiale│ de │ │ │medicale│ ││ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10│├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘----------- *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... + Anexa 2b) bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ................... Medic de specialitate........... Localitatea ......................... (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate.................... CNP medic de specialitate....... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐│Nr. │ CNP/ │ Numar │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ ││crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ ││ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total ││ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte ││ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ ││ │ │ │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│ ││ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ ││ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ ││ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ ││ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ ││ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ ││ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ ││ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ ││ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘------------ *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... + Anexa 2c) Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ................... ................................... Judet ........................ Medic de specialitate ............. (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin.
(1)şi alin.
(2)pct.
- a)şi
- b)din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006, cu modificările şi completările ulterioare ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐│Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total ││ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte ││ consultaţii │luna pentru│puncte/│ functie de │ functie de │ realizate ││ initiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna ││ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ ││ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ ││ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘--------- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6 **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6 ***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ............................... ................................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2d) Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Luna Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus*) -------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2e) Casa de asigurări de sănătate .................. Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. şi tratament (aparţinând ministerelor cu retele sanitare proprii) ..................................... Localitatea .................................... Judeţul ........................................ 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐│ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ ││medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma││pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata ││ la Ordinul │ │ │*)/ │ │ ││ nr. 681/243/2006 │ │ │serviciu│ │ │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘------------ *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/20062. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTIEFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE,DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA/TRIM. ...........Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006 Nr./data Fisa sau Registru de consultatie CNP asigurat beneficiar Total servicii medicale spitalicesti/ şedinţe realizate 0 1 2 3 TOTAL x x Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ............................ Notă:Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2f) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘-------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice dinpachetul de servicii medicale de baza, efectuate înambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.-------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2g) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ │ X │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘-------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetulde servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ │ X │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘----------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.-------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2h) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/(codul) Tariful investigatiei efectuate (lei) Filtratul glomerular**) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL ----------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare a acestei investigatii paraclinice. Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut. 2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinicedin pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurafacultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor defamilie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/(codul) Tariful investigatiei efectuate (lei) Filtratul glomerular**) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL ---------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare a acestei investigatii paraclinice. Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2i) Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘--------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara ...................................................... + Anexa 2j) Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘--------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara ...................................................... + Anexa 2k) Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘--------- *): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara ...................................................... + Anexa 2l) Judeţul ........... Cabinet medical .................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ...... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA ┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐│Nr. │Nr.Fisa sau│ │Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP* │servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii│ │ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤└────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘--------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ + Anexa 3a) Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA .............. ANUL ....... ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐│ │ Nr. cazuri externate ││ Sectia │ raportate ││ │ în aplicatia "DRG ││ │ Naţional" │├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*) PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........ ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐│ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate ││ │ │ raportate ││ │ │ în aplicatia "DRG ││ │ │ Naţional" │├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘--------- *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar + Anexa 3a) bis CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................................... LUNA ......... ANUL ........ ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat ││Sectia │nate raportate │raportate şi │externate │ ││ │în aplicatia │validate de Şcoala │raportate │ ││ │"DRG Naţional" │Naţionala de │şi nevalidate│ ││ │ │Sănătate Publică şi │ │ ││ │ │Management Sanitar │ │ │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE Director general SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR Director general CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................................... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ....... ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul││Sectia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurilor ││ │în aplicatia │validate │ │ extreme -││ │"DRG Naţional" │ │ │ K │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘ Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE Director general SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR Director general + Anexa 3b) Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul......................... 3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ............ ANUL ........ Nr. cazuri externate, raportate luna curenta*1) Nr. cazuri externate, raportate şi nevali- date în luna anteri oara*2) ICM contrac- tat*3) Nr. cazuri ponde- rate Tarif pe caz ponde- rat*4) Suma con- trac- tata Suma reali- zata*) Suma rămasă de plată pentru luna curenta 1 2 3 4=(1-2)x 3 5 6 7=4x5 8 Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti ----------- *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ -------- *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1 *3) Conform Anexei 19
- a)la Ordinul nr. 681/243/2006 *4) Conform Anexei 19
- a)la Ordinul nr. 681/243/2006 + Anexa 3b) bis Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL .... Nr. cazuri externate, raportate şi validate*1) ICM reali- zat*2) Nr. cazuri ponderate validate Tarif pe caz ponderat*3) Coeficientul cazurilor extreme - K*4) Suma contrac- tata Suma reali- zata*) 1 2 3=1x2 4 5 6 7=3x4x5 Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti ------- *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006 *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... ANUL ...... Nr. cazuri externate, în perioada ... ICM contrac- tat*1) Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2 Suma de plată *) 1 2 3=1x2 4 5=3x4 Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti ------- *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ *1) Conform Anexei 19
- a)la Ordinul nr. 681/243/2006 *2) Conform Anexei 19
- a)la Ordinul nr. 681/243/2006 + Anexa 3c) Judeţul ...................... Localitatea .................. Spitalul ..................... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............ ┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐│ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ ││Sectia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma ││compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizata││timent│te con- │ │realizate**│spita-│pe secţie/ │contrac-│**** ││*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ ││ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 ││ │ │ │ │ │ │ │sau ││ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘--------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica- distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizata în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar în functie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizata col. 7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 21 la Ordinul nr. 681/243/2006. În cazul sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent ****) Lunar şi trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.
- EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. ............┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ ││compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la ││*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este ││ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în ││ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul││ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** ││ │ │ │ │ │care se │ ││ │ │ │ │ │asigură │ ││ │ │ │ │ │facultativ │ │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘-------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti + Anexa 3d) Judeţul ............................. Localitatea ......................... Spitalul............................. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR. 681/243/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
- SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐│ │Nr. │Nr. │ │ │ ││ Sectia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma ││compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizata**)││ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ ││ │tate │ │contractat │tata │ ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│TOTAL │ │ │ x │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘--------- *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin.
(1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul mentionat anterior2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. ............┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ ││compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la ││*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este ││ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în ││ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul││ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** ││ │ │ │ │ │care se │ ││ │ │ │ │ │ asigura │ ││ │ │ │ │ │facultativ │ │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────