ORDIN 1992 19/11/2007 - Portal Legislativ

(5)din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare,având în vedere prevederile:- art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse;- art. 7 alin.

(4)din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi ministrul sănătăţii publice emit următorul ordin: + Articolul 1Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa*) care face parte integrantă din prezentul ordin.--------- Notă ... *) Anexa se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru vânzări şi relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr.

1. + Articolul 2Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap, Comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, Comisiile pentru protecţia copilului şi Direcţiile generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + Articolul 3Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul muncii,familiei şi egalităţii de şanse,Paul PăcuraruMinistrul sănătăţii publice,Gheorghe Eugen Nicolăescu + Capitolul 1 FUNCŢIILE MENTALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE ŞI PSIHOSOCIALE *) ┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ ├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │ PARAMETRI │ Evaluarea comportamentului adaptiv respectiv: │ │ FUNCŢIONALI │ a. nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală,│ │ │ b. capacitatea de învăţare (QI, memorie, atenţie), │ │ │ c. adaptarea socială │ │ │ Instrumente de lucru: │ │ │ I. examen psihiatric, │ │ │ II. teste psihometrice, │ │ │ III. anchetă socială │ ├───────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70) │ │ UŞOARĂ │ UŞOR │- Prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, │ │ │ │dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluţia │ │ │ │şcolară, fără ca aceasta să fie determinată de carenţe│ │ │ │educative, dificultăţi de învăţare şi gândire │ │ │ │deficitară. Carenţele se manifestă numai în cazul │ │ │ │solicitării intelectuale. │ │ │ │- Se pot antrena în activităţi simple. │ │ │ │- Pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază │ │ │ │de servicii de sprijin. │ ├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70), asociată│ │ MEDIE │ MEDIU │asociată cu o altă deficienţă senzorială, epilepsie, │ │ │ │tulburări comportamentale sau autism. În funcţie de │ │ │ │severitatea deficienţei asociate se va trece la │ │ │ │handicap accentuat sau grav.**) │ │ │ │- Întârzierea mintală moderată (QI - 35-50) │ │ │ │Îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare însă│ │ │ │pot învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au │ │ │ │deprinderi elementare de autoservire şi se adaptează │ │ │ │la activităţi simple de rutină; au capacităţi de │ │ │ │autoprotecţie suficiente, putând fi integraţi în │ │ │ │comunitate şi să desfăşoare activităţi lucrative în │ │ │ │condiţii protejate. │ ├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală accentuată (QI - 21-34) │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- Adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform │ │ │ ***) │vârstei cronologice. │ │ │ │- Persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │ │ │ │perfecţionare este plafonată, având loc blocaje │ │ │ │psihice. │ │ │ │- Sunt capabili să efectueze sarcini simple sub │ │ │ │supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin şi se │ │ │ │pot adapta la viaţa de familie, comunitate. │ ├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală profundă - (QI │ GRAVĂ │ GRAV │- Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează │ │ │ │la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de │ │ │ │asistenţa permanenta fiind incapabili de autoconducţie│ │ │ │şi autocontrol. │ │ │ │- Necesită asistent personal. │ └───────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘---------- Notă ... *) Se refereă la retardul mintal şi tulburarea autistăÎntârzierea mintală este caracterizată prin funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (un QI sub 70 cu debut înaintea varstei de 18 ani), precum şi prin deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă în cel puţin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viaţa de familie, aptitudini sociale uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, timp liber, sănătate şi siguranţă.Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, deteriorări calitative în comunicare precum şi patternuri stereotipe şi restrânse de comportament, preocupări şi activităţi. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puţin unul din urmatoarele domenii:- interacţiune socială- limbaj,aşa cum este utilizat în comunicarea socială- joc imaginativ sau simbolicRelaţiile interpersonale generează anxietate mai ales când intervine contactul cu persoane necunoscute. Anxietatea generează şi schimbările ambientale. Aceste persoane nu au abilităţile afective şi cognitive care ar avea ca rezultat formarea deprinderilor de relaţionare interpersonală normală (retragere patologică în sine). Notă ... **) Profunzimea deficienţei asociate determină încadrarea în categoria de persoană cu handicap, în funcţie de intensitatea tulburărilor funcţionale generate de structura sau structurile afectate. Notă ... ***) În măsura în care nu există un alt handicap asociat care să necesite îngrijire specială sau tulburari comportamentale. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR - Dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale şi de comunicare în timpul anilor preşcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii ; - Pot achiziţiona cunoştinţe şcolare corespunzătoare nivelului clasei a VI-a, capătă aptitudini sociale şi profesio- nale adecvate pentru autoîntreţinere, pot trăi satisfăcător în societate dacă nu există o tulburare asociată; - Uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adiţii de substanţe psihoactive. - Necesită pregătire în condiţii speciale; - Au nevoie de sprijin pentru iniţiere şi inserţie socială pe piaţa muncii pentru a dobândi abilităţi de trai independent; - Monitorizare şi măsuri educative în cazul celor cu comportament deviant. HANDICAP MEDIU - Pot beneficia de pregătire profesională şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înşişi; - Pot efectua activităţi lucrative - Au nevoie de servicii de sprijin. - Au nevoie de sprijin pentru însuşirea unei meserii, în funcţie de abilităţi/aptitudini. Implicarea agenţiei de formare profesională este necesară pentru inserţia socială pe piaţa muncii. HANDICAP ACCENTUAT - Au o dezvoltare psihomotorie redusă; - Pot dobândi deprinderi igienice elementare; - Pot efectua sarcini simple. - Pot desfăşura activi- tăţi simple; - Au nevoie de sprijin pentru a efectua acti- vităţile pentru care au fost pregătiţi. HANDICAP GRAV - Au nevoie de asistenţă permanentă. - Necesită asistent personal. II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎNREGRESIA (DETERIORAREA) FUNCŢIILOR INTELECTUALE*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- examen psihiatric; │- scor MMSE ≥ 21; │- scor MMSE 15-20;│- scor MMSE 10-14; │- scor MMSE ≤9;- teste psihologice │- deteriorare │- tulburări de me-│- atrofie corticală │-atrofie corticală(MMSE); │cognitivă, atrofie│morie şi tulburări│generalizată │marcată cerebral,- evaluarea degradării │corticală uşoară /│psihice de inten- │accentuată; │fără tulburăriintelectuale (IDC); │generalizată; │sitate uşoară; │- uitarea numelor, │motorii;- CT; RMN; │- uita evenimente-│- accentuarea │numerelor de │- demenţă- anchetă socială. │le recente; │tulburărilor de │telefon, adreselor; │Alzheimer - │- necesitatea de │memorie; │- uitarea conversa- │atrofie corticală │a repeta de mai │- deteriorare │ţiei recente, a │marcată în lobii │multe ori o rela- │socială moderată │evenimentelor │frontali şi │tare în vederea │cu dificultăţi în │curente; │parietali + triada │memorării; │activitatea │-sarcini netermi- │simptomatică; │- ezitare în a │profesională. │nate deoarece nu │- uitarea numelor │răspunde la │ │ştie de unde să │celor apropiaţi; │întrebări. │ │le reia. │- uitarea datelor │ │ │ │personale; │ │ │ │- incapacitate │ │ │ │de memorare; │ │ │ │- deteriorarea │ │ │ │judecăţii, a │ │ │ │controlului │ │ │ │pulsional; │ │ │ │- triada patogno- │ │ │ │monică (agnozie, │ │ │ │apraxie, afazie)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------------- Notă ... *) Se referă la demenţe atrofico-degenerative (demenţă senilă, demenţă în boala Alzheimer,boala Pick), boli care afectează primar, direct şi selectiv creierul, caracterizate prin:- pierderea abilităţilor intelectuale suficient de severă pentru a interfera cu activităţile sociale şi profesionale;- deteriorarea gândirii abstracte;- tulburări ale activităţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultăţi construcţionale;- modificarea personalităţii;- starea de conştienţă clară.Demenţa presenilă-degradarea progresivă a funcţiilor cognitivă, volitivă şi prosexică fară triada simptomatica (agnozie, apraxie, afazie) - se consideră demenţă presenilă atunci când tulburările apar după vârsta de 40-45 de ani şi demenţă senilă atunci când tulburările apar după vârsta de 60 de ani.Demenţa Alzheimer-demenţă atipică cu debut precoce sau tardiv, cu atrofie cerebrală generalizată, predominant frontală şi lobi temporali şi triada simptomatică (agnozie, apraxie, afazie). Funcţiile psihice superioare sunt pierdute, funcţiile neurologice clasice, ca şi cele vişcerale, sunt păstrate.Demenţa Pick- forma mai rară, afectează regiunile frontale şi temporale ale cortexului. Evoluează cu apatie pronunţată şi tulburări de memorie. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Pot desfăşura activităţi fără suprasolicitări fizice/psihice, în condiţii de confort psihic şi fizic, în mediu colectiv. Sprijin pentru a fi menţinuţi în activitate sau pentru desfăşura- rea acesteia la domiciliu sau în colaborare. HANDICAP MEDIU Pot desfăşura activităţi specializate, având nevoie de îndrumare periodică. Sprijin pentru a fi menţinuţi în activitate sau pentru desfăşura- rea acesteia la domiciliu sau în colaborare. HANDICAP ACCENTUAT Dependenţă parţială pentru autoservire, îngrijire, viaţă socială, autodeterminare Sprijin în desfăşurarea activită- ţilor cotidiene şi implicare în viaţa socială prin asigurarea participării la anumite acţiuni preferate. HANDICAP GRAV Dependenţă totală de îngrijirile primite din afară, limitarea în relaţionare socială, lipsă de autodeterminare Necesită asistent personal. Necesită îngrijiri la domiciliu sau servicii sociale specializate III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Examen psihiatric │Decompensări de │Decompensări mai │- Decompensări │- Persoane cu- Examen psihologic: │scurtă durată cu │dese (2-3/an), de │frecvente (peste │comportamenttestarea funcţiilor │frecvenţă rară │durată mai lungă, │2/an) de intensitate│sociopat, fărăcognitive, afective, a │(1-2/an), de în- │nevrotice, cu exa-│psihotică, eventuale│control al sfereicomportamentului şi a │tensitate nevro- │cerbări comporta- │elemente deteriora- │instinctuale,personalităţii (prin │tică, cu remisiuni│mentale, eventual │tive, eficienţă │afective şiteste psihometrice şi │bune, spontan sau │cu asocierea │terapeutică slabă, │comportamentale;probe proiective); │sub tratament. │consumului de │asociere cu consumul│- Nu-şi recunosc- Anchetă socială. │ │substanţe toxice. │de substanţe toxice.│deficitul │ │Tulburările pot fi│- Dificultate majoră│structural │ │compensate parţial│de relaţionare │- Au, în general, │ │prin tratament. │socio-profesională, │hotărâre judecăto- │ │Tipuri: paranoid, │conflictualitate │rească de punere │ │schizoid, antiso- │marcată, eşecuri │sub interdicţie. │ │cial, anancast. │repetate la locul de│ │ │ │muncă, schimbarea │ │ │ │frecventă a locului │ │ │ │de muncă. │ │ │ │- Tipuri: paranoid, │ │ │ │schizoid, antisocial│──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB a. În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:- tipul tulburării de personalitate,- frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic),- durata decompensărilor,- răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor,- integrarea socio-comunitară şi profesională,- profesiunea,- toxicofilia asociată.b. Este necesară o anamneză minuţioasă corelată cu ancheta socială, urmarindu-se obţinerea de date, atât privind activitatea profesională (ruta profesională-mobilitatea profesională) cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate.c. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.----------------- Notă ... *) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):- Tulburare de personalitate paranoidă;- Tulburare de personalitate schizoidă;- Tulburare de personalitate antisocială;- Tulburare de personalitate instabil-emoţională- de tip impulsiv şi- de tip borderline;Caracterizate prin:
2. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive,
3. nerecunoaşterea deficitului structural,
4. incapacitatea de integrare armonioasa şi constantă în mediul social.În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociaza doua sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe). ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Poate presta orice activitate profesională în funcţie de cali- ficare cu evitarea celor care impun responsabilitate şi contact cu publicul - Participare fără restricţii - activitatea profesională într-un loc de muncă accesibil, având un rol psihoterapeutic important; - Monitorizare medico-psiho-soci- ală pentru prevenirea decompensă- rilor de tip psihotic. HANDICAP MEDIU - Pot efectua numeroase activi- tăţi profesionale în funcţie de calificare, fără suprasolicitare psihică, într-o ambianţă relaţio- nală adecvată; - Transferul activităţilor de vârf, de responsabilitate şi mai ales decizionale, altor membri ai echipei. - Participare cu condiţia reali- zării unui climat profesional tolerant din partea conducerii şi colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserţiei profesionale sau menţi- nerii în activităţi organizate; - Monitorizare medico-psiho- socială. HANDICAP ACCENTUAT Pot executa nenumărate activităţi profesionale în funcţie de cali- ficarea însuşită sau în curs de formare, fără solicitare psihică accentuată, responsabilităţi sau contact cu publicul. Facilitarea relaţiilor interper- sonale în colectivul de lucru, în vederea inserţiei sociale. HANDICAP GRAV Pot desfăşura activităţi lucrati- ve şi au nevoie de servicii de sprijin. - Necesită un mediu psiho-socio- familial suportiv şi asigurarea accesului la servicii speciali- zate - Necesită asistent personal. IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI ALE DISPOZIŢIEI ŞI PREVALENT DE GÂNDIRE *)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Examen psihiatric │În forme clinice │În remisiuni cu │În formele catato- │În formele cu evo-(aprecierea clinică a │reziduale, stabi- │dispariţia fenome-│nice, dezorganizate │luţie progredientăintensităţii tulburării │lite cu prudenţă │nelor delirante şi│(hebrefrenice), │severă a persona-psihice şi a │ │halucinatorii │paranoide, │lităţii şi aprognosticului │ │premiţând reluarea│nediferenţiate. │comportamentului,apropiat al afecţiunii); │ │activitaţii la un │ │cu potenţial- Examen psihologic: │ │nivel inferior │NB În formele care │antisocialtestare a funcţiilor │ │ │au instituită │cognitive, afective, a │ │ │interdicţia, │comportamentului şi │ │ │handicap grav │a personalităţii (prin │ │ │ │teste psihometrice şi │ │ │ │probe proiective); │ │ │ │- Investigaţii sociale │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────------------------ Notă ... *) Se referă la :- psihoze cu debut precoce (copilărie- adoleşcenţă; ex. schizofrenia,boli afective);- afecţiuni psihice majore (psihoze) grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului;- psihoze la care se reţine o componentă ereditară indubitabilă;- psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală).- psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.NB De reţinut:
5. Debutul psihotic poate fi necaracteristic şi, ulterior, se pune diagnosticul de afecţiune psihică majoră. Debutul este reprezentat de prima consultaţie avută de pacient la un serviciu de psihiatrie (fişa de consultaţie este utilă).
6. Schizofrenia, în faza activă (productivă), este caracterizată prin:a. idei delirante, halucinaţii, incoerenţă, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant);b. idei delirante, bizare;c. halucinaţii proeminente;d. în timpul puseului - munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea sunt afectate major;e. nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.
7. La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:a. forma clinică : catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă şi depresia post schizofrenică. Primele patru forme sunt cele mai severe şi au un potenţial handicapant major;b. tipul de evoluţie:- subcronică sau cronică, cu sau fără episoade de acutizare;- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare);c. cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;d. climatul familial şi socioprofesional.
8. La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere:- mania cronicizată, formele bipolare, ciclotimia rapidă, depresia severă cronică. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR -Pot presta activităţi în condi- ţii de confort psihic şi fizic din punct de vedere al ambianţei relaţionale şi materiale. -Sunt contraindicate activităţile care implică suprasolicitare psihică, stresante şi cu respon- sabilitate ridicată. - Sprijin pentru menţinerea în activitate - activităţi organi- zate, accesibile; - Monitorizarea medico-psihosoci- ală la serviciul teritorial de de psihiatrie. HANDICAP MEDIU - Pot desfăşura activităţi, cu program integral sau parţial, în acelaşi loc de muncă. Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din punctele de vedere ale soli- citării psihice şi al relaţiilor interpersonale; - Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării. - Sprijin pentru menţinere în acelaşi loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a locului de muncă; - Facilitarea relaţionării inter- personale în colectivul de lucru; - Sprijin pentru monitorizarea medico-psihosocială. HANDICAP ACCENTUAT - Nu pot desfăşura activităţi profesionale organizate, indiferent de natura şi nivelul de solicitare; - Eventual activităţi în secţii de ergoterapie-terapie ocupaţio- nală, cu rol psihoterapeutic; - Au afectată parţial capacitatea de autodeterminare şi autoservire - Nu necesită supraveghere perma- nentă din partea altei persoane. - Sprijin familial pentru respec- tarea tratamentului de speciali- tate, cooperare la activităţile de psihoterapie sau/şi terapie ocupaţională; - Asigurarea unui climat comuni- tar şi familial de înţelegere, sprijin, fără factori stresanţi psihoafectivi. HANDICAP GRAV - Au pierdută capacitatea de autodeterminare, autoservire, autoîngrijire. - Monitorizare medico-psiho-soci- ală permanentă. - Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate. + Capitolul 2 FUNCŢIILE SENZORIALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VEDERII*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV │──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤- Acuitatea vizuală │1/2 =0,5 - 1/3=0,3│ VAO între 1/4 │ VAO între 1/12=0,08│VAO sub I/25(calitatea vederii) │(2/3, 1/2, 1/3) │ (0,25)-1/10 (0,1)│

(4m)-1/25=0,04

(2m)│

(2m)cecitate │mono-binoculară (cu cea │ │ │ │relativă │mai bună corecţie, la │ │ │ │VAO=pmm pl, fpl= │ochiul cel mai bun) │ │ │ │cecitate absolută │Refractometrie oculară │ │ │ │ │(autorefractometru │ │ │ │ │dioptron) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- Câmp vizual (manual) │ Normal │Redus concentric │Redus concentric în │Tubular, în jurul │la ochiul cel mai bun │ │în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de fi- │ │ │de fixaţie la │fixaţie la 10 - 30 │xaţie (0-10 grade)│ │ │30 - 40 grade │grade │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤- Câmp vizual În funcţie de structura oculară afectată │computerizat **) │──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤- Percepţia luminii la │ │ │ │ │stimuli vizuali***) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- Potenţiale vizuale │ Normal │ Normal │ Potenţiale │ Lipsă percepţie │evocate (PEV) │ │ │ modificate │ luminoasă │ │ │ │ │ │- Electroretinograma │ Normal │ Normal │ Retina încă │ Traseu stins │(ERG) │ │ │ funcţională │ (retina │ │ │ │ │ nefuncţională) │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘------------------- Notă ... *) În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale handicapante.Cataractă cu indicaţie chirurgicală va fi evaluată după intervenţia operatorie.Vicii de refracţie, de acomodare, nistagmusul. Notă ... **) Câmpul vizual computerizat oferă relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificari specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic). Notă ... ***) PEV şi ERG utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective). ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Orice profesie Fără restricţii HANDICAP MEDIU Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau supraso- licitare vizuală. Fără restricţii HANDICAP ACCENTUAT - Limitări în orientarea spaţi- ală, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric şi invers; - Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară. - Asigurarea de lupe măritoare pentru reperele prelucrate; - Afişarea cu litere mari a instrucţiunilor de muncă şi de protecţie a muncii; - Iluminat mai puternic compensator. HANDICAP GRAV - Dificultăţi majore de orientare în spaţiu. - Pot desfăşura activităţi lucrative. - Marcarea drumului de acces spre locul de muncă; - Schimbarea sistemului de alarmă - Ajustarea ambianţei luminoase; - Loc de muncă protejat pentru regasirea materiei prime şi a uneltelor, eventual cu jalonarea drumului mâinii; - Montarea de apărătoare în zonele periculoase pentru muncă; - Informarea în muncă să se facă verbal sau în Braille; - Necesită ajutor regulat. II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR AUZULUI*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ FĂRĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ INFIRMITATE │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Audiometrie (subiectivă - │Scăderea sau │Pierdere auditivă │Pierdere auditivă │- Pierderea audi-liminară sau supraliminară│abolirea │bilaterală între │bilaterală între │tivă peste 70 dBsau audiometrie vocală şi │unilaterală a │20-40 dB │41-70 dB protezabilă│care se protezeazăobiectivă cu potenţiale │auzului │ │ │greu asociată cuevocate), impedansmetrie │Tulburari de auz │ │ │tulburări psihiceşi otoemisiuni acustice │bilaterale cu │ │ │şi de limbaj; │pierdere între │ │ │- Surditate │0-20 dB │ │ │congenitală sau │ │ │ │dobândită înaintea │ │ │ │achiziţionării │ │ │ │limbajului înso- │ │ │ │ţită de mutitate │ │ │ │(surdocecitate cu │ │ │ │demutizare slabă/ │ │ │ │nulă), cu pierdere │ │ │ │peste 90dB(cofoză)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────--------------- Notă ... *) În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobandite precoce (copilărie/ adoleşcenţă) însoţite de hipoacuzie (tip transmisie, neurosenzorială, mixtă), protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoza), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitatesurdocecitate). ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Orice activitate Fără restricţii HANDICAP MEDIU Orice activitate Fără restricţii HANDICAP ACCENTUAT Acces la majoritatea locurilor de muncă, cu condiţia evitării activităţilor de comunicare cu publicul. Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore, atât în scopul protecţiei muncii, cât şi de asigurare a unui flux tehnologic normal, cu preluarea sarcinilor de supraveghere. III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VESTIBULARE*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV*)──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Evaluarea reflexelor: │Diferenţe funcţio-│Diferenţa între │Ortostatismul este │Ortostatismul este- vestibulo-ocular │nale la probele │cele două vesti- │posibil dar dificil │imposibil în criză,(electronistagmografie); │provocate între │bule la probele │de menţinut, │însoţit de tulbu-- vestibulo-spinal │cele 2 vestibule │provocate │nistagmus spontan, │rări vegetative.(posturo-grafie │de cel puţin 20% │depăşeşte 30% │diferenţa mare între│Probele spontanedinamică computerizată │Hipo/hiper │(nistagmus spontan│vestibule (tulburări│şi provocate(dacăşi cranio-corpo-grafie) │excitabilitate │sau deviaţii nete)│calitative ale │se pot practica) │vestibulară │ │traseului electro- │sunt net pozitive. │bilaterală │ │nistagmografic), │Tulburări funcţio- │ │ │tulburări funcţio- │nale echivalente │ │ │nale echivalente cu │cu 80-100%*) │ │ │60-80% │ │ │ │ │Pentru perioade │ │ │ │limitate de 6-12 │ │ │ │luni, în funcţie │ │ │ │de durata şi │ │ │ │reversibilitatea │ │ │ │tulburărilor majo- │ │ │ │re de echilibru la │ │ │ │acţiunile de │ │ │ │recuperare.──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────----------------- Notă ... *) În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi a căilor acestora, congenitale sau contractate precoce.NB: În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20 - 30 % între cele două vestibule. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Orice activitate Fără restricţii HANDICAP MEDIU Orice activitate Restricţie pentru activităţile care se desfăşoară la înălţime HANDICAP ACCENTUAT - Locuri de muncă - fără supraso- licitare posturală şi deplasări posturale de durată sau care impun alternanţa rapidă în variantele posturale; - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/ mesteşugăreşti. Adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie supraso- licitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin, scaune adaptate, etc. HANDICAP GRAV - Sprijin pentru autoservire, îngrijire şi autogospodărie în activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi. - Pentru perioada în care ortostatismul şi mobilizarea nu se pot realiza. - Necesită asistenţă de specialitate. - Necesită asistent personal. + Capitolul 3 FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurenţială în │- Traheostomă permanentă- Examen laringoscopic │ (răguşeală); │poziţie de abducţie sau │fără laringectomie.- Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducţie (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-- Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de- Anchetă │renţială, unilaterală) │respiraţie), în funcţie │procese maligne sau │ │şi de specificul profesi-│zdrobirea laringelui. │ │unii (profesionişti ai │- Ablaţia laringelui cu │ │vocii) │traheostomă permanentă │ │ │şi lipsa crigmofonatiei, │ │ │cu tulburări de vorbire, │ │ │de ventilaţie şi, │ │ │eventual, de nutriţie, │ │ │ţinând seama de cauza │ │ │care a determinat │ │ │afectarea structurală.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────-------------------- Notă ... *) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:- stenoze post traumatice,- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),- procese tumorale benigne, maligne,- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :- voce bitonală în paralizie recurenţială,- disfonie prin formaţiuni tumorale,- afonie consecutivă ablaţiei laringelui.Cuantificarea tulburarilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),- efectul terapiei,- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate incercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*) PARTICIPARE - NECESITĂŢI*) HANDICAP UŞOR Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală. Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă, în condiţii de microclimat, fără variaţii termi- ce, curenţi de aer, prea umed. HANDICAP MEDIU Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală. Pentru profesionişti ai vocii (profesori, avocaţi, solişti, cântăreţi vocali s.a.),schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocii, în condiţii favorabile de microclimat - condiţii ambientale la locul de muncă sau profesiei. Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiţii de microclimat, fără variaţii termi- ce, curenţi de aer, prea umed. Monitorizare medicală la servi- ciul de ORL, tratament adecvat. HANDICAP ACCENTUAT Au capacitatea de autoservire şi autoîngrijire conservate. Monitorizare medico-psiho-socială la serviciul ORL, de logopedie, şi psihologie teritorială. Sprijin familial şi eventual comunitar pentru unele activităţi (de autogospodărire). ------------------ Notă ... *) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal. + Capitolul 4 FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATORA. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV- Test de toleranţă la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este- Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică înlă, ecografie Doppler ; │timpul activităţii│condiţii de │de prestare a acti- │repaus, apar semne- Cateterism cardiac, │uzuale sau/şi │repaus, efectuează│vităţii zilnice de │de ICC, gradul deangiografie │profesionale ; │activităţi zilnice│întreţinere, pre- │afectare cardiacă- Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,arterială (TA) │ritm şi conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ; │ţate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburari de ritm │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │şi de conducere │ │ritm sau/şi de │rări funcţionale la │grave, neinfluen- │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│ţate de tratament │ │tive care necesită│şi în repaus ; │- Cardiostimulare │ │tratament susţinut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă. │ │continuu la care │pot fi controlate │ │ │toleranţa de efort│prin tratament şi │ │ │este limitată de │induc tulburări │ │ │apariţia tulbură- │hemodinamice mani- │ │ │rilor funcţionale │feste accentuate │ │ │la eforturi de │în efort. │ │ │intensitate mare │ │ │ │sau medie. │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────--------------- Notă ... *)

1. În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:- CMP dilatativă sau congestive,- CMP hipertrofică sau obstructive,- CMP restrictivă sau obliterantă.
2. În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:- DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate(protezate), contractate precoce.
3. În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:- Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce (purtator de pacemaker).4.Complicaţii post-transplant cardiac. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Orice activitate profesională Participare fără restricţii HANDICAP MEDIU Orice activitate profesională care nu necesită efort fizic mare Nu se pot adapta la efort fizic de intensitate mare şi durată. HANDICAP ACCENTUAT Limitarea capacităţii de adaptare la efort fizic (profesional şi casnic) Măsuri de adaptare a utilajelor pentru reducerea efortului fizic necesar, evitarea poziţiei forţate în muncă, deplasării posturale pe distanţe mari pe plan înclinat,urcarea de scări. HANDICAP GRAV Limitare majoră a capacităţii de autoîngrijire şi autogospodărire, de menţinere a stării de sănă- tate, de comunicare şi partici- pare la viaţa de familie. - Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate. II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUINa. CONSTRUCŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE- TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGERb. ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*)c. LIMFEDEMUL PRIMAR**)PARAMETRII FUNCŢIONALI - Oscilometria; - Ecografia intravasculară; - Examen Doppler; - RMN; - Angiografia cu substanţa de contrast; - Pletismografia prin impedanţă; NB.
4. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie peri- ferică, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente şi intensitatea tulburarilor ischemico-necrotice;
5. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine. DEFICIENŢĂ UŞOARĂ HANDICAP UŞOR Arteriopatie obliterantă std. IIa şi std. IIb cu claudicaţie intermitentă sau construcţia arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcţionali). DEFICIENŢĂ MEDIE HANDICAP MEDIU Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicaţie intermitentă în repaus, dureri în decubit. Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral protezată. BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii şi parestezii. Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală a membrului inferior. DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ HANDICAP ACCENTUAT Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu protezabile sau neprotezabile: - Amputaţie de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu protezabilă, dezarticulatie coxo-femurală; - Amputaţie bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor; - Amputaţie unilaterală asociată cu anchiloze şi calusuri vicioase contralateral. Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral neprotezată, cu tulburari trofice cutanate la membrul contralateral. Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate. Limfedemul primar bilateral cu deformare globală a membrului inferior, cu tulburări de statică şi mers. DEFICIENŢĂ GRAVĂ HANDICAP GRAV Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje); - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza membrului pelvin opus; - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracic; - Amputaţia membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral; - Amputaţie a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu redori strânse ale articulaţiilor cu imposibilitatea realizării gestualitătii profesionale şi uzuale. Notă ... *) - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremităţi, prag scăzut pentru aplicaţii reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine;- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;- Afectează mai ales sexul feminin;- Patogenia este incertă. Notă ... **) - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;- Poate surveni la naştere, adoleşcenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;- Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insuficienţă venoasă.┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de ││ UŞOR │intesitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi │├─────────┤serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, ││HANDICAP │subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor││ MEDIU │motorii,a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii│├─────────┤ ││HANDICAP │ ││ACCENTUAT│ │├─────────┤ ││HANDICAP │ ││ GRAV │ │└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGICDe reţinut:- În afecţiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luandu-se în considerare însă, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.- Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.- În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*
6. Leucemii acute**──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecţiune │În formelecompletă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicaţii şi │determină- mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea şi- acid uric │funcţionale, │ │nesatisfăcător la │pierderea- creatinină │anual │ │tratament. │capacităţii de- computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicaţii(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────*
7. Leucemii acute
8. Leucemia granulocitară cronică
9. Leucemia limfoidă cronică
10. Policitemia vera (Boala Vaquez)
11. Trombocitemia hemoragică
12. Mielofibroza cu metaplazie medulară
13. Sindromul mielo-displazic
14. Anemiile aplastice** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sangele periferic.Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.b. Intensitatea deficienţei funcţionale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.
15. Leucemia granulocitară cronică*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În formele uşoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluţie lentă, │şi de │(finală) - ca în- hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute(uşoară); │clinice şi │trecătoare dar │blastică cu │- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicaţii severe, │- paraclinic: │ │complicaţii │leucocitoză care nu │- hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │deviere la stânga │ │ │ │- anemie în grad │ │ │ │variabil; │ │ │ │- mielogramă: măduvă │ │ │ │hiperplazică, │ │ │ │predominând │ │ │ │granulocitară; │ │ │ │- acid uric, creatinină; │ │ │ │- ecografie renală │ │ │ │(abdominală) │ │ │ │- examen citogenetic. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* a. Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin cresterea excesivă a granulocitelor;b. Are o evolutie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;d. Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)
16. Leucemia limfatică cronică*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică- transpiraţii nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III şi- astenie fizică, │evoluţie staţionară pe │sau/şi splenomegalia cu │IV cu anemie - scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu- paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab- hemoleucogramă: │ │ │şi prognosticlimfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.- mielogramă: infiltraţii │ │ │limfocitare în maduva osoasă│ │ │ce depaşesc 30% (criteriu │ │ │major), │ │ │- electroforeza proteine şi │ │ │test Coombs. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o afecţiune primară a tesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.
17. Policitemia vera (Boala Vaquez)*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia- splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică şi- HTA │şi citologică, cu │complicaţii │complicaţii │de leucemie acută- examen │HT între 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicaţiineurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care- hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedicacompletă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │- nr. leucocite │ │saturatie de HbO(2│tumorală, fibroză │- nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │- HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │- mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │sau/şi │ │mmc şi │masă eritrocitară │- puncţie osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │- ecografie │ │ │ │cardiacă │ │ │ │- saturaţia cu O

(2)a │ │ │ │Hb din sângele │ │ │ │arterial(dacă este │ │ │ │cazul) │ │ │ │- eritropoietină │ │ │ │serică sau urinară │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşieEvoluează în trei faze- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,- faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,- faza de leucemie acută postpolicitemică.

1. Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cumai mult de 600.000/mmc, │clinică şi hematologică │complicaţii │complicaţii tromboticefără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice şi/sau │şi/sau hemoragice(infecţie, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise şi │severe, cu sechelehematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză pestecu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.- masa eritrocitara normală │ │moderată. │(sub 36 ml/kg corp la B şi │ │ │sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │- absenţa fibrozei extinse a│ │ │măduvei; │ │ │- splenomegalie, în evoluţie│ │ │atrofie splenică; │ │ │- agragate trombocitare. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.b. Diagnosticul se pune pe:- trombocite >600.000/mmc- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă- splenomegalieSe pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.
2. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────- splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicaţii. │insuficienţă medularăreticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,stangă şi bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic şi«în picătură»; │ │infecţios.- mielogramă (biopsie medulară din │ │creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │şi mielofibroză); │ │- În fazele avansate = insuficienţa │ │medulară = pancitopenie cu: │ │ - Sindrom anemic │ │ - Sindrom infecţios │ │ - Sindrom hemoragic. │ │- Acid uric; │ │- Creatinină; │ │- Sideremie │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin:- Hiperproducţie de celule hematopetice;- Hiperproducţie de celule stromale (fibroblasti).b. Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.
3. Sindromul mielo-displazic*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parţiale, │- În anemie refractarăhipoxie anemică şi cu │clinice şi citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces demodificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaşti, cu Hb sub 8cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratamentpoichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de- Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaşti în transformaresideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemiamultinucleaţi în măduva │ │cronice fără │acută;osoasă. │ │complicaţii. │- În leucemia- Mielograma cu coloraţii │ │ │mielomonocitară cronicăspeciale. │ │ │în perioada de acutizare │ │ │a afecţiunii.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;c. Durata de viaţă 1-3 ani.
4. Anemiile aplastice*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Hemograma │În forme uşoare │În formele medii, │- În forme cronice carecompletă │sau remisiuni totale │fără tendinţe │necesită transfuzii- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză- Hemoglobină (Hb) │ │complicaţii sau în │ciroză hepatică şi cu- Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;- Mielogramă sau │ │remisiune parţială. │- În formele severe cupuncţie osoasă, │ │ │complicaţii grave;biopsie │ │ │- În forme ce necesită- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,- Glicemie │ │ │atât în perioade acute- Probe de insuficientă │ │ │cât şi 2 ani dupăhepatică │ │ │obţinerea unei remisiuni.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.b. Pot avea aspect de:- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite - Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt - Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/mlc. Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardived. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţieII. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────── │ │ │ │ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII │ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────── │- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic: │- CHEM │- VEM PARAMETRI │- Sideremie FUNCŢIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie. │hemosiderinei medulare şi │ seriile. │Paraclinic: │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute; │- Investigaţii pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică │ │ rezistentă, │cu inversarea │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E; │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă; │ │- Vitamina B

(12)în │- Urobilinogen prezent; │ │ sânge │ │- Acid folic-dozare │────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────De reţinut:a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritrocitar determinate de scăderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacităţii de transport a O

(2)de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.b. Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)- Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.c. În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:- Severitatea anemiei;- Necesitatea transfuziilor repetate;- Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │Forme uşoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%; ANEMII │imediat şi persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicaţii, │tratament corespunzător. │fără complicaţii. │ tromboze, hemoragii │ │ │repetate, mielodisplazie; │ │ │- Forme care necesită │ │ │transfuzii frecvente.────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B

(12)/de acid folic.*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;b. Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;c. Forme de anemie hemolitică:- sferocitoză ereditară,- eliptocitoză ereditară,- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,- hemoglobinopatii (talasemia majoră şi minoră),- enzimopatii,- autoimune,- methemoglobinopatii.III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

1. Boala Hodgkin**──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluţie│În formele- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cuşi/sau profunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puţin│casexie- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care- febră; │ │ │iniţierea tratamen- │împiedică- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,- scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea şiParaclinic: │ │ │complicaţii │autogospodărirea.- biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │(criteriu major); │ │ │ │- electroforeză- │ │ │ │imunelectroforeză; │ │ │ │- hemoleucogramă; număr │ │ │ │de trombocite; │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie. │ │ │ │- CT pentru stadializare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.* Se referă la:
2. B. Hodgkin
3. Limfoame Nonhodgkiniene
4. Mielomul multiplu
5. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).
6. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu- Febră; │celule mici, cu │incomplete şi │remisiuni │invazie- Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,- Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistemcazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedicăcazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea şidin cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.Paraclinic: │ │ │viscerale. │- Examen histologic │ │ │ │(criteriu major): │ │ │ │- LNH cu limfocite │ │ │ │mici cu evoluţie │ │ │ │lentă de câţiva ani, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │medie, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │mare, cu prognostic │ │ │ │sumbru. │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie; │ │ │ │- Electroforeză- │ │ │ │imunoelectroforeză; │ │ │ │- Hemoleucogramă; │ │ │ │- Număr trombocite; │ │ │ │- Examen neurologic; │ │ │ │- RMN; │ │ │ │- Computer tomograf; │ │ │ │- Ecografie hepatică. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).
7. Mielomul multiplu*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu- Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicaţii │sindrom de- Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecţioase etc. │medulară sau- Componenta M (IgG>3,5 │ │uşoară, cu │ │paralizii sau gr%, │ │afectare renală │ │insuficienţăIgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,proteina │ │ │ │ceea ce conduceBence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierdereaCriterii minore: │ │ │ │capacităţii de- Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, aîntre 10-30%; │ │ │ │capacităţii de- Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire şi amai scăzute decât în │ │ │ │capacităţii decriteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.- Leziuni osoase; │ │ │ │- Scăderea imuno- │ │ │ │globulinelor normale. │ │ │ │- Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │creatinină, ac uric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În remisiuni: - scade componenţa monoclonală cu 50-75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,- se stabilizează leziunile osoase şi- se normalizează calciul seric.Evoluţie stadială (trei stadii):I. Hb>12gr%a. Ca seric normalb. Leziuni osoase absentec. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24hII. Intermediar între I-IIIIII. HbCa seric peste 12mg%Complicaţii specifice* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate.c. Durata medie de viaţă în formele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.
8. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce- Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunţate;- Sindrom de hipervascozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate- Tulburări de memorie şi orientare; │ │cu insuficienţă- Somnolenţă. │ │cardiacă sauParaclinic: │ │insuficienţă renală.- Anemie cu prezenţa de rulouri de │ │hematii pe frotiu; │ │- Creştere mare a proteinemiei- │ │Electroforeză proteine │ │- Creşte VSH; │ │- Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice; │ │- Teste psihologice (cognitive); │ │- Uree, creatinină, acid uric. │ │- Medulogramă; │ │- PBO │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este produsă prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervascozitate sangvină;b. Apare de obicei la vârstnici;c. Durata supravieţuirii este variabilă.IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*
9. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu- Absenţa splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări înParaclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit- Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tipsângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.trombocitopenie cu │ │ │ │număr mai mare de │ │ │ │megacariocite; │ │ │ │- Mielograma (puncţie │ │ │ │osoasă): megacariocite │ │ │ │normale sau crescute în │ │ │ │măduva osoasă; │ │ │ │-Determinare de anticorpi │ │ │ │antitrombocitari; │ │ │ │- Teste de coagulare- │ │ │ │sângerare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────De reţinut:a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.* Se referă la:1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A şi B3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării4) B. Von Willebrand5) Trombofilii ereditare (primare)** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.b. Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.
10. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulăriiA fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcţiilor de statică, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante
11. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ SINDROAME │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situaţia hemoragiilorsau afibrogenemia) şi │complicaţii │fără limitarea │intracraniene, în raportdeficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea şi(hipoprotrombinemie), au │ │locomoţiei sau/şi │sechelele motorii de tipde obicei o evoluţie │ │gestualităţii. │paretic sau plegic.benignă; │ │ │- Sindrom Owren │ │ │(hipoproaccelerinemie) │ │ │în general benign; │ │ │- Parahemofilie Alexander │ │ │cu hemoragii articulare │ │ │mici, puţin importante; │ │ │-Deficit de factor XIII, în │ │ │general benign dar pot │ │ │apare hemoragii │ │ │intracraniene. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────
12. Boala Von Willebrand (BvW)*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii- Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin dupăfactorului VIII C şi a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, înfactorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau- Deficienţa agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,plachetare. │situaţia unor │la tratament. │care necesită tratamenteClinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │în forme uşoare ale bolii; │şi răspund prompt la │ │- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │profunde, în formele severe;│ │ │- hemoragii severe după │ │ │traumatisme , intervenţii │ │ │chirurgicale sau extracţii │ │ │dentare. │ │ │ │ │ │NB. Intensitatea manifestă- │ │ │rilor hemoragice poate │ │ │scădea cu vârsta sau în │ │ │cursul sarcinii. │ │ │Sunt şi cazuri asimptomatice│ │ │Deficienţa funcţională este │ │ │determinată de: │ │ │- Frecvenţa şi gravitatea │ │ │manifestărilor hemoragice, │ │ │- Sechelele pe care le │ │ │ produc, │ │ │- Răspunsul la tratament. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o deficienţa ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipică variabilă chiar şi între membrii aceleaşi familii.b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chirurgicale.d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).
13. Trombofilii ereditare (primare)*Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentă şi permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.Mutaţiile genetice implică:- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activată),- Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),- Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului său),- Hiperhomocisteinemia.Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhomocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.Transmiterea este de tip autosomal.Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulţii tineri.Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────── DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENŢĂ GRAVĂ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente tromboticeintensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în specialrecurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedicădurabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea şi │cutanată │autogospodărirea.────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────* Deficienţa funcţională este determinată de:- frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,- teritoriile venoase afectate,- manifestarile clinice specifice,- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,- sechelele induse de accidentele trombotice.V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)DEFICIENŢĂ MEDIE HANDICAP MEDIU La formele fără complicaţii (apreciate de medicul curant). DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ HANDICAP ACCENTUAT Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care hematopoeza post transplant este cu deficit (grefare cu deficit). Se evidenţiază: - Trombocitopenie (uşoară-moderată), - Leucopenie (uşoară-moderată), - Anemie (uşoară-moderată) - care nu necesită tratament substitutiv în condiţii bazale prin hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute DEFICIENŢĂ GRAVĂ HANDICAP GRAV Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopetice în care există complicaţii legate de regimul de condiţionare: - cataractă secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale; - complicaţii neurologice tardive, secundare iradierii craniene, chimioterapiei sau neurotoxicităţii unor medicamente; - disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau renale, considerate a fi secundare procedurii (tratament şi/sau regimului de condiţionare); - boala malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de transplantare (iradiere corporală totală, deficienţă imună secundară transplantului, infecţiilor, medicaţiei imunosupresoare); - existenţa bolii de grefă contragazdă, indiferent de forma şi/sau întinderea sa (organele interesate) în cazul allo transplantului; - hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară datorită unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI* HANDICAP UŞOR Locuri de muncă cu solicitări energetice de intensitate redusă şi medie. Participare fără restricţii cu condiţia monitorizării medicale şi administrării tratamentului adecvat alterării sistemului hematologic. HANDICAP MEDIU - Activităţi cu solicitări de intensitate redusă şi medie, cu program normal sau redus, fără expunere la toxice cu acţiune pe sistemul hematopetic, fără risc de traumatizare fizică, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu; - Capacitatea de adaptare la efort este limitată parţial; - Se recomandă evitarea suprasolicitării cu activităţi suplimentare la locul de muncă. - Măsuri de reducere a efortului fizic prin utilizarea unor auxiliare tehnico-mecanice de ridicare şi transport a greutăţilor; - Adaptarea utilajului de lucru pentru a reduce solicitarea posturală, gestuală şi poziţia forţată în muncă; - Ajustarea mediului fizic ambiant pentru a se evita expunere la un microclimat cu substanţe toxice cu acţiune pe sistemul hematopetic, cu risc de traumatizare, accidentare; - Asigurarea unui loc de muncă fără regim impus cu posibilitatea alimentaţiei fracţionate (mese mici şi repetate); - Sprijin pentru monitorizarea medicală. HANDICAP ACCENTUAT - Au în general limitată capacitatea de efectuare a unor activităţi organizate datorită capacităţii reduse de adaptare la efort; - Conservarea, în cea mai mare parte, a capacităţii de autoservire şi autoîngrijire. - Sprijin pentru posibilitatea efectuării unor activităţi de colaborare pentru profesiunile cu pregătire superioară, cu rol psihoterapeutic, după principiul «cum şi cât poate»; - Sprijin pentru monitorizarea medicală şi asigurarea tratamentului, în funcţie de tulburările morfofuncţionale. HANDICAP GRAV - Lipsa capacităţii de a presta orice activitate profesională, indiferent de nivel de solicitare şi condiţiile de desfăşurare; - Lipsa capacităţii de auto- îngrijire autoservire şi autogospodărire. - Necesită asistent personal. - Sprijin familial şi comunitar pentru cooperarea la monitori- zarea medicală, la serviciile de specialitate, ambulatorii sau spitaliceşti; - Sprijin pentru asigurarea tratamentului substitutiv corespunzător şi urmărirea eficienţei. * Elemente valabile în toate afectările funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBANDIT *──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Testul infecţiei HIV │În infecţia HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cupozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ţă globală accentua-│deficienţă globală- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecţie HIV │tă, cu manifestări │gravă, cuimunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variatenumărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 şi │imuno-depresiei (de │şi cu evoluţieCD4 şi pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (deacestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecţiei sau │lună şi repetată, │leucoencefalopatie1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,- Categorii, după celule │ │ţii celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-CD

(4)± æ/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella

1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamaţii sau │netifoidică,
2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză
3. = celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de- Investigaţii variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,funcţie de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,structurale specifice │ │- Trombocitopenie │şi B2 la adulti + │diaree cronică),infecţiei HIV şi celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecţi-│ilor clinico-- Investigaţii sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice │ │ │ │A3, B3, C1, C2 şi │ │ │ │C3 la adult, │ │ │ │suprapunându-se cu │ │ │ │diagnosticul de │ │ │ │SIDA. │ │ │ │Este obligatorie │ │ │ │confirmarea de │ │ │ │către laborator a │ │ │ │infecţiei HIV──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizaţiei de însoţitor.* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDAEvaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copiiÎn evaluare trebuie avute în vedere:a. stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)b. infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcţionalec. infecţiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicaţii ececonomice. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR - Orice activitate profesională, fără limitări. - Capacitatea de prestaţie profesională păstrată. Participare fără restricţii, cu necesitatea de monitorizare medicală la Serviciul de boli infecţioase pentru testare şi tratament adecvat, dacă este cazul. HANDICAP MEDIU Activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort. Participare cu condiţia: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor. HANDICAP ACCENTUAT După recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral, activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort. - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti. Participare cu condiţia: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, -dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor. HANDICAP GRAV În stadiile A3, B3, C1, C2: -după recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral şi specific activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort; - sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti. La persoanele cu SIDA stadiul C3- pierderea totală a capacităţii de a efectua activităţi de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire din cauza tulburărilor funcţionale severe şi progresive. În stadiile A3, B3, C1, C2: Participare cu condiţia: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, -dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor. Necesită asistent personal. Supraveghere medicală permanentă. D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Evaluarea ventilaţiei │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = pulmonare (metoda │PaO

(2)≤ 70mmHg │PaO

(2)=69-60mmHg │PaO

(2)= 59-45 mmHg │PaO

(2)spirografică şi │(hipoxie uşoară). │(hipoxie medie). │PaO

(2)=44-35 mmHg │PaCO

(2)> 70mmHgpneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)severitatea disfuncţiei │ │ │(hipoxie │Hipercapnieventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).(reducere VEMS faţă de │ │ │ severă). │valoarea teoretică sau │ │ │ │scăderea ventilaţiei │ │ │ │maxime); │ │ │ │- Evaluarea globală a │ │ │ │schimburilor gazoase │ │ │ │(gazanaliza sângelui │ │ │ │arterial, în repaus │ │ │ │şi eventual în │ │ │ │condiţii de efort)**; │ │ │ │- Aprecierea adaptării │ │ │ │la efort │ │ │ │(teste de efort) = │ │ │ │capacitatea maximă de │ │ │ │prestaţie***; │ │ │ │- Mecanică pulmonară; │ │ │ │- Pletismografie - │ │ │ │determinarea rezistenţei │ │ │ │la flux │ │ │ │- Examen radiologic; │ │ │ │- EKG; │ │ │ │- CT, RMN (dacă este │ │ │ │cazul); │ │ │ │- Examen histologic │ │ │ │(dacă este cazul). │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. În afecţiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adoleşcenţă până 26 ani), care determină tulburări funcţionale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronsic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parţială, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;2. Cancerul bronho-pulmonar;3. Transplantul pulmonar.** Se poate determina: - presiunea parţiala a O

(2)în sângele arterial sistemic [PaO

(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg- presiunea parţială a CO

(2)în sângele arterial sistemic [PaCO

(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)- saturaţia O

(2)a Hb în sângele arterial sistemic [SaO

(2)]-Valori normale = 95%*** - reducere uşoară 150-110 w- reducere medie 110-80 w- reducere accentuată 80-35 w- reducere gravă ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Se vor evita activităţile cu solicitări energetice excesive, în mediu cu variaţii termice şi noxe respiratorii. Asigurarea unor condiţii de micro şi macroclimat adecvat în scopul prevenirii manifestărilor spastice bronşice - agravării tulburărilor funcţionale în funcţie de structura anatomică afectată. HANDICAP MEDIU Capacitate redusă de adaptare la efort. Sunt indicate activităţi fără suprasolicitare fizică, în mediu de confort, fără expunere la intemperii, noxe respiratorii (praf-pulberi), de exemplu: activităţi de birou cu pregătire superioară sau medie sau activităţi meşteşugăreşti. - Măsuri de adaptare a locului de muncă pentru a reduce efortul fizic necesar; - Preocupare pentru ameliorarea microclimatului profesional în cazul existenţei unor factori nefavorabili la locul de muncă. HANDICAP ACCENTUAT - Sunt indicate activităţi statice cu solicitare fizică redusă. - Este limitată major capacitatea de adaptare la efort fizic datorită hipoxiei. - Se vor evita expunerea la micro sau macroclimat necorespunzător, deplasările posturale pe distanţe mari sau urcarea de trepte, care implică efort şi agravează insuficienţa respiratorie. Este necesară: - diminuarea efortului fizic prin mijloace auxiliare tehnico- mecanice de ridicare şi transportare a greutăţilor; - asigurarea unor condiţii de micro şi macroclimat corespun- zător, fără noxe respiratorii - mediu uscat, umed, rece, cu variaţii termice, cu praf (pulberi nocive bronho-pulmonare) - sprijin, din partea agenţilor economici, pentru monitorizare medicală. HANDICAP GRAV Lipseşte în totalitate sau aproape în totalitate capacitatea de autoservire şi autoîngrijire din cauza insuficienţei respiratorii manifeste/severe şi complicaţiilor secundare (CPC), neinfluenţate de acţiunile recuperatorii particularizate structurii respiratorii afectate. - Necesită asistent personal. - Trebuie să se asigure oxigeno- terapia permanentă (dacă este cazul). + Capitolul 5 FUNCŢIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ŞI ENDOCRINI. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Indicele ponderal │-Denutriţie cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă(starea de nutriţie)***; │deficit ponderal │malabsorbţie cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistenţă la- Evaluarea malabsorbţiei:│-Anemie uşoară. │între 25-30%; │de resorbţie, │tratament;- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbţie- │- Stare de casexie- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilaţie, cu │(malabsorbţie şi- Glicemie, │ │ │denutriţie peste │malasimilaţie pro-- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă şi severa)- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile- Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │malignegastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sauintestinal; │tratament (dilataţii) şi necesită │TM gastrice cu │operabile cu- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentaţie; │regionale sau în(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze debiopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriţie. │sigmoid şi alte │generalizare.- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│- Rectoscopie; │ │cu colostomă; │- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │- CT-RMN; │ │cu rezecţii parţiale│- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │ │ │tratament de │ │ │substituţie. │──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la:- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:- Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;- TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.- Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),- pancreatectomie parţială sau totală pentru TM,- stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentaţie.** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.*** Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula Lorencz:X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalţimea individului în cm ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Independenţa în exercitarea activităţilor profesionale Participare fără restricţii HANDICAP MEDIU Activităţi fără efort fizic mare, în mediu fără variaţii de temperatură precum şi fără substanţe toxice digestive, în ritm liber. - Asigurarea unor locuri de muncă fără efort fizic mare, fără expuneri la un micro sau macroclimat necorespunzător; - Asigurarea unor pauze pentru hrănire. HANDICAP ACCENTUAT - Activităţi fără efort fizic, în mediu fără variaţii de temperatură, precum şi fără substanţe toxice digestive, în ritm liber; - Activităţi care nu impun deplasări posturale, mers pe plan înclinat. - Măsuri de reducere a efortului fizic şi de evitare a activităţii în mediu nefavorabil, în scopul prevenirii agravărilor; - Măsuri pentru ajustarea mediului ambiant fizic; - Regim de muncă adecvat pentru asigurarea meselor fracţionate; - Măsuri igienico-sanitare. HANDICAP GRAV - Necesită ajutor periodic pentru igiena corporală, autoservire şi pentru activităţile de zi cu zi. - Necesită asistent personal. - Ajutor pentru activităţile cotidiene (autogospodarire) pentru perioade variabile, în funcţie de evoluţie, agravarea structurilor afectate, răspunsul la tratament, cooperarea la acţiunile medico-sociale de recuperare; - Asigurarea de pungi speciale pentru persoanele cu gastrostomă, colostomă. I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh- Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, indurat, │ireductibilă,- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/şi │hemoragii- CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate- Puncţie bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varicehepatică; │insuficienţă │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin- Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază- Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu- Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de- Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │şi teste biologice │encefalopatieimunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cuprezenţa de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de- Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficienţă-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută şicreatininemie; │ │ │parţial sau fără │insuficienţă-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acţiunile│hepato-renală;-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom │ │ │ │hepatic sau cancereNB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepaticehepatitele cronice şi 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă şi pierderedrept cauze VHC. │ │ │sau/şi vascular, cu │ponderală continuă. │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci- │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi- │ │ │endoscopic) cu │re şi necesită │ │ │semne de │îngrijire permanen- │ │ │hipertensiune │tă din partea │ │ │portală (circulaţie │altor persoane. │ │ │colaterală sau/şi │ │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul │ │ │ţă periodică, │hepatic (total sau │ │ │reductibilă. │parţial) în primele │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în │ │ │B şi C) │funcţie de bilanţul │ │ │ │clinic şi paraclinic │ │ │ │postoperator în │ │ │ │dinamică, de │ │ │ │eventualele │ │ │ │fenomene de │ │ │ │respingere şi │ │ │ │complicaţii │ │ │ │postoperatorii.──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:-hepatite cronice şi ┐> contractate precoce(copilarie adolescenta-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)-cancer hepatic primar sau secundar,-transplant hepatic total sau parţial.** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de structurile şi funcţiile hepatice afectate şi de natura afecţiunii. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR Pot desfăşura orice activitate profesională cu evitarea locurilor de muncă care impun efort fizic mare şi contact cu substanţe hepatotoxice. - Participare fără restricţie cu evitarea locurilor de muncă cu solicitări fizice mari; - Asigurarea unor condiţii de microclimat profesional corespunzător, fără factori nocivi (substanţe hepatotoxice). HANDICAP MEDIU Vor fi orientaţi sau îndrumaţi profesional spre locuri de muncă adecvate, fără solicitări fizice şi psihice mari, sarcini suplimentare, muncă în ture, muncă de noapte, în ritm impus, precum şi într-un mediu inadecvat, cu factori toxici. Preocupare pentru orientarea profesională sau îndrumarea spre locuri de muncă fără solicitare fizică şi psihică mare, ritm liber, fără ture de noapte, într-un microclimat fără factori nocivi (hepatotoxici). HANDICAP ACCENTUAT - Tulburările funcţionale de intensitate accentuată contrain- dică prestarea oricărei activităţi profesionale; - Au conservată capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi, în mod limitat, pe cea de autogospodărire. - Necesită sprijin pentru efectuarea activităţilor cotidiene care solicită efort fizic şi deplasări posturale; - Sprijin pentru monitorizarea medico-socială. HANDICAP GRAV - Lipseşte capacitatea de prestare a unei activităţi profesionale indiferent de nivelul de solicitare şi condiţiile de muncă; - Lipseşte capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire. - Necesită asistent personal. - Sprijin pentru cooperare la monitorizare medicală. II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII METABOLICE*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cua. -glicemie à'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicaţiirepetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specificeb.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)testul de toleranţă la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe unglucoză (dacă este cazul) │complicaţii │reglare │decompensare │organ ţintă sau pede cel puţin 170mg/dl │(funcţia renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe(săgeată hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cusau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatiec.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicaţii │pentru perioada │(artropatia24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcţie decorpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor(dacă este cazul); │două prize. │în repaus dozabilă│ │morfofuncţionale.-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare veziAV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcţieiDopller-indice oscilome- │ │ │ │respectivetric membre inferioare │ │ │ │(funcţiei vizuale,
2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de │ │ │ │mobilitate, │ │ │ │statică şi │ │ │ │locomoţie)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────----------- Notă ... *) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluţie cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic şi ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcţie de o serie de factori favorizanţi/determinanţi, medico-psiho-sociali, conduc la apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecţioase.- Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilarie), cu atât prognosticul este mai rezervat Notă ... **) Vor fi selectate şi aprofundate investigaţiile paraclinice în funcţie de echilibrul metabolic şi decelarea complicaţiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală şi plăcută neuro-motorie)NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b şi c au importanţă majoră pentru controlul terapeutic.- Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanţă minoră. ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂŢI HANDICAP UŞOR - Loc de muncă corespunzător, cu solicitare energetică redusă şi psihică medie, în condiţii ambientale corespunzătoare; - Evitarea activităţii în ture, munca de noapte, la înălţime, lângă foc, unelte în mişcare, siguranţa circulaţiei; - Ritm liber cu pauze de masă pentru administrarea insulinei. - Asigurarea unui loc de muncă adecvat, în aceeaşi profesie sau îndrumare profesională spre activităţi care nu se desfăşoară la înălţime, lângă foc, unelte în mişcare şi care nu impun suprasolicitare vizuală; - Sunt contraindicate activităţile care pot periclita siguranţa circulaţiei; - Asigurarea pauzei de masă pentru mese fracţionate şi administrarea necesarului de insulină; - Monitorizarea medicală la Centrul Antidiabetic (CAD) pentru urmărirea echilibrului metabolic şi prevenirea apariţiei complicaţiilor specifice. HANDICAP MEDIU NB. Pentru adolescenţi, orientarea şi formarea profesională pentru profesiuni care: - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activităţi de precizie) - impun activităţi în mediu cald, - se desfăşoară la înălţime, - impun deplasări posturale frecvente, - necesită solicitare fizică şi psihică intensă. HANDICAP ACCENTUAT Incapacitate tranzitorie de desfăşurare a oricărei activităţi profesionale pe perioada necesară echilibrării metabolice, stabilirii necesarului de insulină şi de hidraţi de carbon (regim igienodietetic). - Ajutor din partea familiei pentru respectarea regimului alimentar şi administrarea la timp a cantităţii de insulină; - Monitorizare la CAD pentru echilibrare şi prevenirea complicaţiilor specifice. NB. După echilibrarea homeostaziei glicemice, îndrumarea sau orientarea profesională spre locuri de muncă sau profesiuni compatibile cu respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor prevăzute pentru persoanele cu handicap uşor şi mediu. HANDICAP GRAV Stabilite pentru afectarea funcţiilor: vederii, urinare, mobilităţii, staticii şi locomoţiei. - Vezi capitolele respective; - Necesită asistent personal. III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ENDOCRINE
3. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncţia hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creştere)*)──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară- modificarea fizionomiei;│tablou clinic şi │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:- creşterea de volum a │paraclinic │în evoluţie, │în tratament │- secheleextremităţilor; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practicăcerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau- tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sauglucidic (DZ tip II); │ │sau intervenţie │hormonale │- tulburări- tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parţial │neurologicesecundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau- creştere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburăriser şi în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice- CT, RMN şi radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (casexiede sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluţie │hipofizara) caretumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijireI-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă dinExamen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei- Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.vizual, │ │ │oftalmologice sau │- Hemianopsie, │ │ │endocrine │- Scotoame; │ │ │accentuate sau │Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │de hipertensiune │ │ │cu examen │intracraniană; │ │ │histopatologic de │EEG; │ │ │malignitate, în │Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────--------- Notă ... *) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creştere) la adult.
4. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncţia hipofizarăa. Nanismul hipofizar*)────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic şi paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de- hipotrofie staturală; │gestualitate şi │gestualitate - │gestualitate şi- antropometrie armonioasă; │locomoţie uşoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;- musculatură hipotrofică; │-Performanţe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanţe- facies infantil; │intelectuale │-Performanţe │intelectuale- dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilorcorticotropi); │ │ │hipofizari:- măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism- EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual, │ │ │- Tireoptropi=mixedem