Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

ANEXĂ din 23 februarie 2011

Pe scurt

Această anexă stabilește criteriile medicale pentru evaluarea capacității de muncă și încadrarea în grade de invaliditate, în scopul acordării prestațiilor de asigurări sociale. Ea detaliază modul în care deficiențele funcționale, incapacitatea adaptativă și capacitatea de muncă sunt evaluate pentru a determina gradul de invaliditate.

Ce reglementează

  • Criteriile de diagnostic clinic și funcțional.
  • Normele de evaluare a capacității de muncă.
  • Încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate.
  • Metodologia de expertiză medicală a capacității de muncă.

Cui îi privește

  • Persoanele cu tulburări morfologice și funcționale care solicită prestații de asigurări sociale.
  • Medicii experți ai asigurărilor sociale care realizează evaluarea.

Puncte cheie

  • Invaliditatea este o noțiune medico-juridică, cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților cotidiene și/sau profesionale.
  • Există trei grade de invaliditate: Gradul I (pierderea totală a capacității de muncă și de autoservire, necesită asistență permanentă), Gradul II (pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire), Gradul III (pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, compatibil cu muncă redusă).
  • Incapacitatea adaptativă este exprimată procentual și se corelează cu gradul de invaliditate: 0-19% (fără invaliditate), 20-49% (fără invaliditate), 50-69% (Gradul III), 70-89% (Gradul II), 90-100% (Gradul I).
  • Pentru bolile rare, se aplică criteriile existente, urmărind elementele clinice, evoluția, complicațiile și deficiența funcțională determinată.
Textul legii
Textul legii

ANEXĂ din 23 februarie 2011 la Hotărârea Guvernului nr. 155/2011 privind criteriile şi normele de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 224 bis din 31 martie 2011 INTRODUCERE Expertiza medicală a capacităţii de muncă este o formă de asistenţă medico-socială care evaluează, prin metode şi tehnici specifice, capacitatea de muncă a persoanelor cu diferite tulburări morfologice şi funcţionale, în vederea prestaţiilor de asigurări sociale (medicina de asigurări sociale). Demersurile specifice acestei activităţi sunt centrate pe profilaxia invalidităţii şi pe recuperarea capacităţii de muncă, cu finalitate în reinserţia socio-profesională a asiguraţilor afectaţi prin boli sau accidente. Particularităţile de ordin medical şi socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurărilor sociale, care realizează evaluarea, i se permite o anumită distanţare faţă de baremele stabilite, fără a încălca însă principiile şi spiritul acestora. În aceste situaţii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizată a cazului.

(1)Diagnosticul funcţional se bazează pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator. Exprimă severitatea tulburărilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator. ...
(2)Deficienţa funcţională este consecinţa unor tulburări morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice şi funcţionale standard şi se regăseşte în formularea diagnosticului funcţional. Se corelează cu incapacitatea adaptativă şi cu gradul de invaliditate. ...
(3)Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice şi funcţionale diverse şi exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală. ...
(4)Capacitatea de muncă se defineşte prin posibilitatea desfăşurării unei activităţi organizate, prin care persoana îşi asigură întreţinerea sa şi a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilităţile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) şi solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilităţile fizice şi intelectuale, determinate genetic, şi de nivelul de integrare socio-profesională, care ţine de pregătire şi de experienţă. ...
(5)Invaliditatea este o noţiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legii. ... Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfăşurării activităţilor legate de viaţa cotidiană şi/sau profesională, astfel:
  1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc.), necesitând asistenţă permanentă din partea altei persoane;
  2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, dar cu conservarea capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc.);
  3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activităţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare. Relaţia "deficienţă funcţională - inacapacitate adaptativă - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcţională cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire şi factorilor socio-culturali existenţi. ┌────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Diagnosticul funcţional│Incapacitatea adaptativă │ Gradul de invaliditate │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Fără deficienţă │ 0-19% │nu determină invaliditate│ │funcţională │ │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă uşoară │ 20-49% │nu determină invaliditate│ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă medie │ 50-69% │ III │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă accentuată │ 70-89% │ II │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă gravă │ 90-100% │ I │ └────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘ * fără deficienţă funcţională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului: * deficienţă uşoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activităţile cotidiene şi profesionale; pot apărea contraindicaţii privind activitatea profesională/recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată; * deficienţă medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puţin jumătate faţă de standard; * deficienţă accentuată (incapacitatea adaptativă 70-90%) - împiedică desfăşurarea unei activităţi profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate; * deficienţă gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, şi pe cea de autoservire.
(6)în evaluarea capacităţii de muncă se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) şi efectele acestuia. ...
(7)Criteriile de diagnostic funcţional, incapacitate adaptativă şi de evaluare a capacităţii de muncă sunt reactualizate şi îmbunătăţite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizări şi reglementări în domeniul medical care apar pe parcurs. ...
(8)Pentru bolile rare, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacităţii de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţională determinată, aplicându-se criteriile existente. ...
  1. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI) În boala cardiacă ischemică, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de:
  2. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă.
  3. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă şi coronarografie.
  4. Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic. Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a capacităţii de muncă în BCI stabilă ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │Deficienţa funcţională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Angina │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pectorală │funcţională │ │ │încadrează │ │stabilă │- crizele anginoase │ │ │ │ │(AP) │apar numai la efort │ │ │ │ │ │fizic de intensitate │ │ │ │ │ │foarte mare (eforturi │ │ │ │ │ │exhaustive > 8 METs │ │ │ │ │ │- cedează prompt la NTG│ │ │ │ │ │sau repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase şi modificări│ │ │ │ │ │electrice (EKG) │ │ │ │ │ │interaccesual │ │ │ │ │ │- funcţie sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa I │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi fizice│ │ │ │ │ │mari (7-8 METs) │ │ │ │ │ │- cedează rapid la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuşi şi la │ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase sau │ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │(EKG) interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS uşoară (FE = 54-45%)│ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă│ │ │ │ │ │NYHAI │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa II │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │- crizele anginoase │ │jumătate │ │ │ │apar la eforturi mari │ │ │ │ │ │şi medii (5-6 METs) │ │ │ │ │ │- cedează uşor la │ │ │ │ │ │repaus şi la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuşi │ │ │ │ │ │- modificări minoreEKG*│ │ │ │ │ │- TEF*** relevă │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > de 80% │ │ │ │ │ │din nivelul maxim │ │ │ │ │ │teoretic individual │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa III │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică, │ │ │ │ │ │uneori şi în repaus │ │ │ │ │ │3-4 METs) │ │ │ │ │ │- cedează greu la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuşi │ │ │ │ │ │- modificări importante│ │ │ │ │ │EKG** accesuale şi │ │ │ │ │ │interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată │ │ │ │ │ │FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranţă mică la │ │ │ │ │ │efort - permite │ │ │ │ │ │activitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa IV │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │ Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │- crizele anginoase │ │autoservire│ │ │ │apar în repaus │ │pierdută în│ │ │ │(1-2 METs) şi sunt │ │totalitate │ │ │ │obiectivate de │ │ │ │ │ │modificări EKG** │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │gravă VS(FE < 30%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA IV │ │ │ │ │ │- bolnavii îşi pierd │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ INFARCTUL MIOCARDIC Pentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului. Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a capacităţii de muncă în IM vechi. ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │Deficienţa funcţională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Infarctul │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │miocardic │uşoară │ │ │încadrează │ │vechi │- bolnav asimptomatic │ │ │ │ │(Fără supra- │sau cu simptomatologia │ │ │ │ │denivelare de│dureroasă (angină │ │ │ │ │ST, fără undă│pectorală), care apare │ │ │ │ │Q sau cu su- │la eforturi fizice mari│ │ │ │ │pradenivelare│(7-8METs) │ │ │ │ │de ST, cu │- EKG relevă sechela │ │ │ │ │undă Q) │electrică a IM fără │ │ │ │ │ │alte modificări. │ │ │ │ │ │- disfuncţia sistolică │ │ │ │ │ │uşoară VS (FE = 45-54%)│ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA I │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │- bolnavul prezintă la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari/medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) dureri │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitaţii │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă │ │ │ │ │ │sechela electrică de IM│ │ │ │ │ │şi posibile modificări │ │ │ │ │ │minore* de fază │ │ │ │ │ │terminală, posibile │ │ │ │ │ │aritmii benigne │ │ │ │ │ │- TEF*** obiectivează │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > 80% din │ │ │ │ │ │efortul teoretic maxim │ │ │ │ │ │individual │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%),│ │ │ │ │ │eventual HVS │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- bolnavii prezintă │ │ │ │ │ │dureri anginoase la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau medii│ │ │ │ │ │(3-4 METs), dispnee, │ │ │ │ │ │palpitaţii │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă,│ │ │ │ │ │pe lângă sechela de IM,│ │ │ │ │ │modificări de fază │ │ │ │ │ │terminală** şi/sau alte│ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │severe (aritmii, │ │ │ │ │ │tulburări de conducere)│ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranţă la efort │ │ │ │ │ │mică - permite │ │ │ │ │ │activităţi de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100 % │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │- tulburări de ritm şi │ │autoservire│ │ │ │de conducere severe │ │pierdută în│ │ │ │- edeme pulmonare acute│ │totalitate │ │ │ │repetitive │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA IV │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS gravă (FE = < 30%) │ │ │ │ │ │- bolnavii au │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire limitată │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ ----- * Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ. ** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuţit. *** Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului. O menţiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). În funcţie de severitatea modificărilor oferite de investigaţiile cardiovasculare, de gradul insuficienţei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcţional şi a capacităţii de muncă utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă. Observaţii:
  5. Clasificarea Canadiană (Canadian CardiacSociety, CCS) a anginei pectorale stabile CLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obişnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalenţe de consum de O
(2)la efort). CLASA II - angina de efort mediu, care limitează uşor activitatea pacientului (5-6 METs). CLASA III - angina la activităţi uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităţilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs. CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs). 2. Caracterizarea diferitelor activităţi în funcţie de consumul energetic CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE) Se cere pacientului să sublinieze activităţile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală. ┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 METs │face duş, coboară 8 trepte │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 METs │se plimbă încet pe o suprafaţă de aproximativ 2 blocuri │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 METs │muncă uşoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit uşor) │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat maşina │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 METs │tâmplărie grea │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │11 METs │schi fond, baschet meci întreg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │12 METs │alergare 8 mph │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │13 METs │orice activitate competiţională │ └──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este următoarea: - funcţie sistolică normală - EF > 55%; - disfuncţie sistolică uşoară - FE = 45-54%; - disfuncţie sistolică moderată - FE = 30-44%; - disfuncţie sistolică gravă - FE < 30%. 4. La bolnavii care au fost investigaţi invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele, disfuncţia sistolică etc. I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA, se vor identifica următoarele elemente funcţionale: forma clinică (clasificarea HTA în funcţie de valori), semne de afectare a principalelor organe "ţintă", prezenţa diferitelor condiţii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau această patologie reprezintă o complicaţie a HTA. Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, IA şi a capacităţii de muncă în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate. ┌──────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcţională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├──────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │HTA - forma clinică, fără afectarea organelor "ţintă"(AOT), fără boală │ │ vasculară asociată │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA uşoară (gr. I)* │ uşoară │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │TAS= 140-159 mmHg │ │ │ │încadrează │ │TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │ │HTA moderată**(gr. II) │ │ │ │ │ │TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │ │TAD= 100-109 mmHg │ │ │ │ │ │HTA severă***(gr. III) │ │ │ │ │ │TAS >180, mmHgTAD > 110 mmHg │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA - forma clinică asociată cu afectarea organelor "ţintă" (AOT) │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA uşoară* │- HVS │ medie │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III│ │HTA moderată**│determinată │ │ │cel puţin │ │ │HTA severă*** │ecografic: │ │ │jumătate │ │ │ │SIV/PPVS>=15mm │ │ │ │ │ │ │şi/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinina │ │ │ │ │ │ │sanguină │ │ │ │ │ │ │>1,5mg/dl, │ │ │ │ │ │ │clearance │ │ │ │ │ │ │cr.<60ml/min │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ │- microalbumi- │ uşoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │nurie │ │ │ │încadrează │ │ │- plăci │ │ │ │ │ │ │aterosc. │ │ │ │ │ │ │carotidiene, │ │ │ │ │ │ │aortice │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA - forma clinică asociată cu boală vasculară clinic manifestată │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA uşoară* │- boală │În funcţi │În concor-│În concor- │Corespunză-│ │HTA moderată**│coronariană │de seve- │danţă cu │danţă cu │tor redu- │ │HTA gravă*** │ischemică, IM, │ritatea │deficienţa│deficienţa │cerii capa-│ │ │revasculari- │condiţiei │funcţio- │funcţională│cităţii de │ │ │zare │clinice │nală │şi incapa- │muncă │ │ │miocardică, │asociate │ │citatea │ │ │ │IC; │ │ │adapatativă│ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │cerebrală, │ │ │ │ │ │ │AVC: ischemic, │ │ │ │ │ │ │tranzitor, │ │ │ │ │ │ │hemoragic; │ │ │ │ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │periferică; │ │ │ │ │ │ │- afectare │ │ │ │ │ │ │renală: │ │ │ │ │ │ │insuficienţă │ │ │ │ │ │ │renală, │ │ │ │ │ │ │proteinurie; │ │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │ │avansată: │ │ │ │ │ │ │hemoragii, │ │ │ │ │ │ │exudate, edem. │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA malignă │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA cu evoluţie accelerată, │Deficienţă│ 70-100% │Capacitatea│Gradul I │ │malignă; │funcţiona-│ │de muncă şi│sau II de │ │Definiţia OMS: TAD > 130 mmHg,│lă accen- │ │(eventual) │invalidi- │ │FO cu exsudate hemoragice, │tuată/ │ │de │tate │ │IR progresivă, rezistenţă la │gravă în │ │autoservire│ │ │tratament. │funcţie de│ │pierdută în│ │ │ │severita- │ │totalitate │ │ │ │tea │ │ │ │ │ │complica- │ │ │ │ │ │ţiilor şi │ │ │ │ │ │răspunsul │ │ │ │ │ │la trata- │ │ │ │ │ │ment │ │ │ │ └──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘ II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ Aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă se va face după criteriile de evaluare a HTA primară (esenţială). AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcţională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Deficienţa funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │septal │uşoară │ │ │încadrează │ │atrial (DSA) │DSA cu şunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │nesemnificativ, cu │ │ │ │ │ │cord compensat, fără │ │ │ │ │ │semne de mărire a │ │ │ │ │ │cordului drept │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │DSA cu şunt │ │jumătate │ │ │ │stânga-dreapta moderat │ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │supraîncărcare a inimii│ │ │ │ │ │drepte cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari şi medii) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA cu şunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ (raport │ │ │ │ │ │flux pulmonar/flux │ │ │ │ │ │sistemic peste 1,5/
  1. l)│ │ │ │ │ │şi HTP; DSA cu │ │ │ │ │ │cardiomegalie │ │ │ │ │ │importantă sau cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm │ │ │ │ │ │persistente sau │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, │ │ │ │ │ │cu dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │minore │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSA operat │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea se│uşoară │ │ │încadrează │ │va face la 6 │DSA mic operat cu │ │ │ │ │luni de la │restitutio ad inteerum │ │ │ │ │intervenţie │cu dispnee numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │DSA operat cu dilatare │ │jumătate │ │ │ │mică a cordului, │ │ │ │ │ │presiune pulmonară │ │ │ │ │ │sistolică normală, │ │ │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari şi medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA operat cu │ │ │ │ │ │persistenţa │ │ │ │ │ │cardiomegaliei, a HTP, │ │ │ │ │ │a tulburărilor de ritm │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Tulburările funcţionale│ │ │ │ │septal │în DVS sunt dependente │ │ │ │ │interventri- │de mărimea comunicării │ │ │ │ │cular (DSV) │şi starea patului │ │ │ │ │ │vascular pulmonar │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │DSV mic (0,5cmý/mý) cu │ │ │ │ │ │şunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │modest, cu raport flux │ │ │ │ │ │pulmonar/flux sistemic │ │ │ │ │ │(QP/QS) sub 1,5. │ │ │ │ │ │VD nu este dilatat sau │ │ │ │ │ │hipertrofiat. │ │ │ │ │ │Pacienţi asimptomatici.│ │ │ │ │ │Prezintă dispnee doar │ │ │ │ │ │la eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │DSV moderat │ │jumătate │ │ │ │(0,5-1cmý/mý), raport │ │ │ │ │ │QP/QS de 1,5-2 prin │ │ │ │ │ │şunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ. În efort │ │ │ │ │ │mare sau mediu, │ │ │ │ │ │pacienţii prezintă │ │ │ │ │ │dispnee. Examenele │ │ │ │ │ │paraclinice (eco, EKG, │ │ │ │ │ │Rx. cord pulmonar) │ │ │ │ │ │arată cardiomegalie │ │ │ │ │ │uşoară/moderată, HVD, │ │ │ │ │ │HTP moderată, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnav cu DSV mare │ │ │ │ │ │( > 1 cmý/mý) cu raport│ │ │ │ │ │QP/QS mai mare de 2. │ │ │ │ │ │Prezintă dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau chiar│ │ │ │ │ │în repaus, infecţii │ │ │ │ │ │pulmonare. Obiectiv │ │ │ │ │ │HTP arterială gravă, │ │ │ │ │ │cardiomegalie cu │ │ │ │ │ │hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară, semne │ │ │ │ │ │de insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III sau │ │ │ │ │ │III/IV, aritmii │ │ │ │ │ │ventriculare │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │DSV cu insuficienţă │ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │aritmii ventriculare │ │ │ │ │ │grave cu risc de │ │ │ │ │ │moarte subită, │ │ │ │ │ │conducând la │ │ │ │ │ │pierderea capacităţii │ │ │ │ │ │de autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSV operat │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │uşoară │ │ │încadrează │ │tulburărilor │DSV operat fără şunt │ │ │ │ │funcţionale │rezidual │ │ │ │ │se face la 6 ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │luni de la │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intervenţie. │medie │ │cel puţin │ │ │Pentru │DSV operat cu şunt │ │jumătate │ │ │bolnavii cu │rezidual moderat şi │ │ │ │ │HTP │HTP moderată │ │ │ │ │preoperator ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │sau cu semne │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │clinice de │accentuată │ │totalitate │ │ │DSV rezidual │DSV operat cu şunt │ │ │ │ │se efectuează│mare, HTP persistentă, │ │ │ │ │cateterism │dispnee la eforturi │ │ │ │ │cardiac. │mici şi repaus │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Persistenţa │PCA determină un şunt │ │ │ │ │de canal │stânga-dreapta a cărui │ │ │ │ │arterial │mărime depinde de │ │ │ │ │(PCA) │calibrul canalului şi │ │ │ │ │ │de relaţiile dintre │ │ │ │ │ │rezistenţa vasculară │ │ │ │ │ │sistemică şi cea │ │ │ │ │ │pulmonară │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcţională │ │ │încadrează │ │ │PCA mic, cu şunt │ │ │ │ │ │nesemnificativ │ │ │ │ │ │hemodinamic, bolnavi │ │ │ │ │ │asimptomatici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │PCA mic/moderat cu şunt│ │ │ │ │ │redus, fără │ │ │ │ │ │cardiomegalie, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi │ │ │ │ │ │foarte mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │PCA moderat cu elemente│ │jumătate │ │ │ │de HVS sau hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară şi de │ │ │ │ │ │încărcare pulmonară │ │ │ │ │ │(HTP). │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari şi medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │PCA cu HTP gravă, cu │ │ │ │ │ │suflu continuu tipic la│ │ │ │ │ │care se asociază │ │ │ │ │ │rulment de flux │ │ │ │ │ │diastolic apical, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, dispnee │ │ │ │ │ │la efort mic şi chiar │ │ │ │ │ │de repaus, insuficienţă│ │ │ │ │ │cardiacă │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PCA operat │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │uşoară │ │ │încadrează │ │se face │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │după 6 luni │cu examen fizic cardiac│ │ │ │ │ │Rgr. şi EKG normale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Dacă persistă o HTP │ │jumătate │ │ │ │reziduală (prin │ │ │ │ │ │cateterism cardiac şi │ │ │ │ │ │sunt simptomatici) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctaţia │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică (CoA)│funcţională │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi asimptomatici. │ │ │ │ │ │Tensiunea arterială │ │ │ │ │ │normală, suflu sistolic│ │ │ │ │ │moderat în sp. II IC │ │ │ │ │ │stg., fără semne de HVS│ │ │ │ │ │şi circulaţie │ │ │ │ │ │colaterală, test de │ │ │ │ │ │efort normal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi pauci │ │ │ │ │ │simptomatici, eventual │ │ │ │ │ │cefalee, ameţeli, │ │ │ │ │ │pulsaţii craniene. │ │ │ │ │ │S.S. SP. II IC STG., │ │ │ │ │ │toleranţă bună la │ │ │ │ │ │efort. HVS uşoară │ │ │ │ │ │(EKG, eco, │ │ │ │ │ │radiologice) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Bolnavii prezintă │ │jumătate │ │ │ │simptomatologia unei │ │ │ │ │ │HTA (cefalee, │ │ │ │ │ │epistaxis, tinitus, │ │ │ │ │ │scotoame, congestie │ │ │ │ │ │cefalică), angină, │ │ │ │ │ │dispnee - asociate │ │ │ │ │ │senzaţiei de răceală │ │ │ │ │ │în membrele pelvine, │ │ │ │ │ │chiar claudicaţie │ │ │ │ │ │intermitentă sau │ │ │ │ │ │dureri abdominale. │ │ │ │ │ │Obiectiv, diferenţa │ │ │ │ │ │dintre TA brahială şi │ │ │ │ │ │poplitee este de │ │ │ │ │ │10 mmHg. Circulaţia │ │ │ │ │ │colaterală moderat │ │ │ │ │ │dezvoltată. HVS │ │ │ │ │ │moderat/severă, dar cu │ │ │ │ │ │funcţie ventriculară │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Co.A. semnificativă: │ │ │ │ │ │gradient maxim de │ │ │ │ │ │20 mmHg, cu flux │ │ │ │ │ │continuu în timpul │ │ │ │ │ │diastolei în Ao │ │ │ │ │ │descendentă. │ │ │ │ │ │Circulaţia colaterală │ │ │ │ │ │dezvoltată, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III, III/IV, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm cu │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale. │ │ │ │ │ │Pot avea alte │ │ │ │ │ │cardiopatii │ │ │ │ │ │congenitale asociate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │ │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │Bolnavi cu insuficienţă│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │sechele după accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │care fac imposibilă │ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctaţia │Tulburările funcţionale│ │ │ │ │aortică │vor fi apreciate în │ │ │ │ │operată │raport de: prezenţa sau│ │ │ │ │sau după │dispariţia gradientului│ │ │ │ │angioplastie │la nivelul coarctaţiei;│ │ │ │ │percutană cu │scăderea TA până la │ │ │ │ │balon │normalizarea valorilor;│ │ │ │ │ │dispariţia fenomenelor │ │ │ │ │ │subiective, a tulbură- │ │ │ │ │ │rilor de ritm, a │ │ │ │ │ │crizelor anginoase │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │În situaţia realizării │ │ │ │ │ │dezideratelor mai sus │ │ │ │ │ │enunţate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │În situaţia menţinerii │ │ │ │ │ │gradientului la nivelul│ │ │ │ │ │coarctaţiei, cu valori │ │ │ │ │ │TA crescute (dominant │ │ │ │ │ │sistolice) la nivelul │ │ │ │ │ │membrelor toracale, cu │ │ │ │ │ │semne subiective │ │ │ │ │ │jumătate de HTA, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │la eforturi mari şi │ │ │ │ │ │medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii la care │ │ │ │ │ │intervenţia nu a dat │ │ │ │ │ │rezultate sau au apărut│ │ │ │ │ │complicaţii post │ │ │ │ │ │operatorii (disecţie │ │ │ │ │ │de aortă, anevrism Ao) │ │ │ │ │ │au deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională accentuată │ │ │ │ │ │prin intensitatea │ │ │ │ │ │tulburărilor şi │ │ │ │ │ │prognostic nefavorabil │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │aortică │uşoară │ │ │încadrează │ │congenitală │Aria orificiului │ │ │ │ │(SAo) │valvular 1,5-2,5 cmý, │ │ │ │ │Sunt 3 forme │gradient mediu < │ │ │ │ │principale de│20 mmHg, gradient │ │ │ │ │SAo: │maxim 16-36 mmHg; │ │ │ │ │- valvulară; │bolnavii asimptomatici │ │ │ │ │- supraval- │sau pauci simptomatici │ │ │ │ │vulară │numai la eforturi mari │ │ │ │ │- subvalvu- │(dispnee, ameţeli), │ │ │ │ │lară │absenţa HVS, test de │ │ │ │ │(cazul │toleranţă la efort │ │ │ │ │bolnavilor │normal; insuficienţă │ │ │ │ │care ating │cardiacă NYHA I │ │ │ │ │vârsta ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │adultă). │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Bolnavii cu SAo │ │jumătate │ │ │ │moderată: aria │ │ │ │ │ │orificiului valvular │ │ │ │ │ │0,75-1,5 cmý (gradient │ │ │ │ │ │mediu 20-50 mmHg, │ │ │ │ │ │gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg la Eco │ │ │ │ │ │Doppler), dispnee la │ │ │ │ │ │efort mare şi mediu, │ │ │ │ │ │HVS uşoară/moderată, │ │ │ │ │ │capacitate funcţională │ │ │ │ │ │normală sau uşor │ │ │ │ │ │redusă, insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu SAo gravă: │ │ │ │ │ │aria orificiului │ │ │ │ │ │valvular < 0,75, │ │ │ │ │ │gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg, gradient │ │ │ │ │ │maxim > 80 mmHg, crize │ │ │ │ │ │de angină pectorală, │ │ │ │ │ │sincope repetate, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm şi │ │ │ │ │ │conducere în repaus sau│ │ │ │ │ │la efort, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, HVS, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │Bolnavii cu SAo cu │ │autoservire│ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu pierderea │ │ │ │ │ │posibilităţii de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pulmonară │funcţională │ │ │ │ │valvulară: │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Severitatea │valvulară minimă fără │ │ │ │ │stenozei este│semne subiective şi │ │ │ │ │în funcţie de│fără repercusiuni │ │ │ │ │gradientul │hemodinamice │ │ │ │ │transvalvular├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │maxim │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │apreciat prin│uşoară │ │ │încadrează │ │examen │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Eco-Doppler, │valvulară uşoară, cu │ │ │ │ │astfel: │absenţa HVD (EKG, Rgr │ │ │ │ │- discretă │şi eco); Doppler arată │ │ │ │ │- grad. │gradient redus, iar │ │ │ │ │<25 mmHg │Rdg. o dilatare │ │ │ │ │- uşoară │post-stenotică a │ │ │ │ │- grad. │arterei pulmonare │ │ │ │ │25-49 mmHg │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │- moderată │în repaus, cu dispnee │ │ │ │ │- grad. │la eforturi mari │ │ │ │ │50-79 mmHg ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gravă - │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │> 80 mmHg │medie │ │cel puţin │ │ │La gradient │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │> 80 mmHg │moderată, cu tulburări │ │ │ │ │apar │funcţionale la eforturi│ │ │ │ │HVD marcată │mari şi medii. │ │ │ │ │şi fenomene │Cateterismul cardiac şi│ │ │ │ │de insufi- │Eco Doppler arată │ │ │ │ │cienţă │gradient jumătate │ │ │ │ │tricuspidă │transvalvular de │ │ │ │ │ │50 mmHg sau >, cu unele│ │ │ │ │ │semne de disfuncţie de │ │ │ │ │ │VD │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │ │valvulară gravă cu HVD │ │ │ │ │ │marcată cu insuficienţă│ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă, cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee de │ │ │ │ │ │repaus şi la eforturi │ │ │ │ │ │mici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │Gradient transvalvular │ │autoservire│ │ │ │maxim > 80 mmHg, │ │pierdută în│ │ │ │Insuficienţă cardiacă │ │totalitate │ │ │ │ireductibilă, sincope │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, cu│ │ │ │ │ │pierderea autoservirii │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficienţă funcţională │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │pulmonară │uşoară │ │ │încadrează │ │operată - │Asimptomatici, funcţie │ │ │ │ │aprecierea se│ventriculară dreaptă │ │ │ │ │va face la 6 │normală │ │ │ │ │luni după ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │intervenţie │Deficienţa funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Persistă unele semne de│ │ │ │ │ │disfuncţie de VD şi │ │ │ │ │ │tulburari funcţionale │ │ │ │ │ │la efort mare şi mediu │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul │Deficienta funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Eisenmenger- │accentuată │ │totalitate │ │ │boala │Dispnee în repaus, │ │ │ │ │vasculară │intensificata la │ │ │ │ │obstructivă │eforturi minime, │ │ │ │ │pulmonară │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │secundară │NYHA III sau IV, │ │ │ │ │unui şunt │tulburări de ritm │ │ │ │ │larg │severe │ │ │ │ │stânga- ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │dreapta, cu │Deficienţă functională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │o creşterea │gravă │ │de muncă şi│ │ │PAP ce poate │Insuficienţă cardiacă │ │autoservire│ │ │egala PAS şi │NYHA IV, ireductibilă, │ │pierdută în│ │ │inversa │aritmii ventriculare │ │totalitate │ │ │şuntul. │grave, cu pierderea │ │ │ │ │ │capacităţii de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ VALVULOPATII În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie, se va ţine seama de: - sediul leziunilor; - existenţa unor leziuni multiple; - volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare; - funcţia sistolică globală; - existenţa factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite); - existenţa complicaţiilor; - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific. Valvulopatii mitrale ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcţională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficienţa │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală (IM) │funcţională │ │ │încadrează │ │(reumatismală│IM cu semne clinice │ │ │ │ │sau prin alt │minime (suflu sistolic │ │ │ │ │mecanism │I sau II) fără │ │ │ │ │valvular) │tulburări funcţionale. │ │ │ │ │ │Funcţie sistolică │ │ │ │ │ │ventriculară stângă │ │ │ │ │ │normală: │ │ │ │ │ │FE >55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │IM cu suflu sistolic │ │ │ │ │ │gr. II sau III, fără │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale în repaus │ │ │ │ │ │şi la eforturi medii, │ │ │ │ │ │dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │palpitaţii la eforturi │ │ │ │ │ │mari (> 6 METs), cu │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS uşoară: │ │ │ │ │ │FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienta funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │IM cu suflu sistolic │ │jumătate │ │ │ │gr. III cu semne de HVS│ │ │ │ │ │clinice, radiologice, │ │ │ │ │ │ecocardiografice şi │ │ │ │ │ │EKG, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale la eforturi│ │ │ │ │ │medii şi mari │ │ │ │ │ │(5-6METs). │ │ │ │ │ │Disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 40-44%, │ │ │ │ │ │DTSVS50-55 mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │IM cu S.S. gr. III/IV, │ │ │ │ │ │cu sincope frecvente, │ │ │ │ │ │cu tulburări de ritm │ │ │ │ │ │sau de conducere grave,│ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III. Disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 39 = 30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │IM cu insuficienţă │ │autoservire│ │ │ │cardiacă NYHA IV, │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă, cu │ │totalitate │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │importante în repaus, │ │ │ │ │ │care limitează mult │ │ │ │ │ │sau duc la pierderea │ │ │ │ │ │totală a capacităţii │ │ │ │ │ │de autoservire, │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │gravă FE < 30% │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală │funcţională │ │ │încadrează │ │(SM) │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM 1,5-2,5 cmý), cu │ │ │ │ │ │semne minime clinice │ │ │ │ │ │radiologice, │ │ │ │ │ │ecografice, EKG, fără │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee) la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM.1,5-2,5 cmý), │ │ │ │ │ │gradient mediu < │ │ │ │ │ │6 mmHg, PAP normală sau│ │ │ │ │ │HTP uşoară, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (> 6METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │SM medie (AOM 1-1,5cmý,│ │jumătate │ │ │ │gradient mediu │ │ │ │ │ │6-12 mmHg), cu HTP │ │ │ │ │ │moderată, tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale (dispnee) │ │ │ │ │ │la eforturi medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │accentuată │ │de muncă │ │ │ │SM strânsă (AOM < 1cmý,│ │pierdută în│ │ │ │gradient mediu > │ │totalitate │ │ │ │12 mmHg), HTP moderat/ │ │ │ │ │ │gravă şi/sau tulburări │ │ │ │ │ │de ritm, şi/sau edem │ │ │ │ │ │pulmonar acut în │ │ │ │ │ │antecedente, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │dreaptă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │SM complicată cu │ │autoservire│ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │(NYHA IV) ireductibilă,│ │totalitate │ │ │ │cu EPA frecvent │ │ │ │ │ │repetitiv, cu infarcte │ │ │ │ │ │pulmonare sau cu │ │ │ │ │ │accidente embolice care│ │ │ │ │ │conduc la tulburări │ │ │ │ │ │motorii grave. │ │ │ │ │ │Posibilitatea │ │ │ │ │ │subiecţilor de a se │ │ │ │ │ │îngriji singuri este │ │ │ │ │ │mult diminuată, pâna │ │ │ │ │ │la pierderea │ │ │ │ │ │capacităţii de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala mitrală│Aprecierea se va face │ │ │ │ │Asocierea SM │în raport cu gravitatea│ │ │ │ │cu IM cu │tulburărilor │ │ │ │ │semnele │funcţionale, conform │ │ │ │ │însumate ale │datelor enunţate la │ │ │ │ │celor două │stenoza mitrală şi │ │ │ │ │afecţiuni │insuficienţa mitrală │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Afecţiunile │Sunt mult mai rare, de │ │ │ │ │tricuspidiene│obicei asociate │ │ │ │ │ │leziunilor mitrale. │ │ │ │ │ │Aprecierea │ │ │ │ │ │incapacităţii se va │ │ │ │ │ │face conform cu │ │ │ │ │ │normele stabilite în │ │ │ │ │ │afecţiunile valvulare │ │ │ │ │ │mitrale │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ Valvulopatii aortice ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcţională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficienţa │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcţională │ │ │încadrează │ │ │Afecţiune de grad uşor,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime, │ │ │ │ │ │funcţie sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%, │ │ │ │ │ │DTSVS < 45
  2. mm)│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │Afecţiune aortică de │ │ │ │ │ │grad uşor, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minore, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee, ameţeli, │ │ │ │ │ │palpitaţii) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari, cedând │ │ │ │ │ │rapid la repaus, │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS uşoară │ │ │ │ │ │(FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS = 45-50
  3. mm)│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Afecţiune Ao medie la │ │jumătate │ │ │ │care tulburările │ │ │ │ │ │funcţionale (dispnee, │ │ │ │ │ │crize anginoase, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm) apar│ │ │ │ │ │la eforturi fizice de │ │ │ │ │ │intensitate medie, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II, disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; │ │ │ │ │ │DTSVS = 50-55
  4. mm)│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierduta în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Afecţiune Ao gravă, în │ │ │ │ │ │care tulburarile │ │ │ │ │ │funcţionale sunt │ │ │ │ │ │intense (dispnee la │ │ │ │ │ │efort dar şi de repaus,│ │ │ │ │ │crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm sau conducere, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau III/IV, │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică VS│ │ │ │ │ │moderată (FE 39-30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55
  5. mm)│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │Afecţiune Ao cu │ │autoservire│ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale grave care │ │ │ │ │ │împiedică autoservirea.│ │ │ │ │ │Disfuncţie sistolică VS│ │ │ │ │ │gravă FE < 30%. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcţională │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică uşoară,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică uşoară:│ │ │ │ │ │AOA> 1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient medim < │ │ │ │ │ │20 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim: │ │ │ │ │ │16-36 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitaţii numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (7-8METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deicienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Stenoză aortică medie: │ │jumătate │ │ │ │AOA =0,75-1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu │ │ │ │ │ │20-50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitaţii apar la │ │ │ │ │ │eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ │(5-6METs), │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză aortică gravă: │ │ │ │ │ │AOA < 0,75 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim > │ │ │ │ │ │80 mmHg │ │ │ │ │ │Crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări │ │ │ │ │ │de ritm şi conducere, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau │ │ │ │ │ │NYHA III/IV │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │Stenoză aortică gravă │ │autoservire│ │ │ │cu insuficienţă │ │pierdută în│ │ │ │cardiacă ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │NYHA IV, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale grave, care│ │ │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ Deficienţa funcţională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcţionale prezentate la cele două entităţi. Afecţiunile aortice, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aortică şi afecţiunea mitrală. Valvulopatii pulmonare Stenoza pulmonară câştigată este foarte rară. Pentru evaluare funcţională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală. Insuficienţa valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopatică). Insuficienţa pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformaţii) sau câştigată. Evaluarea funcţională se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare. Valvulopatii post-intervenţii chirurgicale (comisurotomii, proteze valvulare) ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcţională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Valvulari │Deficienta funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │operaţi │uşoară │ │ │încadrează │ │pentru │Postoperator, persistă │ │ │ │ │corectarea │dispnee la eforturi │ │ │ │ │viciului │mari, în absenţa altor │ │ │ │ │valvular │fenomene patologice │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │Postoperator, prezintă │ │jumătate │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari, tulburări de ritm│ │ │ │ │ │trecătoare, tulburări │ │ │ │ │ │de conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase la eforturi │ │ │ │ │ │mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Postoperator, dispnee │ │ │ │ │ │la eforturi medii, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, de │ │ │ │ │ │conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase. Sunt │ │ │ │ │ │prezente semne de │ │ │ │ │ │restenozare, │ │ │ │ │ │disfuncţii ale │ │ │ │ │ │protezei, procese │ │ │ │ │ │endocarditice, │ │ │ │ │ │colmatări, embolii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │Postoperator, │ │autoservire│ │ │ │restenozare, accidente │ │pierdută în│ │ │ │embolice cu sechele │ │totalitate │ │ │ │neurologice importante,│ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │gravă, ireductibilă, │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │posibilitatea de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcţională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tulburari de │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ritm cardiac │deficienţei funcţionale│ │ │ │ │ │se vor lua în │ │ │ │ │ │considerare: │ │ │ │ │ │- etiologia aritmiei │ │ │ │ │ │(BCI, valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardio-miopatii, boli │ │ │ │ │ │endocrine etc.) │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │produsă │ │ │ │ │ │- frecventa episoadelor│ │ │ │ │ │aritmice │ │ │ │ │ │- existenta disfuncţiei│ │ │ │ │ │sistolice ventriculare │ │ │ │ │ │stângi şi/sau a │ │ │ │ │ │tulburărilor │ │ │ │ │ │hemodinamice │ │ │ │ │ │- răspunsul la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ │- prezenţa │ │ │ │ │ │complicaţiilor induse │ │ │ │ │ │de aritmie │ │ │ │ │ │- tipul tulburărilor de│ │ │ │ │ │ritm │ │ │ │ │ │- tulburări de irigaţie│ │ │ │ │ │coronariană sau │ │ │ │ │ │cerebrală produse sau │ │ │ │ │ │intensificate de │ │ │ │ │ │aritmie │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Fără/deficienţă uşoară │ 0-49% │Păstrată │Nu se │ │sinusale │- tulburările de ritm │ │ │încadrează │ │(tahicardii, │sinusale, controlate │ │ │ │ │bradicardii │terapeutic, care nu │ │ │ │ │aritmii │afectează capacitatea │ │ │ │ │sinusale) │de efort. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă medie (o │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │perioadă limitată │ │cel puţin │ │ │ │pentru controlul │ │jumătate │ │ │ │aritmiei şi al │ │ │ │ │ │simptomelor) pentru │ │ │ │ │ │tahicardia sinusală │ │ │ │ │ │inapropiată (creşterea │ │ │ │ │ │persistentă, neadecvată│ │ │ │ │ │a FC în raport cu │ │ │ │ │ │efortul fizic, │ │ │ │ │ │emoţiile, stările │ │ │ │ │ │patologice la care este│ │ │ │ │ │supus bolnavul) sau │ │ │ │ │ │bradicardia sinusală │ │ │ │ │ │simptomatică, care │ │ │ │ │ │limitează capacitatea │ │ │ │ │ │de efort. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Aprecierea deficienţei │ │ │ │ │extrasis- │funcţionale în aritmia │ │ │ │ │tolice │extra-sistolică se │ │ │ │ │- Supraven- │face ţinând seama de: │ │ │ │ │triculare │- originea │ │ │ │ │(ESSV) │extrasistolei │ │ │ │ │- Ventricu- │- precizarea mono- sau │ │ │ │ │lare (EV) │plurifocalităţii │ │ │ │ │ │extrasistolei │ │ │ │ │ │- tipul morfologic │ │ │ │ │ │(mono- sau polimorf) │ │ │ │ │ │- frecvenţa │ │ │ │ │ │- sistematizarea │ │ │ │ │ │- modificări ale undei │ │ │ │ │ │T la complexul │ │ │ │ │ │post-extra-sistolic; │ │ │ │ │ │- substratul patogenic │ │ │ │ │ │- relaţia cu efortul; │ │ │ │ │ │Pentru EV se va lua în │ │ │ │ │ │considerare │ │ │ │ │ │complexitatea │ │ │ │ │ │acestora - │ │ │ │ │ │clasificarea Lown: │ │ │ │ │ │- clasa 0-EV absente │ │ │ │ │ │- clasa I-EV rare, │ │ │ │ │ │izolate (< 1 EV/min.) │ │ │ │ │ │- clasa II-EV frecvente│ │ │ │ │ │(> 1 EV /min.) │ │ │ │ │ │- clasa III-EV │ │ │ │ │ │polimorfe, bigeminate │ │ │ │ │ │- clasa IV-EV cuplate, │ │ │ │ │ │în salva │ │ │ │ │ │- clasa V-EV cu fenomen│ │ │ │ │ │R/Tcu index de │ │ │ │ │ │precocitate >0,05 │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcţională │ │ │încadrează │ │ │ESSV rare, izolate sau │ │ │ │ │ │EV clasa I (Lown), ce │ │ │ │ │ │apar fără legătură cu │ │ │ │ │ │efortul, sunt foarte │ │ │ │ │ │rare, nu produc │ │ │ │ │ │tulburări subiective, │ │ │ │ │ │nu apar pe un fond │ │ │ │ │ │patologic organic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │EV clasa II (Lown) la │ │ │ │ │ │care nu se evidenţiază │ │ │ │ │ │un fond patogenic │ │ │ │ │ │cardiovascular, nu au │ │ │ │ │ │relaţie cu efortul, nu │ │ │ │ │ │au consecinţe │ │ │ │ │ │hemodinamice, răspund │ │ │ │ │ │prompt, favorabil la │ │ │ │ │ │medicaţie antiaritmică │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │ESSV repetitive │ │jumătate │ │ │ │frecvente sau EV clasa │ │ │ │ │ │III ce apar în cadrul │ │ │ │ │ │unor afecţiuni │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi care│ │ │ │ │ │produc unele consecinţe│ │ │ │ │ │hemodinamice care │ │ │ │ │ │împiedică efectuarea │ │ │ │ │ │eforturilor mari şi │ │ │ │ │ │medii; aritmiile sunt │ │ │ │ │ │controlate │ │ │ │ │ │nesatisfăcător prin │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │EV (Lown III sau IV) ce│ │ │ │ │ │nu pot fi controlate │ │ │ │ │ │corespunzător prin │ │ │ │ │ │tratament, apar pe un │ │ │ │ │ │fond de boală organică │ │ │ │ │ │cardiacă certă, aritmii│ │ │ │ │ │EV cu fenomen R/T │ │ │ │ │ │(Lown V) sau QT │ │ │ │ │ │prelungit sau cu │ │ │ │ │ │lambouri de TPV, care │ │ │ │ │ │induc tulburări │ │ │ │ │ │hemodinamice manifeste;│ │ │ │ │ │toleranţă redusă la │ │ │ │ │ │efort de intensitate │ │ │ │ │ │mică │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Aprecierea deficienţei │ │ │ │ │paroxistice │funcţionale în TPSV │ │ │ │ │Supraven- │trebuie să ia în │ │ │ │ │triculare │considerare: │ │ │ │ │(TPSV) │- tipul aritmiei în │ │ │ │ │ │funcţie de mecanismul │ │ │ │ │ │electrofiziologic; │ │ │ │ │ │- fondul etiopatogenic │ │ │ │ │ │(tulburări │ │ │ │ │ │neurovegetative, BCI, │ │ │ │ │ │valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardiomiopatii, HTA, │ │ │ │ │ │WPW, hipertiroidii │ │ │ │ │ │etc.); │ │ │ │ │ │- categoria de │ │ │ │ │ │tahicardie │ │ │ │ │ │supraventriculară în │ │ │ │ │ │relaţie cu durata │ │ │ │ │ │(1. paroxistice │ │ │ │ │ │recurente - durată: │ │ │ │ │ │secunde, ore); │ │ │ │ │ │2. persistente - zile, │ │ │ │ │ │săptămâni, recurente; │ │ │ │ │ │3. cronice); │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │determinată (în │ │ │ │ │ │raport cu frecvenţa, │ │ │ │ │ │durata, bolile │ │ │ │ │ │asociale): angină, │ │ │ │ │ │dispnee, lipotimii, │ │ │ │ │ │sincope; │ │ │ │ │ │- riscul letal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficienţă │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcţională │ │ │încadrează │ │ │TPSV unice sau care │ │ │ │ │ │apar la intervale │ │ │ │ │ │foarte mari de timp, │ │ │ │ │ │fiind produse în │ │ │ │ │ │anumite condiţii │ │ │ │ │ │specifice (exces │ │ │ │ │ │nicotinic sau cofeină, │ │ │ │ │ │stres etc.); nu │ │ │ │ │ │alterează, în afara │ │ │ │ │ │crizelor, posibilitatea│ │ │ │ │ │de efort fizic, sunt │ │ │ │ │ │autolimitate sau │ │ │ │ │ │răspund la manevre │ │ │ │ │ │vagale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │În TPSV cu recurenţe │ │ │ │ │ │rare, care răspund │ │ │ │ │ │favorabil la tratament,│ │ │ │ │ │când nu sunt semne de │ │ │ │ │ │afectare organică a │ │ │ │ │ │cordului şi fondul │ │ │ │ │ │patogenic al tulburării│ │ │ │ │ │de ritm este │ │ │ │ │ │neuro-vegetativ sau │ │ │ │ │ │dismetabolic, când │ │ │ │ │ │toleranţa la efort │ │ │ │ │ │intercritică este │ │ │ │ │ │bună │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │TPSV cu recurenţe │ │jumătate │ │ │ │frecvente, │ │ │ │ │ │asimptomatică │ │ │ │ │ │intercritic, necesită │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ │cronic, toleranţa la │ │ │ │ │ │efort poate fi │ │ │ │ │ │limitată de apariţia │ │ │ │ │ │tulburărilor de ritm şi│ │ │ │ │ │a tulburărilor │ │ │ │ │ │funcţionale │ │ │ │ │ │(palpitaţii, dispnee, │ │ │ │ │ │ameţeli) la eforturi de│ │ │ │ │ │intensitate mare şi │ │ │ │ │ │medie; │ │ │ │ │ │TPSV recurente │ │ │ │ │ │frecvente, la persoane │ │ │ │ │ │asimptomatice, cu │ │ │ │ │ │sindrom WPW │ │ │ │ │ │intermitent; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │TPSV persistentă, │ │ │ │ │ │simptomatică, parţial │ │ │ │ │ │controlată de medicaţia│ │ │ │ │ │specifică; toleranţa │ │ │ │ │ │redusă la efort de │ │ │ │ │ │intensitate mică; │ │ │ │ │ │TPSV paroxistică sau │ │ │ │ │ │persistentă recurentă, │ │ │ │ │ │a cărei etiologie este │ │ │ │ │ │sindromul WPW permanent│ │ │ │ │ │(risc crescut de moarte│ │ │ │ │ │subită); │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │N.B. Subiecţii cu WPW, │ │ │ │ │ │care beneficiază de │ │ │ │ │ │tratament prin cateter │ │ │ │ │ │ablaţie a fasciculului │ │ │ │ │ │accesor, la care │ │ │ │ │ │procedura a fost │ │ │ │ │ │eficientă şi a decurs │ │ │ │ │ │fără complicaţii vor fi│ │ │ │ │ │reevaluaţi │ │ │ │ │ │post-procedural, │ │ │ │ │ │urmărindu-se │ │ │ │ │ │principalele elemente │ │ │ │ │ │funcţionale necesare │ │ │ │ │ │stabilirii │ │ │ │ │ │diagnosticului │ │ │ │ │ │funcţional. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Deficienţa funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ventriculare │medie │ │cel puţin │ │ │ │TV cu crize la │ │jumătate │ │ │ │intervale mari, │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ │Tulburările de ritm şi │ │ │ │ │ │cele funcţionale apar │ │ │ │ │ │la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mare/medie │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Tahicardie ventriculară│ │ │ │ │ │bidirecţională, torsada│ │ │ │ │ │vârfului şi ritmul │ │ │ │ │ │idio-ventricular │ │ │ │ │ │accelerat, necontrolate│ │ │ │ │ │suficient prin │ │ │ │ │ │tratament. De asemenea,│ │ │ │ │ │în TV însoţite de │ │ │ │ │ │insuficienţa cardiacă, │ │ │ │ │ │fenomene de ischemie │ │ │ │ │ │cerebrală, sincope, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică şi │ │ │ │ │ │tulburări hemodinamice.│ │ │ │ │ │Prin substratul lor, de│ │ │ │ │ │cele mai multe ori │ │ │ │ │ │fiind afecţiuni │ │ │ │ │ │cardiace grave, │ │ │ │ │ │tulburările de ritm │ │ │ │ │ │ventricular determină o│ │ │ │ │ │deficienţă funcţională │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Fibrilaţia │În FA şi flutter, │ │ │ │ │atrială, │deficienţa funcţională │ │ │ │ │flutter-ul │se va aprecia în raport│ │ │ │ │atrial │de substratul │ │ │ │ │ │etiopatogenic, de │ │ │ │ │ │caracterul permanent │ │ │ │ │ │sau paroxistic (în │ │ │ │ │ │acest caz se va lua în │ │ │ │ │ │considerare frecvenţa │ │ │ │ │ │şi durata episoadelor │ │ │ │ │ │paroxistice) de alură │ │ │ │ │ │ventriculară, de │ │ │ │ │ │existenţa semnelor de │ │ │ │ │ │insuficienţă │ │ │ │ │ │cardio-circulatorie şi │ │ │ │ │ │de toleranţa la efort │ │ │ │ │ │(în principiu, mult │ │ │ │ │ │redusă). │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │Episod de FA │ │ │ │ │ │paroxistică unic sau │ │ │ │ │ │episoade rare ce apar │ │ │ │ │ │la intervale mari de │ │ │ │ │ │timp, declanşate de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci, │ │ │ │ │ │autolimitate, sau │ │ │ │ │ │controlate de medicaţia│ │ │ │ │ │specifică; intercritic,│ │ │ │ │ │capacitatea de efort │ │ │ │ │ │fizic nu este alterată.│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │FA paroxistică, │ │jumătate │ │ │ │recurentă, indusă de │ │ │ │ │ │prezenţa bolii │ │ │ │ │ │structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecţiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Flutter atrial │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │paroxistic, recurent, │ │cel puţin │ │ │ │indus de prezenţa │ │jumătate │ │ │ │bolii structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecţiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │FA permanentă, cu AV │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie controlată │ │cel puţin │ │ │ │medicamentos, fără │ │jumătate │ │ │ │semne clinice de │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă, │ │ │ │ │ │cu toleranţă bună la │ │ │ │ │ │eforturi cu solicitări │ │ │ │ │ │energetice medii. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Flutter-ul atrial │ │ │ │ │ │cronic (mai rar), │ │ │ │ │ │indiferent de etiologie│ │ │ │ │ │FA persistentă sau │ │ │ │ │ │permanentă, │ │ │ │ │ │simptomatică │ │ │ │ │ │(palpitaţii, angină, │ │ │ │ │ │dispnee) cu tendinţă de│ │ │ │ │ │agravare a bolii de │ │ │ │ │ │bază, risc │ │ │ │ │ │tromboembolic crescut, │ │ │ │ │ │risc de cardiomiopatie │ │ │ │ │ │aritmogenă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă şi│ │ │ │În situaţia │ │autoservire│ │ │ │tulburărilor produse │ │pierdută în│ │ │ │prin accidente │ │totalitate │ │ │ │tromboembolice cu │ │ │ │ │ │sechele neurologice │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea. │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcţională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Se va considera fondul │ │ │ │ │atrioventri- │etiopatogenic al tulburării,│ │ │ │ │culare │caracterul permanent sau │ │ │ │ │ │tranzitoriu, existenţa │ │ │ │ │ │simptomatologiei (lipotimii,│ │ │ │ │ │sincope, angină pectorală, │ │ │ │ │ │dispnee, crize Adams Stokes,│ │ │ │ │ │pierderi de cunoştinţă), │ │ │ │ │ │răspunsul la tratament şi │ │ │ │ │ │posibilitatea implantării │ │ │ │ │ │unui stimulator. De asemenea│ │ │ │ │ │se vor lua în considerare şi│ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │BAV gr. I sau gr. II tip 1 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puţin │ │ │ │BAV gr. II (cu substrat │ │jumătate │ │ │ │organic) sau unele forme de │ │ │ │ │ │BAV gr. III (ex: congenital)│ │ │ │ │ │în care există o toleranţă │ │ │ │ │ │la eforturi mici/medii │ │ │ │ │ │satisfăcătoare, │ │ │ │ │ │simptomatologia clinică este│ │ │ │ │ │redusă şi nu se evidenţiază │ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BAV gr. II şi III, │ │ │ │ │ │simptomatice, cu toleranţă │ │ │ │ │ │redusă la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Aprecierea funcţională se va│ │ │ │ │intraventri- │face în raport de substratul│ │ │ │ │culare │etiopatogenic al afecţiunii,│ │ │ │ │ │de gradul de complexitate al│ │ │ │ │ │tulburărilor de conducere, │ │ │ │ │ │de simptomatologia pe care o│ │ │ │ │ │determină, de riscul vital │ │ │ │ │ │pe care-l presupune şi de │ │ │ │ │ │răspunsul la tratamentul │ │ │ │ │ │specific. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │BRD incomplet, BRD complet │ │ │ │ │ │congenital, BFAS, BFPI, fără│ │ │ │ │ │alte modificări │ │ │ │ │ │morfofuncţionale ale inimii,│ │ │ │ │ │fără limitarea capacităţii │ │ │ │ │ │de efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BRD sau BRS major, asociate │ │cel puţin │ │ │ │altor afecţiuni cardiace, la│ │jumătate │ │ │ │care bolnavii sunt │ │ │ │ │ │simptomatici la eforturi │ │ │ │ │ │mari şi medii, dar au │ │ │ │ │ │conservată capacitatea de │ │ │ │ │ │prestaţie fizică pentru │ │ │ │ │ │eforturi de mică intensitate│ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Blocuri bifasciculare (BRD │ │ │ │ │ │major + BFAS, BRD major + │ │ │ │ │ │BFPI, BRS major) şi │ │ │ │ │ │trifasciculare (bloc │ │ │ │ │ │bifascicular + bloc AV) ce │ │ │ │ │ │apar în cadrul unei │ │ │ │ │ │cardiopatii cronice, │ │ │ │ │ │simptomatice la eforturi de │ │ │ │ │ │mică intensitate şi chiar în│ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala nodului│Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │sinusal (BNS)│funcţionale se va face în │ │ │ │ │ │funcţie de complexitatea │ │ │ │ │ │disritmiei supraventriculare│ │ │ │ │ │asociată posibil cu │ │ │ │ │ │tulburări de conducere AV │ │ │ │ │ │sau chiar intraventriculare,│ │ │ │ │ │prezenţa simptomatologiei: │ │ │ │ │ │palpitaţii, angină, ameţeli,│ │ │ │ │ │dispnee, sincope, chiar Adam│ │ │ │ │ │Stokes, precum şi toleranţa │ │ │ │ │ │la efortul fizic. Se vor lua│ │ │ │ │ │de asemenea în discuţie │ │ │ │ │ │indicaţia implantării de │ │ │ │ │ │stimulator cardiac, precum │ │ │ │ │ │şi existenţa altor │ │ │ │ │ │modificări structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │BNS cu bradicardie sinusală │ │ │ │ │ │asimptomatică. Fără │ │ │ │ │ │afectarea capacităţii de │ │ │ │ │ │efort. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BNS cu disritmii │ │cel puţin │ │ │ │supraventriculare │ │jumătate │ │ │ │simptomatice; toleranţa la │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate │ │ │ │ │ │medie păstrată. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BNS simptomatică, cu │ │ │ │ │ │disritmii supraventriculare │ │ │ │ │ │complexe, eventual asociate │ │ │ │ │ │cu tulburări de conducere │ │ │ │ │ │AV, toleranţa la efort │ │ │ │ │ │păstrată doar pentru │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate mică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi │Se vor lua în considerare │ │ │ │ │purtători de │următoarele elemente: │ │ │ │ │stimulator │- dispariţia, ameliorarea │ │ │ │ │cardiac │sau persistenţa │ │ │ │ │(pacemaker) │simptomatologiei clinice │ │ │ │ │ │care a motivat intervenţia │ │ │ │ │ │(cu referire dominant la │ │ │ │ │ │stările lipotimice sau │ │ │ │ │ │sincopale); │ │ │ │ │ │- prezenţa unor anomalii de │ │ │ │ │ │puls cauzate fie de │ │ │ │ │ │epuizarea sursei de energie,│ │ │ │ │ │fie de malfuncţia de │ │ │ │ │ │stimulare şi decelare a │ │ │ │ │ │eventualelor extrasistole; │ │ │ │ │ │- semne EKG ale eficacităţii│ │ │ │ │ │stimulării, precum şi a │ │ │ │ │ │situaţiei patologice care a │ │ │ │ │ │necesitat pacingul; │ │ │ │ │ │- tipul de stimulator, │ │ │ │ │ │cardiopatia pacientului │ │ │ │ │ │purtător şi vechimea │ │ │ │ │ │generatorului de puls │ │ │ │ │ │implantat; │ │ │ │ │ │- eventuale complicaţii │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │Se pot │încadrează │ │ │În cardio-stimulare │ │desfăşura │ │ │ │eficientă, cu stare clinică │ │activităţi │ │ │ │funcţională bună, fără alte │ │profesiona-│ │ │ │alterări ale funcţiei inimii│ │le seden- │ │ │ │ │ │tare/uşoare│ │ │ │ │ │în condiţii│ │ │ │ │ │optime de │ │ │ │ │ │microclimat│ │ │ │ │ │fără risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Pacienţii prezintă unele │ │cel puţin │ │ │ │tulburări funcţionale, la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari şi medii, │ │(cu │ │ │ │există modificări patologice│ │aceleaşi │ │ │ │EKG în afara celor induse de│ │recomandări│ │ │ │pacing │ │ca mai sus)│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Pacienţi cu afecţiuni │ │ │ │ │ │cardiace organice severe, la│ │ │ │ │ │care implantarea │ │ │ │ │ │stimulatorului a permis doar│ │ │ │ │ │regularizarea ritmului │ │ │ │ │ │cardiac, dar care, prin │ │ │ │ │ │natura şi amploarea modifi- │ │ │ │ │ │cărilor morfo-funcţionale │ │ │ │ │ │cardiovasculare, au capaci- │ │ │ │ │ │tate funcţională mult redu- │ │ │ │ │ │să, prezintă simptome la │ │ │ │ │ │eforturi mici şi chiar în │ │ │ │ │ │repaus şi au risc vital │ │ │ │ │ │crescut │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │By-pass │funcţionale se va face în │ │ │ │ │coronarian │raport cu: │ │ │ │ │sau │- evoluţia simptomatologiei │ │ │ │ │angioplastie │(angină, palpitaţii, │ │ │ │ │coronariană │dispnee); │ │ │ │ │ │- evoluţia aspectului EKG: │ │ │ │ │ │modificări de fază terminală│ │ │ │ │ │aritmii, tulburări de │ │ │ │ │ │conducere; │ │ │ │ │ │- tulburările de kinetică │ │ │ │ │ │regionale şi funcţia │ │ │ │ │ │sistolică globală a VS; │ │ │ │ │ │- existenţa restenozărilor. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │Pentru │încadrează │ │ │Fără simptome anginoase sau │ │activitatea│ │ │ │angina apare la intervale │ │profesiona-│ │ │ │mari, aspect EKG normal sau │ │lă cu │ │ │ │EKG relevă modificări minore│ │solicitări │ │ │ │de fază terminală, aritmii │ │energetice │ │ │ │benigne; funcţie cardiacă │ │mici, în │ │ │ │normală sau disfuncţie │ │condiţii de│ │ │ │sistolică uşoară │ │microclimat│ │ │ │(FE = 50-45%) │ │corespunză-│ │ │ │ │ │tor, fără │ │ │ │ │ │risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Revascularizare incompletă, │ │cel puţin │ │ │ │cu persistenţa anginei la │ │jumătate │ │ │ │eforturi medii; disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică moderată de VS │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată în situaţia în │ │totalitate │ │ │ │care simptomatologia şi │ │ │ │ │ │tulburările funcţionale │ │ │ │ │ │persistă şi după aceste │ │ │ │ │ │tehnici, sau dacă s-au │ │ │ │ │ │produs restenozări sau │ │ │ │ │ │infarct miocardic acut post │ │ │ │ │ │intervenţie; disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică moderată │ │ │ │ │ │(FE = 39-30%); insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III. │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Variabilitatea simptomelor │ │ │ │ │tia hipertro-│care determină deficienţa │ │ │ │ │fică (CMH) │funcţională este determinată│ │ │ │ │este o │de interacţiunea complexă │ │ │ │ │afecţiune │dintre HVS, gradientul │ │ │ │ │miocardică │intraventricular, ischemia │ │ │ │ │primitivă, │miocardică şi disfuncţia │ │ │ │ │caracterizată│diastolică şi sistolică. │ │ │ │ │prin │Criteriile de apreciere a │ │ │ │ │hipertrofia │deficienţei funcţionale sunt│ │ │ │ │VS şi/sau VD,│rezultatul coroborării │ │ │ │ │care │datelor clinice: dispnee, │ │ │ │ │afectează │angină pectorală, │ │ │ │ │predominent │presincope, sincope; │ │ │ │ │septul inter-│paraclinice: │ │ │ │ │ventricular. │ecocardiografice - metoda de│ │ │ │ │ │elecţie pentru determinarea │ │ │ │ │Caracteris- │severităţii HVS, localizarea│ │ │ │ │tici: │şi cuantificarea │ │ │ │ │VS nedilatat,│gradientului │ │ │ │ │variabilita- │intraventricular, a │ │ │ │ │tea mare a │disfuncţiei cardiace; │ │ │ │ │gradului de │electrice: HVS cu gradient │ │ │ │ │hipertrofie; │QRS-T alterat, unde Q │ │ │ │ │Pentru │patologice, aritmii. │ │ │ │ │definirea ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CMH: grosimea│Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │peretelui │uşoară │ │ │încadrează │ │> 13 mm │CMH asimptomatice cu │ │ │ │ │ │toleranţă bună la eforturi │ │ │ │ │ │mari şi medii. Hipertrofie │ │ │ │ │ │septală > 13 mm │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii paucisimptomatici │ │cel puţin │ │ │ │în repaus şi la eforturi │ │jumătate │ │ │ │mici, dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │sincope la efort mediu şi │ │ │ │ │ │mare, angină, palpitaţii, │ │ │ │ │ │modificări EKG, hipertrofie │ │ │ │ │ │septală avansată, SAM, │ │ │ │ │ │gradient intraventricular. │ │ │ │ │ │Insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii simptomatici la │ │ │ │ │ │efort mic şi repaus: angină,│ │ │ │ │ │palpitaţii dispnee, SAM, cu │ │ │ │ │ │obstrucţie importantă a căii│ │ │ │ │ │de ieşire a VS (eco), cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm grave, cu │ │ │ │ │ │sincope sau presincope în │ │ │ │ │ │antecedente (repetitive). │ │ │ │ │ │Insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMH cu insuficienţă cardiacă│ │de muncă şi│ │ │ │NYHA IV, ireversibilă, │ │autoservire│ │ │ │tulburări grave de ritm şi │ │pierdută în│ │ │ │sincope frecvente care │ │totalitate │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Elementele funcţionale sunt │ │ │ │ │tia dilatati-│consecinţa reducerii │ │ │ │ │vă (CMD): │contractilităţii miocardice.│ │ │ │ │dilataţia VS │Pentru aprecierea │ │ │ │ │sau a ambilor│deficienţei funcţionale sunt│ │ │ │ │ventriculi, │suficiente datele clinice: │ │ │ │ │conform │dispnee, fatigabilitate, │ │ │ │ │criteriilor │reducerea toleranţei la │ │ │ │ │de diagnostic│efort; Paraclinic: │ │ │ │ │acceptate în │ecocardiografia este │ │ │ │ │prezent: │investigaţia esenţială, │ │ │ │ │D.T.DVS > │care detectează dilataţia │ │ │ │ │2,7 cm/mý │VS şi disfuncţia sistolică; │ │ │ │ │FE < 45% │EKG este întotdeauna │ │ │ │ │ │anormală, dar anomaliile │ │ │ │ │ │electrice sunt de cele mai │ │ │ │ │ │multe ori nespecifice: TS, │ │ │ │ │ │aplatizare T, subdenivelare │ │ │ │ │ │ST, Q patologice, BRS etc. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │CMD în faza iniţială pot │ 20-49% │Păstrată │Ne se │ │ │avea deficienţă funcţională │ │ │încadrează │ │ │uşoară, dacă au toleranţă │ │ │ │ │ │bună la efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │CMD cu dispnee la efort mare│ │cel puţin │ │ │ │şi mediu, crize anginoase │ │jumătate │ │ │ │rare, tulburări de ritm │ │ │ │ │ │episodice. Disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%) Insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III, III/IV cu│ │ │ │ │ │tulburări severe de ritm │ │ │ │ │ │şi/sau conducere cu tromboze│ │ │ │ │ │intracavitare │ │ │ │ │ │Disfuncţie sistolică V.S. │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMD cu insuficienţă cardiacă│ │de muncă şi│ │ │ │gravă, ireversibilă sau cu │ │autoservire│ │ │ │sechele grave după accidente│ │pierdută în│ │ │ │embolice care împiedică │ │totalitate │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ │ │Disfuncţie sistolică VS │ │ │ │ │ │gravă (FE <30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Evaluarea se va face în │ │ │ │ │tia │raport cu: dispnee, semne de│ │ │ │ │restrictivă │stază periferică, creşterea │ │ │ │ │ │mare a presiunii venoase la │ │ │ │ │ │fel ca în pericardita │ │ │ │ │ │cronică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Pericardita │Constituirea unei │ │ │ │ │cronică │pericardite cronice │ │ │ │ │ │constrictive este adesea │ │ │ │ │ │îndelungată, putând să apară│ │ │ │ │ │la un timp variabil de la │ │ │ │ │ │pericardita acută (luni până│ │ │ │ │ │la ani). După apariţia │ │ │ │ │ │manifestărilor majore, │ │ │ │ │ │evoluţia bolii este rapidă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Starea după pericardita │ │cel puţin │ │ │ │acută, ca şi pericardita │ │jumătate │ │ │ │cronică constrictivă cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi mari │ │ │ │ │ │şi medii, cu semne de │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Pericardita cronică │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │constrictivă cu semne de │ │de muncă şi│ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │autoservire│ │ │ │NYHA III sau IV cu tulburări│ │pierdută în│ │ │ │de ritm sau conducere, cu │ │totalitate │ │ │ │dispnee de repaus sau la │ │ │ │ │ │efort mic; determină │ │ │ │ │ │deficienţă accentuată │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Pericardita cronică │ │de muncă şi│ │ │ │constrictivă cu insuficienţă│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă, ireversibilă│ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cordul │Deficienţa funcţională se va│ │ │ │ │pulmonar │aprecia prin coroborarea │ │ │ │ │cronic (CPC) │datelor clinice (ale │ │ │ │ │ │afecţiunii respiratorii sau │ │ │ │ │ │vasculare, care a generat │ │ │ │ │ │CPC) cu rezultatele testelor│ │ │ │ │ │funcţionale respiratorii şi │ │ │ │ │ │datele obiective care relevă│ │ │ │ │ │HTP şi suprasolicitarea VD │ │ │ │ │ │(HVD, cu sau fără dilataţie)│ │ │ │ │ │oferite de EKG, ecografie │ │ │ │ │ │cardiacă. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │uşoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari, HPT uşoară, │ │ │ │ │ │HVD incipientă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │cel puţin │ │ │ │eforturi mari şi medii, HTP │ │jumătate │ │ │ │moderată, HVD moderată │ │ │ │ │ │(evaluată ecografic) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavi cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici, HTP gravă, │ │ │ │ │ │HVD, semne de insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │de muncă şi│ │ │ │eforturi minime sau cu orto-│ │autoservire│ │ │ │pnee, cu semne de │ │pierdută în│ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │totalitate │ │ │ │dreaptă decompensată, │ │ │ │ │ │ireversibilă, care conduc la│ │ │ │ │ │pierderea capacităţii de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uşoară: PAP sistolică = 30-44 mmHg HTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg; HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHg TRANSPLANTUL CARDIAC Transplantul cardiac se defineşte ca terapie de elecţie în cazuri selecţionate de boli cardio-vasculare ireversibile, care ameninţă viaţa pacientului. Indicaţia de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienţi, la care se estimează un beneficiu real în privinţa creşterii duratei de supravieţuire şi a calităţii vieţii. Sunt evaluaţi, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienţii cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluaţi în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiţii severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicaţii de transplant cardiac: - boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă; - tahicardia ventriculară susţinută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare; - cardiomiopatia dilatativă; - cardiomiopatia restrictivă; - cardiomiopatia dilatativă; - boli cardio-vasculare congenitale, în situaţiile în care riscul chirurgical este foarte mare. Diagnostic funcţional În aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ţine seama de: - gradul afectării funcţiei cardio-vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici; - evoluţia post-transplant; - existenţa complicaţiilor cauzate de boala de fond, de intervenţia operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic. Pacienţii cu evoluţie post-operatorie favorabilă, cu funcţie hemodinamică adecvată post-transplant prezintă deficienţă funcţională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate. Evoluţia nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici şi/sau prezenţa complicaţiior determină deficienţă funcţională gravă cu incapacitate adaptativă de 90-100%, capacitate de muncă şi autoservire pierdute în totalitate. Complicaţiile care duc la includerea bolnavului în categoria invalidităţii totale cu însoţitor sunt: - respingerea allogrefei; - disfuncţia allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei); - boala coronariană ischemică; - complicaţii cauzate de imunosupresia cronică (insuficienţă renală - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecţii severe, neoplazii); - tulburări psihice - depresie reactivă. Reluarea activităţii este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul doreşte să îşi reia activitatea profesională, se vor avea în vedere: - aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice şi neuro-psihice, condiţii de microclimat, securitatea muncii); - nivelul de inteligenţă, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situaţia familială şi socială. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP) Evaluarea funcţională şi aprecierea capacităţii de muncă în arteriopatiile periferice ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcţională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Arteriopa- │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │tiile │- arteriopatii de st. I: │ │ │încadrează │ │periferice │asimptomatic, absenţa │ │ │ │ │ │pulsului arterial, raport │ │ │ │ │ │gleznă/braţ 0.9-0,8; indice │ │ │ │ │ │oscilometric 0,5 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │ │uşoară │ │Necesită │încadrează │ │ │- arteriopatii st. II A: │ │schimbarea │ │ │ │claudicaţie intermitentă la │ │locului de │ │ │ │> 200 m mers şi terminarea │ │muncă (dacă│ │ │ │testului de efort │ │este cazul)│ │ │ │standardizat la covor │ │şi │ │ │ │rulant*, indicele │ │urmărirea │ │ │ │gleznă/braţ între 0,7-0,8; │ │continuă a │ │ │ │indice oscilometric 0,5 │ │evoluţiei │ │ │ │ │ │bolii │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- arteriopatii st. II B: │ │cel puţin │ │ │ │claudicaţie intermitentă la │ │jumătate. │ │ │ │puţin de 200 m de mers, │ │Monitori- │ │ │ │incapacitatea de a termina │ │zare │ │ │ │testul la covor rulant*, │ │continuă; │ │ │ │indicele gleznă/braţ │ │în funcţie │ │ │ │0,7-0,6; indice oscilometric│ │de locul de│ │ │ │o, asociate şi cu alte │ │muncă, │ │ │ │localizări atero-sclerotice │ │poate lucra│ │ │ │ │ │şi cu normă│ │ │ │ │ │întreagă │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- arteriopatii st. III: │ │ │ │ │ │durere ischemică de repaus; │ │ │ │ │ │- arteriopatii st. IV: apar │ │ │ │ │ │tulburări trofice; │ │ │ │ │ │- indice gleznă /braţ < 0,6;│ │ │ │ │ │indice oscilometric 0; │ │ │ │ │ │- amputaţie până la nivelul │ │ │ │ │ │gambei unilateral + BAP st. │ │ │ │ │ │II/III membru controlateral;│ │ │ │ │ │- *amputaţie gambe bilateral│ │ │ │ │ │- *amputaţie gambă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză │ │ │ │ │ │genunchi, şold controlateral│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │- arteriopatii cu amputaţii │ │de muncă şi│ │ │ │ce duc la tulburări │ │autoservire│ │ │ │funcţionale grave şi │ │pierdută în│ │ │ │necesită îngrijire │ │totalitate │ │ │ │permanentă; │ │ │ │ │ │- amputaţie unilaterală │ │ │ │ │ │coapsă + BAP st. III-IV │ │ │ │ │ │membru controlateral; │ │ │ │ │ │- amputaţia ambelor coapse; │ │ │ │ │ │- amputaţie coapsă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză şold │ │ │ │ │ │controlateral │ │ │ │ │ │BAP = boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ ----- * În aceste situaţii, deficienţa funcţională poate fi accentuată sau gravă, în funcţie de posibilităţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia. Arteriopatii obliterante operate Evaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale. Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaţie), existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţă circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficienţa funcţională şi, implicit, capacitatea de muncă. Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul. ----- * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°. Terminarea testului plasează bolnavul în st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. IIB Fontaine. INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂ Evaluarea funcţională şi aprecierea capacităţii de muncă în insuficienţa venoasă cronică ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcţională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CEAP- C0-C2 │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │Păstrată. │Nu se │ │ │- varice simple │ │Schimbarea │încadrează │ │ │- pachete varicoase │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │nefavorabil│ │ │ │ │ │prin │ │ │ │ │ │temperaturi│ │ │ │ │ │ridicate şi│ │ │ │ │ │ortostatism│ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficienţa │Deficienţă funcţională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │venoasă │uşoară │ │Schimbarea │încadrează │ │cronică │- dilataţii arciforme cu │ │locului de │ │ │gradul 1 │hipertensiune venoasă │ │muncă │ │ │CEAP- C3 │ortostatică │ │ │ │ │ │- edem moderat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficienţa │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │venoasă │- dilataţii varicoase │ │cel puţin │ │ │cronică │extinse │ │jumătate │ │ │gradul 2 │- edem moderat/sever │ │ │ │ │CEAP- C4-C5 │- senzaţie de greutate în │ │ │ │ │ │gambă marcată │ │ │ │ │ │- modificări pigmentare, │ │ │ │ │ │eczemă, lipodermatoscleroză │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă │ │ │ │ │ │vindecat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficienţa │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │venoasă │accentuată │ │totalitate │ │ │cronică │- edemul cuprinde întreaga │ │ │ │ │gradul 3 │gambă │ │ │ │ │CEAP- C6 │- senzaţie de greutate │ │ │ │ │ │imediat după adoptarea │ │ │ │ │ │ortostatismului │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă activ│ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice şi Patofizologice 2. AFECŢIUNI RESPIRATORII Pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile respiratorii, sunt necesare: I. Evaluarea clinică: - Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă); - Evoluţie (forme stabile, exacerbări rare/frecvente); - Impactul asupra calităţii vieţii; - Nivelul limitării activităţii fizice; - Nivelul consumului de medicamente. II. Explorările funcţionale pulmonare: - evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie; - evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi efort); - evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice; - efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea VR şi CRF, teste de mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw etc.). III. Examenul radiologic pulmonar: - este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii; - este util pentru: - diagnosticul pozitiv şi diferenţial; - urmărirea evoluţiei bolii; - evidenţierea complicaţiilor. IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacă dreaptă. ASTMUL BRONŞIC Criterii de diagnostic funcţional I. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activităţii zilnice; II. Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate); III. Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor). Severitatea astmului bronşic În clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament. Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcţie de răspunsul la tratament (controlul clinic). Observaţii: Tabelul 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă stabilite pe baza clasificării severităţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006). Noţiunea de control vizează componenta clinică şi se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii. Evaluarea funcţională a severităţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale. În cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic. Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în astmul bronşic ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma clini-│ funcţional │citatea │de muncă │invaliditate│ │că, stadiul) │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronşic │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intermitent │Simptome mai puţin de o dată│ │ │încadrează │ │ │pe săptămână; simptome │ │ │în grad de │ │ │nocturne mai puţin de două │ │ │invaliditate│ │ │ori pe lună; exacerbări rare│ │ │ │ │ │de scurtă durată; │ │ │ │ │ │asimptomatic în afara │ │ │ │ │ │crizelor, nu afectează │ │ │ │ │ │activitatea zilnică │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF ≥ 80% din prezis│ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS ≤ 20% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronşic │Deficienţa funcţională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │persistent │uşoară │ │ │încadrează │ │uşor │Simptome mai mult de o dată │ │ │în grad de │ │ │pe săptămână, dar mai puţin │ │ │invaliditate│ │ │de o dată pe zi; simptome │ │ │ │ │ │nocturne mai mult de două │ │ │ │ │ │ori pe lună; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente, care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică şi │ │ │ │ │ │somnul; │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF până la 65% din │ │ │ │ │ │prezis │ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau VEMS│ │ │ │ │ │20-30% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronşic │Deficienţa funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │persistent │Simptome zilnice; simptome │ │cel puţin │ │ │moderat │nocturne mai mult de o dată │ │jumătate │ │ │ │pe săptămână; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică şi │ │ │ │ │ │somnul, însoţite de │ │ │ │ │ │alterarea funcţiei │ │ │ │ │ │ventilatorii (VEMS, PEF │ │ │ │ │ │60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │ │ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronşic │Deficienţa funcţională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │persistent │accentuată │ │totalitate │ │ │sever │Simptome zilnice; exacerbări│ │ │ │ │ │frecvente, severe; simptome │ │ │ │ │ │nocturne frecvente; │ │ │ │ │ │limitarea importantă a │ │ │ │ │ │activităţii zilnice, │ │ │ │ │ │însoţită de alterarea │ │ │ │ │ │funcţiei ventilatorii (VEMS,│ │ │ │ │ │PEF ≤ 50% prezis, │ │ │ │ │ │Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Complicaţii │Deficienţa funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │(insuficienţă│VEMS, PEF < 30% prezis, │ │de │ │ │respiratorie │hipoxemie severă de repaus ±│ │autoservire│ │ │cronică, CPC,│hipercapnie (pa O
(2)< 60 │ │pierdută │ │ │ICD) │mmhg, pa C0
(2)> 50 mmhg) + │ │ │ │ │ │Semne de cord pulmonar │ │ │ │ │ │cronic, insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ Tabelul 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic ┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ Caracteristici │ Controlat │Parţial controlat│ Necontrolat │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome pe │Fără sau mai puţin de│Mai mult de două │Cel puţin trei │ │parcursul zilei │două ori/săptămână │ori pe săptămână │dintre elementele│ │ │ │ │precizate la │ │ │ │ │astmul bronşic │ │ │ │ │parţial controlat│ │ │ │ │în fiecare │ │ │ │ │săptămână │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Limitarea │Fără │Prezentă │ │ │activităţii │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome nocturne │Fără │Prezente │ │ │(trezesc pacientul)│ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Tratament de │Nu este necesar sau │Necesar de mai │ │ │urgenţă │poate fi necesar de │mult de două ori │ │ │ │mai puţin de două ori│pe săptămână │ │ │ │pe săptămână │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din prezis │ │ │(VEMS sau PEF) │ │sau din cea mai │ │ │ │ │bună valoare │ │ │ │ │personală (dacă │ │ │ │ │este cunoscută) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Exacerbări │Niciuna │Cel puţin una pe │Una pe săptămână │ │ │ │an │ │ └───────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘ BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)* ----- * Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniţiativa Globală privind Diagnosticul, Monitorizarea şi Prevenirea BPOC) Criterii de diagnostic funcţional I. Simptome: tuse, expectoraţie, dispnee progresivă accentuată la efort; II. Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF). III. Determinări gazanalitice sanguine. Severitatea BPOC Se clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie, corelaţi cu frecvenţa, durata şi intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţă respiratorie cronică, CPC, ICD). Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ │ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ uşor │ 80-65 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ moderat │ 64-50 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ sever │ 50-35 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ foarte sever │ < 35 │ └─────────────────────────┴─────────────────┘ Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în BPOC ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma │ funcţional │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinică, │ │adapta- │ │ │ │stadiul) │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficienţă funcţională │ 1-29% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │uşoară │ │ │încadrează │ │uşoară │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS, ≥ 80% prezis │ │ │invaliditate│ │ │Simptome prezente sau nu; nu│ │ │ │ │ │este afectată activitatea │ │ │ │ │ │zilnică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficienţă funcţională │ 30-49% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │uşoară │ │ │încadrează │ │moderată │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS 80-60% din prezis │ │ │invaliditate│ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate, nu este │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficienţă funcţională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │BPOC forma │- VEMS/CVF < 0,70% │ │cel puţin │ │ │moderată │- VEMS 59-50% din prezis │ │jumătate │ │ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate; poate fi │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III │Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │BPOC forma │accentuată │ │totalitate │ │ │gravă │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ │ │ │- VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │medii/mici, exacerbări │ │ │ │ │ │repetate, afectare │ │ │ │ │ │importantă a activităţii │ │ │ │ │ │zilnice │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficienţă funcţională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │BPOC forma │- VEMS/CVF < 70% │ │de auto- │ │ │foarte gravă │- VEMS < 30% din prezis sau │ │servire │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar │ │pierdută │ │ │ │cu complicaţii │ │ │ │ │ │- Insuficienţă respiratorie │ │ │ │ │ │cronică (pa O
(2)< 60 mmHg, │ │ │ │ │ │pa CO
(2)> 50 mmHg) │ │ │ │ │ │- CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a │ │ │ │ │ │activităţii zilnice; │ │ │ │ │ │necesită OLD │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID) Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintă un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora. Cauze mai frecvente de PID - Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, broşiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstiţială; - Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc. - Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc; - Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fibrozantă etc.; - Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener; - Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc. Observaţie. În cazul în care condiţia patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant. Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID) ┌───────────┬──────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Stadiul │ Diagnosticul clinic │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ clinic │ şi funcţional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │Dispnee la efort │ │ │încadrează │ │ │VEMS ≥ 65% din prezis, │ │ │în grad de │ │ │factorul de transfer gazos │ │ │invaliditate│ │ │(TL,C0) normal sau uşor scăzut│ │ │ │ │ │(până la 60% din prezis), │ │ │ │ │ │capacitate de efort normală │ │ │ │ │ │sau uşor scăzută (5-7 MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie uşoară la │ │ │ │ │ │efort (Sa0
(2)≤ 95%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │ │ │Dispnee la eforturi moderate │ │jumătate │ │ │ │VEMS 64-50% din prezis, TL,C0 │ │pierdută │ │ │ │reducere moderată (60-40% din │ │ │ │ │ │prezis), capacitatea de efort │ │ │ │ │ │- reducere moderată (3-5MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie uşoară/ │ │ │ │ │ │moderată la efort în repaus │ │ │ │ │ │sau efort (Sa0
(2)94 - 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III│Deficienţă funcţională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată. Dispnee în repaus.│ │totalitate │ │ │ │VEMS < 50% din prezis, Tl, C0 │ │ │ │ │ │reducere severă (< 40% din │ │ │ │ │ │prezis), reducere accentuată a│ │ │ │ │ │capacităţii de efort (<3MET), │ │ │ │ │ │hipoxemie moderată sau severă │ │ │ │ │ │în repaus sau la efort │ │ │ │ │ │(Sa0
(2)< 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │VEMS < 30% din prezis sau │ │de │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar cu│ │autoservire│ │ │ │complicaţii │ │pierdută │ │ │ │Insuficienţă respiratorie │ │ │ │ │ │conică (pa0
(2)< 60 mmHg, │ │ │ │ │ │paC0
(2)> 50 mmHg │ │ │ │ │ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a activităţii │ │ │ │ │ │zilnice; necesită 0LD │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE Supuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin: - bronhoree purulentă - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/24 h); - dispnee de efort sau repaus; - semne generalizate de infecţie. Se includ în acest grup: - supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşectazii supurate; - supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare, difuzepioscleroză pulmonară. Supuraţii bronhopulmonare Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în supuraţiile bronhopulmonare cronice ┌────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────┬──────────┐ │Clinic şi funcţional│ Exacerbări│Controlul │Incapa- │Deficienţa │Gradul de │ │ │ │terapeutic│citatea │funcţională/│invalidi- │ │ │ │ │adapta- │Capacitatea │tate │ │ │ │ │tivă │de muncă │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- pusee supurative │< 2 luni/an│complet │ 1-19% │Fără │Nu se │ │episodice │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │- dispnee gr. I │ │le │ │ │ │ │- fără disfuncţie │ │ │ │ │ │ │ventilatorie │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncţie │< 2 luni/an│complet │ 20-49% │Uşoară │Nu se │ │ventilatorie uşoară │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │VEMS > 65% │ │le │ │ │ │ │- bronhoree │ │ │ │ │ │ │50-70 ml/24 h în │ │ │ │ │ │ │cursul puseelor │ │ │ │ │ │ │supurative │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncţie │ │reversibi-│ 50-69% │Medie │III │ │ventilatorie │ │le prin │ │Capacitatea │ │ │moderată VEMS 50-65%│ │tratament │ │de muncă │ │ │din prezis │ │ │ │pierdută cel│ │ │a) bronhoree > │> 2 luni/an│ │ │puţin │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │jumătate │ │ │puseelor supurative │ │ │ │ │ │ │- dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │ │b) bronhoree │< 3 luni/an│ │ │ │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │ │ │ │puseelor supurative.│ │ │ │ │ │ │- hipoxemie la efort│ │ │ │ │ │ │- reducere moderată │ │ │ │ │ │ │a capacităţii de │ │ │ │ │ │ │efort │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncţie │> 3 luni/an│Parţial │ 70-89% │Accentuată │II │ │ventilatorie severă │ │sau │ │Capacitatea │ │ │VEMS 35-49% din │ │temporar │ │de muncă │ │ │prezis │ │reversibi-│ │pierdută în │ │ │- bronhoree > │ │le │ │totalitate │ │ │70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- hipoxemie în │ │ │ │ │ │ │repaus sau la efort │ │ │ │ │ │ │- semne prezente de │ │ │ │ │ │ │CPC │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncţie │persistent │ineficient│ 90-100%│Gravă │I │ │ventilatorie foarte │ │ │ │Capacitatea │ │ │severă VEMS < 35% │ │ │ │de │ │ │din prezis │ │ │ │autoservire │ │ │- bronhoree │ │ │ │pierdută │ │ │purulentă permanentă│ │ │ │ │ │ │> 70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- insuficienţă │ │ │ │ │ │ │respiratorie cronică│ │ │ │ │ │ │manifestă │ │ │ │ │ │ │(pa0
(2)≤ 60 mmHg în│ │ │ │ │ │ │repaus), CPC, ICD │ │ │ │ │ │ │ireductibilă, │ │ │ │ │ │ │capacitate de │ │ │ │ │ │ │autoservire pierdută│ │ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────┴──────────┘ PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar) Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii:
  1. a)determină sechele importante (pahipleurită, calcificări pleurale); ...
  2. b)au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). ... Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe: - evoluţia clinică; - severitatea disfuncţiei ventilatorii; - reducerea capacităţii de efort estimată prin teste specifice. TUBERCULOZA PULMONARĂ Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei: 1. cazul de tuberculoză este considerat: - pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos; - pacientul care nu are confirmare bacteriologică şi/sau histopatologică, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos. 2. pacienţii cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii: - caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună; - recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic; - eşec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament; - cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament. 3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculoză pulmonară confirmaţi bacteriologic iniţial: - vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament; - tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat; - eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament. Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. După această perioadă, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă se apreciază în funcţie de categoria clinică şi terapeutică în care se află bolnavul. ┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬───────────

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.