ANEXA din 19 aprilie 2001

ANEXA din 19 aprilie 2001 CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCA Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 251 bis din 16 mai 2001 AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR Bolile cardio-vasculare reprezintă afecţiunile cu cea mai larga răspândire în ţara noastră determinând creşterea morbiditatii generale şi procentul cel mai mare al mortalitatii atât prin evoluţie în timp cat şi prin moarte subita. Ca urmare, bolile cardio-vasculare reprezintă şi una din cauzele majore de invaliditate. Gradul limitării capacităţii de munca diferă în funcţie de stadiul evolutiv, de starea funcţională, de complicaţii, de particularităţi (vârsta, sex, asociere de boli), precum şi de felul şi intensitatea solicitărilor profesionale. In aprecierea capacităţii de munca, criteriul de baza constituie stabilirea raportului dintre restantul funcţional şi solicitarile caracteristice muncii profesionale. 1. Normele cu caracter general pentru aprecierea deficienţelor determinate de afecţiunile cardiovasculare. Reprezintă obiectul evaluării acele persoane cu afecţiune cardiacă care au o evoluţie clinica de cel puţin 6 luni de la stabilirea diagnosticului şi initierii tratamentului. 2. In cazul efectuării unor intervenţii chirurgicale pe cord sau vase, evaluarea se va face după 6 luni de la intervenţie. - In cazul transplantului cardiac, evaluarea se va face în raport de funcţia reziduala şi efectele tratamentului imuno-supresor. 3. Frecventa cu care apar episoade acute cu agravarea situaţiei clinico-functionale poate reprezenta un criteriu de evaluare funcţională. 4. In evaluarea capacităţii functionale, datele explorărilor functionale nu trebuie absolutizate, ci trebuie corelate cu starea clinica şi repetate periodic. 5. Afectarea cordului determinata de alte afecţiuni (ex. hiper sau hipotiroidismul, afecţiuni renale, cologenozele etc.) trebuie apreciată funcţional atât prin prisma bolii de baza cat şi prin prisma efectelor cardiace produse. 6. In evaluarea funcţională a unui cardiac, de importanta deosebita este proba de efort cu urmărirea aspectului EKG şi dacă este posibil, cu calculul consumului metabolic de repaus şi efort (Watt). Efectuarea probei de efort presupune posibilităţile dozarii efortului la cicloergometru, covorul rulant sau la scarita. In aplicarea probei de efort trebuie eliminat orice risc potenţial şi sa se aibă în vedere unele posibile influente prin medicatia administrată sau prin coexistenta cu alte afecţiuni. 7. Pentru afecţiunile cordului, parametrul de luat în considerare îl reprezintă clasa funcţională NYHA (New York Heart Association: Nomenclatura şi criteriile de diagnostic al bolilor cordului şi vaselor mari, ed. 7 Boston: Little, Brown & Co, 1973). - Clasa funcţională 1: pacientul prezintă afecţiune cardiacă dar nu exista limitarea activităţii fizice. - Clasa funcţională 2: pacientul prezintă afecţiune cardiacă care produce o uşoară limitare a activităţii fizice. El este asimptomatic în repaus sau pe durata activităţilor obişnuite. Activităţile fizice superioare celor obişnuite determina oboseala, palpitatii, dispnee sau durere anginoasa. - Clasa funcţională 3: pacientul cu afecţiune cardiacă determinanta a unei limitări marcante a activităţii fizice. Se menţine asimptomatic în repaus. Activităţile fizice moderate determina oboseala, palpitatii, dispnee sau durere anginoasa. Pacientul în repaus sau la eforturi minime nu prezintă tulburări functionale. - Clasa funcţională 4: pacientul are o afecţiune cardiacă ce determina imposibilitatea realizării activităţilor fizice. Pot aparea simptomele caracteristice afecţiunii cardiace, congestie pulmonara sau sistemica, angina pectorala inclusiv în repaus. Orice tip de activitate fizica accentueaza simptomatologia. 8. In evaluarea funcţională a bolnavului cardiovascular, efectuarea testelor de efort şi farmacologice oferă informaţii mult mai complete decât cele deţinute în condiţii de repaus. In aplicarea acestor probe trebuie sa se aibă în vedere eliminarea oricărui risc potenţial pentru bolnav, eventualele influente pe care le au afecţiunile asociate sau medicatia administrată. 9. Evaluarea corecta clinica şi funcţională a bolnavului cardiac reprezintă premiza instituirii programelor de recuperare a căror eficienta se va aprecia prin reevaluari periodice. CARDIOPATIA ISCHEMICA (C.I,) C.I. - reuneste un grup de afecţiuni care au în comun o suferinta cardiacă de origine ischemica, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen la miocard şi necesitaţi. Termenul de CI este sinonim cu cel de boala cardiacă ischemica sau cu cel de boala coronara. O definiţie mai precisa a fost data mai recent de un grup de experţi internaţionali: - Cardiopatia ischemica este definită ca o tulburare miocardica datorată unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian şi necesităţile miocardice, produse prin modificări în circulaţia coronariană. - C.I. poate fi produsă de: - cauze organice (în majoritatea cazurilor de ateroscleroza); - cauze functionale (spasm coronar); - cauze mixte. - Clasificarea C.I. (OMS - 1962) 1. C.I dureroasa: I . Angina pectorala, cu diversele sale variante clinice. 2. Infarctul miocardic acut (IMA). 3. Angina instabila. II. C.I. nedureroasa: l. Moartea subita coronariană. 2. Tulburări de ritm şi conducere, prezumate sau dovedite de origine ischemica. 3. Insuficienta cardiacă de origine ischemica. - Clasificarea C.I. - după Societatea Internaţionala de Cardiologie şi Federaţia de Cardiologie: l. Oprirea cardiacă primara. 2. Angina pectorala: - angina de efort: angina de novo, angina de efort stabilă şi angina de efort agravată, - angina spontana 3. Infarctul miocardic: - IM acut - IM vechi - definit sau posibil; 4. Insuficienta cardiacă în cardiopatia ischemica. 5. Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemica). In prezentarea ce urmează, prima clasificare a CI (clasificarea OMS) cu adăugirile rezultate din studiile mai recente, este larg utilizata. Evaluarea pacientilor cu CI se face prin ECG standard şi eventual monitorizare Holter, precum şi prin teste de încărcare de efort sau farmacodinamice când este posibil. Urmărirea evoluţiei clinice şi electrocardiografice sub tratament intensiv poate da indicaţii pentru o explorare suplimentară, mai frecvent prin coronarografie sau prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice. Testul de efort ECG are indicaţii în primul rând la persoanele cu episoade dureroase sugerand AP, dar cu ECG repetat normal sau cu modificări minore. O subdenivelare semnificativă a segm.: ST (≥ 1

1. mm)sa fie orizontal, descendent sau larg ascendent sau o supradenivelare cu convexitate superioară sugereaza în aceste condiţii prezenta unei afectări coronare, iar un traseu ECG strict normal la efort maximal pledeaza impotriva prezentei unei afectări coronare importante. Testul de efort este evident contraindicat la pacientii cu dovada clinica si/sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odată episoadele dureroase rezolvate, el poate fi extrem de util (ca în AP stabilă) în selecţia bolnavilor pentru coronarografie şi eventual revascularizare. Cu semnificaţie în aprecierea CI sunt şi modificările apărute în efort ale undei "T" pana la negativarea acesteia, TR si/sau conducere. ANGINA PECTORALA (AP) AP este definită ca o durere (disconfort) retrosternala sau în regiunile toracice adiacente şi care are caractere relativ specifice: - apariţia în accese de scurta durata (3-15 min.); - producere (declanşare) cel mai adesea la efort sau emoţii; - încetarea prompta la repaus sau nitroglicerina. Exista mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice de AP. Forma clasica de AP -zisa de efort - este denumita AP cronica stabilă sau pur şi simplu angina pectorala. La aceasta s-au adăugat angina instabila, angina varianta (Printzmetal sau vasospastica), angina microvasculara; toate au în comun episoade de ischemie miocardica însoţite de dureri şi eventual de disfunctie miocardica. Ischemia miocardica tranzitorie - fără dureri - poate produce "ischemia silentioas", "echivalente de angina", aritmii de gravitate variata. CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCA Intensitatea tulburarilor functionale se apreciază ţinând seama de caracterul şi intensitatea durerilor, frecventa acceselor răspunsul la tratamentul adecvat, asocierea cu tulburarile de ritm sau de conducere sau cu insuficienta cardiacă. Severitatea şi riscul în perspectiva la bolnavii cu angina pectorala depinde de: - gradul disfunctiei VS; - prezenta sau absenta ischemiei miocardice, în repaus sau la efort, tulburarile de ritm sau de conducere. ┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐ │Afecţiunea │Deficienţa funcţională│Incapacitate (în fct.│Grade de invaliditate│ │invalidanta│ │de intens. efort) │ │ ├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Fără deficienţa functi│ │ │ │ │onala │ 0-19% │Nu se încadrează în │ │ │- crizele apar numai │- nu determina tulb. │grad de invaliditate │ │ │la efort de intensi- │de adaptare la viaţa │ │ │ │tate foarte mare │cotidiana şi profe- │Necesita monitorizare│ │ │(ef.orturiexhaustive) │sionala │cu urmărirea evoluti-│ │ │- cedează prompt la │ │ei afecţiunii. │ │ │NTG sau repaus │ │ │ │ │- fără tulb. interaa- │ │ │ │ │ccesuale clinice şi │ │ │ │ │EKG │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională│ │Nu se încadrează în │ │ │uşoară │ 20-49% │grad de invaliditate │ │ │- crizele apar la │- nu conduce la im- │In raport de solici- │ │ │eforturi mari │piedicarea activita- │ţările prof., se │ │ │- cedează rapid la adm│ti cotidiene şi │poate cere schimbarea│ │ │de nitrocompusi şi la │profesionale │locului de munca │ │ │repaus │ │ │ │ │- fără tulburări in- │ │ │ │ │teraccesuale clinice │ │ │ │ │si EKG │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională│ │ │ │ │medie │ 50-69% │Se încadrează în gr. │ │ │- crizele anginoase │- nu împiedica acti- │III de inv. sau, dacă│ │ │apar la eforturi mari │vitaţi cotidiene │profesional permite, │ │ │si medii │- conduce la impiedi-│poate lucra pe ace- │ │ │- cedează uşor la re- │carea activităţii │laşi loc de munca cu │ │ │paus şi la adm. de │profesionale │norma întreaga │ │ │nitrocompusi │ │ │ │ │- tulb. interaccesu- │ │ │ │ Angina │ale minore │ │ │ │ pectoral ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională│ 70-89% - eforturi │ │ │ │accentuata │ mici │ │ │ │- crizele anginoase │ 80-89% - repaus sau │Se încadrează în gr. │ │ │apar la eforturi de │ eforturi │II de inv. │ │ │intensitate mica │ minime │Se va aprecia oportu-│ │ │uneori şi în repaus │- impieteaza activ. │nitatea efectuării de│ │ │- cedează greula adm. │cotidiene ce presupun│By-pass sau de reper-│ │ │nitrocompusi │eforturi minime, fără│meabilizare coronari-│ │ │- modificări importan-│sa afecteze posibili-│ana │ │ │te EKG accesuale şi │tatea de autoservire │ │ │ │interaccesuale, modif.│ │ │ │ │echo, eventual semne │ │ │ │ │de IVS. │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională│ 90-100% │Se încadrează în gr.I│ │ │grava │- este împiedicată │de inv. │ │ │- crizele apar în re- │posibilitatea de au- │Bolnavii vor fi pro- │ │ │paus şi sunt obiective│toservire prin tulbu-│puşi pentru efectu- │ │ │de modificări EKG, │rari induse de IC, de│area de By-pass sau │ │ │echo, angiografie co- │tulburări grave de │repermeabilizare │ │ │ronariana care eviden-│ritm şi conducere │ │ │ │tiaza multiple obstru-│ │ │ │ │ctii importante precum│ │ │ │ │si de semnele de insu-│ │ │ │ │ficienta cardiacă │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘ ANGINA INSTABILA (AI) AI = o forma de cardiopatie ischemica cu manifestări clinice de angina pectorala, modificări EKG şi biologice care traduc şi obiectiveaza ischemia miocardica, dar. fără semne biologice de necroza. Deşi definiţia enuntata apropie mai mult AI de angina pectorala, totuşi datele morfologice şi fiziopatologice cunoscute pana în prezent ca şi datele clinice, EKG şi de explorare neinvaziva permit individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat între AP clasica şi IMA. AI este o situaţie clinica frecventa, impunând identificarea sa precisa şi internarea urgenta într-o unitate coronariană. Dacă nu este rapid recunoscuta şi tratata, evoluţia este nefavorabila (spre IMA sau moarte subita). AI se caracterizează prin manifestări clinice de AP, aspecte EKG şi biologice ce traduc o ischemie miocardica dar fără semne biologice şi EKG de necroza. Tabloul clinic al AI este bine individualizat şi cuprinde câteva tipuri clinice particulare: 1. Angina "de novo" sau angina cu debut recent: - este angina de efort sau de repaus, aparuta de câteva zile sau săptămâni (maximum 30 zile) la o persoana fără istoric coronarian; 2. Angina agravată sau crescendo: - este AP cu accese dureroase mai numeroase sau mai intense sau cu durata mai prelungită, aparand la eforturi mai mici sau în condiţii psiho-emotionale speciale. - intensificarea simptomelor şi răspunsul mai tardiv sau inconstant la NTG la o persoana cu AP stabilă, marchează trecerea la AI. 3. Angina de repaus sau angina spontana - apare la o persoana cu AP stabilă sau fără trecut coronarian; - durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense şi nu au factor evident declansant; - pentru a fi considerată drept AI, angina de repaus trebuie sa fie repetată, în ultimele zile şi sa reprezinte, la un vechi anginos, modificarea "pattern-ului" anginei. 4. Angina precoce post infarct: - este definită de reaparitia durerilor coronariene, după câteva zile sau săptămâni (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat d.p.d.v. clinic şi hemodinamic. 5. Angina varianta (angina Prinzmetal): - este incadrata de mulţi autori în AI, având în vedere posibile evoluţii către IMA şi moarte subita. Individualizarea celor 4-5 tipuri de AI nu este totdeauna uşoară pentru ca pot exista uneori suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresiva sau sa se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marchează frecvent agravarea unei AP stabile (de efort, dar poate fi şi o angina varianta). De asemenea, mulţi pacienti cu AP stabilă au variatii importante în toleranta la efort, în raport cu orarul zilei, temperatura, programul de masa. Asemenea aspecte nu trebuie privite ca manifestare de AI. Cu toate aceste elemente, orice tip de angina recenta sau orice tip de angina care agravează frecventa acceselor, durata şi severitatea, trebuie apreciată ca AI. De asemenea, în aprecierea tulburarilor functionale se vor lua în considerare prezenta în antecedente a edemului pulmonar acut, frecventa, durata şi severitatea durerii anginoase, asocierea modificărilor EKG manifeste, apariţia undelor Q sau subdenivelari ST > 1 mm, prezenta factorilor de risc: diabet, ateroscleroza, HTA. Stabilirea deficientei functionale şi a incapacităţii de munca în AI nu poate fi făcuta de la început, ci în raport de evoluţia bolii fie spre o AP cronica stabilă, fie spre un IM aplicanduse cuantificarile de la aceste afecţiuni. INFARCTUL MIOCARDIC Infarctul miocardic acut este reprezentat de necroza zonala a muschiului cardiac datorată ischemiti acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului acut, necroza este înlocuită în următoarele câteva săptămâni de o cicatrice fibroasa. Evaluarea prognosticului imediat şi la distanta se face pe baza a numeroşi indicatori clinici şi paraclinici obţinuţi în faza acuta sau în convalescenta. Cei mai cunoscuţi factori de risc pentru prognostic nefavorabil sunt: A. Indicatori de întindere a necrozei şi de disfunctie de pompa. 1. Insuficienta cardiacă congestiva (clinic, cateterism, radiologic). 2. Fractia de ejectie a VS sub 40%. 3. Infarct întins (enzimatic, EKG, ecografic). 4. Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular. 5. Incapacitatea de a efectua test de efort sau semne de disfunctie de pompa în timpul efortului. B. Indicatori privind starea patului coronarian: 1. Reinfarctare. 2. Angor post infarct. 3. Ischemie la testul de efort. 4. Semne de ischemie la înregistrarea Holter. C. Indicatori proaritmogeni: 1. Fibrilatie sau tahicardie ventriculara dincolo de primele 72 ore de la debut. 2. Extrasistolie ventriculara complexa si/sau frecventa (Holter). 3. Prezenta potentialelor ventriculare tardive. 4. BAV tip Mobitz II sau gradul III. 5. Bloc de ramura recent instalat. D. Prezenta unor factori de risc ai aterosclerozei: 1. Diabet zaharat. 2. HTA 3. Dislipidemie 4. Fumat 5. Vârsta > 70 ani. Dintre aceste 4 categorii de indicatori prognostici, cele mai importante sunt primele doua: - masa miocardica rămasă în funcţie după infarct şi implicit funcţia de pompa a inimii constituie indicatorul prognostic cel mai sintetic pana în prezent. Ea este reprezentată de fractia de ejectie a VS (echografica, radioizotopica etc.); - starea patului coronarian şi implicit, riscul unui nou eveniment ischemic major. Valoarea reală prognostica a acestor parametri este însă greu de cuantificat. Numărul şi severitatea stenozelor coronare se corelează în linii mari cu noi evenimente ischemice. Bolnavii cu IM acut beneficiază atât în timpul spitalizarii cat şi în primele 3 - luni de la infarct de ITM. Pentru bolnavii cu sechela de IM, deficienţa funcţională se stabileşte în raport de starea reziduala a miocardului, de permeabilitatea coronarelor, de fondul etiopatogenic al infarctului, de localizarea şi extinderea zonei de necroza, de remodelarea ventriculara (modificări de forma, dimensiune şi grosime ale VS după constituirea IM), de eficienta tratamentului coronaro - dilatator, de modificările functionale cardiace sistolice şi diastolice, de eventualele tulburări de ritm si/sau conducere şi de toleranta la efort. ┌───────────┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Incapaci- │ │ │invalidanta│ Deficienţa funcţională │tate (în │ Grad de │ │ │ │funcţie de │ invaliditate │ │ │ │intensitatea│ │ │ │ │efortului │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Defcienta funcţională uşoară │ │ │ │ │- bolnav cu sechela IM, vindecat│ │ │ │ │ clinic, pacient asimptomatic; │ │ │ │ │- ex. EKG, echo şi Rx arata │ │ │ │ │ dim. normale ale cordului sau │ │ │ │ │ eventual un grad uşor de │ │Nu se încadrează în │ │ │ HVS; │ │grad de inv. │ │ │- EKG arata semnele unei sechele│ │ │ │ │ IM fără alte modificări; │ │Este indicată schim-│ │ Infarct │ Menţionăm ca în intervalul de │ │barea locului de │ │miocardic │6-12 luni de la IMA undele Q │ │munca în cond. unei │ │- stadiul │dispar la circa 30% din bolnavi,│ 20-49% │solicitări fizice │ │sechelelor │de asemenea IM trasmurale pot │ │sau psihice intense │ │ │evolua fără unda Q - de aceea │ │sau a condiţiilor de│ │ │prezenta sau absenta undei Q nu │ │mediu nefavorabil │ │ │prezintă un element hotarator │ │ │ │ │dacă exista documente care │ │ │ │ │atesta un IMA în antecedente │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Defecienta funcţională medie │ │Gr. III de inv. │ │ │- bolnavul prezintă la ef.mari │ │Se contraindica LM │ │ │dureri │ │cu solici. fizice │ │ │anginoase, dispnee, tulburări de│ │sau psihice mari │ │ │ritm cardiac benigne (TS, ESV │ │în condiţii de fac- │ │ │rare); │ 50 69% │tori fizici nefa- │ │ │- EKG de repaus arata sechele de│ │vorablli. │ │ │IM şi posibile modificări │ │Bolnavii vor fi moni│ │ │minore de ischemie miocardica; │ │torizati, urmărindu-│ │ │- EKG de efort poate evidenţia │ │se cu atenţie evo- │ │ │la solicitări energetice mari, │ │lutia afecţiunii │ │ │subdenivelarea ST, TR sau │ │ │ │ │conducere; │ │ │ │ │- ex. eco şi Rx pot evidenţia │ │ │ │ │ HVS │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata. │ │ │ │ │- bolnavi cu crize anginoase │ │ │ │ │la eforturi mici sau medii, │ 70-79% │ Gr. II de inv. │ │ │dispnee şi palpitatii │ │ │ │ │- EKG de repaus arata pe lângă │ │ │ │ │sechele de IM, modif. de faza │ │ │ │ │terminala, TR, tulb. de │ │ │ │ │conducere şi eventual HVS │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │- IM sechelar cu crize anginoase│ 80-89% │ Gr. II inv. │ │ │la ef. minimale, semne de IC, │ │ │ │ │anevrism ventricular sau IM │ │ │ │ │recidivat; │ │ │ │ │- toleranta la efort este foarte│ │ │ │ │ mica permitand doar unele │ │ │ │ │ activit. cotidiene de │ │ │ │ │ autoingrijire │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │- anevrisme ventriculare post │ │ │ │ │IM; │ 90-100% │ Gr. I inv. │ │ │- IC ireductibila; │ │ │ │ │- tulb. de ritm şi de conducere │ │ │ │ │intramiocardice severe; │ │ │ │ │- edeme pulm acute repetitive; │ │ │ │ │- bolanavii au mult limitată │ │ │ │ │posibilitatea de autoservire │ │ │ └───────────┴────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────┘ O menţiune aparte trebuie făcuta pentru CI nedureroasa în care semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (EKG, ECO, test de efort). In raport de felul şi intensitatea modificărilor, de gradul NYHA se va face o apreciere corespunzătoare a tulburarilor functionale şi a capacităţii de munca. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ - Este definită ca o creştere ca o creştere persistenta a TA sistolice şi diastolice peste valorile de 140/90 mmHg. - Clasificarea HTA se face pe baza a doua criterii majore: 1. Criteriul etiologic: - HTA esenţială (primara) fără o cauza cunoscută - HTA secundară - poate avea o varietate de cauze. 2. Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice şi diastolice. - Din acest punct de vedere, cel de-al V-lea raport al JNC din anul 1993 propune o noua clasificare a HTA a adultului bazată şi pe imapactul creşterii TA asupra organelor tinta. ┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │ ├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TA normală │ 130 │ 85 │ │ TA "high normal" │ 130-139 │ 85-89 │ │ HTA st. I (uşoară) │ 140-159 │ 90-99 │ │ HTA st. II (moderata) │ 160-179 │ 100-109 │ │ HTA st. 1II (severă) │ 180-209 │ 110-119 │ │ HTA st. IV (f. severă) │ ≥ 210 │ ≥ 210 │ └──────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ Un subcomitet al IHS (Societatea Internaţionala de Hipertensiune) a propus în anul 1993 o alta clasificare, bazată, de asemenea, pe nivelele TA, clasificare mult mai raspandita şi acceptată în Europa. ┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │ ├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │Normotensiune │ 140 şi │ 90 │ │HTA uşoară │140-189 si/sau │ 90-105 │ │Subgrup: de graniţa │140-160 si/sau │ 90-95 │ │HTA moderata şi severă │ ≥ 180 si/sau │ ≥ 105 │ │HTA sistolica izolata │ ≥ 140 şi │ < 90 │ │Subgrup: de graniţa │140-160 şi │ < 90 │ └──────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ AI VI-lea raport al INC propune o alta clasificare a HTA: ┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │ ├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │TA optima │ < 120 │ < 85 │ │TA normală │ < 130 │ < 85 │ │TA normal înalta │ 130-139 │ 85-89 │ │HTA st. I │ 140-159 │ 90-99 │ │HTA st. II │ 160-179 │ 100-109 │ │HTAst. III │ ≥ 180 │ ≥ 110 │ └──────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ In acelaşi raport este prezentată şi stratificarea bolnavilor hipertensivi în ceea ce priveşte riscul de a dezvolta o boala cardiovasculară: - grup de risc A: TA normal înalta sau HTA în diferite stadii, fără boala cardiovasculala, fără afectarea organelor "tinta"; - grup de risc B: hipetensivi ce au unul sau mai mulţi factori de risc pentru ateroscleroza, mai puţin DZ; - grup de risc C: hipertensivi care cumulează şi alţi factori de risc, precum şi complicaţii ale HTA. Factori de risc 1. Factori majori: fumat, dislipidemie, DZ, vârsta > 60, sex (B sau F postmenopauza), istoric familial de boala cardiovasculară (F < 65 ani, B< 55 ani). 2. Afectarea organelor "tinta" - afectare cardiacă: HVS, AP sau antecedente IM, revascularizatia miocardica anterioară, insuficienta cardiacă; - AVC sau AIT; - nefropatie; - boala vasculara periferica; - retinopatie Clasificarile prezentate au o utilitate clinica certa şi sunt de real felos în aplicarea tratamentului hipotensor diferenţiat. In ceea ce priveşte aprecierea deficienţelor functionale şi a capacităţii de munca, consideram însă clasificarea OMS care oferă elemente obiective în aprecierea stadiului HTA, pe lîngă valorile tensionale propriu-zise, ca fiind mult mai utila. Utilizarea acestei clasificări poate preveni erori determinate de lipsa sau nerespectarea tratamentului adecvat, supraadaugarea unor factori situationali etc. Pentru practica se foloseşte frecvent o clasificare bazată pe valorile TAD:
2. a)HTA uşoară - TAD = 9-140 mmHg. ...
3. b)HTA moderata - TAD = 105-114 mmHg ...
4. c)HTA severă- TAD => 115 mmHg. ... In oricare dintre clasificarile amintite, HTA accelerata sau maligna este considerată ca o forma specială de HTA, sub aspect fizio-patologic, clinic şi evolutiv. Evaluarea bolnavului hipertensiv presupune obiective multiple: 1. Definirea caracteristicilor de baza ale HTA: valori ale TA, labilitatea valorilor tensionale, variatii nictemerale etc. 2. Identificarea afectării organelor tinta: creier, FO, inima, rinichi. 3. Stabilirea existenţei unor factori de risc cardiovascular: hiperlipemie, diabet zaharat, obezitate, alte tulburări metabolice. 4. Caracterizarea pacientului sub raportul vârstei, sexului, bolilor coexistente etc. 5. Identificarea cauzelor (eventual curabile) de HTA secundară. Metodele de evaluare iniţială cuprind: I Evaluarea clinica: istoric, examen fizic, măsurarea corecta a TA. II. Evaluare de laborator: 1. Explorare iniţială: examen de urina, hematocrit, creatinina si/sau uree sanguina, kaliemie, glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric, ex. FO, rx. toracic, electrocardiograma, ecocardiograma. 2. Explorări speciale: urografie i.v., angiografie renala, cercetarea în urina a metanefrinelor sau AVM sau catecolaminelor sau dozarea catecolaminelor plasmatice, cercetarea ARP, dozarea cortizolului în urina de 24 ore. Complicatiile HTA: 1. Complicaţii vasculare: ateroscleroza, arteriopatia hipertensiva benignă şi maligna. 2. Complicaţii cardiace: cardiopatia hipertensiva (în sensul larg al afectării cardiace), hipertrofia ventric. stg.(HVS) şi consecinţele acesteia (în sensul restrâns al afectării cardiace). 3. Complicaţii renale: tulburări functionale sau organice ale circulaţiei renale ce pot conduce la apariţia insuficienţei renale cronice. 4. Complicaţii cerebrovasculare ce predispun bolnavul hipertensiv la multiple complicaţii neurologice: encefalopatia hipertensiva, hemoragii intracerebrale, infarcte cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii (AIT), infarctele lacunare. Stadializarea HTA esenţial: (OMS- 1993): - stadiul I: nu apare nici un semn obiectiv de afectare a organelor tinta; - stadiul II: prezenta semnelor de HVS decelabile, ecocardiografic, EKG sau ex. radiologic; ex. FO de gradul I sau II; eventual proteinurie minima si/sau uşoară creştere a concentraţiei plasmatice a creatininei; - stadiul III: existenta simptomelor şi semnelor fizice apărute ca urmare a complicaţiilor HTA; cord: IVS sau insuf. card. globală; FO de gradul III; creier: hemoragie intracerebrala, cerebeloasă sau în trunchiul cerebral, encefalopatie hipertensiva; rinichi: proteinurie, microhematurie, insuficienta renala aflată în diferite stadii de evoluţie. O forma specială de HTA, care poate aparea atât în evoluţia HTAE cat şi a HTA secundare, este HTA maligna sau cu evoluţie accelerata care are criterii mult mai sigure de definire: - TA diastolica - 130 mmHg, insuficienta cardiacă, FO de gradul II sau IV, insuf. renala progresiva, accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensiva, rezistenta relativă la tratament. ┌───────────┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Incapaci- │ │ │invalidanta│ Deficienţa funcţională │tate fun- │ Grad de │ │ │ │ctionala │ invaliditate │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Fără deficienţa funcţională │ │ │ │ │- cifre TA permanent ridicate │ │ │ │ │- fără modificări în explorările│ │ │ │HTA esen- │paraclinice │ 0-19% │ Nu se incadreaz: │ │tiala │- acuze functionale evidente │ │ în grad de invali- │ │ │- rsspuns parţial la regim │ │ ditate │ │ │igieno-dietetic şi droguri │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │Nu se încadrează │ │ │uşoară │ │în grad de inv. │ │ │- HTA st.I │ 20-49% │Se recomand: evita- │ │ │ │ │rea eforturilor │ │ │ │ │fizice şi psihice │ │ │ │ │intense │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ 50-69% │Gr. III de inv. │ │ │- HTA st. II. │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │- HTA st. III │
5. a)70-79% │Gr. II de inv. │ │ │- HTA st. III cu complicaţii │
6. b)80-89% │Gr. II de inv. │ │ │grave viscerale │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │- HTA cu evoluţie maligna cu │ 90-100% │ Gr. I de inv. │ │ │complicaţii grave ce necesita │ │ │ │ │îngrijirea de către o alta │ │ │ │ │persoana │ │ │ └───────────┴────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────┘ In HTA secundară, aprecierea capacităţii de munca are în general în vedere aceleaşi criterii, dar prezintă o mare importanta natura şi evoluţia bolii primare. In practica, se instituie tratamentul medical si/sau chirurgical al bolii primare si, în funcţie de evoluţia post terapeutică, se face aprecierea capacităţii de munca. CARDIOPATII CONGENITALE Malformatiile congenitale cardiace vasculare sunt afecţiuni cu mare variabilitate de forma şi complexitate, imbracand aspecte clinice multiple Pentru aprecierea viciului anatomic, dar şi a tulburarilor functionale pe lângă un examen clinic competent, se impun efectuarea echocardiografiei (cu examen Doppler) a radiografiei cord-pulmon, a electrocardiogramei de repaus şi dacă e posibil la efort, monitorizari ECG Holter, oximetrie, eventual cateterism cardiac, angiografie sau tehnici nucleare. Pe lângă stabilirea corecta a diagnosticului clinic şi funcţional al malformatiei, aceste examinări permit şi aprecierea conduitei terapeutice, stabilirea indicatiei de tratament chirurgical, de valvuloplastie sau angioplastie. In aprecierea incapacităţii de munca, decisiva este stabilirea tipului de malformatie congenitala: cianogena sau necianogena. Cardiopatiile congenitale produc tulburări morfo-functionale prin următoarele mecanisme: -supraincarcare hemodinamica (sistolica în stenoze şi diastolica în sunturi, insuficiente valvulare sau alte cauze de creştere a fluxului cardiac într-un anumit compartiment cardiac); aceasta va duce la o hipertrofie adaptativa; - prin modificări ale masei miocardice (hipertrofii zonale, atrofii sau hipotrofii), cu modificarea rapoartelor anatomo-functionale fiziologice; - prin tulburări de irigatie coronara produse nemijlocit prin anomalii coronariene sau, indirect, prin hipertrofie ventriculara excesiva, prin hipoxie etc.; - prin posibile alterări ale sistemului specific de conducere. Afecţiuni cianogene (trilogia, tetralogia sau pentalogia Fallot, transpozitia de artere mari, atrezia tricuspidiana şi altele) Aceste afecţiuni pun probleme diferite de diagnostic iar riscurile chirurgicale în corectarea malformatiilor sunt ridicate. In malformatiile cardiace cianogene hipoxemia existenta încă în repaus se accentueaza manifest la efort conducând la o scădere importanta a saturatiei arteriale în oxigen şi prin aceasta la limitarea marcata a posibilităţilor de prestaţie fizica. Prin urmare, deficienţa funcţională în aceste afecţiuni este accentuata şi conduce la incapacitate de 70-89% justificând încadrarea în gradul II de invaliditate. In situaţia complicaţiilor în cardiopatiile congenitale cianogene, cu insuficienta cardiacă severă ireversibila sau complicaţiilor cerebrale ireversibile deficienţa funcţională este grava, incapacitatea este de 90-100%, posibilitatea de autoservire este pierdută iar bolnavii vor fi încadraţi în gradul I de invaliditate. In situaţii particulare în care tulburanle functionale dintr-o afecţiune congenitala cianogena sunt de intensitate medie şi se accentueaza doar în condiţiile unor solicitări energetice medii şi mari, incapacitatea este de 50-69% bolnavii putând fi încadraţi în gradul III de invaliditate. Aceşti bolnavi vor fi monitorizati, locurile de munca vor fi cu solicitări energetice mici fără expunere la factori fizici de mediu nefavorabili. Aceleaşi indicaţii se referă şi la bolnavii cu cardiopatii congenitale cianogene operate la care s-au obţinut rezultatele favorabile. AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Încă- │ │ │invalidanta │ Deficienţa funcţională │cita- │ Grad de │ │ │ │te │ invaliditate │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează în │ │ │ │ │gr. de inv. Necesita │ │ │ │ │orientare profesională│ │ │Defecienta funtct. uşoară │ │spre activ. cu solici-│ │ │DSA cu sunt stânga-dreapta │ │tari energ. mici şi │ │ │nesemnificativ, cu cord │20-49%│cond. favorabile de │ │ │compensat, fără semne de │ │mediu. Bolnavii vor fi│ │Defectul septal │marire a cordului drept. │ │permanent monitorizati│ │atrial (DSA) este │ │ │pentru urmărirea │ │cea mai frecventa │ │ │evoluţiei bolii │ │cardiopatie con- │ │ │ │ │genitala observata│ │ │ │ │la adult, fiind │ │ │ │ │expresia unei │ │ │ │ │comunicări per- │ │ │ │ │sistente între │ │ │ │ │atrii. Formele │ │ │ │ │DSA sunt: sinus │ │ │ │ │venos, ostium │ │ │ │ │primum şi │ │ │ │ │ostium secundum │ │ │ │ │(acesta repre- │ │ │ │ │zinta aproximativ │ │ │ │ │80% din DSA) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Diagnosticul DSA │Deficienţa funcţională medie │ │Gr. II de inv. │ │se pune pe suflu │DSA cu sunt stânga-dreapta │ │Se recomanda locuri de│ │DSA sistolic de │moderat cu semne de suprain- │ │munca cu solicitări │ │ejectie moderat │carcare a inimii drepte cu │50-69%│energetice mici, fără │ │în focatul pulmo- │tulb. functionale (dispnee la│ │expunere la factori │ │nar, clivare larga│eforturi mari şi medii) sau │ │fizici nefavorabili de│ │si fixa a zgo- │DSA asociata cu prolaps de │ │mediu. │ │motului II aspect │valva mitrala │ │ │ │EKG de BRD minor │ │ │ │ │pe aspect radi- │ │ │ │ │ologic de hiper- │ │ │ │ │trofie de cord │ │ │ │ │drept şi circu- │ 14 │ │ │ │latie pulmonara │ │ │ │ │hiperkinetica pe │ │ │ │ │echocardiograma │ │ │ │ │care vizualizeaza │ │ │ │ │comunicarea inter-│ │ │ │ │atrială. │ │ │ │ │Asocierea DSA cu │ │ │ │ │stenoza mitrala │ │ │ │ │realizează sin- │ │ │ │ │dromul Lutenbacher│ │ │ │ │în care sunt │ │ │ │ │amplificate │ │ │ │ │semnele de sunt │ │ │ │ │stânga dreapta │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │DSA cu sunt stânga-dreapta │ │ │ │ │semnificativ (raport flux │ │ │ │ │pulmonar/flux sistemic peste │ │ │ │ │1,5/
7. l)şi HTP; DSA cu │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │cardiomegalie importanta sau │ │ │ │ │cu tulb. - de ritm │ │ │ │ │persistente sau frecvent │ │ │ │ │repetitive, cu dispnee la │ │ │ │ │eforturi minore. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează în │ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │grad de inv. │ │ │DSA mic operat cu restitutio │20-49%│Necesita măsuri pro- │ │ │ad integrum cu dispnee numai │ │tective la locul de │ │ │la eforturi mari │ │munca şi monitorizare │ │ │ │ │din punct de vedere │ │ │ │ │medical │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │DSA operat │Defecienta funcţională medie │ │Gr. III de inv. │ │Aprecierea se va │DSA operat cu dilatare mica │ │Bolnavii vor fi moni- │ │face la 6 luni │a cordului, presiune pulmo- │ │torizati şi pe par- │ │de la interven- │nara sub 21 mmHg, dispnee │50-69%│cursul evoluţiei se va│ │tie │la eforturi mari şi medii. │ │urmări posibilitatea │ │ │ │ │depensionarii │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │DSA operat cu persistenta │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │cardiomegaliei, a HTP, a tulb│ │ │ │ │de ritm. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Defect septal │Tulburări functionale în │ │ │ │interventricular │DVS sunt dependente de │ │ │ │(DSV)reprezintă │mărimea comunicării şi starea│ │ │ │deschiderea │patului vascular pulmonar. │ │ │ │anormala a ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │septului │Deficienţa funcţională │ │Nu este cazul. │ │interventricular │uşoară │ │Va fi făcuta │ │ceea ce permite │DSV mic cu sunt stâng-drept │ │orientarea profesio- │ │comunicarea di- │modest, cu raport flux- │ │nala pe locuri de │ │recta între │pulmonar/flux sistemic │ │munca cu solicitări │ │ventriculul │(QP/QS) sub 1 │20-49%│energetice mici şi │ │stg. şi ventri- │Pacienti asimptomatici, fără │ │moderate în limitele │ │cului dr. │cardiomegalie, fără semne │ │confortului organic │ │DSV este printre │de încărcare pulmonara │ │Necesita monitoriza- │ │cele mai frec- │prezintă dispnee la │ │rea afecţiunii. │ │vente cardio- │eforturi mari. │ │ │ │patii conge- │ │ │ │ │nitale atât │ │ │ │ │în forma izolata │ │ │ │ │cat şi asociat │ │ │ │ │în cadrul unor │ │ │ │ │cardiopatii │ │ │ │ │congenitale │ │ │ │ │cianogene │ │ │ │ │complexe. │ │ │ │ │Diagnosticul │ │ │ │ │pe suflu │ │ │ │ │holosistolic │ │ │ │ │aspru, mezo- │ │ │ │ │cardiac şi pe │ │ │ │ │semne radiologice,│ │ │ │ │electrocardi- │ │ │ │ │ografice şi │ │ │ │ │echocardio- │ │ │ │ │grafice de │ │ │ │ │hipertrofie │ │ │ │ │biventriculara │ │ │ │ │si încărcare │ │ │ │ │pulmonara. │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │ │DSV moderat, pacienti │ │ │ │ │simptomatici, raport QP/QS │ │Gr. III de inv. │ │ │de 1,5-2 prin sunt stâng- │ │Bolnavii vor fi │ │ │drept semnificativ, prezintă │ │monitorizati şi │ │ │infectii pulmonare │ │indrumati spre inter- │ │ │recidivante. In efort mare │50-69%│ventie chirurgicală. │ │ │sau mediu pacientii prezintă │ │Locuri de munca │ │ │dispnee. Examenele │ │indicate cu solicitări│ │ │paraclinice (eco, EKG, Rx. │ │mici, fără expunere la│ │ │cord pulmonar) arata │ │factori fizici nefavo-│ │ │cardiomegalie uşoară- │ │rabili de mediu. │ │ │moderata şi elemente de │ │ │ │ │hipertrofie biventriculara │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │Bolnav cu DSV mare cu │ │ │ │ │raport QP/QS mai mare de │ │ │ │ │2/1. Prezintă dispnee la │ │ │ │ │eforturi mici sau chiar în │ │ │ │ │repaus. Obiectiv HTP │70-89%│ Gr. II inv. │ │ │arterială, cardiomegalie │ │ │ │ │manifesta cu hipertrofie │ │ │ │ │biventriculara, semne de │ │ │ │ │insuficienta cardiacă NYHA │ │ │ │ │III sau III/IV, aritmii │ │ │ │ │ventriculare. │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │DSV eu insuficienta cardiacă │ │ │ │ │severă ireductibila sau │ │ │ │ │aritmii ventriculare │ │ │ │ │grave cu risc de │ 90- │Gr. I de inv. │ │ │moarte subita, conducând la │ 100% │ │ │ │pierderea capacităţii de │ │ │ │ │autoservire. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│20-49%│Nu este cazul. │ │ │DSV operat fără sunt rezidual│ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │DSV operat │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │Aprecierea │DSV operat fără sunt rezidual│50-69%│Gr. III de inv. │ │tulburarilor │moderat şi HTP moderata. │ │ │ │functionale se ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │face la 6 luni │Deficienţa funcţională │ │ │ │de la intervenţie.│accentuata │ │ │ │Pentru bolnavii │DSV operat cu sunt mare, │70-89%│Gr. II de inv. │ │cu HTP preope- │HTP persistenta, dispnee la │ │ │ │rator sau cu │eforturi mici şi repaus. │ │ │ │semne clinice │ │ │ │ │de DSV rezidual │ │ │ │ │se face │ │ │ │ │cateterism │ │ │ │ │cardiac. │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Persistenta canal │PCA determin: un sunt │ │ │ │arterial(PCA) re- │stânga-dreapta a carei mărime│ │ │ │prezintă existenta│depinde de calibrul canalului│ │ │ │anormala a │si de relaţiile dintre rezist│ │ │ │permeabilitatii │enta vasculara sistemica şi │ │ │ │canalului vaşcu- │cea pulmonara. │ │ │ │lar fetal de │ │ │ │ │comunicare │ │ │ │ │dintre aorta şi │ │ │ │ │artera pulmonara, │ │ │ │ │după naştere PCA │ │ │ │ │poate fi izolata │ │ │ │ │sau în asociere │ │ │ │ │cu alte anomalii. │ │ │ │ │Dg. -suflu sis- │ │ │ │ │tolo-diastolic │ │ │ │ │continuu în sp. │ │ │ │ │I-II ic stg. │ │ │ │ │Ex.: Rx. EKG şi │ │ │ │ │echo pot arata │ │ │ │ │HVS, biventri- │ │ │ │ │culara cardio- │ │ │ │ │megalie sau HTP. │ │ │ │ │Cateterisml │ │ │ │ │cardiac este │ │ │ │ │necesar mai │ │ │ │ │ales pentru │ │ │ │ │indicaţia │ │ │ │ │operatorie. │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează. │ │ │ │ │Necesita monitorizare │ │ │Fără deficienţa funcţională │ │si OP pentru activi- │ │ │PCA mic cu sunt │ │tati cu solicitări │ │ │nesemnificativ hemodinamic, │0-19% │energetice mici şi │ │ │bolnavi asimptomatici │ │medii în limitele │ │ │ │ │confortului organic │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează │ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │Necesita monitorizare │ │ │PCA mic/moderat cu sunt redus│ │si OP pentru activi- │ │ │fără cardiomegalie, cu tulb. │20-49%│tati cu solicitări │ │ │functionale (dispnee) la │ │energetice mici şi │ │ │eforturi foarte mari. │ │medii în limitele con-│ │ │ │ │fortului organic. │ │ │ │ │Necesita tratament │ │ │ │ │chirurgical. │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │Gr.III de inv. │ │ │PCA moderat cu elemente de │ │Necesita corecta chi- │ │ │HVS sau hipertrofie biventri-│50-69%│rurgicala după catete-│ │ │culara şi de încărcare pulmo-│ │rism cardiac. │ │ │nara (HTP). Dispnee la efor- │ │ │ │ │turi mari şi medii │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │Gr.II de inv. │ │ │accentuata │ │Necesita cateterism │ │ │PCA cu HTP majorată cu sulf │ │pentru aprecierea │ │ │continuu tipic la care se │ │posibilitatii trata- │ │ │asociază rulment de flux dia-│70-89%│mentului chirurgical │ │ │stolic apical, acrdiomegalie,│ │ │ │ │dispnee la efort mic şi chiar│ │ │ │ │de repaus, insuficienta │ │ │ │ │cardiacă │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │PCA operat │Deficienţa funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │ │Aprecierea se face│Bolnavi asimptomatici cu ex. │20-49%│Se vor recomanda lo- │ │după 6 luni prin │fizic cardiac Rgr, şi EKG │ │curi de munca cu soli-│ │ex. fizic, Rgr, │normale │ │citări mici şi medii, │ │EKG, echo şi │ │ │în condiţii de confort│ │cateterism cardiac│ │ │organic │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │ │Dacă persista o HTP │50-69%│Gr. III de inv. │ │ │reziduala (prin cateterism │ │Necesita monitorizare │ │ │cardiac şi sunt simptomatici)│ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Coarctatie aortica│Fără deficienţa funcţională │ │ │ │(CoA) │Bolnavi asimptomatici. │ │ │ │(ingustare conge- │Tensiunea arterială normală, │ │Nu se încadrează. │ │nitala a unui │suflu sistolic moderat în sp.│ │Necesita monitorizare │ │segment Ao cel │II i.c. stg. fără semne de │0-19% │si stabilirea oport- │ │mai adesea │HVS şi circulaţie colaterală,│ │nitatii intervenţiei │ │juxtaductal-istm │test de efort normal │ │chirurgicale │ │Ao) │Dg. pe puls femural slab şi │ │ │ │Clinic: TA > la │întârziat │ │ │ │membre superioare │ │ │ │ │cu presiune şi │ │ │ │ │puls < la │ │ │ │ │membrele pelvine, │ │ │ │ │suflu sistolic Ao,│ │ │ │ │dezvoltarea │ │ │ │ │circulaţiei │ │ │ │ │colaterale care │ │ │ │ │sa asigure aportul│ │ │ │ │de sânge sub │ │ │ │ │nivelul │ │ │ │ │coarctatiei │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează. │ │ │Defcienta funcţională uşoară │ │Necesita monitorizare │ │ │Bolnavi pauci simptomatici │ │si stabilirea │ │ │eventual cefalee, ameteli, │ │oportunităţii inter- │ │ │pulsatii craniene. │20-49%│ventiei chirurgicale. │ │ │S.S.sp.II i.c.stg.si spate │ │Se recomanda locuri │ │ │toleranta buna la efort. │ │de munca cu solicita- │ │ │Elemente HVS(EKG, echo, │ │ri mici,medii,fără │ │ │radiologice) │ │expunere la factori │ │ │ │ │nefavorabili de mediu │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │ │Bolnavii prezintă simpto- │ │ │ │ │matologia unei HTA (cefalee, │ │ │ │ │epistaxis, tinitus, scotoame,│ │ │ │ │congestie cefalica), asociate│ │ │ │ │senzatiei de raceala în │ │ Gr. III de inv. │ │ │membrele pelvine chiar │50-69%│ Vor fi indrumati spre│ │ │claudicatie intermitenta sau │ │ intervenţii chirur- │ │ │dureri abdominale. Obiectiv │ │ gicale sau angio- │ │ │TA > la m. sup. şi < la │ │ plastie │ │ │femurala, circulaţia │ │ │ │ │colaterală moderat │ │ │ │ │dezvoltată. HVS dar cu │ │ │ │ │funcţie ventriculara │ │ │ │ │normală. │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │Bolnavii prezintă HTA │ │ │ │ │sistolica peste 200 mmHg. │ │ │ │ │Circulaţia colaterală │ │ │ │ │dezvoltată, cardiomegalie │ │ │ │ │insuf. cardiacă NYHA III, │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │III/IV, tulburări de ritm cu │ │ │ │ │sincope, crize anginoase, │ │ │ │ │accidente vasculare cerebrale│ │ │ │ │Pot avea alte cardiopatii │ │ │ │ │congenitale asociate │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │Bolnavi cu insuficienta │ │ │ │ │cardiacă severă ireductibila │ │ │ │ │sau sechele după accidente │90- │ Gr. I de inv. │ │ │vasculare cerebrale care fac │100% │ │ │ │imposibila autoservirea │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Tulburarile functionale vor │ │ │ │ │fi apreciate în raport de: │ │ │ │ │scăderea sau dispariţia │ │ │ │ │gradientului la nivelul │ │ │ │Coarctatia Ao │coarctatiei scăderea TA pana │ │ │ │operata sau după │la normalizarea P.Sy: │ │ │ │angioplastie │dispariţia fenomenelor │ │ │ │percutana cu │subiective, a tulburarilor │ │ │ │balon │de ritn, a crizelor anginoase│ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │ │ │ │In situaţia realizării dezide│20-49%│Nu se incadreaz în │ │ │ratelor mai sus enunţate │ │grad de invaliditate │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │ │In situaţia menţinerii │ │ │ │ │gradientului la nivelul │ │ │ │ │coarctatiei, cu valori TA │ │ │ │ │crescute (dominant sistolice)│50-69%│Gr. III de inv. │ │ │la nivelul membrelor toracale│ │ │ │ │cu semne subiective de HTA, │ │ │ │ │cu tulburări functionale la │ │ │ │ │eforturi mari şi medii │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentunta │ │ │ │ │Bolnavii la care intervenţia │ │ │ │ │nu a dat rezultate sau au │ │ │ │ │apărut complicaţii post │ │ │ │ │operatorii │70-90%│Gr. II de inv. │ │ │(disectie de aorta, anevrism │ │ │ │ │Ao) au deficienţa funcţională│ │ │ │ │accentuata prin intensitatea │ │ │ │ │tulburarilor şi prognostic │ │ │ │ │nefavorabil │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează. │ │ │ │ │Vor fi orientaţi spre │ │ │ │ │activităţi cu solici- │ │ │ │ │tari energetice mici │ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │sau mari în condiţii │ │ │Bolnavii asimptomatici sau │ │de confort organic. │ │ │pauci simptomatici numai la │20-49%│Bolnavii vor fi moni- │ │Stenoza aortica │eforturi mari (dispnee, │ │torizati şi dat fiind │ │congenitala (S.Ao)│ameteli), cu absenta HVS pe │ │riscul morţii subite, │ │poate avea 3 loca-│ex. Rgr, EKG, acho, cu test │ │vor fi reevaluati │ │lizari: │de toleranta la efort normal │ │anual. In caz de apa- │ │valvulara (cca 85%│Echo Doppler arata gradient │ │ritie sau agravare a │ │supra şi subvalvu-│Ao redus │ │unor simptome vor fi │ │lara. │ │ │indrumati pentru │ │Dg. pe semne subi-│ │ │cateterism, eventuala │ │ective (dispnee, │ │ │intervenţie chirurgi- │ │oboseala, ameteli,│ │ │cala │ │dureri anginoase, ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │tulb. de ritm) │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │Ob. - suflu sis- │Bolnavii cu S.Ao moderata │ │ Gr.III de inv. │ │tolic de ejectie │(gradient de presiune în jur │ │In aceste cazuri, │ │în focarul aortic,│de 40 mmkg la Eco Doppler cu │ │si recomanda inter- │ │componenta Ao a sg│dispnee la efort mare şi │ │ventie chirugicala │ │II diminuata. │mediu, cu ameteli, cu HVS │ │ │ │HVS evidentiabila │uşoară sau moderata la ex. │50-69%│ │ │Rgr, EKG şi echo. │Rgr, EKG, Echo, cu test de │ │ │ │De menţionat ca la│efort normal sau uşor │ │ │ │Echo la bolnavii │modificat. │ │ │ │cu stenoza aortica│ │ │ │ │congenitala excur-│ │ │ │ │sia valvelor poate│ │ │ │ │fi normală chiar │ │ │ │ │la stenoza semni- │ │ │ │ │ficativa │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │Bolnavii cu St. Ao severă │ │ │ │ │(gradient de presiune > 50 │ │ │ │ │mmHg)l cu crize de angina │ │ │ │ │pectorala, cu sincope │70-89%│ Gr. II de invalidi- │ │ │repetate, tulburări de │ │ tate │ │ │ritm şi conducere în │ │ │ │ │repaus sau la efort, cu │ │ │ │ │cardiomegalie sau cu │ │ │ │ │insuficienta cardiacă │ │ │ │ │NYHA 111. │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │Bolnavii cu St. Ao cu │ │ │ │ │insuficienta cardiacă ireduc-│ 90- │Gr. I de invaliditate │ │ │tibila cu pierderea │ 100% │ │ │ │posibilitatii de autoservire │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează. │ │ │Fără deficienţa funcţională │ │Necesita monitonrizare│ │ │Stenoza pulmonara valvulara │ │OP spre activităţi cu │ │ │minima fără semne subiective │0-19% │solicitări energetice │ │ │si fără repercursiuni hemo- │ │mici şi medii fără │ │ │dinamice │ │expunere la factori │ │ │ │ │fizici nefavorabili │ │ │ │ │de mediu │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Defcienta funcţională uşoară │ │ │ │Stenoza pulmonara │- Stenoza pulmonara │ │ │ │valvulara │valvulara uşoară cu absenta │ │ │ │reprezintă cca │HVD (EKG, Rgr şi echo) │ │Idem. │ │90% din cazurile │Doppler arata gradient redus │20-49%│Vor fi reevaluati la │ │de obstructie │iar Rgr. o dilatare post- │ │1-2 ani pentru │ │fixa la ieşirea │stenotica a arterei pulmonare│ │stabilirea indicatiei │ │din ventriculul │Bolnavi asimptomatici cu │ │chirurgicale │ │drept. │excepţia dispneei la eforturi│ │ │ │Semne clinice - │mari │ │ │ │suflu sistolic ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │de ejectie │Defcienta funcţională medie │ │ │ │para sternal │Stenoza pulmonara moderata, │ │ │ │stâng, uneori │cu tulburări functionale la │ │ │ │cu intarire │eforturi mari şi medii. │ │Gr. III de inv. │ │telesistolica, │Cateterismul cardiac şi Eco │5o-69%│Se indica valvulo- │ │componenta pul- │Doppler arata gradient │ │plastie cu balonaş, │ │monara a sg. │transvalvular de 50 mmHg │ │ sau valvulotomie │ │II redusă, semne │sau > cu unele semne de │ │ │ │Rgr., EKG şi Echo │disfunctie de VD │ │ │ │de HVD. ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Durata SS este │Defcienta funcţională │ │ │ │proporţională cu │accentuata │ │ │ │gradul SP │Stenoza pulmonara valvulara │ │ │ │iar maximul SS │severă cu HVD marcata cu │70-89%│ Gr. II de inv. │ │este cu atât mai │insuficienta cardiacă │ │ │ │tardiv cu cat │dreapta, cu tulburări de │ │ │ │stenoza pulmonara │ritm sincope, crize │ │ │ │este mai strânsă. │anginoase, dispnee de │ │ │ │Stenoza pulmonara │repaus şi la eforturi mici │ │ │ │duce la crearea │ │ │ │ │unui gradient │ │ │ │ │între VD şi art. │ │ │ │ │pulmonara care │ │ │ │ │exprima şi gradul │ │ │ │ │SP │ │ │ │ │> uşoară -grad. │ │ │ │ │< 25 mmHg │ │ │ │ │> medie-grad. │ │ │ │ │25-49 mmHg │ │ │ │ │> moderata - │ │ │ │ │grad. 50-79 │ │ │ │ │mmHg │ │ │ │ │> severă - │ │ │ │ │grad. > 80 mmHg │ │ │ │ │La gradient │ │ │ │ │> 80 mmHg apare │ │ │ │ │HVD marcata şi │ │ │ │ │fenomene de │ │ │ │ │insuficienta │ │ │ │ │tricuspida │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Defcienta funcţională grava │ │ │ │ │In insuficienta cardiacă │ │ │ │ │ireductibila sincope frecvent│ 90- │Gr. I de inv. │ │ │repetitive cu pierderea │ 100% │ │ │ │autoservirii │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │Nu se încadrează. │ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │Se contraindica efortu│ │ │Asimptomatici, funcţie │20-49%│rile fizice mari şi │ │ │ventriculara dreapta normală │ │expunere la factori de│ │ │ │ │mediu nefavorabili │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Stenoza valvulara │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │operata - │Persista unele semne de │ │ │ │aprecierea se va │disfunctie de V.D. şi │50-69%│Gr. III de inv. │ │face la 6 luni │tulburări functionale la │ │ │ │după intervenţie │efort mare şi mediu │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Sindrom │ │ │ │ │Eisenmenger - │ │ │ │ │reprezintă orice │Deficienţa funcţională │ │ │ │comunicare larga │accentuata │ │ │ │între inima │Dispnee în repaus, │ │ │ │dreapta şi │intensificata la eforturi │70-89%│ Gr. II de inv. │ │stânga cu HTP │minime, insuficienta │ │ │ │arterială la │cardiacă NYHA III │ │ │ │nivele │sau IV, tulburări │ │ │ │sistemice, prin │de ritm severe │ │ │ │rezistente ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │vasculare │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │pulmonare ridi- │Insuficienta cardiacă NYHA │ │ │ │cate ca urmare │IV, ireductibila, aritmii │ 90- │Gr I de inv. │ │a bolii │ventriculare grave, cu │ 100% │ │ │obstructive a │pierderea capacităţii de │ │ │ │vaselor mici │autoservire │ │ │ │pulmonare, ce │ │ │ │ │se dezvolta la │ │ │ │ │bolnavi cu sunt │ │ │ │ │stâng - │ │ │ │ │dreapta mare. │ │ │ │ │In măsura │ │ │ │ │avansarii bolii, │ │ │ │ │suntul stâng- │ │ │ │ │drept scade, │ │ │ │ │putând chiar sa │ │ │ │ │se inverseze. │ │ │ │ │Semne - cianoza, │ │ │ │ │semne de │ │ │ │ │insuficienta │ │ │ │ │cardiacă, │ │ │ │ │tulburări de │ │ │ │ │ritm ventricular, │ │ │ │ │risc de moarte │ │ │ │ │subita │ │ │ │ └──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┘ VALVULOPATII In aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie se va tine seama de: - sediul leziunilor; - existenta unor leziuni multiple; - starea funcţională a inimii (conform clasificării NYHA) şi a sistemului vascular; - existenta factorilor cre indica un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite); - existenta complicaţiilor; - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific în valvulopatii VALVULOPATII MITRALE ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Încă- │ │ │ │ Deficienţa funcţională │cita- │ Grad de │ │ │ │te │ invaliditate │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │Nu se încadrează. │ │ │Fără deficienţa funcţională │ │Se va aprecia corect │ │ │I.M. cu semne clinice minime │ │ │ │ │(suflu sistolic I sau II) │ 0-19%│dg. de IM, putând fi │ │ │fără tulburări functionale │ │vorba de SS │ │Insufcienta │ │ │functionale │ │mitrala ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │(reumatismala sau │Defcienta funcţională uşoară │ │Nu se încadrează. │ │prin │I.M. cu suflu sistolic gr. II│ │Necesita monito- │ │prolaps de valva │sau III, cu semne minore │20-49%│rizarea afecţiunii şi │ │mitrala) │de HVS, fără tulburări de │ │unele afecţiuni şi │ │Se caracterizează │ritm, fără tulburi functi- │ │unele măsuri protec- │ │prin │onale în repaus şi la │ │tive la locul de munca│ │clic şi suflu │eforturi medii dar cu │ │ │ │sistolic. │dispnee, palpitatii la │ │ │ │Dg. de certi- │eforturi mari │ │ │ │tudine prin ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │examen echocord │Deficiente funcţională medie │ │ │ │Informaţii utile │I.M. cu suflu sistolic │ │ │ │(HVS şi │gr. III cu semne de HVS │ │ │ │eventual HAS) │clinice, radiologice, echo- │ │ │ │prin EKG │cardiografice şi EKG şi │ │ │ │si radiografie │eventual elemente HAS, cu │50-69%│Gr. III de inv. │ │cord │tulburări functionale la │ │ │ │Se vor urmări │eforturi medii şi mari, cu │ │ │ │semne de │tulburări de ritm reversibile│ │ │ │evolutivitate │rare sincope │ │ │ │a infectiei ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │reumatice │Deficienţa funcţională │ │ │ │(ASLO, VSH, │accentuata │ │ │ │fibrmogen). │I.M. cu S.S. gr. III/IV, cu │ │ │ │In insuficienta │sincope frecvente │70-89%│Gr. II de inv. │ │mitrala │cu tulb. de ritm sau de │ │ │ │prin prolaps │conducere grava, cu semne de │ │ │ │de valva │insuficienta cardiacă │ │ │ │mitrala impor- │NYHA III. │ │ │ │tante sunt ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │tulburarile │Defcienta funcţională grava │ │ │ │de ritm │I.M. cu insuficienta card. │ │ │ │cardiac │NYHA IV, ireductibila, cu │ 90- │Gr. I de inv. │ │ │tulburări functionale │ 100% │ │ │ │importante în repaus care │ │ │ │ │limitează mult sau duc la │ │ │ │ │pierderea totală a cap. de │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Fără deficienţa funcţională │ │Nu se încadrează │ │ │S.M. larga cu semne minime │ │Necesita orientare │ │ │clinice radiologice, echogra-│0-19% │profesională spre │ │ │fice, EKG, fără tulb. fun- │ │activităţi compatibile│ │ │ctionale (dispnee) la efort │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │ │ │S.M. larga cu tulburări │20-49%│Necesita orientare │ │ │functionale numai la │ │profesională spre │ │ │eforturi mari │ │activităţi fără efor- │ │ │ │ │turi fizice mari în │ │Stenoza mitrala │ │ │condiţii favorabile │ │Diagnosticul se │ │ │de mediu │ │pune pe sflu ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │presistolic, │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │uruitura diasto- │S.M. medie (orificiul │ │ │ │lica, clacment │mitral 1-1,5), tulburări │ │ │ │mitral deschidere │functionale la eforturi mari │50-59%│Gr. III de inv. │ │Semne caracteris- │si medii determina deficienţa│ │ │ │tice radiologice, │functionale medie │ │ │ │echocardiografice ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │si EKG. │Deficienţa funcţională medie │ │Gr. III inv. │ │ │S.M. medie (orificiul mitral │ │Activitatea se desfa- │ │ │1-1,5 cm), cu HTP moderata, │60-69%│soara pe locuri de │ │ │exprimată radiologic, echo- │ │munca cu solicitări │ │ │grafic, EKG şi tulburări │ │energetice mici, fără │ │ │functionale la eforturi medii│ │expunere la factori │ │ │ │ │fizici nefavorabili de│ │ │ │ │mediu │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │S.M. strânsă (orificiul │ │ │ │ │mitralei sub 1 cm), cu │ │ │ │ │semne de HTP (radiologice, │ │ │ │ │echografice şi │70-79%│Gr. II de inv. │ │ │EKG), cu tulburări de ritm, │ │ │ │ │cu edem pulmonar acut în │ │ │ │ │antecedente │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │S M. strânsă cu HTP │ │ │ │ │manifestări insuficienta │ │ │ │ │cardiacă dreapta cu tulburări│ │ │ │ │de ritm severe │80-89%│ Gr. II de inv. │ │ │(FA, flutter atrial), cu EPA │ │ │ │ │repetititv, cu H. │ │ │ │ │biatriala şi HVD │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Defcienta funcţională grava │ │ │ │ │Post op. restenozare, │ │ │ │ │accidente embolice cu │ │ │ │ │sechele neurologice impor- │ │ │ │ │tante, insuficienta │ 90- │Gr. I de inv │ │ │cardiacă severă, ireducti- │100% │ │ │ │bila, care împiedica │ │ │ │ │posibilitatea de autoservire │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │S.M. complicata cu insufi- │ │ │ │ │cienta cardiacă │ │ │ │ │(NYHA IV) ireductibila, cu │ │ │ │ │EPA frecvent repetitiv, cu │ │ │ │ │infarcte pulmonare sau cu │ │ │ │ │accidente embolice ce conduc │ 90- │ │ │ │la tulburări │ 100% │Gr. I. de inv. │ │ │motorii grave. │ │ │ │ │Posibilitatea subiectilor de │ │ │ │ │a se îngriji singuri este │ │ │ │ │mult diminuata pana la │ │ │ │ │pierderea capacităţii de │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Boala mitrala │Aprecierea se va face în │ │ │ │Asocierea S.M cu │raport de gravitntea │ │ │ │I.M. cu semnele │tulburarilor functionale, │ │ │ │insumate ale │conform datelor enunţate la │ │ │ │celor doua │stenoza mitrala şi │ │ │ │afecţiuni │insuficienta mitrala │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Sunt mult mai rare, de obicei│ │ │ │ │asociate leziunilor mitrale. │ │ │ │Afecţiuni │Aprecierea incapacităţii se │ │ │ │tricuspidiene │va face conform cu normele │ │ │ │ │stablite în afecţiunile │ │ │ │ │valvulare mitrale │ │ │ └──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┘ AFECŢIUNI AORTICE ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Încă- │ │ │ │ Deficienţa funcţională │cita- │ Grad de │ │ │ │te │ invaliditate │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Insuficienta Ao │Fără deficienţa funcţională │ │Nu se încadrează │ │Stenoza Ao │Afecţiune de grad uşor (mai │ │Necesita monitorizarea│ │Dubla leziune Ao │ales insuficienta aortica), │0-19% │afecţiunii cardiace │ │Semne clinice │fără tulburări functionale, │ │ │ │caracteristice │su semne clinice, minime │ │ │ │(S.S.de ejectie Ao│ │ │ │ │în stenoza Ao, │ │ │ │ │suflu diastolic │ │ │ │ │în insuficienta │ │ │ │ │Ao), plus saltaret│ │ │ │ │în Ins. Ao, Ady │ │ │ │ │scăzută în ins. Ao│ │ │ │ │Se vor urmări HVS │ │ │ │ │eventual HAS │ │ │ │ │(prin Rg., EKG, │ │ │ │ │echo care preci- │ │ │ │ │zeaza şi felul şi │ │ │ │ │sediul leziunii │ │ │ │ │aortice). │ │ │ │ │Stenoza Ao şi │ │ │ │ │dubla leziune Ao │ │ │ │ │afectează mai │ │ │ │ │semnificativ şi │ │ │ │ │mai precoce capa- │ │ │ │ │citatea de munca │ │ │ │ │decât insuficienta│ │ │ │ │Ao │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │ │ │Afecţiunea aortica de grad │ │Necesita monitorizarea│ │ │uşor, cu semne clinice minore│ │afecţiunii şi unele │ │ │cu tulburări functionale │20-49%│măsuri protective la │ │ │(dispnee, ameteli, palpi- │ │locul de munca cu │ │ │tatii) numai la eforturi │ │contraindicarea efor- │ │ │mari, cedand rapid la repaus │ │turilor fizice mari │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │ │ │ │Afecţiunea Ao medie la care │ │ │ │ │tulb. functionale (dispnee, │ │ │ │ │crize anginoase tulb. de │50-69%│Gr. III de inv. │ │ │ritm) apar la eforturi │ │ │ │ │fizice de intensitate medie │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │Gr. II de inv. │ │ │accentuata │ │In raport de intensi- │ │ │Afecţiune Ao severă în care │ │tatea şi frecventa │ │ │tulb. functionale sunt inten-│ │fenomenelor descrise │ │ │se (dispnee la efort dar şi │ │ │ │ │de repaus, crize anginoase │70-89%│ │ │ │repetate, stări sincopale, │ │ │ │ │tulb. de ritm sau conducere, │ │ │ │ │insuf.cardiacă NYHA III sau │ │ │ │ │III/IV │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │ │ │ │ │Afecţiunea Ao cu insuficienta│ │ │ │ │cardiacă NYHA IV, cu tulb. │90- │ │ │ │functionale grave care impie-│ 100% │Gr. I de inv. │ │ │dica autoservirea │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┤ │ Afecţiunile Ao, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în │ │ raport de datele functionale prezentate la capitolul afecţiunii Ao şi │ │ afecţiunii mitrale │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ VALVULOPATII POST INTERVENŢII CHIRURGICALE (comisurotomii, proteze valvulare) ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Încă- │ │ │ │ Deficienţa funcţională │cita- │ Grad de │ │ │ │te │ invaliditate │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Valvulari │Deficienţa funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │ │operati pentru │Post operator, persista │ │Necesita monitorizare │ │corectarea viciu- │dispnee la eforturi mari, în │20-49%│atenta pentru a sur- │ │lui valvular │absenta altor fenomene │ │prinde eventualele │ │ │patologice │ │agravari sau compli- │ │ │ │ │catii │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │ │Gr. III de inv. │ │ │Post operator, prezintă │ │Se recomanda locuri de│ │ │dispnee la eforturi mari, │ │munca cu solicitări │ │ │tulburări de ritm trecatoare,│50-69%│energetice mici, fără │ │ │tulburări de conducere, │ │expunere la factori │ │ │dureri anginoase la eforturi │ │fizici nefavorabili │ │ │mari │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │Postoperator, dispnee la │ │ │ │ │eforturi medii, tulburări de │70-79%│Gr. II de inv. │ │ │ritm, de conducere, dureri │ │ │ │ │anginoase. Sunt prezente │ │ │ │ │semne de restenozare, dis- │ │ │ │ │funcţii ale protezei │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │ │ │ │ │accentuata │ │ │ │ │Post operator, dispnee la │ │ │ │ │eforturi medii, tulburări de │ │ │ │ │ritm, de conducere, dureri │ │ │ │ │anginoase. Sunt prezente │80-89%│Gr. II de inv. │ │ │semne de restenozare, dis- │ │ │ │ │funcţii ale protezei + │ │ │ │ │procese endocarditice, reste-│ │ │ │ │nozari, colmatari eventual │ │ │ │ │fenomene bronhoembolice │ │ │ └──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┘ TULBURĂRI DE RITM SI CONDUCERE CARDIACĂ In aprecierea gradului de tulburare funcţională şi a incapacităţii pe care o determina, la pacientii cu tulburări de ritm si/sau conducere cardiacă, se vor lua în considerare: 1. In ce măsura ele determina o simptomatologie percepută de bolnav. Dintre simptomele cele mai evocatoare sunt semnele legate de o ischemie cerebrală tranzitorie care pot varia de la ameteli, vertiji, lipotimii, stări confuzionale pana la sincope cu pierdere totală de constiinta, tranzitorii, cu imposibilitatea menţinerii tonusului postural. Alte simptome sunt legate de o stare hemodinamica cardiacă anormala cu hipotensiune si/sau semne de insuficienta cardiacă, precum şi semne generale ca astenie pronunţată, intoleranta marcata la efort fizic, variatii sugestive ale frecvenţei cardiace. 2. Modificările electrocardiogramei de repaus, de efort sau prin înregistrare Holter. 3. Fondul patogenic şi posibilitatea asocierii unei cardiopatii sau altor boli care pot influenta prognosticul. Tulb. de ritm şi conducere cardiacă determinate de o cauza acuta, tranzitorie (ischemica, inflamatorie, infecţioasa sau iatrogena) sunt potenţial reversibile şi nu afectează capacitatea de munca pe termen lung. Tulburarile de ritm şi conducere din cadrul unor afecţiuni endocrine, digestive, neuropsihice s.a. beneficiază de tratamentul specific acestora şi de aprecierea deficienţelor functionale în raport de etiologie. Tulburarile de ritm şi conducere din C.I. cr., din H.T.A., valvulopatii, afecţiuni congenitale ale cordului, din CPC, miocardiopatii s.a. vor fi apreciate în funcţie de intensitatea şi gravitatea modificărilor morfofunctionale ale inimii şi vaselor. 4. Între factorii aditionali care pot influenta starea funcţională a pacientilor cu tulburări cronice de ritm, sunt răspunsul la tratament şi prezenta disfunctiei ventriculare stangi (predictor al morţii subite). ┌────────────────────┬────────────────────────────────────┬───────┬────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapa-│ Grad de │ │ │ │citatea│invaliditate│ ├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │Tulburări de ritm │Se vor lua în considerare: │ │ │ │cardiac │- etiologia aritmiei (pe prim plan │ │ │ │ │se situează CI ischemica) │ │ │ │ │- simptomatologia produsă │ │ │ │ │- frecventa episoadelor aritmice │ │ │ │ │- existenta disfunctiei ventriculare│ │ │ │ │stgi. si/sau a tulb. hemodinamice │ │ │ │ │- răspunsul la tratament │ │ │ │ │- prezenta complicaţiilor induse de │ │ │ │ │aritmie │ │ │ │ │- tipul tulb. de ritm │ │ │ │ │- tulb. de irigatie coronariană pro-│ │ │ │ │duse sau intensificate de aritmie. │ │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │Aritmii sinusale │In raport de datele consemnate mai │20-49% │Nu se │ │(tahicardii, bradi- │sus, deficienţa poate fi uşoară sau │ │încadrează. │ │cardii, aritmii │medie, atunci când se ating valori │ │ │ │sinusale) │mari ale FC chiar în repaus, cu va- │ │ │ │ │lori excesive la eforturi mici şi │ │ │ │ │medii, ceea ce limitează capacitatea│50-69% │Gr. III de │ │ │de efort, la valori scăzute ale FC │ │inv. │ │ │din bradicardii importante cu limi- │ │In raport de│ │ │tarea posibilitatii de ef., prin │ │solicitarile│ │ │lipsa sau creşterea insuficienta a │ │muncii profe│ │ │FC în efort. │ │sionale │ ├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │Aritmii extrasisto- │Aprecierea deficientei functionale │ │ │ │lice │în aritmia extrasistolica va tine │ │ │ │După originea lor, │seama atât de elementele descrise in│ │ │ │pot fi atriale, jon-│preambul, precum şi de următorii │ │ │ │ctionale (deci ESV) │factori: │ │ │ │sau ventriculare ca-│- originea E │ │ │ │re pot fi VS, VD, │- precizarea mono sau pluri focali- │ │ │ │apicale, bazale, din│tatii E │ │ │ │hemiramul stg. ante-│- tipul morfologic (mono sau poli- │ │ │ │rior sau posterior, │morf) │ │ │ │hissiene. │- frecventa E │ │ │ │E. atriale sunt ba- │- sistematizarea E │ │ │ │tai premature în ca-│- existenta E interpolare (plasate │ │ │ │re unda P apare mo- │între 2 complexe normale) │ │ │ │dificata, durata P-R│- modificări ale undei T la comple- │ │ │ │este cel mai adesea │xul post extrasistolic, ceea ce de- │ │ │ │modificată, iar QRS │monstreaza suferinta miocardului. │ │ │ │apare nemodificat │Pentru EV se vor lua în considerare:│ │ │ │(cu excepţia E.A cu │- fondul patogenic │ │ │ │conducerea aberanta)│- existenta altor tulb. de ritm si/ │ │ │ │E.A. sunt urmate de │sau de conducere │ │ │ │o pauza decalanta │- frecventa EV [se considera cu risc│ │ │ │(cu o durata < decât│potenţial, peste 11 EV/min (după │ │ │ │2 intervale R-R ale │unii 5/min. peste 50 ani) ca şi EV │ │ │ │ritmului de baza) │cuplate sau interpolate] │ │ │ │E. jonctionale - │- sistematizarea EV (cele sistemati-│ │ │ │sunt bătăi premature│zate, mai ales bigeminismul şi în │ │ │ │determinate de şti- │special cele cu cuplaj variabil, pu-│ │ │ │muli prvenind din │nand probleme de prognostic) │ │ │ │jonctiunea A-V, care│- morfologia EV │ │ │ │determina o activare│EV cu QRS larg, cele microvoltate │ │ │ │retrograda a atri- │sau tip QS arata un substrat patogen│ │ │ │ilor şi o acţionare │sever │ │ │ │pe cai fiziologice a│- originea EV - un prognostic mai │ │ │ │ventriculilor. Unda │sever au EV apicale; │ │ │ │P apare negativa an-│- E.V. cu interval QT alungit sau │ │ │ │terior QRS în E.J. │E.V. cu fenomen R/T (perioada de cu-│ │ │ │superioare sau ulte-│plaj este foarte scurta, E.V. apa- │ │ │ │rior QRS în cele inf│rând pe panta ascendenta sau pe var-│ │ │ │sau abs. în E.J. me-│ful undei T a complexului preextra- │ │ │ │dii. Complexul QRS │sistolic) care pot fi precursoare │ │ │ │apare nemodificat, │ale unei aritmii ventriculare grave;│ │ │ │E.J. (nodale) sunt │- relaţia cu efortul: E.V. ce apar │ │ │ │urmate de pauza deca│sau se intensifica în efort arata o │ │ │ │lanta. │suferinta miocardo-coronariană │ │ │ │E. ventriculare │importanta. │ │ │ │(E.V.) sunt generate│- E.V. ce sunt urmate de modificări │ │ │ │de centrii ectopici │ST-T la complexul postextrasistolic │ │ │ │intraventriculari │au de, asemenea, semnificaţia unor │ │ │ │(una din ramurile │suferinţe miocardice; │ │ │ │fascicolului Hiss, │- E.V. ce apar în serii de 3 sau mai│ │ │ │hemiramuri stangi, │multe realizează un lambou de T.P.V.│ │ │ │reţea Purkinje sau │Fără deficienţa funcţională │0-19% │Nu se │ │chiar miocardul ven-│E.S.V. sau EV gr. I(Lown) ce apar │ │încadrează. │ │tricular). │fără legătura cu efortul, sunt foar-│ │ │ │E.V. se caracterizea│te rare nu produc tulburări subiec- │ │ │ │za prin absenta P │tive, nu apar pe un fond patologic │ │ │ │(acoperită de QRS), │organic. │ │ │ │complex QRS modifi- │- Deficienţa funcţională uşoară │20-49% │Nu se │ │cat sugestiv ca dura│ESV rare, izolate sau EV gr.II, la │ │încadrează. │ │ta şi morfologie, │care nu se evidenţiază un fond pato-│ │ │ │tulburări de re- │genic cardiovascular, nu au relatie │ │ │ │polarizare tip secun│cu efortul, nu au consecinţe hemodi-│ │ │ │dar şi o pauza com- │namice, răspund prompt, favorabil la│ │ │ │pensatorie post ex- │medicatie antiaritmica. │ │ │ │trasistolica (R an- │- Deficienţa funcţională medie │50-69% │Gr.III de │ │terior E.V. la R ul-│In aritmii ESV repetitive frecvent │ │inv. │ │terior E.V. este e- │sau EV gr. III (Lown) sau aritmii │ │Pacientii │ │gala cu 2 intervale │extrasistolice ce apar în cadrul u- │ │vor fi moni-│ │R-R normale). │nor afecţiuni cardiovasculare şi ca-│ │torizati, │ │Morfologia E.V. di- │re produc unele consecinţe hemodina-│ │trataţi co- │ │fera după origine: │mice care împiedica efectuarea efor-│ │respunzator │ │- E.V. stg. - aspect│turilor mari şi medii şi care nu pot│ │afecţiunii. │ │BRD │fi controlate satisfăcător prin tra-│ │ │ │- E.V. dr. - aspect │tament antiaritmic. │ │ │ │BRS │Deficienţa funcţională accentuata │ │ │ │- E.V. din hemiram │Aritmii EV ce nu pot fi controlate │ │Se vor cont-│ │stg. anterior aspect│corespunzător prin trat., apar pe │ │traindica e-│ │HSP │un fond de boala organică cardiacă │ │forturile fi│ │- E.V. din hemiram │certa, aritmii EV cu fenomen R/T sau│ │zice mari si│ │stg. posterior as- │QT prelungit sau cu lambouri de TPV,│ │medii de mun│ │pect HAS │aritmii sistematizate mai ales cu │ │ca cu stres │ │- E.V. apicala - com│cuplaj variabil sau cu extrasistole │ │psihic major│ │plex QRS negativ D1,│frecvente, care induc tulburări hemo│ │turele de │ │D2, D3, V5 şi V6. │dinamice manifestate accentuate în │ │noapte │ │- E.V. bazala - com-│efort. │ │ │ │plex QRS pozitiv D1,│ │ │ │ │D2, D3, V5 şi V6 │ │ │ │ │- E.V. hissiana cu │ │ │ │ │QRS asemănător rit- │ │ │ │ │mului de baza. │ │ │ │ │Legat de severitatea│ │ │ │ │si riscul unor arit-│ │ │ │ │mii ventriculare se-│ │ │ │ │vere, Lown şi Wolff │ │ │ │ │au alcătuit urmatoa-│ │ │ │ │rea clasificare: │ │ │ │ │-E.V. gr.I - izolate│ │ │ │ │unifocale sub 1/min.│ │ │ │ │-E.V. gr.II - izola-│ │ │ │ │te unifocale 1/min. │ │ │ │ │-E.V. gr.III - poli-│ │ │ │ │morfe │ │ │ │ │-E.V. gr.IV - cupla-│ │ │ │ │te, în salve TPV în │ │ │ │ │lambou │ │ │ │ │-E.V. gr.V - fenomen│ │70-79% │Gr.II de inv│ │R/T │ │ │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │Tahicardia paroxis- │Aprecierea deficientei functionale │ │ │ │tica poate fi consi-│în TP trebuie sa ia în considerare: │ │ │ │derata cu succesiu- │- tipul tulburării │ │ │ │nea cu frecventa ri-│- fondul etiopatogenic │ │ │ │dicata a unor extra-│- frecventa şi durata habituala a │ │ │ │sistole, pe o perioa│episoadelor aritmice │ │ │ │da variabila. TP apa│- simptomatologia determinata │ │ │ │re brusc şi dispare │- complicatiile produse │ │ │ │brusc şi se caracte-│- riscul letal │ │ │ │rizeaza printr-o ac-┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │tivitate ectopica cu│ │ │ │ │frecventa 160 - 220/│Fără deficienţa funcţională │ │Nu se │ │min. cu ritm regulat│TPSV unice sau ce apar la intervale │0-19% │încadrează. │ │sau uşor regulat sau│foarte mari de timp, fiind produse │ │ │ │uşor neregulat şi cu│în anumite condiţii specifice (exces│ │ │ │tendinţa marcata la │nicotinic de cofeina, stres etc.) nu│ │ │ │recidiva. │alterneaza, în afară crizelor, posi-│ │ │ │T.P. pot fi supra- │bilitatea de efort fizic, se remit │ │ │ │ventriculare (atria-│prompt prin manevre vagale. │ │ │ │le sau jonctionale) │ │ │ │ │care pot sa apara a-│Deficienţa funcţională uşoară │20-49% │Nu se │ │tat din cauze cardia│In TPSV cu episoade ce survin la │ │încadrează. │ │ce, cat şi extracar-│mari intervale de timp, care răspund│ │ │ │diace (dezechilibre │favorabil la tratament, când sunt │ │ │ │neurovegetative, │semne de afectare organică a cordu- │ │ │ │tulb. digestive, en-│lui şi fondul patogenic al tulb. de │ │ │ │docrine, intoxicatie│ritm este neuro-vegetativ sau dis- │ │ │ │tabagica sau cu ni- │metabolic, când toleranta la ef. │ │ │ │cotina). │intercritica este buna. │ │ │ │In TPSV, în aproxi- │ │ │ │ │mativ 50% din cazuri│Deficienţa funcţională medie │50-69% │Gr.III de │ │manevrele vagale sau│TPSV şi în special cele ventriculare│ │inv. │ │tratamentul digita- │cu crize la intervale relativ mici │ │Aceşti bol- │ │lic sau antiaritmic │de timp şi care necesita tratament │ │navi necesi-│ │stopeaza criza. │antiaritmic susţinut şi continuu, la│ │ta dispensa-│ │TP ventriculare apar│care toleranta la efort este limita-│ │rizare; se │ │întotdeauna pe un │ta de apariţia tulb. de ritm şi a │ │vor efectua │ │fond de afectare car│tulb. functionale la eforturi de │ │periodic │ │diaca (CI, valvulo- │intensitate mare şi medie. │ │EKG-uri de │ │patii,miocardiopatii│ │ │control şi │ │HTA, displazia arit-│ │ │tratamentul │ │mogena a ventriculu-│ │ │aritmic va │ │lui dr., stimulator │ │ │fi adaptat │ │cardiac). │ │ │situaţiei. │ │Se caracterizează │ │ │La aceşti su│ │prin tahicardie 140-│ │ │biecti se │ │220/min. regulată │ │ │contraindica│ │sau cu mici diferen-│ │ │munca cu so-│ │te între 2 intervale│ │ │licitari │ │R-R, complexe QRS de│ │ │mari şi me- │ │tipul E.V., tulb. de│ │ │dii, activ. │ │repolarizare de tip │ │ │la înălţime,│ │secundar, unde P cu │ │ │cele cu risc│ │morfologie normală, │ │ │crescut de │ │nu au relatie cu QRS│ │ │mediu fizic │ │sau sunt negative in│ │ │si psihic │ │caz de conducere re-│ │ │nefavorabil.│ │trograda. │ │ │ │ │Pe lângă TPV "clasi-│ │ │ │ │ca" mai exista tahi-│ │ │ │ │cardia ventriculara │ │ │ │ │bidirectionala ce │ │ │ │ │apare în intoxicatia│ │ │ │ │digitalica sau lezi-│ │ │ │ │uni cardiace severe,│ │ │ │ │în care sunt activa-│ │ │ │ │te alternativ VS şi │ │ │ │ │VD. │ │ │ │ │Se recunoaşte tahi- │ │ │ │ │cardie în jur de │ │ │ │ │150/m cu ritm regu- │ │ │ │ │lat în care complexe│ │ │ │ │QRS de tip BRS şi │ │ │ │ │BRD alterneaza. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Torsada vârfurilor │ │ │ │ │este o alta forma de│ │ │ │ │TPV ce apare în bra-│ │ │ │ │dicardii pronunţate,│ │ │ │ │în BAV III sau în │ │ │ │ │mari alungiri de QT.│ │ │ │ │Se caracterizează │ │ │ │ │prin modificarea pro│ │ │ │ │gresiva a axei com- │ │ │ │ │plexelor QRS care se│ │ │ │ │"torsioneaza" în ju-│ │ │ │ │rul liniei izoelec- │ │ │ │ │trice. │Deficienţa funcţională accentuata │70-89% │Gr. II de │ │ │La subiectii cu TPSV şi în special │ │inv. │ │ │TPV repetitive la interv. mici de │ │ │ │ │timp, la TP din sindromul WPW inso- │ │ │ │ │tite de complexe QRS anormale, în T.│ │ │ │ │ventriculara bidirectionala, torsada│ │ │ │ │vârfului şi ritmul idio-ventricular │ │ │ │ │accelerat, necontrolate suficient │ │ │ │Tulburări de ritm │prin tratat. De asemenea, în TP in- │ │ │ │din sindromul WPW │sotite de insuf. cardiacă, fenomene │ │ │ │pot fi supraventricu│de ischemie cerebrală, sincope, tulb│ │ │ │lare (TPSV extrasis-│de irigatie miocardica şi hemodina- │ │ │ │tole SV, fibrilatie │mica. │ │ │ │atrială sau flutter │ │ │ │ │atrial) sau ventri- │ │ │ │ │culare (extrasistole│ │ │ │ │TPV pana la fibrila-│Prin substratul lor, de cele mai mul│70-89% │Gr. II de │ │tie ventriculara). │te ori afecţiuni cardiace grave, │ │inv. │ │ │tulburarile de ritm ventricular de- │ │ │ │ │termina o deficienţa funcţională ac-│ │ │ │ │centuata. │ │ │ │Tulburări de ritm │ │ │ │ │ventricular (tahicar│ │ │ │ │dii ventriculare per│ │ │ │ │sistente, flutter si│ │ │ │ │fibrilatie ventricu-│ │ │ │ │lara cu oprire car- │ │ │ │ │diaca şi resuscitare│ │ │ │ │eficienta). │ │ │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │Fibrilatia atrială, │In FA şi flutter, deficienţa fun- │ │ │ │flutter-ul atrial │ctionala se va aprecia în raport de │ │ │ │sunt aritmii totale │substratul etiopatogenic, de carac- │ │ │ │în care activitatea │terul permanent sau paroxistic (în │ │ │ │atrială este anarhi-│acest caz se va lua în considerare │ │ │ │ca (FA), cu frecven-│frecventa şi durata episoadelor pa- │20-49% │Nu se │ │ta 400-600/min. sau │roxistice) de alura ventriculara, de│ │încadrează. │ │produsă prin stimuli│existenta semnelor de insuficienta │ │ │ │patologici atriali │cardio-circulatorie şi de toleranta │ │ │ │cu ritm regulat şi │la efort (în principiu mult redusă).│ │ │ │frecv. crescută │ │ │ │ │(flutter-ul atrial).│ │ │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │Fondul etiopatogenic│ │ │ │ │îl reprezintă valvu-│Deficienţa funcţională uşoară │ │ │ │lopatiile (în speci-│In episod de FA paroxistic unic sau │ │ │ │al stenoza mitrala),│ce apare la intervale mari de timp, │ │ │ │CI acuta şi cronica,│este declansat de factori extracar- │ │ │ │malformatii cardiace│diaci şi cedează prompt, spontan sau│ │ │ │tumori mediastinale,│prin medicatie specifica │ │ │ │cardiopatii, CPC, │Intercritic, capacitatea de efort │ │ │ │pericardita constri-│fizic nu este alterata. │ │ │ │ctiva. │ │ │ │ │Din alte cauze, men-│Deficienţa funcţională medie │ │ │ │tionam hipertiroidia│In FA paroxistica cu crize relativ │50-69% │Gr. III de │ │boli infectioase, │frecvente de durata medie sau în FA │ │inv. │ │intervenţii chirur- │cronica cu AV medie controlată, medi│ │Bolnavii vor│ │gicale pe cord, şti-│camentos, fără semne de insuficienta│ │fi monitori-│ │mulator cardiac, in-│cardiocirculatorie, cu toleranta bu-│ │zati şi se │ │toxicatii medicamen-│na la eforturi cu solicitări energe-│ │va efectua │ │toase s.a. │tice mici. │ │periodic EKG│ │In aprox. 8 - 20% FA│ │ │de control. │ │este asa-zis "idio- │ │ │Se contrain-│ │patica" la aceşti │ │ │dica activi-│ │subiecti existând │ │ │tati cu so- │ │semne de hiperexci- │ │ │licitari │ │tabilitate neurove- │ │ │energetice │ │getativa, tulb. di- │ │ │medii şi mari │gestive, consum abu-│ │ │munca cu ex-│ │ziv de tutun şi ca- │ │ │punere la fa│ │fea. │ │ │ctori fizici│ │FA paroxistica comu-│ │ │nefavorabili│ │na se caracterizează│ │ │de mediu, │ │prin crize paroxis- │ │ │munca la │ │tice diurne sau noc-│ │ │înălţime, │ │turne, precedate de │ │ │munca de │ │obicei de EA precoce│ │ │noapte. │ │uneori repetitive │ │ │ │ │alteori cu conducere│Deficienţa funcţională accentuata │ │ │ │intraventriculara │Flutter-ul atrial şi FA determinate │70-89% │Gr. II de │ │aberanta. │de afecţiuni cardiovasculare în care│ │inv. │ │ │apar semne de insuficienta cardiacă,│ │ │ │ │de HSV, de insuficienta coronariană.│ │ │ │ │De asemenea, flutter-ul sau FA din │ │ │ │ │cadrul sindromului WPW, mai ales │ │ │ │ │când controlul medicamentos se dove-│ │ │ │ │deste ineficient. │ │ │ │ │De asemenea, bolnavi cu FA, cu repe-│ │ │ │ │tate conversii electrice în antece- │ │ │ │ │dente. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Deficienţa funcţională grava │90-100%│Gr. I de │ │ │In situaţia tulburarilor produse de │ │inv. │ │ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │ │ │neurologice care împiedica autoser- │ │ │ │ │virea. │ │ │ └────────────────────┴────────────────────────────────────┴───────┴────────────┘ TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐ │Afecţiunea │ │Încă- │ │ │ │ Deficienţa funcţională │cita- │ Grad de │ │ │ │te │ invaliditate │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Blocuri atriven- │Se considera fondul etiopa- │ │ │ │triculare şi │togenic al tulb., caracterul │ │ │ │intraven- │permanent sau tranzitoriu, │ │ │ │triculare. │existenta simptomatologiei │ │ │ │In general, │(în special legată de ische- │ │ │ │blocajul │mia cerebrală, insuficienta │ │ │ │conducerii poate │cardiacă), răspunsul la tra- │ │ │ │fi funcţional │tament şi posib. implantarii │ │ │ │(în perioada │unui stimulator. │ │ │ │refractara) sau │De asemenea, se vor lua în │ │ │ │organic prin │considerare şi alte modifi- │ │ │ │leziuni în │cari patologice EKG conco- │ │ │ │sistemul specific │mitente cu blocul. │ │ │ │sau în miocard. │De o mare însemnătate în │ │ │ │In raport de │evaluarea funcţională (la │ │ │ │sediul blocajului,│BAV gr. III) este prezenta │ │ │ │se disting │sindromului Adams Stokes │ │ │ │blocuri sinoa- ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │triale (între │Deficienţa funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează │ │nodul sinusal │BAV gr. I sau gr. II Wen- │ │Necesita monitorizare │ │si atriul drept); │ckebach de origine hiperva- │ │periodică a EKG. │ │blocuri intra- │gotona, care dispare la │ │ │ │atriale, cu blo- │efort. │ │ │ │carea stimulului ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │de la atriul │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │drept la cel │BAV gr. I ( în raport de │ │Contraindicatii ptr. │ │stâng; blocuri │etiologie), BAV gr. II │ │activ. cu solicitări │ │atrioventriculare,│Wenckebach sau unele forme de│ │mari şi medii, munca │ │cu blocarea căilor│BAV gr. II Mobitz sau BAV │ │cu risc, tura de │ │de conducere de la│gr. III în care exista o │ │noapte, expunere la │ │nodul atrioventri-│toleranta la eforturi mici │ │fact. fizici de │ │cular pana la │satisfăcătoare, simptomatolo-│ │mediu nefavorabili │ │periferia ramu- │gia clinica este redusă şi │ │ │ │rilor şi blocuri │nu se evidenţiază alte │ │ │ │intraventricula │modificări patologice EKG în │ │ │ │re în care condu- │afară blocului A-V │ │ │ │cerea stimulului │ │ │ │ │este blocata pe │ │ │ │ │ramuri (BRS sau │ │ │ │ │BRD) pe fasci- │ │ │ │ │cule(HSA sau HSP) │ │ │ │ │sau pe reţeaua │ │ │ │ │Purkinje (bloc │ │ │ │ │de arborizatie). │ │ │ │ │Etiopatogenia │ │ │ │ │tulbuarilor de │ │ │ │ │conducere │ │ │ │ │este reprezentată │ │ │ │ │de CI, leziuni │ │ │ │ │valvulare, miocar-│ │ │ │ │diopatii cronice, │ │ │ │ │tumori maligne │ │ │ │ │cardiace, stări │ │ │ │ │postoperatorii pe │ │ │ │ │cord, afecţiuni │ │ │ │ │inflamatorii ale │ │ │ │ │inimii, blocuri │ │ │ │ │congenitale sau │ │ │ │ │prin efectul unor │ │ │ │ │droguri ca digi- │ │ │ │ │talice, betablo- │ │ │ │ │cante, antiarit- │ │ │ │ │mice. │ │ │ │ │In general, blocu-│ │ │ │ │rile cronice │ │ │ │ │evoluează în │ │ │ │ │cadrul unor boli │ │ │ │ │cronice şi au un │ │ │ │ │caracter progresiv├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Dintre formele mai│Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │frecvente, blocu- │accentuata │ │Se va aprecia posi- │ │rile AV sunt │BAV gr. III cu centru idio- │ │bilitatea implantarii │ │realizate de depri│ventricular jos situat şi AV │ │unui stimulator car- │ │marea sau de blo- │foarte lenta, forme ce apar │ │diac. │ │carea stimu- │în contextul unor afecţiuni │ │ │ │lului pe parcur- │cardiace organice severe, │ │ │ │sul sau de la │forme însoţite de fenomen │ │ │ │nodul sinusal pana│Adams Stokes; BAV gr. II │ │ │ │la jonctiunea │Mobitz cu limitarea marcata │ │ │ │reţelei Purkinje │a capacităţii de efort BAV │ │ │ │cu musculatura │gr. II alternand cu BAV │ │ │ │ventriculara. │gr. III BAV gr. I sau II │ │ │ │Se distinge: │asociat cu blocuri de ramura │ │ │ │- BAV gr. I- │forme de BAV însoţite de │ │ │ │alungirea PQ peste│tulb coronariene manifeste │ │ │ │0,21" │sau BAV gr. II sau III │ │ │ │- BAV gr.II- tip │responsabile de o bradicar- │ │ │ │perioade │die simptomatica. │ │ │ │Wenckebach cu │ │ │ │ │alungire progre- │ │ │ │ │siva a PQ pana la │ │ │ │ │o unda P fără │ │ │ │ │răspuns ventricu- │ │ │ │ │lar │ │ │ │ │- tip Mobitz (2,3 │ │ │ │ │sau 4, unde P │ │ │ │ │apare un complex │ │ │ │ │QRS) │ │ │ │ │- BAV gr. III - │ │ │ │ │forma cea mai │ │ │ │ │severă de bloc A-V│ │ │ │ │în care nici un │ │ │ │ │stimul atrial nu │ │ │ │ │ajunge la ventri- │ │ │ │ │cul, existând │ │ │ │ │deci o totală │ │ │ │ │necorelare între │ │ │ │ │undele P şi │ │ │ │ │complexele QRS. │ │ │ │ │De menţionat fap- │ │ │ │ │tul ca BAV gr. I │ │ │ │ │poate aparea şi la│ │ │ │ │subiecti normali │ │ │ │ │(proba de efort │ │ │ │ │este concludenta) │ │ │ │ │si BAV gr. II │ │ │ │ │Wenckebach care │ │ │ │ │apar la hiperva- │ │ │ │ │gotoni. BAV gr. II│ │ │ │ │Mobitz apare în │ │ │ │ │circumstanţe pato-│ │ │ │ │logice ca şi BAV │ │ │ │ │gr. III, dar │ │ │ │ │uneori fiind │ │ │ │ │produse de afec- │ │ │ │ │ţiuni cardiace │ │ │ │ │acute, au un │ │ │ │ │caracter tranzito-│ │ │ │ │rîu. │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Blocurile │Aprecierea funcţională se va │ │ │ │intraventriculare │face în raport de substratul │ │ │ │se caracterizează │etiopatogenic al afecţiunii, │ │ │ │prin deprimarea │de felul acesteia, de gradul │ │ │ │sau stoparea │complexitate al tulburarilor │ │ │ │conducerii stimu- │de conducere, de simptomato- │ │ │ │lului sub bifur- │logia pe care o determina, de│ │ │ │catia fascicului │riscul vital pe care-l │ │ │ │Hiss. │presupune şi de răspunsul la │ │ │ │Aceste tulburări │tratamentul specific. │ │ │ │pot avea un carac-│De asemenea se va lua în │ │ │ │ter permanent sau │considerare şi posibilita- │ │ │ │tranzitoriu, fiind│tea corectării prin impla- │ │ │ │determinate de │tare de stimulatorul cardiac │ │ │ │cauze functionale ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │(cele tranzitorii)│Deficienţa funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează │ │sau organice. │BRD incomplet sau BRD │ │Necesita monitorizarea│ │După sediu, tulb. │congenital sau HSA fără alte │ │afecţiunii │ │de conducere se │modificări morfofunctionale │ │ │ │clasifica în │ale inimii, cu menţinerea în │ │ │ │bloc de ramura │limite fiziologice a capaci- │ │ │ │(drept sau stâng) │tatii de prestaţie fizica │ │ │ │bloc de fascicule ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │(hemibloc stâng. │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │antro-superior │BRD major izolat sau asociat │ │Bolnavii vor fi moni- │ │sau postero- │cu HAS, BRS asimptomatic, │ │torizati, se va efec- │ │inferior), bloc de│fără semne de alta suferinta │ │tua periodic EKG de │ │arborizatie │miocardo-coronariană, HSP la │ │control. Se contra- │ │(blocuri distale).│care bolnavii prezintă tulbu-│ │indica eforturi cu │ │După complexitate │rari functionale la eforturi │ │solicitări energetice │ │pot fi: │mari şi medii, dar au con- │ │medii şi mari, munca │ │- monofasciculare:│servata capacitatea de │ │condiţii nefavorabile │ │HSA şi HSP, BRD, │prestaţie fizica pentru efor-│ │de mediu fizic. │ │BRS(din porţiunea │turi de mica intensitate │ │ │ │comuna a trunchiu-├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │lui) │Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │- bifasciculare- │accentuata │ │In cazul blocurilor bi│ │asocierea BRD cu │BRS major simptomatic, │ │si trifasciculare │ │HSA sau HSP sau │însoţit de tulburări corona- │ │însoţite de sincope se│ │BRS, produs prin │riene, blocuri bi şi trifas- │ │va urmări posibili- │ │însumarea HSA cu │ciculare ce apar în cadrul │ │tatea stimulării │ │HSP │unei cardiopatii cronice, la │ │permanente prin stimu-│ │- trifasciculare -│care tulburarile functionale │ │lator cardiac │ │în asocierea blo- │apar la eforturi de mica │ │ │ │curilor bifasci- │intensitate şi chiar în │ │ │ │culare cu BAV gr.I│repaus │ │ │ │sau gr. II. │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Boala nodului │Aprecierea tulburarilor │ │ │ │sinusal │functionale se va face în │ │ │ │ │raport de disfuncţia sinusala│ │ │ │ │cu bradicardie simptomatica │ │ │ │ │sau de disfuncţia sinusala │ │ │ │ │cu episoade tahibradicardice.│ │ │ │ │De asemenea, se vor lua în │ │ │ │ │considerare tulburarile │ │ │ │ │functionale (dispnee, astenie│ │ │ │ │accentuata) produse, precum │ │ │ │ │si gradul de perturbare a │ │ │ │ │capacităţii de prestaţie a │ │ │ │ │efortului fizic. Se vor lua │ │ │ │ │de asemenea în discuţie │ │ │ │ │posib implantarii de stimu- │ │ │ │ │lator cardiac, precum şi │ │ │ │ │existenta altor modificări │ │ │ │ │patologice cardiovasculare │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează │ │ │BNS cu bradicardie nesimpto- │ │Necesita monitorizare │ │ │matica sau cu alternanta de │ │si control EKG │ │ │tahi/bradicardie bine tole- │ │periodic │ │ │rata. │ │ │ │ │Capacitatea de prestaţie │ │ │ │ │fizica nu este alterata │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │ │Boala nodului sinusal cu │ │Contraindicaţie pentru│ │ │bradicardie sau sindrom │ │eforturi mari şi medii│ │ │bradi/tahicardic simptomatic │ │expunere la factori │ │ │cu limitatrea capacităţii de │ │de risc sau de mediu │ │ │prestaţie fizica, cu menţi- │ │fizic nefavorabil. │ │ │nerea posibilitatii de │ │Necesita control medi-│ │ │efectuare a muncilor cu so- │ │cal periodic │ │ │licitare mica. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │accentuata │ │Se vor îndruma pentru │ │ │BNS simptomatica cu fenomene │ │implantare de stimu- │ │ │sincopale sau de insuficienta│ │lator cardiac │ │ │cardo-circulatorie, forme │ │ │ │ │asociate cu alte modificări │ │ │ │ │patologice cardiovasculare │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Bolnavi purtători │Se vor lua în considerare │ │ │ │de stimulator │următoarele elemente: │ │ │ │cardiac (pace- │- dispariţia, ameliorarea sau│ │ │ │maker) │persistenta simptomatologiei │ │ │ │ │clinice care a motivat in- │ │ │ │ │terventia (cu referire │ │ │ │ │dominant la starile lipo- │ │ │ │ │timice sau sincopale); │ │ │ │ │- prezenta unor anomalii de │ │ │ │ │plus datorate fie epuizării │ │ │ │ │sursei de energie sau │ │ │ │ │malfunctiei de stimulare şi │ │ │ │ │decelare a eventualelor │ │ │ │ │extrasistole; │ │ │ │ │- semne EKG ale eficacitatii │ │ │ │ │stimulării, precum şi a situ-│ │ │ │ │atiei patologice care a │ │ │ │ │necesitat pacingul; │ │ │ │ │- tipul de stimulator, car- │ │ │ │ │diopatia pacientului purtat- │ │ │ │ │tor şi vechimea generato- │ │ │ │ │rului de puls implantat; │ │ │ │ │- eventuale complicaţii │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │ │ │In cardo-stimulare eficienta │30-49%│Bolnavii pot lucra │ │ │cu stare clinica funcţională │ │activităţi profesio- │ │ │buna, fără alte alterări ale │ │nale cu solicitări │ │ │funcţiei inimii │ │mici şi medii, în │ │ │ │ │condiţii de confort │ │ │ │ │organic, fără risc de │ │ │ │ │accidentare, fără │ │ │ │ │expunere la factori │ │ │ │ │perturbatori ai │ │ │ │ │funcţionarii stimula- │ │ │ │ │torului cardiac. │ │ │ │ │Pacientii vor fi │ │ │ │ │monitorizati şi con- │ │ │ │ │trolate periodic │ │ │ │ │funcţionarea │ │ │ │ │stimulatorului şi │ │ │ │ │starea clinica │ │ │ │ │funcţională │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr.III de inv. │ │ │Pacientii prezintă unele │ │Aceleaşi recomandări │ │ │tulburări functionale, apare │ │ca mai sus │ │ │dispnee la eforturi mari şi │ │ │ │ │medii, exista modificări │ │ │ │ │patologice EKG în afară celor│ │ │ │ │induse de pacing │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │accentuata │ │ │ │ │Pacienti cu afecţiuni │ │ │ │ │cardiace "de baza" severe, la│ │ │ │ │care implantarea stimula- │ │ │ │ │torului a permis doar regu- │ │ │ │ │larizarea ritmului cardiac, │ │ │ │ │dar care, prin natura şi │ │ │ │ │amploarea modificărilor │ │ │ │ │morfo-functionale cardio- │ │ │ │ │vasculare, au capacitate │ │ │ │ │funcţională mult redusă, │ │ │ │ │prezintă dispnee la eforturi │ │ │ │ │mici şi chiar în repaus şi │ │ │ │ │au risc vital crescut │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Bolnavii după By- │Aprecierea tulb. functionale │ │ │ │pass coronarian │se va face în raport de: │ │ │ │sau angioplastie │- evoluţia simptomatologiei │ │ │ │coronariană (cu │subiective (crize anginoase) │ │ │ │balon cu endo │după intervenţie; │ │ │ │proteze, stenturi)│- existenta semnelor fizice │ │ │ │Aceste tehnici │ale afecţiunii generatoare │ │ │ │sunt indicate │de CI cr. (ateroscleroze │ │ │ │formelor severe de│aortice, HTA, tulburări │ │ │ │CI cr. care │paroxistice de ritm, │ │ │ │răspund puţin la │cardiomioptie hipertrofica │ │ │ │medicatia uzuală, │obstructiva); │ │ │ │iar pe de alta │- evoluţia aspectului EKG │ │ │ │parte sunt cunos- │după intervenţie; │ │ │ │cute complicatiile│- gradul şi lungimea stenozei│ │ │ │ce pot aparea │coronariene; │ │ │ │după aplicarea lor│- dimensiunile lumenului │ │ │ │(fenomene │vasular distal şi modifica- │ │ │ │ischemice majore │rile parietale globale; │ │ │ │restenozari, │- funcţia contractila a │ │ │ │tromboze etc) │miocardului; │ │ │ │Cu toate acestea, │- existenta restenozarilor │ │ │ │ele sunt indicate │ │ │ │ │din ce în ce mai │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │mult, căci induc │Dacă s-a produs o ameliorare │ │Se recomanda activi- │ │o mai buna perfor-│clinica evidenta, cu stare │ │tati profesionale cu │ │manta cardiacă, │funcţională satisfăcătoare, │ │solicitări mici/medii │ │reduc riscul │cu atenuarea manifestărilor │ │în absenta factorilor │ │accidentelor │patologice EKG în absenta │ │nefavorabili de │ │coronariene majore│complicaţiilor │ │mediu. Bolnavii vor │ │si a mortalitatii,│ │ │fi monitorizati si, │ │suprima sau dimi- │ │ │în raport de evolitia │ │nueaza simptomato-│ │ │ulterioara, se va │ │logia clinica a │ │ │face încadrarea │ │bolnavului │ │ │funcţională (în caz │ │ │ │ │de deficienţa uşoară │ │ │ │ │cu incapacitate 35-49%│ │ │ │ │vor fi depensionati in│ │ │ │ │raport de munca). │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │accentuata │ │ │ │Bolnavii după │In situaţia în care simpto- │ │ │ │transplant de cord│matologia şi tulburarile │ │ │ │(după 6-12 luni) │functionale accentuate │ │ │ │Aprecierea se va │persista şi după aceste │ │ │ │face în raport de │tehnici, sau dacă s-au produs│ │ │ │functionalitatea │restenozari sau infarct │ │ │ │noului organ şi │miocardic acut post inter- │ │ │ │fenomenul de rejet│ventie │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Cardiomiopatiile │Sunt dependente de HVS │ │ │ │reprezintă afec- │gradientul subaortic, dis- │ │ │ │tiunile primare │funcţia ventriculara şi │ │ │ │ale miocardului ce│ischemia miocardica. │ │ │ │se manifesta prin │Ceea ce domina ca tulburare │ │ │ │hipertrofie, │funcţională este dispneea, │ │ │ │dilataţie sau │consecinţa disfunctiei │ │ │ │restricţie, aso- │diastolice cu creşterea pre- │ │ │ │ciate cu disfun- │siunii telediastolice a VS │ │ │ │ctie cardiacă. │Alte tulburări sunt angina │ │ │ │Cardiomiopatii │pectorala, presincopa sau │ │ │ │hipertrofice │sincopa şi moartea subita │ │ │ │Dg. HVS şi hiper- ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │trofia septala │Deficienţa funcţională uşoară│20-49%│Bolnavii vor fi moni- │ │evidentiabile EKG,│CMH asimptomatice cu │ │torizati se va aprecia│ │echo şi Rgr. │toleranta la eforturi mici │ │evoluţia, răspunsul │ │Acuze subiective │si medii. │ │la tratament si, în │ │variabile, nespe- │Hipertrofie uşoară (13-15 mm)│ │raport de solicita- │ │cifice (angor, │a VS │ │rile muncii profesi- │ │sincope, tulburări│ │ │onale, se va aprecia │ │si ritm, insufi- │ │ │capacitatea de munca │ │cienta VS) ┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Boala fiind cu │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │transmisie geneti-│Bolnavii paucisimptomatici │ │Pot lucra numai pe │ │ca, importante │în repaus şi la eforturi mici│ │locuri de munca cu │ │sunt AHV. │dar cu dispnee la efort mediu│ │solicitări energ. │ │CMH se caracteri- │si mare, crize anginoase │ │mici în cond. de mediu│ │zeaza prin HVS │rare, HVS pana la 20 mm a VS │ │favorabile. │ │sau/si HVD │ │ │Bolnavii vor fi │ │obişnuit asimetri-│ │ │supravegheati atât ca │ │ca, interesand în │ │ │evol. a bolii cat şi │ │special SIV, în │ │ │ca adaptare la munca. │ │absenta unei crize│ │ │ │ │cardiace sau │ │ │ │ │sistemice. │ │ │ │ │Dacă HV se inso- │ │ │ │ │teste de obstruc- │ │ │ │ │tie sistolica │ │ │ │ │ventriculara │ │ │ │ │dinamica este o │ │ │ │ │CMH obstructiva. │ │ │ │ │In aceasta forma │ │ │ │ │dg. se pune pe SS,│ │ │ │ │modificarea │ │ │ │ │caracteristica a │ │ │ │ │pulsului caroti- │ │ │ │ │dian şi mişcare │ │ │ │ │anterioară a │ │ │ │ │valvei mitrale │ │ │ │ │(SAM) evidenta │ │ │ │ │echografic. │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │accentuata │ │Se va aprecia oportu- │ │ │Bolnavii simptomatici la │ │nitatea intervenţiei │ │ │efort mic şi repaus la care │ │chirurgicale, mai │ │ │apare marcata HVS (peste 20 │ │ale în MCO (miotomie, │ │ │
8. mm)cu obstructie evidenta a │ │miectomie septala, │ │ │caii de ieşire a VS (echo) │ │eventual protezare │ │ │cu tulburări de ritm grave, │ │mitrala, ablaţia │ │ │cu sincope sau presincope în │ │transcaronara a │ │ │antecedente (repetitive), cu │ │hipertrofiei septale) │ │ │AHC de moarte subita la mai │ │ │ │ │puţin de 40 ani. │ │ │ │ ┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │90- │Gr. I de inv. │ │ │CMH, în special CMO cu │100% │ │ │ │insuficienta cardiacă NYHA IV│ │ │ │ │ireversibil, tulburări grave │ │ │ │ │de ritm şi sincope frecvente │ │ │ │ │care împiedica autoservirea │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Cardiomiopatia │Date fiind fenomenele de │ │ │ │dilatativa (CMD) │insuficienta cardiacă, ele │ │ │ │se caracterizează │sunt dominate de dispnee │ │In raport de solicita-│ │printr-un ventri- │si intoleranta la efort │ │rile profesionale se │ │cul (dimensiune │prin DC scăzut perfuzie şi │ │va aprecia capacitatea│ │interna teledias- │alterări biochimice musculare│20-49%│de munca. │ │tolica a VS 2,7 │Prognosticul este rezervat │ │ │ │cm/
9. m)şi disfun- │prin evoluţie progresiva a │ │ │ │ctie sistolica │insuficienţei cardiace. │ │ │ │(fractie de │ │ │ │ │ejectie < 45% sau │CMD în faza iniţială pot avea│ │ │ │fractie de scurta-│deficienţa funcţională uşoară│ │ │ │re 30%). │dacă au toleranta buna la │ │ │ │CMD se prezintă │efort │ │ │ │sub forma unei │ │ │ │ │insuficiente │ │ │ │ │cardiace progre- │ │ │ │ │sive, iniţial │ │ │ │ │stânga dar frec- │ │ │ │ │vent globală, │ │ │ │ │fără cauze │ │ │ │ │aparente. │ │ │ │ │Deşi cauza CMD │ │ │ │ │este necunoscută, │ │ │ │ │se accepta rolul │ │ │ │ │etiopatogenic al │ │ │ │ │infectiei virale, │ │ │ │ │al mecanismului │ │ │ │ │imunologic şi al │ │ │ │ │factorilor │ │ │ │ │genetici │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Semnelor fizice │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │obiective de │CMD cu dispnee la efort mare │ │Pot lucra numai │ │insuficienta │si mediu, crize anginoase │ │activităţi cu solici- │ │cardiacă, li se │rare, tulburări de ritm │ │tari energetice mici, │ │adauga Rgr., EKG, │episodice │ │fără expunere la │ │echo, care arata │ │ │factori fizici │ │cardiomegalie, │ │ │nefavorabili │ │circulaţie │ │ │ │ │pulmonara incar- │ │ │ │ │câtă, tulburări de│ │ │ │ │ritm, mărirea │ │ │ │ │cavitatilor cu │ │ │ │ │diminuarea │ │ │ │ │contractilitatii, │ │ │ │ │eventual tromboze │ │ │ │ │intra-cavitare │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │ │ │accentuata │ │ │ │ │Bolnavii cu insuficienta │ │ │ │ │cardiacă NYHA III, III/IV │ │ │ │ │cu tulburări severe de ritm │ │ │ │ │si/sau conducere cu trom- │ │ │ │ │boze intracavitare. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │90- │Gr. I de inv. │ │ │CMD cu insuficienta cardiacă │100% │ │ │ │grava severă, ireversibila │ │ │ │ │sau cu sechele grave după │ │ │ │ │accidente embolice care │ │ │ │ │împiedica autoservirea │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Cardiopatia │Evaluarea se va face în │ │ │ │restrictiva este │raport de dispnee, semne de │ │ │ │foarte rara la noi│staza periferica, creşterea │ │ │ │în ţara. │mare a presiunii venoase │ │ │ │Tabloul clinic │ │ │ │ │este asemănător │ │ │ │ │cu pericardita │ │ │ │ │constrictiva │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Pericardita │Constituirea unei pericardite│ │ │ │cronica se consti-│cronice constrictive este │ │ │ │tuie prin │adesea îndelungată putând │ │ │ │persistenta în │sa apara la un timp variabil │ │ │ │timp a unei │de la pericardita acuta │ │ │ │pericardite lichi-│(luni pana la ani). │ │ │ │diene sau printr- │După apariţia manifestărilor │ │ │ │un proces │majore, evoluţia bolii │ │ │ │inflamator cronic │este rapida │ │ │ │cu scleroza şi │ │ │ │ │calcifiere care │ │ │ │ │realizează o │ │ │ │ │constrictie a │ │ │ │ │inimii Dg. se │ │ │ │ │pune pe dispnee, │ │ │ │ │creşterea în volum│ │ │ │ │a abdomenului, │ │ │ │ │soc. apexian fix, │ │ │ │ │zgomote cardiace │ │ │ │ │asurzite, clacment│ │ │ │ │sau clic pericar- │ │ │ │ │dic TA scăzută, │ │ │ │ │turgescenta jugu- │ │ │ │ │lara, hepatomega- │ │ │ │ │lie, ascita - EKG,│ │ │ │ │tulb, ritm, │ │ │ │ │microvoltaj, │ │ │ │ │ischemie difuza. │ │ │ │ │Radiografia │ │ │ │ │cordului cu pulsa-│ │ │ │ │tii reduse şi │ │ │ │ │calcificari │ │ │ │ │pericardice, │ │ │ │ │jugulograma cu "a"│ │ │ │ │si "V" ample şi │ │ │ │ │"y" adanc la │ │ │ │ │cateterism, │ │ │ │ │presiune diasto- │ │ │ │ │lica crescută. │ │ │ │ │Echo-cord - │ │ │ │ │aspect specific de│ │ │ │ │paricardita │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │ │Starea după pericardita │ │ │ │ │acuta ca şi pericardita │ │ │ │ │cronica constrictiva cu │ │ │ │ │tulburări functionale │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi mari si│ │ │ │ │medii, fără semne de insufi- │ │ │ │ │cienta cardiacă hipodiasto- │ │ │ │ │lica │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Pericardita cronica constric-│70-89%│Gr. II de inv. │ │ │tiva cu semne de insuficienta│ │ │ │ │cardiacă NYHA III sau IV cu │ │ │ │ │tulburări de ritm sau │ │ │ │ │conducere, cu dispnee de │ │ │ │ │repaus sau la efort mic │ │ │ │ │determina deficienţa accentu-│ │ │ │ │ata │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │90- │Gr. I de inv. │ │ │Pericardita cronica constric-│100% │ │ │ │tiva cu insuficienta │ │ │ │ │cardiacă severă, ireversibila│ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │Cordul pulmonar │Deficienţa funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează în │ │cronic - │Afecţiunea pulmonara cronica │ │gr. de inv. Necesita │ │este afecţiunea │evoluand cu remisiuni │ │măsuri de protecţie │ │caracterizată prin│frecvente, cu tulburări │ │la locul de munca │ │HTP arterială cu │ventilatorii uşoare, care │ │(lipsa expunerii la │ │afectarea consecu-│produce o uşoară încărcare │ │iritanti bronho- │ │tiva a VD ca │a cordului dr. Bolnavul nu │ │pulmonari, la temp. │ │urmare a unor boli│prezintă dispnee decât la │ │Bolnavul va fi │ │ce tulbura primi- │eforturi mari sau la expunere│ │monitorizat, │ │tiv funcţia si/sau│la iritanti bronho-pulmonari │ │efectandu-se probe │ │structura plama- │Testul de efort arata capaci-│ │vent, oximetrie, EKG │ │nului (în lipsa │tatea de efort în limite │ │si Rgr. pulmonara │ │unei afecţiuni a │fiziologice │ │ │ │inimii stg. sau ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │a unei boli │Deficienţa funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │ │congenitale). │Bolnavii cu dispnee la │ │Pentru locul de munca │ │CPC poate fi │eforturi mari şi medii, cu │ │se vor respecta │ │consecinţa unor │deficienţa ventilatorie │ │recomandările mai │ │afecţiuni ale │medie, cu semne de HAD şi │ │sus amintite. │ │parenchimului │mai ales HVD radiologice EKG │ │ │ │pulmonar sau ale │si Echo │ │ │ │cutiei toracice ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │(CPC parenchi- │Deficienţa funcţională │70-79%│Gr. II de inv. │ │matos) sau apare │accentuata │ │ │ │prin afectarea │Bolnavii cu disfunctie │ │ │ │primara a vaselor │ventilatorie accentuata, cu │ │ │ │pulmonare (CPC │hipoxemie şi hipercapnie │ │ │ │vascular), situ- │medie, cu semne de încărcare │ │ │ │atie în care HTP │pulmonara şi HAD, HVD (Rgr., │ │ │ │arterială este │EKG şi echo) │ │ │ │manifestată. ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │In CPC parechi- │Deficienţa funcţională │80-89%│Gr. II de inv. │ │matos la semnele │accentuata │ │ │ │bolii de baza se │Bolnavii cu afecţiune pulmo- │ │ │ │adauga semnele de │nara, cu disfunctie ventila- │ │ │ │încărcare a cordu-│torie accentuata sau severă │ │ │ │lui dr.(sg.II │cu semne de insuficienta │ │ │ │accentuat în │cardiacă dr. (hepatomegatie, │ │ │ │focarul pulmonar │edeme, turgescenta jugulara),│ │ │ │ex. Rx. cu dila- │cu presiunea ventriculara │ │ │ │tarea art. │crescută, cu semne manifeste │ │ │ │pulmonare şi ma- │de HVD sau CPC, EKG, cu │ │ │ │rirea inimii dr.) │hipoxemie şi hipercapnie │ │ │ │EKG apare HAD, │evidenta, prin tromboembolism│ │ │ │deviatie axiala │pulmonar (embolii repetate), │ │ │ │QRS la dr. aspect │cu semne de CPC vascular │ │ │ │de rS în precor- │manifestată. │ │ │ │diale V 1-V 6 ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤ │uneori T negativ V│Deficienţa funcţională grava │90- │ │ │1-V 3. Aspect EKG │Bolnavii cu dispnee la │100% │ Gr. I de inv. │ │de HVD apare rar │eforturi minime sau cu │ │ │ │în CPC parenchi- │ortopnee, cu semne de │ │ │ │matos. Ex. echo │insuficienta cardiacă la │ │ │ │aduce informaţii │pierderea capacităţii de │ │ │ │privitoare la │autoservire │ │ │ │dimensiunea Ad, VD│ │ │ │ │si circulaţiei │ │ │ │ │pulm. In CPC │ │ │ │ │vascular, ex. Rx │ │ │ │ │arata inima dr. │ │ │ │ │marita, dilatarea │ │ │ │ │art. pulmonare şi │ │ │ │ │circulaţia │ │ │ │ │periferica severă.│ │ │ │ │EKG apar semne │ │ │ │ │manifeste de HVD │ │ │ │ │ECHO cord va │ │ │ │ │exclude o stenoza │ │ │ │ │mitrala sau un │ │ │ │ │sindrom Eisenmen- │ │ │ │ │ger şi va arata │ │ │ │ │dimensiunile VD, │ │ │ │ │AD şi AP. │ │ │ │ │O scintigrama │ │ │ │ │pulmonara poate │ │ │ │ │evidenţia tromboze│ │ │ │ │pulmonare iar un │ │ │ │ │cateterism │ │ │ │ │permite măsurarea │ │ │ │ │presiunilor. │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┴ BOLILE ARTERELOR PERIFERICE - Bolile arterelor periferice reprezintă o importanta patologie cardiovasculară datorită incidentei ridicate şi problemelor complexe de diagnostic şi terapie pe care le ridica. - Etiologie: ● ateroscleroza sistemica în 90% dintre cazuri; ● arteriopatii neaterosclerotice - rare (trombangeita obliteranta, arterita temporala, alte arterite). - Alteriopatia obliteranta a membrelor inferioare = afecţiunea arterială obstructiva care determina reducerea progresiva a lumenului vascular şi a fluxului sanguin spre membre. - Diagnosticul pozitiv se bazează pe: descrierea simptomelor, claudicatie intermitenta, durere de repaus şi evidenţierea lipsei pulsatiilor arteriale în teritoriile afectate, la care se asociază prezenta semnelor obiective de ischemie tisulara. Dg. trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei, leziunii stenozante şi a precizarii reversibilitatii leziunilor tisulare. Clasificarea Leriche - Fontaine: - stadiul I - absenta oricărui simptom de ischemie, singurul semn de boala este obstructia vasculara diagnosticata clinic sau prin metode de explorare; - stadiul II - ischemie de efort cu claudicatie intermitenta; - stadiul II a. - claudicatie la peste 200 m de mers - stadiul II b. - claudicatie la mai puţin de 200 m de mers - stadiul III - ischemie de repaus, dureri în decubit - stadiul IV - ischemie de repaus: dureri în decubit şi tulburări trofice cutanate cu ulceratii, necroza, gangrena la vârful degetelor sau picior. Explorări paraclinice: oscilometrie, examen Doppler, echografia intravasculara, tomodensimetria- este limitată la explorarea aortei în dg. anevrismelor şi disectiei aortice, RMN, angiografia cu substanta de contrast, determinarea presiunii parţiale a oxigenului în tesuturi, prin transductor transcutanat (N: 70 ± 10 mmHg). - Explorarea paraclinica trebuie completată cu investigarea factorilor de risc metabolici pentru ateroscleroza: DZ, dislipidemii şi cu celelalte explorări paraclinice (EKG, echografie, examen Doppler pe carotide, explorarea funcţiei renale) pentru identificarea altor determinări aterosclerotice: coronariene, cerebrale, mezenterice. ┌───────────┬─────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐ │Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapaci-│ Grad de invaliditate │ │invalidanta│ │tate │ │ ├───────────┼─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │ │Fără deficienţa funcţională │ │Nu se încadrează în gr. de│ │ │- arteriopatii de st. I │ 0-19% │inv. │ │ │ │ │Necesita monitorizare cu │ │ │ │ │urmărirea evoluţiei │ │ │ │ │afecţiunii │ │ ├─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară│ │Nu se încadrează în gr. de│ │ │- arteriopatii st. II a │ 20-49% │inv. │ │ │ │ │Necesita schimbarea locu- │ │ │ │ │lui de munca (dacă este │ │ │ │ │cazul) şi urmărirea │ │ │ │ │continua a evoluţiei bolii│ │ARTERIOPATII─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │PERIFERICE │Deficienţa funcţională medie │50-69% │Gr. III de inv. │ │ │- arteriopatii st II b. aso- │ │Monitorizarea continua, in│ │ │ciate şi cu alte localizari │ │funcţie de locul de munca,│ │ │aterosclerotice │ │poate lucra şi cu norma │ │ │ │ │întreaga │ │ ├─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională │70-79% │Gr. II de inv. │ │ │accentuata │80-89% pt│Se va aprecia oportunita- │ │ │- arteriopatii st. III şi IV │st. IV │tea intervenţiei chirurgi-│ │ │ │ │cale │ │ ├─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională grava │90-100% │Gr. I de inv. │ │ │- arteriopatii cu amputaţii │ │ │ │ │ce duc la tulb. functionale │ │ │ │ │grave şi necesita îngrijire │ │ │ │ │permanenta │ │ │ └───────────┴─────────────────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘ INSUFICIENTA VENOASA CRONICA - Bolile venelor reprezintă un capitol important de patologie cardiovasculară, prin incidenta lor deosebita şi prin problemele de terapie şi profilaxie pe care le ridicl. - Cauzele afectării venelor - intraluminale, parietale, externe - pot modifica anatomic sau funcţional peretele venos, inclusiv valvulele, diminua eficienta forţei de propulsie sau cresc în mod critic coagulabilitatea sanguina. - Consecinţele fiziopatologice şi clinice ale perturbarii circulaţiei venoase pot fi uşoare şi nesemnificative sau extrem de grave, în raport cu gradul, localizarea şi durata modificărilor. Tromboza venoasa profunda (TVP) denumita şi flebotromboza acuta sau uneori tromboflebita profunda este o afecţiune datorată producerii unui trombus, de obiecei puţin aderent într-o vena profunda. Stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este deosebit de importanta, deoarece extensia trombozei este cel mai adesea rapida, boala este potenţial letala (prin embolie pulmonara) sau invalidanta (prin sindrom post-trombotic). Tabloul clinic - Dnrerea: este medie sau uşoară în relatie cu gradul edemului. - Edemul: poate constitui unica manifestare a unei TVP. - Cordonul venos trombozat: poate fi palpat în zonele accesibile şi este uşor sensibil. - Dilatarea reţelei venoase superficiale de deviatie. - Modificările tegumentelor: netede, lucioase şi subtiate şi cu t° locală uşor crescută. - Manifestări generale: febra moderata, tahicardie, neliniste sau anxietate. - Manifestări de vecinătate şi la distanta: hidartroza şi adenopatii regionale. Mijloace de explorare paraclinica - Venografia (flebografia) ascendenta convenţionala. - Venografia prin prelucrare electronica (digitală) a imaginii. - Venografia radioizotopica. - Rezonanta magnetica nucleara. - Tomografia computerizată. - Pletismografia prin impedanta. - Ex. echografic bidimensional cu compresie. - Ex. echografic Doppler-color. - Ex. bidimensional dublu. - Scintigrama. - Determinarea radioimunologica a fibrinopeptidei A. Diagnostic - Diagnosticul de TVP sc face pe baze clinice: existenta factorilor de risc pentru TVP constituie un element important, atunci când datele clinice sunt incomplete. - Suspiciunea clinica de TVP trebuie confirmată sau infirmata prin mijloacele paraclinice. Tromboflebitele superficiale (TFS) - Sunt afecţiuni inflamatorii, de regula circumscrise şi abacteriene ale pereţilor venelor subcutanate însoţite de formarea de trombusi aderenti. Cauza: varicele, leziunile intimale, provocate de administrarea intravenoas: de substanţe iritante, un proces inflamator propagat de la structurile din vecinătate, unele boli cu tropism vascular, ocazional - fdra nici o cauza decelabila. Tabloul clinic - vena afectată apare sub forma unui cordon ferm, dureros la presiane sau spontan - fenomenele inflamatorii dispar sp