CRITERII ŞI NORME din 25 ianuarie 2012

(1)Evaluarea capacităţii de muncă, în vederea stabilirii gradului de invaliditate se realizează de comisiile de expertiză medico-militară de pe lângă spitalele din sistemul de apărare naţională, ordine publică şi siguranţă naţională. ...

(2)Deciziile medicale ale comisiilor prevăzute la alin.

(1)vor fi avizate de comisia centrală de expertiză medico-militară a Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi a Serviciului Român de Informaţii, după caz. ...

(3)Comisiile centrale de expertiză medico-militară se organizează şi funcţionează pe lângă Direcţiile medicale ale Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de Informaţii. ...

(4)Organizarea, funcţionarea şi atribuţiile comisiilor de expertiză medico-militară se stabilesc prin Ordin comun al ministrului apărării naţionale, ministrului administraţiei şi internelor şi al directorului Serviciului Român de Informaţii. ...

(5)Situaţiile prevăzute la art. 79 alin.

(1)lit. a) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare sunt reglementate prin anexa la ordinul comun menţionat la alin.

(4), iar constatarea lor se face numai cu avizul comisiilor centrale de expertiză medico-militară ale Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de Informaţii, după caz. ... Articolul 2

(1)Sunt supuse evaluării capacităţii de muncă, în vederea stabilirii aptitudinii sau, după caz, a gradului de invaliditate de către comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1, următoarele categorii de persoane: ...

1. a)cadrele militare în activitate, soldaţii şi gradaţii voluntari, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare; ...
2. b)cadrele militare trecute în rezervă/retragere, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, ale căror raporturi de serviciu au încetat sau care beneficiază de pensie de invaliditate de la casele de pensii sectoriale; ...
3. c)elevii liceelor militare şi ai şcolilor militare/şcolilor de agenţi de poliţie sau studenţii unei instituţii de învăţământ din sistemul de apărare naţională, ordine publică şi siguranţă naţională pentru formarea cadrelor militare, poliţiştilor şi funcţionarilor publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare; ...
4. d)soţul supravieţuitor în rezervă sau în retragere încadrat în grad de invaliditate, beneficiar al pensiei de urmaş; ...
5. e)soldaţii şi gradaţii voluntari trecuţi în rezervă ca urmare a încetării raporturilor de muncă după intrarea în vigoare a Legii nr. 51/2010 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 384/2006 privind statutul soldaţilor şi gradaţilor voluntari. ...

(2)Comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1 pot desfăşura activităţi de expertiză şi în alte situaţii neprevăzute dacă competenţa nu aparţine altui organism. ... Articolul 3 Încadrarea în grad de invaliditate în vederea înscrierii la pensie se face de comisiile de expertiză medico-militare sau, după caz, de medicul expert al asigurărilor sociale din ultimul sistem în care persoana a fost asigurată. Articolul 4 În sensul prezentei hotărâri, termenii şi expresiile de mai jos au următoarele semnificaţii:

1. a)expertiza medico-militară - evaluarea posibilităţilor anatomo-funcţionale ale organismului persoanelor prevăzute la art. 2 faţă de cerinţele impuse de atribuţiile de serviciu specifice; ...
2. b)capacitatea de muncă - aptitudinea persoanelor prevăzute la art. 2 faţă de îndeplinirea serviciului militar / în poliţie / în administraţia naţională a penitenciarelor şi reprezintă raportul între posibilităţile anatomo-funcţionale individuale şi solicitarea profesională specifică; ...
3. c)diagnosticul funcţional - exprimă severitatea tulburărilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc, se bazează pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator şi permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator; ...
4. d)deficienţa funcţională - consecinţa unor tulburări morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă prin evaluări clinice şi funcţionale standard, se regăseşte în formularea diagnosticului funcţional şi se corelează cu incapacitatea adaptativă şi cu gradul de invaliditate; ...
5. e)incapacitatea adaptativă - exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social, fiind generată de tulburări morfologice şi funcţionale diverse şi exprimată procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală; ...
6. f)aptitudinea faţă de îndeplinirea serviciului militar / în poliţie / în administraţia naţională a penitenciarelor - capacitatea individului de a corespunde solicitărilor specifice locului de muncă şi se apreciază global, luându-se în considerare totalitatea afecţiunilor de care suferă persoana expertizată, respectiv impactul acestora asupra capacităţii adaptative; ...
7. g)invaliditatea - exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul unitar de pensii publice şi este cuantificată în raport cu posibilitatea desfăşurării activităţilor legate de viaţa cotidiană şi/sau profesională, astfel: ... 1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc), necesitând asistenţă permanentă din partea altei persoane; 2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, dar cu conservarea capacităţii de autoservire; 3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activităţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare. Articolul 5 Relaţia "deficienţă funcţională - incapacitate adaptativă - aptitudine - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcţională cu consecinţe asupra îndeplinirii atribuţiilor de serviciu specifice sistemului de apărare, ordine publică şi siguranţă naţională, conform punctului II din prezentele criterii şi norme. Articolul 6

(1)Pentru bolile neprevăzute la punctul III din prezentele criterii şi norme, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacităţii de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţională produsă, aplicându-se criteriile existente. ...

(2)În cazul unor afecţiuni care, luate fiecare în parte, nu conduc la încadrarea într-un grad de invaliditate, dar care prin cumul produc pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă a individului, acesta va putea fi încadrat în grad de invaliditate. ... II. Relaţia "deficienţă funcţională - incapacitate adaptativă - aptitudine - grad de invaliditate" ┌───────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────────────┐ │ Diagnosticul funcţional │Incapacitatea│ APTITUDINE│ Gradul de │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤ │Fără deficienţă funcţională│ 0-19% │ APT │nu determină invaliditate│ ├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă uşoară │ 20-49% │ AL/IPALR │nu determină invaliditate│ ├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă medie │ 50-69% │ IPALR/ISE │ III │ ├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă accentuată │ 70-89% │ IPALR/ISE │ II │ ├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤ │Deficienţă gravă │ 90-100% │ ISE │ I │ └───────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────────────┘ - fără deficienţă funcţională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului; - deficienţă uşoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activităţile cotidiene şi profesionale; pot apărea contraindicaţii privind activitatea profesională / recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată; - deficienţă medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puţin jumătate faţă de standard; - deficienţă accentuată (incapacitatea adaptativă 70-89%) - împiedică desfăşurarea unei activităţi profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate; - deficienţă gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, şi pe cea de autoservire. ┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ LEGENDA │ APTITUDINE │ ├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ APT │Apt pentru serviciul militar combatant în timp de pace şi război/│ │ │Apt pentru îndeplinirea serviciului în poliţie/ Apt pentru │ │ │îndeplinirea serviciului în sistemul administraţiei penitenciare │ ├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ AL │Apt limitat în timp de pace şi război/ Apt limitat pentru │ │ │îndeplinirea serviciului în poîîţie/Apt limitat pentru │ │ │îndeplinirea serviciului în sistemul administraţiei penitenciare │ ├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ IPALR │Inapt pentru serviciul militar în timp de pace, apt limitat la │ │ │război/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în poliţie în timp │ │ │de pace, apt limitat la război/ Inapt pentru îndeplinirea │ │ │serviciului în sistemul administraţiei penitenciare, apt limitat │ │ │la război │ ├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ISE │Inapt pentru serviciul militar cu scoatere din evidenţa/ Inapt │ │ │pentru îndeplinirea serviciului în poliţie cu scoatere din │ │ │evidenţă/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în sistemul │ │ │administraţiei penitenciare, cu scoatere din evidenţă │ └────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III.

1. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI) În boala cardiacă ischemică, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de:
2. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă;
3. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă şi coronarografie;
4. Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic. Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a aptitudinii în BCI stabilă ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Angina │Fără deficienţă funcţională/deficienţă │ 0-29% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │pectorală │uşoară │ │(funcţie de │ │ │stabilă (AP) │- crizele anginoase apar numai la efort│ │specificul │ │ │ │fizic de intensitate foarte mare │ │activităţii) │ │ │ │(eforturi exhaustive > 8 METs │ │ │ │ │ │- cedează prompt la NTG sau repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome anginoase şi modificări│ │ │ │ │ │electrice (EKG) interaccesual │ │ │ │ │ │- funcţie sistolică. VS normală (FE > │ │ │ │ │ │55%) │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │AP clasa I │Deficienţa funcţională uşoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR, │Nu se încadrează │ │ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ funcţie de │Gradul III │ │ │fizice mari (7-8 METs) │ │ specificul │ │ │ │- cedează rapid la administrarea de │ │ activităţii │ │ │ │nitrocompuşi şi la repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome anginoase sau │ │ │ │ │ │modificări electrice (EKG) interacce- │ │ │ │ │ │suale - disfuncţie sistolică VS uşoară │ │ │ │ │ │(FE = 54-45%) - insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA I │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │AP clasa II │Deficienţă funcţională medie │ 56-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ │ │ │ │mari şi medii (5-6 METs) │ │ │ │ │ │- cedează uşor la repaus şi la │ │ │ │ │ │administrarea de nitrocompuşi │ │ │ │ │ │- modificări minore EKG*) │ │ │ │ │ │- TEF***) relevă modificări electrice │ │ │ │ │ │cu pattern ischemic ia o intensitate > │ │ │ │ │ │de 80% din nivelul maxim teoretic │ │ │ │ │ │individual │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică moderată (FE = │ │ │ │ │ │44-40%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │AP clasa III │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │ Gradul II │ │ │- crizele anginoase apar la eforturi de│ │ │ │ │ │intensitate mică, uneori şi în repaus │ │ │ │ │ │(3-4 METs) │ │ │ │ │ │- cedează greu la administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuşi │ │ │ │ │ │- modificări importante EKG**) │ │ │ │ │ │accesuale şi interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranţă mică la efort - permite │ │ │ │ │ │activitatea de autoîngrijire │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │AP clasa IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │- crizele anginoase apar în repaus │ │ │ │ │ │(1-2 METs) şi sunt obiectivate de │ │ │ │ │ │modificări EKG**) │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică gravă VS (FE < │ │ │ │ │ │30%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă NYHA IV - │ │ │ │ │ │bolnavii îşi pierd capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ INFARCTUL MIOCARDIC Pentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului. Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a aptitudinii în IM vechi. ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Infarctul │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │miocardic │- bolnav asimptomatic sau cu simptoma- │ │ │ │ │vechi │tologia dureroasă (angină pectorală), │ │ │ │ │(Fără suprade- │care apare la eforturi fizice mari (7-8│ │ │ │ │nivelare de ST, │METs) - EKG relevă sechela electrică a │ │ │ │ │fără undă Q sau │IM fără alte modificări. - disfuncţia │ │ │ │ │cu supradenive- │sistolică uşoară VS (FE = 54-50%) - │ │ │ │ │lare de ST, cu │insuficienţă cardiacă NYHA I │ │ │ │ │undă Q) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │- bolnavul prezintă la eforturi mari/ │ │ │ │ │ │medii (5-6 METs) dureri anginoase, │ │ │ │ │ │dispnee, palpitaţii │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă sechela │ │ │ │ │ │electrică de IM şi posibile modificări │ │ │ │ │ │minore*) de fază terminală, posibile │ │ │ │ │ │aritmii benigne │ │ │ │ │ │- TEF***) obiectivează modificări │ │ │ │ │ │electrice cu pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > 80%) din efortul teoretic│ │ │ │ │ │maxim individual │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică moderată (FE = │ │ │ │ │ │49-45%), eventual HVS │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II │ │ │- bolnavii prezintă dureri anginoase la│ │ │ │ │ │eforturi mici sau medii (3-4 METs), │ │ │ │ │ │dispnee, palpitaţii │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă, pe lângă │ │ │ │ │ │sechela de IM, modificări de fază │ │ │ │ │ │terminală**) şi/sau alte modificări │ │ │ │ │ │electrice severe (aritmii, tulburări │ │ │ │ │ │de conducere) │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolică moderată (FE = │ │ │ │ │ │44-35%) │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranţă la efort mică - permite │ │ │ │ │ │activităţi de autoîngrijire │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │- tulburări de ritm şi de conducere │ │ │ │ │ │severe │ │ │ │ │ │- edeme pulmonare acute repetitive │ │ │ │ │ │- insuficienţă cardiacă NYHA IV │ │ │ │ │ │- disfuncţie sistolica VS gravă (FE = │ │ │ │ │ │< 35%) │ │ │ │ │ │- bolnavii au capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire limitată │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ -------- Notă ... *) Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ. Notă ... **) Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuţit. Notă ... ***) Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului. O menţiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). În funcţie de severitatea modificărilor oferite de investigaţiile cardiovasculare, de gradul insuficienţei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcţional şi a aptitudinii utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă. Observaţii:
5. Clasificarea Canadiană (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabile CLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obişnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalenţe de consum de O

(2)la efort). CLASA II - angina de efort mediu, care limitează uşor activitatea pacientului (5-6 METs). CLASA III - angina la activităţi uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităţilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs. CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs). 2. Caracterizarea diferitelor activităţi în funcţie de consumul energetic CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE) Se cere pacientului să sublinieze activităţile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală. ┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 METs │face duş, coboară 8 trepte │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 METs │se plimbă încet pe o suprafaţă de aproximativ 2 blocuri │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 METs │muncă uşoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit uşor) │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat maşina │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 METs │tâmplărie grea │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │11 METs │schi fond baschet meci întreg │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │12 METs │alergare 8 mph │ ├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │13 METs │orice activitate competiţională. │ └──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este următoarea: - disfuncţie sistolică normală - FE > 55%; - disfuncţie sistolică uşoară - FE = 54-45%; - disfuncţie sistolică moderată - FE = 44-30%; - disfuncţie sistolică gravă - FE < 30%. La bolnavii care au fost investigaţi invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele, disfuncţia sistolică etc. I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ (HTA) Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA se vor identifica următoarele elemente funcţionale: - forma clinică (clasificarea HTA în funcţie de valori) - semne de afectare a principalelor "organe ţintă" - asocierea HTA cu diferite condiţii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceasta patologie reprezintă o complicaţie a HTA. Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, IA şi a aptitudinii în HTA, pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate. ┌────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea HTA │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ esenţială. Forma │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ │ clinică (ESC-2009) │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │HTA uşoară (gr. I) │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ fără AOT ^

1. x)│ │ │ │ │ │ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │ │ │ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │HTA uşoară (gr. I) │- microalbuminurie │Uşoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ cu AOT^
2. x)│- plăci aterosclerotice │ │ │ │ │ │ TAS = 140-159 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ │ │ TAD = 90-99 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ │ │ │15 mm şi/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinină sanguină │ │ │ │ │ │ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ │ │ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤ │HTA uşoară (gr. I) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţă cu deficienţa │ │asociată cu boală │condiţiei clinice asociate │ danţă cu │funcţională şi incapacitatea │ │vasculară clinic │ │ deficienţa │adaptativă │ │manifestă^
3. xx)│ │ funcţională│ │ │ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │ │ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤ │HTA moderată │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │(gr. II) fără AOT^
4. x)│ │ │ │ │ │ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │ │ TAD - 100-109 mmHg │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │HTA moderată (gr. II) │- microalbuminurie │Uşoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ cu AOT^
5. x)│- plăci aterosclerotice │ │ │ │ │ │ TAS = 160-179 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ │ │ TAD = 100-109 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ │ │ │15 mm şi/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinină sanguină │ │ │ │ │ │ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ │ │ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤ │HTA moderată (gr. II) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţă cu deficienţa │ │asociată cu boală │condiţiei clinice asociate │ danţă cu │funcţională şi incapacitatea │ │vasculară clinic │ │ deficienţa │adaptativă │ │manifestă^
6. xx)│ │ funcţională│ │ │ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │ TAD = 100-109 mmHg │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤ │HTA severă │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │(gr. III) fără AOT^
7. x)│ │ │ │ │ │ TAS > 180 mmHg │ │ │ │ │ │ TAD > 110 mmHg │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │HTA severă (gr. III) │- microalbuminurie │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ cu AOT^
8. x)│- plăci aterosclerotice │ │ │ │ │ │ TAS > 180 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ │ │ TAD > 110 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │- HVS determinată │Accen-│ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │ecografic SIV/PPVS ≥ │tuată │ │ │ │ │ │15 mm şi/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinină sanguină │ │ │ │ │ │ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ │ │ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤ │HTA severă (gr. III) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţă cu deficienţa │ │asociată cu boală │condiţiei clinice asociate │ danţă cu │funcţională şi incapacitatea │ │vasculară clinic │ │ deficienţa │adaptativă │ │manifestă^
9. xx)│ │ funcţională│ │ │ TAS > 180 mmHg │ │ │ │ │ TAD > 1100 mmHg │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤ │HTA cu evoluţie │Deficienţa funcţională │ 70-100% │ ISE │Gradul II sau I │ │accelerată şi malignă, │accentuată sau gravă (în │ │ │ de invaliditate │ │definiţia OMS: TAD > 130│funcţie de severitatea compli- │ │ │ (după caz) │ │mmHg, FO cu exudate │caţiilor şi răspunsul la │ │ │ │ │hemoragice, IR progre- │tratament) │ │ │ │ │siva, rezistenta la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ └────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ ^
10. x)AOT = afectare de organ ţintă cu impact asupra deficienţei funcţionale ^
11. xx)CCA = condiţii clinice asociate: - boală coronariană ischemică, IM, revascularizaţie, insuficienţă cardiacă - boală vasculară cerebrală, AVC: ischemic, tranzitor sau hemoragie - boală vasculară periferică - afectare renală: IRC, proteinurie - retinopatie avansată: hemoragii, exudate, edem. Observaţii 1. Doar HVS moderată-severă (evaluare ecografică) determină deficienţa funcţională învalidantă. 2. HTA rezistentă la tratament este HTA tratată cu trei hipotensoare din clase diferite în doze optime la care nu s-a obţinut controlul valorilor TA. Va trebui documentată prin internări în spital din care să rezulte evoluţia valorilor TA precum şi schema terapeutică urmată. II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ Aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a aptitudinii se va face după criteriile de apreciere a HTA esenţială. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ ┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Grad de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │TA sistolică < 90 │Fără deficienţă/Deficienţă │ 0-49% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │mm Hg cu tulburări │funcţională uşoară │ │(funcţie de │ │ │funţionale reduse │ │ │ specificul │ │ │ │ │ │activităţii) │ │ ├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │TA sistolică < 90 │Deficientă funcţională medie │ 50-60% │ IPALR │Grad III │ │mmHg cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale │ │ │ │ │ │accentuate │ │ │ │ │ └───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Defectul septal │- Fără deficienţă │ 10-49% │ APT/AL, │Nu se încadrează │ │atrial (DSA) │- Deficienţă funcţională uşoară │ │ funcţie de │ │ │ │DSA cu şunt stânga-dreapta nesemnifi- │ │ specificul │ │ │ │cativ, cu cord compensat, fără semne │ │ activităţii │ │ │ │de mărire a cordului drept │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │DSA cu şunt stânga-dreapta moderat cu │ │ │ │ │ │semne de supraîncărcare a inimii drepte│ │ │ │ │ │cu tulburări funcţionale (dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari şi medii) │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II │ │ │DSA cu şunt stânga-dreapta semnificativ│ │ │ │ │ │(raport flux pulmonar/flux sistemic │ │ │ │ │ │peste 1,5/
12. l)şi HTP; DSA cu cardiome- │ │ │ │ │ │galie importantă sau cu tulburări de │ │ │ │ │ │ritm persistente sau frecvent repeti- │ │ │ │ │ │tive, cu dispnee la eforturi minore │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │DSA operat │- Fără deficienţă │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │Aprecierea se va│- Deficienţă funcţională uşoară │ │ (funcţie de │ │ │face la 6 luni │DSA mic operat cu restituito ad │ │ specificul │ │ │de la │integrum cu dispnee numai la │ │ activităţii)│ │ │intervenţie │eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │DSA operat cu dilatare inică a cordului│ │ │ │ │ │presiune pulmonară sistolică normală, │ │ │ │ │ │dispnee la eforturi mari şi medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │DSA operat cu persistenţa cardiomega- │ │ │ │ │ │liei, a HTP, a tulburărilor de ritm │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Defectul septal │Tulburările funcţionale în DVS sunt │ │ │ │ │interventricular│dependente de mărimea comunicării şi │ │ │ │ │(DSV) │starea patului vascular pulmonar │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │DSV mic (0,5cmp/
13. mp)cu sunt stânga- │ │ │ │ │ │dreapta modest, cu raport flux pulmo- │ │ │ │ │ │nar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD │ │ │ │ │ │nu este dilatat sau hipertrofiat. │ │ │ │ │ │Pacienţi asimptomatici. Prezintă │ │ │ │ │ │dispnee doar la eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │DSV moderat (0,5-1 cmp/mp), raport │ │ │ │ │ │QP/QS de 1,5-2 prin şunt stânga-dreapta│ │ │ │ │ │semnificativ. În efort mare sau mediu, │ │ │ │ │ │pacienţii prezintă dispnee. Examenele │ │ │ │ │ │paraclinice (eco, EKG, Rx. cord │ │ │ │ │ │pulmonar) arată cardiomegalie uşoară/ │ │ │ │ │ │moderată, HVD, HTP moderată, insufi- │ │ │ │ │ │cienţă cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Bolnav cu DSV mare (> 1 cmp/
14. mp)cu │ │ │ │ │ │raport QP/QS mai mare de 2. Prezintă │ │ │ │ │ │dispnee la eforturi mici sau chiar în │ │ │ │ │ │repaus, infecţii pulmonare. Obiectiv │ │ │ │ │ │HTP arterială gravă, cardiomegalie cu │ │ │ │ │ │hipertrofie biventriculară, semne de │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă NYHA III sau │ │ │ │ │ │III/IV, aritmii ventriculare │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │DSV cu insuficienţă cardiacă gravă │ │ │ │ │ │ireductibilă sau aritmii ventriculare │ │ │ │ │ │grave cu risc de moarte subită, │ │ │ │ │ │conducând la pierderea capacităţii de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │DSV operat │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │Aprecierea │DSV operat fără şunt rezidual │ │ │ │ │tulburărilor ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │funcţionale se │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │face la 6 luni │DSV operat cu sunt rezidual moderat │ │ │ │ │de la │şi HTP moderată │ │ │ │ │intervenţie. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Pentru bolnavii │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │cu HTP │DSV operat cu şunt mare, HTP │ │ │ │ │preoperator │persistentă, dispnee la eforturi │ │ │ │ │sau cu semne │mici şi repaus │ │ │ │ │clinice de DSV │ │ │ │ │ │rezidual se │ │ │ │ │ │efectuează │ │ │ │ │ │cateterism │ │ │ │ │ │cardiac. │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Persistenţa de │PCA determină un şunt stânga-dreapta a │ │ │ │ │canal arterial │cărui mărime depinde de calibrul │ │ │ │ │(PCA) │canalului şi de relaţiile dintre │ │ │ │ │ │rezistenţa vasculară sistemică şi cea │ │ │ │ │ │pulmonară │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ │PCA mic, cu şunt nesemnificativ │ │ │ │ │ │hemodinamic, bolnavi asimptomatici │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │PCA mic/moderat cu şunt redus, fără │ │ │ │ │ │cardiomegalie, cu tulburări funcţionale│ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi foarte mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │PCA moderat cu elemente de HVS sau │ │ │ │ │ │hipertrofie biventriculară şi de │ │ │ │ │ │încărcare pulmonară (HTP). Dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari şi medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │PCA cu HTP gravă, cu suflu continuu │ │ │ │ │ │tipic la care se asociază rulment de │ │ │ │ │ │flux diastolic apical, cardiomegalie, │ │ │ │ │ │dispnee la efort mic şi chiar de repaus│ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │PCA operat │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │Aprecierea se │Bolnavi asimptomatici cu examen fizic │ │ │ │ │face după 6 luni│cardiac, Rgr. şi EKG normale │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Dacă persistă o HTP reziduală (prin │ │ │ │ │ │cateterism cardiac şi sunt simptomatici) │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Coarctaţîa │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │aortică (CoA) │Bolnavi asimptomatici. Tensiunea │ │ │ │ │ │arterială normală, suflu sistolic │ │ │ │ │ │moderat în sp. II IC stg., fără semne │ │ │ │ │ │de HVS şi circulaţie colaterală, test │ │ │ │ │ │de efort normal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │Bolnavi paucisimptomatici, eventual │ │ │ │ │ │cefalee, ameţeli, pulsaţii craniene. │ │ │ │ │ │S.S. SP. II IC STG., toleranţă bună la │ │ │ │ │ │efort. HVS uşoară (EKG, eco, │ │ │ │ │ │radiologice) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Bolnavii prezintă simptomatologia unei │ │ │ │ │ │HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, │ │ │ │ │ │scotoame, congestie cefalică), angină, │ │ │ │ │ │dispnee - asociate senzaţiei de răceală│ │ │ │ │ │în membrele pelvine, chiar claudicaţie │ │ │ │ │ │intermitentă sau dureri abdominale. │ │ │ │ │ │Obiectiv, diferenţa dintre TA brahială │ │ │ │ │ │şi poplitee este de 10 mmHg. Circulaţia│ │ │ │ │ │colaterală moderat dezvoltată. HVS │ │ │ │ │ │moderat/severă, dar cu funcţie │ │ │ │ │ │ventriculară normală │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Co.A. semnificativă: gradient maxim de │ │ │ │ │ │20 mmHg, cu flux continuu în timpul │ │ │ │ │ │diastolei în Ao descendentă. Circulaţia│ │ │ │ │ │colaterală dezvoltată, cardiomegalie, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă NYHA III, III/IV,│ │ │ │ │ │tulburări de ritm cu sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, accidente vasculare cere- │ │ │ │ │ │brale. Pot avea alte cardiopatii │ │ │ │ │ │congenitale asociate │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Bolnavi cu insuficienţă cardiacă gravă │ │ │ │ │ │ireductibilă sau sechele după accidente│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care fac imposibilă│ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Coarctaţia │Tulburările funcţionale vor fi apre- │ │ │ │ │aortică operată │ciate în raport de: prezenţa sau dispa-│ │ │ │ │sau după │riţia gradientului la nivelul coarcta- │ │ │ │ │angioplastie │ţiei; scăderea TA până la normalizarea │ │ │ │ │percutană cu │valorilor; dispariţia fenomenelor │ │ │ │ │balon │subiective, a tulburărilor de ritm, a │ │ │ │ │ │crizelor anginoase │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49%) │ AL │Nu se încadrează │ │ │În situaţia realizării dezideratelor │ │ │ │ │ │mai sus enunţate │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │În situaţia menţinerii gradientului la │ │ │ │ │ │nivelul coarctaţiei, cu valori TA │ │ │ │ │ │crescute(dominant sistolice) la nivelul│ │ │ │ │ │membrelor toracale, cu semne subiective│ │ │ │ │ │de HTA, cu tulburări funcţionale la │ │ │ │ │ │eforturi mari şi medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Bolnavii la care intervenţia nu a dat │ │ │ │ │ │rezultate sau au apărui complicaţii │ │ │ │ │ │post operatorii (disecţie de aortă, │ │ │ │ │ │anevrism Ao) au deficienţă funcţională │ │ │ │ │ │accentuată prin intensitatea tulbură- │ │ │ │ │ │rilor şi prognostic nefavorabil │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stenoză │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │pulmonară │Stenoză pulmonară valvulară minimă fără│ │ │ │ │valvulară: │semne subiective şi fără repercusiuni │ │ │ │ │Severitatea │hemodinamice │ │ │ │ │stenozei este ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │în funcţie │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │de gradientul │Stenoză pulmonară valvulară uşoară, cu │ │ │ │ │transvalvular │absenţa HVD (EKG, Rgr şi eco); Doppler │ │ │ │ │maxim apreciat │arată gradient redus, iar Rx o dilatare│ │ │ │ │prin examen │post-stenotică a arterei pulmonare. │ │ │ │ │Eco-Doppler, │Bolnavi asimptomatici în repaus, cu │ │ │ │ │astfel: │dispnee la eforturi mari │ │ │ │ │- discretă - ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ grad. │Deficienţă funcţională medie │ 50-69%) │ IPALR │Gradul III │ │ < 25 mmHg │Stenoză pulmonară moderată, cu │ │ │ │ │- uşoară - │tulburări funcţionale Ia eforturi mari │ │ │ │ │ grad. │şi medii. │ │ │ │ │ 25-49 mmHg │Cateterismul cardiac şi Eco Doppler │ │ │ │ │- moderată - │arată gradient transvalvular de 50 mmHg│ │ │ │ │ grad. │sau >, cu unele semne de disfuncţie │ │ │ │ │ 50-79 mmHg │de VD │ │ │ │ │- gravă - grad. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ > 80 mmg │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │La gradient │Stenoză pulmonară valvulară gravă cu │ │ │ │ │ > 80 mmHg │HVD marcată cu insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ apar HVD │dreaptă, cu tulburări de ritm, sincope,│ │ │ │ │ marcată │crize anginoase, dispnee de repaus şi │ │ │ │ │ şi fenomene │la eforturi mici │ │ │ │ │de insuficienţă ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │tricuspidă │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg,│ │ │ │ │ │Insuficienţă cardiacă ireductibilă, │ │ │ │ │ │sincope frecvent repetitive, cu │ │ │ │ │ │pierderea autoservirii │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stenoza │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │pulmonară │Asimptomatici, funcţie ventriculară │ │ │ │ │operată - │dreaptă normală │ │ │ │ │aprecierea se ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │va face la │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │6 luni după │Persistă unele semne de disfuncţie │ │ │ │ │intervenţie │de VD şi tulburări funcţionale la efort│ │ │ │ │ │mare şi mediu │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ VALVULOPATII În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie, se va ţine seama de: - sediul leziunilor; - existenţa unor leziuni multiple; - volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare; - funcţia sistolică globală; - existenţa factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite); - existenţa complicaţiilor; - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific. Valvulopatii mitrale ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Insuficienţa │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │mitrală (IM) │IM cu semne clinice minime (suflu │ │ │ │ │(reumatismală │sistolic I sau II) fără tulburări │ │ │ │ │sau prin alt │funcţionale. │ │ │ │ │mecanism │Funcţie sistolică ventriculară stângă │ │ │ │ │valvular) │normală: FE > 55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │IM cu suflu sistolic gr. II sau III, │ │ │ │ │ │fără tulburări de ritm, fără tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale în repaus şi la eforturi │ │ │ │ │ │medii, dar cu dispnee, palpitaţii la │ │ │ │ │ │eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncţie│ │ │ │ │ │sistolică VS uşoară: FE = 50-54%, │ │ │ │ │ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │IM cu suflu sistolic gr. III cu semne │ │ │ │ │ │de HVS clinice, radiologice, ecocardio-│ │ │ │ │ │grafice şi EKG, cu tulburări funcţio- │ │ │ │ │ │nale la eforturi medii şi mari (5-6 │ │ │ │ │ │METs), Disfuncţie sistolică VS moderată│ │ │ │ │ │FE = 40-49%, DTSVS 50-55 mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89%) │ ISE │Gradul II │ │ │IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope │ │ │ │ │ │frecvente, cu tulburări de ritm sau de │ │ │ │ │ │conducere grave, cu semne de insufi- │ │ │ │ │ │cienţă cardiacă NYHA III. Disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată: FE = 39 - 30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55 mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │IM cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, │ │ │ │ │ │ireductibilă, cu tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │importante în repaus, care limitează │ │ │ │ │ │mult sau duc la pierderea totală a │ │ │ │ │ │capacităţii de autoservire, disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică gravă FE < 30% │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stenoza mitrală │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │(SM) │SM largă (AOM l,5-2,5 cmp), cu semne │ │ │ │ │ │minime clinice radiologice, ecografice,│ │ │ │ │ │EKG, fără tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee) la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │SM largă (AOM. l,5-2,5 cmp), gradient │ │ │ │ │ │mediu < 6 mmHg, PAP normală sau HTP │ │ │ │ │ │uşoară, cu tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │(dispnee) numai la eforturi mari │ │ │ │ │ │( > 6 METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │SM medie (AOM 1-1,5 cmp, gradient mediu│ │ │ │ │ │6-12 mmHg), cu HTP moderată, tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale (dispnee) la eforturi medii│ │ │ │ │ │(5-6 METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │SM strânsă (AOM < 1 cmp, gradient mediu│ │ │ │ │ │> 12 mmHg), HTP moderat/gravă şi/sau │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, şi/sau edem pulmonar│ │ │ │ │ │acut în antecedente, insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │SM complicată cu insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │(NYHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent│ │ │ │ │ │repetitiv, cu infarcte pulmonare sau │ │ │ │ │ │cu accidente embolice care conduc la │ │ │ │ │ │tulburări motorii grave. Posibilitatea │ │ │ │ │ │subiecţilor de a se îngriji singuri │ │ │ │ │ │este mult diminuată, până la pierderea │ │ │ │ │ │capacităţii de autoservire │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Boala mitrală │Aprecierea se va face în raport cu │ │ │ │ │Asocierea SM cu │gravitatea tulburărilor funcţionale, │ │ │ │ │IM cu semnele │conform datelor enunţate la stenoza │ │ │ │ │însumate ale │mitrală şi insuficienţa mitrală │ │ │ │ │celor două │ │ │ │ │ │afecţiuni │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Afecţiunile │Sunt mult mai rare, de obicei asociate │ │ │ │ │tricuspidiene │leziunilor mitrale. Aprecierea incapa- │ │ │ │ │ │cităţii se va face conform cu normele │ │ │ │ │ │stabilite în afecţiunile valvulare │ │ │ │ │ │mitrale │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Valvulopatii aortice ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Insuficienţa │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │aortică │Afecţiune de grad uşor, fără tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale, cu semne clinice minime, │ │ │ │ │ │funcţie sistolică VS normală (FE > 55%,│ │ │ │ │ │DTSVS < 45
15. mm)│ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │Afecţiune aortică de grad uşor, cu │ │ │ │ │ │semne clinice minore, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale (dispnee, ameţeli, palpi- │ │ │ │ │ │taţii) numai la eforturi mari, cedând │ │ │ │ │ │rapid la repaus, disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │VS uşoară (FE = 50-54%, DTSVS = │ │ │ │ │ │45-50
16. mm)│ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │Afecţiune Ao medie la care tulburările │ │ │ │ │ │funcţionale (dispnee, crize angiooase, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm) apar la eforturi │ │ │ │ │ │fizice de intensitate medie, insufi- │ │ │ │ │ │cienţă cardiacă NYHA II, disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată (FE = 40-49%; │ │ │ │ │ │DTSVS = 50-55
17. mm)│ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Afecţiune Ao gravă, în care tulburările│ │ │ │ │ │funcţionale sunt intense (dispnee la │ │ │ │ │ │efort, dar şi de repaus,crize anginoase│ │ │ │ │ │repetate, stări sincopale, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm sau conducere, insuficienţă car- │ │ │ │ │ │diacă NYHA III sau III/IV, disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată (FE = 39-30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55
18. mm)│ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Afecţiune Ao cu insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale grave care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea. Disfuncţie sistolică VS │ │ │ │ │ │gravă FE < 30%. │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stenoza aortică │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ │Stenoză aortică uşoară, fără tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale, cu semne clinice minime │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │Stenoză aortică uşoară: AOA > 1,5 cmp │ │ │ │ │ │Gradient mediu < 20 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim: 16-36 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, palpitaţii numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (7-8 METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │Stenoză aortică medie: AOA=0,75-1,5 cmp│ │ │ │ │ │Gradient mediu 20-50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim 36-80 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, palpitaţii apar la │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate medie (5-6 │ │ │ │ │ │METs), insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Stenoză aortică gravă: AOA < 0,75 cmp │ │ │ │ │ │Gradient mediu > 50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim > 80 mmHg │ │ │ │ │ │Crize anginoase repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări de ritm şi │ │ │ │ │ │conducere, insuficienţă cardiacă NYHA │ │ │ │ │ │III sau NYHA III/IV │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Stenoză aortică gravă cu insuficientă │ │ │ │ │ │cardiacă ireductibila, NYHA IV, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale grave, care │ │ │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Deficienţa funcţională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcţionale prezentate la cele două entităţi. Afecţiunile aortice, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aortică şi afecţiunea mitrală. Valvulopatii pulmonare Stenoza pulmonară câştigată este foarte rară. Pentru evaluare funcţională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală. Insuficienţa valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopatică). Insuficienţa pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformaţii) sau câştigată. Evaluarea funcţională se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare. Valvulopatii post-intervenţii chirurgicale (cornisurotomii, proteze valvulare) ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Valvulari │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │operaţi pentru │Postoperator, persistă dispnee la │ │ │ │ │corectarea │eforturi mari, în absenţa altor │ │ │ │ │viciului │fenomene patologice │ │ │ │ │valvular ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Postoperator, prezintă dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari, tulburări de ritm │ │ │ │ │ │trecătoare, tulburări de conducere, │ │ │ │ │ │dureri anginoase la eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Postoperator, dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │medii, tulburări de ritm, de conducere,│ │ │ │ │ │dureri anginoase. Sunt prezente semne │ │ │ │ │ │de restenozare, disfuncţii ale protezei│ │ │ │ │ │procese endocarditice, colmatări, │ │ │ │ │ │embolii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Postoperator, restenozare, accidente │ │ │ │ │ │embolice cu sechele neurologice │ │ │ │ │ │importante, insuficienţă cardiacă gravă│ │ │ │ │ │ireductibilă, care împiedică posibi- │ │ │ │ │ │litatea de autoservire │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Tulburări de │Pentru stabilirea deficienţei funcţi- │ │ │ │ │ritm cardiac │onale se vor lua în considerare: │ │ │ │ │ │- etiologia aritmiei (BCI, valvulopa- │ │ │ │ │ │tii, cardiomiopatii, boli endocrine │ │ │ │ │ │etc.) - simptomatologia produsă - frec-│ │ │ │ │ │venţa episoadelor aritmice - existenţa │ │ │ │ │ │disfuncţiei sistolice ventriculare │ │ │ │ │ │stângi şi/sau a tulburărilor hemodina- │ │ │ │ │ │mice - răspunsul la tratament -prezenţa│ │ │ │ │ │complicaţiilor induse de aritmie -tipul│ │ │ │ │ │tulburărilor de ritm - tulburări de │ │ │ │ │ │irigaţie coronariană sau cerebrală │ │ │ │ │ │produse sau intensificate de aritmie │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Aritmii sinusale│Fără/deficientă uşoară - tulburările de│ 0-30% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │(tahicardii, │ritm sinusale, controlate terapeutic, │ │(funcţie de │ │ │bradicardii, │care nu afectează capacitatea de efort │ │ specificul │ │ │aritmii │ │ │ activităţii)│ │ │sinusale) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficientă uşoară/ medie (o perioadă │ 31-69% │ AL/IPALR │- Nu se încadrează │ │ │limitată pentru controlul aritmiei şi │ │ │- Gradul III │ │ │al simptomelor) pentru tahicardia │ │ │(la aprecierea │ │ │sinusală inadecvată (creşterea persis- │ │ │comisiei, funcţie │ │ │tentă, inadecvată a FC în raport cu │ │ │de controlul │ │ │efortul fizic, emoţiile, stările pato- │ │ │terapeutic) │ │ │logice la care este supus bolnavul) sau│ │ │ │ │ │bradicardia sinusală simptomatică, │ │ │ │ │ │care limitează capacitatea de efort. │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Aritmii │Aprecierea deficienţei funcţionale în │ │ │ │ │extrasistolice │aritmia extra sistolică se face ţinând │ │ │ │ │- Supraventri- │seama de: - originea extrasistolei - │ │ │ │ │culare (ESSV) - │precizarea mono - sau plurifocalităţii │ │ │ │ │Ventriculare(EV)│extrasistolei tipul morfologic (mono │ │ │ │ │ │- sau polimorf) - frecvenţa - sistema- │ │ │ │ │ │tizarea - modificări ale undei T la │ │ │ │ │ │complexul post-extrasistolic; - sub- │ │ │ │ │ │stratul patogenic - relaţia cu efortul;│ │ │ │ │ │Pentru EV se va lua în considerare │ │ │ │ │ │complexitatea acestora - clasificarea │ │ │ │ │ │Lown: - clasa O-EV absente - clasa I - │ │ │ │ │ │EV rare, izolate (< 1 EV/min.) - clasa │ │ │ │ │ │II-EV frecvente (> 1 EV /min.) - │ │ │ │ │ │clasa III-EV polimorfe, bigeminate - │ │ │ │ │ │clasa IV-EV cuplate, în salvă - clasa │ │ │ │ │ │V-EV cu fenomen R/T cu index de preco- │ │ │ │ │ │citate > 0,05 │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Fără deficienţă funcţională, ESSV rare,│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ │izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar │ │ │ │ │ │fără legătură cu efortul, sunt foarte │ │ │ │ │ │rare, nu produc tulburări subiective, │ │ │ │ │ │nu apar pe un fond patologic organic │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │EV clasa II (Lown) la care nu se evi- │ │ │ │ │ │denţiază un fond patogenic cardiovas- │ │ │ │ │ │cular, nu au relaţie cu efortul, nu au │ │ │ │ │ │consecinţe hemodinamice, răspund prompt│ │ │ │ │ │favorabil la medicaţie antiaritmică. │ │ │ │ │ │Clasa III (Lown) controlată terapeutic.│ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │ESSV repetitive frecvente sau EV clasa │ │ │ │ │ │III ce apar în cadrul unor afecţiuni │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi care produc unele │ │ │ │ │ │consecinţe hemodinamice care împiedică │ │ │ │ │ │efectuarea eforturilor mari şi medii; │ │ │ │ │ │aritmiile sunt controlate nesatisfă- │ │ │ │ │ │cător prin tratament antiaritmic │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi │ │ │ │ │ │controlate corespunzător prin tratament│ │ │ │ │ │apar pe un fond de boală organică │ │ │ │ │ │cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen │ │ │ │ │ │R/T (Lown V) sau QT prelungit sau cu │ │ │ │ │ │lambouri de TPV, care induc tulburări │ │ │ │ │ │hemodinamice manifeste; toleranţă │ │ │ │ │ │redusă la efort de intensitate mică │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Sindroame de │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │preexcitaţie │ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │paroxistice │ │ │ │ │ │de ritm │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Sindroame de │Deficienţă funcţională medie/accentuată│ 50-89% │ ISE │Gradul III/II │ │preexcitaţie cu │ │ │ │(la aprecierea │ │tulburări │ │ │ │comisiei) │ │paroxistice │ │ │ │ │ │de ritm │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Tahicardii │Aprecierea deficienţei funcţionale în │ │ │ │ │paroxistice │TPSV trebuie să ia în considerare: │ │ │ │ │supraventri- │- tipul aritmiei în funcţie de mecanis-│ │ │ │ │culare (TPSV) │mul electrofiziologic; - fondul etio- │ │ │ │ │ │patogenic (tulburări neurovegetative, │ │ │ │ │ │BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA,│ │ │ │ │ │WPW, hipertiroidii etc); - categoria de│ │ │ │ │ │tahicardie supraventriculară în relaţie│ │ │ │ │ │cu durata) │ │ │ │ │ │1. paroxistice recurente - durată: │ │ │ │ │ │secunde, ore); │ │ │ │ │ │2. persistente - zile, săptămâni, │ │ │ │ │ │recurente; │ │ │ │ │ │3. cronice); - simptomatologia deter- │ │ │ │ │ │minată (în raport cu frecvenţa, durata,│ │ │ │ │ │bolile asociate): angină, dispnee, │ │ │ │ │ │lipotimii, sincope; - riscul letal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Fără deficienţă funcţională. TPSV unice│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ │sau care apar la intervale foarte mari │ │ │ │ │ │de timp, fiind produse în anumite │ │ │ │ │ │condiţii specifice (exces nicotinic sau│ │ │ │ │ │cofeină, stres etc); nu alterează, în │ │ │ │ │ │afara crizelor, posibilitatea de efort │ │ │ │ │ │fizic, sunt autolimitate sau răspund la│ │ │ │ │ │manevre vagale │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară. În TPSV │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │cu recurenţe rare, care răspund favo- │ │ │ │ │ │rabil la tratament, când nu sunt semne │ │ │ │ │ │de afectare organică a cordului şi │ │ │ │ │ │fondul patogenic al tulburării de ritm │ │ │ │ │ │este neurovegetativ sau dismetabolic, │ │ │ │ │ │când toleranţa la efort intercritică │ │ │ │ │ │este bună │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie TPSV cu │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │recurenţe frecvente, asimptomatică │ │ │ │ │ │intercritic, necesită tratament antia- │ │ │ │ │ │ritmic cronic, toleranţa la efort poate│ │ │ │ │ │fi limitată de apariţia tulburărilor de│ │ │ │ │ │ritm şi a tulburărilor funcţionale │ │ │ │ │ │(palpitaţii, dispnee, ameţeli) la │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate mare şi medie; │ │ │ │ │ │TPSV recurente frecvente, la persoane │ │ │ │ │ │asimptomatice, cu sindrom WPW │ │ │ │ │ │intermitent; │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │TPSV persistentă, simptomatică, parţial│ │ │ │ │ │controlată de medicaţia specifică; │ │ │ │ │ │toleranţa redusă la efort de intensi- │ │ │ │ │ │tate mică; TPSV paroxistică sau persis-│ │ │ │ │ │tentă recurentă, a cărei etiologie este│ │ │ │ │ │sindromul WPW permanent (risc crescut │ │ │ │ │ │de moarte subită); │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Tahicardii │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ventriculare │TV cu crize la intervale mari, contro- │ │ │ │ │(TV) │late terapeutic. Tulburările de ritm şi│ │ │ │ │ │cele funcţionale apar la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mare/medie │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Tahicardie ventriculară bidirecţională,│ │ │ │ │ │torsada vârfului şi ritmul idioventri- │ │ │ │ │ │cular accelerat, necontrolate suficient│ │ │ │ │ │prin tratament. De asemenea, în TV │ │ │ │ │ │însoţite de insuficientă cardiacă, │ │ │ │ │ │fenomene de ischemie cerebrală, sincope│ │ │ │ │ │ischemie miocardică şi tulburări hemo- │ │ │ │ │ │dinamice. Prin substratul lor, de cele │ │ │ │ │ │mai multe ori fiind afecţiuni cardiace │ │ │ │ │ │grave, tulburările de ritm ventricular │ │ │ │ │ │determină o deficienţă funcţională │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Fibrilaţia │În FA şi flutter, deficienţa funcţio- │ │ │ │ │atrială (FA, │nală se va aprecia în raport de │ │ │ │ │flutter-ul │substratul etiopatogenic, de caracterul│ │ │ │ │atrial (FIA) │permanent sau paroxistic (în acest caz │ │ │ │ │ │se va lua în considerare frecvenţa şi │ │ │ │ │ │durata episoadelor paroxistice) de │ │ │ │ │ │alură ventriculară, de existenţa │ │ │ │ │ │semnelor de insuficienţă cardio- │ │ │ │ │ │circulatorie şi de toleranţă la efort │ │ │ │ │ │(în principiu, mult redusă). │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │Episod de FA paroxistică unic sau │ │ │ │ │ │episoade rare ce apar la intervale mari│ │ │ │ │ │de timp, declanşate de factori extra- │ │ │ │ │ │cardiaci, autolimitate, sau controlate │ │ │ │ │ │de medicaţia specifică; intercritic, │ │ │ │ │ │capacitatea de efort fizic nu este │ │ │ │ │ │alterată. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │FA paroxistică, recurentă, indusă de │ │ │ │ │ │prezenţa bolii structurale cardiovas- │ │ │ │ │ │culare sau de factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecţiuni pulmonare, hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Flutter atrial paroxistic, recurent, │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │indus de prezenţa bolii structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de factori │ │ │ │ │ │extracardiaci (afecţiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, idiopatică) etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │FA permanentă, cu AV medie controlată │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │medicamentos, fără semne clinice de │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă, cu toleranţă │ │ │ │ │ │bună la eforturi cu solicitări │ │ │ │ │ │energetice medii. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Flutter-ul atrial cronic (mai rar), │ │ │ │ │ │indiferent de etiologie; FA persistentă│ │ │ │ │ │sau permanentă, simptomatică (palpi- │ │ │ │ │ │taţii, angină, dispnee) cu tendinţă de │ │ │ │ │ │agravare a bolii de bază, risc trombo- │ │ │ │ │ │embolic crescut; risc de cardiomiopatie│ │ │ │ │ │aritmogenă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │În situaţia tulburărilor produse prin │ │ │ │ │ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │ │ │ │neurologice care împiedică autoservirea│ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Blocurile │Se va considera fondul etiopatogenic al│ │ │ │ │atrioventri- │tulburării, caracterul permanent sau │ │ │ │ │culare │tranzitoriu, existenţa simptomatologiei│ │ │ │ │ │(lipotimii, sincope, angină pectorală, │ │ │ │ │ │dispnee, crize Adams Stokes, pierderi │ │ │ │ │ │de cunoştinţă), răspunsul la tratament │ │ │ │ │ │şi posibilitatea implantării unui │ │ │ │ │ │stimulator. De asemenea, se vor lua în │ │ │ │ │ │considerare şi alte modificări │ │ │ │ │ │patologice EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │- fără deficienţă / │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │ │deficienţă funcţională uşoară │ │(funcţie de │ │ │ │BAV gradul I sau gradul II tip 1 │ │ specificul │ │ │ │ │ │activităţii) │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │BAV gradul II (cu substrat organic) sau│ │ │ │ │ │unele forme de BAV gradul III (ex: │ │ │ │ │ │congenital), în care există o toleranţă│ │ │ │ │ │la eforturi mici/medii satisfăcătoare, │ │ │ │ │ │simptomatologia clinică este redusă şi │ │ │ │ │ │nu se evidenţiază alte modificări │ │ │ │ │ │patologice EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │BAV gradul II şi III, simptomatice, cu │ │ │ │ │ │toleranţă redusă la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Blocurile │Aprecierea funcţională se va face în │ │ │ │ │intraventri- │raport de substratul etiopatogenic al │ │ │ │ │culare │afecţiunii, de gradul de complexitate │ │ │ │ │ │al tulburărilor de conducere, de simp- │ │ │ │ │ │tomatologia pe care o determină, de │ │ │ │ │ │riscul vital pe care-l presupune şi de │ │ │ │ │ │răspunsul la tratamentul specific. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ │BRD incomplet, BFAS, BFPI, fără alte │ │ │ │ │ │modificări morfofuncţionale ale inimii,│ │ │ │ │ │fără limitarea capacităţii de efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │BRD major │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │BRD sau BRS major, asociate altor │ │ │ │ │ │afecţiuni cardiace, la care bolnavii │ │ │ │ │ │sunt simptomatici la eforturi mari şi │ │ │ │ │ │medii, dar au conservată capacitatea de│ │ │ │ │ │prestaţie fizică pentru eforturi de │ │ │ │ │ │mică intensitate │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Blocuri bifasciculare (BRD major + │ │ │ │ │ │BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) şi │ │ │ │ │ │trifasciculare (bloc bifascicular + │ │ │ │ │ │bloc AV) ce apar în cadrul unei │ │ │ │ │ │cardiopatii cronice, simptomatice la │ │ │ │ │ │eforturi de mică intensitate şi chiar │ │ │ │ │ │în repaus │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Boala nodului │Aprecierea tulburărilor funcţionale se │ │ │ │ │sinusal (BNS) │va face în funcţie de complexitatea │ │ │ │ │ │disritmiei supraventriculare asociată │ │ │ │ │ │posibil cu tulburări de conducere AV │ │ │ │ │ │sau chiar intraventriculare, prezenţa │ │ │ │ │ │simptomatologiei: palpitaţii, angină, │ │ │ │ │ │ameţeli, dispnee, sincope, chiar Adam │ │ │ │ │ │Stokes, precum şi toleranţa la efortul │ │ │ │ │ │fizic. Se vor lua de asemenea în dis- │ │ │ │ │ │cutie indicaţia implantării de │ │ │ │ │ │stimulator cardiac, precum şi existenţa│ │ │ │ │ │altor modificări structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │BNS cu bradicardie sinusală asimptoma- │ │ │ │ │ │tică. Fără afectarea capacităţii de │ │ │ │ │ │efort. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │BNS cu disritmii supraventriculare │ │ │ │ │ │simptomatice; toleranţa la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate medie păstrată. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │BNS simptomatică, cu disritmii │ │ │ │ │ │supraventriculare complexe, eventual │ │ │ │ │ │asociate cu tulburări de conducere AV, │ │ │ │ │ │toleranţa la efort păstrată doar pentru│ │ │ │ │ │eforturi de intensitate mică. │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Bolnavi │Se vor lua în considerare următoarele │ │ │ │ │purtători de │elemente: │ │ │ │ │stimulator │- dispariţia, ameliorarea sau persis- │ │ │ │ │cardiac │tenţa simptomatologiei clinice care a │ │ │ │ │(pacemaker) │motivat intervenţia (cu referire │ │ │ │ │ │dominant la stările lipotimice sau │ │ │ │ │ │sincopale); │ │ │ │ │ │- prezenţa unor anomalii de puls │ │ │ │ │ │cauzate fie de epuizarea sursei de │ │ │ │ │ │energie, fie de malfuncţia de stimulare│ │ │ │ │ │şi decelare a eventualelor extrasistole│ │ │ │ │ │- semne EKG ale eficacităţii stimulării│ │ │ │ │ │precum şi a situaţiei patologice care a│ │ │ │ │ │necesitat pacingul; │ │ │ │ │ │- tipul de stimulator, cardiopatia │ │ │ │ │ │pacientului purtător şi vechimea │ │ │ │ │ │generatorului de puls implantat; │ │ │ │ │ │- eventuale complicaţii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează/ │ │ │În cardiostimulare eficientă, cu stare │ │(funcţie de │Gradul III │ │ │clinică funcţională bună, fără alte │ │ specificul │ │ │ │alterări ale funcţiei inimii │ │activităţii) │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Pacienţii prezintă unele tulburări │ │ │ │ │ │funcţionale, la eforturi mari şi medii,│ │ │ │ │ │există modificări patologice EKG în │ │ │ │ │ │afara celor induse de pacing │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Pacienţi cu afecţiuni cardiace organice│ │ │ │ │ │severe, la care implantarea stimula- │ │ │ │ │ │torului a permis doar regularizarea │ │ │ │ │ │ritmului cardiac, dar care, prin natura│ │ │ │ │ │şi amploarea modificărilor morfo- │ │ │ │ │ │funcţionale cardiovasculare, au capaci-│ │ │ │ │ │tate funcţională mult redusă, prezintă │ │ │ │ │ │simptome la eforturi mici şi chiar în │ │ │ │ │ │repaus şi au risc vital crescut │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor funcţionale se │ │ │ │ │by-pass │va face în raport cu: - evoluţia simp- │ │ │ │ │coronarian sau │tomatologiei (angină, palpitaţii, │ │ │ │ │angioplastie │dispnee); - evoluţia aspectului EKG: │ │ │ │ │coronariană │modificări de fază terminală, aritmii, │ │ │ │ │ │tulburări de conducere; - tulburările │ │ │ │ │ │de kinetică regionale şi funcţia sis- │ │ │ │ │ │tolică globală a VS; - existenţa │ │ │ │ │ │restenozărilor. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │Fără simptome anginoase sau angina │ │ │ │ │ │apare la intervale mari, aspect EKG │ │ │ │ │ │normal sau EKG relevă modificări minore│ │ │ │ │ │de fază terminală, aritmii benigne; │ │ │ │ │ │funcţie cardiacă normală sau disfuncţie│ │ │ │ │ │sistolică uşoară (FE = 50-45%) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Revascularizare incompletă, cu persis- │ │ │ │ │ │tenţa anginei la eforturi medii; │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică moderată de VS │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%); insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II; │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │În situaţia în care simptomatologia şi │ │ │ │ │ │tulburările funcţionale persistă şi │ │ │ │ │ │după aceste tehnici, sau dacă s-au │ │ │ │ │ │produs restenozări sau infarct │ │ │ │ │ │miocardic acut post intervenţie; │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică moderată │ │ │ │ │ │(FE = 39-30%); insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III. │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Cardiomiopatia │Variabilitatea simptomelor care deter- │ │ │ │ │hipertrofică │mină deficienţa funcţională este │ │ │ │ │(CMH) este o │determinată de interacţiunea complexă │ │ │ │ │afecţiune │dintre HVS, gradientul intraventricular│ │ │ │ │miocardică │ischemia miocardică şi disfuncţia │ │ │ │ │primitivă, │diastolică şi sistolică. │ │ │ │ │caracterizată │Criteriile de apreciere a deficienţei │ │ │ │ │prin hipertrofia│funcţionale sunt rezultatul coroborării│ │ │ │ │VS şi/sau VD, │datelor clinice: dispnee, angină │ │ │ │ │care afectează │pectorală, presincope, sincope; │ │ │ │ │predominant sep-│paraclinice: │ │ │ │ │tul interven- │ecocardiografice - metoda de elecţie │ │ │ │ │tricular. │pentru determinarea severităţii HVS, │ │ │ │ │Caracteristici: │localizarea şi cuantificarea gradien- │ │ │ │ │VS nedilatat, │tului intraventricular, a disfuncţiei │ │ │ │ │variabilitatea │cardiace, electrice: HVS cu gradient │ │ │ │ │mare a gradului │QRS-T alterat,unde Q patologice,aritmii│ │ │ │ │de hipertrofie; ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Pentru definirea│Deficienţă funcţională uşoară. CMH │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │CMH; grosimea │asimptomatice cu toleranţă bună la │ │ │ │ │peretelui >13 mm│eforturi mari şi medii. Hipertrofie │ │ │ │ │ │septală > 13 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi│ │ │ │ │ │la eforturi mici, dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │sincope la efort mediu şi mare, angină,│ │ │ │ │ │palpitaţii, modificări EKG, hipertrofie│ │ │ │ │ │septală avansată, SAM, gradient intra- │ │ │ │ │ │ventricular. Insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Bolnavii simptomatici la efort mic şi │ │ │ │ │ │repaus: angină, palpitaţii dispnee, │ │ │ │ │ │SAM, cu obstrucţie importantă a căii de│ │ │ │ │ │ieşire a VS (eco), cu tulburări de ritm│ │ │ │ │ │grave, cu sincope sau presincope în │ │ │ │ │ │antecedente (repetitive). │ │ │ │ │ │Insuficienţă cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │CMH cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, │ │ │ │ │ │ireversibilă, tulburări grave de ritm │ │ │ │ │ │şi sincope frecvente care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Cardiomiopatia │Elementele funcţionale sunt consecinţa │ │ │ │ │dilatativă │reducerii contractilităţii miocardice. │ │ │ │ │(CMD): dilataţia│Pentru aprecierea deficienţei funcţio- │ │ │ │ │VS sau a ambilor│nale sunt suficiente datele clinice: │ │ │ │ │ventriculi, │dispnee, fatigabilitate, reducerea │ │ │ │ │conform │toleranţei la efort; │ │ │ │ │criteriilor de │Paraciinic: ecocardiografia este │ │ │ │ │diagnostic │investigaţia esenţială, care detectează│ │ │ │ │acceptate în │dilataţia VS şi disfuncţia sistolică; │ │ │ │ │prezent: │EKG este întotdeauna anormală, dar │ │ │ │ │D.T.DVS >2,7 cm/│anomaliile electrice sunt de cele mai │ │ │ │ │mp │multe ori nespecifice: TS, aplatizare │ │ │ │ │FE < 45% │T, subdenivelare ST, Q patologice, │ │ │ │ │ │BRS etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │CMD în faza iniţială pot avea defici- │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │enţă funcţională uşoară, dacă au │ │ │ │ │ │toleranţă bună la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │CMD cu dispnee la efort mare şi mediu, │ │ │ │ │ │crize anginoase rare, tulburări de ritm│ │ │ │ │ │episodice. Disfuncţie sistolică VS │ │ │ │ │ │moderată (FE = 40-44%). Insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Bolnavii cu insuficienţă cardiacă NYHA │ │ │ │ │ │III, III/IV cu tulburări severe de ritm│ │ │ │ │ │şi/sau conducere cu tromboze intra- │ │ │ │ │ │cavitare. Disfuncţie sistolică V.S. │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │CMD cu insuficienţă cardiacă gravă, │ │ │ │ │ │ireversibilă sau cu sechele grave după │ │ │ │ │ │accidente embolice care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea. │ │ │ │ │ │Disfuncţie sistolică VS gravă (FE <30%)│ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Cardiomiopatia │Evaluarea se va face în raport cu: │ │ │ │ │restrictivă │dispnee, semne de stază periferică, │ │ │ │ │ │creşterea mare a presiunii venoase la │ │ │ │ │ │fel ca în pericardita cronică │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Pericardita │Constituirea unei pericardite cronice │ │ │ │ │cronică │constrictive este adesea îndelungată, │ │ │ │ │ │putând să apară la un timp variabil de │ │ │ │ │ │la pericardita acută (luni până la ani)│ │ │ │ │ │După apariţia manifestărilor majore, │ │ │ │ │ │evoluţia bolii este rapidă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │- Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │- Tulburări funcţionale uşoare (dispnee│ │ │ │ │ │la eforturi mari, ± semne de insufi- │ │ │ │ │ │cienţă cardiacă NYHA I) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Starea după pericardita acută, ca şi │ │ │ │ │ │pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale (dispnee) la │ │ │ │ │ │eforturi mari şi medii, cu semne de │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Pericardita cronică constrictivă cu │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │semne de insuficienţă cardiacă NYHA III│ │ │ │ │ │sau IV cu tulburări de ritm sau condu- │ │ │ │ │ │cere, cu dispnee de repaus sau la efort│ │ │ │ │ │mic; determină deficienţă accentuată │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă gravă, │ │ │ │ │ │ireversibilă │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Cordul │Deficienţa funcţională se va aprecia │ │ │ │ │pulmonar │prin coroborarea datelor clinice (ale │ │ │ │ │cronic (CPC) │afecţiunii respiratorii sau vasculare, │ │ │ │ │ │care a generat CPC) cu rezultatele │ │ │ │ │ │testelor funcţionale respiratorii şi │ │ │ │ │ │datele obiective care relevă HTP şi │ │ │ │ │ │suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fără │ │ │ │ │ │dilataţie) oferite de EKG, ecografie │ │ │ │ │ │cardiacă. │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţa funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, │ │ │ │ │ │HTP uşoară, HVD incipientă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPSE │Gradul III │ │ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi│ │ │ │ │ │medii, HTP moderată, HVD moderată │ │ │ │ │ │(evaluată ecografic) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată. │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mici, │ │ │ │ │ │HTP gravă, HVD, semne de insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │Bolnavii cu dispnee la eforturi minime │ │ │ │ │ │sau cu ortopnee, cu semne de insufici- │ │ │ │ │ │enţă cardiacă dreaptă decompensată, │ │ │ │ │ │ireversibilă, care conduc la pierderea │ │ │ │ │ │capacităţii de autoservire │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uşoară: PAP sistolică = 30-44 mmHg HTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg; HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHg BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP) Evaluarea funcţională şi aprecierea aptitudinii în arteriopatiile periferice ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Arteriopatiile │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │periferice │- arteriopatii de st. I: asimptomatic, │ │ │ │ │ │absenţa pulsului arterial, raport │ │ │ │ │ │gleznă/braţ 0.9-0,8; indice oscilo- │ │ │ │ │ │metric 0,5 │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │ │- arteriopatii st. II A: claudicaţie │ │ │ │ │ │intermitentă la > 200 m mers şi termi- │ │ │ │ │ │narea testului de efort standardizat la│ │ │ │ │ │covor rulant*), indicele gleznă/braţ │ │ │ │ │ │între 0,7-0,8; indice oscilometric 0,5 │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │ │ │- arteriopatii st. II B; claudicaţie │ │ │ │ │ │intermitentă la mai puţin de 200 m de │ │ │ │ │ │mers, incapacitatea de a termina testul│ │ │ │ │ │la covor rulant*), indicele gleznă/braţ│ │ │ │ │ │0,7-0,6; indice oscilometric o, │ │ │ │ │ │asociate şi cu alte localizări │ │ │ │ │ │aterosclerotice │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │- arteriopatii st. III: durere │ │ │ │ │ │ischemică de repaus; │ │ │ │ │ │- arteriopatii st. IV: apar tulburări │ │ │ │ │ │trofice; │ │ │ │ │ │- indice gleznă/braţ < 0,6; indice │ │ │ │ │ │oscilometric 0 │ │ │ │ │ │- amputaţie până la nivelul gambei │ │ │ │ │ │unilateral + BAP st. II/III membru │ │ │ │ │ │controlateral; │ │ │ │ │ │- *)amputaţie gambe bilateral; │ │ │ │ │ │- *)amputatie gambă unilateral + │ │ │ │ │ │anchiloză genunchi, şold controlateral │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │- arteriopatii cu amputaţii ce duc la │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale grave şi necesită│ │ │ │ │ │îngrijire permanentă; │ │ │ │ │ │- amputaţie unilaterală coapsă + BAP │ │ │ │ │ │st. IIT-IV membru controlateral; │ │ │ │ │ │- amputaţia ambelor coapse; │ │ │ │ │ │- amputaţie coapsă unilateral + │ │ │ │ │ │anchiloză şold con-trolateral BAP = │ │ │ │ │ │boală arterială periferică │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ -------- * În aceste situaţii, deficienţa funcţională poate fi accentuată sau gravă, în funcţie de posibilităţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia. Arteriopatii obliterante operate Evaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale. Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaţie), existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţă circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficienţa funcţională şi, implicit, capacitatea de muncă. Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul. * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°. Terminarea testului plasează bolnavul în st. II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. II B Fontaine. INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂ Evaluarea funcţională şi aprecierea aptitudinii în insuficienţa venoasă cronică ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │CEAP - C0-C2 │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează │ │ │- varice simple │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ │Fără deficienţă funcţională │ 10-30% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │ │- cu deficienţă uşoară │ │(la aprecie- │ │ │ │- pachete varicoase │ │rea pentru │ │ │ │ │ │locuri de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │nefavorabile │ │ │ │ │ │prin tempe- │ │ │ │ │ │raturi │ │ │ │ │ │ridicate şi │ │ │ │ │ │ortostatism) │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Insuficienţa │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează │ │venoasă cronică │- dilataţii arciforme cu │ │ │ │ │gradul 1 CEAP-C3│hipertensiune venoasă ortostatică │ │ │ │ │ │- edem moderat │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Insuficienţa │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │venoasă cronică │- dilataţii varicoase extinse │ │ │ │ │gradul 2 CEAP-C4│- edem moderat/sever │ │ │ │ │-C5 │- senzaţie de greutate în gambă marcată│ │ │ │ │ │- modificări pigmentare, eczemă, │ │ │ │ │ │1 ipodermatoscleroză │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gamba vindecat │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Insuficienţa │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │venoasă cronică │- edemul coprinde întreaga gambă - │ │ │ │ │gradul 3 CEAP-C6│- senzaţie de greutate imediat după │ │ │ │ │ │adoptarea ortostatismului - ulcer venos│ │ │ │ │ │de gambă activ │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriilor clinice, etiologice, anatomice şi patofiziologice 2. AFECŢIUNI RESPIRATORII Pentru evaluarea aptitudinii în afecţiunile respiratorii, sunt necesare: I. Evaluarea clinică: ● Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă); ● Evoluţie (forme stabile, exacerbări rare/frecvente); ● Impactul asupra calităţii vieţii; ● Nivelul limitării activităţii fizice; ● Nivelul consumului de medicamente. II. Explorările funcţionale pulmonare: ● evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie; ● evaluarea globală a schimburilor gazoase (gaz-analiza sângelui arterial în repaus şi efort); ● evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice; ● efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea VR şi CRF, mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw etc). III. Examenul radiologic pulmonar: ● este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii; ● este util pentru: - diagnosticul pozitiv şi diferenţial; - urmărirea evoluţiei bolii; - evidenţierea complicaţiilor. IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacă dreaptă. ASTMUL BRONŞIC Criterii de diagnostic funcţional I. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activităţii zilnice; II. Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate); III. Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor). Severitatea astmului bronşic În clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament. Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcţie de răspunsul la tratament (controlul clinic). Observaţii: Tabelul nr. 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a aptitudinii stabilite pe baza clasificării severităţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Iniţiative for Asthma-GINA 2006). Noţiunea de control vizează componenta clinică şi se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii. Evaluarea funcţională a severităţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale În cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic. Tabelul nr. 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în astmul bronşic ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Diagnosticul funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ │ stadiul) │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Astm bronşic │Fără deficienţă funcţională/Deficienţa │ 5-25% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │intermitent │funcţională uşoară │ │(funcţie de │în grad de │ │ │Simptome mai puţin de o dată pe │ │ specificul │invaliditate │ │ │săptămână; simptome nocturne mai puţin │ │activităţii) │ │ │ │de două ori pe lună; exacerbări rare, │ │ │ │ │ │de scurtă durată; asimptomatic în afara│ │ │ │ │ │crizelor, nu afectează activitatea │ │ │ │ │ │zilnică │ │ │ │ │ │● VEMS, PEF w 80% din prezis │ │ │ │ │ │● Variabilitate PEF sau VEMS ≤ 20% │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Astm bronşic │Deficienţa funcţională uşoară/medie │ 26-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează │ │persistent uşor │Simptome mai mult de o dată pe │ │(funcţie de │/gradul III de │ │ │săptămână, dar mai puţin de o dată pe │ │ specificul │ invaliditate │ │ │zi; simptome nocturne mai mult de două │ │activităţii) │ │ │ │ori pe lună; exacerbări frecvente, care│ │ │ │ │ │pot afecta activitatea zilnică şi │ │ │ │ │ │somnul; │ │ │ │ │ │● VEMS, PEF până la 65% din prezis │ │ │ │ │ │● Variabilitate PEF sau VEMS 20-30% │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Astm bronşic │Deficienţa funcţională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III │ │persistent │Simptome zilnice; simptome nocturne │ │ │ │ │moderat │mai mult de o dată pe săptămână; │ │ │ │ │ │exacerbări frecvente care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică şi somnul, însoţite│ │ │ │ │ │de alterarea funcţiei ventilatorii │ │ │ │ │ │(VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │ │ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Astm bronşic │Deficienţa funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │persistent │Simptome zilnice; exacerbări frecvente,│ │ │ │ │sever │severe; simptome nocturne frecvente; │ │ │ │ │ │limitarea importantă a activităţii │ │ │ │ │ │zilnice, însoţită de alterarea funcţiei│ │ │ │ │ │ventilatorii (VEMS, PEF < 50% prezis, │ │ │ │ │ │Variabilitate PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Complicaţii │Deficienţa funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │(insuficienţă │VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie │ │ │ │ │respiratorie │severă de repaus ± hipercapnie (pa 0

(2)│ │ │ │ │cronică, │< 60 mmhg, pa C0

(2)> 50 mmbg) + Semne │ │ │ │ │CPC, ICD) │de cord pulmonar cronic, insuficienţă │ │ │ │ │ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Tabelul nr. 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Caracteristici Controlat Parţial controlat Necontrolat │ ├────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┤ │Simptome pe parcursul │Fără sau mai puţin de │Mai mult de două ori pe │Cel puţin trei dintre │ │zilei două │ori/săptămână │săptămână │elementele precizate la │ │ │ │ │astmul bronşic parţial │ │ │ │ │controlat în fiecare │ │ │ │ │săptămână │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤ │Limitarea activităţii │Fără │Prezentă │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤ │Simptome nocturne │Fără │Prezente │ │ │(trezesc pacientul) │ │ │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤ │Tratament de urgenţă │Nu este necesar sau poate│Necesar de mai mult de două│ │ │ │fi necesar de mai puţin │ori pe săptămână │ │ │ │de două ori pe săptămână │ │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤ │Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din prezis sau din │ │ │(VEMS sau PEF) │ │cea mai bună valoare │ │ │ │ │personală (dacă este │ │ │ │ │cunoscută) │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤ │Exacerbări │Niciuna │Cel puţin una pe an │Una pe săptămână │ └────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘ BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) *) Criterii de diagnostic funcţional I. Simptome: tuse, expectoraţie, dispnee progresivă accentuată la efort; II. Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF). III. Determinări gazanalitice sanguine. Severitatea BPOC Se clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie, corelaţi cu frecvenţa, durata şi intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţă respiratorie cronică, CPC, ICD). ---------- Notă ... *) Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Iniţiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniţiativa Globală privind Diagnosticul, monitorizarea şi Prevenirea BPOC) Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS ┌───────────────────────┬────────────────────┐ │ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │ ├───────────────────────┼────────────────────┤ │ uşor │ 80-65 │ ├───────────────────────┼────────────────────┤ │ moderat │ 64-50 │ ├───────────────────────┼────────────────────┤ │ sever │ 50-35 │ ├───────────────────────┼────────────────────┤ │ foarte sever │ < 35 │ └───────────────────────┴────────────────────┘ Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în BPOC ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Afecţiunea │ Diagnosticul funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ │ stadiul) │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul 1 │- fără deficienţă/ │ 1-29% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │BPOC forma │deficienţă funcţională uşoară │ │(funcţie de │în grad de │ │uşoară │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ specificul │invaliditate │ │ │● VEMS, > 80% prezis, │ │activităţii) │ │ │ │Simptome prezente sau nu; nu este │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul II │Deficienţă funcţională uşoară/medie │ 30-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează │ │BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │(funcţie de │în grad de │ │moderată │● VEMS 80-65% din prezis │ │ locul de │invaliditate / │ │ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ muncă) │ gradul III │ │ │necesită tratament de specialitate, │ │ │ │ │ │nu este afectată activitatea zilnică │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul II │Deficienţă funcţională medie │ 55-69% │ ISE │Gradul III │ │BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70% │ │ │ │ │moderată │● VEMS 64-50% din prezis │ │ │ │ │ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ │ │ │ │necesită tratament de specialitate; │ │ │ │ │ │poate fi afectată activitatea zilnică │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul III │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ │ │gravă │● VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi medii/mici, │ │ │ │ │ │exacerbări repetate, afectare │ │ │ │ │ │importantă a activităţii zilnice │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │BPOC forma │● VEMS/CVF < 70% │ │ │ │ │foarte gravă │● VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49- │ │ │ │ │ │30%) din prezis, dar cu complicaţii │ │ │ │ │ │● Insuficienţă respiratorie cronică │ │ │ │ │ │(pa Co

(2)< 60 mmHg, pa Co

(2)>50 mmHg)│ │ │ │ │ │● CPC, ICD ireductibilă. Afectare │ │ │ │ │ │severă a activităţii zilnice; necesită │ │ │ │ │ │OLD │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID) Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintă un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora. Cauze mai frecvente de PID ● Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, bronşiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstiţială; ● Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc. ● latrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc; ● Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fîbrozantă etc; ● Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener; ● Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc. Observaţie. În cazul în care condiţia patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant. Tabelul nr. 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID) ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ Stadiul clinic │ Diagnosticul clinic şi funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul I │- fără deficienţă/ │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează │ │ │deficienţă funcţională uşoară │ │(funcţie de │în grad de │ │ │Dispnee la efort VEMS > 65% din prezis,│ │ specificul │invaliditate │ │ │factorul de transfer gazos (TL,CO) │ │activităţii) │ │ │ │normal sau uşor scăzut (până la 60% din│ │ │ │ │ │prezis), capacitate de efort normală │ │ │ │ │ │sau uşor scăzută (5-7 mET), eventual │ │ │ │ │ │hipoxemie uşoară la efort (SaO

(2)≤ 95%)│ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul II │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │ │ │Dispnee la eforturi moderate VEMS │ │ │ │ │ │64-50% din prezis, TL,CO reducere │ │ │ │ │ │moderată (60-40% din prezis), capaci- │ │ │ │ │ │tatea de efort - reducere moderată │ │ │ │ │ │(3-5 mET), eventual hipoxemie uşoară/ │ │ │ │ │ │moderată la efort în repaus sau efort │ │ │ │ │ │(SaO

(2)94 - 93%) │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul III │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II │ │ │Dispnee în repaus VEMS < 50% din prezis│ │ │ │ │ │TI, CO reducere severă (< 40% din │ │ │ │ │ │prezis), reducere accentuată a capaci- │ │ │ │ │ │tăţii de efort (<3mET), hipoxemie │ │ │ │ │ │moderată sau severă în repaus sau la │ │ │ │ │ │efort (SaO

(2)< 93%) │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │Stadiul IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I │ │ │VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49-30% │ │ │ │ │ │din prezis, dar cu complicaţii │ │ │ │ │ │Insuficienţă respiratorie cronică │ │ │ │ │ │(paO

(2)< 60 mmHg, paC0

(2)> 50 mmHg │ │ │ │ │ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a activităţii zilnice; │ │ │ │ │ │necesită OLD │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ SUPURAŢII BRONHOPULMONARE CRONICE Supuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin: ● bronhoree purulentă - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/24 h); ● dispnee de efort sau repaus; ● semne generalizate de infecţie. Se includ în acest grup: ● supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşectazii supurate; ● supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare difuze, pioscleroză pulmonară. Supuraţii bronhopulmonare Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în supuraţiile bronho-pulmonare cronice ┌──────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │Clinic şi funcţional │ Exacerbări │Controlul │Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de │ │ │ │terapeutic │adaptativă │ │ invaliditate │ ├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │● pusee supurative │ │ │ │ │ │ │ episodice │ < 2 luni/an │complet │ 1-19% │APT │ Nu se │ │● dispnee gr. I │ │reversibile│ │ │ încadrează │ │● fară disfuncţie │ │ │ │ │ │ │ ventilatorie │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │● disfuncţie ventila- │ │ │ │ │ │ │ torie uşoară VEMS > │ │complet │ 20-49% │AL │ Nu se │ │65% < │ 2 luni/an │reversibile│ │ │ încadrează │ │● bronhoree 50-70 ml/ │ │ │ │ │ │ │24 h în cursul │ │ │ │ │ │ │puseelor supurative │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │● disfuncţie ventila- │> 2 luni/an │reversibile│ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │torie moderată VEMS │< 3 luni/an │prin │ │ │ │ │50-65% din prezis │ │tratament │ │ │ │ │a) bronhoree >70 ml/ │ │ │ │ │ │ │24 h în timpul │ │ │ │ │ │ │puseelor supurative │ │ │ │ │ │ │● dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │ │b)bronhoree 70 ml/ │ │ │ │ │ │ │24 h în timpul │ │ │ │ │ │ │puseelor supurative. │ │ │ │ │ │ │● hipoxemie la efort │ │ │ │ │ │ │● reducere moderată a │ │ │ │ │ │ │ capacităţii de efort │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │● disfuncţie ventila- │> 3 luni/an │Parţial sau│ 70-89% │ISE │Gradul II │ │torie severă VEMS │ │temporar │ │ │ │ │35-49% din prezis │ │reversibile│ │ │ │ │● bronhoree > 70 ml/ │ │ │ │ │ │ │24 h │ │ │ │ │ │ │● hipoxemie în repaus │ │ │ │ │ │ │sau la efort │ │ │ │ │ │ │● semne prezente de │ │ │ │ │ │ │CPC │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │● disfuncţie ventila- │persistent │ineficient │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │torie foarte severă │ │ │ │ │ │ │VEMS < 35% din prezis │ │ │ │ │ │ │● bronhoree purulentă │ │ │ │ │ │ │permanentă > 70 ml/24h│ │ │ │ │ │ │● insuficienţă respi- │ │ │ │ │ │ │ratorie cronică │ │ │ │ │ │ │manifestă [paO

(2)≤ │ │ │ │ │ │ │60 mmHg în repaus], │ │ │ │ │ │ │CPC, ICD ireductibilă,│ │ │ │ │ │ │capacitate de │ │ │ │ │ │ │autoservire pierdută │ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

1. a)determină sechele importante (pahipleurită, calificări pleurale); ...
2. b)au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe: ... PNEUMOTORAX SPONTAN (IDIOPATIC)-se va clasa APT/AL, funcţie de intensitatea simptomatologiei şi de apariţia recidivelor. PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar) Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii: ● evoluţia clinică; ● severitatea disfuncţiei ventilatorii; ● reducerea capacităţii de efort estimată prin teste specifice. TUBERCULOZA PULMONARĂ Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei: 1. cazul de tuberculoză este considerat: ● pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos; ● pacientul care nu are confirmare bacteriologică şi/sau histopatologică, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos. 2. pacienţii cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii: ● caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună; ● recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic; ● eşec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament; ● cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament. 3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculoză pulmonară confirmaţi bacteriologic iniţial: ● vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament; ● tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat; ● eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament. Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 365 de zile, conform legii. După această perioadă, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă se apreciază în funcţie de categoria clinică şi terapeutică în care se află bolnavul ┌────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐ │Categoria clinică şi terapeutică│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │Vindecat (fară sechele) │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează │ │ │ │(funcţie de │ în grad de │ │ │ │specificul │ invaliditate │ │ │ │activităţii)│ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │Tratament încheiat │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │● eşec terapeutic │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │● cronic │ │ │ │ │● recidivă (precoce - la mai │ │ │ │ │puţin de un an de la vindecare) │ │ │ │ │● complicaţii severe, cronice │ │ │ │ │(fistule hronho-pleuro- │ │ │ │ │bronşice, empieme tbc reziduale)│ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤ │Forme cronice severe însoţite │ │ │ │ │de: │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │- caşexie │ │ │ │ │- insuficienţă respiratorie │ │ │ │ │cronică manifestă │ │ │ │ │-ICD ireductibilă │ │ │ │ └────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘ TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ În stabilirea aptitudinii, incapacităţii adaptative şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de: ● criteriile de activitate a tuberculozei; ● consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale: ● prezenţa sechelelor; ● severitatea disfuncţiei ventilatorii; ● alte tulburări funcţionale; ● capacitatea de efort. ┌──────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐ │ │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ Afecţiunea │ adaptativă │ │ invaliditate │ ├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤ │Exereza pulmonară la mai puţin│ 10-19% │APT │Nu se încadrează în │ │de un lob pulmonar │ │ │grad de invaliditate│ ├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤ │Exereza pulmonară lobară │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează în │ │ │ │(funcţie de │grad de invaliditate│ │ │ │specificul │ │ │ │ │activităţii)│ │ ├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤ │Exereza pulmonară care │ 41-80% │AL/IPALR │Nu se încadrează în │ │depăşeşte un lob (bi/tri │ │(funcţie de │grad de invaliditate│ │lobară) │ │specificul │/Gradul III/ │ │ │ │activităţii)│ Gradul II_ │ └──────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘ * Încadrarea în grad de invaliditate se va face în funcţie de severitatea disfuncţiei ventilatorii (vezi BPOC) AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfofuncţionale importante. Caracteristici: ● se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar; ● baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi); ● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni). Forme clinice mai frecvente: - bronşită cronică; - bronşectazii ; - insuficienţă respiratorie cronică cu acutizări repetate; - fibrotorax; - pahipleurite calcare extinse; - emfizem cicatriceal. Stabilirea incapacităţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe: ● severitatea afectării ventilaţiei pulmonare; ● severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar; ● reducerea capacităţii la efort estimată prin teste specifice; ● riscul de reactivare. SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS) Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP). Postterapeutic, aptitudinea se evaluează în funcţie de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide. Evaluarea complexă cuprinde: - examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolenţa diurnă, complicaţiile respiratorii; - test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic; - examen psihologic - evidenţierea tulburărilor cognitive, de atenţie/concentrare; - examen psihiatric (eventual); - alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate ┌───────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐ │ Aspecte clinice │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională │adaptativă │ │ invaliditate │ ├─────