ANEXE din 15 septembrie 2016

ANEXE din 15 septembrie 2016 nr. 1-3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 736/2016 privind modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 748 bis din 26 septembrie 2016 Anexa 1 (Anexa nr. 9^1 la normele tehnice) REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC GENETIC A TUMORILOR SOLIDE MALIGNE (SARCOM EWING ŞI NEUROBLASTOM) Unitatea sanitară ................................... Secţia .............................................. Tel./fax ..............., mail ...................... Numele şi prenumele medicului curant ................ Numele şi prenumele pacientului............., CNP........... Diagnostic clinic ............................ Investigaţii solicitate:

1. Testare genetică pentru neuroblastom
2. Testare genetică pentru sarcom Ewing Data şi ora recoltării probei .............. Semnătura şi parafa ........................ Anexa 2 (Anexa nr. 12 la normele tehnice) UNITATEA SANITARĂ ................... SECŢIA/AMBULATORUL ..................... REFERAT DE JUSTIFICARE PENTRU INIŢIERE / CONTINUARE TRATAMENT CU ...................... Subsemnatul (a) dr. ........................... vă solicit aprobarea iniţierii / continuării tratamentului cu ................. pentru pacientul ........................ CNP ................ în evidenţa casei de asigurări ....................... DIAGNOSTIC COMPLET: ............................................................. COD DE BOALĂ*) [ ] Pacientul se află în prezent în tratament cu: .............................................................. .............................................................. MOTIVE MEDICALE ALE SOLICITĂRII CONFORM DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE MEDICALE: PERIOADA SOLICITĂRII: ........................................ DOZA RECOMANDATĂ: TRATAMENTUL A FOST INIŢIAT ÎN DATA DE**): RĂSPUNS LA TRATAMENT**): [ ] evoluţie [ ] evoluţie [ ] evoluţie favorabilă staţionară nefavorabilă MEDIC CURANT MEDIC COORDONATOR APROBARE COMISIE Notă ... ────────── *) Cod de boală conform protocolului terapeutic sau COD 999 din clasificarea CIM Revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală. Se completează doar pentru boala/afecţiunea /indicaţia aferentă medicamentului pentru care se solicită iniţiere/continuare. **) Se completează în situaţia continuării tratamentului sau în situaţia solicitării de modificare a schemei terapeutice (swich). ────────── Consimţământul şi documentaţia în fotocopie se anexează. Cu încadrarea costurilor de tratament în sumele bugetare pentru "Programul naţional de oncologie". Anexa 3 (Anexa nr. 13 1a normele tehnice) Chestionare de evaluare pentru includerea în programele/subprogramele naţionale de sănătate curative ┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ANEXA 13 A.1 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu stenoze arteriale severe prin proceduri de │ │ │dilatare percutană în raport cu profilul clinic şi aspectul │ │ │morfofuncţional │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.2 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu aritmii rezistente la tratament convenţional │ │ │prin proceduri de electrofiziologie │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.3 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu bradiaritmii severe prin implantare de │ │ │stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul│ │ │clinic şi electrofiziologic al aritmiei şi cu starea clinică │ │ │a pacientului │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.4 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu aritmii ventriculare maligne rezistente la │ │ │tratamentul convenţional prin implantarea de defibrilatoare │ │ │interne │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.5 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, durată crescută a │ │ │complexului QRS pe electrocardiogramă şi fracţie de ejecţie │ │ │< 35% prin implantarea de dispozitive de resincronizare │ │ │cardiacă severă; │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.6 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu aritmii complexe prin proceduri de ablaţie │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.7 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi indicaţie │ │ │chirurgicală prin proceduri de chirurgie cardiovasculară │ │ │(adulţi şi copii) │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.8 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu patologie vasculară şi indicaţie chirurgicală │ │ │prin proceduri de chirurgie vasculară │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.9 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu insuficienţă cardiacă în stadiul terminal prin │ │ │asistare mecanică a circulaţiei pe termen lung │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.10 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │copiilor sau adulţilor cu malformaţii cardiace congenitale │ │ │prin proceduri de cardiologie intervenţională │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.11 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu anevrisme aortice prin tehnici hibride │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 A.12 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul │ │ │pacienţilor cu stenoze aortice, declaraţi inoperabili sau cu │ │ │risc chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 B.1 │Programul naţional oncologie - Subprogramul de tratament │ │ │medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 B.2 │Programul naţional de oncologie- Subprogramul de monitorizare │ │ │a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin │ │ │PET-CT │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 B.3 │Programul naţional oncologie - Subprogramul de reconstrucţie │ │ │mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 B.4 │Programul naţional oncologie - Subprogramul de diagnostic │ │ │imunofenotipic, citogenetic şi biomolecular al leucemiilor │ │ │acute │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 B.5 │Programul naţional de oncologie - Subprogramul de radioterapie│ │ │a bolnavilor cu afecţiuni oncologice │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 B.6 │Programul naţional de oncologie - Subprogramul de diagnostic │ │ │genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi │ │ │neuroblastom) la copii şi adulţi │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 C │Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze │ │ │auditive implantabile (implant cohlear şi proteze auditive) │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 D │Programul naţional de diabet zaharat - dozarea hemoglobinei │ │ │glicozilate │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 E │Programul naţional de tratament al bolilor neurologice │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 F.1 │Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei - │ │ │tratamentul bolnavilor care necesită intervenţii chirurgicale │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 F.2 │Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei │ │ │- tratamentul bolnavilor care nu necesită intervenţii │ │ │chirurgicale │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 G.1 │Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratament │ │ │medicamentos pentru boala Fabry, boala Pompe, tirozinemia, │ │ │mucopolizaharidoză tip I (sindromul Hurler), │ │ │mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter), afibrinogenemie │ │ │congenitală, sindrom de imunodeficienţă primară │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 G.2 │Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratamentul│ │ │medicamentos pentru boli neurologice degenerative/inflamator- │ │ │imune, hipertensiune arterială pulmonară, polineuropatia │ │ │familială amiloidă cu transtiretină, scleroza sistemică şi │ │ │ulcerele digitale evolutive, purpura trombocitopenică imună │ │ │cronică la adulţii splenectomizaţi şi nesplenectomizaţi, │ │ │hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticaţi cu │ │ │fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4), │ │ │scleroză tuberoasă │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 G.3 │Programul naţional de tratament pentru boli rare tratamentul │ │ │bolnavilor cu epidermoliză buloasă │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 G.4 │Programul naţional de tratament pentru boli rare - pentru │ │ │tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 H │Programul naţional de sănătate mintală │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 I │Programul naţional de boli endocrine │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 J.1 │Programul naţional de ortopedie - tratamentul prin │ │ │endoprotezare │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 J.2 │Programul naţional de ortopedie - tratamentul bolnavilor cu │ │ │pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză │ │ │tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală│ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 J.3 │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul prin │ │ │instrumentaţie segmentară de coloană │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 J.4 │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul prin chirurgie │ │ │spinală │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 J.5 │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul copiilor cu │ │ │malformaţii congenitale grave vertebrale care necesită │ │ │instrumentaţie specifică │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 J.6 │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul instabilităţilor│ │ │articulare cronice prin implanturi de fixare │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 K │Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii │ │ │cu insuficienţă renală cronică │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 L │Programul naţional de terapie intensivă a insuficienţei │ │ │hepatice │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 M.1 │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul │ │ │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de radiologie │ │ │intervenţională │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 M.2 │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul │ │ │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de diagnostic │ │ │şi tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul │ │ │medicamentos │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 M.3 │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul │ │ │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament │ │ │al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil │ ├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ANEXA 13 M.4 │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul │ │ │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament │ │ │al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular │ └──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘ Anexa 13 A.1 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare- tratamentul pacienţilor cu stenoze arteriale severe prin proceduri de dilatare percutană în raport cu profilul clinic şi aspectul morfofuncţional Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de cardiologie cu: │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ ● USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni şi │ │ │ │ │ ● compartiment de cardiologie intervenţională │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria .....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură ambulatorie de specialitate cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru │ │ │ │ │asistenţa medicală spitalicească, precum şi pentru modificarea şi completarea Ordinului │ │ │ │ │ministrului sănătăţii publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Medic de specialitate cardiologie cu competenţa atestat sau atestat în studii │ │ │ │ │complementare în domeniul cardiologiei intervenţionale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională, cu │ │ │ │ │staţie de monitorizare hemodinamică │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 5 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.2 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu aritmii rezistente la tratament convenţional prin proceduri de electrofiziologie Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul
3. Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria .....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziţie şi amplificare semnale electrocardiografice│ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Sistem de mapping electroanatomic │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Echipament specific procedurilor de ablaţie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.3 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu bradiaritmii severe prin implantare de stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul clinic şi electrofiziologic al aritmiei şi cu starea clinică a pacientului Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul
4. Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria .....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură ambulatorie de specialitate cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.4 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare maligne rezistente la tratamentul convenţional prin implantarea de defibrilatoare interne Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria .....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla tipurile de │ │ │ │ │ defibrilatoare interne implantate │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.5 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, durată crescută a complexului QRS pe electrocardiogramă şi fracţie de ejecţie < 35% prin implantarea de dispozitive de resincronizare cardiacă severă; Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria .....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla dispozitivele de │ │ │ │ │ resincronizare cardiacă implantate │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.6 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul pacienţilor cu aritmii complexe prin proceduri de ablaţie Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria .....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │III.│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziţie şi amplificare semnale electrocardiografice│ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Sistem de mapping electroanatomic │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Echipament specific procedurilor de ablaţie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.7 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi indicaţie chirurgicală prin proceduri de chirurgie cardiovasculară (adulţi şi copii) Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie de cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură de radiologie şi imagistică medicală - │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ ecocardiografie transesofagiană │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│ - unitate de transfuzie sanguină │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 8.│ - laborator de analize medicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 9.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │III.│Asigurarea accesului la servicii medicale de: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│radiologie şi imagistică medicală - CT şi RMN acordate │ │ │ │ │ - în cadrul structurii proprii de radiologie şi imagistică medicală - CT şi RMN sau │ │ │ │ │ - în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale paraclinice │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│cardiologie intervenţională acordate: │ │ │ │ │ - în cadrul compartimentului de cardiologie intervenţională din structura proprie sau │ │ │ │ │ - în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale care are în │ │ │ │ │ structură un compartiment de cardiologie intervenţională, aflat la o distanţă de │ │ │ │ │ maximum 1 km. şi care poate fi parcursă într-un interval de maximum 10 minute. │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │ │ │ecocardiografiei transesofagiane │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul
5. Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I.│Dotare minimă sălii de operaţie: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - masă chirurgicală CCV │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - aparat anestezie/ventilator │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - 1 aparat CEC │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - balon de contrapulsaţie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - aparat de retransfuzie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - defibrilator │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│ - stimulator cardiac extern │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 8.│ - ecocardiograf transesofagian │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.8 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu patologie vasculară şi indicaţie chirurgicală prin proceduri de chirurgie vasculară Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie / compartiment de chirurgie vasculară sau │ │ │ │ │ - secţie / compartiment de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în │ │ │ │ │ structura spitalului este aprobată numai secţia / compartimentul de chirurgie │ │ │ │ │ vasculară (precizaţi categoria ..........) sau │ │ │ │ │ - secţie ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în │ │ │ │ │ structura spitalului este aprobată secţia / compartimentul de chirurgie │ │ │ │ │ cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - structură de radiologie şi imagistică medicală │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator cu sală dedicată chirurgiei vasculare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - unitate de transfuzie sanguină │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - laborator de analize medicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - chirurgie vasculară sau chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - ATI │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │III.│Asigurarea accesului la o servicii medicale de angiografie: │ │ │ │ │ - laborator de angiografie în structura proprie sau │ │ │ │ │ - contract cu un furnizor de servicii medicale de angiografie │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie │ │ │ │ │vasculară conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească │ │ │ │ │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie │ │ │ │ │cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească│ │ │ │ │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii │ │ │ │ │nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │ │ │ │ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească │ │ │ │ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I.│dotare minimă a sălii de operaţie: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - masă chirurgicală │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - aparat anestezie/ventilator │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - aparat de retransfuzie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - 2 infuzomate │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.9 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă în stadiul terminal prin asistare mecanică a circulaţiei pe termen lung Judeţul ........................................................ Localitatea .................................................... Unitatea sanitară .............................................. Adresă ......................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................ E-mail ......................................................... Manager: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Medic coordonator: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Director medical: Nume .............. Prenume .............. Adresă ................................... Telefon ........... fax .................. E-mail ................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - secţie de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - secţie de cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - bloc operator cu minimum 2 săli de operaţii dedicate chirurgiei cardiovasculare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - structură de radiologie şi imagistică medicală - │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ ecocardiografie transesofagiană │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│ - unitate de transfuzii de sânge │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 8.│ - laborator de analize medicale │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 10.│ - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - cardiologie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │III.│Unitatea sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătăţii pentru efectuarea │ │ │ │ │transplantului cardiac │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │ │ │ │ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească │ │ │ │ │aprobate prin OMS nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │ │ │ecocardiografiei transesofagiene │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Dotare minimă a fiecărei săli de operaţie: │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│ - masă chirurgicală CCV │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│ - aparat anestezie/ventilator │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│ - 1 aparat CEC │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│ - balon de contrapulsaţie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│ - aparat de retransfuzie │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│ - defibrilator cu padele interne │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│ - stimulator cardiac extern │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 8.│ - ecocardiograf │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 10.│ - 6 infuzomate │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 11.│ - aparatură de susţinere a circulaţiei pe termen mediu - ECMO │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 5 CAS ..................... . ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ ............................ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.10 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul copiilor cu malformaţii cardiace congenitale prin proceduri de cardiologie intervenţională Judeţul .................................................................. Localitatea .............................................................. Unitatea sanitară ........................................................ Adresă ................................................................... Telefon .................................................................. Fax ...................................................................... E-mail ................................................................... Manager: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Medic coordonator: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Director medical: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
6. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I. │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
7. │- secţie de cardiologie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- secţie / compartiment de cardiologie pediatrică │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
8. │- secţie / compartiment de chirurgie cardiovasculară pediatrică sau │ │ │ │ │- secţie de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
9. │- secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
10. │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
11. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II. │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
12. │- cardiologie sau cardiologie pediatrică │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
13. │- chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
14. │- ATI │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ III. │Asigurarea accesului la o secţie de pediatrie în maximum 60 min. │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
15. │- secţie de pediatrie în structura proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
16. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul│ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau │ │ │ │ │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de │ │ │ │ │cardiologie pediatrice conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi │ │ │ │ │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
17. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin│ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau │ │ │ │ │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie│ │ │ │ │cardiovasculară pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi │ │ │ │ │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
18. │1 medic cardiolog cu atestat de cardiologie intervenţională │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
19. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi │ │ │ │ │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
20. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului│ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
21. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
22. │Angiograf │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ......... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.11 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul pacienţilor cu anevrisme aortice prin tehnici hibride Judeţul .................................................................. Localitatea .............................................................. Unitatea sanitară ........................................................ Adresă ................................................................... Telefon .................................................................. Fax ...................................................................... E-mail ................................................................... Manager: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Medic coordonator: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Director medical: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
23. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ DA │ NU │ ├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
24. │- secţie de chirurgie vasculară sau │ │ │ │ │- secţie de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
25. │- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în structura │ │ │ │ │spitalului este aprobată numai secţia de chirurgie vasculară (precizaţi categoria)sau │ │ │ │ │- secţie ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în structura │ │ │ │ │spitalului este aprobată secţia de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare sau chirurgie │ │ │ │ │vasculare │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
26. │- structură de radiologie şi imagistică medicală │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
27. │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
28. │- unitate de transfuzie sanguină │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
29. │- laborator de analize medicale │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
30. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
31. │- chirurgie cardiovasculară sau chirurgie vasculară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
32. │- ATI │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 3 Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ DA │ NU │ ├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
33. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate │ │ │ │ │şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie vasculară │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate │ │ │ │ │şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
34. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi │ │ │ │ │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
35. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică│ │ │ │ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească │ │ │ │ │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor │ │ │ │ │de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
36. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi compeltările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
37. │2 asistenţi medicali cu experienţă în domeniu de minim 6 luni │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
38. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 4 Criterii privind dotarea *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Angiograf │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Dotare minimă a sălii de operaţie: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
39. │- masă chirurgicală │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
40. │- aparat anestezie/ventilator │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
41. │- aparat de retransfuzie │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
42. │- stimulator cardiac extern │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea. Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ────────── Capitolul 4 CAS ...................... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 A.12 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul pacienţilor cu stenoze aortice, declaraţi inoperabili sau cu risc chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter Judeţul .................................................................. Localitatea .............................................................. Unitatea sanitară ........................................................ Adresă ................................................................... Telefon .................................................................. Fax ...................................................................... E-mail ................................................................... Manager: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Medic coordonator: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Director medical: Nume .................... Prenume .................... Adresă ............................................... Telefon ................. fax ........................ E-mail ............................................... Capitolul 1 Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
43. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Capitolul 2 Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │
44. │- secţie de cardiologie cu compartiment de cardiologie intervenţională │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
45. │- secţie de chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
46. │- secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
47. │- bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
48. │- structură de radiologie şi imagistică medicală - ecocardiografie transesofagiană │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
49. │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
50. │- unitate de transfuzie sanguină │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │
51. │- laborator de analize medicale │ │ │ ├─────┼────────────────────────