Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

ANEXĂ din 30 august 2018

Pe scurt

Această anexă modifică și completează protocoalele terapeutice pentru prescrierea medicamentelor destinate asiguraților, cu sau fără contribuție personală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Se adaugă noi poziții și se actualizează protocoalele pentru tratamentul bolii Gaucher și al acromegaliei/gigantismului.

Ce reglementează

  • Introducerea a cinci noi poziții în lista de medicamente.
  • Modificarea protocolului terapeutic pentru medicamentul Imiglucerasum, utilizat în tratamentul bolii Gaucher.
  • Modificarea protocolului terapeutic pentru acromegalie și gigantism.
  • Criteriile de eligibilitate, schemele terapeutice și monitorizarea pacienților pentru aceste afecțiuni.

Cui îi este adresat

  • Asiguraților din sistemul de asigurări sociale de sănătate care beneficiază de medicamente cu prescripție medicală.
  • Medicilor specialiști (gastroenterologi, hematologi, neurologi, neurologi pediatri, pediatri) care inițiază, continuă și monitorizează tratamentele.

Puncte cheie

  • Pentru boala Gaucher, tratamentul cu Imiglucerasum este de substituție enzimatică și este necesar toată viața.
  • Criteriile de includere în tratamentul cu Imiglucerasum diferă pentru pacienții sub 18 ani și adulți, incluzând retard de creștere, organomegalie simptomatică, citopenie severă sau boală osoasă.
  • Dozajul de Imiglucerasum este de obicei 30-60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boală Gaucher și 60-80 U/kgcorp pentru tipul 3, administrat la fiecare două săptămâni.
  • Pentru acromegalie și gigantism, diagnosticul pozitiv se bazează pe semne clinice, GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT și IGF1 crescut pentru vârstă și sex.
  • Tratamentul acromegaliei poate include chirurgie (de elecție pentru microadenoame și macroadenoame hipofizare neinvazive sub 2 cm), tratament medicamentos (agoniști dopaminergici, de exemplu Cabergolina 2-4 mg/săptămână) și radioterapie.
Textul legii
Textul legii

ANEXĂ din 30 august 2018 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.053/1.225/2018 privind modificarea și completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 Publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 754 bis din 31 august 2018 1. După poziția 262 se introduc cinci noi poziții, pozițiile 263, 264, 265, 266 și 267, cu următorul cuprins: ... 2. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 8 cod (A008E): DCI IMIGLUCERASUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI IMIGLUCERASUM Boala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (β-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutații la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanțe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină și oase. Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) și retard de creștere, dacă debutul clinic survine în copilărie. Boala Gaucher are 3 forme: 1. tip 1; ... 2. tip 2 (forma acută neuronopată); ... 3. tip 3 (forma cronică neuronopată). ... Pacienții cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calității vieții, abilitățile sociale și fizice putând fi grav afectate. La pacienții cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menționat se adaugă semne și simptome care indică suferința neurologică cu debut la sugar și evoluție infaustă (tipul 2) sau sugar-adult (tipul 3). Diagnosticul specific se stabilește pe baza următoarelor criterii: – valoare scăzută a β glucocerebrozidazei < 15 - 20% din valoarea martorilor (diagnostic enzimatic) ... – prezența unor mutații specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei β glucocerebrozidazei (localizată 1q21) - diagnostic molecular. ... Tratamentul specific bolii Gaucher este tratamentul de substituție enzimatică (TSE) și cel de reducere a substratului (TRS). Tratamentul cu Imiglucerasum este un tratament specific de substituție enzimatică. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT Sunt eligibili pentru includerea în tratament de substituție enzimatică cu Imiglucerasum numai pacienții cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt următoarele: I. Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru pacienții sub 18 ani - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii: 1. Retard de creștere ... 2. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic ... 3. Citopenie severă: a. Hb < 10 g/dl (datorată bolii Gaucher) ... b. Trombocite < 60.000/mmc sau ... c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție ... ... 4. Boală osoasă simptomatică ... 5. Prezența formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existența în fratrie a unui pacient cu această formă de boală ... ... II. Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru adulți - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii: 1. Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte ... 2. Citopenie severă: a. Hb < 9 g/dl (datorată bolii Gaucher și nu unor alte cauze) ... b. Trombocite < 60.000/mmc sau ... c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție ... ... 3. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară. ... ... B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE cu IMIGLUCERASUM A PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER Tratamentul cu Imiglucerasum se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30 - 60 U/kgcorp, în funcție de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher și 60 - 80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Pacienții care au fost tratați cu terapia de înlocuire cu enzima velaglucerase alfa pentru boala Gaucher de tip 1 pot fi mutați pe tratamentul cu imiglucerasum (utilizând același dozaj și aceeași frecvență), dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Velaglucerase alfa conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament. Tratamentul de substituție enzimatică este necesar toată viața. ... C. MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*): 1. Anemia*): *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014. – hemoglobina trebuie să crească după 1 - 2 ani de TSE la: ≥ 11 g/dl (la femei și copii); ≥ 12 g/dl (la bărbați) ... ... 2. Trombocitopenia*): *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014. – fără sindrom hemoragipar spontan; ... – trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE: de cel puțin 1,5 ori (la pacienții nesplenectomizați); la valori normale (la pacienții splenectomizați) ... ... 3. Hepatomegalia*) *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014. – obținerea unui volum hepatic = 1 - 1,5 x N^1) ^1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (

  1. gr)x 2,5]/100 ... – reducerea volumului hepatic cu: 20 - 30% (după 1 - 2 ani de TSE) 30 - 40% (după 3 - 5 ani de TSE) ... ... 4. Splenomegalia*) *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014. – obținerea unui volum splenic ≤ 2 - 8 x N^2) ^2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; Valoarea normală = [Gr. pacientului (
  2. gr)x 0,2]/100 ... – reducerea volumului splenic cu: 30 - 50% (după primul an de TSE) 50 - 60% (după 2 - 5 ani de TSE) ... ... 5. Dureri osoase*) *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014. – absențe după 1 - 2 ani de tratament ... ... 6. Crize osoase*) *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014. – absente ... ... 7. Ameliorare netă a calității vieții ... 8. La copil/adolescent: - normalizarea ritmului de creștere – pubertate normală ... ... Recomandări pentru evaluarea pacienților cu boala Gaucher tip 1: – la stabilirea diagnosticului ............. tabel I ... – în cursul monitorizării .................. tabel II ... Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu boala Gaucher tip 3 ....... tabel III ... D. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENȚILOR DIN TRATAMENT: 1. Lipsă de complianță la tratament; ... 2. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/excepționale): prurit și/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienți), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepțional); Recomandări pentru monitorizarea pacienților cu Boala Gaucher Tip I: Tabelul I Evaluare la stabilirea diagnosticului ^1) markeri sensibili ai activității bolii *) unul dintre cele trei teste **) organomegalia se va exprima atât în cmc cât și în multiplu față de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (
  3. gr)x 2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (
  4. gr)x 0,2]/100 ***) IRM osos va preciza prezența și localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroză avasculară; leziuni litice. Tabelul II Evaluare în cursul monitorizării ^1) markeri sensibili ai activității bolii *) organomegalia se va exprima atât în cmc cât și în multiplu față de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (
  5. gr)x 2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (
  6. gr)x 0,2]/100 **) IRM osos va preciza prezența și localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroza avasculară; leziuni litice. ***) A se vedea în tabelul I. Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu Boală Gaucher tip III Tabelul III *) La pacienții cu vârsta < 18 ani. Prescriptori: inițierea, continuarea și monitorizarea tratamentului se realizează de medicii din specialitatea gastroenterologie, hematologie, neurologie, neurologie pediatrică și pediatrie. NOTĂ: Monitorizarea copiilor și adulților cu boală Gaucher se face semestrial de medicul curant al pacientului și cel puțin o dată pe an în Centrul Regional de Genetică Medicală din Cluj pentru copii și în Spitalul Clinic Județean de Urgență - Clinica Medicală II - din Cluj, pentru adulți. ... ... ... 3. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 62 cod (H005E): DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM I. Criterii de diagnostic: 1. examen clinic endocrinologic: manifestări clinice tipice de acromegalie și/sau afecțiuni asociate: hiperhidroza, artralgii, astenie, cefalee, extremități în curs de lărgire; hipertensiune arterială, diabet zaharat, sindrom de apnee în somn, sindrom de tunel carpian; semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de insuficiență hipofizară etc. ... 2. determinarea hormonului de creștere (GH) în cursul probei de toleranță orală la glucoză (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinări la interval de 4 ore (la pacienții diabetici) ... 3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referință față de grupele de vârstă și sex din România. ... 4. imagistica - ideal rezonanță magnetică nucleară (RMN), sau tomografie computerizată (CT) hipofizară, sau de regiunea suspectată de tumoră secretantă de GH/GHRH, preferabil cu substanță de contrast. ... 5. Examen histopatologic ± imunohistotochimie. ... Diagnosticul pozitiv de acromegalie activă se pune pe baza semnelor clinice și se certifică prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT și IGF1 crescut pentru vârstă și sex (vezi punctul 3 anterior). În cazul pacienților cu diabet zaharat, în loc de OGTT se calculează media/24 h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml confirmă acromegalia activă cu risc crescut pentru complicații. Aceste cut-off-uri nu se aplică la pacienții cu vârste sub 18 ani, la care rezultatele se vor interpreta în funcție de stadiul pubertar, vârstă și sex. Există și cazuri de acromegalie cu discordanță între GH și IGF1, ceea ce nu exclude tratamentul bolii. Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau extrahipofizare, care în majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru > 1 cm), rareori un microadenom. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care evidențiază celulele somatotrope. ... II. Tratament Obiective: a. înlăturarea tumorii, ... b. inhibarea hipersecreției de GH și normalizarea nivelurilor IGF-1, ... c. prevenirea sau corectarea complicațiilor pentru a asigura o durată de viață egală cu a populației generale. ... Metode terapeutice: 1. chirurgia tumorii hipofizare ... 2. tratamentul medicamentos (de scădere a secreției de GH, de scădere a IGF1) ... 3. radioterapia hipofizară ... 1. Chirurgia hipofizară transsfenoidală este tratamentul de elecție pentru: – microadenomele și macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fără extensie în sinusul cavernos sau osoasă), cu diametrul maxim sub 2 cm ... – atunci când tumora determină simptome compresive, în absența contraindicaților. ... În cazul tumorilor de peste 2 cm, inclusiv celor cu extensie paraselară, a căror evoluție locală sau a căror secreție nu poate fi controlată medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie hipofizară reprezintă o măsură necesară pentru controlul adecvat al bolii. Chirurgia transsfenoidală poate fi repetată la pacientul cu rest tumoral intraselar. Complicațiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare și cuprind: fistula cu scurgere de lichid cefalorahidian, pareză oculomotorie tranzitorie, deteriorarea câmpului vizual, afectarea arterei carotide și epistaxisul (apar la mai puțin de 1% dintre pacienți). Contraindicațiile chirurgiei sunt cardiomiopatia severă cu insuficiență cardiacă, boală respiratorie severă sau alte afecțiuni cu risc anestezic/chirurgical crescut. Chirurgia transfrontală este foarte rar indicată. ... 2. Tratamentul medicamentos reprezintă prima sau a doua linie de intervenție terapeutică:
  7. a)Agoniștii dopaminergici (Bromocriptina, Cabergolina). Monoterapia cu Cabergolina s-a dovedit a fi eficace la mai puțin de 10% dintre pacienți. Indicații: – când pacientul preferă medicația orală ... – la pacienți cu niveluri mult crescute ale prolactinei și/sau niveluri GH și IGF-1 modest crescute ... – ca terapie adițională la pacienții parțial responsivi la o doză maximală de analogi de somatostatin sau combinație analog de somatostatin și Pegvisomant sau Pegvisomant în doză maximală ... – doza de Cabergolina recomandată: 2 - 4 mg/săptămână. ... Există dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolină pe perioade lungi de timp sunt asociate cu apariția disfuncțiilor valvulare cardiace. Deși la pacienții care primesc dozele convenționale din tumorile hipofizare nu s-au găsit valvulopatii, se recomandă ca pacienții care primesc Cabergolina pe o perioadă mai mare de 5 ani să fie monitorizați ecocardiografic anual prin efectuarea de ecocardiografie. ...
  8. b)Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, pasireotid) - se leagă de receptorii de somatostatin, având efect antisecretor pentru GH și de reducere a volumului tumoral. Octreotidul și Lanreotidul par a fi echivalenți din punctul de vedere al controlului simptomatologiei și al scăderii hipersecreției de GH. Efecte adverse: abdominale în primele luni de tratament. Frecvent apar multipli calculi biliari mici și nămol biliar, dar rar se produce colecistită. Scăderea secreției de insulină cu agravarea diabetului poate surveni la unii dintre pacienți. Au existat câteva cazuri de pancreatită. La analogii de somatostatin de generația a II-a (Pasireotid), modificările metabolismului glucidic sunt mai frecvente și mai severe. ...
  9. c)Antagonistul receptorului de GH (Pegvisomant) - este indicat în tratamentul pacienților adulți cu acromegalie, care au răspuns insuficient la metodele chirurgicale și/sau radioterapeutice și la care tratamentul adecvat cu analogi de somatostatină nu a dus la normalizarea concentrației de IGF-I sau nu a fost tolerat. Poate fi administrat în monoterapie sau în combinație cu un agonist de somatostatin și/sau Cabergolina. Efecte adverse: anomalii ale funcției hepatice și creșterea tumorii (< 2% din pacienți). ... ... 3. Radioterapia hipofizară este o metodă de a treia linie terapeutică; este indicată la pacienții la care nu s-a obținut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie și tratament medicamentos, sau în cazul în care acestea nu sunt disponibile sau tolerate. Radioterapia poate fi luată în considerare în orice moment al terapiei după insuccesul chirurgiei transsfenoidale sau dacă intervenția chirurgicală este contraindicată. Radioterapia stereotactică este preferată radioterapiei convenționale. Eficacitatea și efectele adverse ale radioterapiei se monitorizează anual. Complicațiile radioterapiei: insuficiență hipofizară, nevrită optică, complicații cerebrovasculare, creșterea riscului de apariție a unor tumori secundare. ... PROTOCOL DE TRATAMENT Indicații: ● În microadenoamele hipofizare (< 10
  10. mm)și tumorile hipofizare cu diametrul de 10 - 20 mm, chirurgia de preferat transsfenoidală este tratamentul primar. În cazul în care rezecția nu este completă și boala nu este controlată, se poate opta pentru administrarea de tratament medicamentos conform protocolului (agoniști dopaminergici, analogi de somatostatin, inclusiv pasireotid, Pegvisomant sau terapie combinată); radioterapie sau reintervenția chirurgicală. În tumorile hipofizare mari (20 mm sau mai mare), fără sindrom neurooftalmic, la care rata de succes a rezecției complete a tumorii este de sub 40%, se începe cu terapie medicamentoasă (analogi de somatostatin). Dacă răspunsul este parțial după 3 luni de doză maximă de analog de somatostatina și Cabergolina, se recomandă tratamentul chirurgical, pentru reducerea masei tumorale, inclusiv în cazul tumorilor cu extensie în sinusul cavernos. Dacă medicația și chirurgia nu normalizează producția de GH și/sau IGF1, se adaugă radioterapia. ● În cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizară (care necesită decompresie) sau hipertensiune intracraniană, chirurgia se practică cu prioritate. ● Indiferent de mărimea tumorii în caz de sindrom sever de apnee de somn (documentat prin polisomnografie, cu indice apnee-hipopnee peste 30) sau insuficiență cardiacă cu debit cardiac crescut, se poate opta pentru tratament cu analogi de somatostatin pentru maxim 6 luni, cu scopul de a reduce riscul operator. ... III. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ANALOGI DE SOMATOSTATINA 1. Categorii de pacienți eligibili Pacientul prezintă acromegalie în evoluție și se încadrează în una din următoarele situații: A. Pacienți cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame invazive cu extensie în sinusul cavernos sau osoasă, dar care nu determină efect de compresie pe chiasma optică, sau cei cu contraindicație chirurgicală ... B. Postoperator, în condițiile menținerii criteriilor de acromegalie activă, indiferent de mărimea tumorii restante. ... C. Pacienți operați și iradiați, nevindecați după dubla terapie ... D. Postiradiere, în primii 10 ani după radioterapie în condiții de contraindicație chirurgicală motivată medical și specificată în dosarul medical al pacientului/foaia de observație. Pacienții din această categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatina în situația menținerii contraindicației pentru intervenția chirurgicală, contraindicație motivată medical în dosarul medical al pacientului/foaia de observație. Pacienții care au depășit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi reevaluați în vederea terapiei chirurgicale, iar în cazul menținerii contraindicației chirurgicale vor rămâne eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatina. ... E. Pacienții cu contraindicație chirurgicală motivată medical și specificată în dosarul medical al pacientului/foaia de observație. ... F. *) La pacienții sub 18 ani indicația, schema de tratament și posologia vor fi individualizate. *) Cazurile vor fi supuse discuției în consiliile medicale din centrele universitare în care se face evaluarea, diagnosticarea și recomandarea terapiei (opinia comisiei de experți). ... ... 2. Evaluări pentru inițierea tratamentului Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinică universitară. 2.1. Evaluarea minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului (evaluări nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de: a. Supresia GH în test oral de toleranță la glucoză _ TOTG (75 g glucoză p.o. la adulți, respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii) Interpretare: în acromegalia activă GH seric este peste 1 ng/ml în cursul TOTG, în toate probele. Acest test nu se va efectua la pacienții cu diabet zaharat. ... b. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va înlocui TOTG la pacienții cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore ≥ 2.5 ng/ml confirmă acromegalia activă. ... c. IGF1. Cel puțin două valori crescute, în prezența tabloului clinic sugestiv, susțin diagnosticul de acromegalie activă, indiferent de valoarea GH. Postoperator, evaluarea hormonală (GH, IGF-1 conform protocolului) se va face după cel puțin 12 săptămâni de la intervenția chirurgicală. ... d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau, preferabil RMN cu substanță de contrast, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime-cranial, transversal. N.B. Absența restului tumoral la examenul imagistic postoperator în condițiile criteriilor a. b. sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. ... ... B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicațiilor (susținute prin documente anexate), a terapiei urmate și a contraindicațiilor terapeutice (susținute prin documente anexate). ... ... 2.2. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare în dosarul pacientului pentru a preveni și evidenția complicațiile și a indica medicația adjuvantă. – Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată (la pacienții diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină ... – Dozări hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de vârstă fertilă) sau gonadotropi + Testosteron 8 - 9 a.m. (la bărbați). ... – Ex oftalmologie: FO, câmp vizual ... – Electrocardiograma (EKG) ... – Ecografie colecist ... ... 2.3. Evaluări suplimentare pentru depistarea eventualelor complicații: – Consult cardiologic clinic, echocardiografie - criterii pentru complicațiile cardiovasculare ... – Colonoscopie - criteriu pentru depistarea și tratarea polipilor colonici cu potențial malign ... – Polisomnografie - criterii pentru depistarea și tratarea sindromului de apnee de somn. ... – ecografie tiroidiană ... ... ... ... IV. DOZE LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Pentru Lanreotidum PR: se recomandă începerea tratamentului cu doza de 30 mg, în injectare intramusculară la 14 zile. Dacă evaluarea efectuată după 3 luni indică un control terapeutic optim se poate înlocui Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg subcutanat la 56 zile. În condiții de eficiență scăzută la Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile timp de 3 luni, se va crește doza de Lanreotidum PR la 30 mg la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg la 28 zile. OCTREOTID (Octreotidum LAR) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomandă începerea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR administrat intramuscular la intervale de 4 săptămâni (28 zile), timp de 3 luni. În condiții de eficiență scăzută la această doză, se va administra Octreotidum LAR 30 mg la 28 zile. Pentru pacienții insuficient controlați cu doza de Octreotidum LAR 30 mg/28 zile timp de 3 luni, doza se poate crește la 40 mg/28 zile. Pentru pacienții cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentrații de GH sub 1 ng/l și cu niveluri scăzute de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de somatostatin (în cazul octreotidum LAR) sau se poate crește intervalul de administrare (în cazul Lanreotidum PR sau Autogel) la recomandarea medicului endocrinolog. Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. PASIREOTID (Pasireotid LAR) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomandă începerea tratamentului cu pasireotid LAR 40 mg la fiecare 4 săptămâni. Doza poate fi crescută până la maximum 60 mg la 4 săptămâni pentru pacienții la care nivelurile hormonului de creștere (GH) și/sau factorului de creștere de tip insulinic (IGF-1) nu sunt complet controlate după 3 luni de tratament la o doză de 40 mg. Rezolvarea reacțiilor adverse (în mod deosebit controlul diabetului zaharat) sau a răspunsului exagerat la tratament (IGF-1 < limita normală inferioară) poate necesita o reducere temporară a dozei de pasireotid. Doza poate fi redusă fie temporar, fie permanent, cu câte 20 mg. ... V. MONITORIZAREA ACROMEGALILOR ÎN TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE SOMATOSTATINA Monitorizarea va fi efectuată de un medic specialist endocrinolog, dintr-o clinică universitară. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): În primul an de tratament: din 3 în 3 luni până la stabilirea dozei terapeutice cu eficacitate optimă, apoi evaluări anuale. Evaluările vor cuprinde: – GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute interval) sau GH în cadrul TOTG, IGF1 seric, glicemie a jeun și hemoglobina glicozilată (la pacienții diabetici) ... – examen oftalmologic: FO, câmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual) - în funcție de volumul tumoral și extensie, dacă tumora hipofizară determină compresie pe structurile optice ... – ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual sau la apariția manifestărilor sugestive de litiză biliară) ... – examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual) ... – EKG și analize curente; ... – ecocardiografie la cei tratați cu Cabergolina cel puțin 5 ani (anual) ... După 3 ani de tratament fără întrerupere, la pacienții cu valori hormonale normalizate sub tratament (eficiența terapeutică optimă), medicația cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistența bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea inițială. Pacienții cu valori hormonale parțial controlate sub tratament vor putea să continue tratamentul fără a face pauză terapeutică. ... 2. Criterii de eficacitate terapeutică: A. Criterii de control terapeutic optim: ● Simptomatologie controlată ● GH bazal sub 2,5 ng/ml sau GH în TOTG sub 1 ng/ml ● IGF1 normal pentru vârstă și sex ... B. Criterii pentru răspuns parțial (incomplet) ● Simptomatologie controlată ● GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar redus cu peste 50% față de cel înregistrat înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore ● IGF1 crescut, dar redus cu ≥ 50% din valoarea inițială ... ... 3. Criterii de ineficiență terapeutică: ● Simptomatologie specifică de acromegalie evolutivă sau ● Media GH seric bazal peste 2,5 ng/ml, a cărei valoare nu s-au redus cu peste 50% față de cele înregistrate înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore. ● IGF1 crescut, care nu s-a redus cu ≥ 50% din valoarea inițială (apreciată cu aceeași metodă de dozare după același standard). ● Masă tumorală hipofizară evolutivă. ... ... VI. ALGORITM TERAPEUTIC A. Se recomandă tratament medicamentos la pacientul cu acromegalie persistentă după tratamentul chirurgical sau preoperator la pacienții cu dimensiuni ale adenomului >= 20 mm sau pacienții cu contraindicații operatorii. La pacienții cu creșteri moderate ale IGF1 și semne și simptome moderate determinate de excesul de GH se poate încerca monoterapia cu agoniști dopaminergici, preferabil Cabergolina ca tratament inițial adjuvant. La pacienții cu boală moderat severă și niveluri crescute de IGF1 se recomandă inițierea tratamentului medicamentos cu analogi de somatostatin. Se recomandă inițierea tratamentului cu doza minimă de 30 mg Lanreotidum PR la 14 zile sau 20 mg Octreotidum LAR la 4 săptămâni. ... B. Dacă după primele 3 luni de tratament cu analogi de somatostatin răspunsul este parțial, se vor administra doze mai mari: Lanreotidum PR 30 mg im la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 săptămâni, respectiv Octreotidum LAR 30 mg im la 28 zile, la care se poate asocia Cabergolina în doza de 2 - 4 mg/săptămână. Pentru Octreotidum LAR, după 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, dacă răspunsul este parțial, se poate crește doza la 40 mg la 28 zile. ... C. Dacă sunt îndeplinite criteriile de eficiență terapeutică optimă, pacientul va continua cu aceeași doză până la 3 ani. El va fi evaluat anual, pentru aprecierea eficienței și siguranței tratamentului. ... D. Dacă după cel puțin 3 luni de doză maximă de tratament cu analog de somatostatina de generația I nu sunt îndeplinite criteriile de eficiență terapeutică optimă, medicul curant are posibilitatea de a schimba analogul de somatostatin de generația Ia în doza maximă sau de a iniția terapie cu analogul de somatostatin de generația II-a - Pasireotide LAR în doza de 40 mg la fiecare 4 săptămâni, în funcție de profilul clinic și paraclicinic al pacientului. Dacă răspunsul obținut după 3 luni de terapie cu Pasireotide LAR 40 mg/4 săptămâni este sub-optimal (clinic și paraclinic), se va recomanda creșterea dozei de Pasireotide LAR la 60 mg la fiecare 4 săptămâni. ... E. În cazul pacienților cu răspuns parțial la terapia adecvată cu analogi de somatostatina în doza maximă se poate opta pentru tratament combinat: analogi de somatostatina (Octreotidum LAR doza de 40 mg/28 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant în doza de 40 mg/săptămână cu posibilitate de creștere până la 80 mg/săptămână, cu sau fără asociere de Cabergolina în doza de 2 - 4 mg/săptămână. ... F. În cazul pacienților necontrolați prin terapia adecvată cu analogi de somatostatina în doza maximă se poate opta pentru monoterapie alternativă: tratament cu blocant de receptor pentru GH ca monoterapie (vezi Criterii de includere pentru tratamentul cu blocanți de receptor al GH: Pegvisomant). Pentru pacienții cu niveluri normalizate sau spre limita inferioară ale IGF-1, după 3 luni de tratament, se poate încerca reducerea dozei de Pegvisomant/analog de somatostatin, la recomandarea endocrinologului curant. Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu analogi de somatostatina sau lipsa de compliantă a pacientului la terapie/monitorizare, va decide întreruperea terapiei. După 3 ani de tratament fără întrerupere, în cazul pacienților cu control terapeutic optim, medicația cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistența bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evaluările inițiale (GH va fi măsurat în cursul probei de toleranță orală la glucoză sau media GH bazal). În cazul pacienților cu răspuns parțial și al pacienților cu răspuns optim dar cu istoric și investigații imagistice hipofizare care susțin improbabilitatea vindecării bolii (absența tratamentului chirurgical/radiochirurgical/radioterapie), medicația cu analog de somatostatin nu va fi întreruptă. Pacienții la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost inițiat conform criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru ≥ 2
  11. cm)pierd indicația de tratament medicamentos atunci când tumora a scăzut sub 2 cm, căpătând indicație chirurgicală. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU ANALOG DE SOMATOSTATIN ● Pacienții care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică optimă nici după 3 luni de tratament cu doza maximă (în condițiile în care creșterea dozelor de analogi de somatostatin s-a făcut conform protocolului). Aceștia trebuie să beneficieze de o metodă terapeutică anti-tumorală complementară (chirurgie sau radioterapie) sau de monoterapie cu Pegvisomant sau tratament combinat. ● Pacienți cu acromegalia neoperată care au beneficiat 12 luni de tratament cu analog de somatostatina în asociere cu Cabergolina 2 - 4 mg/săptămână, (minim 3 luni doza maximă) cu eficiență parțială (răspuns incomplet); li se va recomanda chirurgie hipofizară (postoperator pacienții pot redeveni eligibili pentru tratament cu analog de somatostatin, conform criteriilor de includere) sau, în caz de contraindicații operatorii, tratament asociat analog de somatostatin din generația Ia în doză maximă în asociere cu Pegvisomant +/- Cabergolina sau radioterapie hipofizară. ● Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu analog de somatostatin ● Complianta scăzută la tratament și monitorizare ... ... VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANȚI DE RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT 1. Pacienții cu acromegalie în evoluție, operați/neoperați dar cu contraindicație pentru intervenția chirurgicală, iradiați sau neiradiați, care au primit tratament cu analogi de somatostatină (conform protocolului de mai sus) +/- Cabergolina și nu au îndeplinit criteriile de eficiență a tratamentului cu analogi de somatostatina (conform aceluiași protocol). ... 2. Pacienții cu acromegalie în evoluție, care nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatină. ... ... VIII. DOZE PEGVISOMANT Trebuie administrată subcutanat o doză de încărcare de 80 mg Pegvisomant, sub supraveghere medicală. Apoi, 20 mg Pegvisomant reconstituit în 1 ml apă pentru preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dată pe zi. Ajustarea dozei trebuie făcută în funcție de concentrația serică de IGF-I. Concentrația serică a IGF-I trebuie măsurată la fiecare 4 săptămâni, iar ajustările necesare trebuie făcute prin creșterea cu câte 5 - 10 mg/zi, (sau scăderea dozei) pentru a aduce și menține concentrația serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta și sexul pacientului și pentru menținerea unui răspuns terapeutic optim. Doza maximă trebuie să nu depășească 30 mg/zi/administrare. În cazul în care doza maximă de Pergvisomant (30 mg/
  12. zi)nu reușește să normalizeze nivelul IGF1 se indică asocierea cu Cabergolina în doza de 2 - 4 mg/săpt. ... IX. Criteriile de eficacitate terapeutică a Pegvisomantului Pacienții vor fi îndrumați către o clinică universitară, unde se vor efectua: A. La interval de 4 - 8 săptămâni, în primele 6 luni:
  13. a)Determinări de IGF-1 pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar ajustările necesare vor fi făcute prin creșterea dozei de Pegvisomant cu 5 - 10 mg/zi în paliere lunare, pentru a reduce și menține concentrația serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta și sexul pacientului, corespunzător unui răspuns terapeutic optim. ...
  14. b)Determinări ale transaminazelor (AST, ALT), creșterea lor fiind criteriu de excludere din tratament. ... ... B. La fiecare 6 luni:
  15. a)Imagistica - rezonanță magnetică nucleară sau tomografie computerizată hipofizară, pentru supravegherea volumului tumoral în primul an de tratament, apoi anual; ...
  16. b)IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficiență ...
  17. c)Examen oftalmologic: câmp vizual (câmpimetrie computerizată) și acuitate vizuală pentru supravegherea complicațiilor neurooftalmice, fund de ochi ...
  18. d)Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, ALT, AST, uree, creatinina, fosfatemie, pentru complicațiile metabolice. ... ... C. Anual, în plus față de investigațiile de la punctul B:
  19. a)Analize hormonale pentru depistarea insuficienței hipofizare: LH și FSH seric, cortizol, TSH și T4 liber, testosteron/estradiol la pacienții iradiați. ...
  20. b)Consult cardiologic clinic, EKG, opțional echocardiografie pentru complicațiile de cardiomiopatie. ... ... D. După 5 ani de tratament fără întrerupere, în cazul pacienților cu control terapeutic optim, medicația cu Pegvisomant va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistența bolii active. ... E. Dacă nu se obține controlul optim al acromegaliei sub tratament cu Pegvisomant (administrat în monoterapie sau terapie asociată cu analogi de somatostatina și Cabergolina), se poate opta pentru: – terapie cu Pasireotide LAR în doză de 40 mg la fiecare 4 săptămâni, cu posibilitatea de escaladare a dozei până la 60 mg/4 săptămâni în cazul controlului sub-optimal (în cazul în care analogul de somatostatina de generația a II-a nu a fost utilizat anterior). ȘI/SAU ... – reintervenție chirurgicală ȘI/SAU ... – iradiere hipofizară ... ... ... X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu Pegvisomant 1. Creșterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel inițial +/- apariția complicațiilor oftalmologice/neurologice ... 2. Creșterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maximă a normalului ... 3. Lipsa de compliantă a pacientului/personalului medical la monitorizarea tratamentului. ... ... XI. PRESCRIPTORI: Tratamentul este inițiat de către medicii endocrinologi și poate fi continuat de medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală. ... ... 4. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 63 cod (H006C): DCI PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE Clasificarea OMS a tumorilor neuroendocrine gastroentero-pancreatice

(2017)(WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 2017) recunoaște următoarele categorii de TNE: 1. Tumori neuroendocrine, NET G1 (Ki 67 < 3% sau număr de mitoze < 2/10 HPF) ... 2. Tumori neuroendocrine, NET G2 (Ki 67 între 3 - 20% sau număr de mitoze 2 - 20/10 HPF) ... 3. Carcinoame neuroendocrine, NEC (cu celule mici sau cu celule mari) (Ki 67 > 20% sau număr de mitoze > 20/10 HPF) ... 4. Neoplasme mixte neuroendocrine-nonneuroendocrine, MINEN Grading-ul tumoral, pe baza indicelui de proliferare Ki-67, propus de ENETS (Rindi G, et al. Virchows Arch. 2006; 449:395-401): *) Ki-67 se bazează pe evaluarea a cel puțin 500 celule în ariile cu cel mai mare număr de mitoze ("hot spots"); pentru determinarea indexului Ki-67 evaluarea vizuală ocazională nu se recomandă, ci se recomandă numărarea manuală pe imagini printate. Indexul mitotic se exprimă ca număr de mitoze pe 10 HPF (high power field = 0,2 mmp), cel puțin 40 câmpuri evaluate în zona cu cea mai mare densitate de mitoze și se exprimă pe 10 HPF(2,0 mmp). Strategiile terapeutice pentru TNE includ: rezecția chirurgicală a tumorii primitive, terapia cu analogi de somatostatin, imunoterapia (interferon), chimioterapia, radioterapia țintită pentru receptorii peptidici (PRRT), tratamentul local al metastazelor hepatice (chemoembolizare transarterială, distrucția prin radiofrecvență, rezecția chirurgicală), precum și terapiile biologice: inhibitorii de mTOR și inhibitorii de receptori tirozin-kinazici. Rezecția chirurgicală a tumorii trebuie efectuată ori de câte ori tumora este localizată. Tratamentul cu analogi de somatostatina (Octreotid, Lanreotid) reprezintă un tratament eficace în controlul simptomatologiei de sindrom carcinoid și cu efect recent dovedit în reducerea volumului tumoral (Octreotid, studiul PROMID și Lanreotid autogel, studiul Clarinet și Clarinet-OLE), în cazul TNE G1 și G2, de ansă mijlocie, care au progresat, dar și în tumorile neuroendocrine pancreatice și intestinale cu Ki-67 < 10% atât pentru a preveni creșterea tumorală dar și a o inhiba. Profilul de siguranță al acestor medicamente este foarte bun, sunt bine tolerate; există însă și cazuri rezistente la tratament. ... I. CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Examenul histopatologic cu imunohistochimie este obligatoriu Imunohistochimie pozitivă pentru markerii pan-neuroendocrini: cromogranina A, sinaptofizina, enolaza specific neuronală (NSE), CD56. Obligatoriu pentru încadrarea diagnostică este pozitivitatea a minim 2 markeri (cromogranina A, sinaptofizina, enolaza specific neuronală, CD56). Pentru stabilirea agresivității tumorii este obligatorie determinarea indexului de proliferare Ki-67 sau a indexului mitotic. În cazuri selecționate sunt necesare colorații specifice pentru următorii hormoni: serotonină, gastrină, insulină, glucagon, VIP, etc sau imunohistochimia pentru receptorii de somatostatin. ... 2. Imagistica Metodele imagistice tradiționale (radiografia toracică, ecografia abdominală, endoscopia digestivă superioară sau inferioară, TC torace, abdomen și pelvis, RMN abdomen și pelvis, echoendoscopia digestivă, bronhoscopia, scintigrafia osoasă cu technețiu (dacă există simptomatologie specifică) pot evidenția o tumoră primară sau metastatică, fără a putea preciza însă natura neuroendocrină. Metodele imagistice moleculare cu specificitate mai mare sunt: scintigrafia receptorilor de somatostatină Octreoscan, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori selectivi cum ar fi 11C-5HTP sau 68Galium sau F-DOPA (fluoro dihidroxi-fenilalanina). PET-CT-ul cu 18-FDG este utilă doar în identificarea TNE slab diferențiate, anaplazice și a extinderii lor. ... 3. Criterii biochimice umorale În ciuda anumitor limitări, cromogranina A este în prezent cel mai util marker circulant pentru tumorile carcinoide și pancreatice și este crescut la 60% până la 100% din NET-uri. La pacienții cu TNE G3 cromogranina A plasmatică este adesea normală, dar enolaza specific neuronală (NSE) în plasmă poate fi modificată. Pentru tumorile carcinoide de intestin subțire se recomandă măsurarea 5-HIAA, a serotoninei și a cromograninei A. Nivelurile crescute de serotonină, măsurată în urină ca 5 acid hidroxiindolacetic (5HIAA) sunt corelate cu sindromul carcinoid și cu crizele carcinoide. Markerii umorali specifici pentru diverse tipuri de tumori neuroendocrine sunt: gastrină, insulină, glucagon, ACTH - like, VIP, calcitonină, normetanefrine/metanefrine, etc. ... 4. Clinica 1. Sindromul carcinoid (flush, diaree, obstrucție bronșică, cianoză cutanată, boală cardiacă carcinoidă) ... 2. Alte manifestări clinice (durere abdominală, obstrucție intestinală, sindrom Cushing, acromegalie, etc) ... 3. Asimptomatic Diagnosticul pozitiv de TNE se stabilește pe baza următoarelor criterii: 1. Diagnostic histopatologic de TNE cu imunohistochimie pozitivă pentru cromogranina A sau sinaptofizină sau NSE sau CD 56 și indexul de proliferare Ki-67/mitotic certifică diagnosticul de TNE și permit o clasificare corelată cu răspunsul la terapie și cu prognosticul bolii. De asemenea, pot fi pozitivi receptorii de somatostatină SSTR 2 și SSTR 5 pe examenul imunohistochimic la subtipuri selecționate de NET (Tumori neuroendocrine cu secreții hormonale specifice și NET G3). ... 2. Confirmare imagistică a tumorii primare și/sau a metastazelor (CT, RMN, echoendoscopia), scintigrafia tip Octreoscan sau PET-CT cu radiotrasori specifici. ... 3. Niveluri crescute de cromogranina A și/sau serotonină și/sau acid 5 hidroxiindolacetic (5-HIAA) cu semnificație clinică susțin diagnosticul de TNE funcțională. ... De asemenea, nivelul crescut seric al hormonilor imunoreactivi specifici pancreatici, gastrici, medulosuprarenali, ai celulelor parafoliculare C tiroidiene sau paraneoplazici susțin diagnosticul în cazuri selecționate. Există cauze de rezultate fals pozitive ale dozării de cromogranină A (medicamente: inhibitori de pompă protonică, antagoniști de receptori H2; insuficiență renală; HTA; insuficiență cardiacă; ciroză hepatică; hepatită cronică; pancreatită; gastrită atrofică cronică; sindrom de colon iritabil; artrită reumatoidă; BPOC; hipertiroidism; diferite adenocarcinoame, etc.). ... 4. Tumorile neuroendocrine cu secreții hormonale specifice de tipul: insulinoamelor, gastrinoamelor, feocromocitoamelor, carcinoamelor medulare tiroidiene, etc. se diagnostichează prin teste specifice care evidențiază hormonul produs în exces în sânge (prin imunodozări) sau în țesutul tumoral (imunohistochimic). ... ... Metode terapeutice: 1. Chirurgia radicală în boala locală/loco-regională sau citoreducțională în boala avansată/metastatică; ... 2. Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau chemoembolizarea arterei hepatice, ablație prin radiofrecvență (RFA), radioterapie internă selectivă (SIRT) ... 3. Tratamentul medical cu analogi de somatostatină (Octreotid, Lanreotid) ca terapie de primă linie în TNE G1 și G2, nemetastazate care au progresat sau cu metastaze care au progresat sau nu, funcționale sau nefuncționale. TNE care au progresat sunt TNE cunoscute (rezecate curativ) la care la un bilanț imagistic de urmărire, se constată creșterea tumorii, apariția recidivei locoregionale sau a metastazelor. Nu există încă nici o indicație de folosire a analogilor de somatostatină cu scop adjuvant în TNE G1 sau G2, indiferent de localizarea tumorii primare sau pentru tratamentul posibilelor metastaze microscopice (ESMO 2012). ... 4. Chimioterapia sistemică; ... 5. Radioterapia externă pentru metastazele osoase și cerebrale; ... 6. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatină: Indiu-DTPA-Octreotid, Ytriu90-DOTATOC și Lutețiu177-DOTA-Octreotat; ... 7. Tratament medical imunologic cu Interferon. ... ... Protocol de tratament I. Principii 1. Rezecția chirurgicală radicală sau citoreducțională a tumorii primare și metastazelor este indicația primară, utilă în orice moment al evoluției bolii dacă se poate face. ... 2. Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab diferențiate, anaplazice, dar și pentru TNE pancreatice G1, G2 local avansate/metastazate. Se poate asocia cu analogi de somatostatină, dacă prezintă elemente clinice de sindrom carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatină devin terapie adjuvantă. ... 3. Tratamentul cu analogi de somatostatină controlează eficient simptomatologia clinică, nivelul seric de hormoni și progresia tumorală. Studiul PROMID a arătat reducerea volumului tumoral cu Octreotid 30 mg/28 zile în TNE G1 și G2, de ansă intestinală mijlocie care au progresat. Studiul Clarinet a arătat o creștere a supraviețuirii fără progresie la pacienții cu NET pancreatice și intestinale cu Ki-67 < 10%, care au prezentat stabilitatea bolii la includerea în studiu, indiferent de volumul tumoral hepatic. De asemenea, studiul Clarinet OLE a dovedit o creștere a folosirii Lanreotidului autogel 120 mg/28 zile la pacienții incluși în studiul Clarinet care au continuat tratamentul în studiul Clarinet OLE ceea ce a dovedit că analogul de somatostatină are și efect antitumoral. ... 4. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatină (PRRT) este disponibilă în prezent doar în centre europene de referință. ... 5. Tratamentul medical imunologic cu interferon. ... ... II. Criterii de includere în tratamentul cu analogi de somatostatină: 1. Diagnostic histopatologic de tumoră neuroendocrină G1/G2, cu imunohistochimie pozitivă pentru cromogranina A+/- sinaptofizină, +/- NSE și obligatoriu index de proliferare K-67/mitotic, funcțională sau nefuncțională, cu tumoră prezentă sau metastaze/resturi tumorale prezente postoperator; ... 2. Tumori neuroendocrine avansate, nefuncționale G1/G2, de ansă intestinală mijlocie sau cu localizare primară necunoscută la care s-au exclus localizările de altă origine decât ansa intestinală mijlocie, cu diagnostic histopatologic și imunohistochimie pozitivă pentru cromogranina A sau sinaptofizină sau NSE și obligatoriu index de proliferare Ki-67/mitotic (Studiul PROMID, RCP Octreotid LAR) ... 3. Tumori neuroendocrine G1 și un subset G2 (indice Ki-67 până la 10%) de origine mezenterică, pancreatică sau necunoscută (acolo unde a fost exclusă originea în hemicolonul stâng și rect), la pacienții adulți cu boală local avansată nerezecabilă sau la cei cu boală metastatică, cu diagnostic histopatologic și imunohistochimie pozitivă pentru cromogranina A sau sinaptofizină sau NSE și obligatoriu index de proliferare Ki-67/mitotic (Studiul Clarinet). ... 4. Prezența elementelor clinice de sindrom carcinoid și unul dintre markerii serici crescuți (cromogranina A +/- serotonina serică +/-5-HIAA urinar). ... 5. Tumoră neuroendocrină slab diferențiată, TNE G3 (inclusiv NET bronhopulmonar, nerezecabil sau metastazat -NCCN 2017-), cu condiția să fie însoțită de elemente clinice de sindrom carcinoid și confirmate de un marker seric cu nivel crescut +/- prezența receptorilor de somatostatină SSTR 2 și SSTR 5 în masa tumorală. ... 6. Tumorile neuroendocrine diferențiate, funcționale, cu secreții hormonale specifice (gastrină, insulină, catecolamine, ACTH like, calcitonină, etc) care pe lângă tratamentul specific al acestor tumori (în funcție de hormonul secretat și imunohistochimia specifică) vor necesita și o corecție a unui sindrom clinic carcinoid asociat (cu serotonină serică crescută) sau care au receptori pentru somatostatină demonstrați în masa tumorală. ... ... III. Criterii de urmărire terapeutică
  1. a)simptomatologie clinică de sindrom carcinoid; ...
  2. b)markeri serici: cromogranina A, serotonina, 5-HIAA; ...
  3. c)evaluarea răspunsului tumoral. Prima evaluare se efectuează după 3 luni de tratament (a+b), apoi la 6 luni de tratament (a+b+c). Orice mărire a dozei de tratament (în limitele permise de protocol) necesită reevaluare la 3 luni (a+b). ... Rezultatele evaluării: ● ameliorarea/controlarea simptomatologiei clinice ● scăderea concentrațiilor plasmatice ale markerilor hormonali ● stabilizarea/reducerea volumului tumoral, evaluat imagistic justifică menținerea aceleiași doze. În caz contrar se recomandă creșterea dozei, în limitele prevăzute de protocol. ... IV. Posologie 1. Octreotid (forme cu eliberare prelungită-LAR) 30 mg i.m. la fiecare 4 săptămâni (28 de zile), cu posibilitatea creșterii progresive a dozei până la maxim 60 mg/28 zile (40 mg/28 zile; 50 mg/28 zile; 60 mg/28 zile). ● Pentru tratamentul pacienților cu simptome asociate tumorilor neuroendocrine funcționale gastro-entero-pancreactice (RCP Octreotid LAR) doza inițială este 30 mg, i.m. la fiecare 28 zile. ... 2. Lanreotid Autogel 120 mg - soluție injectabilă s.c. profund în regiunea gluteală, cu eliberare prelungită, conține acetat de lanreotidă, asigurând injectarea s.c. profund a 120 mg Lanreotid. Doza inițială recomandată este de 120 mg s.c. profund la interval 28 de zile. Ținând cont de variabilitatea sensibilității tumorilor la analogii de somatostatină, este recomandat să se înceapă tratamentul cu injecții test de analogi de somatostatină cu acțiune scurtă (Octreotid 100 μg x 3/zi subcutan), pentru a evalua calitatea răspunsului (simptome legate de tumora carcinoidă, secreții tumorale) și toleranță. Doza inițială este de o injecție de Lanreotid autogel s.c. profund la fiecare 28 zile sau Octreotid LAR 30 mg, i.m. odată la 28 de zile. Doza maximă de Octreotid LAR este de 60 mg/28 zile, iar de Lanreotid autogel 120 mg/28 zile. În lipsa răspunsului la doza maximă cu unul dintre analogii de somatostatin se recomandă reevaluarea pacientului într-o clinică universitară și schimbarea recomandării terapeutice cu celălalt analog de somatostatină (dacă a fost pe Octreotid LAR 60 mg/28 zile va trece pe Lanreotid autogel 120 mg/28 zile sau invers dacă a fost pe Lanreotid autogel 120 mg/28 zile va trece pe Octreotid LAR 60 mg/28 zile). Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supravegherea medicului de familie sau a medicului prescriptor, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. ... ... V. Monitorizarea tratamentului Există obligativitatea înscrierii pacientului de către acest medic, în Registrul Național de Tumori Endocrine de la Institutul Național de Endocrinologie, abilitat de către Ministerul Sănătății, din momentul în care acesta va deveni funcțional. Perioadele de timp la care se face monitorizarea de către medicul curant: endocrinolog/oncolog/gastroenterolog: ● după trei luni de tratament cu un analog de somatostatină la doza recomandată ● dacă se menține controlul terapeutic, cel puțin stabil sau beneficiu clinic, cu preparatul și doza recomandată anterior, reevaluarea se face la fiecare 6 luni de tratament ● dacă preparatul și doza recomandată de medicul curant nu sunt eficiente la 3 luni, se poate recomanda creșterea dozei, dar nu peste doza maximă recomandată în protocol, cu reevaluare după alte 3 luni. ... VI. Criterii de întrerupere a terapiei ● progresia bolii, evidențiată imagistic, pe doza maximă admisă (Octreotid LAR 60 mg/28 zile sau Somatuline autogel 120 mg/28 zile), dar în absența simptomatologiei clinice de sindrom carcinoid ● apariția reacțiilor adverse severe sau a contraindicațiilor ● lipsa de complianță la tratament și monitorizare ● decesul pacientului ... VII. PRESCRIPTORI: medicii endocrinologi și/sau oncologi și/sau gastroenterologi. ... ... 5. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 67 cod (H011Q): SOMATROPINUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI: SOMATROPINUM I. Definiția afecțiunii Sindromul Prader-Willi (SPW, OMIM #176270) este o afecțiune genetică rară caracterizată prin hipotonie și tulburări de alimentație neonatale, ulterior cu hiperfagie și obezitate progresivă, hipogonadism, talie finală adultă mică, și tulburări cognitive și de comportament. În 65 - 70% din cazuri, cauza e deleția parțială a regiunii 15q11.2-q13 (DEL15) a cromozomului 15 paternal; în 25 - 30% din cazuri cauza e disomia cromozomului 15 de origine maternă (UPD15), iar în aproximativ 1% din cazuri cauza e reprezentată de defecte de amprentare (ID) sau de translocații la nivelul cromozomului 15. Repartiția pe sexe este 1:1. Incidență - 1:25.000 nou-născuți vii. Scopul tratamentului cu somatropinum la persoanele cu sindrom Prader-Willi este îmbunătățirea creșterii lineare în copilărie, atingerea taliei ținte finale și îmbunătățirea compoziției corporale. Dacă se inițiază terapie cu somatropinum, se recomandă continuarea ei cât timp beneficiile depășesc riscurile. ... II. Diagnostic Diagnosticul sindromului Prader Willi este confirmat prin testare genetică citogenetică sau moleculară. Panelul de diagnostic genetic pentru SPW se poate realiza prin efectuarea cariotipului, a studiilor de metilare, tehnica FISH și respectiv a probelor ADN microsatelit, efectuate în mod secvențial. Pe baza anamnezei și examenului clinic se stabilește indicația de testare genetică; semnele și simptomele sunt dependente de vârstă. Trăsăturile specifice includ: buză superioară îngustă, ochi migdalați, acromicrie, criptorhidism, hipoplazie organe genitale. ... III. Evaluarea pacientului înainte de inițierea terapiei cu rhGH Evaluarea se va face obligatoriu de către echipe multidisciplinare desemnate în centre universitare agreate (a se vedea punctul VII) Vârsta de inițiere - minim 2 ani, preferabil înainte de instalarea obezității; în cazuri individualizate se poate iniția încă din perioada de sugar, dar nu mai devreme de 3 luni. Contraindicații de inițiere terapie - obezitate severă (obezitate > percentila 95 cu complicații: steatohepatita nonalcoolică, anomalii ale homeostaziei glicemice) diabet zaharat necontrolat, apnee obstructivă de somn severă netratată, cancer activ, psihoză activă, hipersensibilitate la somatropinum sau la excipienții acestuia, sarcină. ... IV. Tratament - doze, mod de administrare Pacienți de vârstă pediatrică - terapia se inițiază cu doze de 0,5 mg/mp, cu ajustarea dozelor la 3 - 6 luni în funcție de răspunsul clinic și biochimic (nivel IGF1), până la atingerea dozei de 1 mg/mp. În perioada de tranziție - 0,1 - 0,2 mg/zi, în funcție de prezența edemelor, tratament și sensibilitate anterioare la rhGH, utilizare concomitentă de preparate orale cu estrogeni. Ajustarea dozelor se va face în funcție de răspunsul clinic și biochimic (nivel de IGF1). Pentru IGF1 nu se recomandă depășirea nivelului superior al intervalului de referință pentru laboratorul folosit. Somatropinum se administrează injectabil, subcutanat, seara la culcare, iar locul administrării trebuie schimbat pentru a preveni lipoatrofia. ... V. Monitorizare Pe tot parcursul terapiei se va evalua periodic raportul risc/beneficiu; se vor avea în vedere ameliorarea deficitului statural, îmbunătățirea compoziției corporale, creșterea calității vieții, raportate la apariția/agravarea comorbidităților și/sau apariția efectelor adverse. Reguli monitorizare – La 3 - 6 luni monitorizare auxologică - greutate, înălțime, indice de masă corporală, evaluare status pubertar, evaluare coloană vertebrală, dozare IGF1. Se preferă inducerea pubertății atât la sexul masculin cât și la sexul feminin cu preparate transdermice conform normelor de bună practică clinică și la vârsta medie pubertară. ... – La 6 - 12 luni evaluare compoziție corporală - circumferință abdominală și/sau pliuri cutanate și/sau DXA sau bioimpedanță - pentru determinarea procentuală a grăsimii și a masei musculare corporale ... – La 6 - 24 luni, în mod individualizat - determinarea vârstei osoase ... – Repetare polisomnografie: ... – în primele 3 - 6 luni de tratament la copiii cu vârsta peste 2 ani și cu apnee ușoară/absența apneei ... – în primele 4 - 6 săptămâni la copiii cu vârsta sub 2 ani sau cu apnee moderată ... – Ex ORL la 6 luni sau mai devreme dacă apar semne și simptome de apnee obstructivă și/sau infecție respiratorie ... – Radiografie coloană vertebrală pentru evaluare progresiei scoliozei - la nevoie ... – Monitorizare la 6 luni a funcției tiroidiene (TSH, freeT4) ... – Evaluare ax hipotalamo-hipofizo-adrenal la 6 luni sau în caz de simptomatologie specifică apărută spontan sau în caz de stress - dozare cortizol bazal ± ACTH, respectiv teste dinamice ... – Evaluare metabolică la 6 luni (glicemie, profil lipidic, insulinemie și/sau HbA1c, OGTT) ... – Evaluare psihiatrică - dacă apare deteriorarea comportamentului sau simptomatologie specifică floridă ... – Echipa multidisciplinară care să includă dialog permanent - inclusiv cu nutriționist, psiholog, fizioterapeut, logoped. ... Criterii de întrerupere a terapiei: – Apneea de somn severă ... – Epifizioliza ... – Apariția crizelor comițiale ... – Dezvoltarea unei neoplazii ... – Oricare din contraindicațiile inițierii terapiei. ... Criterii de scădere a dozelor: – Apneea moderată ... – Hipertensiunea intracraniană benignă ... – Edeme ... – Complicații ortopedice cu excepția epifiziolizei ... – Apariția rezistenței la insulină ... ... VI. Considerații ale terapiei în perioada de tranziție - după vârsta osoasă de 14 ani la fete și 16 ani la băieți se oprește tratamentul și după 3 - 6 luni de pauză se identifică pacienții cu deficit de GH prin test la insulină. GH sub 5 ng/ml în testare definește deficitul de GH și permite reluarea terapiei cu rhGH în doze de 0,1 - 0,2 mg/zi. ... VII. Prescriptori Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialitatea Endocrinologie, cu acordul echipei multidisciplinare formată din: endocrinolog, genetician, pneumolog, psiholog, pediatru, psihiatru, ORL în centre universitare unde este posibil și diagnosticul molecular (București, Iași, Timișoara, Tg Mureș, Cluj Napoca, Constanța). ... ... 6. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 82 cod (L003C): DCI FULVESTRANTUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI: FULVESTRANTUM I. Indicația terapeutică Tratamentul neoplasmului glandei mamare, avansat loco-regional, metastatic sau recidivat, cu receptori estrogenici prezenți, la femeile post-menopauză, în caz de recidivă, în timpul sau după terapia antiestrogenică adjuvantă (la diagnosticul recidivei loco-regionale sau a bolii metastazate), sau în caz de evoluție sub tratament cu intenție paliativă cu un antiestrogenic, pentru pacientele cu boala local-avansată sau metastazată. ... II. Criterii de includere în tratament: ● vârstă ≥ 18 ani ● pacienți diagnosticați cu neoplasm al glandei mamare, confirmat histologic sau citologic ● stadiul III sau IV, sau boala avansată loco-regional, metastazată sau recidivată ● examen IHC - receptori pentru estrogeni prezenți (ER +) ● status post-menopauzal ● dovada progresiei bolii, în oricare dintre situațiile următoare: – în timpul sau după hormonoterapia adjuvantă, la momentul diagnosticului recidivei loco-regionale sau a determinărilor secundare la distanță SAU ... – în timpul sau după hormonoterapia cu intenție paliativă pentru boala avansată loco-regional sau metastazată. ... ... III. Criterii de excludere: ● pacienți cu hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți; ● pe perioada sarcinii și alăptării; ● insuficiență hepatică severă. ... IV. Doză și mod de administrare Denumire comercială și formă de prezentare: FULVESTRANTUM (Faslodex) - seringi preumplute ce conțin 250 mg Fulvestrant în 5 ml soluție; Excipienți: etanol (96%), alcool benzilic, benzoat de benzil și ulei de ricin. Doza recomandată la femei adulte (inclusiv vârstnice): Doza recomandată de Fulvestrantum este de 500 mg administrată o dată pe lună, cu o doză suplimentară de 500 mg, administrată la două săptămâni după doza inițială. Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se există beneficii clinice sau până când nu mai este tolerat de către pacient (efecte secundare, toxice, semnificative). Mod de administrare (tehnică): Fulvestrantum trebuie administrat ca două injecții consecutive a 5 ml prin injectare intramusculară lentă (1 - 2 minute/injecție), câte una în fiecare fesă (suprafață gluteală). Trebuie acordată atenție în cazul administrării Fulvestrantum în regiunea dorso-gluteală datorită vecinătății traiectului nervului sciatic. Durata tratamentului: Tratamentul cu fulvestrant trebuie să continue atâta timp cât pacientul prezintă beneficiu clinic sau până când tratamentul nu mai este tolerat de către pacient (toxicitate intolerabilă). Atenționări speciale: Fulvestrantum trebuie utilizat cu prudență la pacientele cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată. Fulvestrantum trebuie utilizat cu prudență la pacientele cu insuficiență renală severă (clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min). Fulvestrantum trebuie utilizat cu prudență în cazul tratamentului pacientelor cu diateze hemoragice, trombocitopenie sau a celor care urmează tratament anticoagulant, datorită administrării intramusculare. Trebuie acordată atenție în timpul administrării, în regiunea dorso-gluteală, datorită vecinătății traiectului nervului sciatic - risc pentru sciatică, nevralgie, durere neuropată asociată cu locul de administrare. Riscul de apariție a evenimentelor trombo-embolice (VTE) trebuie luată în considerare atunci când Fulvestrantum este prescris pacientelor aflate în grupa de risc pentru VTE. Risc potențial pentru apariția osteoporozei. ... V. Monitorizarea tratamentului: √ Examen clinic complet √ Hemoleucograma și examene biochimice periodic √ Examene imagistice - radiografie pulmonară, ecografie abdominală, ex CT/RMN, ecografie glande mamare și regiuni ganglionare, mamografie, scintigrafie osoasă - periodic ... VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Fulvestrant: ● Tratamentul va continua atât cât pacientul va prezenta beneficiu clinic și cât va tolera tratamentul. ● Progresie clinică sau imagistică, pe baza examenului clinic sau a explorărilor imagistice: – apariția leziunilor noi ... – progresia bolii la nivelul leziunilor țintă pre-existente ... ● Progresie clinică (simptomatologie evidentă care atestă evoluția bolii - deteriorare simptomatică) ● Efecte secundare (toxice) nerecuperate Cele mai frecvente reacții adverse (≥ 10%; foarte frecvente): greață, creșterea valorii AST, ALT, bilirubinei totale, astenie, reacții la locul injectării. Reacții adverse frecvente (între 1% și < 10% incidență): infecții ale tractului urinar, reacții de hipersensibilitate, anorexie, cefalee, trombo-embolism venos (VTE), vărsături, diaree, creșteri ale bilirubinei, erupții cutanate tranzitorii, durere de spate. Reacții adverse mai puțin frecvente (sub 1% incidență): reducerea numărului de trombocite, insuficiență hepatică, hepatită toxică, creșterea nivelului gama-GT ● Decizia medicului ● Dorința pacientului de a întrerupe tratamentul ... VII. Prescriptori: medici specialiști Oncologie medicală. ... ... 3. ... 4. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 83 cod (L004C): DCI BEVACIZUMAB se modifică și înlocuiește cu următorul protocol: DCI: BEVACIZUMABUM A. Cancer colorectal I. Indicații – cancer colorectal (confirmat histopatologic) în stadiu metastatic (stabilit imagistic) în asociere cu chimioterapie pe bază de fluoropirimidine (indiferent de linia de tratament, inclusiv întreținere) ... ... II. Criterii de includere – cancer colorectal (confirmat histopatologic) în stadiu metastatic (stabilit imagistic) în asociere cu chimioterapie pe bază de fluoropirimidine (indiferent de linia de tratament, inclusiv întreținere) ... – vârsta > 18 ani ... – funcție hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic și a inhibitorului de VEGF ... – ECOG PS 0-2 ... ... III. Criterii de excludere – intervenție chirurgicală majoră în ultima lună ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative în ultimele 6 luni (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața în ultimele 6 luni ... – hemoragii importante/recurente în ultima lună - ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – plăgi greu vindecabile sau fracturi neconsolidate ... ... IV. Posologie
  4. a)5 mg/kg administrat o dată la două săptămâni sau 7,5 mg/kg administrat o dată la 3 săptămâni, în combinație cu chimioterapia; ...
  5. b)Alternativ: 10 mg/kg administrat o dată la două săptămâni sau 15 mg/kg administrat o dată la 3 săptămâni, în combinație cu chimioterapia. ... ... V. Monitorizare – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere a tratamentului
  6. a)definitivă – prima progresie a bolii când Bevacizumab s-a inițiat în linia a doua. ... – a doua progresie a bolii când Bevacizumab s-a inițiat în linia întâi. ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața ... – hemoragii importante/recurente (grad 3/4) ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... ...
  7. b)temporară – cu minim o lună înainte/după o intervenție chirurgicală majoră ... – evenimente trombo-embolice venoase maxim grad 3 CTCAE ... ... NOTĂ: tratamentul poate fi continuat până la prima, respectiv a doua progresie a bolii, sau toxicitate inacceptabilă, chiar dacă administrarea citostaticelor la care s-a asociat a fost întreruptă. ... VII. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medicală. ... ... B. Cancer mamar I. Indicații: – în asociere cu paclitaxel pentru tratamentul de primă linie al pacienților adulți cu neoplasm mamar (confirmat histopatologic) în stadiu metastatic (stabilit imagistic) ... – în asociere cu capecitabină pentru tratamentul de primă linie al pacienților adulți cu neoplasm mamar (confirmat histopatologic) în stadiu metastatic (stabilit imagistic), la care tratamentul cu alte opțiuni chimioterapice incluzând taxani sau antracicline nu este considerat adecvat. ... ... II. Criterii de includere: – în asociere cu paclitaxel pentru tratamentul de primă linie al pacienților adulți cu neoplasm mamar (confirmat histopatologic) în stadiu metastatic (stabilit imagistic) ... – în asociere cu capecitabină pentru tratamentul de primă linie al pacienților adulți cu neoplasm mamar (confirmat histopatologic) în stadiu metastatic (stabilit imagistic), la care tratamentul cu alte opțiuni chimioterapice incluzând taxani sau antracicline nu este considerat adecvat. ... – status HER2 negativ (IHC 0/+1 sau FISH/CISH/SISH negativ) ... – vârsta > 18 ani ... – funcție hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic și a inhibitorului de VEGF. ... – ECOG PS 0-2 ... ... III. Criterii de excludere: – scheme terapeutice conținând taxani și/sau antracicline, administrate ca tratament adjuvant în ultimele 12 luni ... – intervenție chirurgicală majoră în ultima lună ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative în ultimele 6 luni (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața în ultimele 6 luni ... – hemoragii importante/recurente în ultima lună ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – plăgi greu vindecabile sau fracturi neconsolidate ... ... IV. Posologie: – 10 mg/kg, la 2 săptămâni ... – 15 mg/kg, la 3 săptămâni ... ... V. Monitorizare: – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere a tratamentului
  8. a)definitivă – progresia bolii ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața ... – hemoragii importante/recurente ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... ...
  9. b)temporară – cu minim o lună înainte/după o intervenție chirurgicală majoră ... ... ... VII. Prescriptori: medici specialiști oncologie medicală ... ... C. Cancer bronho-pulmonar I. Indicații – tratamentul de linia întâi (în asociere cu chimioterapie pe bază de săruri de platină până la 6 cicluri) în cancerul bronho-pulmonar non-microcelular non-scuamos, avansat inoperabil, metastatic sau recurent. ... – tratamentul de menținere (monoterapie) după administrarea concomitentă cu chimioterapia de linia întâi în cancerul bronho-pulmonar non-microcelular non-scuamos, avansat inoperabil, metastatic sau recurent. ... ... II. Criterii de includere: – tratamentul de linia întâi (în asociere cu chimioterapie pe bază de săruri de platină până la 6 cicluri) în cancerul bronho-pulmonar non-microcelular non-scuamos, avansat inoperabil, metastatic sau recurent ... – tratamentul de menținere (monoterapie) după administrarea concomitentă cu chimioterapia de linia întâi în cancerul bronho-pulmonar non-microcelular non-scuamos, avansat inoperabil, metastatic sau recurent ... – vârsta > 18 ani ... – funcție hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic și a inhibitorului de VEGF ... – ECOG PS 0-2 ... ... III. Criterii de excludere: – intervenție chirurgicală majoră în ultima lună ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative în ultimele 6 luni (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața în ultimele 6 luni ... – hemoragii importante/recurente în ultima lună ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4) ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – plăgi greu vindecabile sau fracturi neconsolidate ... ... IV. Posologie – 7,5 mg/kg sau 15 mg/kg, administrat la fiecare 3 săptămâni ... ... I. Monitorizare: – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... II. Criterii de întrerupere a tratamentului
  10. a)definitivă – progresia bolii ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața ... – hemoragii importante/recurente ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... ...
  11. b)temporară – cu minim o lună înainte/după o intervenție chirurgicală majoră ... ... ... VII. Prescriptori: medici specialiști oncologie medicală ... ... D. Cancer renal I. Indicații – cancer renal (confirmat histopatologic) local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil sau în stadiu metastatic (stabilit imagistic), cu criterii de prognostic bun sau intermediar, ca tratament de linia I în asociere cu interferon alfa-2b ... ... II. Criterii de includere – cancer renal (confirmat histopatologic) local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil sau în stadiu metastatic (stabilit imagistic), cu criterii de prognostic bun sau intermediar, ca tratament de linia I în asociere cu interferon alfa-2b ... – vârsta > 18 ani ... – funcție hematologică, hepatică, renală care permite administrarea tratamentului citostatic și a inhibitorului de VEGF. ... – ECOG PS 0-2 ... ... III. Criterii de excludere: – intervenție chirurgicală majoră în ultima lună ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative în ultimele 6 luni (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața în ultimele 6 luni ... – hemoragii importante/recurente în ultima lună ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – plăgi greu vindecabile sau fracturi neconsolidate ... ... IV. Posologie – 10 mg/kg, o dată la 2 săptămâni ... NOTĂ: Administrarea se poate continua până la progresia bolii chiar dacă administrarea de interferon a fost întreruptă. ... V. Monitorizare: – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere a tratamentului
  12. a)definitivă – progresia bolii ... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative în ultimele 6 luni (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața în ultimele 6 luni ... – hemoragii importante/recurente ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... ...
  13. b)temporară – intervenție chirurgicală majoră ... ... ... Prescriptori: medici specialiști oncologie medicală ... E. Definiția afecțiunii - Neoplasm ovarian epitelial I. Indicații – Neoplasm ovarian epitelial (stadiile FIGO - IIIB, IIIC și IV), al trompelor uterine sau neoplasm peritoneal primar în stadii avansate ... ... II. Criterii de includere a. Bevacizumab, în asociere cu carboplatin și paclitaxel ca tratament de primă linie în neoplasmul ovarian epitelial (stadiile FIGO - IIIB, IIIC și IV), al trompelor uterine sau cu neoplasm peritoneal primar în stadii avansate. ... b. Bevacizumab în asociere cu carboplatin și gemcitabină sau în asociere cu carboplatin și paclitaxel, la prima recidivă de neoplasm ovarian epitelial, neoplasm al trompelor uterine sau neoplasm peritoneal primar, sensibile la chimioterapia cu săruri de platină, cărora nu li s-a administrat anterior tratament cu bevacizumab sau alți inhibitori ai factorului de creștere a endoteliului vascular (FCEV) sau terapie țintă asupra receptorului FCEV. ... c. Bevacizumab, în asociere cu paclitaxel, topotecan sau doxorubicină lipozomală în neoplasmul ovarian epitelial, neoplasmul trompelor uterine sau neoplasmul peritoneal primar, recurent, rezistent la chimioterapia cu săruri de platină, cărora nu li s-au administrat mai mult de două scheme chimioterapice și care nu au fost tratate anterior cu bevacizumab sau cu alți inhibitori ai FCEV sau cu terapie țintă asupra receptorului FCEV. ... Aceste indicații se codifică la prescriere, indiferent de indicație, prin codul 130 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală a. Pacienți cu vârstă adultă (vârstă peste 18 ani) ... b. Status de performanță ECOG 0-2 ... c. Diagnostic de neoplasm ovarian epitelial, al trompelor uterine sau neoplasm peritoneal primar în stadii avansate, conform definițiilor expuse mai sus ... d. Valori ale analizelor de laborator care, în opinia medicului curant, sunt în limite ce permit administrarea tratamentului chimioterapic antineoplazic și a bevacizumab. ... ... III. Criterii de excludere: a. Neoplazii ovariene, tubare sau peritoneale non-epiteliale sau borderline ... b. Intervenție chirurgicală majoră în ultimele 28 de zile ... c. Evenimente tromboembolice semnificative clinic în ultimele 6 luni anterior inițierii tratamentului cu Bevacizumab ... d. Sarcină/alăptare ... e. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă ... f. Metastaze cerebrale simptomatice, netratate anterior (contraindicație relativă, exclusiv la aprecierea medicului curant) ... g. Hipertensiune arterială necontrolată (contraindicație relativă, exclusiv la aprecierea medicului curant) ... h. Fistule, perforații, ulcere nevindecate preexistente (contraindicație relativă, exclusiv la aprecierea medicului curant) ... i. Proteinurie > 1+ (dipstick) sau > 1 g/24 ore (contraindicație relativă, exclusiv la aprecierea medicului curant) ... j. Alte afecțiuni concomitente, care, în opinia medicului curant, contraindică tratamentul cu Bevacizumab ... ... IV. Posologie a. Tratamentul de primă linie: Bevacizumab se administrează în asociere cu carboplatin și paclitaxel, până la 6 cicluri, urmate de administrarea Bevacizumab, ca monoterapie, până la: progresia bolii/pentru o perioadă de maximum 15 luni/toxicitate inacceptabilă (oricare dintre acestea apare mai întâi). Doza recomandată de Bevacizumab este de 15 mg/kgc, la interval de 3 săptămâni. ... b. Tratamentul bolii recurente, sensibilă la chimioterapia cu săruri de platină: Bevacizumab este administrat în asociere cu carboplatina și gemcitabină, până la 6 - 10 cicluri, sau în asociere cu carboplatin și paclitaxel, până la 6 - 8 cicluri, urmate de administrarea de Bevacizumab, ca monoterapie, până la progresia bolii/toxicitate inacceptabilă (oricare dintre acestea apare mai întâi). Doza recomandată de Bevacizumab este de 15 mg/kgc, la interval de 3 săptămâni. ... c. Tratamentul bolii recurente, rezistentă la chimioterapia cu săruri de platină: Bevacizumab este administrat în asociere cu unul din următoarele medicamente: paclitaxel (administrat săptămânal), topotecan (administrat la 3 săptămâni) sau doxorubicină lipozomală (administrată la 4 săptămâni). În asociere cu paclitaxel sau doxorubicină lipozomală, doza recomandată de Bevacizumab este de 10 mg/kgc, la interval de 2 săptămâni. Atunci când Bevacizumab este administrat în asociere cu topotecan (administrat în zilele 1 - 5, o dată la interval de 3 săptămâni) doza recomandată de Bevacizumab este de 15 mg/kgc, la interval de 3 săptămâni. Este recomandată continuarea tratamentului până la progresia bolii/toxicitate inacceptabilă (oricare dintre acestea apare mai întâi). ... ... V. Monitorizare: a. progresia bolii se va confirma imagistic sau prin creșterea markerului seric CA 125 asociat cu deteriorare clinică (simptomatică). ... b. se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale și a proteinuriei ... c. reluarea tratamentului cu Bevacizumab se poate face după diminuarea sau remiterea efectelor adverse recuperabile ... ... VI. Criterii de întrerupere a tratamentului
  14. a)definitivă – progresia bolii sau încheierea duratei de tratament prevăzută de protocol pentru indicația de primă linie (vezi mai sus - punctul IV, subpunctul
  15. a)... – perforație gastro-intestinală ... – orice fistulă de grad 4 ... – sindrom nefrotic ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – afecțiuni cardio-vasculare clinic semnificative în ultimele 6 luni (ex. infarct miocardic acut, angină pectorală severă, grefă coronariană/by-pass coronarian, ICC grad NYHA III-IV, HTA necontrolată terapeutic) ... – evenimente tromboembolice arteriale care pun în pericol viața în ultimele 6 luni ... – hemoragii importante/recurente ... – ulcer gastric/duodenal hemoragic ... – tromboză venoasă profundă necontrolată terapeutic și/sau embolism pulmonar care pune în pericol viața (gradul 4). ... ...
  16. b)temporară – intervenție chirurgicală majoră ... ... ... VII. Prescriptori: medici din specialitatea Oncologie medicală ... ... ... 4. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 84 cod (L008C): DCI IMATINIBUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI IMATINIBUM A. PRESCRIEREA Șl MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ÎN TUMORILE SOLIDE I. Indicații ● Tratamentul pacienților adulți cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne inoperabile și/sau metastatice cu c-Kit (CD 117) pozitiv. ● Tratamentul adjuvant al pacienților adulți cu risc mare de recidivă în urma rezecției GIST cu c-Kit (CD117) pozitiv. ● Tratamentul pacienților adulți cu dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) inoperabile, recidivante și/sau metastatice ● Tratament de rechallenge la pacienții cu GIST-uri maligne inoperabile și/sau metastatice cu c-Kit (CD 117) pozitiv pretratați cu imatinib și sunitinib ... II. Criterii de includere ● Tumori stromale gastro-intestinale c-kit (CD117+) pozitive o Boala extinsă (avansată loco-regional inoperabilă sau metastatică) o Boala extinsă (avansată loco-regional inoperabilă sau metastatică) pretratată cu imatinib și sunitinib o Tumori stromale gastro-intestinale operate radical cu risc crescut de recidivă/metastazare - oricare dintre următoarele caracteristici: – dimensiune peste 2 cm și index mitotic crescut > 5/50HPF ... – dimensiune peste 10 cm, indiferent de indexul mitotic ... – localizare extra-gastrică, cu excepția tumorilor < 2 cm și cu index mitotic < 5/50HPF ... – marginile chirurgicale microscopic pozitive ... – ruptură tumorală spontană sau în cursul intervenției ... ● Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSF) inoperabile, recidivante și/sau metastatice ● Vârsta > 18 ani ● Indice de performanță ECOG 0-2 ● Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță ... III. Criterii de excludere: ● sarcină/alăptare ● hipersensibilitate cunoscută la medicament ● GIST cu risc intermediar/mic/foarte mic de recidivă ... IV. Posologie: ● GIST: 400 mg/zi, în cazuri refractare, doza poate fi crescută la 800 mg. ● DFSP: 800 mg/zi (în două prize de 400 mg). ... V. Criterii de întrerupere ● Reacții adverse grave determinate de tratament, care fac imposibilă continuarea acestuia ● Boala progresivă conform criteriilor RECIST sau Choi ● Necomplianța pacientului ● Decizia pacientului ● Decizia medicului prescriptor ● Deces ... VI. Monitorizarea răspunsului – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii(criterii RECIST sau Choi), la 3 - 6 luni ... ... VII. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați. ... ... B. PRESCRIEREA ȘI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ÎN PATOLOGIILE HEMATOLOGICE Indicații: 1. Leucemia mieloidă cronică (LGC/LMC) Ph1 + ... 2. Leucemia limfoidă acută (LAL) Ph1 + ... 3. SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) ... 4. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) + recombinare FIP1L1-FCDP-Rα ... Criterii de includere: A. La pacienții adulți: 1. LMC Ph1+ - fază cronică, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de primă linie sau după eșecul tratamentului cu alfa-interferon ... 2. LMC Ph1+ - fază accelerată, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de primă linie sau după eșecul tratamentului cu alfa-interferon ... 3. LMC Ph1+ - fază blastică ... 4. LAL Ph1+ recent diagnosticată (asociat cu chimioterapie) ... 5. LAL Ph1+ recidivantă/retractară (monoterapie) ... 6. SMD/SMPC + recomibinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) ... 7. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) + recombinare FIP1L1-FCDP-Rα ... ... B. La pacienții copii și adolescenți: 1. LMC Ph1+ - fază cronică, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de primă linie sau după eșecul tratamentului cu alfa-interferon ... 2. LMC Ph1+ - fază accelerată ... 3. LMC Ph1+ - fază blastică ... 4. LAL Ph1+ recent diagnosticată (asociat cu chimioterapie) ... ... Modalități de prescriere: – Pentru pacienții nou diagnosticați tratamentul se inițiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au această indicație, medicul prezentând pacientului cea mai bună opțiune atât din punct de vedere medical, cât și financiar; ... – În cazul inițierii tratamentului cu medicamente generice la pacienții nou diagnosticați se recomandă continuarea terapiei cu același tip de medicament generic; în caz de necesitate, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul inițial; ... Tratament: A. Doze: 1. Pacienți adulți: – LMC fază cronică - 400 mg/zi cu posibilitatea creșterii la 600 mg/zi sau 800 mg/zi ... – LMC fază accelerată și criză blastică - 600 mg/zi cu posibilitatea creșterii la 800 mg/zi ... – Leucemie limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+) - 600 mg/zi ... – Boli mielodisplazice/mieloproliferative (SMD/SMPC) - 400 mg/zi ... – sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-Ra. - 100 mg/zi; o creștere a dozei de la 100 mg la 400 mg poate fi avută în vedere în absența reacțiilor adverse dacă evaluările demonstrează un răspuns insuficient la tratament. ... * modificarea dozelor rămâne la aprecierea medicului curant ... 2. copii și adolescenți: – LMC fază cronică și faze avansate - doza zilnică 340 mg/mp și poate fi crescută până la 570 mg/mp (a nu se depăși doza totală de 800 mg); ... – LAL Ph1+ doza zilnică 340 mg/mp (a nu se depăși doza totală de 600 mg); ... ... ... B. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau până când pacientul nu îl mai tolerează ... C. Ajustări sau modificări ale dozei: – Toxicitate hematologică (mielosupresie): o în cazul apariției neutropeniei și trombocitopeniei severe, se recomandă reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, conform recomandărilor RCP-ului produsului. ... – Toxicitate nehematologică: o reacție adversă non-hematologică severă - tratamentul trebuie întrerupt până când aceasta dispare; tratamentul poate fi reluat, dacă este cazul, în funcție de severitatea inițială a reacției adverse. – Toxicitate hepatică: ● când concentrațiile plasmatice ale bilirubinei sunt > 3 x limita superioară stabilită a valorilor normale (LSSVN) sau valorile serice ale transaminazelor hepatice sunt > 5 x LSSVN, tratamentul cu Imatinib trebuie întrerupt până când concentrațiile plasmatice ale bilirubinei revin la valori < 1,5 x LSSVN și concentrațiile plasmatice ale transaminazelor revin la valori < 2,5 x LSSVN. ● tratamentul poate fi continuat la o doză zilnică redusă ... ... ... Monitorizarea tratamentului: – definirea răspunsului la tratament și monitorizarea se face conform recomandărilor ELN (European Leukemia Net) curente. ... – în cazul pacienților cu insuficiență hepatică (ușoară, moderată sau severă) sau cu insuficiență renală se administrează doza minimă = 400 mg; doza poate fi redusă în funcție de toleranță; monitorizare hepatică și renală ... – înaintea începerii tratamentului trebuie efectuată testarea pentru infecția cu virusul hepatitei B - risc de reactivare a hepatitei; ulterior monitorizarea purtătorilor VHB ... – monitorizarea atentă a pacienților cu afecțiuni cardiace, mai ales în cazul SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) și al sindromului hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) + recombinare FIP1L1-FCDP-Rα ... Întreruperea tratamentului: – reacții adverse inacceptabile ... – intoleranță la tratament ... – eșec terapeutic definit conform recomandărilor ELN (European Leukemia Net) curente. ... Prescriptori: inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală, după caz iar continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog, după caz, sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați. ... ... 5. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 93 cod (L026C): DCI TRASTUZUMABUMUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI TRASTUZUMABUMUM 1. Tratamentul cancerului mamar incipient și avansat local I. Indicații:
  17. a)după intervenție chirurgicală, chimioterapie (neoadjuvantă sau adjuvantă) și radioterapie (dacă este cazul); ...
  18. b)după chimioterapia adjuvantă cu doxorubicină (sau o antraciclină conform practicii clinice din România) și ciclofosfamidă, în asociere cu paclitaxel sau docetaxel; ...
  19. c)în asociere cu chimioterapia adjuvantă constând în docetaxel și carboplatină; ...
  20. d)în asociere cu chimioterapia neoadjuvantă, urmată de terapia adjuvantă cu trastuzumab pentru boala avansată local (inclusiv inflamatorie) sau tumori cu diametrul > 2 cm. ... ... II. Criterii de includere:
  21. a)vârstă peste 18 ani; ...
  22. b)ECOG 0-2; ...
  23. c)IHC 3+ sau rezultat pozitiv la testarea de tip hibridizare in situ (ISH) pentru Her2; ...
  24. d)Stadiile 1, 2, 3; ganglioni limfatici negativi și tumoră mai mare sau egală cu 2 cm (pentru stadiu neoadjuvant) sau mai mare sau egală cu 1 cm (pentru stadiu adjuvant) SAU ganglioni limfatici negativi, orice dimensiune a tumorii și grade de diferențiere 2 - 3 sau ganglioni limfatici pozitivi (tratament neo-adjuvant/adjuvant); recidive locale operate, fără semne de evoluție de boală metastatică ...
  25. e)FEVS > 50%. ... ... III. Criterii de excludere/întrerupere definitivă/temporară (la latitudinea medicului curant):
  26. a)FEVS < 50% și scăderea cu 10 puncte față de valoarea inițială, fără normalizare în 3 săptămâni; ...
  27. b)afecțiuni cardiace importante (pacienții cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care necesită tratament medical, cei care au avut sau au ICC simptomatică, alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată și exudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic) ...
  28. c)sarcină/alăptare; ...
  29. d)Hipersensibilitate cunoscută la trastuzumab, proteine murinice sau la oricare dintre excipienți ... ... IV. Durata tratamentului: 52 de săptămâni sau până la recurența bolii, oricare apare prima; nu se recomandă prelungirea perioadei de tratament după un an. ... V. Schema terapeutică săptămânală și la trei săptămâni - conform RCP ... VI. Monitorizare: ● Funcția cardiacă trebuie evaluată la inițierea tratamentului și monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului. ● La pacienții la care se administrează chimioterapie conținând antracicline este recomandată monitorizarea ulterioară anuală o perioadă de până la 5 ani de la ultima administrare, sau mai mult dacă este observată o scădere continuă a FEVS. ● Evaluare imagistică periodică. ... VII. Întreruperea tratamentului ● Dacă procentul FEVS scade cu ≥ 10 puncte sub valoarea inițială și sub 50%, tratamentul trebuie întrerupt temporar și se repetă evaluarea FEVS în aproximativ 3 săptămâni; Dacă FEVS nu s-a îmbunătățit, sau a continuat să scadă, sau dacă a fost dezvoltată ICC simptomatică, trebuie avută serios în vedere întreruperea definitivă a tratamentului, cu excepția cazurilor în care se consideră că beneficiile pentru pacientul respectiv depășesc riscurile. ● în cazul recidivei bolii ● sarcină/alăptare; ● decizia medicului oncolog curant ● decesul pacientului ... VIII. Prescriptori: medici specialiști Oncologie medicală. ... ... 2. Tratamentul cancerului gastric metastazat I. Indicații: Trastuzumab în asociere cu capecitabină sau 5-fluorouracil și sare de platină este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu adenocarcinom gastric sau al joncțiunii gastro-esofagiene, metastazat sau local avansat (inoperabil), HER2 pozitiv, cărora nu li s-a administrat anterior tratament împotriva cancerului pentru boala lor metastatică. Trastuzumab trebuie utilizat numai la pacienții cu cancer gastric avansat (metastazat sau inoperabil), ale căror tumori exprimă HER2 în exces, definite printr-un scor IHC 3+ sau printr-un scor IHC 2+ și confirmate printr-un rezultat FISH/CISH/SISH. ... II. Criterii de includere:
  30. a)vârstă peste 18 ani; ...
  31. b)ECOG 0-2; ...
  32. c)test IHC 3+, sau test IHC 2+ și test FISH/CISH/SISH pozitiv pentru Her2 ...
  33. d)boală metastazat sau boală local avansată, inoperabilă; ...
  34. e)FEVS ≥ 50%. ... ... III. Criterii de excludere/întrerupere definitivă/temporară (la latitudinea medicului curant): a. FEVS < 50% sau scăderea cu 15% față de valoarea inițială și fără a se normaliza în 4 săptămâni; ... b. afecțiuni cardiace importante (pacienții cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care a necesitat tratament medical, cei care au avut sau au ICC (clasa II - IV NYHA), alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată și exudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic) ... c. pacienții care prezintă dispnee de repaus determinată de comorbidități ... d. sarcina/alăptare; ... e. hipersensibilitate la trastuzumab, proteine murinice sau la oricare dintre excipienți ... ... IV. Durata tratamentului: până la progresie sau apariția unor efecte secundare care depășesc beneficiul terapeutic. ... V. Schema terapeutică: Schema terapeutică la trei săptămâni Doză inițială de încărcare recomandată este de 8 mg/kg greutate corporală. Doza de întreținere recomandă, la intervale de trei săptămâni, este de 6 mg/kg greutate corporală, (prima doza de întreținere se administrează la trei săptămâni de la administrarea dozei de încărcare). ... VI. Întreruperea tratamentului Criterii pentru întreruperea tratamentului:
  35. a)dacă procentul FEVS scade cu ≥ 10 puncte sub valoarea inițială și sub 50%, tratamentul trebuie întrerupt temporar și se repetă evaluarea FEVS în aproximativ 3 săptămâni; dacă FEVS nu s-a îmbunătățit, sau a continuat să scadă, sau dacă a fost dezvoltată ICC simptomatică, trebuie avută serios în vedere întreruperea definitivă a tratamentului, cu excepția cazurilor în care se consideră că beneficiile pentru pacientul respectiv depășesc riscurile. Decizia va aparține medicului curant după informarea pacientului asupra riscurilor asociate continuării tratamentului. ...
  36. b)în cazul progresiei bolii (răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice periodic) ...
  37. c)sarcina/alăptare; ...
  38. d)pacienții care prezintă dispnee de repaus determinată de complicațiile malignității avansate sau a comorbidităților ...
  39. e)decizia medicului oncolog curant ...
  40. f)decesul pacientului ... ... VII. Monitorizare: Funcția cardiacă trebuie evaluată la inițierea tratamentului și monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului. Evaluarea imagistică (obiectivă) a răspunsului la tratament, trebuie efectuată periodic, prin examen CT sau RMN. Intervalul recomandat este de 6 - 12 săptămâni însă pot exista excepții, justificate, de la această regulă. ... VIII. Prescriptori: medici specialiști oncologie medicală. ... ... ... 6. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 97 cod (L031C): DCI ERLOTINIBUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI: ERLOTINIBUM A. Cancerul pulmonar non-microcelular I. Indicații:
  41. a)tratament de primă linie la pacienții cu cancer bronho-pulmonar non-microcelular (NSCLC), local avansat sau metastazat, cu mutații activatoare EGFR. ...
  42. b)tratament de menținere la pacienții cu NSCLC local avansat sau metastazat, cu mutații activatoare ale EGFR și cu boală stabilă după tratamentul chimioterapic de primă linie. ...
  43. c)tratamentul pacienților cu NSCLC local avansat sau metastazat, după eșecul terapeutic al cel puțin unui regim de chimioterapie anterior (pentru acești pacienți nu este necesar să fie determinat statusului mutațional EGFR). ... ... II. Criterii de includere:
  44. a)vârstă peste 18 ani; ...
  45. b)ECOG 0-3; ...
  46. c)NSCLC local avansat, metastazat sau recidivat; ...
  47. d)prezența mutațiilor activatoare ale EGFR (obligatorie numai pentru indicațiile de linia 1 și de menținere) ... ... III. Criterii de excludere/întrerupere:
  48. a)insuficiență hepatică sau renală severă; ...
  49. b)comorbidități importante, care în opinia medicului curant, nu permit administrarea tratamentului; ...
  50. c)sarcina/alăptarea; ...
  51. d)hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți; ...
  52. e)pacienți care prezintă mutație punctiformă T790M a EGFR, identificată la diagnostic sau la progresia bolii; ...
  53. f)apariția bolii pulmonare interstițiale acute. ... ... IV. Durata tratamentului: – până la progresia bolii (cu excepția pacienților care încă prezintă beneficiu clinic) ... – până la apariția unor toxicități inacceptabile (în opinia medicului curant); ... – tratamentul se va întrerupe în cazul non-complianței pacientului la tratament sau în cazul refuzului acestuia de a mai continua acest tratament. ... ... V. Mod de administrare: 150 mg/zi p.o. – la nevoie, doza poate fi scăzută cu câte 50 mg ... – se administrează cu 1 oră înainte de masă sau la 2 ore de la ingestia alimentelor ... ... VI. Monitorizare: – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VII. Prescriptori: Medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se poate face și pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați ... ... B. Cancerul de pancreas I. Indicații – cancerul de pancreas local avansat/metastazat/recidivat confirmat histopatologic sau citologic ... ... II. Criterii de includere – pacienți netratați anterior pentru stadiul metastatic, boală local avansată sau boală recidivată; ... – examen histopatologic/citologic pozitiv pentru adenocarcinom pancreatic ... – ECOG 0-2; ... – vârsta > 18 ani ... – funcții hepatică și hematologică adecvate, care să permită administrarea tratamentului specific. ... ... III. Posologie – 100 mg/zi (o tabletă), în combinație cu gemcitabina; ... – doza de erlotinib se poate reduce în caz de reacții adverse, la 50 mg/zi; ... – tratamentul se continuă până la progresia bolii (în lipsa beneficiului clinic) sau apariția toxicității inacceptabile (în opinia medicului curant) ... ... IV. Monitorizarea tratamentului – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... V. Criterii de întrerupere: – Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți ... – Non-compliant: pacientul nu ia tableta zilnic sau refuză deliberat continuarea tratamentului. ... – Apariția unor toxicități inacceptabile care, în opinia medicului curant, necesită întreruperea temporară sau definitivă a tratamentului specific; ... ... VI. Prescriptori Medici din specialitatea oncologie medicală Continuarea tratamentului se poate face și pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați ... ... ... 7. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 99 cod (L033C): DCI TRASTUZUMABUMUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI TRASTUZUMABUM Tratamentul cancerului mamar în stadiu metastatic I. Indicații: Trastuzumab este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu cancer mamar metastazat (CMM), HER2 pozitiv: a. în asociere cu chimioterapie pentru tratamentul pacienților care nu au urmat tratament chimioterapic pentru boala lor metastatică. ... b. ca monoterapie în cazul pacienților tratați anterior cu cel puțin două scheme chimioterapice pentru boala lor metastatică; chimioterapia anterioară trebuie să fi inclus cel puțin o antraciclină și un taxan, cu excepția cazurilor în care aceste chimioterapice nu erau indicate; pacienții cu receptori hormonali prezenți trebuie de asemenea să fi prezentat în eșec la tratamentul hormonal, cu excepția cazurilor în care acest tip de tratament nu a fost indicat. ... c. în asociere cu un tratament hormonal pentru tratamentul pacientelor în perioada postmenopauză, cu receptori hormonali prezenți. ... ... II. Criterii de includere:
  54. a)vârstă peste 18 ani; ...
  55. b)ECOG 0-2; ...
  56. c)IHC 3+ sau rezultat pozitiv la testarea de tip hibridizare in situ (ISH) pentru Her2,; ...
  57. d)stadiu metastatic; ...
  58. e)FEVS > 50%. ... ... III. Criterii de excludere/întrerupere definitivă/temporară (la latitudinea medicului curant):
  59. a)FEVS < 50% și scăderea cu 10 puncte față de valoarea inițială, fără normalizare în 3 săptămâni; ...
  60. b)afecțiuni cardiace importante (pacienții cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care a necesitat tratament medical, cei care au avut sau au ICC simptomatică, alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă necontrolată care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată și exudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic); ...
  61. c)sarcină/alăptare; ...
  62. d)Hipersensibilitate cunoscută la trastuzumab, proteine murinice sau la oricare dintre excipienți. ... ... VI. Durata tratamentului: până la progresie sau apariția unor efecte secundare care depășesc beneficiul terapeutic. ... V. Schema terapeutică săptămânală și la trei săptămâni - conform RCP ... VI. Întreruperea tratamentului ● dacă procentul FEVS scade cu ≥ 10 puncte sub valoarea inițială și sub 50%, tratamentul trebuie întrerupt temporar și se repetă evaluarea FEVS în aproximativ 3 săptămâni; Dacă FEVS nu s-a îmbunătățit, sau a continuat să scadă, sau dacă a fost dezvoltată ICC simptomatică, trebuie avută serios în vedere întreruperea definitivă a tratamentului, cu excepția cazurilor în care se consideră că beneficiile pentru pacientul respectiv depășesc riscurile; ● în cazul progresiei bolii (răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice periodic); ● sarcină/alăptare; ● decizia medicului oncolog curant; ● decesul pacientului. ... VII. Monitorizare: ● Funcția cardiacă trebuie evaluată la inițierea tratamentului și monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului. ● La pacienții la care se administrează chimioterapie conținând antracicline este recomandată monitorizarea ulterioară anuală o perioadă de până la 5 ani de la ultima administrare, sau mai mult dacă este observată o scădere continuă a FFVS. ● Evaluare imagistică periodică. ... VIII. Prescriptori: medici specialiști Oncologie medicală ... ... 8. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 102 cod (L037C): DCI CETUXIMABUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI: CETUXIMABUM A. Cancer colorectal I. Indicații – cancer colorectal (confirmat histopatologic) în stadiul metastatic (stabilit imagistic) care prezintă gena RAS non-mutantă (wild-type), ... o în asociere cu chimioterapie pe bază irinotecan, indiferent de linia de tratament o în asociere cu chimioterapie pe bază de oxaliplatin, în linia I de tratament o ca monoterapie la pacienții la care terapia pe bază de oxaliplatin și/sau irinotecan a eșuat NOTĂ: Cetuximab poate fi administrat ca monoterapie și la pacienții la care terapia pe bază de oxaliplatin a eșuat și/sau care prezintă intoleranță la irinotecan ... II. Criterii de includere – cancer colorectal (confirmat histopatologic) în stadiul metastatic (stabilit imagistic) care prezintă gena RAS non-mutantă (wild-type) o în asociere cu chimioterapie pe bază de irinotecan, indiferent de linia de tratament o în asociere cu chimioterapie pe bază de oxaliplatin, în linia I de tratament o ca monoterapie la pacienții la care terapia pe bază de oxaliplatin și/sau irinotecan a eșuat NOTĂ: Cetuximab poate fi administrat ca monoterapie și la pacienții la care terapia pe bază de oxaliplatin/irinotecan, a eșuat și/sau care prezintă intoleranță la irinotecan ... – vârsta > 18 ani ... – funcție hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic și a inhibitorului de EGFR ... – ECOG PS 0-2 ... ... III. Criterii de excludere – hipersensibilitate cunoscută la substanța activă ... – radioterapie externă terminată cu mai puțin de 14 zile în urmă sau persistența toxicităților determinate de radioterapie ... – boală pulmonară interstițială sau fibroză pulmonară ... – sarcină/alăptare ... – mutații RAS prezente ... ... IV. Posologie – doză de încărcare: 400 mg/mp, ulterior 250 mg/mp săptămânal ... – Alternativ: 500 mg/mp la 2 săptămâni, fără doză de încărcare ... ... V. Monitorizare – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere
  63. a)definitivă – progresia bolii ... – sarcina/alăptarea ... – reacții cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific ... – decesul pacientului ... ...
  64. b)temporară – în cazul apariției unor reacții adverse severe, se va temporiza administrarea până la remiterea acestora la un grad ≤ 2 (vezi RCP pentru criteriile de modificare a dozei) ... ... ... VII. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medicală ... ... B. Cancer cu celule scuamoase al capului și gâtului I. Indicații ● Cancer cu celule scuamoase al capului și gâtului avansat local, în asociere cu radioterapia ● Cancer cu celule scuamoase al capului și gâtului recurent/metastatic în asociere cu chimioterapia pe bază de derivați de platină (până la maxim 6 cicluri), urmat de terapia de menținere (monoterapie) ... II. Criterii de includere ● Cancer cu celule scuamoase al capului și gâtului avansat local, în asociere cu radioterapia ● Cancer cu celule scuamoase al capului și gâtului recurent/metastatic în asociere cu chimioterapia pe bază de derivați de platină (până la maxim 6 cicluri), urmat de terapia de menținere (monoterapie) ● Vârstă > 18 ani ● Funcție hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic și a inhibitorului de EGFR ● ECOG PS 0-2 ... III. Criterii de excludere: 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă ... 2. Boala pulmonară interstițială sau fibroză pulmonară ... 3. Sarcină/alăptare ... 5. Reacții adverse severe de tip șoc anafilactic legate de cetuximab ... 6. Reacții cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific. ... ... IV. Posologie Doza de încărcare: 400 mg/mp, ulterior 250 mg/mp săptămânal NOTĂ: Se recomandă începerea tratamentului cu cetuximab cu o săptămână înaintea radioterapiei și continuarea tratamentului cu cetuximab până la sfârșitul perioadei de radioterapie. Înaintea primei perfuzii, pacienților trebuie să li se administreze premedicație cu un antihistaminic și un corticosteroid cu cel puțin o oră înainte de administrarea cetuximabului. Această premedicație este recomandată înaintea tuturor perfuziilor ulterioare. Dacă în timpul tratamentului cu cetuximab apar reacții cutanate severe, terapia cu cetuximab trebuie întreruptă sau reduse dozele (vezi RCP secțiunea 4.4 reacții cutanate). Pentru cancerul cu celule scuamoase ale capului și gâtului recurent și/sau metastatic care nu au primit anterior chimioterapie pentru această afecțiune, se recomandă Cetuximab asociat cu Cisplatin/Carboplatin și 5 Fluorouracil timp de 6 cicluri urmat de tratament de întreținere cu Cetuximab până la progresia bolii. ... V. Monitorizare – Monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii la 3 - 6 luni ... ... VI. Criterii de întrerupere
  65. a)definitivă – progresia bolii ... – sarcina/alăptarea ... – reacții cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oara și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific ... – decesul pacientului ... – terminarea iradierii (în cazul asocierii cu radioterapia) ... ...
  66. b)temporară – în cazul apariției unor reacții adverse severe, se va temporiza administrarea până la remiterea acestora la un grad ≤ 2 (vezi RCP pentru criteriile de modificare a dozei) ... ... ... VII. Prescriptori: medici specialiști oncologie medicală. ... ... ... 9. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 103 cod (L038C): DCI SORAFENIBUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: DCI: SORAFENIBUM A. Carcinomul hepatocelular I. Indicații
  67. a)carcinom hepatocelular (CHC) apărut pe hepatită cronică/ciroză hepatică, diagnosticat prin: o două investigații imagistice (CT multi-detector și RMN cu substanță de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) pentru tumori < 1 cm sau o o investigație imagistică (CT multi-detector sau RMN cu substanță de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) pentru tumori ≥ 1 cm sau o examen histopatologic (HP) ...
  68. b)carcinom hepatocelular în absența hepatitei cronice/cirozei hepatice diagnosticat prin o examen histopatologic (HP) ... ... II. Criterii de includere – CHC ... – nerezecabil, local avansat/metastatic sau ... – cu contraindicații operatorii din cauza statusului de performanță sau a comorbidităților asociate sau ... – pacient cu CHC potențial rezecabil care refuză intervenția chirurgicală sau ... – CHC care a progresat după intervenții ablative (RFA, alcoolizare)/TACE/chirurgicale ... – vârsta > 18 ani ... – indice de performanță ECOG 0-2 ... – probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță:
  69. a)neutrofile > 1.000/mmc, trombocite > 50.000/mmc ...
  70. b)bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină < 5 ori LSN ... ... ... III. Criterii de excludere – hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți ... – insuficiență hepatică severă (clasa Child-Pugh C) ... – boala ischemică acută: boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic recent (în ultimele 6 luni) ... – hipertensiune arterială necontrolată ... – sarcină/alăptare ... ... IV. Posologie – 800 mg zilnic (câte două comprimate de 200 mg de două ori pe zi). ... ... V. Monitorizare – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere
  71. a)definitivă – boala progresivă documentată imagistic, cu excepția pacienților care prezintă beneficiu clinic ... – reacții adverse inacceptabile și necontrolabile chiar și după reducerea dozelor și/sau după terapia simptomatică specifică ... – perforație gastro-intestinală ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – decizia pacientului ... – decizia medicului prescriptor ... ...
  72. b)temporară – reacțiile adverse severe impun reducerea dozelor și/sau întreruperea temporară/definitivă a tratamentului (a se vedea și RCP): ● toxicitatea cutanată grad 3-4 ● hipertensiunea arterială severă/persistentă sau criza hipertensivă ● evenimentele hemoragice severe ● ischemie cardiacă și/sau infarctul miocardic ● intervenții chirurgicale majore ... ... ... VII. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se poate face și pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați ... ... B. Carcinomul renal I. Indicații – carcinomul renal metastatic, local avansat sau recidivat, chirurgical nerezecabil ... ... II. Criterii de includere – carcinomul renal metastatic, local avansat sau recidivat, chirurgical nerezecabil, pentru următoarele categorii de pacienți: ... – fără tratament sistemic anterior sau ... – tratați anterior cu inhibitori de tirozinkinază sau inhibitori de m-TOR sau anti-VEGF și care au progresat sub aceste terapii sau ... – tratați anterior cu interferon-alfa sau interleukina-2 sau care nu se califica pentru aceste terapii ... – vârsta > 18 ani ... – ECOG PS 0-2 ... – probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță ... ... III. Criterii de excludere – hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți ... – boala ischemică acută: boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic recent (în ultimele 6 luni) ... – hipertensiune arterială necontrolată ... – sarcină/alăptare ... ... IV. Posologie – 800 mg zilnic (câte două comprimate de 200 mg de două ori pe zi). ... ... V. Monitorizare – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere
  73. a)definitivă – boala progresivă documentată imagistic, cu excepția pacienților care prezintă beneficiu clinic ... – reacții adverse inacceptabile și necontrolabile chiar și după reducerea dozelor și/sau după terapia simptomatică specifică ... – perforație gastro-intestinală ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pacientului ... – decizia pacientului ... – decizia medicului prescriptor ... ...
  74. b)temporară – reacțiile adverse severe impun reducerea dozelor și/sau întreruperea temporară/definitivă a tratamentului (a se vedea și RCP): ● toxicitatea cutanată grad 3-4 ● hipertensiunea arterială severă/persistentă sau criza hipertensivă ● evenimentele hemoragice severe ● ischemie cardiacă și/sau infarctul miocardic ● intervenții chirurgicale majore ... ... ... VII. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se poate face și pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați ... ... C. Carcinom tiroidian I. Indicații: – carcinom tiroidian diferențiat (papilar/folicular/cu celule Hurthle) progresiv, local avansat sau metastatic, refractar la tratamentul cu iod radioactiv (^131I) ... ... II. Criterii de includere: – diagnostic de carcinom tiroidian diferențiat (papilar/folicular/cu celule Hurthle) confirmat histopatologic, progresiv, local avansat sau metastatic ... – carcinom tiroidian diferențiat refractar la iod radioactiv (IRA) definit ca: ● prezența unei leziuni fără captarea iodului la o scanare IRA sau ● administrarea cumulată de IRA ≥ 22,3 GBq sau ● apariția progresiei după un tratament cu IRA într-un interval de 16 luni sau ● după două tratamente cu IRA la interval de 16 luni unul față de celălalt ... – vârstă > 18 ani ... – ECOG PS 0-2 ... – TSH < 0,5 mU/L ... – probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță ... ... III. Criterii de excludere: – alte subtipuri de cancere tiroidiene (anaplastic, medular, limfom, sarcom) ... – hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți ... – boala ischemică acută: boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic recent (în ultimele 6 luni) ... – hipertensiune arterială necontrolată terapeutic ... – sarcină/alăptare ... ... IV. Posologie – 800 mg zilnic (câte două comprimate de 200 mg de două ori pe zi). ... ... V. Monitorizare – monitorizare clinică și biologică conform bolii de bază și tratamentului ... – răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului și localizării bolii, la 3 - 6 luni. ... ... VI. Criterii de întrerupere
  75. a)definitivă – boala progresivă documentată imagistic, cu excepția pacienților care prezintă beneficiu clinic ... – reacții adverse inacceptabile și necontrolabile chiar și după reducerea dozelor și/sau după terapia simptomatică specifică ... – perforație gastro-intestinală ... – sarcina/alăptarea ... – decesul pac

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.