GHID*) din 2 septembrie 2009

GHID*) din 2 septembrie 2009 de diagnostic şi tratament pentru bolile cerebro-vasculare - Anexa nr. 1*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 608 bis din 3 septembrie 2009 ────────── Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.059/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 RESPONSABIL Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, Preşedinte Comisia de Neurologie şi Neurologie Pediatrică a Ministerului Sănătăţii Acest ghid general cuprinde 3 ghiduri specifice destinate diferitelor subtipuri majore de accidente vasculare cerebrale şi modului specific de diagnostic şi tratament functie de etapa de evoluţie (AVC ischemice şi hemoragice, preventie primara, managementul în timpul AVC acut, preventia secundara s tratamentul de recuperare neurologica după AVC): 1. Primul ghid este traducerea în limba română a Ghidului European (ESO) pentru atacul ischemic tranzitoriu şi AVC ischemic; pentru acest ghid, Societatea de Neurologie din România a primit dreptul de traducere de la autori (ESO) şi copyright-ul de la Editura Karger (v. documentul anexat). Traducerea a fost realizata de către Conf.Dr.Cristina Tiu, Dr. Florina Antochi şi Dr. Mihai Vasile. Prin hotărârea cu unanimitate de voturi a Adunarii Generale a Societatii de Neurologie din România din data de 15 mai 2009, la propunerea facuta de către Comitetul Director al Societatii, s-a hotarat ca prevederile acestui ghid sunt în totalitate valabile pentru diagnosticul şi tratamentul afectiunilor citate şi în România. 2. Al 2-lea ghid se referă la AVC hemoragice şi are 2 părţi: A. HEMORAGIA CEREBRALA INTRAPARENCHIMATOASA B. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA ANEVRISMALA A. Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alcătuit din Prof.Dr. Ana Campeanu şi Prof.Dr.Mihaela Simu; textul final a rezultat în urma dezbaterilor în adunarea generală a Societatii de Neurologie din România din data de 15 mai 2009, a proiectului propus de către Comitetul Director al Societatii. Forma finala a textului a fost adoptata cu unanimitate de voturi de către Adunarea Generală a Societatii de Neurologie din România la data mai sus mentionata. B. Ghidul pentru hemoragia subarahnoidiana reprezinta traducerea fidela a Ghidului AHA/ ASA din 2009, pentru care Societatea de Neurologie din România a obţinut dreptul de copyright de la American Heart Association. Traducerea a fost efectuată de către Dr. Florina Antochi şi Prof.Dr.Mihaela Simu. La propunerea Comitetului Director al Societatii Române de Neurologie, adunarea generală a Societatii din data de 15 mai 2009 a hotarat ca prevederile acestui ghid sunt aplicabile şi în tara noastra, motiv pentru care s-a decis aplicarea sa şi în practica medicală din România. 3. Al 3-lea ghid se referă la tratamentul de recuperare şi neuroreabilitare după AVC. Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alcătuit din Prof. Dr. Cristian Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin Bohotin, Dr. Bogdan Ignat, Dr. Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru Baltag; textul final a rezultat în urma dezbaterilor în adunarea generală a Societatii de Neurologie din România din data de 15 mai 2009, a proiectului propus. Forma finala a textului a fost adoptata cu unanimitate de voturi de către Adunarea Generală a Societatii de Neurologie din România la data mai sus mentionata. Textul integral al acestor ghiduri a fost analizat şi aprobat şi de către experti externi din România, aparţinând altor specialitati decât neurologia din România, care au responsabilităţii în realizarea unor prevederi limitate în situaţii particulare, din aceste ghiduri. Toţi acesti experti externi au asociat acordului lor şi cate o declaratie prin care arata că nu au nici un fel de interese personale particulare în relaţie cu realizarea acestor ghiduri. Expertii externi care au avizat prezentul ghid sunt: - Prof. Dr. Mircea Cinteza - medic primar cardiolog şi medic primar de medicina interna; - Prof. Dr. Stefan Florian - medic primar neurochirurg; - Conf. Dr. Elena Copaciu - medic primar ATI; - Conf. Dr. Delia Cinteza - medic primar medicina de recuperare. GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI ATACULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008 Comitetul Executiv al Organizaţiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organizaţion - ESO) şi Comitetul de Redactare ESO Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Franţa; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie; Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso, Perugia, Italia; Alvaro Cervera, Barcelona, Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Charlotte Cordonnier, Lille, Franţa; Laszlo Csiba, Debreţin, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania; Hans- Christoph Diener, Essen, Germania; Jose Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke, Heidelberg, Germania; Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne, Glasgow, Marea Britanie; Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Franţa; Jan Lodder, Maastricht, Olanda; Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Franţa; Heinrich P. Mattle, Berna, Elveţia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund, Suedia; Victor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein, Munster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Goteborg, Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia; Danilo Toni, Roma, Italia; Rudiger von Kummer, Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham, Marea Britanie; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie Cuvinte cheie: ghid, accident vascular cerebral (AVC), preventie, educatie, unitate de urgente neurovasculare (Stroke Unit), imagistica, tratament acut, reabilitare ACI - artera carotidă internă ACM - artera cerebrală medie ADC - coeficient de difuzie aparentă (apparent diffusion coefficient) ADL - activităţile vieţii curente (activities of daily living) AIT - atac ischemic tranzitor AOS - apnee obstructivă de somn AR - risc absolut (absolute risk) ARM - C - angiografie RM cu substanţă de contrast CI - interval de încredere (confidence interval) CT - tomografie computerizată (computed tomography) CTA - angiografie prin tomografie computerizată (computed tomography angiography) CV - cardiovascular DSA - angiografie cu substracţie digitală (digital subtraction angiography) DTC - examen Doppler transcranian DU - departamentul de urgenţe DWI - imagistică de difuzie prin rezonanţă magnetică (diffusion-weighted imaging) EAC - endarterectomie carotidiană ECG - electrocardiografie EEG - electroencefalografie EFNS - Federaţia Europeană a Societăţilor de Neurologie (European Federation of Neurological Societies) EP - embolie pulmonară ESO - Organizaţia Europeană de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organizaţion) ETO - ecocardiografie transesofagiană ETT - ecocardiografie transtoracică EUSI - Iniţiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative) FA - fibrilaţie atrială FLAIR - fluid attenuated inversion recovery FOP - foramen ovale patent GCP - bună practică clinic (good clinical practice) GEP - gastrostomă enterală percutanată HGMM - heparină cu greutate moleculară mică HIC - hemoragie intracerebrală HNF - heparină nefracţionată HR - raport de risc (hazard ratio) INR - raport internaţional normalizat (international normalized ratio) ISRS - inhibitor selectiv al recaptării serotoninei iv - intravenos LCR - lichid cefalorahidan LDL - lipoproteine cu densitate mică (low density lipoprotein) mRS - scor Rankin modificat NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NG - nazogastric NIHSS - Naţional Institutes of Health Stroke Scale Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008 NINDS - Naţional Institute of Neurological Disorders and Stroke NNH - numărul de pacienţi de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm) NNT - numărul de pacienţi necesari a fi trataţi pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat) OR - odds ratio (raportul cotelor) PIC - presiune intracraniană PUK - pro-urokinază QTc - interval QT corectat pentru frecvenţa cardiacă RR - risc relativ rtPA - activator tisular al plasminogenului recombinat SAC - stentarea arterei carotide SCR - studiu clinic randomizat SMU - servicii medicale de urgenţă TA - tensiune arterială TVP - tromboză venoasă profundă PREFAŢĂ Acest ghid reprezintă actualizarea Recomandărilor de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Iniţiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost iniţial publicate în această revistă în anul 2000 [1, 2] şi ulterior traduse în mai multe limbi incluzând spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa şi chineza mandarină. Prima actualizare a recomandărilor a fost publicată în 2003 [2]. În 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare de autori să pregătească următoarea actualizare. Între timp a luat fiinţă o nouă Societate Europeană de Accident Vascular Cerebral, Organizaţia Europeană de Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În consecinţă noile recomandări au fost pregătite de membri atât ai fostului Comitet de Redactare al EUSI cât şi ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile în decembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandări. Membrii Comitetului de Redactare au fost împărţiţi în 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, şi a inclus până la încă cinci experţi. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre preşedinţi nu a fost implicat major în studii clinice sau alte studii discutate în grupul respectiv. În plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se află în dosarul editorului revistei şi este ataşat versiunii electronice a acestui articol. Totuşi, datorită numărului mare de autori, declaraţiile detaliate nu se regăsesc în articolul tipărit. Aceste ghiduri acoperă atât accidentul vascular cerebral ischemic cât şi atacurile ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singură entitate. Dacă recomandările diferă pentru cele două afecţiuni, se va menţiona în mod explicit; dacă nu, recomandările sunt valabile pentru ambele afecţiuni. Există sau sunt în pregătire ghiduri separate pentru hemoragia intracerebrală [3] şi hemoragia subarahnoidiană. Clasele de evidenţă şi nivelurile de recomandări folosite în aceste ghiduri sunt definite în funcţie de criteriile Federaţiei Europene a Societăţilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul 2). Manuscrisul acoperă adresarea pacienţilor şi managementul în urgenţă, serviciile de unitate neurovasculară, diagnosticul, prevenţia primară şi secundară, tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluzând managementul acut, managementul complicaţiilor şi recuperarea. Modificările ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse în versiunea on-line care se găseşte pe website-ul ESO (www.eso-stroke.org). Cititorul este sfătuit să utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante. INTRODUCERE Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de morbiditate şi mortalitate pe plan mondial [4]. Există diferenţe de prevalenţă, incidenţă şi mortalitate între ţările din Estul şi respectiv Vestul Europei. Aceste diferenţe pot fi explicate prin diferenţele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariţia unor AVC mai severe în ţările din Estul Europei [5]. Între ţările din vestul Europei se observă diferenţe regionale. AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate şi dizabilitate pe termen lung în Europa, iar modificările demografice au dus la o creştere atât a incidenţei cât şi a prevalenţei acestei. AVC reprezintă a doua cauză de apariţie a demenţei şi cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici, precum şi o cauză frecventă de depresie [6, 7]. Mai multe ghiduri şi recomandări cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu [2, 8-18]. Mai recent, declaraţia revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire şi asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. În viitor, o armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atenţia Organizaţiei Mondiale de AVC, sprijinită de ESO şi de alte societăţi regionale şi naţionale de AVC. Informarea şi educarea publicului: Recomandări: - Programele educaţionale de creştere a capacităţii de identificare şi recunoaştere a AVC de către populaţie sunt recomandate (clasa II, nivel B) - Programele educaţionale de creştere a capacităţii de identificare a AVC efectuate în rândul diferitelor categorii profesionale (paramedici şi medici de urgenţă) sunt recomandate (clasa II, nivel B) Conceptul "timpul înseamnă creier" înseamnă că tratamentul AVC -ului trebuie să fie considerat o urgenţă. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie să fie principalul deziderat în faza acută prespitalicească a managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple implicaţii în ceea ce priveşte recunoaşterea semnelor şi simptomelor accidentului vascular cerebral de către pacient, rude sau de către cei prezenţi, natura primului contact medical şi mijloacele de transport la spital. Întârzierile în timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri [20]: - La nivel populaţional - întârzieri în recunoaşterea simptomelor de AVC şi în contactarea serviciilor de urgenţă - La nivelul serviciilor de urgenţă şi medicilor de urgenţă unde pacienţii cu AVC nu au prioritate - La nivel spitalicesc datorită întârzierilor în efectuarea imagisticii cerebrale şi a îngrijirii ineficiente din spital O mare parte din timp se pierde în afara spitalului [21]: pentru pacienţii cu AVC din Portugalia ce se prezintă la spitale universitare, aceste cauze extraspitaliceşti reprezintă aproximativ 82% din cauzele de întârziere a tratamentului [22]. Studiile au identificat factori demografici, sociali, culturali, comportamentali şi clinici asociaţi cu o întârziere, prin prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui să reprezinte ţinte ale campaniilor educaţionale [23, 24]. Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la apelarea serviciilor medicale reprezintă partea predominantă a întârzierii de cauză prespitalicească [25-28]. Principalele motive pentru contactarea întârziată sunt reprezentate de lipsa de recunoaştere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar şi un grad de refuz al bolii şi speranta că simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugerează că acţiunea de educare a populaţiei în recunoaşterea simptomelor de AVC şi schimbarea atitudinilor faţă de AVC-ul acut, poate reduce timpul scurs de la debutul simptomatologiei şi până la implicarea serviciilor medicale de urgenţă. De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei şi mai rar de pacient [28-30]. Astfel, initiativele de informare şi educare trebuie să fie directionate atât asupra pacientilor cu risc crescut de AVC dar şi asupra persoanelor din jurul acestora. Recunoaşterea AVC-ului depinde atât de factorii demografici şi socio-culturali cât şi de nivelul de cunoştinţe al personalului medical. Cunoaşterea semnelor de alarma pentru AVC variază foarte mult, în funcţie de simptomatologie şi depinde şi de modul de formulare a intrebarilor (adică deschise sau cu variante multiple) [31, 32]. În timp ce marea majoritate a populatiei consideră că AVC-ul este o urgenţă care necesita îngrijire medicală imediată, în realitate doar până la 50% dintre ei cheama serviciile medicale de urgenţă. În multe cazuri primul contact cu aceste servicii medicale de urgenţă se face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. În unele studii, între 45 şi 48% dintre pacienţi au fost trimişi prin intermediul unui medic de familie [29, 33-36]. Mai multe studii au arătat că între 33 şi 50% dintre pacienţi îşi recunosc propriile simptome de AVC. Exista diferenţe importante între cunoştinţele teoretice privind AVC-ul şi reacţia acută în caz de AVC. Unele studii au arătat că pacienţii cu o bună cunoaştere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital. Cele mai frecvent utilizate surse de informaţii sunt mass-media [37-39], rudele sau prietenii cu cunoştinte în domeniu, foarte rar apelându-se la surse de informare precum tratatele medicale sau medicii generalisti [40-44]. Sursele de informare apelate variaza cu vârsta; astfel, vârstnicii obţin informaţii din campaniile de sănătate sau de la medicul generalist, în timp ce tinerii preferă informaţiile de la TV [38-40]. Studiile intervenţionale au măsurat efectul educaţiei în recunoaşterea simptomelor de AVC. 8 studii non-randomizate au măsurat impactul măsurilor educaţionale asupra întârzierilor prespitalicesti şi asupra efectuării trombolizei [45-52]. În şase studii intervenţia a fost un program educaţional combinat adresat populaţiei, cadrelor medicale şi paramedicilor, în timp ce în 2 studii aceste programe educaţionale s-au adresat doar populatiei. Doar unul dintre proiecte a inclus şi un grup de control (TLL Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- şi post-AVC. Utilizarea trombolizei a crescut după desfăşurarea programului educaţional în grupul intervenţional al studiului Temple, dar doar pentru următoarele 6 luni după finalizarea programului [51]. Acest aspect sugereaza faptul că programele educaţionale populaţionale trebuie să fie repetate pentru a menţine o atenţie crescută a populaţiei asupra AVC-ului. Programele educaţionale trebuie să vizeze atât paramedicii cât şi personalul din departamentul de urgenţă, astfel încât să îmbunătăţească identificarea şi să grăbească transferul către spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunoştinţele despre AVC, deprinderile clinice şi capacitatea de comunicare şi scad întârzierile de cauze prespitaliceşti [54]. Programele de educaţie privind noţiunile de bază în AV destinate studenţilor la medicină din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de reţinere a cunoştinţelor [55]. Valoarea educaţională a programelor postuniversitare este una general recunoscută, dar programele de educaţie destinate specialiştilor în AVC sunt extrem de heterogene în ţările europene. Cu scopul de a compensa această heterogenitate şi de a creşte numărul de specialişti în îngrijirea AVC, unele ţări precum Marea Britanie şi Franţa au dezvoltat şi implementat o curiculă naţională. Alte ţări au optat doar pentru o educare în cadrul pregătirii generale în specialitate. În scopul armonizării programelor educaţionale au fost dezvoltate un Program European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum şi un program anual de şcoli de vară dedicate îngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/). ÎNDRUMAREA ŞI TRANSFERUL PACIENTILOR Recomandări: - Contactarea imediată şi preluarea cu prioritate a apelurilor în dispeceratul serviciului medical de urgenţă (clasa II, nivel B) - Transportul prioritar cu anunţarea în prealabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B) - Pacienţii cu suspiciune de AVC trebuie să fie transportaţi fără întârziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgenţe neuro-vasculare şi care să poată să îi administreze tratamentul cât mai rapid (clasa III, nivel B) - Dispecerii şi personalul de pe ambulanţă, instruiţi, trebuie să fie capabili să recunoască semnele incipiente de AVC, apelând la instrumente simple precum testul FaceArm-Speech (clasa IV, GCP) - Este recomandabil triajul imediat în departamentul de urgenţă, evaluarea clinică, de laborator şi imagistică, diagnosticul corect, decizia terapeutică şi administrarea tratamentului de urgenţă la spitalul primitor (clasa III,nivel B) - În cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie să existe posibilitatea unui transfer aerian pentru îmbunătăţirea accesului la tratament (clasa III, nivel C) - Trebuie să fie disponibile programe de telemedicină pentru zonele rurale (clasa II, nivel B) - Pacienţii cu suspiciune de AIT trebuie să fie transportaţi fără întârziere la o clinică specializată în AIT sau la un centru medical cu unitate de urgenţe neurovasculare care să poată oferi o evaluare expertă şi un tratament de urgenţă (clasa III, nivel B) Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie să înceapă prin recunoaşterea de către populaţia generală cât şi de specialişti a faptului că acesta reprezintă o urgenţă medicală, similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56]. În practică se cunoaşte că majoritatea pacienţilor cu AVC ischemic nu primesc tratament cu activator recombinat de plasminogen tisular (rtPA) deoarece nu ajung în timp util la spital [22, 36 ,57 ,58]. Îngrijirea în urgenţă a pacienţilor cu AVC acut depinde de funcţionarea unui lanţ alcătuit din 4 paşi: - Recunoaşterea rapidă şi reacţionarea rapidă în faţa semnelor de AVC sau AIT - Apelarea imediată şi preluarea prioritară la nivelul serviciilor medicale de urgenţă - Transportul prioritar şi anunţarea în prealabil a spitalului ce va primi pacientul - Triajul clinic imediat la camera de gardă, evaluarea clinica, de laborator şi imagistică, diagnosticul corect şi tratamentul adecvat la spitalul primitor Atunci când pacientul are nişte simptome ce sugerează AVC, pacientul sau familia acestuia trebuie să anunţe serviciul medical de urgenţă care trebuie să aibă un algoritm electronic validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul întrebărilor din interviul telefonic [33, 59]. Dispecerii şi paramedicii trebuie să fie capabili să pună diagnosticul de AVC apelând la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie să identifice şi să ofere ajutor adecvat pacienţilor ce necesită îngrijiri de urgenţă, deoarece pot să apară complicaţii precoce sau comorbidităţi precum alterarea stării de conştienţă, convulsii, vărsături sau instabilitate hemodinamică. Pacienţii cu suspiciune de AVC trebuie să fie transportaţi fără întârziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgenţe neurovasculare, capabil să ofere tratamentul de urgenţă. Pacienţii cu debut al simptomelor de mai puţin de 3 ore trebuie să aibă prioritate în evaluare şi transport [20]. În fiecare comunitate trebuie să se organizeze o reţea de unităţi de urgenţe neurovasculare sau, atunci când acestea nu sunt disponibile, o reţea de centre medicale care să ofere îngrijiri pacienţilor cu AVC acut. Aceste reţele trebuie să fie cunoscute atât de populaţie cât şi de sistemele de transport medical şi de specialiştii din domeniul sanitar [61, 62]. Dacă un medic primeşte un telefon sau consultă un pacient cu suspiciune de AVC, trebuie să asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgenţă către cel mai apropiat spital cu unitate de urgenţe neurovasculare, ce oferă îngrijiri specifice şi tratament precoce. Dispeceratul trebuie să informeze unitatea medicală şi să descrie statusul clinic al pacientului. Membrii familiei sau cunoscuţii pacientului care pot să descrie debutul simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie să însoţească pacientul. Puţine studii intervenţionale au examinat impactul scăderii timpului scurs de la debutul simptomatologiei până la sosirea la spital şi accesibilitatea la tratament rapid pentru o proporţie mare de pacienţi. Marea majoritate a acestor studii au avut un design pre şi post intervenţional, dar niciunul nu a fost în orb sau randomizat referitor la intervenţie sau la evaluarea prognosticului şi nici nu au avut grup de control [23, 53]. Tipurile de intervenţii au inclus programe educaţionale şi programe de deprinderi practice, transfer aerian, telemedicină şi reorganizarea protocoalelor pre şi intraspitaliceşti pentru pacienţii cu AVC acut. Prezentarea directă la departamentul de urgenţă prin intermediul ambulanţei sau al serviciilor medicale de urgenţă reprezintă cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63-65]. Transportul aerian cu elicopterul poate să reducă timpul scurs între trimitere şi sosirea la spital [66, 67] şi promovează accesul la tromboliză în zonele rurale sau fără acces [68]. În ariile mixte urban-rural rutele aeriene şi terestre pot fi comparate cu ajutorul unor reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru pentru pacienţii cu AVC acut. Într-un studiu, predominant la pacienţi cu traumatisme, transportul terestru a fost mai rapid pentru distanţe mai mici de 16 km de spital iar transportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid în cazul distanţelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a arătat că transferul aerian al pacienţilor cu suspiciune de AVC ischemic în vederea efectuării unei eventuale trombolize, este cost-eficient [71]. Telemedicina cu echipamente de video-conferinţă bidirecţionale ce oferă servicii de sănătate sau care asistă personalul medical aflat la distanţă este o metodă fezabilă, valid_ şi justificată de facilitarea efectuării trombolizei pentru pacienţii aflaţi la distanţă sau în spitale rurale, atunci când transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitatea tratamentului, frecvenţa complicaţiilor şi prognosticul pe termen scurt şi lung sunt similare pentru pacienţii trataţi cu rtPA prin intermediul unei consultaţii cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei trataţi în spitale universitare [72-81]. Activarea unui cod de AVC ca o infrastructură specială cu apelarea imediată a neurologului specialist din unitatea de urgenţe neurovasculare şi transferul prioritar al pacientului către acest centru s-a dovedit a fi o metodă eficientă de creştere a ponderii pacienţilor trombolizaţi şi de asemenea de scurtare a întârzierii de cauze prespitaliceşti [82, 83]. Studiile recente comunitare şi spitaliceşti au demonstrat un risc crescut de AVC imediat după un AIT [6, 84]. Studiile observaţionale au arătat că evaluarea urgentă în cadrul unei clinici de AIT şi iniţierea imediată a tratamentului reduce riscul de AVC după AIT [85, 86]. Această observaţie subliniază nevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT în vederea evaluării de specialitate şi iniţierii tratamentului. Managementul de urgenţă Recomandări: - Organizarea unor reţele şi sisteme de îngrijire a pacienţilor cu AVC acut atât la nivel pre- cât şi intra-spital (clasa III, nivel C) - Sunt recomandate unele teste prezentate în tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP) Intârzierile intraspitaliceşti pot să ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul simptomatologiei până la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de întârziere intraspitalicească sunt: - Nerecunoaşterea AVC -ului ca o urgenţă - Transport intraspitalicesc ineficient - Intârzieri ale evaluării medicale - Evaluare imagistică tardivă - Nesiguranţă în ceea ce priveşte administrarea tromboliticului [20, 21, 24] Protocoalele de îngrijire pot permite o organizare mai eficientă , chiar dacă o metaanaliză [87] nu a evidenţiat un efect benefic al implementării lor în practica de rutină. Aceste protocoale pot să reducă timpul petrecut de pacient de la prezentare până la departamentul medical şi la imagistică [88, 89], cât şi până la efectuarea trombolizei, şi atunci când e cazul, timpul scurs până la efectuarea angiografiei. Îngrijirea accidentului vascular acut trebuie să integreze şi serviciile medicale de urgenţă, personalul de la camera de gardă şi specialiştii din unităţile de urgenţe neurovasculare. Comunicarea şi colaborarea între personalul din serviciile medicale de urgenţă, departamentul de urgenţă şi radiologi, personalul din laborator şi neurologi este importantă în asigurarea efectuării unui tratament foarte prompt [90-92]. Integrarea organizatorică a serviciului medical de urgenţă şi a celui din departamentul de urgenţă a dus la creşterea utilizării trombolizei [93]. În spitalele în care pacienţii nu sunt direct internaţi în unităţile de urgenţe neurovasculare trebuie introdus un sistem care să permită departamentului de urgenţă prenotificarea echipei din unitatea de urgenţe neurovasculare cât mai curând posibil. Informarea periodică a personalului din departamentul de urgenţă şi a personalului din unitatea de urgenţe neurovasculare pe toată durata transportului duce la o reducere a întârzierilor de cauze intraspitaliceşti [82, 94-96], la creşterea utilizării trombolizei [93, 94], la scăderea duratei de spitalizare [96] şi la scăderea mortalităţii intraspitaliceşti [93]. Utilizarea unui instrument de recunoaştere a AVC-ului cu o acurateţe diagnostică crescută este necesară pentru un triaj rapid [97]; unele afecţiuni care mimeaza AVC-ul acut, precum migrena şi convulsiile pot reprezenta o problemă [98, 99]. Instrumente de recunoaştere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech şi testul Recognition of Stroke în the Emergency Room (ROSIER) pot să fie utile personalului din departamentul de urgenţă în recunoaşterea corectă a unui AVC [60, 98, 100]. Un neurolog sau un specialist în îngrijirea AVC-ului acut trebuie să fie implicaţi în îngrijirea pacienţilor cu AVC acut şi trebuie să fie disponibili în departamentul de urgenţă [99]. 2 studii efectuate în SUA, care şi-au propus compararea îngrijirilor acordate de către neurologi şi non-neurologi, au arătat că neurologii apelează la teste mai multe şi mai costisitoare dar că ratele de mortalitate intraspitalicească şi la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca şi dependenţa la externare [101, 102]. Aceste rezultate nu pot fi extrapolate şi pentru ţări precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor din unitătile de urgenţe neurovasculare nu sunt neurologi dar sunt instruiţi în managementul AVC-ului acut şi al AIT. Reorganizarea unităţilor de îngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraţiei în departamentele de urgenţă şi a transporturilor inutile în cadrul spitalului. Serviciile de imagistică cerebrală trebuie să fie amplasate în apropierea unităţii de urgenţe neurovasculare sau a departamentul de urgenţă, iar pacienţii cu AVC-acut trebuie să aibă acces prioritar la aceste servicii [90]. Neuroradiologii trebuie şi ei anunţaţi cât de curând posibil [90]. Într-un studiu finlandez, întârzierile intraspitaliceşti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatului de tomografie computerizată lângă departamentul de urgenţă şi prin implementarea unui sistem de prenotificare [95]. Tromboliza trebuie iniţiată în camera de tomografie sau într-o locaţie apropiată acesteia. În final, arteriografia trebuie să fie accesibilă atunci când tratamentul endovascular este indicat. Protocoale tipărite de îngrijire a pacienţilor cu AVC acut trebuie să fie disponibile. Centrele care utilizează astfel de protocoale au o rată mai mare de utilizare a trombolizei [93]. Implementarea unor scheme de îmbunătăţire continuă a calităţii îngrijirilor poate diminua întârzierile intraspitaliceşti [81, 103]. E necesară definirea şi măsurarea unor indicatori de calitate a îngrijirii pentru fiecare instituţie, indicatori ce au fost de curând elaboraţi pentru reţele regionale sau naţionale de îngrijiri. Un minimum constă în monitorizarea timpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul de urgenţă până la efectuarea examenului imagistic, cât şi a timpului scurs între sosirea pacientului cu AVC şi instituirea tratamentului. Deşi doar o mică parte din pacienţii cu AVC acut se prezintă într-o stare iminent ameninţătoare de viaţă, mulţi dintre pacienţi au tulburări fiziologice sau comorbidităţi semnificative. Semnele şi simptomele care pot prezice eventuale complicaţii ulterioare cum sunt infarctul cerebral masiv, sângerarea sau un AVC recurent, precum şi condiţiile medicale cum sunt criza hipertensivă, coexistenţa infarctului miocardic, pneumonia de aspiraţie, insuficienţa cardiacă sau renală trebuie recunoscute cât mai rapid. Severitatea AVC-ului trebuie să fie evaluată de personal instruit, utilizând scala NIHSS (Naţional Institutes of Health Stroke Scale) [104]. Examinarea iniţială trebuie să includă: - Observarea respiraţiei şi a funcţiei pulmonare - Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105] - Evaluarea bolii cardiace concomitente - Evaluarea tensiunii arteriale şi a ritmului cardiac - Determinarea saturaţiei arteriale a oxigenului utilizând pulsoximetria în infraroşu atunci când este posibil Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sângelui, glicemie, coagulogramă şi hemoleucogramă şi trebuie montată o linie de abord venos. Examinarea clinică trebuie completată cu un istoric medical care să includă factorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicaţie asociată, afecţiuni care predispun la complicaţii hemoragice şi semne ale unor afecţiuni care mimează AVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contraceptive orale, de infecţii, de traumatisme sau de migrenă poate da indicii importante, mai ales la pacienţii tineri. SERVICIILE ŞI UNITĂŢILE DE URGENŢE NEUROVASCULARE Recomandări: - Este recomandabil ca toţi pacienţii cu AVC să fie trataţi într-o unitate de urgenţe neurovasculare (clasa I , nivel A) - Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale să se asigure că toţi pacienţii cu AVC acut au acces la servicii medicale şi chirurgicale de înaltă tehnologie atunci când acestea sunt necesare (clasa III, nivel B) - Dezvoltarea unor reţele clinice care să includă şi telemedicina este recomandată în vederea extinderii accesului la îngrijirile specializate de înaltă tehnologie (clasa II, nivel B) Asigurarea serviciilor de îngrijire a AVC-ului Toţi pacienţii cu AVC acut necesită îngrijiri multidisciplinare de specialitate în cadrul unei unităţi de urgenţe neurovasculare, iar o parte selecţionată dintre aceşti pacienţi necesită intervenţii suplimentare de înaltă tehnologie. Serviciile de sănătate trebuie să stabilească infrastructura necesară oferirii acestor intervenţii tuturor pacienţilor care au nevoie de ele, singurul motiv pentru a exclude pacienţi din unitatea de urgenţe neurovasculare fiind condiţia lor medicală care nu garantează managementul activ. Documentele recente de consens [11, 106] au stabilit rolul centrelor primare şi multidisciplinare, de integrare a îngrijirii AVC (Tabelul 4). Centrele primare de urgenţe neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea necesară de personal, infrastructură, experienţă şi programe astfel încât să asigure metode de diagnostic şi de tratament adecvate pentru majoritatea pacienţilor cu AVC. Unii pacienţi cu afecţiuni rare, AVC complicate sau cu afecţiuni multisistemice ar putea necesita îngrijiri mai specializate şi resurse care nu sunt disponibile în centrele primare de urgenţe neurovasculare. Centrele multidisciplinare pentru pacienţii cu AVC sunt definite ca centre care oferă atât servicii de diagnostic şi tratament adecvate pentru majoritatea pacienţilor cu AVC, cât şi acces la tehnologii medicale şi chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic şi reabilitare, teste specializate, monitorizare automată a unor parametri fiziologici, radiologie intervenţională, chirurgie vasculară şi neurochirurgie). Organizarea unor reţele clinice utilizând telemedicina este recomandată pentru a facilita accesul la opţiuni de tratament nedisponibile în spitalul în care s-a internat pacientul. Administrarea de rtPA utilizând consultaţia cu ajutorul telemedicinei este fezabilă şi sigură [107]. Reţelele clinice ce utilizează sisteme de telemedicină au dus la creşterea utilizării rtPA-ului [80, 108] şi au dus la o mai bună îngrijire a pacienţilor cu AVC acut şi la rezultate clinice mai bune [80]. Unitatea de urgenţe neurovasculare O sinteză sistematică recentă a literaturii ştiinţifice a confirmat reducerea semnificativă a deceselor (reducere absolută de 3%), a dependenţei (creştere de 5% a supravieţuitorilor independenţi) şi a nevoii de instituţionalizare (reducere de 2%) pentru pacienţii îngrijiţ în unităţile de urgenţe neurovasculare, comparativ cu cei îngrijiţi în secţii obişnuite. Toate tipurile de pacienţi, indiferent de sex, vârstă, subtip de AVC şi severitate a Avc-ului, par să beneficieze de îngrijirea în unitatea de urgenţe neurovasculare [61, 109]. Aceste rezultate au fost confirmate de studiile observaţionale ample asupra practicilor de rutină [110-112]. Chiar dacă îngrijirile în unitatea de urgenţe neurovasculare sunt mai costisitoare decât tratamentul într-o secţie de neurologie generală sau de medicină internă, ele reduc costurile de îngrijire spitalicească postacut [113, 114] şi sunt cost-eficiente [115-118]. O unitate de urgenţe neurovasculare necesită un spaţiu dintr-o secţie de spital, în care să fie trataţi în exclusivitate sau aproape în exclusivitate pacienţii cu AVC şi care să fie dotată cu echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie să fie compusă din medici, asistente medicale, fizioterapeuţi, specialişti în terapie ocupaţională, logopezi şi asistenţi sociali [119]. Echipa multidisciplinară trebuie să funcţioneze într-un mod coordonat, să aibă întâlniri periodice în care să stabilească planul de îngrijiri ce urmează a fi aplicat. Trebuie puse la dispoziţie programe periodice de educare şi training al personalului. [119]. În studiile desfăşurate au existat următoarele componente tipice ale unităţii de urgenţe neurovasculare [119]: - Metode de diagnostic şi evaluare, inclusiv imagistică (CT, IRM) şi metode de stabilire rapidă a nevoilor de nursing şi de tratament - Ingrijiri medicale instituite rapid, constând în mobilizare precoce, prevenirea complicaţiilor şi tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei şi deshidratării - Reabilitare continuă ce implică echipe multidisciplinare coordonate, şi evaluarea precoce a nevoilor de îngrijiri după externare Atât unităţile primare cât şi cele multidisciplinare internează pacienţi în acut şi continuă tratamentul pentru câteva zile. Unităţile de recuperare a AVC-ului internează pacienţii după 1- 2 săptămâni de la debutul AVC-ului şi continuă tratamentul şi recuperarea pentru câteva săptămâni dacă este necesar. Majoritatea dovezilor ştiinţifice privind eficienţa provin din studiile ce au inclus atât centre multidisciplinare de îngrijire cât şi centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe mobile de îngrijire a AVC-ului, care să ofere asistenţă în mai multe secţii probabil că nu îmbunătăţesc semnificativ prognosticul şi nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei în spitale în care nu era disponibilă o unitate de urgenţe neurovasculare. Unităţile de urgenţe neurovasculare trebuie să aibă o suprafaţă suficientă astfel încât să poată oferi îngrijiri multidisciplinare pe toată durata spitalizării. Spitalele mai mici pot îndeplini acest deziderat cu o singură unitate multidisciplinară, în schimb spitalele mari pot necesita o reţea de îngrijiri care să încorporeze unităţi de urgenţă şi de recuperare separate. Diagnosticul Diagnosticul imagistic: Recomandări: - La pacienţii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomandă CT cranian de urgenţă (clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A) - Dacă este utilizat IRM-ul se recomandă includerea în examinare şi secvenţele de difuzie (DWI) şi secvenţele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A) - La pacienţii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană rapidă, se recomandă efectuarea de urgenţă a investigaţiilor diagnostice, inclusiv imagistică vasculară de urgenţă (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A) Investigaţia imagistică a creierului şi a vaselor cerebrale este crucială în evaluarea pacienţilor cu AVC şi AIT. Imagistica cerebrala diferenţiază AVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afecţiunile care mimează AVC, identifică tipul de AVC ischemic şi uneori şi etiologia AVC; poate uneori să distingă zonele de ţesut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de urgenţă şi pe cel ulterior şi ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica vasculară poate să identifice localizarea şi cauza obstrucţiei arteriale şi identifică pacienţii cu risc crescut de recurenţă a AVC. Principii generale Pacienţii cu AVC trebuie să aibă acces prioritar la imagistică cerebrală, deoarece timpul este crucial. La pacienţii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea generală şi neurologică, urmată de imagistica cerebrală diagnostică trebuie să fie efectuată imediat la sosirea pacientului la spital astfel încât tratamentul să fie iniţiat prompt. Investigarea AIT este la fel de urgentă, deoarece până la 10 % din aceşti pacienţi vor suferi un AVC în următoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagistică este facilitat de anunţarea din faza prespital şi de buna comunicare cu serviciul de imagistică: serviciul de urgenţă neurovasculară trebuie să lucreze împreună cu departamentul de imagistică pentru planificarea utilizării cât mai eficiente a resurselor. Imagistica diagnostică trebuie să fie sensibilă şi specifică în detectarea patologiei AVC, în special în faza iniţială a AVC -ului. Trebuie să ofere imagini de încredere şi care să fie fezabile tehnic pentru pacienţii cu AVC acut. Examenul neurologic bine ţintit, rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea acesteia trebuie să ţină cont uneori şi de situaţia medicală a pacientului [122]. De exemplu, până la 45 % din pacienţii cu AVC sever pot să nu tolereze efectuarea examenului IRM cerebral datorită stării clinice sau contraindicaţiilor [123-125]. Imagistica la pacienţii cu AVC acut: Pacienţii internaţi în primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidaţi pentru efectuarea trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida tromboliza de rutină. Pacienţii internaţi mai târziu pot fi candidaţi pentru studiile clinice care testează posibilitatea extinderii ferestrei terapeutice pentru tromboliză în AVC sau testează alte strategii de reperfuzie experimentale. Examenul CT cerebral este disponibil în general, identifică majoritatea afecţiunilor care mimează AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic în primele 5-7 zile[127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistică cea mai cost-eficientă pentru pacienţii cu AVC acut [130], dar nu este o metodă sensibilă pentru hemoragia veche. În general, CT cerebral este mai puţin sensibil în comparaţie cu IRM cerebral dar este la fel de specific pentru detectarea modificărilor ischemice precoce [131]. Două treimi din pacienţii cu AVC moderat sau sever au modificări ischemice vizibile în primele câteva ore [131-135], dar nu mai mult de 50 % din pacienţii cu AVC minor au o leziune ischemică vizibilă relevantă la examenul CT cerebral, în special în primele câteva ore de la debutul AVC [136]. Perfecţionarea în identificarea modificărilor ischemice precoce pe examenul CT cerebral [135, 137, 138] şi utilizarea sistemelor de scor [134] a dus la îmbunătăţirea detecţiei modificărilor ischemice precoce. Modificările precoce pe examenul CT cerebral în AVC ischemic includ scăderea atenuării razelor X la nivel tisular, edem tisular cu ştergerea spaţiilor lichidiene cerebro-spinale şi hiperatenuarea arterială, ceea ce indică prezenţa trombului intraluminal cu mare specificitate [139]. CT cerebral este înalt specific pentru identificarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice [132, 140, 141]. Prezenţa semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie să excludă pacienţii de la efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dacă pacienţii cu o leziune hipodensă ischemică ce depăşeşte mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiază mai puţin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143]. Unele centre medicale preferă de rutină utilizarea IRM ca investigaţie de primă intenţie pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secvenţele de difuzie are avantajul unei sensibilităţi crescute în detectarea modificărilor ischemice precoce comparativ cu CT cerebral [131]. Această sensibilitate crescută este utilă mai ales în diagnosticul AVC în teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau a infarctelor corticale mici. IRM poate să detecteze şi hemoragiile mici şi vechi pentru o perioadă mai lungă de timp atunci când utilizăm secvenţele T2 cu gradient echo [144]. Uneori secvenţele de difuzie pot să fie negative la pacienţii cu AVC definit [145]. Restricţia de difuzie pe secvenţele DWI, măsurate prin coeficientul de difuzie aparentă (ADC) nu este 100% specifică pentru leziunile cerebrale ischemice. Deşi ţesutul ce apare anormal pe secvenţele de difuzie de cele mai multe ori progresează către infarctizare el se poate totuşi recupera, ceea ce demonstrează că secvenţele de difuzie nu arată numai ţesutul afectat definitiv [146, 147]. Ţesutul cu o reducere moderată a valorilor coeficientului de difuzie aparentă poate fi lezat iremediabil, astfel încât acest coeficient nu poate diferenţia ţesutul cerebral mort de cel viabil [148, 149]. Alte secvenţe IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puţin sensibile în detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice. IRM este în mod deosebit important la pacienţii cu AVC acut cu prezentări mai puţin tipice, varietăţi de AVC şi etiologii rare, sau la pacienţii la care suspiciunea unei cauze ce mimează AVC este bănuită, dar nu a putut fi decelată prin efectuarea CT. Dacă este suspectată disecţia arterială, IRM în regiunea gâtului cu secvenţe T1 cu supresie pentru grăsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural. IRM cerebral este mai puţin potrivit pentru pacienţii agitaţi şi pentru cei care vomită şi pot să aspire. Dacă este necesar, îngrijirile de urgenţă trebuie să fie continuate chiar şi în momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales în cazul pacienţilor cu AVC sever şi care devin hipoxici în poziţia clinostatică din timpul examinării imagistice [125]. Riscul de aspiraţie este crescut la cea mai mare parte a pacienţilor care nu îşi pot proteja căile respiratorii. Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM şi angiografia pot să fie utilizate la anumiţi pacienţi cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastră terapeutică neclară, internare tardivă), fiind utilă în stabilirea indicaţiei de tromboliză, chiar dacă nu există dovezi ştiinţifice care să arate dacă anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai puţin de tromboliză [150-153]. Anumiţi pacienţi cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidaţi pentru tromboliza intraarterială, chiar dacă sunt puţine dovezi ştiinţifice care să sprijine această strategie terapeutică [154, 155]. Pacienţii cu obstrucţii combinate ale arterei carotide interne şi ale arterei cerebrale medii au şanse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase, comparându-i cu pacienţii cu obstrucţie izolată a ACM [156]. La pacienţii cu obstrucţie a trunchiului arterei cerebrale medii, frecvenţa bolii ocluzive extracraniene severe în teritoriul de distribuţie carotidiană este mare [157, 158]. Mismatch-ul dintre volumul de ţesut cerebral cu hipoperfuzie critică (ce se poate recupera după reperfuzie) şi volumul de ţesut infarctizat (care nu se remite chiar după reperfuzie), poate fi detectată cu secvenţele IRM de difuzie/perfuzie, având uneori însă validitate moderată [159]; această metodă nu are dovezi de îmbunătăţire a răspunsului la tromboliză în primele 9 ore [160]. Există mai multe păreri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebrale ischemice ireversibile şi la a defini afectarea critică a fluxului cerebral [150, 153, 161]. Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematică [162], în prezent existând mai multe asocieri între parametrii de perfuzie şi rezultatele clinice şi radiologice [150]. Scăderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociată cu afectarea ulterioară a ţesutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutică a imaginilor CT de perfuzie nu este încă stabilită. Chiar dacă extinderea infarctului cerebral apare într-o proporţie mare la pacienţii cu mismatch, mai mult de 50 % din pacienţii fără mismatch pot să aibă o creştere a zonei de infarct şi astfel ar putea beneficia de salvarea ţesutului [153, 163]. Mismatch-ul "imagistic/clinic", adică neconcordanţa dintre extensia leziunilor vizibile la secvenţele de perfuzie sau CT şi extensia lezională aşteptată prin prisma severităţii deficitului neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile de perfuzie prin CT sau IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru deciziile terapeutice de rutină. Microhemoragiile sunt prezente în secvenţele T2* IRM la mai mult de 60 % din pacienţii cu AVC hemoragic şi sunt asociate cu vârsta înaintată, hipertensiune arterială, diabet zaharat, leucoaraioză, accidente lacunare şi angiopatie amiloidă [166]. Incidenţa hemoragiei intracraniene simptomatice în urma trombolizei la pacienţii cu AVC ischemic nu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvenţele T2* ale IRM înaintea iniţierii tratamentului [167]. Imagistica vasculară trebuie efectuată rapid pentru identificarea pacienţilor cu stenoze arteriale simptomatice strânse care ar putea beneficia de endarterectomie sau angioplastie. Imagistica neinvazivă prin ecografie Doppler color a arterelor extracraniene şi intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substanţă de contrast (ARM-C) sunt disponibile. Aceste investigaţii sunt relativ lipsite de riscuri, pe când angiografia intraarterială are un risc de 1-3% de a produce AVC la pacienţii cu leziuni carotidiene simptomatice [168, 169]. Angiografia cu substracţie digitală (DSA) poate fi necesară în anumite circumstanţe, de exemplu atunci când alte teste au fost neconcludente. Ecografia carotidiană, ARM şi CTA vizualizează stenoza carotidiană. Sintezele articolelor din literatură şi meta-analizele informaţiilor individuale ale pacienţilor au indicat că ARM cu substanţă de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil şi mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide, urmat îndeaproape de ecografia Doppler şi CTA; ARM fără substanţă de contrast fiind cea mai puţin concludentă [170, 171]. Anumite date sugerează că AIT vertebro-bazilar şi AVC minor sunt asociate cu un risc înalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale extracraniene este util, dar ecografia intracraniană a sistemului vertebro-bazilar poate da rezultate false datorită specificităţii scăzute. Puţine date sugerează faptul că ARM cu substanţă de contrast şi CTA oferă imagini mai bune ale arterelor vertebrale intracraniene şi ale arterei bazilare în mod non-invaziv [173]. Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapidă, non-invazivă şi poate fi efectuată folosind aparate portabile. De aceea este aplicabilă la pacienţii care nu pot coopera pentru ARM sau CTA [158]. Totuşi, numai examinările Doppler oferă de obicei informaţii limitate, sunt dependente de investigator şi necesită operatori experimentaţi, dar permit măsurători repetate la patul bolnavului. Ecografia Doppler transcraniană (TCD) este utilă în diagnosticul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la baza creierului. Totuşi între 7 şi 20% din pacienţii cu AVC acut, mai ales cei în vârstă şi cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastră acustică adecvată [174, 175]. Această problemă poate fi redusă considerabil prin folosirea agenţilor ecografici de contrast, care permit, de asemenea, şi studii de perfuzie în faza acută [176-178] dar şi monitorizarea continuă a răspunsurilor hemodinamice cerebrale [179]. Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale şi ARM dă rezultate excelente similare cu DSA [180]. Reactivitatea cerebrală şi autoreglarea cerebrală sunt afectate la pacienţii cu boală ocluzivă arterială extracerebrală (mai ales stenoza şi ocluzia carotidiană) şi cu perfuzie colaterală deficitară, aceşti pacienţi având astfel un risc crescut de AVC recurent [181, 182]. TCD este singura tehnică ce detectează embolii circulanţi intracranieni [183], foarte frecvenţi la pacienţii cu boală a arterelor mari. La pacienţii cu stenoză carotidiană simptomatică sunt un predictor independent puternic al AVC recurent precoce şi AIT [184], şi au fost folosiţi ca marker surogat de evaluare a medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi folosită pentru identificarea şuntului dreapta-stânga, frecvent întâlnit la pacienţii cu foramen ovale patent (FOP) [186]. Imagistica cerebrală în cazul pacienţilor cu AIT, AVC minor şi AVC cu remisiune spontană Pacienţii care se prezintă cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (până la 10% în primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesită diagnosticul clinic urgent pentru a trata afecţiunile generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi şi pentru identificarea cauzelor specifice tratabile, în special stenoza arterială şi alte surse de embolie. Imagistica vasculară este o prioritate la aceşti pacienţi cu AIT sau AVC minor, mai mult decât la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefică pe termen scurt. Tratamentul de prevenţie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate şi deces [86, 188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacienţilor cu risc înalt [187]. Pacienţii cu AVC minor şi recuperare clinică spontană rapidă au, de asemenea, risc înalt de AVC recurent [58]. Pacienţi cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite neurologice tranzitorii nediferenţiabile de AIT. CT detectează cu încredere unele dintre aceste patologii (de exemplu hemoragia intracerebrală, hematomul subdural, tumorile) [130], dar altele (precum scleroza multiplă, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine identificate prin IRM; altele (precum perturbările metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. Hemoragia intracraniană este o cauză rară de AIT. Între 20-50% dintre pacienţii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI [145, 189, 190]. Aceşti pacienţi au risc crescut de recurenţă precoce a AVC [190]. Totuşi, în prezent nu există dovezi că DWI anticipează mai bine riscul de AVC decât scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacienţii cu AIT şi cu un infarct vizibil pe CT [192]. Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi deosebit de utilă în cazul pacienţilor care se prezintă tardiv la medic sau la pacienţii cu AVC minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvenţe T2* este singura metodă de încredere pentru identificarea hemoragiilor după faza acută, atunci când sângele nu mai este vizibil pe CT [144]. Alte teste diagnostice: Recomandări: - În cazul pacienţilor cu AVC acut şi AIT se recomandă evaluare clinică rapidă, inclusiv parametrii fiziologici şi analizele sanguine de rutină (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă o serie de analize de laborator pentru toţi pacienţii cu AVC şi AIT (Tabelul 3, Tabelul 5). - Se recomandă ca pentru toţi pacienţii cu AVC acut şi AIT să se efectueze o ECG cu 12 derivaţii. În plus înregistrarea continuă ECG se recomandă pentru pacienţii cu AVC ischemic şi AIT (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă ca pentru pacienţii cu AVC şi AIT consultaţi după depăşirea fazei acute să se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci când se suspectează aritmii şi nu se descoperă alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A). - Ecocardiografia se recomandă la pacienţi selecţionaţi (Clasa III, Nivel B). Evaluarea cardiacă: Anomaliile cardiace şi ECG sunt frecvente la pacienţii cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST şi inversarea undei T sunt prevalente la pacienţii cu AVC schemic acut, în special în cazul afectării cortexului insular [194, 195]. De aceea la toţi pacienţii cu AVC acut şi AIT trebuie să se efectueze o ECG cu 12 derivaţii. Monitorizarea cardiacă trebuie să fie efectuată de rutină după un eveniment cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dacă înregistrarea continuă ECG la patul bolnavului este echivalentă cu monitorizarea Holter pentru detectarea fibrilaţiei atriale (FA) la pacienţii cu AVC acut. Monitorizarea Holter este superioară ECG de rutină pentru detectarea FA la pacienţii la care se suspectează AVC tromboembolic şi care sunt în ritm sinusal [196]; totuşi, ECG seriate cu 12 derivaţii ar putea fi suficiente pentru detectarea FA nou instalate într-o unitate de urgenţe neurovasculare [197]. O sinteză sistematică recentă a demonstrat ca FA nou instalată a fost detectată prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din pacienţii cu AVC ischemic sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de bază şi de examinarea clinică [198]. Durata extinsă a monitorizării, înregistrarea de lungă durată şi monitorizarea Holter doar a pacienţilor cu AVC non-lacunar poate îmbunătăţi ratele de detecţie [199]. Ecocardiografia poate detecta multe cauze potenţiale de AVC [200], dar există controverse cu privire la indicaţia şi la tipul de ecografie pentru pacienţii cu AVC şi AIT. S-a susţinut că ecografia trans-esofagiană (ETE) este superioară ecografiei trans-toracice (ETT) pentru detectarea potenţialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vârstă [202]. Ecografia este îndeosebi recomandată la pacienţii cu: - dovezi de boală cardiacă la anamneză, la examinarea clinică sau pe ECG; - suspiciune de sursă cardiacă de embolie (de exemplu infarcte în teritorii cerebrale multiple sau în teritorii arteriale sistemice); - suspiciune de boală aortică; - suspiciune de embolie paradoxală; - atunci când nu se poate identifica o altă cauză de AVC. ETT este suficientă pentru identificarea trombilor murali mai ales situaţi la nivelul apexului ventriculului stâng; această tehnică are >90% sensibilitate şi specificitate pentru trombii ventriculari după infarctul miocardic [203]. ETE este superioară pentru evaluarea arcului aortic, atriului stâng şi septului interatrial [200]. Permite, de asemenea, stratificarea riscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacienţii cu FA [204]. Rolul CT şi IRM cardiace în detectarea surselor de embolie la pacienţii cu AVC nu a fost evaluat sistematic. Analize de laborator: Analizele de laborator care sunt necesare la internarea în urgenţă sunt înscrise în Tabelul 3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC şi de etiologia suspectată (Tabelul 5). PREVENŢIA PRIMARĂ Scopul prevenţiei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio - OR), numărul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an şi numărul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicaţie majoră pe an (numbers needed to harm - NNH) pentru fiecare intervenţie se regăsesc în tabelele 6-8. Managementul factorilor de risc vascular Recomandări: - Tensiunea arterială ar trebui verificată regulat. Se recomandă ca hipertensiunea arterială să fie tratată prin modificarea stilului de viaţă şi terapie medicamentoasă individualizată (Clasa I, Nivel A) având ca ţintă niveluri de 120/80 mm Hg (Clasa IV, GCP). Pentru pacienţii prehipertensivi (120-139/80-90 mm Hg), cu insuficienţă cardiacă congestivă, infarct miocardic, diabet sau insuficienţă renală cronică este indicată medicaţia antihipertensivă (Clasa I, Nivel A) - Glicemia trebuie verificată cu regularitate. Se recomandă ca diabetul să fie tratat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie medicamentoasă individualizată (Clasa IV, Nivel C). La pacienţii diabetici, tensiunea arterială ridicată trebuie intensiv tratată (Clasa I, Nivel A) având ca ţintă niveluri sub 130/80 mm Hg (Clasa IV, Nivel C). Atunci când este posibil tratamentul ar trebui să includă un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau un antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A). - Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomandă tratarea hipercolesterolemiei (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului de viaţă (Clasa IV, Nivel C) şi o statină (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă descurajarea consumului cronic de alcool în cantităţi mari (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă activitatea fizică regulată (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă o dietă cu conţinut scăzut de sare şi grăsimi saturate şi bogată în fructe, legume şi fibre (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă scăderea ponderală pentru persoanele cu index de masă corporală ridicat (Clasa III, Nivel B). - Nu se recomandă suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A). - Terapia de substituţie hormonală nu se recomandă pentru prevenţia primară a accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A). Un stil de viaţă sănătos, constând din: abstinenţa de la fumat, index de masă corporală la limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizică regulată şi alimentaţie sănătoasă se asociază cu o reducere a accidentelor vasculare cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205]. Hipertensiunea arterială O tensiune arterială (TA) ridicată (>120/80 mm Hg) este un important factor de risc pentru mortalitatea vasculară şi generală fără dovada vreunei valori-prag [206]. Scăderea TA reduce substanţial riscurile de accident vascular şi coronar, în funcţie de magnitudinea scăderii [207-209]. TA ar trebui scăzută la 140/85 mm Hg sau sub aceste valori [210]; tratamentul antihipertensiv trebuie să fie mai agresiv la pacienţii diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesară o combinaţie de două sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge această ţintă. Majoritatea studiilor care compară medicamente diferite nu sugerează că o anumită clasă ar fi superioară [207, 208, 212]. Totuşi, studiul LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction în hypertension) a arătat că losartanul a fost superior atenololului la pacienţii hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă (NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214]. Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid -Lowering treatment to prevent Heart Attack) a arătat că clortalidona a fost mai eficientă decât amlodipina şi lisinoprilul [215]. Beta-blocantele pot fi în continuare considerate o opţiune pentru tratamentul iniţial şi ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vârstnice, controlul hipertensiunii sistolice izolate (tensiune arterială sistolică > 140 mm Hg şi tensiune arterială diastolică < 90 mm Hg) este benefic [208, 216]. Diabetul zaharat Nu există dovezi că îmbunătăţirea controlului glicemic scade numărul accidentelor vasculare cerebrale [217]. La pacienţii diabetici tensiunea arterială trebuie scăzută sub 130/80 mm Hg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore cardiovasculare, inclusiv AVC [218-220]. Hiperlipidemia Într-o sinteză a 26 de studii cu statine (95.000 de pacienţi), incidenţa AVC a fost redusă de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat în principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea în revistă a inclus studiul Heart Protection Study care a fost parţial un studiu de prevenţie secundară [222]; acest studiu a demonstrat un risc suplimentar de miopatie de 1 la 10.000 de pacienţi trataţi pe an [222]. Nu există date care să sugereze că statinele previn AVC la pacienţii cu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l). Fumatul Studiile observaţionale au arătat că fumatul de ţigarete este un factor independent de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] atât la femei cât şi la bărbaţi [224-228]. Dacă unul dintre soţi fumează, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC pentru partener [229]. O meta-analiză a 22 de studii arată că fumatul dublează riscul de AVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul îşi scad riscul cu 50% [225]. Transformarea locurilor de muncă în spaţii în care nu se fumează ar aduce beneficii considerabile din punct de vedere economic şi al sănătăţii [231]. Consumul de alcool Consumul masiv de alcool (>60g/

1. zi)creşte riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI 1,34-2,15) şi AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contră, consumul uşor (<12 g/
2. zi)este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75-0,91) şi AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67-0,96) şi consumul moderat (12-24 g/
3. zi)cu o reducere a AVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 0,57-0,91) [232]. Consumul de vin roşu este asociat cu riscul cel mai scăzut comparativ cu alte băuturi [233]. Creşterea tensiunii arteriale pare a fi un intermediar important în relaţia dintre consumul de alcool şi accidentul vascular cerebral [234]. Activitatea fizică Într-o meta-analiză a studiilor de cohortă şi caz-control, persoanele cu activitate fizică susţinută au avut un risc mai scăzut de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate scăzută (RR 0,73; 95% CI 0,67-0,79). Similar, persoanele cu activitate fizică moderată au risc mai scăzut de accident vascular cerebral faţă de cele sedentare (RR 0,80; 95% CI 0,74-0,86) [235]. Această asociere este parţial explicată de efectele benefice asupra greutăţii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului seric şi toleranţei la glucoză. Activitatea fizică recreativă (2-5 ore pe săptămână) a fost independent asociată cu o severitate redusă a AVC ischemic la internare şi prognostic mai bun pe termen scurt [236]. Dieta Aportul de fructe, legume şi peşte În studiile observaţionale aportul ridicat de fructe şi legume a fost asociat cu un risc scăzut de accident vascular cerebral, comparativ cu aportul scăzut (RR 0,96 pentru fiecare creştere de 2 porţii/zi; 95% CI 0,93-1,00) [237]. Riscul de accident vascular cerebral ischemic a fost mai scăzut la persoanele care consumau peşte cel puţin o dată pe lună (RR 0, 69; 95% CI 0,48-0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociat cu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73-0,85), dar nu şi a AVC [239]. Aportul alimentar de calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai scăzută prin AVC la populaţia japoneză [240]. Totuşi într-un studiu ulterior nu a fost nici o asociere între aportul total de grăsimi sau colesterol şi riscul de AVC la bărbaţi [241]. Într-un studiu controlat randomizat la femei intervenţiile la nivelul dietei nu au redus incidenţa evenimentelor coronare şi a AVC în ciuda scăderii cu 8,2% a aportului de grăsimi şi a unui consum crescut de legume, fructe, şi cereale [242]. Masa corporală: Un indice de masă corporală crescut (BMI≥25) este asociat cu un risc crescut de AVC la bărbaţi [243] şi femei [244], în principal mediat de hipertensiunea arterială concomitentă şi diabet. Grăsimea abdominală este un factor de risc pentru AVC la bărbaţi dar nu şi la femei [245]. Deşi scăderea ponderală reduce tensiunea arterială [246], nu scade riscul de AVC [247]. Vitaminele Un aport scăzut de vitamina D se asociază cu un risc crescut de AVC [248], dar suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de tocoferol şi beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiză a studiilor cu suplimentare de vitamina E a relevat că aceasta poate creşte mortalitatea atunci când este folosită în doze mari (≥400 UI/
4. zi)[251]. Nivelurile ridicate de homocisteină sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR 1,19; 95% CI 1,05-1,31) [252]. De când US Food and Drug Administration a cerut îmbogăţirea cu acid folic a produselor cerealiere îmbogăţite a apărut o scădere a mortalităţii prin AVC faţă de ţările în care nu se practică această îmbogăţire [253]. O meta-analiză a conchis că suplimentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR 0,82; 95% CI 0,68-1,00) [254]; beneficiul a fost cel mai mare în studiile cu durată mare a tratamentului sau efecte mai mari de scădere a homocisteinei şi în ţările în care cerealele nu erau îmbogăţite. Terapia de substituţie hormonală post-menopauză Ratele AVC cresc rapid la femei după menopauză. Totuşi într-o analiză bazată pe urmărirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauză participând în studiul Nurses' Health Study, a apărut doar o asociere slabă între AVC şi substituţia estrogenică [255]. După studiul HERS II, substituţia hormonală la femeile sănătoase este asociată cu un risc crescut de AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a evidenţiat că terapia de substituţie hormonală este asociată cu un risc crescut de AVC (RR 1,44; 95% CI 1,10-1,89). O analiză secundară a studiului controlat randomizat Women's Health Initiative sugerează că riscul de AVC este crescut de terapia de substituţie hormonală doar la femeile cu terapie de lungă durată (>5 ani; RR 1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258, 259]. Terapia antitrombotică: Recomandări: - Aspirina în doză mică se recomandă la femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebrală şi care au toleranţă gastrointestinală bună; totuşi efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă să se ia în considerare aspirina în doză mică la bărbaţi pentru prevenţia primară a infarctului miocardic; totuşi nu reduce riscul de AVC ischemic (Clasa I, Nivel A). - Agenţii antiplachetari alţii decât aspirina nu se recomandă în prevenţia primară a AVC (Clasa IV, GCP). - Aspirina poate fi recomandată pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială nonvalvulară care sunt mai tineri de 65 de ani şi fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A). - Dacă nu există contraindicaţie se recomandă fie aspirina fie un anticoagulant oral (raport internaţional normalizat [INR] 2,0-3,0) pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară în vârstă de 65-75 de ani şi fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A). - Dacă nu există contraindicaţie se recomandă un anticoagulant oral (INR 2,0- 3,0) pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară în vârstă de >75 de ani sau mai tineri şi cu factori de risc ca hipertensiunea arterială, disfuncţie ventriculară stângă sau diabet zaharat (Clasa I, Nivel A) - .Se recomandă aspirina pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială la care nu se pot administra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A) - .Se recomandă ca pacienţii cu fibrilaţie atrială care au proteze valvulare cardiace mecanice să primească terapie anticoagulantă pe termen lung cu un INR ţintă bazat pe tipul de proteză, dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B). - Aspirina în doză mică se recomandă pentru pacienţii cu stenoză asimptomatică de arteră carotidă internă (ACI) >50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare (Clasa II, Nivel B). Persoanele cu risc scăzut Şase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei în prevenţia primară a evenimentelor cardiovasculare (CV) la bărbaţi şi femei (47.293 în grupul de tratament cu aspirină, 45.580 în grupul de control) cu o vârstă medie de 64,4 ani [260-265]. Aspirina a redus evenimentele coronariene şi cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovasculară sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97) şi AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) [267]. Într-un studiu separat la 39.876 de femei sănătoase în vârstă de 45 de ani şi peste, aspirina a redus AVC (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) şi AVC ischemic (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) şi a dus la o creştere nesemnificativă a AVC hemoragic pe o perioadă de 10 ani; nu a redus riscul de infarct miocardic fatal şi nonfatal sau deces de cauză cardiovasculară [268]. Nu există date disponibile la ora actuală despre folosirea altor agenţi antiplachetari în prevenţia primară la subiecţii cu risc scăzut. Persoanele cu factori de risc vascular - sinteză a studiilor clinice randomizate comparând agenţii antitrombotici cu placebo la pacienţi cu hipertensiune arterială şi fără antecedente cardiovasculare a arătat că aspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. În studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) combinaţia de aspirină şi clopidogrel a fost mai puţin eficientă decât aspirina singură la subgrupul de pacienţi cu multipli factori de risc vascular dar fără evenimente ischemice [269]. Ateroscleroza arterelor mari Pacienţii cu boală arterială aterosclerotică au un risc crescut de infarct miocardic, AVC şi deces de cauză cardiovasculară. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la pacienţii cu boală carotidiană asimptomatică [270] şi reduce riscul de AVC după chirurgia carotidiană [271]. Fibrilaţia atrială FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiză a studiilor randomizate cu cel puţin 3 luni de urmărire a arătat că agenţii antiagreganţi plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94) la pacienţii cu FA nonvalvulară [272]. Warfarina (INR ţintă 2,0-3,0) este mai eficientă decât aspirina în reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA variază considerabil, trebuie folosită stratificarea riscului pentru a determina dacă pacienţii trebuie să primească anticoagulante orale, aspirină sau nimic [14]. Anticoagularea orală este mai eficientă la pacienţii cu FA care au unul sau mai mulţi factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemică, vârsta peste 75 de ani, hipertensiune arterială sau disfuncţia ventriculului stâng [14]. În meta-analiza descrisă mai sus, creşterea absolută a riscului de hemoragie extracraniană majoră a fost mai mică decât reducerea absolută a riscului de AVC [272]. Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention în Octogenarians) [273] şi BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au arătat că warfarina este sigură şi eficientă la persoanele în vârstă. Studiul ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) a arătat că aspirina în combinaţie cu clopidogrel a fost mai puţin eficientă decât warfarina şi a avut o rată similară de hemoragii [275]. Pacienţilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fără fibrilaţie atrială, trebuie să li se administreze terapie anticoagulantă pe termen lung cu un INR ţintă în funcţie de tipul de proteză (valve bioprostetice: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0) [276]. Chirurgia carotidiană şi angioplastia Recomandări: - Chirurgia carotidiană nu se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu stenoză carotidiană semnificativă (NASCET 60-99%), cu excepţia celor cu risc mare de AVC (Clasa I, Nivel C). - Angioplastia carotidiană, cu sau fără stent, nu se recomandă pentru pacienţii cu stenoză carotidiană asimptomatică (Clasa IV, GCP). - Se recomandă ca pacienţilor să li se administreze aspirină înainte şi după chirurgie (Clasa I, Nivel A). Studiile de chirurgie carotidiană pentru stenoza carotidiană asimptomatică au conchis că, deşi chirurgia reduce incidenţa AVC ipsilateral (RR 0,47-0,54) şi a tuturor AVC, beneficiul absolut este mic (aproximativ 1% pe
5. an)[277-279], pe când rata de AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivită opţiune pentru majoritatea persoanelor asimptomatice; numai centrele cu o rată a complicaţiilor perioperatorii de 3% sau mai puţin ar trebui să îşi pună problema chirurgiei. Pacienţii cu un risc înalt de AVC (bărbaţi cu stenoză mai mare de 80% şi o speranţă de viaţă de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu după chirurgie în centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate după metoda NASCET (stenoza distală) [280]. Endarterectomia carotidiană (EAC) este eficientă la pacienţii mai tineri şi posibil şi la cei mai în vârstă, dar nu pare a fi benefică pentru femei [277]. Pacienţii cu ocluzie de arteră carotidă internă contralaterală arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC [281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral creşte cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare să fie eficientă indiferent de gradul stenozei ipsilaterale între 60-99% [277]. EAC nu este benefică pentru pacienţii asimptomatici care au o speranţă de viaţă de sub 5 ani. Aspirina nu trebuie oprită la pacienţii care sunt trataţi prin chirugie carotidiană [284]. Pacienţii trebuie să fie urmăriţi postoperator de medicul care i-a trimis serviciului de chirurgie vasculară. Nu există date din studii clinice randomizate cu privire la beneficiile şi riscurile angioplastiei carotidiene, faţă de EAC, la pacienţii asimptomatici [285]. PREVENŢIA SECUNDARĂ Managementul optim al factorilor de risc vascular Recomandări: - Se recomandă ca tensiunea arterială să fie verificată cu regularitate. Scăderea tensiunii arteriale se recomandă după faza acută, inclusiv la pacienţii cu tensiune arterială normală (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă ca glicemia să fie verificată cu regularitate. Se recomandă ca diabetul să fie controlat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică individualizată (Clasa IV, GCP). - După AVC la pacienţii cu diabet de tip II care nu necesită insulină se recomandă tratamentul cu pioglitazonă (Clasa III, Nivel B). - La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomandă terapia cu statine (Clasa I, Nivel A) - Se recomandă descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C) - Se recomandă descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP). - Se recomandă activitatea fizică regulată (Clasa IV, GCP). - Se recomandă dieta săracă în sare şi grăsimi saturate şi bogată în fructe şi legume şi fibre (Clasa IV, GCP). - Se recomandă scăderea ponderală pentru persoanele cu un index de masă corporală ridicat (Clasa IV, Nivel C). - Nu se recomandă suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A). - Terapia de substituţie hormonală nu se recomandă pentru prevenţia secundară a AVC (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă tratarea tulburărilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea obstructivă de somn prin respiraţie cu presiune pozitivă continuă (CPAP) (Clasa III, Nivel GCP) - Se recomandă ca închiderea endovasculară a FOP să fie luată în considerare la pacienţii cu AVC criptogenic şi FOP cu risc înalt (Clasa IV, GCP). Hipertensiunea arterială - meta-analiză a şapte studii clinice controlate randomizate a arătat că medicamentele antihipertensive au scăzut recurenţa AVC după AVC sau AIT (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92) [286]. Această analiză a inclus studiile PATS (indapamidă, un diuretic), HOPE (ramipril) şi PROGRESS (perindopril cu sau fără indapamidă) [287-290]. Reducerea riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arterială şi de tipul de AVC [290]. Deci TA trebuie redusă şi monitorizată pe termen nelimitat după AVC sau AIT. Nivelul ţintă absolut al reducerii TA nu este bine stabilit şi trebuie individualizat, dar beneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mm Hg şi nivelurile normale TA au fost definite ca <120/80 mm Hg [291]. Totuşi, tensiunea arterială nu trebuie scăzută intensiv la pacienţii cu suspiciune de AVC hemodinamic sau la cei cu stenoză carotidiană bilaterală. Antagonistul de receptori ai angiotensinei eprosartan poate fi mai eficient decât blocantul de canale de calciu nitrendipină [292]. Diabetul zaharat Studiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacienţi cu diabet de tip II şi istoric de boală macrovasculară în grupul de tratament cu pioglitazonă sau placebo. La pacienţii cu AVC în antecedente (n=486 în grupul cu pioglitazonă, n=498 în grupul placebo), a fost o tendinţă către beneficiu cu pioglitazonă în ceea ce priveşte riscul combinat de deces şi evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P=0,067). Într-o analiză secundară, pioglitazona a redus AVC fatal şi non-fatal (HR 0,53; 95% CI 0,34-0,85; P=0,0085) şi decesul de cauză cardiovasculară, infarctul miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52-1,00; P=0,0467) [293]. Hiperlipidemia În studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction în Cholesterol Levels) terapia cu statine respectiv atorvastatină a redus recurenţa AVC (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99) [294], în timp ce în studiul Heart Protection Study simvastatina a redus evenimentele vasculare la pacienţii cu antecedente de AVC şi a redus AVC la pacienţii cu alte boli vasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficienţa în funcţie de subtipul de AVC şi SPARCL nu a inclus pacienţii cu AVC presupus cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost uşor crescut în ambele studii [222, 294]. Reducerea absolută a riscului atinsă cu terapia cu statine este scăzută (NNT 112-143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine în faza acută a AVC poate fi asociată cu un risc crescut de deces sau dependenţă [295]. Fumatul Nu există date specifice în prevenţia secundară. Vezi prevenţia primară. Dieta Supraponderalitatea Nu există date specifice pentru prevenţia secundară. Vezi prevenţia primară. Scăderea ponderală poate fi benefică după AVC întrucât scade tensiunea arterială [246]. Vitaminele Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular într-o meta-analiză a studiilor de prevenţie primară şi secundară (RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17) [296]. Suplimentarea cu vitamină E nu previne evenimentele cardiovasculare [297]. Suplimentele antioxidante liposolubile pot creşte mortalitatea [298]. Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurenţa AVC şi pot creşte evenimentele vasculare [299-302], dar sunt în curs studii suplimentare [303]. Tulburările respiratorii în timpul somnului Tulburările respiratorii în timpul somnului reprezintă atât un factor de risc cât şi o consecinţă a AVC şi se asociază cu prognostic mai prost pe termen lung şi mortalitate crescută a AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacienţii cu AVC au tulburări respiratorii în timpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn (AOS). Aceasta se poate ameliora spontan după un AVC, dar poate necesita tratament. Presiunea respiratorie pozitivă continuă este tratamentul de elecţie pentru AOS. Oxigenul şi alte forme de ventilaţie pot fi utile în alte forme (de exemplu centrale) de tulburări respiratorii ale somnului. Foramen ovale patent Prezentările de cazuri şi studiile caz-control au indicat o asociere între prezenţa FOP şi AVC criptogenic atât la pacienţii tineri cât şi la cei în vârstă [305, 306]. Două studii populaţionale au dat indicaţii similare, dar nu au confirmat o asociere semnificativă [307, 308]. La pacienţii numai cu FOP riscul total de recurenţă este scăzut. Totuşi, dacă FOP se asociază cu un anevrism de sept interatrial, o valvă Eustache, o reţea Chiari sau la pacienţii care au suferit mai mult de un AVC, riscul de recurenţă poate fi substanţial [309]. Închiderea endovasculară a FOP cu sau fără anevrism septal este fezabilă la aceşti pacienţi [310] şi poate scădea riscul de AVC recurent comparativ cu tratamentul medical [311]; totuşi, studiile randomizate controlate încă lipsesc. Terapia de substituţie estrogenică post-menopauză Terapia de substituţie hormonală nu protejează împotriva evenimentelor vasculare şi poate creşte severitatea AVC [312]. Terapia antitrombotică Recomandări: - Se recomandă ca pacienţii să primească terapie antitrombotică (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă ca pacienţii care nu necesită anticoagulare să primească terapie antiplachetară (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administrate combinaţia aspirină - dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite aspirina singură sau triflusal singur (Clasa I, Nivel A). - Combinaţia aspirină - clopidogrel nu se recomandă la pacienţii cu AVC ischemic recent, cu excepţia pacienţilor cu indicaţii specifice (de exemplu angină instabilă sau infarct miocardic non-Q sau stentare recentă); tratamentul trebuie administrat până la 9 luni după eveniment (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă ca pacienţii care au un AVC sub tratament antiplachetar să fie reevaluaţi pentru patofiziologie şi factori de risc (Clasa IV, GCP). - Anticoagularea orală (INR=2,0-3,0) se recomandă după AVC ischemic asociat cu fibrilaţia atrială (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea orală nu se recomandă la pacienţii care asociază comorbidităţi ca de exemplu căderi, complianţă scăzută, epilepsie necontrolată sau hemoragie gastrointestinală (Clasa III, Nivel C). Vârsta înaintată nu reprezintă per se o contraindicaţie pentru anticoagularea orală (Clasa I, Nivel A) - Se recomandă ca pacienţii cu AVC cardioembolic nelegat de FA să primească terapie anticoagulantă (INR 2,0-3,0) dacă riscul de recurenţă este ridicat (Clasa III, Nivel C) - Se recomandă ca anticoagularea să nu fie folosită după AVC ischemic noncardioembolic, cu excepţia anumitor situaţii specifice ca de exemplu ateroame aortice, anevrisme fusiforme de arteră bazilară, disecţie de arteră cervicală sau PFO în prezenţa trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP). - Dacă anticoagularea orală este contraindicată se recomandă administrarea combinaţiei aspirina în doză mică - dipiridamol (Clasa IV, GCP). Terapia antiplachetară Terapia antiplachetară reduce evenimentele vasculare inclusiv infarctul miocardic nonfatal, AVC non-fatal şi decesul de cauză vasculară la pacienţii cu antecedente de AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76-0,80) [313]. Aspirina Aspirina reduce recurenţele indiferent de doză (50-1300 mg/
6. zi)[314-317], deşi dozele mari (>150 mg/
7. zi)cresc efectele secundare. La pacienţii cu ateroscleroză intracraniană simptomatică, aspirina este la fel de eficientă ca anticoagularea orală şi are mai puţine complicaţii [318]. Clopidogrel Clopidogrel este puţin mai eficient decât aspirina în prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97) [319]. Poate fi mai eficient la pacienţii cu risc ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boală arterială periferică, boală coronariană simptomatică sau diabet) [269]. Dipiridamol Dipiridamolul reduce recurenţa AVC cu eficienţă similară cu aspirina [320]. Triflusal Triflusal reduce recurenţa AVC cu eficienţă similară cu aspirina, dar cu mai puţine efecte secundare [321]. Dipiridamol plus aspirină Combinaţia de aspirină(38-300 mg/
8. zi)şi dipiridamol (200 mg retard de două ori pe
9. zi)reduce riscul de deces din cauză vasculară, AVC sau IM faţă de aspirina singură (RR 0,82; 95% CI 0,74-0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate produce cefalee; incidenţa acesteia poate fi scăzută prin creşterea gradată a dozei [323, 324]. Clopidogrel plus aspirină Comparativ cu clopidogrelul singur, combinaţia de aspirină şi clopidogrel nu a redus riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauză vasculară sau respitalizare [325]; în schimb, a crescut numărul hemoragiilor ameninţătoare de viaţă sau majore. Similar, în studiul CHARISMA, combinaţia de aspirină şi clopidogrel nu a redus riscul de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu aspirina singură [269]. La pacienţii care au avut un eveniment coronarian acut în ultimele 12 luni sau stentare coronariană, combinaţia clopidogrel şi aspirină reduce riscul de noi evenimente vasculare [326]. Anticoagularea orală Anticoagularea orală după AVC ischemic fără cauză cardiacă nu este superioară aspirinei, dar produce mai multe hemoragii [327-329]. Anticoagularea orală (INR 2,0- 3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacienţii cu FA non-valvulară (fie ea permanentă, cronică sau paroxistică) [330] şi cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace. Anticoagularea trebuie administrată pe termen lung sau pentru cel puţin 3 luni după AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic [331]. Momentul optim în care să se înceapă anticoagularea este controversat. După AIT sau AVC minor se poate începe imediat, dar după AVC major cu infarct semnificativ la neuroimagistică (de exemplu mai mult de o treime din teritoriul ACM) trebuie aşteptat câteva săptămâni (de exemplu 4). Totuşi această decizie trebuie individualizată. La pacienţii cu FA şi boală coronariană stabilă, aspirina nu trebuie asociată anticoagulării orale [332]. Anticoagularea poate fi benefică la pacienţii cu aterom aortic [333], anevrisme fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disecţie cervicală [335]. Studiul în curs ARCH compară combinaţia clopidogrel plus aspirină cu anticoagularea orală în prevenţia secundară la pacienţii cu plăci aterosclerotice ale arcului aortic. Eveniment vascular recurent în cursul tratamentului antiplachetar Tratamentul pacienţilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei antiplachetare rămâne neclar. Trebuie căutate alte cauze de AVC şi mai ales la aceşti pacienţi este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate în considerare strategii terapeutice alternative: menţinerea neschimbată a tratamentului, schimbarea cu un alt medicament antiplachetar, adăugarea unui alt medicament antiplachetar sau folosirea anticoagulării orale. Chirurgia şi angioplastia Recomandări: - EAC se recomandă la pacienţii cu stenoză 70-99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie efectuată numai în centre cu o rată a complicaţiilor perioperatorii (AVC totale şi decese) de sub 6% (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă ca EAC să fie efectuată cât mai repede posibil după ultimul eveniment ischemic, ideal până în 2 săptămâni (Clasa II, Nivel B). - Se recomandă ca EAC să fie indicată anumitor pacienţi cu stenoză de 50-69%; bărbaţii cu simptome emisferice foarte recente au cele mai mari şanse de beneficiu (Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenoză de 50-69% trebuie efectuată doar în centre cu o rată a complicaţiilor perioperatorii (AVC totale şi decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel A). - EAC nu se recomandă pentru pacienţii cu stenoză de sub 50% (Clasa I, Nivel A). - Se recomandă ca pacienţii să primească tratament antiplachetar atât înainte cât şi după chirurgie (Clasa I, Nivel A). - Angioplastia carotidiană transluminală percutană şi/sau stentarea (CAS) sunt recomandate la pacienţi selecţionaţi (Clasa I, Nivel A). Trebuie să fie restrânse la următoarele subgrupe de pacienţi cu stenoză carotidiană severă simptomatică: cei care au contraindicaţii ale EAC, stenoză într-o zonă inaccesibilă chirurgical, restenoză după CEA iniţială şi stenoză postiradiere (Clasa IV, GCP). Pacienţii trebuie să primească o combinaţie de aspirină şi clopidogrel imediat înainte şi pentru cel puţin o lună după stentare (Clasa IV, GCP). - Se recomandă ca tratamentul endovascular să fie luat în considerare la pacienţii cu stenoză intracraniană simptomatică (Clasa IV, GCP). Endarterectomia carotidiană Evaluarea gradului de stenoză trebuie făcută după criteriile NASCET. Deşi ECST (European Carotid Surgery Trialists) şi NASCET folosesc metode diferite de măsurare, este posibilă convertirea stenozei procentuale derivate dintr-o metodă în cealaltă [336]. EAC reduce riscul de AVC recurent dizabilitant sau deces (RR 0,52) la pacienţii cu stenoză severă (70-99%) de arteră carotidă internă ipsilaterală [280, 337, 338]. Pacienţii cu stenoză carotidiană ipsilaterală mai puţin severă (50-69%) ar putea de asemenea beneficia [338]. Chirurgia este potenţial nocivă la pacienţii cu stenoză uşoară sau moderată (<50%) [338]. EAC trebuie efectuată cât mai curând posibil (ideal până în 2 săptămâni) după ultimul eveniment cerebrovascular [339]. Procedura chirurgicală este importantă în prevenţia AVC; angioplastia carotidiană cu patch poate reduce riscul ocluziei arteriale perioperatorii şi al restenozei [340]. Pacienţii mai vârstnici (>75 de ani) fără insuficienţe de organ sau disfuncţie cardiacă severă beneficiază în urma EAC [339]. Femeile cu stenoză severă (>70%) simptomatică trebuie să fie tratate prin EAC, pe când femeile cu stenoză mai moderată trebuie tratate medical [341]. Pacienţi cu amaurosis fugax, stenoză severă şi profil de risc înalt trebuie evaluaţi pentru EAC; cei cu amaurosis fugax şi puţini factori de risc au rezultate mai bune cu tratament medical. Pacienţii cu stenoză intracraniană uşoară până la moderată şi stenoză extracraniană severă trebuie evaluaţi pentru EAC. Beneficiul EAC este mai mic la pacienţii cu AVC lacunar [342]. Pacienţii cu leucoaraioză au risc perioperator crescut [343]. Ocluzia ACI contralaterale nu reprezintă o contraindicaţie pentru EAC, dar comportă un risc perioperator mai ridicat. Beneficiul endarterectomiei este minim la pacienţii cu carotida aproape ocluzată. Angioplastia şi stentarea carotidiană Mai multe studii au comparat SAC şi EAC în prevenţia secundară a AVC (Tabelul 9) [344-347]. Totuşi studiul SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection în Patients at High Risk for Endarterectomy) a inclus peste 70% pacienţi asimptomatici şi de aceea nu trebuie luat în considerare în decizii asupra prevenţiei secundare [346]. În CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) la majoritatea pacienţilor din grupul de tratament endovascular s-a efectuat angioplastie şi numai 26% au fost trataţi cu stent [347]. Cele mai recente 2 studii au evidenţiat rezultate diferite. SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy în symptomatic patients) a eşuat la limită să demonstreze noninferioritatea SAC comparativ cu EAC; pentru parametrul de AVC ipsilateral sau deces până la ziua 30, rata de evenimente după 1200 de pacienţi era 6,8% pentru SAC şi 6,3% pentru pacienţii cu EAC (diferenţă absolută 0,5%; 95% CI -1,9% până la +2,9%; P=0,09) [345]. Studiul francez EVA3S (Endarterectomy Versus Stenting în patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis) a fost oprit prematur după includerea a 527 de pacienţi datorită problemelor de siguranţă şi lipsei de eficienţă. RR de AVC de orice tip sau deces după SAC comparativ cu EAC a fost 2,5 (95% CI 1.2-5.1) [344]. O meta-analiză actualizată a acestor studii a arătat un risc semnificativ mai înalt de AVC de orice tip şi deces până la 30 de zile de la SAC comparativ cu EAC (OR 1.41; 95% CI 1.07-1.87; P=0.016). Totuşi în această analiză a fost observată o heterogenitate semnificativă (P=0,035) [348]. După perioada periprocedurală au survenit câteva AVC ipsilaterale în cazul fiecărei proceduri (Tabelul 9). Boala ocluzivă arterială intracraniană şi vertebrală Anastomoza extracraniană-intracraniană Anastomoza între arterele temporală superficială şi cerebrala medie nu aduce beneficii în prevenţia AVC la pacienţii cu stenoză sau ocluzie ACM sau ACI [349]. Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebrale Pacienţii cu stenoze intracraniene simptomatice de ≥ 50% au risc înalt de AVC recurente, atât în circulaţia anterioară cât şi posterioară (12% după 1 an şi 15% după 2 ani în teritoriul arterei stenozate) [318, 350]. Stenozele severe (≥ 70%) au un risc mai ridicat decât stenozele moderate (50% până la <70%) [350]. După stentare AVC recurente sunt raportate la aproximativ 5-7% din pacienţii cu stenoze moderate sau severe după un an, şi la aproximativ 8% după 2 ani [351, 352]. Totuşi incidenţa complicaţiilor după fie angioplastie sau stentare poate fi până la 6% [353-355]. Nu există studii randomizate controlate care să fi evaluat angioplastia sau stentarea sau ambele pentru stenoza intracraniană. Mai multe studii non-randomizate au arătat fezabilitate şi siguranţă acceptabilă a stentării intracraniene, dar riscul de restenozare rămâne ridicat [355, 356]. De asemenea stentarea segmentelor extracraniene ale arterei vertebrale este fezabilă din punct de vedere tehnic cu un risc periprocedural moderat cum s-a demonstrat de exemplu în studiul SSYLVIA; dar mai ales la originea arterei există o rată ridicată de restenozare [356]. TRATAMENTUL GENERAL AL AVC Recomandări: - Monitorizarea intermitentă a stării neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii şi saturaţiei în oxigen este recomandată pentru 72 de ore la pacienţii cu deficite neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP). - Se recomandă administrarea de oxigen dacă saturaţia în oxigen scade sub 95% (Clasa IV, GCP) - Monitorizarea regulată a echilibrului hidric şi electroliţilor se recomandă la pacienţii cu AVC sever sau tulburări de deglutiţie (Clasa IV, GCP). - Serul fiziologic (0,9%) se recomandă pentru reechilibrare hidrică în primele 24 de ore după AVC (Clasa IV, GCP). - Scăderea de rutină a tensiunii arteriale nu se recomandă după AVC acut (Clasa IV, GCP) - Scăderea cu atenţie a tensiunii arteriale se recomandă la pacienţii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la măsurători repetate, sau cu insuficienţă cardiacă severă, disecţie de aortă sau encefalopatie hipertensivă (Clasa IV, GCP). - Se recomandă evitarea scăderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C). - Se recomandă ca tensiunea arterială scăzută secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologică în AVC acut să fie tratată cu soluţii de creştere a volemiei (Clasa IV, GCP). - Se recomandă monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP). - Se recomandă tratamentul cu insulină (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/
10. l)(Clasa IV, GCP) - Se recomandă ca hipoglicemia severă (<50 mg/dl [<2,8 mmol/l]) să fie tratată prin administrarea de dextroză intravenos sau perfuzie cu glucoză 10-20% (Clasa IV, puncte GCP). - Se recomandă evaluarea pentru infecţii concomitente în prezenţa febrei (temperatură>37,5°C) (Clasa IV, GCP). - Se recomandă tratarea febrei (temperatură >37.5°C) cu paracetamol şi asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Nivel C). - Profilaxia antibiotică nu este recomandată la pacienţii imunocompetenţi (Clasa II, Nivel B). Termenul "tratament general" se referă la strategiile terapeutice adresate stabilizării pacientului în stare critică pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta recuperarea după AVC; managementul acestor probleme este o parte centrală a tratamentului AVC [2, 106]. Tratamentul general include îngrijirea respiratorie şi cardiacă, controlul hidric şi metabolic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea şi tratarea afecţiunilor cum sunt crizele convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspiraţie, alte infecţii, escarele şi ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Totuşi multe aspecte ale tratamentului general al AVC nu au fost adecvat evaluate în studii clinice randomizate. Controlul activ al stării neurologice şi funcţiilor fiziologice vitale ca tensiunea arterială, pulsul, saturaţia în oxigen, glicemia şi temperatura reprezintă practica curentă. Starea neurologică poate fi monitorizată folosind scale neurologice validate ca NIH Stroke Scale [104] sau Scandinavian Stroke Scale [357]. Există puţine dovezi directe din studii clinice randomizate care să indice cât de intensivă trebuie să fie monitorizarea, dar în studiile de unităţi neurovasculare [119] s-a practicat de obicei observarea periodică la minimum 4 ore interval, pentru primele 72 de ore după AVC. Studiile clinice folosind telemetria continuă [358, 359] sugerează că din monitorizarea mai intensivă continuă poate apărea un beneficiu în ceea ce priveşte îmbunătăţirea detectării complicaţiilor şi scăderea duratei de spitalizare, dar rezultatele clinice sunt neconcludente. În practică, monitorizarea mai intensivă este frecvent aplicată pentru subgrupuri de pacienţi, cum sunt cei cu tulburări ale stării de conştienţă, deficite neurologice progresive sau istoric de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strictă este, de asemenea, necesară pentru primele 24 de ore după tromboliză. Proceduri de monitorizare mai invazive, cum sunt cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite numai pentru grupuri supraselecţionate de pacienţi. Funcţia pulmonară şi protecţia căilor respiratorii Funcţia respiratorie normală cu oxigenare normală a sângelui se crede a fi importantă în perioada acută a AVC pentru conservarea ţesutului cerebral ischemic. Totuşi nu există dovezi convingătoare că administrarea de rutină a oxigenului în flux scăzut pentru toţi pacienţii este eficientă [360]. Se consideră importantă identificarea şi tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC întins de trunchi cerebral sau emisferic, stare critică sau complicaţii cum sunt pneumonia, insuficienţa cardiacă, embolismul pulmonar sau acutizări ale BPOC. Oxigenarea sângelui este îmbunătăţită de obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazală. Ventilaţia poate fi necesară la pacienţii cu funcţie respiratorie sever compromisă. Totuşi, înainte de instalarea ventilaţiei mecanice trebuie luate în considerare prognosticul general, afecţiunile medicale coexistente şi dorinţele pacientului, exprimate anterior. Funcţia cardiacă Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaţia atrială, sunt destul de frecvente după AVC şi insuficienţa cardiacă, infarctul miocardic şi moartea subită sunt, de asemenea, complicaţii recunoscute [361, 362]. Un număr mic de pacienţi cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicând o afectare cardiacă [363]. Fiecare pacient cu AVC trebuie să aibă un ECG iniţial. Monitorizarea cardiacă trebuie efectuată pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu menţinerea tensiunii arteriale în gama înaltă a valorilor normale şi un ritm cardiac normal este o componentă standard a managementului AVC. Folosirea agenţilor inotropi pozitivi nu este o practică de rutină, dar umplerea volemică este frecvent folosită pentru corectarea hipovolemiei. Creşterea debitului cardiac poate creşte perfuzia cerebrală. Poate fi uneori necesară restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker. Refacerea volemiei Mulţi pacienţi cu AVC sunt deshidrataţi la internarea în spital şi aceasta se asociază cu prognostic prost [364]. Deşi dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoasă este de obicei considerată parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienţii cu risc de deshidratare datorat tulburărilor de conştienţă sau de deglutiţie. Experienţa în managementul hiperglicemiei susţine evitarea glucozei în faza precoce post-AVC [365]. Utilizarea fluidelor de umplere volemică specializate, cu hemodiluţie nu a fost demonstrată a ameliora prognosticul AVC [366]. Controlul tensiunii arteriale Monitorizarea şi tratamentul tensiunii arteriale reprezintă o parte controversată a managementului AVC. Pacienţii cu nivelurile cele mai ridicate şi cele mai scăzute ale tensiunii arteriale în primele 24 de ore după AVC au o probabilitate mai ridicată de deteriorare neurologică precoce şi prognostic mai prost [367]. O tensiune arterială normală sau în zona de valori scăzute ale normalului la debutul AVC este neobişnuită [368] şi se poate datora unui infarct cerebral întins, insuficienţei cardiace, ischemiei coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterială poate fi crescută de obicei prin rehidratare corectă cu soluţii cristaloide (saline); pacienţii cu debit cardiac scăzut pot necesita uneori susţinere inotropă. Totuşi studiile clinice de creştere activă a tensiunii arteriale în AVC acut au avut rezultate neconcludente. - analiză sistematica a literaturii acoperind o varietate de medicamente cu efecte asupra tensiunii arteriale, nu a oferit dovezi convingătoare că prognosticul pacientului este influenţat de controlul activ al tensiunii arteriale după AVC acut [369]. Studiile mici care s-au ocupat de markerii-surogat ai fluxului sanguin cerebral cum ar fi SPECT, au indicat că nici perindopril, nici losartan nu scad fluxul sanguin cerebral când sunt administrate în 2-7 zile de la debutul AVC [370]. Mai multe studii aflate în curs evaluează dacă tensiunea arterială ar trebui să fie scăzută după AVC acut şi dacă terapia antihipertensivă ar trebui continuată sau oprită în primele câteva zile după AVC [371, 372]. În absenţa dovezilor fiabile din studiile clinice, mulţi clinicieni au dezvoltat protocoale pentru managementul tensiunii arteriale extrem de ridicate. În unele centre este o practică curentă să se înceapă reducerea precaută a tensiunii arteriale atunci când nivelurile TA sistolice depăşesc 220 mm Hg şi TA diastolice 120 mm Hg. Totuşi, în multe centre reducerea tensiunii arteriale este luată în considerare doar în prezenţa insuficienţei cardiace severe, insuficienţei renale acute, disecţiei de arc aortic sau hipertensiunii maligne. La pacienţii care beneficiază de tromboliză, practica curentă este să nu se depăşească tensiuni arteriale de peste 185 mm Hg. Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitată din cauza riscului de scădere brutală a tensiunii arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite în America de Nord. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat. Controlul glicemiei Hiperglicemia apare la până la 60% din pacienţii cu AVC fără diabet cunoscut [374, 375]. Hiperglicemia după AVC acut este asociată cu volume mai mari ale infarctului şi afectare corticală şi cu prognostic funcţional prost [376-378]. Există dovezi limitate că reducerea activă a glicemiei în AVC ischemic acut îmbunătăţeşte prognosticul pacientului. Cel mai mare studiu randomizat de scădere a glicemiei prin perfuzii de glucoză-potasiu-insulină [365] comparativ cu serul fiziologic standard, nu a arătat diferenţe în mortalitate sau prognostic funcţional la pacienţii cu creştere uşoară până la moderată a glicemiei (valoare mediană 137 mg/dl [7.6 mmol/l]). Utilizarea acestui regim a fost laborioasă şi asociată cu episoade de hipoglicemie. În prezent folosirea de rutină a regimurilor de perfuzii cu insulină la pacienţii cu hiperglicemie moderată nu poate fi recomandată. Totuşi, reducerea nivelurilor glicemice care depăşesc 180 mg/dl (10 mmol/
11. l)este o practică obişnuită în AVC [119]. Folosirea serului fiziologic intravenos şi evitarea soluţiilor glucozate în primele 24 de ore după AVC este practică curentă şi pare a reduce nivelurile glicemice [365]. Hipoglicemia (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut şi trebuie tratată cu injectarea intravenoasă de glucoză în bolus sau perfuzii cu glucoză 10- 20% [379]. Controlul temperaturii corporale În AVC experimental, hipertermia este asociată cu dimensiuni crescute ale infarctului şi prognostic prost [380]. Creşterea temperaturii poate fi de origine centrală sau poate fi rezultatul unei infecţii concomitente şi este asociată cu prognostic clinic mai prost [381-383]. O temperatură corporală crescută trebuie să determine evaluarea promptă pentru căutarea unei infecţii şi tratament atunci când este cazul. Studiile cu medicaţie antipiretică au fost neconcludente, dar tratamentul temperaturii crescute (>37,5°C) cu paracetamol este o practică curentă la pacienţii cu AVC. TRATAMENTUL SPECIFIC ÎN AVC Recomandări: - rtPA intravenos (0,9 mg/kg de masă corporală, maximum 90 mg), cu 10% din doză administrată ca bolus urmată de o perfuzie de 60 de minute se recomandă în primele 4.5 ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), deşi tratamentul între 3 şi 4.5 ore nu este inclus în înregistrarea (etichetarea) europeană a produsului (modificat ianuarie 2009). - Folosirea criteriilor de imagistică multimodală poate fi utilă pentru selecţia pacienţilor pentru tromboliză, dar nu se recomandă pentru practica clinică de rutină (Clasa III, Nivel C). - Se recomandă ca tensiunea arterială de 185/110 mm Hg sau mai ridicată, să fie scăzută înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP) - Se recomandă ca rtPA intravenos să fie folosit la pacienţii cu crize convulsive la debutul AVC dacă deficitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV, GCP). - Se recomandă ca rtPA intravenos să fie folosit şi la pacienţi selecţionaţi, sub vârsta de 18 ani şi peste 80 de ani, deşi este în afara reglementării europene curente (Clasa III, Nivel C). - Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastră de timp de 6 ore este recomandat ca o opţiune (Clasa II, Nivel B). - Tromboliza intraarterială este recomandată pentru ocluzia acută de arteră bazilară la pacienţi selecţionaţi (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoasă pentru ocluzia de arteră bazilară este o opţiune acceptabilă chiar după 3 ore (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă ca aspirina (160-325 mg doză de încărcare) să fie administrată în 48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I , Nivel A). - Se recomandă ca în cazul în care terapia trombolitică este planificată sau administrată, aspirina sau alte tratamente antitrombotice să nu fie începute până după 24 de ore (Clasa IV, GCP). - Folosirea altor agenţi antiplachetari (singuri sau combinaţii) nu este recomandată în cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C) - Folosirea inhibitorilor de glicoproteină IIb-IIIa nu este recomandată (Clasa I, Nivel A). - Administrarea precoce de heparină nefracţionată, heparine cu greutate moleculară mică sau heparinoizi nu este recomandată pentru tratamentul pacienţilor cu AVC ischemic acut (Clasa I, Nivel A). - La ora actuală, nu există recomandări de a trata pacienţii cu AVC ischemic cu substanţe neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A). Terapia trombolitică Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos Terapia trombolitică cu rtPA (0,9 mg/kg de masă corporală, doză maximă 90
12. mg)administrat până la 3 ore de la debutul AVC îmbunătăţeşte semnificativ prognosticul la pacienţii cu AVC ischemic acut [126]: NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil după 3 luni este de 7. Prin contrast, studiile ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) şi ECASS II nu au arătat rezultate semnificativ statistic mai bune pentru rtPA ( rezultatele primare) în cazul în care tratamentul a fost administrat până la 6 ore [384, 385]. Studiile cu rtPA implicând un număr de 2889 de pacienţi au arătat o reducere semnificativă a numărului de pacienţi decedaţi sau dependenţi (OR 0,83; 95% CI 0,73-0,94) [386]. O analiză grupată a datelor individuale ale studiilor cu rtPA a arătat că şi în cadrul ferestrei terapeutice de 3 ore, atunci când tratamentul este administrat cât mai precoce, prognosticul pacienţilor este unul mai bun (0-90 min: OR 2,11; 95% CI 1,33-3,55; 90180 min: OR 1,69; 95% CI 1,09-2,62) [387]. Această analiză sugerează un beneficiu pentru un interval de timp de până la 4,5 ore. Rezultatele recent publicate ale studiului European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) au arătat că alteplase administrată intravenos între 3 ore şi 4,5 ore (mediana 3h şi 59 min) de la debutul simptomatologiei ameliorează prognosticul clinic la pacienţii cu AVC ischemic acut comparative cu placebo [Hacke 2008]; ameliorarea absolută a fost de 7,2% şi OR ajustat al prognosticului favorabil (mRS 0-1) a fost 1.42, 1.02-1.98. Mortalitatea nu a fost semnificativ diferită (7,7% versus 8,4%), dar alteplase a crescut riscul de hemoragie intracerebrală simptomatică (2,4% vs 0,2%). Beneficiul terapeutic este dependent de timp. Numărul necesar a fi tratat (NNT) pentru a obţine un prognostic mai bun trece de la 2 în primele 90 de minute, la 7 în primele trei ore şi ajunge la 14 între 3 şi 4,5 ore [387, Hacke şi colab. 2008]. Investigatorii SITS au comparat 664 de pacienţi cu AVC ischemic acut trataţi între 3 şi 4,5 ore, dar altfel compatibili cu criteriile din RCP European (rezumatul caracteristicilor produsului), cu 11865 pacienţi trataţi în primele trei ore [Wahlgren 2008]. În cohorta de 3- 4,5 ore, tratamentul a fost iniţiat în medie după 55 de minute de la debutul simptomatologiei. Nu au existat diferenţe semnificative între cohorta de 3- 4,5 ore şi cea de trei ore pentru niciunul dintre elementele de prognostic, confirmând că alteplase poate fi administrată în condiţii de siguranţă între 3 şi 4,5 ore după debutul simptomatologiei la pacienţii care îndeplinesc criteriile RCP European [Wahlgren 2008] (modificat în ianuarie 2009). Studiul NINDS (Naţional Institute of Neurological Disorders and Stroke) a arătat că amploarea modificărilor ischemice precoce (folosind scorul ASPECT) nu influenţează răspunsul la tratament în cadrul ferestrei de 3 ore [388]. Totuşi agenţiile europene de reglementare nu recomandă tratamentul cu rtPA la pacienţii cu AVC sever (NIHSS≥25), modificări ischemice precoce întinse la CT, sau vârsta peste 80 de ani (spre deosebire de reglementările din Statele Unite). Totuşi studiile observaţionale sugerează că rtPA administrat până în 3 ore de la debutul AVC este sigur şi eficient la pacienţii de peste 80 de ani [389-391], dar se aşteaptă mai multe studii randomizate. Efectul sexului pacienţilor asupra răspunsului la rtPA este nesigur [392]. Terapia trombolitică pare a fi sigură şi eficientă în diferitele tipuri de spitale, dacă diagnosticul este stabilit de un medic cu experienţă în AVC şi CT este evaluat de un medic cu experienţă [393-395]. Atunci când este posibil riscurile şi beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul ţi familia înaintea iniţierii tratamentului. Tensiunea arterială trebuie să fie sub 185/110 mm Hg înainte şi pentru primele 24 de ore după tromboliză. Este necesar controlul tensiunii arteriale ridicate [126]. Încălcările protocoalelor se asociază cu rate mai mari ale mortalităţii [396, 397]. Ecografia Doppler transcraniană continuă a fost asociată cu o rată mai mare de recanalizări precoce după rtPA într-un studiu randomizat de mici dimensiuni [398]; acest efect poate fi facilitat de administrarea de microbule [399]. Totuşi, un studiu clinic randomizat a fost recent oprit din motive care nu au fost făcute publice. rtPA intravenos poate fi benefic şi în AVC ischemic acut după 3 ore de la debut, dar nu este recomandat în practica de rutină. Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi utilă pentru selecţia pacienţilor. Mai multe studii mari observaţionale sugerează siguranţă crescută şi posibilă eficienţă crescută la pacienţii trataţi cu rtPA intravenos pe baza examinărilor imagistice avansate [131, 160, 400, 401]. Totuşi datele disponibile asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT multimodale sunt prea limitate pentru a ghida tromboliza în practica de rutină (vezi şi secţiunea de imagistică) [153]. Pacienţii cu crize convulsive la debutul AVC au fost excluşi din studiile de tromboliză datorită confuziei potenţiale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat că tromboliza poate fi folosită la astfel de pacienţi dacă există probe pentru un AVC ischemic nou [389]. Analizele post-hoc au identificat următorii factori potenţial asociaţi cu riscul crescut de complicaţii hemoragice intracerebrale după folosirea rtPA [402]: - Glicemia ridicată - Istoricul de diabet zaharat - Severitatea simptomelor de bază - Vârsta înaintată - Durata crescută până la tratament - Folosirea anterioară a aspirinei - Istoricul de insuficienţă cardiacă congestivă - Activitatea scăzută a inhibitorului activatorului de plasminogen - Încălcarea protocolului NINDS Totuşi nici unul din aceşti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA. Alte trombolitice administrate intravenos Streptokinaza intravenos a fost asociată cu un risc inacceptabil de hemoragie şi deces [403, 404]. Desmoteplaza administrată intravenos între 3 şi 9 ore de la AVC ischemic acut la pacienţi selectaţi pe baza discordanţei difuzie/perfuzie (mismatch) a fost asociată cu o rată mai mare de reperfuzie şi prognostic clinic mai bun faţă de placebo, în două mici studii clinice randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri nu au fost confirmate în studiul de fază III DIAS (Desmoteplase În Acute ischemic Stroke)-II, dar acest agent va fi în continuare evaluat. Tromboliza intraarterială şi combinată (intravenos + intraarterial) Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind pro-urokinază (PUK) până la 6 ore a fost semnificativ asociat cu prognostic mai bun în studiul PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154]. Câteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinază (MELT) şi o meta-analiză a PROACT I, PROACT II şi MELT indică un beneficiu al terapiei trombolitice intraarteriale la pacienţii cu ocluzie proximală a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este disponibilă şi tromboliza intraarterială cu tPA nu este susţinută de SCR, dar există date observaţionale şi comparaţii nonrandomizate [155, 408]. Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standard intravenos cu o abordare combinată intravenoasă şi intraarterială (IMS3) [409]. Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arteră bazilară cu urokinază sau rtPA este disponibil de peste 20 de ani dar nu a fost testat într-un SCR cu putere statistică adecvată [410] deşi au fost obţinute rezultate încurajatoare în studiile observaţionale [411, 412]. - analiză sistematică a literaturii nu a evidenţiat diferenţe semnificative între tromboliza intraarterială şi intravenoasă pentru ocluzia de arteră bazilară [413]. Dispozitive de recanalizare intraarterială Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal în Cerebral Embolism) a evaluat un dispozitiv care înlătura trombul dintr-o arteră intracraniană. Recanalizarea a fost obţinută la 48% (68/141) dintre pacienţii la care s-a folosit dispozitivul la mai puţin de 8 ore de la debutul simptomelor de AVC [414]. Nu există SCR cu date de prognostic pentru niciunul dintre dispozitivele de recanalizare. Terapia antiplachetară Rezultatele a două studii intervenţionale, randomizate, non-orb indică aspirina ca sigură şi eficientă atunci când este începută până la 48 de ore după AVC [415, 416]. În termeni absoluţi, pentru fiecare 1000 de pacienţi trataţi erau cu 13 pacienţi în plus în viaţă sau independenţi la sfârşitul perioadei de urmărire. Mai mult, tratamentul a crescut şansele de recuperare completă după AVC (OR 1,06; 95% CI 1,01-1,11): pentru fiecare 1000 de pacienţi trataţi, 10 pacienţi în plus au avut o recuperare completă. Terapia antiplachetară a fost asociată cu un exces mic, dar net de hemoragii intracraniene simptomatice, două pentru fiecare 1000 de pacienţi trataţi, dar acesta a fost mai mult decât depăşit de reducerea de şapte recurenţe ale AVC ischemic şi aproximativ o embolie pulmonară pentru fiecare 1000 de pacienţi trataţi. Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, a arătat că aspirina (325
13. mg)administrată o dată pe zi pentru 5 zile consecutive şi începută la sub 48 de ore de la debutul AVC nu a redus semnificativ progresia AVC comparativ cu placebo (RR 0,95; 95% CI 0,621,45) la pacienţii cu pareză incompletă [417]. Folosirea clopidogrel, dipiridamol sau a combinaţiilor de medicamente antiagregante orale în AVC ischemic acut nu a fost evaluată. Într-un studiu dublu-orb de faza a II-a inhibitorul de glicoproteină IIb-IIIa abciximab a produs o deplasare nesemnificativă a prognosticului favorabil măsurat cu scorul Rankin modificat (mRS) la 3 luni, comparativ cu placebo (OR 1,20; 95% CI 0,84- 1,70) [418]. Un studiu de faza a III-a evaluând siguranţa şi eficienţa abciximab a fost oprit prematur după includerea a 808 pacienţi datorită ratei crescute a hemoragiei intracraniene simptomatice sau fatale la abciximab comparativ cu placebo (5,5% fa__ de 0,5%; P=0,002). Nici acest studiu nu a demonstrat nici o îmbunătăţire a prognosticului sub tratament cu abciximab [419]. Anticoagularea precoce Heparina nefracţionată (HNF) administrată subcutanat în doze scăzute sau moderate [415], nadroparina [420, 421], certoparina [422], tinzaparina [423], dalteparina [424] şi danaparoidul intravenos [425] nu au demonstrat un beneficiu general al anticoagulării iniţiate la 24-48 de ore de la debutul AVC. Ameliorările prognosticului sau reducerile ratelor de recurenţă a AVC au fost în majoritate contrabalansate de un număr crescut de complicaţii hemoragice. Într-o meta-analiză a 22 de studii, terapia anticoagulantă a fost asociată cu aproximativ nouă AVC ischemice recurente mai puţin, la 1000 de pacienţi trataţi (OR 0,76; 95% CI 0,65-0,88), şi cu aproximativ nouă hemoragii intracraniene simptomatice mai multe la 1000 (OR 2,52; 95% CI 1,92-3,30) [426]. Totuşi calitatea studiilor a variat considerabil. Anticoagulantele testate au fost HNF, heparine cu greutate moleculară mică, heparinoizi, anticoagulante orale şi inhibitori de trombină. Puţine studii clinice au evaluat raportul risc-beneficiu al administrării foarte precoce a HNF în AVC ischemic acut. Într-un studiu de anticoagulare la pacienţ