ANEXE din 1 iulie 2014 (*actualizate*)

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ────────── II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ..........*) Notă ... ────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. ────────── ┌────┬───────────┬─────────┬────────────────┬───────┬──────────┬───────┐ │Nr. │ Nume şi │ Cod │ │ │ Data │ Data │ │crt.│ prenume │ numeric │ Adresa │Vârsta │înscrierii│ieşirii│ │ │ │personal/│ │împli- │ pe listă │ de pe │ │ │ │ Cod unic│ │nită*) │ │ listă │ │ │ │de asigu-│ │ │ │ │ │ │ │ rare │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴────────────────┴───────┴──────────┴───────┘ III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ Grupa de vârstă ..........*) *Font 9* ┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┐ │Nr. │Nume şi │ Tipul de │Număr de │Statul │ │ Codul │ Data │ Data │ │crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│ │ │ │ document │ ficare │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii │ de pe │ │ │ │ european │personal │Confe- │nită*) │face parte│ pe │ listă │ │ │ │ (E106, │ /Cod │deraţia│ │ asigura- │ listă │ │ │ │ │E109,E120,│ unic de │Elveţi-│ │ tul**) │ │ │ │ │ │ E121/S1) │asigurare│ ană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ compe-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tent │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┘ Notă ... ────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/

1. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b ────────── NOTĂ:
2. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; şi/sau - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
3. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
4. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ...................... Confirmat de casa de asigurări de sănătate ......................................... Data: ................... Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI *Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ comentarii │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Copil în cadrul familiei │ 100 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ │ │specializat ori unui organism privat autorizat │ 101*) │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii │ │ │ │de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult │ │ │ │de 3 luni, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri din │ │ │ │muncă │ 102 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul │ │ │ │de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau │ │ │ │nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii │ │ │ │nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi │ │ │ │completările ulterioare │ 103 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la │ │ │ │art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu │ │ │ │modificările şi completările ulterioare │ 104 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă │ │ │ │care nu au medic încadrat │ 105*) │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în │ │ │ │întreţinerea unei persoane asigurate │ 106 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege │ │ │ │nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor │ │ │ │persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu │ │ │ │începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în │ │ │ │străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat │ │ │ │prin OG. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 │ 107.1 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea │ │ │ │nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi│ │ │ │ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu │ │ │ │modificările şi completările ulterioare │ 107.2 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele prevăzute la art. 3 alin.

(1)lit. b) pct. 1 din Legea│ │ │ │recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au │ │ │ │contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, │ │ │ │precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut│ │ │ │de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la │ │ │ │Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi │ │ │ │completările ulterioare │ 107.3 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea │ │ │ │nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi │ │ │ │persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei │ │ │ │Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu │ │ │ │modificările şi completările ulterioare │ 107.4 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea │ │ │ │nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care │ │ │ │au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în │ │ │ │perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare │ 107.5 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu │ │ │ │realizează venituri │ 108 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au │ │ │ │venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară │ 109 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite │ │ │ │de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei │ │ │ │afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din │ │ │ │alte resurse │ 110 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane prevăzute la art.1 alin.

(2)sau art. 23 alin.

(3)sau │ │ │ │art. 32 din OUG nr. 158/2005 │ 111 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Salariat sau categorii asimilate │ 200 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei │ 201 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depăşesc │ │ │ │740 lei │ 202 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane cu venituri din activităţi independente │ 203 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │ 204 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane cu venituri din chirii │ 205 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane cu venituri ocazionale │ 206 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza │ │ │ │contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu │ │ │ │venitul din agricultură │ 207 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea │ │ │ │nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare │ 208 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România │ 210 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 78 Cod Fiscal │ 211 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă │ 300 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului │ │ │ │până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu │ │ │ │handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani │ │ │ │sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea │ │ │ │copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani │ 301 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află│ │ │ │în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea │ │ │ │măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, │ │ │ │respectiv cele care se află în perioada de amânare sau │ │ │ │întrerupere a executării pedepsei privative de libertate │ 302 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 303 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori │ │ │ │expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de │ │ │ │persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii│ │ │ │identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit│ │ │ │legii │ 304 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la │ │ │ │ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim │ │ │ │garantat, cu modificările şi completările ulterioare │ 305 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează │ │ │ │la categoria "Pensionar de invaliditate" │ 306 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii sub 740 lei │ 307 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de │ │ │ │persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; │ 308 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizează │ │ │ │venituri │ 309 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie │ │ │ │stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu │ │ │ │modificările şi completările ulterioare │ 310 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului │ │ │ │Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai │ │ │ │formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) │ 401 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului │ │ │ │Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai │ │ │ │formularelor europene (E109/S1) │ 402 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului │ │ │ │Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai │ │ │ │formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) │ 403 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤ │Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului │ │ │ │Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai │ │ │ │formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) │ 404 │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────────┘ Notă ... ────────── *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată ────────── NOTĂ: În categoria 200: "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane: 1. Persoane care realizează venituri obţinute din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal 2. Asiguraţi preluaţi de casele judeţene de pensii de la unităţile în faliment 3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum şi membri în consilii, comisii, comitete şi altele asemenea: preşedinţii asociaţiilor de proprietari sau alte persoane care îşi desfăşoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociaţiilor de proprietari 4. Persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii 5. Administratorii societăţilor comerciale, companiilor/societăţilor naţionale şi regiilor autonome, desemnaţi/numiţi în condiţiile legii, precum şi reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor şi în consiliul de administraţie - proiect D112 6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenţi şi care achită contribuţiile sociale individuale potrivit art. 296^19 alin.

(113)din Legea nr. 571/2003, cu modificările şi completările ulterioare - proiect D112

1. Personal militar, poliţişti şi funcţionari publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naţionale-proiect D112" În categoria 203: "Persoane cu venituri din activităţi independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:
2. Persoane care realizează venituri obţinute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, potrivit titlului IV1 din Codul Fiscal, care nu generează o persoană juridică
3. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă şi tehnică, judiciară şi extrajudiciară
4. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale
5. Membrii întreprinderii familiale
6. Persoane care realizează venituri din activităţi desfăşurate în baza contractelor/convenţiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum şi a contractelor de agent." În categoria 303: "Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii: - persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de şomaj" În categoria 206: "Persoane cu venituri ocazionale" intră şi următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii
7. Persoane cu venituri din dividente
8. Persoane cu venituri din dobânzi
9. Persoane cu câştiguri din premii şi jocuri de noroc
10. Persoane cu câştiguri din operaţiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal" Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Judeţ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬──────────┬───────┐ │Nr. │ Numele şi │ Cod │ │ │ Codul │ Data │ Data │ │crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │categoriei│înscrierii│ieşirii│ │ │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ pe listă │ de pe │ │ │ │ Cod unic│ │nită*) │face parte│ │ listă │ │ │ │de asigu-│ │ │ asigura- │ │ │ │ │ │ rare │ │ │ tul**) │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────┘ B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Număr asiguraţi │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │ │ │evidenţă la │Intrări │ Ieşiri │evidenţă la │ │ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │ precedente │ │ │ în curs │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │
11. │
12. │
13. │
14. │
15. │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │0 - 3 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │4 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │ │împlinit vârsta de pensionare şi care au │ │ │ │ │ │fost pensionaţi din motive de boală) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │ │custodia statului │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │60 ani şi peste - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │ │custodia statului │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘ La grupa de vârstă "4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului La grupa de vârstă "60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬─────────────┬──────────┬────────────────┬───────┬──────────┬───────┐ │Nr. │ Numele şi │ Cod │ │ │ Data │ Data │ │crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │înscrierii│ieşirii│ │ │ persoanei │ personal/│ │împli- │ pe listă │ de pe │ │ │ beneficiare │ Cod unic│ │nită*) │ │ listă │ │ │ a pachetului│ de asigu-│ │ │ │ │ │ │ minimal de │ rare │ │ │ │ │ │ │ servicii │ │ │ │ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────────┴──────────┴────────────────┴───────┴──────────┴───────┘ B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ┌──────────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────────┐ │ Rămaşi în evidenţă │ │ │ Rămaşi în evidenţă │ │ la sfârşitul │ │ │ la sfârşitul │ │ lunii precedente │ Intrări │ Ieşiri │ lunii în curs │ │ (număr) │ (număr) │ (număr) │ (număr) │ ├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────────────┘ III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┐ │Nr. │Nume şi │ Tipul de │Număr de │Statul │ │ Codul │ Data │ Data │ │crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│ │ │ │ document │ ficare │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii │ de pe │ │ │ │ european │personal │Confe- │nită*) │face parte│ pe │ listă │ │ │ │ (E106, │ /Cod │deraţia│ │ asigura- │ listă │ │ │ │ │E109,E120,│ unic de │Elveţi-│ │ tul**) │ │ │ │ │ │ E121/S1) │asigurare│ ană, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ compe-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tent │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┘ B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie ┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Număr asiguraţi │ │ ├────────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │ │ │evidenţă la │Intrări │ Ieşiri │evidenţă la │ │ │ sfârşitul │(număr) │ (număr)│ sfârşitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │ precedente │ │ │ în curs │ │ │ (număr) │ │ │ (număr) │ ├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │
16. │
17. │
18. │
19. │
20. │ ├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │0 - 3 ani │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │4 - 59 ani │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │60 ani şi peste │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ....................... NOTĂ: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani) Notă ... ────────── *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-

1. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
2. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
3. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
4. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. ────────── Anexa 1-d Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Judeţ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA .......... ANUL ..........
5. Numărul de puncte "per capita" *Font 9* ┌────┬────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │ │Nr. puncte*) │Nr. persoane │ Nr. puncte │ │crt.│ Grupa de vârstă │ /pers./an │ asigurate │ realizat │ │ │ │ │ existente**) │ (col.2 x │ │ │ │ │ în ultima zi │ col.3) │ │ │ │ │ a lunii │ │ │ │ │ │ precedente │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4-2x3 │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 1.│0-3 ani │ │***) │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 2.│0-3 ani (persoane din statele membre │ │ │ │ │ │ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, │ │ │ │ │ │beneficiari ai formularelor/documentelor│ │ │ │ │ │europene) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 3.│0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi │ │ │ │ │ │în plasament) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 4.│4-59 ani │ │****) │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 5.│4-59 ani (persoane din statele membre │ │ │ │ │ │ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, │ │ │ │ │ │beneficiari ai formularelor/documentelor│ │ │ │ │ │europene) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 6.│4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi │ │ │ │ │ │în plasament) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 7.│4-59 ani (pensionari de invaliditate - │ │ │ │ │ │care nu au împlinit vârsta de pensionare│ │ │ │ │ │şi care au fost pensionaţi din motive │ │ │ │ │ │de boală) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 8.│4-59 ani (persoane instituţionalizate │ │ │ │ │ │în centre de îngrijire şi asistenţă) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 9.│4-59 ani (persoane private de libertate │ │ │ │ │ │aflate în custodia statului) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 10.│60 ani şi peste │ │*****) │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 11.│60 ani şi peste (persoane din statele │ │ │ │ │ │membre UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, │ │ │ │ │ │beneficiari ai formularelor şi │ │ │ │ │ │documentelor europene) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 12.│60 ani şi peste (persoane instituţiona- │ │ │ │ │ │lizate în centre de îngrijire şi │ │ │ │ │ │asistenţă) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 13.│60 ani şi peste (persoane private de │ │ │ │ │ │libertate aflate în custodia statului) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘ Notă ... ────────── *) conform art. 1 alin.

(2)lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. **) conform art. 1 alin.

(2)lit.

1. a)pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3 ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9 *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani şi peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13 ────────── Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II.
2. a)În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează: a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 23.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75 a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 23.001- 29.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 23.000) x 0,50 a.3) Dacă total col. 4 este peste 29.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 - 18.700) x 0,75 + (29.000 - 23.000) x0,50 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,25
3. b)Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă se calculează după cum urmează: ... b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,75 b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50 b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (34.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25
4. c)Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin.

(3)din Anexa 2 la HG nr. 400/2014, se calculează după cum urmează: ... c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,75 c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50 c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (34.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25 III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit.

1. a)sau
2. b)sau
3. c)= .......... IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună)/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit.
4. a)sau
5. b)sau
6. c)= .......... V. Număr puncte pe lună .......... = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea: *Font 9* ┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ Număr puncte │ din care: │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │Total număr│ │ "per capita" │ Număr de puncte │ care se │ care se │ diminuarea │ de puncte │ │ pe lună │ "per capita" │ desfăşoară│ desfăşoară│ numărului │ lunar │ │ menţionat ├────────────┼────────────┤activitatea│activitatea│ de puncte │ │ │ la pct. 1 │ │ │cabinetului│ pct. de │"per capita"│(col. 1 + │ │ subpct. V din │ pentru │ pentru │ │ lucru │ în funcţie │col. 4 +/- │ │"Desfăşurătorul│ cabinet │ pct. lucru │ │ │ de gradul │ col. 6 │ │ punctajului │(col. 1 x │(col. 1 x │(col. 1 x │(col. 3 x │profesional │ sau │ │ activităţii │Nr. ore din │Nr. ore din │ procent de│ procent de│ (col. 1 x │col.2+col.3│ │ lunare a │lună aferent│lună aferent│ majorare │ majorare) │ procent de │+ col. 4. +│ │ medicului │cabinet/Nr. │pct. lucru/ │sau col.2 x│ │ majorare/ │col. 5 +/- │ │ de familie" │ total ore │ Nr. total │ procent de│ │ diminuare) │ col. 6) │ │ (col. 1 = │ din lună) │ ore din │ majorare) │ │ │ │ │col. 2 + col.3)│ │ lună) │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘ În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate ┌────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────┐ │ Număr de │ Perioada de │ Număr zile │ Total puncte │ Total puncte │ │ zile │ întrerupere │ lucrătoare │ pe lună │ "per capita" │ │ lucrătoare │ (zile │ luate în │ (conform │ luate în calculul │ │ ale lunii │ lucrătoare) │ calcul │ col. 7 din │ drepturilor │ │ │ │(col.1-col.2)│ tabelul de │ col.3 │ │ │ │ │ la pct. 2) │ col.4 x -------- │ │ │ │ │ │ col.1 │ ├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────┘ NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Nr. puncte *1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute,│ │ │ │ │subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
7. a)consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
8. b)consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni │ │ │ │ │subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
9. c)consultaţia în caz de boală pentru acutizările │ │ │ │ │unor afecţiuni cronice, │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │ │asiguraţilor cu boli cronice *3) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice │ │ │ │ │active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) │ │ │ │ │*4) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
10. a)la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
11. b)la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
12. c)la 2 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
13. d)la 4 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
14. e)la 6 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
15. f)la 9 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
16. g)la 12 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
17. h)la 15 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
18. i)la 18 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
19. j)la 24 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
20. k)la 36 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
21. l)anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi │ │ │ │ │18 ani; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei │ │ │ │ │sarcinii şi lăuziei *5): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
22. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
23. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │ │a 7-a. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
24. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
25. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
26. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului │ │ │ │ │individual la adultul asimptomatic │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
27. a)asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
28. b)asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice depistate cu risc înalt *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
29. c)asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │ │asimptomatice *7) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor *8) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. urgenţă │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. eliberarea certificatului medical constatator al │ │ │ │ │decesului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce │ │ │ │ │pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de │ │ │ │ │telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul │ │ │ │ │Sănătăţii *9) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
30. a)efectuate la cabinet │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
31. b)efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Notă ... ────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *9) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. ────────── NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. 5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Nr. puncte *1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │ │medico-chirurgicală *2) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │ │consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare │ │ │ │ │de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către │ │ │ │ │structurile de specialitate pentru investigaţii, │ │ │ │ │confirmare, tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi│ │ │ │ │lăuziei: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
2. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
3. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │ │a 7-a*4). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
4. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
5. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
6. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de │ │ │ │ │planificare familială*5) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
7. a)consilierea persoanei privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
8. b)indicarea unei metode contraceptive │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Eliberare certificat medical constatator de │ │ │ │ │deces *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │F. Serviciile de prevenţie - consultaţii preventive şi│ X │ X │ X │ │evaluarea clinică*7): │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
9. a)consultaţii preventive pentru persoanele în vârstă │ │ │ │ │de peste 18 ani │ │ │ │ │
10. b)consultaţii pentru evaluarea periodică clinică a │ │ │ │ │evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ ---------- Lit. F, tabelul de la pct. 5 din anexa 1-d a fost introdusă de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 866 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 946 din 23 decembrie 2014. Notă ... ────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 şi 1.1.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare; *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit.
2. b)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *7) conform lit. A - pct. 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare. ---------- Pct. 7 din anexa 1-d a fost introdus de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 866 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 946 din 23 decembrie 2014. ────────── NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. 6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană: *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical - │medicale│ │ │ │ consultaţie │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │ │medico-chirurgicală *2) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │ │consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare │ │ │ │ │de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către │ │ │ │ │structurile de specialitate pentru investigaţii, │ │ │ │ │confirmare, tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală │ │ │ │ │pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor │ │ │ │ │afecţiuni cronice │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a. consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b. consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni │ │ │ │ │cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Notă ... ────────── Precizare: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/

1. *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/
2. ────────── NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.
3. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.
4. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014) : *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical - │medicale│ │ │ │ consultaţie │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │ │medico-chirurgicală *2) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │ │consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare │ │ │ │ │de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către │ │ │ │ │structurile de specialitate pentru investigaţii, │ │ │ │ │confirmare, tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Notă ... ────────── Precizare: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare; ────────── NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical - │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţia în caz de boală *2): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
2. a)consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
3. b)consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
4. c)consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni │ │ │ │ │cronice, │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │ │asiguraţilor cu boli cronice *3) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice │ │ │ │ │active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) │ │ │ │ │*4) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
5. a)la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
6. b)la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
7. c)la 2 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
8. d)la 4 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
9. e)la 6 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
10. f)la 9 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
11. g)la 12 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
12. h)la 15 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
13. i)la 18 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
14. j)la 24 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
15. k)la 36 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
16. l)anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între │ │ │ │ │între 4 şi 18 ani; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii şi lăuziei *5): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
17. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
18. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în │ │ │ │ │luna a 7-a. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
19. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
20. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
21. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului │ │ │ │ │individual la adultul asimptomatic │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
22. a)asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
23. b)asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice depistate cu risc înalt *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
24. c)asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │ │asimptomatice *7) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*8) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. urgenţă │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. eliberarea certificatului medical constatator al │ │ │ │ │decesului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce │ │ │ │ │pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de │ │ │ │ │telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul │ │ │ │ │Sănătăţii *9) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
25. a)efectuate la cabinet │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
26. b)efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Notă ... ────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. ────────── NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1. 9. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014): *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical - │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale curative │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţia în caz de boală*2): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
2. a)consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
3. b)consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
4. c)consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni │ │ │ │ │cronice, │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │ │asiguraţilor cu boli cronice*3) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice │ │ │ │ │active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) │ │ │ │ │*4) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
5. a)la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
6. b)la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
7. c)la 2 luni │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
8. d)la 4 luni │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
9. e)la 6 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
10. f)la 9 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
11. g)la 12 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
12. h)la 15 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
13. i)la 18 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
14. j)la 24 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
15. k)la 36 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
16. l)anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi │ │ │ │ │18 ani; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei │ │ │ │ │sarcinii şi lăuziei *5): │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
17. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
18. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în │ │ │ │ │luna a 7-a. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
19. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
20. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
21. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului │ │ │ │ │individual la adultul asimptomatic │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
22. a)asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
23. b)asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice depistate cu risc înalt *6) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
24. c)asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │ │asimptomatice *7) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor *8) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. urgenţă │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. eliberarea certificatului medical constatator al │ │ │ │ │decesului │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce │ │ │ │ │pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de │ │ │ │ │telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul │ │ │ │ │Sănătăţii *9) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
25. a)efectuate la cabinet │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │
26. b)efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Notă ... ────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. ────────── NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 + │ │ total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8 + total pct. 9 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... 11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional: ┌───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Număr puncte pe serviciu │ Majorarea/diminuarea │ Total număr de │ │ pe lună menţionat la │ numărului de puncte pe │ puncte lunar │ │pct. 10 din "Desfăşurătorul│ serviciu în funcţie de │ │ │ punctajului activităţii │ gradul profesional │ (col. 1 +/- col. 2) │ │ lunare a medicului │ (col. 1 x procent de │ │ │ de familie" │ majorare/diminuare) │ │ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘ NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 1-
2. d)se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. Anexa 1-e Casa de Asigurări de Sănătate ........................... Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical ┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Număr puncte pe trimestru │ │ ├────────────────────────┬──────────────────────┤ │ │ Total puncte*1) │ │ │ │ "per capita" ajustate │ │ │ │ luate în calculul │ Puncte*1) pentru │ │ │ drepturilor *) │ servicii medicale***)│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate în │ │ │ │plus sau în minus **) │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘ Notă ... ────────── *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-
3. d)**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-
4. d)────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ........................ DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ................................ ........................... Întocmit, ................. NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-f Casa de Asigurări de Sănătate .......................... Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete ┌──────────┬────────┬─────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐ │ Număr │ │ │ Suma pentru chelt. de │ Total sume luate în │ │ de zile │ Număr │ Venit │ administrare şi │ calculul drepturilor │ │lucrătoare│ zile │ lunar │ funcţionare a │ (col. 3 +col. 4) x │ │ale lunii │lucrate │ *) │ cabinetului **) │ col. 2./col. 1 │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ │ ├──────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴────────┴─────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1 Notă ... ────────── *) Conform art. 14 lit.
5. a)din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. **) Conform art. 14 lit.
6. b)din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ........................ DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ................................ ........................... Întocmit, ................. NOTĂ: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g. Anexa 1-g Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul .......... ┌───────────────┬─────────┬───────────────┬────────────────────────┬──────────┐ │ Luna │ Număr │ Cheltuieli │ Sume pentru cheltuieli │ Total │ │ │ medici │ de personal*) │ de administrare şi │ sume │ │ │ │ │ funcţionare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**) │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │Sume raportate │ │ │ │ │ │în plus sau în │ │ │ │ │ │minus ***) │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴───────────────┴────────────────────────┴──────────┘ Notă ... ────────── *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin.

(2)lit.

1. d)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) Conform art. 14 lit.
2. b)din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ............................ ......................... Întocmit, ................ NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Judeţ ......................... (nume, prenume) CNP medic de familie ............... DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA ........... ANUL .......... ┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ Număr zile lucrătoare din luna ....... │ Număr zile lucrate de medicul de │ │ │ familie nou venit │ ├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ Notă ... ────────── *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014. ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ....................... NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Judeţ ......................... (nume, prenume) CNP medic de familie ............... DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA ............. ANUL ............ 1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază ┌─────────────────────────────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────────┐ │ │ Număr │Nr. CNP-uri │ Număr │ Nr. Coduri │ │ Denumirea serviciului medical*) │servicii│beneficiare/│servicii│ unice de │ │ │medicale│Coduri unice│medicale│ asigurare- │ │ │ │de asigurare│ │beneficiare/ │ │ │ │ │ │ numere de │ │ │ │ │ │identificare │ │ │ │ │ │ personale │ │ │ │ │ │ (pentru │ │ │ │ │ │ titularii │ │ │ │ │ │formularelor/│ │ │ │ │ │documentelor │ │ │ │ │ │ europene) │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │I. SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE │ │ │ │ │ │ÎN PLATA "PER CAPITA" │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │1. Servicii medicale pentru │ │ │ │ │ │situaţiile de urgenţă │ │ │ │ │ │medico-chirurgicală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │2. Consultaţii de monitorizare │ │ │ │ │ │activă prin plan de management │ │ │ │ │ │integrat pe bază de programare, │ │ │ │ │ │pentru bolile cronice cu impact │ │ │ │ │ │major asupra poverii │ x │ x │ x │ x │ │îmbolnăvirilor privind: riscul │ │ │ │ │ │cardiovascular înalt - HTA, │ │ │ │ │ │dislipidemie şi diabet zaharat │ │ │ │ │ │tip 2; astmul bronşic; boala │ │ │ │ │ │cronică respiratorie obstructivă │ │ │ │ │ │(BPOC); boala cronică de rinichi.│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
3. a)Managementul integrat al │ │ │ │ │ │factorilor de risc │ x │ x │ x │ x │ │cardiovascular - HTA, │ │ │ │ │ │dislipidemie şi diabet zaharat │ │ │ │ │ │tip 2: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │a1. consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │evaluării iniţiale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │a2. consultaţiile în cadrul │ │ │ │ │ │monitorizării active │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
4. b)Managementul bolilor │ │ │ │ │ │respiratorii cronice - astm │ x │ x │ x │ x │ │bronşic şi boala cronică │ │ │ │ │ │respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │b1. consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │evaluării iniţiale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │b2. consultaţiile în cadrul │ │ │ │ │ │monitorizării active │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
5. c)Managementul bolii cronice de │ x │ x │ x │ x │ │rinichi │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │c1. consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │evaluării iniţiale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │c2. consultaţiile în cadrul │ │ │ │ │ │monitorizării active │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │3. Supraveghere (evaluarea │ │ │ │ │ │factorilor ambientali, consiliere│ │ │ │ │ │privind igiena alimentaţiei) şi │ │ │ │ │ │depistare de boli cu potenţial │ │ │ │ │ │endemo-epidemic (examen clinic, │ │ │ │ │ │diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate│ │ │ │ │ │pentru investigaţii, confirmare, │ │ │ │ │ │tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │ │după caz) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │4. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare │ x │ x │ x │ x │ │familială: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
6. a)consilierea femeii privind │ │ │ │ │ │planificarea familială; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
7. b)indicarea unei metode │ │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără │ │ │ │ │ │risc. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │5. Activităţi de suport - │ x │ x │ x │ x │ │eliberare de documente medicale: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
8. a)certificate de concediu │ │ │ │ │ │medical │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
9. b)bilete de trimitere │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
10. c)scutiri medicale pentru copii │ │ │ │ │ │în caz de îmbolnăviri │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
11. d)acte medicale necesare │ │ │ │ │ │copiilor aflaţi în plasament din │ │ │ │ │ │cadrul sistemului de asistenţă │ │ │ │ │ │socială şi protecţia copilului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
12. e)documente medicale eliberate │ │ │ │ │ │pentru copii, solicitate la │ │ │ │ │ │intrarea în colectivitate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
13. f)prescripţii medicale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │II. Consultaţiile prevăzute la │ │ │ │ │ │subpunctele 1.1.2, 1.1.3, 1.3 şi │ │ │ │ │ │1.4.2 de la litera B din anexa 1 │ │ │ │ │ │la Ordinul nr. 619/360/2014 care │ x │ x │ x │ x │ │depăşesc limitele prevăzute la │ │ │ │ │ │art. 1 alin.

(3)lit.

1. b)din │ │ │ │ │ │Anexa 2 la acelaşi ordin, │ │ │ │ │ │respectiv: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │A. Servicii medicale curative │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │1. Consultaţia în caz de │ │ │ │ │ │boală*2): │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
2. a)consultaţie pentru afecţiuni │ │ │ │ │ │acute │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
3. b)consultaţie pentru afecţiuni │ │ │ │ │ │subacute │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
4. c)consultaţie pentru acutizările│ │ │ │ │ │unor afecţiuni cronice, │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │2. Consultaţii periodice pentru │ │ │ │ │ │îngrijirea generală a │ │ │ │ │ │asiguraţilor cu boli cronice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │B. Consultaţii la domiciliul │ x │ x │ x │ x │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │1. urgenţă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări │ │ │ │ │ │ale bolilor cronice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │4. eliberarea certificatului │ │ │ │ │ │medical constatator al decesului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │C. Servicii medicale de │ │ │ │ │ │consultaţii şi diagnostic ce pot │ │ │ │ │ │fi furnizate la distanţă prin │ x │ x │ x │ x │ │sisteme de telemedicină rurală │ │ │ │ │ │dezvoltate de Ministerul │ │ │ │ │ │Sănătăţii │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
5. a)efectuate la cabinet │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │
6. b)efectuate la domiciliu │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────────┘ Notă ... ────────── *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.

(2)lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ......................... NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. Anexa 2-a Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitatea ................... Medic de specialitate/competenţă/ Judeţul ....................... atestat .................... (nume prenume) CNP medic de specialitate .......... 1.

1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic *Font 8* LUNA .......... ANUL .......... ┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐ │Nr. │ Specialitatea/competenţă/atestat │ Număr consultaţii/ │ Total │ Nr. puncte**) │ Nr. │ │crt.│ de studii complementare*) ....... │ servicii pe zi │ Consultaţii/│ pe tip de: │ total │ │ │ │ │ servicii │ consultaţie/ │ puncte │ │ │ │ │ diagnostice │ serviciu │ │ │ │ ├───┬───┬────┬───┬───┤ şi │ diagnostic şi │ │ │ │ │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│ terapeutice │ terapeutic │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┴───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│ ├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┬───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ A. │Consultaţii**) în cadrul pachetului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
2. │Consultaţie medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │subacută/acutizări ale bolilor │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
3. │Consultaţia medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru asiguraţii cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cronice (fără consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │acordate asiguraţilor cu bilet de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │trimitere de la medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru consultaţie în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │managementului de caz): │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
4. │Consultaţia medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru asiguraţii cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cronice - consultaţii acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor cu bilet de trimitere │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │de la medicul de familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consultaţie în cadrul managementului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │3.1.│HTA, dislipidemie şi diabet zaharat │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ │ │tip 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │3.2.│boli respiratorii cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │astm bronşic şi boala cronică │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ │ │respiratorie obstructivă (BPOC) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │3.3.│boala cronică de rinichi │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
5. │Consultaţie medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │medico-chirurgicală: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
6. │Consultaţie medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic (caz │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │suspicionat şi confirmat): │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
7. │Consultaţie furnizată la distanţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │prin sisteme de telemedicină │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rurală***) [în cadrul acestor │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │consultaţii este cuprinsă şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │interpretarea investigaţiilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │paraclinice ecografie generală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(abdomen şi pelvis) şi EKG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │transmise de medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │prin sistemul de telemedicină] │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
8. │Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │serviciilor de planificare familială│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ B. │Servicii diagnostice şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutice **) în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ │ │de servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
9. │Proceduri diagnostice simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │
10. │Proceduri diagnostice de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 10.│Proceduri diagnostice complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 11.│Proceduri terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │chirurgicale simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 12.│Proceduri terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │chirurgicale complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 13.│Proceduri terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 14.│Proceduri terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale de complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 15.│Proceduri terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 16.│Tratamente ortopedice medicale │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 17.│Terapii psihiatrice │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ C. │Servicii de sănătate conexe actului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medical**) în cadrul pachetului de │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ │ │servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 18.│Servicii de sănătate conexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ x │ │ └────┴────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┴─────────────┴───────────────┴────────┘ Notă ... ────────── *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014; **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.
11. - 1.5 şi pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014; Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.6., în tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/
12. Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct-ul 1, subpct. 1.
13. din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/
14. ***) sunt cele prevăzute la litera B, ultima teză de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/
15. ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................................. NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.
16. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab.
17. Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "7" din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "18" din tab. 1.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................... NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Anexa 2-b Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitatea ................... Medic de specialitate .............. Judeţul ....................... (nume prenume) CNP medic de specialitate .......... 1.
18. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........... ANUL ........ *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐ │Nr. │ Specialitatea*) │ Număr consultaţii pe zi│ Total │ Nr. │ Nr. total │ │crt.│ .................... │ │consultaţii│ puncte**) │ puncte │ │ │ │ │ │ pe │ │ │ │ │ │ │consultaţie│ │ │ │ ├───┬───┬──────┬────┬────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ 1 │ 2 │ ... │ 30 │ 31 │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴──────┴────┴────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6= C4 x C5│ ├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬──────┬────┬────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │Consultaţii în cadrul pachetului │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼──────┼────┼────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │
19. │- consultaţie medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţii de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼──────┼────┼────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │
20. │- consultaţie medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │depistarea bolilor cu potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo-epidemic (caz suspicionat şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼──────┼────┼────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │
21. │- consultaţii de monitorizare a │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │evoluţiei sarcinii şi lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼──────┼────┼────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │3.a.│consultaţii de monitorizare a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼──────┼────┼────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │3.b.│consultaţie de monitorizare a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lehuzei │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼──────┼────┼────┼───────────┼───────────┼────────