ANEXĂ din 29 mai 2017

ANEXĂ din 29 mai 2017 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 618/405/2017 privind modificarea și completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 Publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 409 bis din 31 mai 2017 MODIFICĂRI ȘI COMPLETĂRI la anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 1. După poziția 237 se introduc două noi poziții, pozițiile 238 și 239 cu următorul cuprins: ┌──────────┬────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐ │NR. ANEXĂ │ COD PROTOCOL │ TIP │ DENUMIRE │ ├────┬─────┼────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤ │ 1 │ 238 │ A16AB10 │ DCI │ VELAGLUCERASE ALFA │ ├────┼─────┼────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤ │ 1 │ 239 │ M09AX03 │ DCI │ ATALUREN │ └────┴─────┴────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘ ... 2. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 62 cod (H005E): DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM I. Criterii de diagnostic: 1. examen clinic endocrinologie: manifestări clinice tipice de acromegalie și/ sau afecțiuni asociate: hiperhidroza, artralgii, astenie, cefalee, extremități în curs de lărgire; hipertensiune arterială, diabet zaharat, sindrom de apnee în somn, sindrom de tunel carpian; semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de insuficiență hipofizară etc. ... 2. determinarea hormonului de creștere (GH) în cursul probei de toleranță orală la glucoză (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinări la interval de 4 ore (la pacienții diabetici) ... 3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referință față de grupele de vârstă și sex din România. ... 4. imagistica - ideal rezonanța magnetică nucleară (RMN), sau tomografie computerizată (CT) hipofizară, sau de regiunea suspectată de tumoră secretantă de GH/ GHRH, preferabil cu substanță de contrast. ... 5. Examen histopatologic ± imunohistotochimie. Diagnosticul pozitiv de acromegalie activă se pune pe baza semnelor clinice și se certifică prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT și IGF1 crescut pentru vârsta și sex (vezi punctul 3 anterior). În cazul pacienților cu diabet zaharat, în loc de OGTT se calculează media/24h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml confirma acromegalia activă cu risc crescut pentru complicații. Aceste cut-off-uri nu se aplica la pacienții cu vârsta sub 18 ani, la care rezultatele se vor interpreta în funcție de stadiul pubertar, vârstă și sex. Există și cazuri de acromegalie cu discordanță între GH și IGF1, ceea ce nu exclude tratamentul bolii. Diagnosticul etiologic se face prin imagistică tumorii hipofizare sau extrahipofizare, care în majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru > 1cm), rareori un microadenom. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care evidențiază celulele somatotrope. ... ... II. Tratament Obiective: a. înlăturarea tumorii, ... b. inhibarea hipersecreției de GH și normalizarea nivelurilor IGF-1, ... c. prevenirea sau corectarea complicațiilor pentru a asigura o durată de viață egală cu a populației generale. ... Metode terapeutice: 1. chirurgia tumorii hipofizare ... 2. tratamentul medicamentos (de scădere a secreției de GH, de scădere a IGF1) ... 3. radioterapia hipofizară ... 1. Chirurgia hipofizară transsfenoidală este tratamentul de elecție pentru: – microadenomele și macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fără extensie în sinusul cavernos sau osoasă), cu diametrul maxim sub 2 cm ... – atunci când tumora determină simptome compresive, în absența contraindicațiilor. ... În cazul tumorilor de peste 2 cm, inclusiv celor cu extensie paraselară, a căror evoluție locală sau a căror secreție nu poate fi controlată medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie hipofizară reprezintă o măsura necesară pentru controlul adecvat al bolii. Chirurgia transsfenoidală poate fi repetată la pacientul cu rest tumoral intraselar. Complicațiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare și cuprind: fistula cu scurgere de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea câmpului vizual, afectarea arterei carotide și epistaxisul (apar la mai puțin de 1% dintre pacienți). Contraindicațiile chirurgiei sunt cardiomiopatia severă cu insuficiență cardiacă, boală respiratorie severă sau alte afecțiuni cu risc anestezic/chirurgical crescut. Chirurgia transfrontală este foarte rar indicată. ... 2. Tratamentul medicamentos reprezintă prima sau a doua linie de intervenție terapeutică:

1. a)Agoniștii dopaminergici (Bromocriptina, Cabergolina). Monoterapia cu Cabergolina s-a dovedit a fi eficace la mai puțin de 10% dintre pacienți. Indicații: – când pacientul preferă medicația orală ... – la pacienți cu niveluri mult crescute ale prolactinei și/sau niveluri GH și IGF-1 modest crescute ... – ca terapie adițională la pacienții parțial responsivi la o doză maximală de analogi de somatostatin sau combinație analog de somatostatin și Pegvisomant sau Pegvisomant în doza maximală ... – doza de Cabergolina recomandată: 2-4 mg/săptămână. ... Există dovezi că tratamentul cu doze mari de cabergolină pe perioade lungi de timp sunt asociate cu apariția disfuncțiilor valvulare cardiace. Deși la pacienții care primesc dozele convenționale din tumorile hipofizare nu s-au găsit valvulopatii, se recomandă ca pacienții care primesc Cabergolina pe o perioadă mai mare de 5 ani să fie monitorizați ecocardiografic anual prin efectuarea de ecocardiografie. ...
2. b)Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, pasireotid)- se leagă de receptorii de somatostatin, având efect antisecretor pentru GH și de reducere a volumului tumoral. Octreotidul și Lanreotidul par a fi echivalenți din punctul de vedere al controlului simptomatologiei și al scăderii hipersecreției de GH. Efecte adverse: abdominale în primele luni de tratament. Frecvent apar multipli calculi biliari mici și nămol biliar, dar rar se produce colecistită. Scăderea secreției de insulină cu agravarea diabetului poate surveni la unii dintre pacienți. Au existat câteva cazuri de pancreatită. La analogii de somatostatin de generația a II-a (Pasireotid), modificările metabolismului glucidic sunt mai frecvente și mai severe. ...
3. c)Antagonistul receptorului de GH (Pegvisomant) - este indicat în tratamentul pacienților adulți cu acromegalie, care au răspuns insuficient la metodele chirurgicale și/sau radioterapeutice și la care tratamentul adecvat cu analogi de somatostatină nu a dus la normalizarea concentrației de IGF-I sau nu a fost tolerat. Poate fi administrat în monoterapie sau în combinație cu un agonist de somatostatin și/sau Cabergolina. Efecte adverse: anomalii ale funcției hepatice și creșterea tumorii (<2 % din pacienți). ... ... 3. Radioterapia hipofizară este o metodă de a treia linie terapeutică; este indicată la pacienții la care nu s-a obținut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie și tratament medicamentos, sau în cazul în care acestea nu sunt disponibile sau tolerate. Radioterapia poate fi luată în considerare în orice moment al terapiei după insuccesul chirurgiei transsfenoidale sau dacă intervenția chirurgicală este contraindicată. Radioterapia stereotactică este preferata radioterapiei convenționale. Eficacitatea și efectele adverse ale radioterapiei se monitorizează anual. Complicațiile radioterapiei: insuficiență hipofizară, nevrită optică, complicații cerebrovasculare, creșterea riscului de apariție a unor tumori secundare. ... PROTOCOL DE TRATAMENT Indicații: – În microadenoamele hipofizare (<10
4. mm)și tumorile hipofizare cu diametrul de 10-20 mm, chirurgia de preferat transsfenoidală este tratamentul primar. În cazul în care rezecția nu este completă și boala nu este controlată, se poate opta pentru administrarea de tratament medicamentos conform protocolului (agoniști dopaminergici, analogi de somatostatin, inclusiv pasireotid, Pegvisomant sau terapie combinată); radioterapie sau reintervenția chirurgicală. În tumorile hipofizare mari (20 mm sau mai mare), fără sindrom neurooftalmic, la care rata de succes a rezecției complete a tumorii este de sub 40%, se începe cu terapie medicamentoasă (analogi de somatostatin). Dacă răspunsul este parțial după 3 luni de doza maximă de analog de somatostatina și Cabergolina, se recomandă tratamentul chirurgical, pentru reducerea masei tumorale, inclusiv în cazul tumorilor cu extensie în sinusul cavernos. Dacă medicația și chirurgia nu normalizează producția de GH și/sau IGF1, se adaugă radioterapia. ... – În cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizară (care necesită decompresie) sau hipertensiune intracraniană, chirurgia se practică cu prioritate. ... – Indiferent de mărimea tumorii în caz de sindrom sever de apnee de somn (documentat prin polisomnografie, cu indice apnee-hipopnee peste 30) sau insuficiență cardiacă cu debit cardiac crescut, se poate opta pentru tratament cu analogi de somatostatin pentru maxim 6 luni, cu scopul de a reduce riscul operator. ... ... III. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ANALOGI DE SOMATOSTATINA 1. Categorii de pacienți eligibili Pacientul prezintă acromegalie în evoluție și se încadrează în una din următoarele situații: A. Pacienți cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame invazive cu extensie în sinusul cavernos sau osoasă, dar care nu determină efect de compresie pe chiasma optică, sau cei cu contraindicație chirurgicală ... B. Postoperator, în condițiile menținerii criteriilor de acromegalie activă, indiferent de mărimea tumorii restante. ... C. Pacienți operați și iradiați, nevindecați după dubla terapie ... D. Postiradiere, în primii 10 ani după radioterapie în condiții de contraindicație chirurgicală motivată medical și specificată în dosarul medical al pacientului/ foaia de observație. Pacienții din această categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatina în situația menținerii contraindicației pentru intervenția chirurgicală, contraindicație motivată medical în dosarul medical al pacientului/ foaia de observație. Pacienții care au depășit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi reevaluați în vederea terapiei chirurgicale, iar în cazul menținerii contraindicației chirurgicale vor rămâne eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatina. ... E. Pacienții cu contraindicație chirurgicală motivată medical și specificată în dosarul medical al pacientului/ foaia de observație. ... F. *) La pacienții sub 18 ani indicația, schema de tratament și posologia vor fi individualizate. Notă ... *) Cazurile vor fi supuse discuției în consiliile medicale din centrele universitare în care se face evaluarea, diagnosticarea și recomandarea terapiei (opinia comisiei de experți) ... ... 2. Evaluări pentru inițierea tratamentului Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinoloq dintr-o clinică universitară. 2.1. Evaluarea minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului (evaluări nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de: a. Supresia GH în test oral de toleranță la glucoza _ TOTG (75 g glucoza p.o.la adulți, respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii) ┌─────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┐ │Data │0 min │30 min │60 min │120 min │ ├─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │Glicemia │ │ │ │ │ ├─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │GH │ │ │ │ │ └─────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┘ Interpretare: în acromegalia activă GH seric este peste 1 ng/ml în cursul TOTG, în toate probele. Acest test nu se va efectua la pacienții cu diabet zaharat. ... b. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va înlocui TOTG la pacienții cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore ≥ 2.5 ng/ml confirmă acromegalia activă. ... c. IGF1. Cel puțin două valori crescute, în prezența tabloului clinic sugestiv, susțin diagnosticul de acromegalie activă, indiferent de valoarea GH. Postoperator, evaluarea hormonală (GH, IGF-1 conform protocolului) se va face după cel puțin 12 săptămâni de la intervenția chirurgicală. ... d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau, preferabil RMN cu substanță de contrast, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal. ... N.B. Absența restului tumoral la examenul imagistic postoperator în condițiile criteriilor a. b. sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. ... B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicațiilor (susținute prin documente anexate), a terapiei urmate și a contraindicațiilor terapeutice (susținute prin documente anexate). ... ... 2.2. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare în dosarul pacientului pentru a preveni și evidenția complicațiile și a indica medicația adjuvantă. – Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată (la pacienții diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina ... – Dozări hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de vârstă fertilă) sau gonadotropi + Testosteron 8 - 9 a.m. (la bărbați). ... – Ex oftalmologie: FO, câmp vizual ... – Electrocardiograma (EKG) ... – Ecografie colecist ... ... 2.3. Evaluări suplimentare pentru depistarea eventualelor complicații: – Consult cardiologie clinic, echocardiografie - criterii pentru complicațiile cardiovasculare ... – Colonoscopie - criteriu pentru depistarea și tratarea polipilor colonici cu potențial malign ... – Polisomnografie - criterii pentru depistarea și tratarea sindromului de apnee de somn. ... – ecografie tiroidiană ... ... ... ... IV. DOZE LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Pentru Lanreotidum PR: se recomandă începerea tratamentului cu doza de 30 mg, în injectare intramusculară la 14 zile. Dacă evaluarea efectuată după 3 luni indica un control terapeutic optim se poate înlocui Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg subcutanat la 56 zile. În condiții de eficiență scăzută la Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile timp de 3 luni, se va crește doza de Lanreotidum PR la 30 mg la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg la 28 zile. OCTREOTID (Octreotidum LAR) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomandă începerea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR administrat intramuscular la intervale de 4 săptămâni (28 zile), timp de 3 luni. În condiții de eficiență scăzută la această doză, se va administra Octreotidum LAR 30 mg la 28 zile. Pentru pacienții insuficient controlați cu doza de Octreotidum LAR 30 mg/28 zile timp de 3 luni, doza se poate crește la 40 mg/28 zile. Pentru pacienții cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentrații de GH sub 1 ng/l și cu niveluri scăzute de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de somatostatin (în cazul octreotidum LAR) sau se poate crește intervalul de administrare (în cazul Lanreotidum PR sau Autogel) la recomandarea medicului endocrinolog. PASIREOTID (Pasireotid LAR) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la inițiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomandă începerea tratamentului cu pasireotid LAR 40 mg la fiecare 4 săptămâni. Doza poate fi crescută până la maximum 60 mg la 4 săptămâni pentru pacienții la care nivelurile hormonului de creștere (GH) și/sau factorului de creștere de tip insulinic (IGF-1) nu sunt complet controlate după 3 luni de tratament la o doză de 40 mg. Rezolvarea reacțiilor adverse (în mod deosebit controlul diabetului zaharat) sau a răspunsului exagerat la tratament (IGF-1 < limita normală inferioară) poate necesita o reducere temporară a dozei de pasireotid. Doza poate fi redusă fie temporar, fie permanent, cu câte 20 mg. ... V. MONITORIZAREA ACROMEGALILOR ÎN TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE SOMATOSTATINA Monitorizarea va fi efectuată de un medic specialist endocrinolog, dintr-o clinică universitară. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): În primul an de tratament: din 3 în 3 luni până la stabilirea dozei terapeutice cu eficacitate optimă, apoi evaluări anuale. Evaluările vor cuprinde: – GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute interval) sau GH în cadrul TOTG, IGF1 seric, glicemie a jeun și hemoglobina glicozilată (la pacienții diabetici) ... – examen oftalmologie: FO, câmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual) - în funcție de volumul tumoral și extensie, dacă tumora hipofizară determină compresie pe structurile optice ... – ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual sau la apariția manifestărilor sugestive de litiază biliară) ... – examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual) ... – EKG și analize curente; ... – ecocardiografie la cei tratați cu Cabergolina cel puțin 5 ani (anual) ... După 3 ani de tratament fără întrerupere, la pacienții cu valori hormonale normalizate sub tratament (eficiență terapeutică optimă), medicația cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistența bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea inițială. Pacienții cu valori hormonale parțial controlate sub tratament vor putea să continue tratamentul fără a face pauză terapeutică. ... 2. Criterii de eficacitate terapeutică: A. Criterii de control terapeutic optim: ● Simptomatologie controlată ● GH bazal sub 2,5 ng/ml sau GH în TOTG sub 1 ng/ml ● IGF1 normal pentru vârstă și sex ... B. Criterii pentru răspuns parțial (incomplet) ● Simptomatologie controlată ● GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar redus cu peste 50% față de cel înregistrat înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore ● IGF1 crescut, dar redus cu ≥50% din valoarea inițială ... ... 3. Criterii de ineficientă terapeutică: ● Simptomatologie specifica de acromegalie evolutivă sau ● Media GH seric bazal peste 2,5 ng/ml, a cărei valoare nu s-au redus cu peste 50% fată de cele înregistrate înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore. ● IGF1 crescut, care nu s-a redus cu ≥50% din valoarea inițiala (apreciată cu aceeași metoda de dozare după același standard). ● Masa tumorală hipofizară evolutivă. ... ... VI. ALGORITM TERAPEUTIC A. Se recomandă tratament medicamentos la pacientul cu acromegalie persistentă după tratamentul chirurgical sau preoperator la pacienții cu dimensiuni ale adenomului >= 20 mm sau pacienții cu contraindicații operatorii. La pacienții cu creșteri moderate ale IGF1 și semne și simptome moderate determinate de excesul de GH se poate încerca monoterapia cu agoniști dopaminergici, preferabil Cabergolina ca tratament inițial adjuvant. La pacienții cu boală moderat severă și niveluri crescute de IGF1 se recomandă inițierea tratamentului medicamentos cu analogi de somatostatin. Se recomandă inițierea tratamentului cu doza minimă de 30 mg Lanreotidum PR la 14 zile sau 20 mg Octreotidum LAR la 4 săptămâni. ... B. Dacă după primele 3 luni de tratament cu analogi de somatostatin răspunsul este parțial, se vor administra doze mai mari: Lanreotidum PR 30 mg im la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 săptămâni, respectiv Octreotidum LAR 30 mg im la 28 zile, la care se poate asocia Cabergolina în doza de 2-4 mg/ săptămână. Pentru Octreotidum LAR, după 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, dacă răspunsul este parțial, se poate crește doza ia 40 mg la 28 zile. ... C. Dacă sunt îndeplinite criteriile de eficiență terapeutică optimă, pacientul va continua cu aceeași doză până la 3 ani. El va fi evaluat anual, pentru aprecierea eficienței și siguranței tratamentului. ... D. Dacă după cel puțin 3 luni de doză maximă de tratament cu analog de somatostatina de generația I nu sunt îndeplinite criteriile de eficiență terapeutică optimă, medicul curant are posibilitatea de a schimba analogul de somatostatin de generația Ia în doza maximă sau de a iniția terapie cu analogul de somatostatin de generația II-a - Pasireotide LAR în doza de 40 mg la fiecare 4 săptămâni, în funcție de profilul clinic și paraclinic al pacientului. Dacă răspunsul obținut după 3 luni de terapie cu Pasireotide LAR 40 mg/ 4 săptămâni este sub-optimal (clinic și paraclinic), se va recomanda creșterea dozei de Pasireotide LAR la 60 mg la fiecare 4 săptămâni. ... E. În cazul pacienților cu răspuns parțial la terapia adecvată cu analogi de somatostatina în doza maximă, se poate opta pentru tratament combinat: analogi de somatostatina (Octreotidum LAR doza de 40 mg/28 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant în doza de 40 mg/săptămână cu posibilitate de creștere până la 80 mg/ săptămână, cu sau fără asociere de Cabergolina în doza de 2-4 mg/săptămână. ... F. În cazul pacienților necontrolați prin terapia adecvată cu analogi de somatostatina în doză maximă se poate opta pentru monoterapie alternativă: tratament cu blocant de receptor pentru GH ca monoterapie (vezi Criterii de includere pentru tratamentul cu blocanți de receptor al GH: Pegvisomant). ... Pentru pacienții cu niveluri normalizate sau spre limita inferioară ale IGF-1, după 3 luni de tratament, se poate încerca reducerea dozei de Pegvisomant/ analog de somatostatin, la recomandarea endocrinologului curant. Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu analogi de somatostatina sau lipsa de compliantă a pacientului la terapie/monitorizare, va decide întreruperea terapiei. După 3 ani de tratament fără întrerupere, în cazul pacienților cu control terapeutic optim, medicația cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistența bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evaluările inițiale (GH va fi măsurat în cursul probei de toleranță orală la glucoza sau media GH bazal) În cazul pacienților cu răspuns parțial și al pacienților cu răspuns optim dar cu istoric și investigații imagistice hipofizare care susțin improbabilitatea vindecării bolii (absența tratamentului chirurgical/ radiochirurgical/ radioterapie), medicația cu analog de somatostatin nu va fi întreruptă. Pacienții la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost inițiat conform criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru ≥ 2
5. cm)pierd indicația de tratament medicamentos atunci când tumora a scăzut sub 2 cm, căpătând indicație chirurgicală. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU ANALOG DE SOMATOSTATIN ● Pacienții care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică optimă nici după 3 luni de tratament cu doza maximă (în condițiile în care creșterea dozelor de analogi de somatostatin s-a făcut conform protocolului). Aceștia trebuie să beneficieze de o metodă terapeutică anti-tumorală complementară (chirurgie sau radioterapie) sau de monoterapie cu Pegvisomant sau tratament combinat. ● Pacienți cu acromegalie neoperată care au beneficiat 12 luni de tratament cu analog de somatostatina în asociere cu Cabergolina 2-4 mg/săptămâna, (minim 3 luni doza maximă) cu eficiență parțială (răspuns incomplet); li se va recomanda chirurgie hipofizară (postoperator pacienții pot redeveni eligibili pentru tratament cu analog de somatostatin, conform criteriilor de includere) sau, în caz de contraindicații operatorii, tratament asociat analog de somatostatin din generația Ia în doza maximă în asociere cu Pegvisomant +/- Cabergolina sau radioterapie hipofizară. ● Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu analog de somatostatin ● Complianta scăzută la tratament și monitorizare ... VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANȚI DE RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT 1. Pacienții cu acromegalie în evoluție, operați/ neoperați dar cu contraindicație pentru intervenția chirurgicală, iradiați sau neiradiați, care au primit tratament cu analogi de somatostatină (conform protocolului de mai sus) +/- Cabergolina și nu au îndeplinit criteriile de eficiență a tratamentului cu analogi de somatostatina (conform aceluiași protocol). ... 2. Pacienții cu acromegalie în evoluție, care nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatină. ... ... VIII. DOZE PEGVISOMANT Trebuie administrată subcutanat o doză de încărcare de 80 mg Pegvisomant, sub supraveghere medicală. Apoi, 20 mg Pegvisomant reconstituit în 1 ml apă pentru preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dată pe zi. Ajustarea dozei trebuie făcută în funcție de concentrația serică de IGF-I. Concentrația serică a IGF-I trebuie măsurată la fiecare 4 săptămâni, iar ajustările necesare trebuie făcute prin creșterea cu câte 5-10 mg/zi, (sau scăderea dozei) pentru a aduce și menține concentrația serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta și sexul pacientului și pentru menținerea unui răspuns terapeutic optim. Doza maximă trebuie să nu depășească 30 mg/zi/ administrare. În cazul în care doza maximă de Pergvisomant (30 mg/
6. zi)nu reușește să normalizeze nivelul IGF1 se indică asocierea cu Cabergolina în doza de 2-4 mg/săpt. ... IX. Criteriile de eficacitate terapeutică a Pegvisomantului Pacienții vor fi îndrumați către o clinică universitară, unde se vor efectua: A. La interval de 4-8 săptămâni, în primele 6 luni:
7. a)Determinări de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar ajustările necesare vor fi făcute prin creșterea dozei de Pegvisomant cu 5- 10 mg/zi în paliere lunare, pentru a reduce și menține concentrația serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta și sexul pacientului, corespunzător unui răspuns terapeutic optim. ...
8. b)Determinări ale transaminazelor (AST, ALT), creșterea lor fiind criteriu de excludere din tratament. ... ... B. La fiecare 6 luni:
9. a)Imagistica - rezonanță magnetică nucleară sau tomografie computerizată hipofizară, pentru supravegherea volumului tumoral în primul an de tratament, apoi anual; ...
10. b)IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficiență ...
11. c)Examen oftalmologie: câmp vizual (câmpimetrie computerizată) și acuitate vizuală pentru supravegherea complicațiilor neurooftalmice, fund de ochi ...
12. d)Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, ALT, AST, uree, creatinina, fosfatemie, pentru complicațiile metabolice. ... ... C. Anual, în plus față de investigațiile de la punctul B:
13. a)Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficientei hipofizare: LH și FSH seric, cortizol, TSH și T4 liber, testosteron / estradiol la pacienții iradiați. ...
14. b)Consult cardiologie clinic, EKG, opțional echocardiografie pentru complicațiile de cardiomiopatie ... ... D. După 5 ani de tratament fără întrerupere, în cazul pacienților cu control terapeutic optim, medicația cu Pegvisomant va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistența bolii active. ... E. dacă nu se obține controlul optim al acromegaliei sub tratament cu Pegvisomant (administrat în monoterapie sau terapie asociată cu analogi de somatostatina și Cabergolina), se poate opta pentru: – terapie cu Pasireotide LAR în doza de 40 mg la fiecare 4 săptămâni, cu posibilitatea de escaladare a dozei până la 60 mg/ 4 săptămâni în cazul controlului sub-optimal (în cazul în care analogul de somatostatina de generația a II-a nu a fost utilizat anterior). ȘI/ SAU ... – reintervenție chirurgicală ȘI/ SAU ... – iradiere hipofizară ... ... ... X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu Pegvisomant 1. Creșterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel inițial +/- apariția complicațiilor oftalmologice/neurologice ... 2. Creșterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maximă a normalului ... 3. Lipsa de compliantă a pacientului/ personalului medical la monitorizarea tratamentului. ... ... XI. PRESCRIPTORI: Tratamentul este inițiat de către medicii endocrinologi și poate fi continuat de medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală. ... ... 3. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 81 cod (L002G): DCI TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPLĂ se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPLĂ Scleroza multiplă reprezintă cea mai invalidantă boală a adultului tânăr, afectând un număr important de pacienți la vârsta de maximă activitate socio-profesională, având deci implicații socio-economice semnificative dar și determinând o alterare severă a calității vieții acestor pacienți. Singurul tratament modificator al evoluției bolii eficient deocamdată aprobat la pacienții diagnosticați cu scleroza multiplă, pe plan intern și internațional, este cel imunomodulator, pentru: sindromul clinic izolat (CIS), forma cu recurente și remisiuni și în stadiile inițiale ale formei secundar progresive, precum și pentru recurentele care pot să apară în formele progresive de boală. Acest tip de tratament este unul de prevenție secundară a invalidării severe (fizice și mentale) la pacienții cu scleroza multiplă întrucât în această afecțiune nu se cunoaște în prezent un tratament curativ. Studiile cost-eficiență au evidențiat în mod clar faptul că dacă tratamentul imunomodulator este introdus cât mai aproape de momentul debutului clinic, de preferat în stadiul de «sindrom clinic izolat» (CIS) (cel puțin pentru interferonul beta 1b, interferonul beta 1a - atât pentru forma cu administrare i.m., cât și s.c. - și pentru glatiramer acetat), cheltuielile directe dar mai ales cheltuielile indirecte (în primul rând cele legate de tratamentul cu imunomodulatoare modificatoare ale evoluției bolii) sunt semnificativ mai mici decât dacă tratamentul se inițiază în formele mai avansate de boală. Criteriile de includere a pacienților cu scleroză multiplă în tratamentul imunomodulator ● Diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor Mc Donald 2010), forma recurent-remisivă sau formă secundar progresivă ● Sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune excluderea altor afecțiuni care se pot manifesta asemănător clinic și imagistic) Criterii de excludere a pacienților din tratamentul imunomodulator sau contraindicații ale acestuia: ● Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM ● SM forma primar-progresivă ● Contraindicații determinate de comorbidități asociate: o tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă*1) Notă ... *1) În special pentru tratamentul imunomodulator care accentuează depresia, de exemplu interferonul beta (cu variantele beta 1a sau 1b); acești pacienți pot beneficia de tratament cu glatiramer acetat sau teriflunomida, sau natalizumab o afecțiuni hematologice grave, afecțiuni hepatice grave, neoplazii, insuficiență renală severă, alte afecțiuni cu risc vital sau de agravare, incompatibile cu medicamentele imunomodulatoare indicate, infecție HIV ● Intoleranța la unul dintre medicamentele imunomodulatoare ● Contraindicații determinate de condiții fiziologice*2): o sarcina în evoluție o alăptarea ● Imobilizare definitivă la pat (EDSS >= 8) ● Refuzul pacientului de a accepta sau continua tratamentul ● Nerespectarea repetată de către pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare medicală Notă ... *2) În situații speciale, în care se consideră că beneficiul pentru mamă depășește riscul pentru făt sau nou-născut, glatiramerul acetat 20 mg ar putea fi administrat pe parcursul sarcinii și alăptării, deoarece în conformitate cu RCP, nu au fost înregistrate date de toxicitate materno-fetală Scheme terapeutice în tratamentul imunomodulator Medicul curant poate alege ca prima soluție terapeutică, în funcție de forma clinică de SM și complianta pacientului, următoarele medicamentele de linia I: Interferon beta 1a cu administrare I.M., Interferon 1a cu administrare S.C. (cele două forme de interferon 1a, sunt considerate două DCI diferite datorită caracteristicilor lor diferite farmacokinetice), Interferon beta 1b, Glatiramer acetat, Teriflunomidum, sau în situații particulare (forme de boală foarte active sf. criteriilor clinice și IRM) Natalizumab. Tratamentul inițiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie și nu dezvoltă reacții adverse sau eșec terapeutic care să impună oprirea/schimbarea terapiei. Evaluarea răspunsului la tratament se face prin: – examen clinic o dată la 6 luni (sau ori de câte ori evoluția clinică o impune) ... – evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluția clinică o impune) ... – evidența anuală a numărului de recăderi clinice ... – examen IRM cerebral anual (cel puțin în primii 2 ani de tratament, apoi ori de câte ori există argumente medicale care să justifice indicația) ... Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie și poate recomanda continuarea, schimbarea sau întreruperea tratamentului administrat. La pacienții tratați, cu evoluție favorabilă stabilă și fără reacții adverse, nu este recomandată oprirea tratamentului, aceasta putând precipita reactivarea bolii, întreruperea temporară a tratamentului În condițiile unei sarcini programate, este necesară întreruperea tratamentului cu respectarea unor intervale de timp corespunzătoare farmacocineticii fiecărei molecule. Interferonul beta (toate formele) și glatiramerul acetat (GA), pot fi administrate până înainte cu câteva săptămâni de momentul concepției sau în unele cazuri chiar până în momentul concepției; Pe lângă întreruperea tratamentului, la pacienții cu teriflunomidum este necesară aplicarea unei proceduri de eliminare accelerată folosind colestiramina sau cărbune activ, cel puțin cu două luni înainte de concepție (v. protocolul specific, elaborat de către Comisia consultativă de Neurologie a Ministerului Sănătății). În cazul unei sarcini neplanificate, procedura trebuie inițiată imediat. Eșecul tratamentului imunomodulator constă în: ● pacientul continua să aibă aceeași frecvență a recăderilor, ca înainte de inițierea terapiei actuale; ● persistența activității bolii pe imagistica IRM; ● agravare a dizabilității produse de boală sau a activității bolii (clinic și/ sau imagistic - IRM) sub tratament; ● agravarea treptată a dizabilității fără apariția unui nou puseu, sau a unor semne imagistice (IRM) de activitate ● progresia continuă a dizabilității timp de un an, în absența puseelor și semnelor IRM care nu răspund la nici o medicație imunomodulatoare ● reacții adverse severe În caz de eșec a tratamentului imunomodulator se iau în considerare: ● întreruperea tratamentului imunomodulator ● schimbarea medicamentului imunomodulator ● schimbarea cu un medicament de linia a II-a (natalizumab - în condițiile listei de medicamente aprobate în prezent în România, deoarece pe plan internațional sunt aprobate și alte medicamente) în următoarele situații: o sub tratament pacientul face cel puțin 1 recădere clinica iar examenul IRM cerebral și spinal evidențiază cel puțin 9 leziuni noi pe imaginile T2 sau cel puțin 1 leziune hipercaptantă într-un an o boala are o progresie continuă sub tratament de linia I ● asocierea altor medicamente simptomatice ● asocierea corticoterapiei de scurtă durată ● administrarea unui medicament imunosupresor Clase de medicamente Interferon beta 1b (medicamentele biologice corespunzătoare comercializate aprobate în România pentru acest DCI sunt identice ca indicații, doze și mod de administrare) Indicații la inițierea terapiei: ● formele de scleroză multiplă cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea tratamentului între 0-5,5 ● sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multiplă confirmat conform criteriilor internaționale mc'donald revizuite în 2010) ● formele de scleroza multiplă secundar progresivă cu scor EDSS de până la 6.5 Doze și mod de administrare: 8 milioane Ui/doza, 1 data la 2 zile, subcutanat Interferon beta 1a cu administrare intramusculară Indicații la inițierea terapiei: ● formele de scleroză multiplă cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea tratamentului între 0-5,5 ● sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroză multiplă confirmat conform criteriilor internaționale Mc Donald revizuite în 2010) Doze și mod de administrare: 30 micrograme/doza, 1 dată pe săptămână, intramuscular Observații /prezintă uneori avantajul unei mai bune compliante datorită frecvenței mai rare de administrare, ceea ce îl recomandă în special în formele de început ale bolii la pacienții foarte tineri. Interferon beta 1a cu administrare subcutanată Indicații la inițierea terapiei: ● formele de scleroza multiplă cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea tratamentului între 0-5,5 ● sindromul clinic izolat după primul puseu clinic de boală ● recăderile suprapuse uneia dintre formele cu evoluție progresivă Doze și mod de administrare: ● 44 micrograme/doza, de 3 ori pe săptămână, subcutanat. ● la pacienții între 12 și 18 ani, se va administra doar în doza de 22 micrograme s.c. de 3 ori pe săptămână Glatiramer acetat Indicații la inițierea terapiei: ● formele de scleroza multiplă cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea tratamentului între 0-5,5 ● sindromul clinic izolat Doze și mod de administrare (cu aceleași indicații pentru ambele forme, în funcție de preferință și toleranța pacientului): ● 20 mg/doza, o dată pe zi, subcutanat ● 40 mg/doza, cu administrare s.c. 3 doze/săptămână. Ambele doze sunt utile deoarece unii pacienți preferă doza de 20 mg datorită efectelor adverse mai reduse, în timp ce doza de 40 mg este preferată datorită modului mai rar de administrare. Observații: ● Glatiramer acetat (GA) poate fi utilizat și pentru pacienții care sunt sub tratament cu interferon-beta la care eficacitatea acestuia începe să scadă din diferite motive biologice și medicale. ● Se poate recomanda acest medicament preferențial la pacienții la care există semne clinice și imagistice de pierdere axonală și atrofie cerebrală secundară deoarece unele studii arată posibile efecte neuroprotectoare. Teriflunomidum Indicații la inițierea terapiei: scleroză multiplă recurent-remisivă cu scor EDSS la inițierea tratamentului între 0-5,5 Doza și mod de administrare: 14 mg/doza, o dată pe zi, oral Observații: ● Nu este necesară o perioadă de așteptare atunci când se inițiază tratamentul cu teriflunomidum după administrarea de interferon beta sau acetat de glatiramer sau atunci când se începe tratamentul cu interferon beta sau cu acetat de glatiramer după cel cu teriflunomidum ● Precauție atunci când se efectuează schimbarea de la tratamentul cu natalizumab la tratamentul cu teriflunomidum (Aubagio), datorită timpului de înjumătățire plasmatică prelungit al natalizumabului Înainte de începerea tratamentului cu teriflunomidum trebuie evaluate următoarele: ● Tensiunea arterială, alanin-aminotransferaza (ALT), glutamic-piruvat-transferaza (GPT) serice, hemoleucograma completă - inclusiv numărătoarea diferențiată a leucocitelor și numărului de trombocite În timpul tratamentului cu teriflunomidă trebuie monitorizate următoarele: ● Tensiunea arterială, ALT, GPT; hemoleucograme complete trebuie efectuate pe baza semnelor și simptomelor (ex. de infecții) din timpul tratamentului Pentru procedura de eliminare accelerată: ● se administrează colestiramina 8 g de 3 ori pe zi, timp de 11 zile, sau se poate utiliza colestiramina 4 g de trei ori pe zi, în cazul în care colestiramina în doza de 8 g nu este bine tolerată ● alternativ se administrează pulbere de cărbune activat 50 g la fiecare 12 ore, timp de 11 zile ● se vor verifica concentrațiile plasmatice prin două determinări repetate, la interval de 14 zile și se va respecta un interval de minim 1,5 luni între prima concentrație plasmatică mai mică de 0,02 mg/l și momentul concepției Natalizumab Indicații la inițierea terapiei: ● medicament de linia a II-a pentru cazurile foarte active de SM cu recăderi și remisiuni la care unul dintre medicamentele de linia I (interferon-beta, glatiramer acetat sau teriflunomidum) nu a putut controla satisfăcător activitatea bolii, raportat la dinamica bolii (cel puțin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an și cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM craniană sau cel puțin 9 leziuni noi pe imaginile T2 cu o IRM craniană recentă) și nu la scorul EDSS. ● poate fi folosit ca tratament imunomodulator de primă linie în formele recurrent remisive cu evoluție rapidă (definită prin 2 sau mai multe recidive care produc invaliditate într-un an și cu 1 sau mai multe leziuni evidențiate cu gadolinium la IRM craniană sau o creștere semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM anterioară recent). Doze și mod de administrare: 300 mg/doza, o administrare la 4 săptămâni în perfuzie i.v. cu durata de 1 oră Observații: ● excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive la inițierea tratamentului ● monitorizarea clinică, biologică și imagistică pe întreaga durata a tratamentului pentru depistarea precoce a reacțiilor adverse grave ce impun întreruperea imediată a tratamentului: – leucoencefalopatie multifocală progresivă ... – infecții în special cu germeni condiționat patogeni ... – insuficiență hepatică ... – reacții de hipersensibilitate ... IV. Prescriptori: medicii din specialitatea neurologie din centrele nominalizate pentru derularea programului național al bolilor neurologice-scleroza multiplă ... ... 4. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 84 cod (L008C): DCI IMATINIBUM se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: IMATINIBUM A. PRESCRIEREA Și MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ÎN TUMORILE SOLIDE I. Indicații 1. Tratamentul pacienților adulți cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne inoperabile și/sau metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv. ... 2. Tratamentul adjuvant al pacienților adulți cu risc semnificativ (risc mare sau intermediar) de recidivă în urma rezecției tumorilor GIST cu Kit (CD117) pozitiv. Pacienților cu risc mic sau foarte mic de recidivă nu trebuie să li se administreze tratament adjuvant. ... 3. Tratamentul pacienților adulți cu Dermatofibrosarcom Protuberans (PDFS) inoperabile și pacienților adulți cu PDFS recidivante și/sau metastatice, care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical. ... ... II. Criterii de includere ● Boala extinsă (avansată loco-regional sau metastatică) ● Boala localizată (operabilă) ● Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile și/sau metastatice kit (CD117+) pozitive ● Tumori stromale gastro-intestinale operate radical cu risc crescut sau intermediar de recidivă/metastazare – Dimensiune peste 3 cm, index mitotic crescut, localizare extra-gastrică, marginile chirurgicale microscopic pozitive sau ruptură tumorală spontană sau în cursul intervenției ... ● Vârsta peste 18 ani ● Indice de performanță ECOG 0-2 ● Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: – Hb > 9 g/dl, Le > 3000/mmc, N > 1500/mmc, Tr > 100000/mmc ... – Probe hepatice: bilirubina totală < 1,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaza (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină < 3 ori LSN pentru pacienții fără metastaze hepatice; transaminaza (AST/SGOT și ALT/SGPT) și fosfataza alcalină < 5 ori LSN dacă există metastaze hepatice ... – Probe renale: clearance al creatininei > 45 mi/min (sau echivalent de creatinină serică) ... ... III. Criterii de excludere: ● Reacții adverse grave determinate de tratament, care fac imposibilă continuarea acestuia ● Boala progresivă ● Necomplianța pacientului ... IV. Modalitatea de administrare: Doza zilnică recomandată: 400 mg. În cazuri refractare, doza de Imatinib poate fi crescută la 800 mg sau se va trece la terapie cu sunitinib. Pentru dermatofibrosarcom protuberans doza recomandată de Imatinib este de 800 mg pe zi (în două prize de 400 mg). În studiile clinice efectuate la pacienții cu GIST sau dermatofibrosarcom protuberans, recidivate și / sau metastatice tratamentul a fost continuat până la progresia bolii. Pentru tratamentul adjuvant al cazurilor de GIST operate cu risc de recidiva, durata tratamentului cu Imatinib este de 36 luni. ... V. Criterii de întrerupere a tratamentului (temporară/definitivă la latitudinea medicului curant): ● reacție adversă non-hematologică severă ● deces ... VI. Monitorizarea răspunsului la tratament: Evaluarea eficacității va fi efectuată prin explorări imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienților activitatea antitumorală se evidențiază prin scăderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacienți se pot observa doar modificări ale densității tumorale evidențiate prin tomografie computerizată (TC), sau aceste modificări pot preceda o scădere întârziată a dimensiunilor tumorale. De aceea, atât dimensiunile tumorale cât și densitatea tumorală evidențiate prin TC, sau modificările persistente, evidențiate prin IRM, trebuie să fie considerate ca fiind criterii pentru răspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibilă în cazul evaluării precoce a răspunsului tumoral și poate fi utilă în cazurile incerte. ● Monitorizarea nivelului de TSH la pacienții cu tireidectomie și tratament de substitutie hormonal ● funcția hepatică (trasaminazele, bilirubina și fosfataza alcalină) trebuie monitorizată periodic ● hemograma completă trebuie efectuată periodic ... VII. Reluare tratament (condiții): N/A ... VIII. Modalități de prescriere: ● Pentru pacienții nou diagnosticați tratamentul se inițiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au această indicație, medicul prezentând pacientului cea mai bună opțiune atât din punct de vedere medical, cât și financiar; ● în cazul inițierii tratamentului cu medicamente generice la pacienții nou diagnosticați, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul inițial; ... IX. Prescriptori: inițierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați. ... ... B. PRESCRIEREA ȘI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ÎN PATOLOGIILE HEMATOLOGICE Indicații: 1. Leucemia mieloidă cronică (LGC/LMC) Ph1+ ... 2. Leucemia limfoidă acută (LAL) Ph1+ ... 3. SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) ... 4. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) + recombinare FIP1L1-FCDP-Rα ... Criterii de includere: A. La pacienții adulți: 1. LMC Ph1+ - faza cronică, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de prima linie sau după eșecul tratamentului cu alfa-interferon ... 2. LMC Ph1+ - faza accelerată, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de prima linie sau după eșecul tratamentului cu alfa-interferon ... 3. LMC Ph1+ - faza blastică ... 4. LAL Ph1+ recent diagnosticată (asociat cu chimioterapie) ... 5. LAL Ph1+ recidivantă/refractară (monoterapie) ... 6. SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) ... 7. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronica (LEC) + recombinare FIP1L1-FCDP-Rα ... ... B. La pacienții copii și adolescenți: 1. LMC Ph1+ - faza cronică, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de prima linie sau după eșecul tratamentului cu alfa-interferon ... 2. LMC Ph1+ - faza accelerată ... 3. LMC Ph1+ - faza blastică ... 4. LAL Ph1+ recent diagnosticată (asociat cu chimioterapie) ... ... Modalități de prescriere: – Pentru pacienții nou diagnosticați tratamentul se inițiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au această indicație, medicul prezentând pacientului cea mai bună opțiune atât din punct de vedere medical, cât și financiar; ... – în cazul inițierii tratamentului cu medicamente generice la pacienții nou diagnosticați se recomanda continuarea terapiei cu același tip de medicament generic; în caz de necesitate, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul inițial; ... – pentru pacienții adulți la care tratamentul a fost inițiat și continuat cu medicamentul inovator, se realizează switch-ul terapeutic cu medicamentele generice în acord cu recomadările anterioare. ... Tratament: A. Doze: 1. Pacienți adulți: – LMC faza cronică - 400 mg/zi cu posibilitatea creșterii la 600 mg/zi sau 800 mg/zi ... – LMC faza accelerată și criza blastică - 600 mg/zi cu posibilitatea creșterii la 800 mg/zi ... – Leucemie limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+)- 600 mg/zi ... – Boli mielodisplazice/mieloproliferative (SMD/SMPC) - 400 mg/zi ... – sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-Rα. - 100 mg/zi; o creștere a dozei de la 100 mg la 400 mg poate fi avută în vedere în absența reacțiilor adverse dacă evaluările demonstrează un răspuns insuficient la tratament. ... * modificarea dozelor rămâne la aprecierea medicului curant ... 2. copii și adolescenți: – LMC faza cronică și faze avansate - doza zilnică 340 mg/mp și poate fi crescută până la 570 mg/mp (a nu se depăși doza totală de 800 mg); ... – LAL Ph1+ doza zilnică 340 mg/mp (a nu se depăși doza totală de 600 mg); ... ... ... B. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau până când pacientul nu îl mai tolerează ... C. Ajustări sau modificări ale dozei: – Toxicitate hematologică (mielosupresie): o în cazul apariției neutropeniei și trombocitopeniei severe, se recomandă reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, conform recomandărilor RCP-ului produsului. ... – Toxicitate nehematoloqică: o reacție adversă non-hematologică severă - tratamentul trebuie întrerupt până când aceasta dispare; tratamentul poate fi reluat, dacă este cazul, în funcție de severitatea inițială a reacției adverse. o Toxicitate hepatică: ▼ când concentrațiile plasmatice ale bilirubinei sunt > 3 x limita superioară stabilită a valorilor normale (LSSVN) sau valorile serice ale transaminazelor hepatice sunt > 5 x LSSVN, tratamentul cu Imatinib trebuie întrerupt până când concentrațiile plasmatice ale bilirubinei revin la valori < 1,5 x LSSVN și concentrațiile plasmatice ale transaminazelor revin la valori < 2,5 x LSSVN. ▼ tratamentul poate fi continuat la o doză zilnică redusă ... Monitorizarea tratamentului: – definirea răspunsului la tratament și monitorizarea se face conform recomandărilor ELN (European Leukemia Net) curente. ... – în cazul pacienților cu insuficiență hepatică (ușoară, moderată sau severă) sau cu insuficiență renală se administrează doza minimă = 400 mg; doza poate fi redusă în funcție de toleranță; monitorizare hepatică și renală ... – înaintea începerii tratamentului trebuie efectuată testarea pentru infecția cu virusul hepatitei B - risc de reactivare a hepatitei; ulterior monitorizarea purtătorilor VHB ... – monitorizarea atentă a pacienților cu afecțiuni cardiace, mai ales în cazul SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) și al ... Întreruperea tratamentului: – reacții adverse inacceptabile ... – intoleranță la tratament ... – eșec terapeutic definit conform recomadărilor ELN (European Leukemia Net) curente. ... Prescriptori: inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală, după caz iar continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog, după caz, sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați. ... ... ... 5. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 85 cod (L012C): DCI BORTEZOMIBUM se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: BORTEZOMIBUM I. DEFINIȚIA AFECȚIUNII – Mielomul Multiplu (MM) ... ... II. CRITERII DE INCLUDERE (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) – indicat ca monoterapie sau în combinații terapeutice, conform ghidurilor ESMO și NCCN, la pacienții adulți cu mielom multiplu progresiv la care s-a administrat anterior cel puțin un tratament și cărora li s-a efectuat un transplant de celule stern hematopoietice sau nu au indicație pentru un astfel de transplant. ... – indicat în combinație cu melfalan și prednison sau în alte combinații terapeutice conform ghidurilor ESMO și NCCN la pacienții adulți cu mielom multiplu netratați anterior, care nu sunt eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stern hematopoietice. ... – indicat în combinații terapeutice conform ghidurilor ESMO și NCCN pentru inițierea tratamentului pacienților adulți cu mielom multiplu netratați anterior, care sunt eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stern hematopoietice. ... ... III. TRATAMENT (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Tratamentul trebuie inițiat și administrat sub supravegherea unui medic calificat și cu experiență în utilizarea agenților chimioterapeutici MIELOM MULTIPLU PROGRESIV (pacienți tratați cu cel puțin o terapie anterioară): – Doza de bortezomib recomandată este de 1,3 mg/mp de suprafață corporală în 4-6 administrări lunare, în monoterapie sau în combinații terapeutice. ... – Intervalul de timp dintre dozele consecutive de bortezomib trebuie să fie de minim 72 de ore. ... – Numărul total al administrărilor să nu depășească 40. ... MIELOM MULTIPLU (pacienți netratați anterior) – pacienți care nu sunt eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stern hematopoietice: o Doza de bortezomib recomandată este de 1,3 mg/mp de suprafață corporală în 4-6 administrări lunare, în monoterapie sau în combinații terapeutice. o Intervalul de timp dintre dozele consecutive de bortezomib trebuie să fie de minim 72 de ore. o Numărul total al administrărilor să nu depășească 40. ... – pacienți eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stern hematopoietice (terapie de inducție) o Doza de bortezomib recomandată este de 1,3 mg/mp suprafață corporală, de două ori pe săptămână, timp de două săptămâni în zilele 1, 4, 8 și 11, ca parte a unui ciclu de tratament, o Intervalul de timp dintre dozele consecutive de bortezomib trebuie să fie de minim 72 de ore. o Pot fi administrate până la 4-6 cicluri din acest tratament asociat. ... ... I. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate) – Monitorizarea tratamentului se face conform criteriilor EBMT (European Society for Blood and Marrow Transplantation) reevaluate de către IMWG (Internațional Myeloma Working Group). Parametrii urmăriți sunt (adaptat fiecărei situații în parte): o nivelul seric al Proteinei M serice sau urinare (electroforeză cu imunofixare), o serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, o leziunile osoase prin imagistică, o determinări cantitative imuno-globuline serice (IgA, IgG, IgM), o plasmocitoza prin aspirat sau biopsie osteomedulară o cuantificarea plasmocitelor medulare prin imunofenotipare și/sau imunohistochimie. ┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Subcategorie │ Criterii de răspuns │ │ de răspuns │ │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CR molecular │CR plus ASO-PCR negative, sensibilitate 10^-5 │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CR imunofenotipic│CR strict plus │ │ │Absența PC cu aberații fenotipice (clonale) la nivelul MO, │ │ │după analiza unui număr total minim de 1 milion de celule │ │ │medulare prin citometrie de flux multiparametric │ │ │(cu >4 culori) │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CR strict (sCR) │CR conform definiției de mai jos plus │ │ │Raport normal al FLC și │ │ │Absenta PC clonale, evaluate prin imunohistochimie sau │ │ │citometrie de flux cu 2-4 culori │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CR │Rezultate negative la testul de imunofixare în ser și urina │ │ │și Dispariția oricăror plasmocitoame de la nivelul │ │ │țesuturilor moi și ≤ 5% PC în MO │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │VGPR │Proteina M decelabilă prin imunofixare în ser și urina, dar │ │ │nu prin electroforeză sau │ │ │Reducere de cel puțin 90% a nivelurilor serice de proteina │ │ │M plus Proteina M urinară < 100 mg/24 ore │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PR │Reducere ≥ a proteinei M serice și reducerea proteinei M │ │ │urinare din 24 ore cu ≥ 90% sau până la < 200 mg în 24 ore. │ │ │Dacă proteina M serică și urinară nu sunt decelabile este │ │ │necesară o reducere ≥ 50% a diferenței dintre nivelurile FLC│ │ │implicate și cele neimplicate, în locul criteriilor care │ │ │reflectă statusul proteinei M. │ │ │Dacă proteina M serică și urinară nu sunt decelabile, iar │ │ │testul lanțurilor ușoare libere este nedecelabil, o reducere│ │ │≥ 50% a PC este necesară în locul proteinei M, dacă │ │ │procentul inițial al PC din MO a fost ≥ 30%. │ │ │Pe lângă criteriile enumerate mai sus, este necesară o │ │ │reducere ≥50% a dimensiunilor plasmocitoamelor de la nivelul│ │ │țesuturilor moi, dacă acestea au fost inițial prezente. │ └─────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘ ... – PC=plasmocite; MO=măduva osoasă; CR=răspuns complet; VGPR=răspuns parțial foarte bun; PR=răspuns parțial; ASO-PCR=reacția în lanț a polimerazei, specifică anumitor alele; FLC=lanțuri ușoare libere. ... ... II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: Nu este indicat tratamentul cu Bortezomibum în cazul: – Hipersensibilității la bortezomib, boron sau la oricare dintre excipienți și ... – în cazul insuficientei hepatice severe. ... ... III. REACȚII ADVERSE – Infecții și infestări: o foarte frecvente: herpes zoster, o frecvente: pneumonie, bronșită, sinuzită, nazofaringită, herpes simplex. ... – Tulburări hematologice și limfatice: o foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, o frecvente: ieucopenie, limfopenie. ... – Tulburări ale sistemului nervos: o foarte frecvente: neuropatie periferică, neuropatie senzorială periferică, parestezii, cefalee, o frecvente: amețeli (excluzând vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice, polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. ... – Tulburări qastro-intestinale: o foarte frecvente: vărsături, diaree, greață, constipație, o frecvente: dureri abdominale, stomatită, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulență, distensie abdominală, sughiț, ulcerații bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie. ... – Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: o foarte frecvente: erupții cutanate, o frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupții cutanate pruriginoase, prurit, eritem, hipersudorație, piele uscată, eczemă. ... ... IV. CO-MORBIDITĂȚI – Pacienții cu MM au patologia asociată caracteristică vârstnicului, comorbiditățile fiind date de afectarea cardio-vasculară, cerebro-vasculară, diabet, afectare renală sau hepatică, pulmonară sau gastro-intestinală Tratamentul cu BORTEZOMIBUM trebuie întrerupt la apariția oricărui efect toxic non-hematoloqic de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluzând neuropatia. Imediat după remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu BORTEZOMIBUM poate fi reinițiat. ... ... V. PRESCRIPTORI: – inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală, după caz. ... – continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog, după caz. ... ... ... 6. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 87 cod (L014C): DCI RITUXIMABUM se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: RITUXIMABUM I. Indicații: 1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+ ... 2. Limfom folicular CD 20+ stadiul III-IV ... 3. Leucemia limfatică cronică CD20+ ... 4. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc) ... ... II. Criterii de includere: 1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+, în asociere cu chimioterapia tip CHOP sau CHOP-like. ... 2. Limfom folicular CD 20+ stadiul III-IV: ● netratat anterior, în asociere cu chimioterapia ● chimiorezistent în asociare cu chimioterapie sau în monoterapie ● care a recidivat ≥ 2 ori după chimioterapie în asociere cu chimioterapie sau în monoterapie ... 3. Leucemia limfatică cronică CD20+ netratată anterior sau recăzută, în asociere cu chimioterapie, ... 4. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc) ... 5. Terapie de menținere (administrat la 2-3 luni, timp de 2 ani): a. Limfomul folicular CD20+ netratat anterior care a răspuns la terapia de inducție ... b. Limfomul folicular CD20+ refractar/recidivat care a răspuns la tratamentul de inducție ... ... ... III. Criterii de excludere: 1. Infecții severe, active ... 2. Hepatita cronica VHB+ activă ... 3. Hipersensibilitate la substanță activă, la proteinele de șoarece sau la excipienții din compoziția produsului. ... 4. Pacienți sever imunocompromiși. ... ... IV. Metode de diagnostic: – hemoleucograma+formula leucocitară ... – examen medular ... – imunofenotiparea limfocitelor din sânge sau măduva prin citometrie în flux ... – examen histopatologic cu imunohistochimie: biopsia - de cele mai multe ori ganglionară - urmata de examenul histopatologic și imunohistochimic permite încadrarea limfoproliferării în categoria malignităților, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) și forma de limfom (agresiv sau indolent). Se poate pune astfel și diagnosticul diferențial excluzându-se alte proliferări benigne sau maligne precum și alte cauze de adenopatii. * De reținut, diagnosticul histopatologic și imunohistochimic sau imunofenotiparea prin citometrie în flux sunt obligatorii. ... – probe biochimice: fibrinogen, proteina C reactivă, lacticodehidrogenaza serică, funcția renală, funcția hepatică ... – examenele imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului și stadializarea (stabilirea gradului de extensie al bolii la diagnostic). ... – Testele citogenetice și de biologie moleculară aduc suplimentar elemente de prognostic, dar nu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului. ... – Testarea infecției cu virusul hepatitic B trebuie efectuată la toți pacienții înaintea începerii tratamentului cu rituximab (cel puțin AgHBs și anti HBc) deoarece pacienții cu hepatita activă trebuiesc excluși din tratament iar cei cu serologie pozitivă trebuie să fie evaluați și să primească acordul specialistului hepatolog. ... ... V. Tratament: A. LMNH: asociat cu chimioterapie: a. 375 mg/mp - administrare intravenoasă în ziua 1 a fiecărui ciclu pentru 8 cicluri Ia14 zile sau 21 zile sau ... b. 375 mg/mp - administrare intravenoasă în ziua 1 a primului ciclu, urmată în ciclurile ulterioare de rituximab forma subcutanată în doza fixă de 1400 mg în ziua 1 a fiecărui ciclu - total 8 cicluri ... ... B. LMNH: monoterapie - 375 mg/mp/săptămână-administrare intravenoasă X 4 săptămâni ... C. LLC: asociat cu chimioterapie = 6 cicluri la 28 zile (375 mg/mp administrare intravenoasă în ziua 0 a primului ciclu urmat de 500 mg/mp administrare intravenoasă în ziua 1 a următoarelor 5 cicluri) ... D. LMNH - Tratament de menținere: a. 375 mg/mp administrare intravenoasă la 2 luni timp de 2 ani (12 aplicații) sau la 3 luni timp de 2 ani (8 aplicații) ... b. 1400 mg (doza fixă) administrare subcutanată, la 2 luni timp de 2 ani (12 aplicații) sau la 3 luni timp de 2 ani (8 aplicații) ... ... ... VI. Monitorizarea tratamentului: – Monitorizare hematologică ... – Pacienții trebuiesc monitorizați la intervale regulate din punct de vedere neurologic (apariția unor simptome neurologice noi sau agravarea unora preexistente) pentru depistarea timpurie a instalării leucoencefalopatiei multifocale progresive; dacă se depistează astfel de semne sau apar semne ce nu pot fi clar atribuite acestei afecțiuni tratamentul se întrerupe definitiv sau până la clarificarea etiologiei simptomelor. ... – Monitorizare atentă cardiologică la pacienții cu istoric de boala cardiacă sau chimioterapie cardiotoxică ... – Monitorizare hepatică - risc de reactivare a hepatitei VHB+ ... ... VII. Întreruperea tratamentului: a. progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic ... b. toxicitate inacceptabilă ... c. reactivare hepatita B ... d. apariția leucoencefalopatiei multifocale progresive ... e. infecții severe, active. ... ... VIII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală, după caz iar continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog, după caz. ... ... 7. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 89 cod (L016C): DCI INTERFERON ALFA 2B se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: INTERFERON ALFA 2B A. DEFINIȚIA AFECȚIUNII: – Leucemie cu celule păroase ... I. CRITERII DE INCLUDERE: – Tratamentul pacienților cu leucemie cu celule păroase. ... ... II. TRATAMENT (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament): – Doza recomandată este de 2 milioane UI/mp, administrată subcutanat, de trei ori pe săptămână (o dată la două zile), atât pentru pacienții care au fost, cât și pentru cei care nu au fost supuși splenectomiei. ... – La majoritatea pacienților cu leucemie cu celule păroase, normalizarea uneia sau mai multor variabile hematologice apare într-o perioadă de una până la două luni de tratament cu Interferon alfa 2b. ... – Ameliorarea celor trei variabile hematologice (numărul de granulocite, numărul de trombocite și nivelul de hemoglobină) poate necesita șase luni sau mai mult. ... – Dacă boala nu prezintă o evoluție rapidă sau dacă nu se manifestă o intolerantă severă, trebuie menținută această schemă de tratament. ... ... III. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate): – Funcția hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. ... – Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. ... – La pacienții care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. ... – Pacienții cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriți cu atenție. ... ... IV. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: – Reacții adverse: o întrerupere tratament în caz de: ▼ afecțiuni psihice și ale SNC: depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativă de suicid; ▼ reacții de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie); ▼ evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita și pneumonia), se întrerupe dacă este cazul; ▼ dacă apar afecțiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului ... – Co-morbidități: ▼ Afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii și adolescenți cu afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată. ▼ Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. ▼ Tratamentul cu Interferon alfa 2b trebuie întrerupt la pacienții cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare. ... PRESCRIPTORI: – Medicii Hematologi, Oncologi ... ... ... B. DEFINIȚIA AFECȚIUNII – Leucemie mieloidă cronică ... I. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.): – Leucemie mieloidă cronică: monoterapie: tratamentul pacienților adulți cu cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloidă cronică cu translocație bcr/abl pozitivă. ... ... II. TRATAMENT (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament): – Doza recomandată de Interferon alfa 2b este de 4 până la 5 milioane UI/mp, administrate zilnic, subcutanat. ... – S-a demonstrat că unii pacienți obțin un beneficiu în urma tratamentului cu Interferon alfa 2b, 5 milioane UI/mp, administrat zilnic, subcutanat, în asociere cu citarabina (Ara-C), 20 mg/mp, administrată zilnic, subcutanat, timp de 10 zile pe lună (până la o doză maximă zilnică de 40 mg). ... – Când numărul de celule sanguine albe este sub control, pentru a menține remisia hematologică trebuie să se administreze doza maximă tolerată de Interferon alfa 2b (4-5 milioane UI/mp și zi). ... ... III. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate): – Funcția hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. ... – Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. ... – La pacienții care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. ... – Pacienții cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriți cu atenție. ... ... IV. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: – Reacții adverse: o întrerupere tratament în caz de: ▼ afecțiuni psihice și ale SNC: depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativă de suicid; ▼ reacții de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie); ▼ evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita și pneumonia), se întrerupe dacă este cazul; ▼ dacă apar afecțiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului ... – Co-morbidități: ▼ Afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii și adolescenți cu afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată. ▼ Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. ▼ Tratamentul cu Interferon alfa 2b trebuie întrerupt la pacienții cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare. Non-responder: ... – Tratamentul cu Interferon alfa 2b trebuie întrerupt după 8-12 săptămâni, dacă nu se realizează cel puțin o remisie hematologică parțială sau o citoreducție relevantă din punct de vedere clinic. ... ... V. PRESCRIPTORI: – Medicii Hematologi, Oncologi (dacă este cazul) ... ... ... C. DEFINIȚIA AFECȚIUNII: – Limfom folicular ... I. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.): – Tratamentul limfomului folicular cu o încărcătură tumorală mare, ca terapie adjuvantă la chimioterapia asociată de inducție, cum ar fi o schemă asemănătoare schemei CHOP. ... – încărcătura tumorală mare este definită ca având cei puțin una dintre următoarele caracteristici: o masă tumorală mare (> 7 cm), o apariția unui număr de 3 sau mai multe determinări ganglionare (fiecare > 3 cm), o simptome sistemice (pierdere în greutate > 10%, febră > 38° C, timp de peste opt zile sau transpirații nocturne), o splenomegalie depășind zona ombilicului, o obstrucție majoră a organelor sau sindrom de compresie, o afectare orbitală sau epidurală, o efuziune seroasă sau leucemie. ... ... II. TRATAMENT (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) – Interferon alfa-2b poate fi administrat subcutanat, ca adjuvant la chimioterapie, în doză de 5 milioane UI, de trei ori pe săptămână (o dată la două zile), timp de 18 luni. ... – Sunt recomandate schemele de tratament de tip CHOP. ... ... III. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate): – Funcția hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. ... – Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. ... – La pacienții care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. ... – Pacienții cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriți cu atenție. ... ... IV. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: – Reacții adverse: o întrerupere tratament în caz de: ▼ afecțiuni psihice și ale SNC: depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativă de suicid; ▼ reacții de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie); ▼ evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita și pneumonia), se întrerupe dacă este cazul; ▼ dacă apar afecțiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului ... – Co-morbidități: ▼ Afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii și adolescenți cu afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată. ▼ Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. ▼ Tratamentul cu Interferon alfa 2b trebuie întrerupt la pacienții cu hepatită cronică care dezvoltă Q prelungire a markerilor de coagulare. ... ... V. Prescriptori: – Medicii Hematologi, Oncologi (dacă este cazul) ... ... ... D. DEFINIȚIA AFECȚIUNII – Mielom multiplu ... I. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.): – Ca terapie de întreținere, la pacienții la care s-a obținut o remisiune obiectivă (o scădere cu peste 50% a proteinelor mielomatoase), ca urmare a chimioterapiei inițiale de inducție, reinducție și/ sau postautotransplant de celule stem hematopoietice. ... ... II. TRATAMENT (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament): – Mielom multiplu: Terapie de întreținere: La pacienții care se află în faza de platou (o reducere de peste 50% a proteinei mielomatoase) după chimioterapia inițială de inducție, interferon alfa-2b poate fi administrat în monoterapie, subcutanat, în doză de 3 milioane UI/mp, de trei ori pe săptămână (o dată la două zile). ... ... III. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate): – Funcția hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. ... – Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. ... – La pacienții care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. ... – Pacienții cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriți cu atenție. ... ... IV. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: – Reacții adverse: o întrerupere tratament în caz de: ▼ afecțiuni psihice și ale SNC: depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativă de suicid; ▼ reacții de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie); ▼ evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita și pneumonia), se întrerupe dacă este cazul; ▼ dacă apar afecțiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului ... – Co-morbidități: ▼ Afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii și adolescenți cu afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată. ▼ Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. ▼ Tratamentul cu Interferon alfa 2b trebuie întrerupt la pacienții cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare. ... ... V. PRESCRIPTORI – Medicii Hematologi, Oncologi ... ... ... E. DEFINIȚIA AFECȚIUNII – Sindroame mieloproliferative cronice fără cromozom Philadelphia (policitemia vera (PV), trombocitemia esențială (ET) și mielofibroza primara (PMF)) I. STADIALIZAREA AFECȚIUNII: – Diagnosticul se stabilește conform criteriilor OMS ... – Stabilirea categoriei de risc conform sistemelor de scor prognostic internaționale ... ... II. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc): – Policitemia vera - high risk (vârsta >60 ani și/sau istoric de tromboză): tratament de linia 1 și linia a-2 a ... – Trombocitemia esențială - high risk (vârsta >60 ani și/sau istoric de tromboză): tratament de linia 1 și linia a-2 a ... – Mielofibroza primară - (IPSS-Internațional Prognostic Scoring System) - în cazuri selecționate (în special în stadiul hiperproliferativ). ... – Sindroame mieloproliferative cronice fără cromozom Philadelphia, simptomatice, ce necesită tratament, în sarcină. ... – Intoleranță/rezistență la hidroxiuree sau alte droguri ... – Pacienți tineri ce necesită tratament cu hidroxiuree pe timp îndelungat ... ... III. TRATAMENT (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament): – PV: se începe cu 3MU de 1-2X/săptămână cu posibilitatea creșterii lente până la maximum 3MU /zi ... – ET: se începe cu 3MU de 1-2X/săptămână cu posibilitatea creșterii lente până la maximum 3MU /zi ... – PMF: 0,5 - 1,5 MU X3/săptămână cu posibilitatea creșterii la 15 MU X3/săptămână ... ... IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate): – Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât și în cursul terapiei cu Interferon alfa 2b. ... – O atenție deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2b la pacienții cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, și, mai puțin frecvent, a concentrației hemoglobinei. Consecutiv poate crește riscul infecțiilor sau hemoragiilor. ... – Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a pacienților. ... – Tratamentul cu Interferon alfa 2b produce rareori hiperglicemie și se va controla periodic glicemia. La pacienții cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. ... ... V. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: – Reacții adverse: o întrerupere tratament în caz de: ▼ afecțiuni psihice și ale SNC: depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativa de suicid, ▼ reacții de hipersensibilitate acută(urticarie, angioderm, constricție bronșică, anafilaxie). o În cazul existenței de disfuncții renale, hepatice sau medulare ușoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcțiilor acestor organe. o Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienților. S-a observat în cazuri rare tendința la suicid la pacienții în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2b; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. o O atenție deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2b la pacienții cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, și, mai puțin frecvent, a concentrației hemoglobinei. Consecutiv poate crește riscul infecțiilor sau hemoragiilor. o Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât și în cursul terapiei cu Interferon alfa 2b. ... – Co-morbidități: o O atenție deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2b la pacienții cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, și, mai puțin frecvent, a concentrației hemoglobinei. Consecutiv poate crește riscul infecțiilor sau hemoragiilor. o Este recomandată supravegherea periodica neuropsihiatrică a pacienților. o Tratamentul cu Interferon alfa 2b produce rareori hiperglicemie și se va controla periodic glicemia. La pacienții cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. ... ... VI. PRESCRIPTORI: – Medici Hematologi, Oncologi ... ... ... ... F. Definiția afecțiunii – Melanom Malign ... I. Stadializarea afecțiunii Interferon alfa 2b este indicat în stadiile: MB, IIC, IIIA, B, C de Melanom Malign ... II. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Interferon alfa 2b este indicat ca terapie adjuvantă la pacienții care după intervenția chirurgicală nu mai prezintă tumoră, dar la care există un risc crescut de recurență sistemică, de exemplu pacienții cu interesare primară sau recurentă (clinică sau patologică) a ganglionilor limfatici. ... III. Criterii de excludere din tratament: ● Hipersensibilitate acută la substanța activă sau la oricare dintre excipienții (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie) ● Granulocitele < 500/mmc ● ALT/AST > 5 x limita superioară a valorii normale ● Antecedente de afecțiuni cardiace severe preexistente, de exemplu insuficiență cardiacă congestivă necontrolată, infarct miocardic recent, tulburări de ritm cardiac severe ● Disfuncție renală sau hepatică severă; incluzând cea produsă de metastaze ● Epilepsie și/sau funcție compromisă a sistemului nervos central (SNC) ● Hepatită cronică cu ciroză hepatică decompensată ● Hepatită cronică la pacienți care sunt sau au fost tratați recent cu medicamente imunosupresoare, excluzând întreruperea pe termen scurt a corticosteroizilor. ● Hepatită autoimună sau altă boală autoimună în antecedente ● Transplant cu tratament imunosupresor ● Afecțiune tiroidiană preexistentă, cu excepția cazului în care aceasta poate fi controlată prin tratament convențional ● Existența sau antecedente de boală psihică severă, în special depresie severă, ideație suicidară sau tentativă de suicide ● Alăptarea ... IV. Criterii de întrerupere a tratamentului: ● Hipersensibilitate acută la substanța activă sau la oricare dintre excipienții (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie) ● Granulocitele < 500/mmc (întrerupere temporară a administrării medicamentului) sau Granulocitele < 250/mmc (întrerupere permanentă a administrării medicamentului) ● ALT/AST > 5 x limita superioară a valorii normale (întrerupere temporară a administrării medicamentului), sau ALT/AST > 10 x limita superioară a valorii normale (întrerupere permanentă a administrării medicamentului) ● Intoleranța persistentă după ajustarea dozei de interferon alfa 2b ● Evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita și pneumonia), ● Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) ● Prelungirea markerilor de coagulare la pacienții cu hepatită cronică ● Afecțiuni oftalmologice noi sau agravarea cele preexistente ● Depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativă de suicid ● Alăptarea ... V. Tratament Terapie de inducție: interferon alfa-2b intravenos, 20 milioane UI/mp zilnic, timp de 5 zile/săptămână, timp de 4 săptămâni; Tratament de întreținere, 10 milioane UI/mp subcutanat, de 3 ori pe săptămână (o dată la două zile), timp de 48 săptămâni. Alternativa de tratament - regimul cu doze medii / mici (pentru pacienții cu toleranță dificilă a dozelor mari): interferon alfa-2b subcutanat, 3 milioane UI/mp, 3 zile pe săptămână. ... VI. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate) Testele hematologice standard și analizele de biochimie a sângelui (numărul total și diferențiat de elemente sanguine, numărul de trombocite, electroliți, enzime hepatice, proteine serice, bilirubină serică și creatinină serică) trebuie efectuate la toți pacienții înainte și apoi periodic în timpul tratamentului sistemic cu interferon alfa 2b Funcția hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze săptămânal în timpul fazei de inducție a terapiei și lunar în timpul fazei de întreținere a terapiei Electrocardiograma trebuie efectuată înainte și în timpul tratamentului cu interferon alfa 2b la pacienții cu tulburări cardiace preexistente și/sau care sunt în stadii avansate de cancer Înainte de inițierea tratamentului, la toți pacienții trebuie efectuat un examen oftalmologie Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienții care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienții cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriți cu atenție. ... VII. Reluarea tratament După remiterea reacției adverse, tratamentul se va relua la 50% din doza anterioară. ... IX. Prescriptori Medici specialiști oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicii oncologi sau în baza scrisorii medicale de către medicii desemnați. ... ... G. Definiția afecțiunii Tumoră carcinoidă I. Stadializarea afecțiunii - Tumoră carcinoidă ... II. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Tratamentul tumorilor carcinoide cu metastaze limfatice ganglionare sau hepatice și cu "sindrom carcinoid ... III. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Doza uzuală este de 5 milioane UI (3 - 9 milioane UI), administrată subcutanat, de trei ori pe săptămână, (o dată la două zile). Pentru pacienții cu boală avansată, poate fi necesară o doză zilnică de 5 milioane UI. Tratamentul trebuie întrerupt temporar în timpul și după intervenția chirurgicală. Tratamentul trebuie continuat cât timp pacientul răspunde la tratamentul cu interferon alfa-2b. ... IV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate) Funcția hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienții care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienții cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriți cu atenție. ... V. Criterii de excludere din tratament: – Reacții adverse Întrerupere tratament în caz de afecțiuni psihice și ale SNC: depresie, ideație suicidală severă și persistentă, tentativă de suicid; reacții de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, constricție bronșică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita și pneumonia), se întrerupe dacă este cazul; dacă apar afecțiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului ... – Co-morbidități Afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii și adolescenți cu afecțiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată. Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienții cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare. ... – Non-responder NA ... – Non-compliant NA ... Reluare tratament (condiții) - NA ... VI. Prescriptori - Medici specialiști oncologie medicală" ... ... ... 8. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 90 cod (L022B): DCI EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: EPOETINUM I. Indicația terapeutică 1. Tratamentul anemiei și simptomelor asociate la pacienții adulți cu cancer (tumori solide, sindroame limfoproliferative (ex: limfoame maligne, mielom multiplu, etc.)), la care se administrează chimioterapie. ... 2. Tratamentul anemiei și simptomelor asociate la pacienții cu sindroame mielodisplazice ... ... II. Criterii de includere în tratament – Tratamentul trebuie inițiat numai la pacienții adulți cu cancer la care se administrează chimioterapie ce prezintă anemie medie (limitele hemoglobinei de 8 până la 10 g/dl), fără deficit de fier. Simptomele și urmările anemiei pot varia în funcție de vârstă, sex și contextul general al bolii; este necesară o evaluare de către medic a evoluției clinice și a stării fiecărui pacient. ... – Tratament de prima linie a anemiei simptomatice din sindroamele mielodisplazice cu risc scăzut sau intermediar - 1 la care eritropoetina serică ≤ 500 mUI/ml. ... ... III. Criterii de excludere – hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți ... – valori ale Hg < 8g/dL în momentul inițierii tratamentului cu epoetine ... – anemie de altă cauză (deficite de fier, folați, vitamina B12) ... – pacienți cu aplazie eritroidă pură ... – hipertensiune arterială grad înalt inadecvat controlată prin medicație antihipertensivă ... – pacienți cu risc de a dezvolta tromboza venoasă profundă ... – pacienți cu angina pectorală instabilă ... ... IV. Tratament Eritropoietinele trebuie administrate subcutanat la pacienții cu anemie medie (concentrația hemoglobinei < 10 g/dl [6,2 mmol/l] pentru a crește hemoglobina nu mai mult de 12 g/dl [7,5 mmol/l]). Odată ce obiectivul terapeutic pentru un anumit pacient a fost atins, doza trebuie redusă cu 25-50% pentru a se asigura faptul că este utilizată cea mai mică doză pentru a menține hemoglobina la un nivel care controlează simptomele anemiei. Pacienții trebuie atent monitorizați: dacă hemoglobina depășește 12 g/dl (7,5 mmol/
15. l)doza trebuie redusă cu aproximativ 25-50%. Tratamentul trebuie întrerupt temporar dacă nivelurile hemoglobinei depășesc 13 g/dl (8,1 mmol/l). Tratamentul trebuie reluat cu doze cu aproximativ 25% mai mici decât doza anterioară după ce nivelurile hemoglobinei scad la 12 g/dl (7,5 mmol/
16. l)sau mai jos. Dacă hemoglobina crește cu mai mult de 2 g/dl (1,25 mmol/
17. l)în 4 săptămâni, doza trebuie scăzută cu 25-50%. Terapia cu Epoetine trebuie întreruptă după maxim 3 luni după terminarea chimioterapiei, iar în cazul sindroamelor mielodisplazice - dacă nu se reușește atingerea obiectivului de scădere a necesarului transfuzional într-un interval de 6 luni. Doze 1. Epoetina alpha Doza inițială este de 150 UI/kg administrată subcutanat, de 3 ori pe săptămână sau 450 UI/kg subcutanat, o dată pe săptămână. Trebuie ajustată doza în mod corespunzător pentru menținerea valorilor hemoglobinei în intervalul de concentrații dorite, între 10 și 12 g/dl (6,2 și 7,5 mmol/l). Datorită variabilității intra-individuale, se pot observa ocazional concentrații individuale ale hemoglobinei care depășesc sau sunt inferioare intervalului de concentrații dorite ale hemoglobinei pentru un anumit pacient. Variabilitatea valorilor hemoglobinei trebuie controlată prin ajustarea dozei, luând în considerare un interval de concentrații dorite ale hemoglobinei cuprins între 10 g/dl (6,2 mmol/
18. l)și 12 g/dl (7,5 mmol/l). Trebuie evitate concentrațiile hemoglobinei care depășesc constant 12 g/dl (7,5 mmol/l). În cazul în care concentrația hemoglobinei a crescut cu cel puțin 1 g/dl (0,62 mmol/
19. l)sau numărul reticulocitelor a crescut ≥ 40000 celule/μl față de valorile inițiale după 4 săptămâni de tratament, doza trebuie să rămână la 150 UI/kg de 3 ori pe săptămână sau 450 UI/kg o dată pe săptămână. În cazul în care concentrația hemoglobinei crește cu mai puțin de 1 g/dl (< 0,62 mmol/
20. l)și numărul reticulocitelor a crescut cu < 40000 celule/μl față de valorile inițiale la un interval de 8-9 săptămâni de la inițiere se poate crește doza la 300 UI/kg de 3 ori pe săptămână. Dacă după încă 4 săptămâni de tratament cu 300 UI/kg de 3 ori pe săptămână, hemoglobina a crescut ≥ 1 g/dl (≥ 0,62 mmol/
21. l)sau numărul reticulocitelor a crescut ≥ 40000 celule/μl, doza trebuie să rămână 300 UI/kg de 3 ori pe săptămână. Se ajustează doza pentru menținerea concentrațiilor de hemoglobină între 10 g/dl 12 g/dl (6,2 și 7,5 mmol/l). Dacă concentrația hemoglobinei crește cu mai mult de 2 g/dl (1,25 mmol/
22. l)pe lună, sau dacă concentrația hemoglobinei depășește 12 g/dl (7,5 mmol/l), se reduce doza de epoetină alpha cu aproximativ 25 până la 50%. ... 2. Epoetina beta Doza săptămânală inițială este de 30000 UI. Aceasta poate fi administrată sub forma unei singure injecții pe săptămână sau în doze divizate de 3 până la 7 ori pe săptămână. Doza poate fi ajustată în funcție de valoarea hemoglobinei în dinamică. Valoarea hemoglobinei nu trebuie să depășească 12g/dL pe perioada tratamentului. Doză maximă nu trebuie să depășească 60000 UI pe săptămână. ... 3. Epoetina zeta Doza inițială recomandată este de 150 UI/kg. Aceasta este administrată de 3 ori pe săptămână, prin injectare subcutanată. Alternativ, se poate administra o singură doză inițială de 450 UI/kg o dată pe săptămână. În funcție de modul în care anemia răspunde la tratament, doza inițială poate fi ajustată de către medicul curant. Valoarea hemoglobinei nu trebuie să depășească 12g/dL pe perioada tratamentului. ... 4. Darbepoietina Doza inițială recomandată este de 500 pg (6,75 μg/kg), administrat o dată la 3 săptămâni. Săptămânal se poate administra doza care corespunde la 2,25 μg/kgc. Dacă răspunsul clinic al pacientului este inadecvat după 9 săptămâni, atunci terapia ulterioară poate fi ineficace. ... ... V. Monitorizarea tratamentului: Înainte de inițierea tratamentului: – hemoleucograma completă cu frotiu de sânge periferic și reticulocite ... – feritina serică sau sideremie și CTLF ... – Vitamina B12, folați ... – uree, creatinina ... – medulograma (cazuri selecționate) ... – Test Coombs (când se suspicionează existența hemolizei) ... – Dozare eritropoetina serică (în cazul diagnosticului de sindrom mielodisplazic) ... Toate cauzele anemiei trebuie luate în considerare și corectate anterior inițierii terapiei cu Epoetine. Periodic: – hemoleucograma completă ... Utilizare cu prudență: – pacienții cu afecțiuni hepatice ... – pacienții cu siclemie ... – pacienții cu epilepsie ... ... VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Epoetine 1. În cazul în care concentrația hemoglobinei crește cu mai puțin de 1 g/dl (< 0,62 mmol/
23. l)în 8-9 săptămâni de la inițiere față de valorile inițiale, răspunsul la tratament este puțin probabil și tratamentul trebuie întrerupt. ... 2. Tratamentul trebuie întrerupt temporar dacă nivelurile hemoglobinei depășesc 12 g/dl. ... 3. În cazul sindroamelor mielodisplazice - dacă nu se reușește atingerea obiectivului de scădere a necesarului transfuzional într-un interval de 6 luni. ... ... VII. Prescriptori: Tratamentul cu epoetine se inițiază și se continuă de către medicii din specialitățile hematologie și oncologie medicală. ... ... 9. Protocolul terapeutic corespunzător nr. 98, cod (L032C): DCI PEGFILGRASTIMUM se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: PEGFILGRASTIMUM I. Indicații: – reducerea duratei neutropeniei și incidenței neutropeniei febrile la pacienții adulți tratați cu chimioterapie citotoxică în boli maligne cu excepția leucemiei mieloide cronice și a sindroamelor mielodisplazice. ... ... II. Criterii de includere: 1. Profilaxia primară a neutropeniei febrile: – Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de apariție a neutropeniei febrile ≥ 20%: administrare profilactică începând cu primul ciclu de chimioterapie ... – în cazurile în care reducerea dozei citostaticelor ar influența negativ evoluția pacientului (OS; DFS) ... – Regimuri de chimioterapie "dose-dense"(doze frecvente/intensificate): administrare profilactică începând cu primul ciclu de chimioterapie ... – Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de apariție a neutropeniei febrile >10% dar <20%: administrare profilactică începând cu primul ciclu de chimioterapie dacă pacienții prezintă alți factori de risc asociați (vezi tabelul nr. 1) ... – În cazul regimurilor de chimioterapie cu risc cunoscut de apariție a neutropeniei febrile <10% profilaxia primară nu este indicată; riscul individual va fi reevaluat la fiecare dintre ciclurile ulterioare ... ... 2. Profilaxie secundară a neutropeniei febrile: a. Episoade de neutropenie febrilă sau neutropenie grad 3 sau 4 apărute în cursul ciclului precedent de chimioterapie – Număr absolut de neutrofile <0,5X10^9/l sau <1,0X10^9/l care se estimează că va scădea sub 0,5X10^9/l în interval de 48 ore, însoțit de febră sau semne clinice de sepsis ... ... b. Infecții cu risc letal, documentate, în cursul ciclului precedent de chimioterapie, asociate cu neutropenie și/sau febră ... c. Toleranța dificilă la tratament adjuvant care compromite intenția curativă, supraviețuirea și supraviețuirea fără boală (OS;DFS) ... Evaluarea riscului neutropeniei febrile se face la fiecare ciclu de chimioterapie citotoxică. ... ... III. Criterii de excludere de la tratament: 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. ... 2. copii ... 3. leucemie mieloidă cronică ... 4. leucemie mieloidă acută (LMA) secundară ... 5. sindroame mielodisplazice ... ... IV. Tratament: – Pegfilgrastimum se administrează subcutanat în doza totală de 6 mg pentru fiecare ciclu de chimioterapie, la cel puțin 24 ore după terapia citostatică. ... ... V. Monitorizarea tratamentului: a. ex clinic: ● semne vitale: temperatură, puls, tensiune arterială ● apariția edemelor ● dimensiunile splinei ... b. hemoleucograma ... c. probe hepatice și renale ... d. albumina serică ... e. probe bacteriologice ... f. ex sumar de urină - identificarea semnelor de glomerulonefrita acută ... g. radiografie toracică; ecografie abdominală sau investigații imagistice specifice ori de câte ori este considerat clinic necesar ... ... VI. Criterii de întrerupere a tratamentului: – Sindromul de detresa respiratorie acută (SDRA) - indicat de apariția unor semne respiratorii (tuse, febră și dispnee) în asociere cu imagini radiologice de infiltrate pulmonare și deteriorarea funcției respiratorii, împreună cu un număr crescut de neutrofile ... – Reacții de hipersensibilitate ... ... VII. Prescriptori: – inițierea se face de către medicii din specialitățile oncologie medicală sau hematologie, după caz. ... – continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau hematolog, după caz. ... ... ... 10. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 100 cod (L034K): DCI: BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORIE INTESTINALĂ se modifică și va avea următorul cuprins: DCI: BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORIE INTESTINALĂ Boala inflamatorie intestinală (BII) cuprinde B.Crohn(BC), colita ulcerativă(CU) și colita în curs de clasificare (Colita nedeterminată). Diagnosticul complet și stabilirea strategiei terapeutice, inclusiv indicația tratamentului biologic se face prin internare în serviciile de Gastroenterologie care au dotările minime necesare: laborator performant, (și calprotectina, eventual și cu evaluarea nivelului seric și al anticorpilor împotriva produșilor biologici), posibilitatea efectuării endoscopiei digestive superioare și inferioare, Ecografie, ecoendoscopie, imagistică (enteroCT, RMN, Capsula endoscopică). Decizia de întrerupere sau schimbare a agentului terapeutic se face deasemenea prin internare în servicii de gastroenterologie. Urmărirea periodică pacienților cu BII se poate face și prin ambulatoriile de gastroenterologie sau internare de zi. Pentru administrarea agenților biologici, pacientul trebuie să semneze Formularul de Consimțământ Informat al pacientului, Pacienții vor fi înscriși în Registrul național de BII: IBD-Prospect (la data la care acesta va deveni operațional) I. CRITERII DE DIAGNOSTIC. 1. Pentru diagnosticul de boala Crohn este necesară existența criteriilor clinice (numărul scaunelor/24h, sensibilitate abdominală, scădere din greutate, febră, tahicardie), biologice (VSH, PCR, calprotectina, lactoferina, anemie, hipoalbuminemie) endoscopice (VCE): (afte, ulcere serpigionoase, aspect de piatră de pavaj, afectarea lumenului) histologice (când este posibilă biopsia) (inflamație trasmurală, granulom inflamator). Evaluarea gravității se poate face complementar și prin calcularea scorului CDAI. ... 2. Pentru diagnosticul de colita ulcerativă - scaune diareice cel mai adesea cu sânge, tahicardie, sensibilitate abdominală, febră, probe inflamatorii (VSH, leucocitoza, PCR; calprotectina, anemie) endoscopic sunt prezente parțial sau în totalitate: dispariția desenului vascular, friabiliate, eroziuni, ulcere, sângerări spontane iar histologic se constată infiltrat inflamator în lamina proprie, cript-abcese. Colitita ulceroasă fulminantă și colita în curs de clasificare se prezintă cu leziuni extinse (colita stânga extinsă, pancolită) și cu toate criteriile de diagnostic amintite foarte alterate (mai mult de 10 scaune cu sânge, febră, VSH, PCR, calprotectina la valori ridicate etc). ... 3. Pentru ambele afecțiuni este necesar să existe la inițierea terapiei biologice: ● Consimțământul informat al pacientului ● Excluderea altor cauze de colită (infecțioasă, cu atenție la C. difficile, cu CMV, de iradiere, ischemică, diverticulară, medicamentoasă) ● Screening infecțios - pentru infecțiile sistemice semnificative (HIV; VHB; VHC, TBC), tratamentul anti TNF α se va iniția numai după obținerea avizului favorabil al specialistului pneumolog (în cazul TB). Infecția cu VHC nu este o contraindicație, dar pacientul trebuie monitorizat; infecția cu VHB este o contraindicare relativă; dacă tratamentul cu antiTNF este indispensabil, trebuie precedat de inițierea tratamentului antiviral cu analogi nucleozidici/nucleotidici, iar pacientul trebuie monitorizat adecvat. ● Screening pentru neoplazii, afecțiuni autoimune sau demielinizante, în funcție de riscul individualizat al pacientului ● Screening imagistic (RMN) pentru abcese (intraabdominale/pelvine) care ar contraindica terapia, la pacienții cu boala Crohn forma fistulizantă ● Verificarea inexistenței contraindicațiilor pentru tratamentul biologic. ... ... II. PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN BII: 1. Tratamentul BII urmărește amendarea fazei acute sau a reapriderilor, instalarea remisiunii și menținerea stării de remisiune. ... 2. Cu excepția unor forme grave tratamentul BII se desfășoară în trepte pe principiul step-up, adică se începe cu terapia standard monoterapie, standard-terapie asociată, terapie biologică. ... 3. În formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, prednisonul și terapia biologică (nu imunomodulatoarele, cu excepția metotrexatului) ... 4. Pentru tratamentul de menținere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele, și tratamentul biologic (nu corticoizii) Prescriptori - tratamentul se prescrie și se monitorizează de către medicii specialiști gastroenterologi, pediatri, chirurgi (pentru tratamentul standard) medici de familie (pentru tratamentul standard la indicația medicului specialist) aflați în contract cu o casă de asigurări de sănătate. ... ... III. TRATAMENTUL STANDARD 1. Colita ulcerativă: a. Preparatele 5-ASA (sulfasalazină-tb, mesalazină:-tb, supozitoare, clismă, olsalazină-
24. tb)reprezintă prima treaptă de tratament în CU în toate formele evolutive atât în inducția remisiunii și pentru menținerea acesteia. Cel mai utilizat preparat este mesalazina (Salofalk, Pentasa) cu următoarele indicații:. – Supozitoare: 1 g/24 în proctite (rectite) ... – Clisme: 1g/24 h în proctite și colite stângi (până la 60
25. cm)... – Comprimate: 2-4 g.zi. Colite stângi, colite stângi extinse, pancolite ... În remisiune - menținerea remisiunii dozele se reduc; prin tatonare, la jumătate. ... b. Corticosteroizii (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison,) se administrează în formele refractare la terapia cu compușii 5-ASA și în formele moderat-severe și severe de CU. Prednisonul se administrează în doze de 40-60mg/24h. Metylprednisolonul (50-60 mg/zi, Hidrocortisonul (200-300 mg/
26. zi)se administrează iv în formele severe. Corticoticoizii nu sunt indicați în remisiune și menținerea remisiunii. ... c. imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt utile pentru menținerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare. Se administrează încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi. Metotrexatul (25 mg im/săptămână) poate fi administrat și în faza acută. ... ... 2. Boala Crohn(BC) a. Preparatele 5-ASA- sunt indicate doar în formele ușoare și moderate cu localizare ileocolică sau colonică (Pentasa 2-4 g/24h, Salofaik 3-4,5 g/
27. zi)atât la inițiere cât și pentru menținerea remisiunii dacă acesta s-a obținut. ... b. Corticosteroizii: (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison, Budesonid) se administrează la formele refractare la terapia cu compușii 5-ASA și în formele moderat-severe și severe de BC. Prednisonul se administrează în doze de 40-60 mg/24h. Budesonidul( 3-9 Mg/24
28. h)poate fi o alternativă cu efecte adverse mai reduse. Metylprednisolonul (50-60 mg/zi, Hidrocortisonul (200-300 mg/
29. zi)se admisistrează iv în formele severe. Corticoticoizii nu sunt indicați în remisiune și menținerea remisiunii. ... c. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt utile pentru menținerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare. Se administrează încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi. ... c. Metotrexatul (25 mg im/săptămână poate fi administrat și în faza acută ... d. Antibioticele cu spectru larg (Metronidazol, Ciprofloxacina, Rifaximina) sunt utilizate în tratamentul complicațiilor supurative ale BC (abcese supurații perianale, exacerbări bacteriene suprastructurale) ... ... ... IV. TRATAMENTUL BIOLOGIC Indicațiile tratamentului biologic (infliximab-original și biosimilar și adalimumab): 1. Boala Crohn: a. Pacienți adulți, cu boala Crohn moderată sau severă, cu eșec la tratamentul standard corect condus: corticosteroizi (40-60 mg + Imunomodulatori (Azatioprina-2,5 mg/kg, sau-6MP-1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg intramuscular/săpt.) sau la pacienții cu cortico-dependență, intolerantă sau contraindicații la corticoizi. ... b. Boala Crohn fistulizantă, fără răspuns la tratamentul standard, în absenta abceselor (ecoendoscopie endorectală, RMN) ... c. Postoperator la pacienții cu risc de reactivare a b.Crohn (clinic, biologic, endoscopic) ... d. Pacienți cu boala Crohn severă-(fulminantă) care nu răspund în 3-5 zile la tratamentul intens cu corticoizi iv (echivalent 60 mg metilprednisolon/zi), sau la pacienții cu boala severă și minim 2 dintre următoarele caracteristici: debutul sub 40 ani, markerii inflamației peste valorile normale, prezenta afectării perianale ileală de la debut, pacienți cu fenotip fistulizant sau stenozant). În aceste cazuri terapia biologică singura sau în asociere cu un imunosupresor poate constitui prima linie de tratament. ... e. Copiii mai mari de 6 ani, cu boala Crohn, în eșec la tratament standard, pot fi tratați cu adalimumab (forme moderate sau severe de boală) sau cu infliximab (forme severe). ... ... 2. Colita ulcerativă a. Colita ulcerativă activă moderată sau severă, cu localizare stânga sau stânga extinsă-pancolită, la pacienții adulți, aflați în eșec terapeutic la terapia standard (5-ASA: 2-4g + Prednison (40-60 mg)+ Imunomodulator (AZA2-2,5 mg/kg, sau 6-MP 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg im/săpt) ... b. Colita ulcerativă activă severă la copii intre 6 și 17 ani, cu extensie cel puțin E2, aflați în eșec terapeutic la terapia standard - indicație doar pentru infliximab. ... c. Colita ulcerativă/colita în curs de clasificare, acută gravă (colita fulminantă), în cazul eșecului terapiei după 3-5 zile cu coticoizi iv (echivalent 6o mg metylprednisolon) cu dimensiunile lumenului colonului sub 5,5 cm (eco.CT) - indicație numai pentru infliximab. ... ... A. Tratamentul de inducție: ● Adalimumab subcutanat: – la adulți - 160 mg inițial, urmat de 80 mg la 2 săptămâni și, ulterior, 40 mg la fiecare 2 săptămâni în colita ulcerativă ... – la adulți - 160mg inițial (sau 80mg) urmat de 80mg (sau 40mg) la doua săptămâni, în b.Crohn ... – copii cu greutatea < 40 kg - 40 mg inițial, urmat de 20 mg la 2 săptămâni; în cazul în care este necesar un răspuns mai rapid la tratament poate fi utilizată doza de 80 mg în săptămâna 0 și 40 mg în săptămâna 2. ULterior, doza recomandată, în ambele scheme, este de 20 mg la fiecare 2 săptămâni- în b.Crohn ... – copii cu greutatea >40 kg - 80 mg inițial, urmat de 40 mg în săptămâna 2, iar ulterior - 40 mg la fiecare săptămâni. În cazul în care este necesar un răspuns mai rapid la tratament poate fi utilizata doza de 160 mg în săptămâna 0, urmata de 80 mg în săptămâna 2 și câte 40 mg la fiecare 2 săptămâni ulterior - în b.Crohn. ... – Infliximab-original și biosimilar ... – la adulți și copii > 6 ani inducția se face cu 5 mg/kg, în perfuzie lentă, cu durata de minim 2 ore, 3 aplicații (la 0, 2 și 6 săptămâni)- în b.Crohn și colita ulcerativă. ... ... B. Tratamentul de menținere a remisiunii: ● Infliximab 5 mg/kg în perfuzie lentă, la interval de 8 săptămâni ● Adalimumab, subcutanat, 40 mg la fiecare 2 săptămâni. ... C. Evaluarea răspunsului terapeutic Răspunsul terapeutic va fi evaluat la 12 săptămâni de la inițierea terapiei și, ulterior, la interval de maxim 6 luni sau de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Lipsa răspunsului primar la 12 săptămâni impune renunțarea la terapia inițiată. Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin încadrarea într-una dintre următoarele categorii: 1. Pentru boala Crohn: a. Remisiune clinică (dispariția simptomelor clinice) clinico-biologică (dispariția simptomelor și a alterărilor biologice existente) endoscopică (vindecarea mucosală) histologică (fără elemente inflamatorii) - Fistulele se închid iar scorul CDAI < 150 puncte, ... b. Răspuns parțial-ameliorare clinico-biologica (ameliorarea simptomelor, reducerea cu 50% a valorilor probelor biologice față de start) scăderea scorului CDAI cu > 100 puncte scăderea drenajului fistulelor cu > 50% ... c. Recădere-pierderea răspunsului: reapariția simptomelor, a modificărilor biologice, endoscopice. Valoare predictivă ridicată: creșterea calprotectinei fecale. ... ... 2. Pentru colita ulcerativă: a. Remisiune clinică - dispariția simptomelor, clinico-biologică (fără simptome și probe biologice normale), endoscopică (vindecare mucosală) histologică (fără elemente inflamatorii de tip acut): ... b. Răspuns terapeutic: ameliorare clinico-biologică, eventual endoscopică cu persistența eritemului, granulației și ștergerea desenului vascular ... c. Recădere-pierderea răspunsului terapeutic: reapariția simptomelor, modificărilor biologice (valoare predictivă calprotectina fecală), endoscopice și histologice. ... d. Monitorizare după obținerea remisiunii Din 6 luni în 6 luni prin examinare clinică, biochimică, calprotectină fecală, eventual endoscopică/RMN dacă valoarea calprotectinei este crescută. ... e. Recăderea sau pierderea secundară a răspunsului la tratament. ... ... Recomandări: a. Verificarea complianței la tratament ... b. Excluderea unei alte cauze a simptomatologiei (prezenta unui abces, infecția cu CMV sau C. difficile, etc) și reevaluarea răspunsului terapeutic după corectarea cauzei respective. ... c. optimizare a terapiei prin una dintre variantele: ● Creșterea empirică a dozelor și/sau scăderea intervalului de administrare pentru biologicul folosit anterior, urmată de reevaluarea răspunsului terapeutic la 12 săptămâni. ● Adăugarea unui imunomodulator (AZA) - poate ameliora răspunsul și prelungi remisiunea. ● Verificarea nivelului seric al agentului antiTNF și anticorpilor antidrog specifici și ghidarea terapiei în funcție de rezultatul acestor determinări (opțiune ideală dar cu accesibilitate foarte limitată în prezent): oprirea tratamentului (nivel normal-fără anticorpi), creșterea dozelor (sau scurtarea intervalului) la nivel scăzut fără anticorpi, schimbarea agentului biologic la nivel scăzut și prezența anticorpilor-(ultimele două variante doar pentru infliximab). ... ... ... ... 11. Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 105 cod (L040M): DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ PRIVIND UTILIZAREA AGENȚILOR BIOLOGICI ADALIMUMABUM**1), ETANERCEPTUM**1) (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1), INFLIXIMABUM**1) (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1) se modifică și va avea următorul cuprins: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ PRIVIND UTILIZAREA AGENȚILOR BIOLOGICI ADALIMUMABUM**1), TANERCEPTUM**1) (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1), INFLIXIMABUM**1) (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1) I. Definiția afecțiunii/Factori de prognostic nefavorabil Artropatia psoriazică (AP) este o artropatie inflamatoare cu prevalența cuprinsă între 0,1 și 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectați de psoriazis, având o distribuție egală între sexe. AP este recunoscută a avea potențial eroziv și distructiv la aproximativ 40-60% din pacienți, cu o evoluție progresivă încă din primul an de la diagnostic. Asemănător cu artrita reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcțional și un exces de mortalitate, cu costuri medicale și sociale semnificative. Diagnosticul cert de AP este realizat cu ajutorul criteriilor CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis), conform căruia pacientul trebuie să aibă boală inflamatoare articulară (articulații, coloană vertebrală sau enteze) și cel puțin 3 puncte din următoarele 5 categorii: 1. psoriazis (manifest, istoric personal, istoric familial); ... 2. dactilită; ... 3. reacții osoase juxta-articulare - periostită (evidențiate radiografic la nivelul mâinilor și picioarelor); ... 4. absența factorului reumatoid; ... 5. distrofie unghială. ... Artrita definită periferică poate avea următoarele forme clinice: – oligo-artrita asimetrică; ... – poliartrita simetrică; ... – artrita IFD; ... – artrita mutilantă. ... Afectarea axială în AP cuprinde una din următoarele manifestări: – sacroiliita; ... – spondilita; ... – entezita ahiliană. ... În aprecierea potențialului evolutiv al bolii sunt evaluați următorii factori de prognostic nefavorabil: – numărul mare de articulații activ afectate (tumefiate; > 5 articulații tumefiate); ... – valori mari ale reactanților de fază acută: PCR/VSH (PCR de peste 5 ori limita superioară a normalului determinată cantitativ în mg/dL; VSH > 50 mm/h); ... – modificări distructive/erozive osteo-articulare evidențiate radiologie; ... – prezența manifestărilor extra-articulare (în special dactilită). ... ... II. Tratamentul artropatiei psoriazice Tratamentul remisiv (de fond) al AP este obligatoriu în toate formele active ale bolii. Nomenclatura utilizată în acest protocol respectă recomandările actuale EULAR: terapii remisive sau modificatoare de boală (disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs), care se clasifică în: remisive sintetice convenționale (csDMARDs) și remisive biologice (bDMARDs), care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs). Conform recomandărilor EULAR, revizia 2015, tratamentul cu csDMARDs reprezintă prima linie terapeutică, este obligatoriu în toate formele active ale bolii și trebuie început cât mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal în primele 6 săptămâni de la diagnostic). Obiectivul terapeutic urmărit este obținerea: – remisiunii bolii, ori de câte ori este posibil (cel mai frecvent în formele de boală depistate timpuriu, cu inițierea precoce a tratamentului); ... – activității joase a bolii, la cazurile la care nu se poate obține remisiunea (cel mai frecvent în formele constituite de boală). ... Cele mai utilizate terapii sunt reprezentate de: – antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), care se folosesc pentru controlul durerii și a simptomelor, și/sau glucocorticoizii în administrare locală; ... – metotrexat: conform EULAR reprezintă csDMARDs de primă alegere, cu excepția cazurilor când exista contraindicații majore, în doza de întreținere uzuală (20 mg/săptămână). Pentru creșterea toleranței asocierea de folat este de regulă recomandată, iar administrarea injectabilă (subcutanată sau intramusculară) trebuie luată în calcul pentru creșterea biodisponibilității și reducerea riscului de efecte adverse digestive (alături de administrarea de domperidonă și antiemetice: ondasetron sau granisetron). Metotrexatul este preferat în forma cu psoriazis manifest deoarece el prezintă eficacitate demonstrată și în afectarea cutanată. ... – leflunomid: utilizat ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este contraindicat sau la pacienții non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au dezvoltat reacții adverse la metotrexat, în doză uzuală de 20 mg/zi oral; ... – sulfasalazină: utilizată ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este contraindicat sau la pacienții non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au dezvoltat reacții adverse la alte csDMARD, în doza de întreținere uzuală de minim 2 g/zi, crescută până la 3 g/zi (în funcție de toleranță); ... – ciclosporina: 3-5 mg/kgc/zi oral; ... În funcție de particularitățile cazului tratat și de gradul de activitate a bolii, medicul curant formulează schema de tratament și indică aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure sau în asociere. Asocierea trebuie de obicei să includă metotrexat. Evaluarea act