Surse oficialelegislatie.just.ro · EUR-Lex
Europaius
Română
ČeštinaDeutschFrançaisEspañolPolskiItalianoNederlandsÖsterreichBelgiquePortuguêsSvenskaDanskSuomiSlovenčinaIrelandMagyarEestiLietuviųLatviešuSlovenščinaHrvatskiΚύπροςMaltiΕλληνικάLuxembourgБългарски
Română

GHID din 8 noiembrie 2010

Pe scurt

Acest ghid medical stabilește standarde pentru evaluarea și intervenția nutrițională la pacienții cu boală cronică de rinichi, având ca scop prevenirea și tratarea malnutriției protein-energetice.

Ce reglementează

  • Definirea gradelor de evidență științifică pentru recomandările medicale (Grad A, B, C, D).
  • Scopurile și metodele de evaluare a stării de nutriție la pacienții cu boală cronică de rinichi.
  • Identificarea și evaluarea cauzelor malnutriției protein-energetice.
  • Măsurile de profilaxie și tratament ale malnutriției protein-energetice.

Cui îi privește

  • Medicii nefrologi și nutriționiști.
  • Pacienții cu boală cronică de rinichi, în special cei aflați în stadiile 4-5 sau dializați.

Puncte cheie

  • Evaluarea stării de nutriție trebuie făcută la momentul luării în evidență de către nefrolog a pacienților cu Boală cronică de rinichi în stadiile 4-5 (FG<30mL/min sau dializă).
  • Monitorizarea stării de nutriție se realizează cel puțin anual prin setul minim de determinări și lunar prin componenta generată de pacient a ESG PG.
  • Serinemia țintă individuală este ≥ 4.0g serină/dL, iar prealbumina sub 30mg/dL sugerează malnutriție protein-energetică.
  • nPNA realizat trebuie să fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializați și cel puțin 1g/kgc/zi la cei dializați.
Textul legii
Textul legii

GHID din 8 noiembrie 2010 de practică medicală pentru evaluare şi intervenţie nutriţională în boala cronica de rinichi - Anexa 3*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 290 bis din 26 aprilie 2011 ----------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.392/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 290 din 26 aprilie 2011. Ghiduri de bună practică medicală Evaluare şi intervenţie nutriţională în Boala Cronică de Rinichi Definirea gradelor utilizate în ghidurile de practică medicală [Grad A] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (analiza primară a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu număr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. [Grad B] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (analiza secundară a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu număr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primară a unor studii caz-control de înaltă calitate sau studii randomizate cu un număr mai mic de pacienţi) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. [Grad C] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. [Grad D] Situaţii în care există dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cu date discordante, dar opinia este că indicaţia diagnostică sau terapeutică este utilă, respectiv eficientă. INTRODUCERE Motto: Când dieta greşeşte, medicina nu are folosinţă Când dieta reuşeşte, medicina nu îşi are rostul Proverb ayurvedic La început, dieta a constituit baza terapiei insuficienţei renale. Atunci când tratamentul prin dializă a devenit cu adevărat eficient şi a permis supravieţuirea îndelungată, chiar şi pentru bolnavii cu numeroase co-morbidităţi, malnutriţia protein-energetică a început să fie recunoscută ca un factor important de prognostic negativ. Probabil că niciuna dintre aceste două extreme nu are soluţie exclusiv nutriţională. Dar, din aceste motive specialiştii nefrologi sunt mai aproape de abordarea nutriţională decât majoritatea specialităţilor medicale, cu excepţia notabilă a diabetologilor şi a nutriţioniştilor. Rolul dietei în prevenirea şi tratamentul malnutriţiei protein-energetice la pacienţii dializaţi, precum şi în controlul unora dintre complicaţii asociate hemodializei, dau aceiaşi pondere terapiei nutriţionale în îngrijirea pacientului hemodializat cu cea a dializei însăşi. Valoarea dietei în terapia Bolii cronice de rinichi ar trebui să aibă aceeaşi valoare cu cea a dietei în terapia pacientului diabetic. Nefrologul împreună cu nutriţionistul, prin metode aparent simple şi puţin costistoare, pot concura la creşterea duratei şi calităţii vieţii acestor pacienţi. În acest sens, publicarea ghidurilor de bună practică medicală adresate evaluării şi intervenţiei nutriţionale urmăreşte sensibilizarea medicilor nefrologi la problemele nutriţiei în Boala cronică de rinichi, ceea ce considerăm că este o primă măsură de profilaxie ! Ghiduri de practică medicală Evaluare şi intervenţie nutriţională în Boala Cronică de Rinichi Sinteză I. EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-1. Scopurile evaluării stării de nutriţie Scopurile evaluării stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi sunt: 1. Descrierea status-ului nutriţional al bolnavului la un anumit moment. 2. Identificarea bolnavilor la risc de malnutriţie protein-energetică (screening nutriţional). 3. Determinarea cauzelor malnutriţiei protein-energetice, dacă aceasta este prezentă. 4. Monitorizarea eficienţei intervenţiei etiologice şi nutriţionale. [Grad C] Recomandarea I-2. Setul minim de determinări pentru evaluarea stării de nutriţie Evaluarea stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi trebuie efectuată printr-un set minim de determinări complementare: 1. Evaluarea globală subiectivă generată de bolnav (ESG GB); 2. Indicele de masă corporală; 3. Suprafaţa mase musculare a braţului; 4. Forţa de strângere a mâinii; 5. Albumina serică; 6. nPNA; 7. Chestionar de consum alimentar obişniut în 24 ore. (Tabelul IV). [Grad C] Recomandarea I-3. Momentul iniţierii evaluării stării de nutriţie 1. Starea de nutriţie trebuie evaluată la momentul luării în evidenţă de către nefrolog a pacientului cu Boală cronică de rinichi în stadiile 4-5 (FG<30mL/min sau dializă).[Grad C] 2. Evaluarea iniţială include setul minim de determinări. [Grad B] Recomandarea I-4. Monitorizarea stării de nutriţie 1. Monitorizarea stării de nutriţie se realizează cel puţin anual prin setul minim de determinări şi lunar prin componenta generată de pacient a ESG PG. [Grad C] 2. Dacă la vreuna dintre determinările lunare componenta generată de pacient a ESG PG devine ≥2 sau apar modificări ale determinărilor uzuale (albumină serică, uree, creatinină, colesterol) este indicată extinderea evaluării la întreg setul minim şi cercetarea cauzei (vezi Recomandările II-1 - II-6). [Grad C] 3. Bolnavii cu alterări ale stării de nutriţie demonstrate prin anomalii ale determinărilor din setul minim şi/sau supuşi intervenţiei nutriţionale trebuie investigaţi cu o frecvenţă mai mare (vezi Tabelul I), iar cauza malnutriţiei protein-energetice trebuie cercetată (vezi Recomandările II-1 - II-6). [Grad C] Recomandarea I-5. Metodele de evaluare a stării de nutriţie Trebuie să fie standardizate, atât pentru a le creşte cât mai mult obiectivitatea, cât şi pentru a limita variabilitatea inter-examinatori. Detaliile de tehnică a evaluării, valorile normale şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexele I-IV. [Grad C] EVALUAREA SUBIECTIVĂ GLOBALĂ A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-6. Evaluarea subiectivă globală a stării de nutriţie Evaluarea subiectivă globală a stării de nutriţie este o metodă validă şi utilă clinic pentru aprecierea stăriide nutriţie în Boala cronică de rinichi. [Grad C] METODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-7. Metodele antropometrice de evaluare a stării de nutriţie Metodele antropometrice - masa corporală actuală şi parametrii derivaţi, grosimea pliurilor cutanate, procentul estimat de masă adipoasă, suprafaţa, suprafaţa sau circumferinţa masei musculare a braţului şi forţa de strângere a mâinii - sunt indicatori valizi, utili clinic ai stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Recomandarea I-8. Masa corporală şi parametrii derivaţi Masa corporală actuală şi parametrii derivaţi sunt indicatori valizi, clinic utili ai stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Recomandarea I-9. Estimarea masei corporale adipoase şi a masei corporale nonadipoase Masa corporală adipoasă şi masa corporală non-adipoasă, estimate prin măsurarea pliurilor cutanate, sunt indicatori valizi, utili clinic ai stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi.[Grad C] Recomandarea I-10. Estimarea masei musculare a braţului Masa musculară evaluată prin circumferinţa, diametrul sau aria musculară a braţului în porţiunea medie este un indicator util clinic al situaţiei proteinelor somatice în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Recomandarea I-11. Forţa de strângere a mâinii evaluată dinamometric este un indicator valid, clinic util al stării funcţionale a masei musculare în Boala cronică de rinichi. [Grad C] METODELE BIOCHIMICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-12. Serinemia este un parametru de apreciere a stării de nutriţie, valid şi util în Boala cronică de rinichi. [Grad B] 1. Valoarea ţintă individuală este ≥ 4.0g serină/dL (metoda colorimetrică cu verde de bromcrezol) şi trebuie atinsă la cel puţin 60% dintre bolnavi. [Grad B] 2. Reducerea serinemiei sub 4.0g/dL sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad B] Recomandarea I-13. Prealbumina este un indicator al stării de nutriţie, util în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Reducerea sub 30mg/dL a prealbuminei sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C] Recomandarea I-14. Colesterolul seric este un indicator util pentru aprecierea statusului nutriţional în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Tendinţa la scădere sau valorile colesterolului cuprinse între 150-180mg/dL - în lipsa tratamentului hipocolesterolemiant - sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C] Recomandarea I-15. Creatinina serică este un indicator util clinic al stării de nutriţie. [Grad C] Scăderea creatininei serice sub 10mg/dL la bolnavi dializaţi stabili sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C] Recomandarea I-16. Echivalentul proteic al azotului total apărut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA) este un indicator util al aportului de proteine în Boala cronică de rinichi, la bolnavi în stadiul 5 dializaţi sau nu, aflaţi în echilibru metabolic. [Grad C] nPNA realizat trebuie să fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializaţi şi cel puţin 1g/kgc/zi la cei dializaţi. [Grad C] INTERVIURILE DIETETICE Recomandarea I-17. Estimarea aportului de energie şi nutrienţi prin chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore este utilă în Boala cronică de rinichi. Deoarece reducerea aportului precede de obicei celelalte semne ale malnutriţiei protein-energetice, este indicată cercetarea cauzelor, atunci când este înregistrată. [Grad C] METODE TEHNICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-18. Metodele tehnice de evaluare a stării de nutriţie Absorbţiometria razelor X cu energie duală a întregului organism (DEXA), analiza bioimpedanţei electrice (BIA), analiza activării neutronilor în vivo pot măsura cu mai multă precizie unele aspecte ale compoziţiei corpului, dar nu sunt recomandate ca determinări de rutină. [Grad C] II. EVALUAREA ETIOLOGIEI MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE Recomandarea II-1. Evaluarea factorilor etiologici ai malnutriţiei protein-energetice trebuie efectuată începând din stadiul 4 al BCR, la toţi pacienţii, inclusiv la cei dializaţi, mai ales la cei care au şi modificări ale stării de nutriţie (Tabelul VI). [Grad C] Recomandarea II-2. Aportul inadecvat de nutrienţi este o cauză importantă a malnutriţiei protein-energetice şi trebuie investigat la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR cu risc nutriţional crescut, cu malnutriţie şi la cei supuşi intervenţiei nutriţionale. [Grad C] Recomandarea II-3. Sindromul inflamator, asociat sau nu co-morbidităţilor, este o cauză importantă a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi reprezintă un factor prognostic negativ pentru mortalitatea generală şi cardiovasculară. [Grad C] De aceea , proteina C reactivă serică trebuie monitorizată lunar şi menţinută sub 5mg/L. [Grad C] Recomandarea II-4. Acidoza metabolică este o cauză frecventă a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la pacienţii dializaţi, şi este un factor de prognostic negativ pentru mortalitate în populaţia dializată [Grad C] De aceea, valorile ţintă recomandate pentru bicarbonatul seric sunt ≥ 22mEq/L. [Grad C] Recomandarea II-5. Tulburările endocrine ale uremiei - rezistenţa la acţiunea hormonilor anabolizanţi (insulina, GH/IGF1) şi hiperparatiroidismul - pot contribui la apariţia malnutriţiei în stadiul 4-5 al BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi trebuie evaluate la pacienţii cu malnutriţie protein-energetică care nu au alţi factori etiologici identificabili. [Grad C] Recomandarea II-6. Reducerea activităţii fizice, urmare a scăderii capacităţii de efort, este o cauză importantă a malnutriţiei protein energetice din BCR, mai la pacienţii dializaţi, care trebuie avută în vedere şi tratată. [Grad C] Recomandarea II-7. Vârsta şi vechimea în dializă sunt factori etiologici nemodificabili demonstraţi ai malnutriţiei protein-energetice, care impun evaluare mai frecventă a stării de nutriţie. [Grad C] III. PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE Recomandarea III-1. Profilaxia şi tratamentul malnutriţiei trebuie efectuate la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR 1. Măsurile de profilaxie se adresează factorilor etiologici discutaţi în Recomandările II.1 -II.7, iar tratamentul impune, pe lângă corectarea acestora, suplimentare nutriţională. [Grad C] 2. Principalele măsuri de profilaxie a malnutriţiei sunt: [Grad C] - Consilierea dietetică - Corectarea aportului de proteine şi de energie - Iniţierea la timp a dializei - Optimizarea tratamentului prin dializă - Depistarea şi tratarea surselor de inflamaţie. 3. Abordarea malnutriţiei protein-energetice poate fi orientată de scorul ESG-PG: [Grad D] - Tratarea factorilor de risc pentru malnutriţie şi consilierea nutriţională sunt de obicei suficiente în cazul pacienţilor la risc de malnutriţie (ESG-PG=2-3) - Pacienţii malnutriţi (ESG-PG>4) au nevoie, pe lângă consiliere nutriţională şi de intervenţii specifice; - Pacienţii spitalizaţi, mai ales dacă sunt malnutriţi au nevoie de consiliere nutriţională instituită rapid şi repetată cu frecvenţă mai mare în funcţie de gradul malnutriţiei Recomandarea III-2. Pacienţii în stadiile 4-5 ale Bolii cronice de rinichi necesită consiliere nutriţională.

  1. a)Planul nutriţional trebuie realizat în primele 1-2 săptămâni de la iniţierea dializei, evaluat şi revizuit periodic la fiecare 3-4 luni. ...
  2. b)La pacienţii spitalizaţi, planul nutriţional trebuie să fie stabilit în primele 3 zile de la internare şi trebuie revizuit zilnic, în cazul pacienţilor cu risc mare de malnutriţie sau la o săptămână în cazul celor cu risc mic. ...
  3. c)Consilierea şi urmărirea nutriţională trebuie făcută de preferinţă de un dietetician, iar în lipsa acestuia de un specialist nefrolog avizat. [Grad C] ... Recomandarea III-3. Aportul de proteine, energie şi de vitamine trebuie adecvat stadiului Bolii cronice de rinichi, în funcţie de masa corporală fără edeme sau masa corporală fără edeme ajustată (vezi Recomandarea I-8). Tabelul XI [Grad C]
  4. a)Aportul de proteine indicat este de 0.6-0.8g/kg zi în stadiul 4-5 al BCR, de minim 1.2g/kg zi la bolnavi hemodializaţi şi de 1.3 g/kg zi la pacienţi dializaţi peritoneal. [Grad B] ...
  5. b)Aportul de energie indicat este de 35kcal/kg zi la pacienţi sub 60 ani şi de 30-35kcal/kg zi la cei peste 60 ani [Grad B] ... Recomandarea III-4. Dieta sever hipoproteică suplimentată cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali poate fi indicată pentru a încetini progresia Bolii cronice de rinichi şi amâna iniţierea tratametului substitutiv renal în condiţii de siguranţă nutriţională, la pacienţi selecţionaţi. [Grad C] Recomandarea III-5. Dializa trebuie iniţiată mai precoce a dializei la pacienţii cu malnutriţie protein-energetică. [Grad C] De obicei tratametnul prin dializă este indicat la eRFG0 ≤ 10mL/min/1.73mý. Atunci când există malnutriţie protein-energetică necorectabilă, dializa trebuie iniţiată la valori mai mari ale eRFG. [Grad C] Recomandarea III-6. Optimizarea tratamentului prin dializă Tratamentul corect prin dializă previne şi, respectiv, combate malnutriţia instalată. De aceea, la bolnavii dializaţi trebuie urmărite şi corectate următoarele elemente:
  6. a)Doza de dializă. eKt/V trebuie să fie de cel puţin 1.2 la pacienţii HD anurici, trataţi cu câte 3 şedinţe (de cel puţin 4 ore fiecare) pe săptămână. Doze mai mari, până la 1.4, trebuie prescrise la femei şi la cei cu co-morbidităţi multiple sau severe. La bolnavii DP, KT/V total al ureei > 1.7 şi un debit al ultrafiltrării > 1L/zi. ...
  7. b)Administrarea unui supliment alimentar şi, eventual, exerciţiul fizic în cursul şedintei de HD; ...
  8. c)Cale de abord. FAV nativă la >40% dintre pacienţii HD; ...
  9. d)Membrane biocompatibile pentru hemodializă; ...
  10. e)Nivelul de contaminare a apei pentru hemodializă nu trebuie să depăşească criteriile Farmacopeei Europene (<100 cfu/mL şi concentraţie în endotoxine <0.25 IU/mL); ...
  11. f)Menţinerea diurezei reziduale, mai ales la bolnavii DP; ...
  12. g)Corectarea acidozei; ...
  13. h)Corectarea tulburărilor endocrine (hiperparatiroidism) şi a anemiei. [Grad C] ... Recomandarea III-7. Depistarea şi tratarea cauzelor inflamaţiei Deoarece există o relaţie strânsă biunivocă între malnutriţie şi inflamaţie, cauzele inflamaţiei - legate de pacient sau de procedura de dializă - trebuie depistate şi, în măsura posibilului, eliminate. [Grad C] IV. TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE Recomandarea IV-1. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice presupune corectarea factorilor etio-patogenici curabili, adecvarea la necesităţi a tratamentului prin dializă, intervenţii nutriţionale (consiliere şi suplimentare nutriţională), administrarea de anabolizante şi terapie anti-inflamatoare. [Grad C] Recomandarea IV-2. Adecvarea la necesităţi a tratamentului prin dializă la bolnavii cu malnutriţie protein-energetică prin hemodializă zilnică poate fi recomandată pentru o perioadă de 6-12 luni bolnavilor cu malnutriţie şi instabilitate presională şi celor cu apetit scăzut după eliminarea cauzelor curabile. [Grad D] Recomandarea IV-3. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu suplimente nutriţionale pe cale orală
  14. a)Dacă în urma consilierii nutriţionale aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este necesară introducerea de suplimente nutriţionale orale. ...
  15. b)Dacă prin consiliere nutriţională şi suplimentare orală aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este indicată administrarea alimentaţiei pe tub nazo-gastric. ...
  16. c)Este de preferat utililzarea suplimentelor formulate specific pentru pacienţii renali. [Grad D] ... Recomandarea IV-4. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice prin nutriţie parenterală intradialitică
  17. a)Nutriţia parenterală intradialitică poate fi recomandată atunci când consilierea nutriţională şi terapia suplimentarea orală sau enterală nu au dat rezultate. ...
  18. b)Terapia parenterală intradialitică poate fi recomandată la pacienţii malnutriţi, numai dacă aportul energetic spontan este >20kcal/kg corp şi aportul de proteine este de cel puţin 0.8g/kg corp. În lipsa acestui aport este indicată terapia parenterală totală. [Grad D] ... Recomandarea IV-5. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu hormoni steroizi androgeni anabolizanţi
  19. a)În cazuri de malnutriţie severă, rezistentă la alte intervenţii, poate fi administrată o cură de androgeni, timp de 3-6 luni; ...
  20. b)Androgenii trebuie administraţi săptămânal sau de 2 ori pe lună; ...
  21. c)Pacienţii trebuie monitorizaţi la intervale regulate pentru efecte adverse ale androgenilor (hirsutism, priapism, hepatotoxicitate, neoplazii hepatice sau prostatice). [Grad D] ... Recomandarea IV-6. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu alţi hormoni anabolizanţi Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei severe uremice cu hormoni de creştere. [Grad D] Recomandarea IV-7. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului. [Grad D] Recomandarea IV-8. Terapia antiinflamatorie în malnutriţia protein-energetică Nu sunt suficiente date pentru a recomanda strategii antiinflamatorii în tratamentul malnutriţiei protein-energetice. [Grad D] Ghiduri de practică medicală Evaluare şi intervenţie nutriţională în Boala Cronică de Rinichi Recomandări CADRUL NOSOLOGIC În funcţie de indicele de masă corporală (IMC), pot fi definite subunutriţia (IMC<18 kg/mý), subponderaliatea (18≤IMC<20kmý), optimum nutriţional (20≤IMC<25 kg/mý), supraponderalitatea (25≤IMC<30kg/mý) şi obezitatea (30≤IMCkg/mý). Malnutriţia desemnează condiţia medicală produsă de o dietă improprie, insuficientă sau excesivă în raport cu necesităţile, caracterizată clinic prin scădere/creştere în greutate. Deci, subnutriţia - care rezultă din aport alimentar scăzut, digestie/absorbţie deficitară sau pierderi de nutrienţi - denutriţia - care reprezintă subnutriţia cu manifestări clinice - şi obezitatea, care rezultă dintr-un aport crescut faţă de necesităţi, sunt de fapt expresiile malnutriţiei, termenul de malnutriţie este folosit în limbajul medical curent şi în literatură, termenul de malnutriţie este asimilat denutriţiei. Există două forme de malnutriţie (denutriţie): 1. Malnutriţia protein-energetică se referă la aport sau digestie/absorbţie deficitare de proteine şi/sau de energie cu manifestări clinice evidente; 2. Malnutriţia micronutrienţilor - denumiţi astfel deoarece sunt necesari organismului în cantităţi mici - se referă la aportul inadecvat de vitamine şi de elemente minerale cu manifestări clinice evidente. Mecanismele de adaptare ale organismului la scăderea aportului alimentar sunt reprezentate de (
  22. i)foame (îi) folosirea iniţială a rezervelor energetice - cu reducerea masei adipoase şi conservarea până în stadii finale a celei proteice, ceea ce prezervă masa musculară - şi (iii) scăderea metabolismului energetic bazal. Aceste modificări sunt reversibile, în anumite limite, la reluarea alimentaţiei normale. Mecanismele de adaptare ale organismului la o boală activă inflamatorie sunt reprezentate de (
  23. i)scăderea apetitului, (îi) folosirea iniţială a rezervelor de proteine - cu pierderea masei musculare - şi conservarea timp mai îndelungat a celor energetice şi (iii) creşterea metabolismului energetic bazal. Dacă nu este tratată boala activă inflamatorie, aceste anomalii nu sunt, de regulă, reversibile la suplimentarea alimentaţiei. Caşexia este termenul folosit pentru condiţia medicală caracterizată prin scădere ponderală neintenţionată, în contextul unei boli inflamatorii active, este însoţită de scăderea apetitului, astenie şi reducerea importantă a maselor musculare. O definiţie mai scurtă a caşexiei, folosită uneori în literatura nefrologică, este de "pacient cu topire (wasting*1) - în limba engleză) a maselor musculare". -------- *1) Waste, wasting este un termen folosit frecvent în literatura anglo-saxonă pentru a desemna scăderea importantă, rapidă sau lentă, a masei musculare şi sau grăsoase, în cursul unei boli acute sau cronice. Criteriile de diagnostic ale caşexiei acceptate în literatură sunt prezentate în Tabelul I. Tabelul I. Criteriile de diagnostic ale caşexiei ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Pierdere neintenţionată în greutate >5% din masa corporală uzuală 2. IMC <20 la pacienţi <65 ani 3. IMC <22 la pacienţi peste 65 ani 4. Albumină serică <3.5g/dL 5. Masă musculară redusă cu <10% 6. Exces de citokine (creşterea PCR) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── IMC - indice de masă corporală = [masă corporală (kg)]/[înălţime (m)]ý PCR - proteina C reactivă La pacienţii cu Boală cronică de rinichi, mai ales la cei dializaţi, se înregistrează o prevalenţă înaltă a denutriţiei (malnutriţiei) protein-energetice. În acelaşi timp, la această categorie de bolnavi, inflamaţia este înalt prevalentă. De aceea, termenul de malnutriţie în sens strict etimologic nu este corect la toţi pacienţii renali, în cele mai multe situaţii fiind vorba despre o combinaţie de modificări ale stării de nutriţie determinate de reducerea aportului de proteine şi energie, cu cele determinate de inflamaţie. Denutriţia are o prevalenţă înaltă (18-75%) la bolnavii uremici, deşi aportul proteic şi de energie al acestor bolnavi este relativ adecvat. De aceea, complicaţiie uremiei au un rol patogenic, iar această formă specială de denutriţie, este definită ca malnutriţie uremică. Observarea unei asocieri frecvente între subnutriţie, inflamaţie şi ateroscleroză, la pacienţii cu Boală cronică de rinichi în stadii avansate, a determinat introducerea conceptului MIA (malnutriţie - inflamaţie - ateroscleroză) şi, ca urmare, malnutriţia pacienţilor uremici a fost clasificată în: - MIA 1, care se referă la componenta subnutriţiei indusă de scăderea aportului, fără inflamaţie asociată, implicit fără reduceri majore ale proteinelor viscerale, reversibilă prin aport; - MIA 2, care se referă la componenta subnutriţiei indusă de inflamaţie, cu scăderea secundară a aportului şi reduceri ale proteinelor viscerale, puţin reversibilă prin aport (Tabelul II). Tabelul II. Tipuri de malnutriţie protein-energetică la pacientul dializat ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tipul 1 (malnutriţie protein-energetică pură) ● Asociată cu sindromul uremic per se ● Aport dietetic scăzut ● Valori normale/scăzute ale albuminei serice ● Reducerea metabolismului energetic bazal ● Reversibilă cu dietă şi dializă adecvată. Tipul 2 (malnutriţie - inflamaţie - ateroscleroză sau sindromul complexului malnutriţie inflamaţie) ● Asociată cu inflamaţie şi co-morbidităţi ● Aport proteic scăzut/normal ● Valori scăzute ale albuminei serice ● Creşterea metabolismului energetic bazal ● Puţin reversibilă prin dietă şi dializă ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Ulterior, din cauza interrelaţiilor strânse malnutriţie - inflamaţie şi a influenţei lor asupra multor parametri nutriţionali şi a prognosticului pacienţilor renali, a fost propus termenul de SCMI (sindromul complexului inflamaţie - malnutriţie). Pentru a sublinia asocierea clinic relevantă dintre inflamaţie şi pierderea maselor musculare, întâlnită constant în malnutriţia bolnavilor renali cu componentă inflamatorie, SCMI este descris, uneori, ca SMIC (sindrom de malnutriţie - inflamaţie - caşexie). Cu acelaşi scop, a fost propusă recent înlocuirea SCMI şi SMIC cu KDW (kidney disease wasting), pentru a descrie pacienţii cu BCR la care este observată reducerea masei adipoase şi a celei musculare. Spre deosebire de bolile inflamatorii acute (de exemplu, SIDA), în care caşexia se instalează rapid şi conduce la moarte, prin mecanism direct, în populaţia renală inflamaţia este cronică, caşexia se instalează lent, nu conduce la moarte prin mecanism direct, ci indirect, prin favorizarea, de exemplu, a bolilor cardio-vasculare (calcificări valvulare, atero-, arterioscleroză). Din acest motiv, un alt termen utilizat este cel de caşexie cu instalare lentă. (Tabelul III). Tabelul III. Terminologii propuse pentru denutriţia pacientului renal ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Malnutriţie uremică MIA (malnutriţie - inflamaţie - ateroscleroză) CSMI (sindromului complexului malnutriţie - inflamaţie) KDW (kidney disease wasting) Caşexie cu instalare lentă ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── În recomandări, va fi folosit termenul generic de malnutriţie protein-energetică, indiferent de mecanismele patogenice ale acesteia, detaliind, după caz, forma patogenică. Referinţe 1. Kalantar-Zadeh K, Ikizler AT, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition Inflammation complex syndrome în dialysis patients: causes and consequences. 2003 42

(5):864-
  2. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergstrţm J. Are there two types of malnutrition în chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol. Dial. Transplant., 2000;15:953 -
  4. Pupim LB, Ikizler AT. Uremic Malnutrition: New Insights Into an Old Problem. Seminars În Dialysis. 16
(3):224-232;
  2. Tejinder S. Ahuja TA, Mitch WE. The Evidence Against Malnutrition as a Prominent Problem for Chronic Dialysis Patients. Seminars În Dialysis 17
(6):427-431,
  2. Kalantar-Zadeh K. Recent Advances în Understanding the Malnutrition-Inflammation-Cachexia Syndrome în Chronic Kidney Disease Patients: What is Next? Seminars În Dialysis, 18
(5):365-369,
  2. Avesani CM, Carrero J J, Axelsson J, Qureshi A R, Lindholm B, Stenvinkel P: Inflammation and wasting în chronic kidney disease: Partners în crime. Kidney International 70, S8 - S13,
  4. Mak, RH; Cheung, Wai. Cachexia în chronic kidney disease: role of inflammation and neuropeptide signaling. Current Opinion în Nephrology&amp;Hypertension.16
(1):27-31, 2007. 8. Mitch WE. Insights into the Abnormalities of Chronic Renal Disease Attributed to Malnutrition. J. Am. Soc. Nephrol., 2002;13:22-27. 9. Kaysen GA. The Microinflammatory State în Uremia: Causes and Potenţial Consequences. J. Am. Soc. Nephrol., 2001;12:1549-1557. I. EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-1. Scopurile evaluării stării de nutriţie Scopurile evaluării stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi sunt: 1. Descrierea status-ului nutriţional al bolnavului la un anumit moment. 2. Identificarea bolnavilor la risc de malnutriţie protein-energetică (screening nutriţional). 3. Determinarea cauzelor malnutriţiei protein-energetice, dacă aceasta este prezentă. 4. Monitorizarea eficienţei intervenţiei etiologice şi nutriţionale. [Grad C] Comentarii Degradarea stării de nutriţie este documentată la reducerea FG sub 35mL/min. La 18-75% dintre bolnavii dializaţi poate fi evidenţiată malnutriţie protein-energetică, iar alterarea stării de nutriţie este un factor de prognostic negativ important în Boala cronică de rinichi. Alterarea stării de nutriţie se instalează progresiv, numai la o parte a bolnavilor. În prezent, este demonstrată influenţa prognostică negativă a malnutriţiei protein-energetic (
  1. i)la iniţierea tratamentului substitutiv renal şi (îi) la bolnavii dializaţi, dar nu există o descriere stadială a alterării stării de nutriţie, factorii de risc sunt relativ puţin individualizaţi, iar cauzele incomplet descrise. Pentru a surprinde precoce modificarea stării de nutriţie, status-ul nutriţional trebuie evaluat de la momentul luării bolnavului în evidenţă nefrologică. Dacă starea de nutriţie este bună, monitorizarea se face prin screening, urmărind apariţia riscului nutriţional, iar dacă la evaluarea iniţială există semne de malnutriţie protein-energetică, paşii următori sunt identificarea eventualelor cauze, tratarea lor, ca şi monitorizarea intervenţiei nutriţionale propriu-zise (Figura 1). ┌──────────────┐ ┌─────────────────────────►│ Evaluare │ │ └──────┬───────┘ │ │ │ ▼ │ . │ . . │ ┌──────────. .──────────┐ │ │ . . │ │ ▼ . ▼ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │Stare de nutriţie│ │Stare de nutriţie│◄─────┐ │ │ bună │◄───────┐ │ modificată │ │ │ └────────┬────────┘ │ └────────┬────────┘ │ │ │ │ │ │ │ ▼ │ ▼ │ │ ┌─────────────────┐ │ ┌─────────────────┐ │ │ │ Screening │ │ │ Investigarea │ │ │ │ nutriţional │◄──┐ │ │ cauzelor │ │ │ └────────┬────────┘ │ │ └────────┬────────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ ▼ │ │ ▼ │ │ . │ │ ┌──────────────────────┐ │ │ . . │ │ │Intervenţie etiologică│ │ │ ┌───. . ───┐ │ │ │ şi nutriţională │ │ │ │ . . │ │ │ └──────────┬───────────┘ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ ▼ ▼ │ │ ▼ │ │ ┌───────────┐ ┌─────────┴─┐ │ ┌────────────┐ │ └───┤ Cu risc │ │ Fără risc │ │ │Monitorizare│ │ │nutriţional│ │nutriţional│ │ └─────┬──────┘ │ └───────────┘ └───────────┘ │ ▼ │ │ . │ │ . . │ └────────. .───────────┘ . . . Figura 1. Etapele evaluării stării de nutriţie Referinţe 1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391. 2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality în hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:997-1006. 3. Iseki K, Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong predictor of death în chronic dialysis patients. Kidney Int 1993;44:115-119. 4. Herselman M, Moosa MR, Kotze TJ, Kritzinger M, Wuister S, Mostert D. Proteinenergy malnutrition as a risk factor for increased morbidity în long-term hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000;10:7-15. Recomandarea I-2. Setul minim de determinări pentru evaluarea stării de nutriţie Evaluarea stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi trebuie efectuată printr-un set minim de determinări complementare: 1. Evaluarea globală subiectivă generată de bolnav (ESG GB); 2. Indicele de masă corporală; 3. Suprafaţa masei musculare a braţului; 4. Forţa de strângere a mâinii; 5. Albumina serică; 6. nPNA; 7. Chestionar de consum alimentar obişniut în 24 ore. (Tabelul IV). [Grad C] Comentarii Există numeroase studii - în general retrospective, mai ales la bolnavii dializaţi - care demonstrează asocieri puternice între unii parametri ai stării de nutriţie (ESG, indicele de masă corporală, serinemie, creatinină serică etc.) şi riscul de morbiditate sau de mortalitate. Niciuna dintre metodele actuale de evaluare nu poate descrie cu suficientă acurateţe, global, starea de nutriţie din Boala cronică de rinichi. În acelaşi timp, fiecare dintre metodele utilizate curent poate investiga relativ precis doar unele dintre aspectele statusului nutriţional, cum ar fi aportul de nutrienţi, pool-ul de proteine viscerale sau somatice şi masa adipoasă sau compoziţia corporală (Tabelul IV). Pentru a creşte acurateţea evaluării este indicată utilizarea acestor metode în asociere, dar nici setul optim de determinări şi nici intervalul dintre determinări sau creşterea preciziei prognostice prin utilizarea lor cumulată nu au fost încă demonstrate. Evaluarea subiectivă globală generată de bolnav (ESG GB) este un indicator de ansamblu, a cărui validitate a fost demonstrată în numeroase studii. Segmentul generat de pacient (GB) este un instrument de screening bun, deoarece evaluează parametri care au valoare predictivă precoce mare pentru apariţia malnutriţiei protein-energetice - cum este reducerea apetitului - exclude subiectivismul unui evaluator extern şi este uşor de aplicat. Indicele de masă corporală se corelează bine cu masa adipoasă, este un indicator acceptabil al aportului de energie, iar procentul din masa corporală uzuală se corelează mai bine cu masa proteinelor somatice şi indică sintetic tendinţa evoluţiei stării de nutriţie. Suprafaţa masei musculare a braţului (circumferinţa masei musculare a braţului) este un indicator morfologic al situaţiei proteinelor somatice, iar forţa de strângere a mâinii, aduce informaţii complementare în termeni funcţionali. Albumina serică, deşi este influenţată puternic de inflamaţie (reactant negativ de fază acută) şi are o dinamică relativ lentă (21 zile), a fost aleasă ca determinare de rutină pentru evaluarea proteinelor viscerale, deoarece numeroase studii îi probează valoarea predictivă şi este larg accesibilă. nPNA (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance - nPNA, echivalentul proteic al azotului total apărut normalizat) este modalitatea sintetică, relativ precisă şi recunoscută de evaluare a aportului de proteine la bolnavii stabili metabolic, deşi şi ureea serică prea redusă faţă de gradul disfuncţiei renale sau eficienţa dializei, poate atrage atenţia asupra reducerii aportului de proteine. Chestionarul de consum alimentar din ultimele 24 de ore estimează aportul de nutrienţi, nu numai pe cel de proteine sau de energie, şi permite evaluarea complianţei la dieta prescrisă, mai ales dacă este aplicat seriat. Însă, este dificil de implementat dacă nu există personal specializat. Tabelul IV. Determinări utilizate pentru evaluarea stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi *Font 7* ┌────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐ │Categoria │ Determinarea │ Intervalul de monitorizare │ Compartiment evaluat│ │ │ ├───────────┬───────────┬──────────────────────┤ │ │ │ │ BCR │ BCR │ BCR │ │ │ │ │ stadiul 5 │stadiul 4-5│cu malnutriţie protein│ │ │ │ │ (HD/DP) │ │energetică sau bolnavi│ │ │ │ │ │ │ sub intervenţie │ │ │ │ │ │ │ nutriţională │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │1. Determinări │ESG - GP │ La 12 luni│ La 12 luni│ La 3 luni │Evaluare de ansamblu │ │obligatorii ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤a stării de nutriţie │ │ │Componenta GP (screening) │ Lunar │La 1-3 luni│ Lunar │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Masa corporală (fără edeme, │ Lunar │La 1-3 luni│ Lunar │Masa adipoasă │ │ │postdializă) raportată la │ │ │ │ │ │ │masa corporală uzuală │ │ │ │ │ │ │Indicele de masă corporală │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Aria masei musculare a │ La 12 luni│ La 12 luni│ La 3 luni │Pool proteine │ │ │braţului │ │ │ │somatice │ │ │Forţa de strângere a mâinii │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Albumina serică │ Lunar │La 1-3 luni│ Lunar │Pool proteine │ │ │ │ │ │ │viscerale │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Chestionarul alimentar în │ La 12 luni│ La 12 luni│ Cel puţin lunar │Aportul de nutrienţi │ │ │24 ore │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤ │ │ │nPNA │ La 12 luni│ La 12 luni│ Lunar │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │2. Determinări utile│Grosimea pliurilor cutanate │ La nevoie │ La nevoie │ La 3 luni │Masa adipoasă │ │pentru extinderea ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │sau confirmarea │Prealbumina serică │ La nevoie │ La nevoie │ La nevoie │Pool proteine │ │datelor obţinute │ │ │ │ │viscerale │ │prin determinările ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │Categoriei 1 │Bioimpedanţă │La nevoie*)│ - │ La nevoie │Spaţii lichidiene*), │ │ │ │ │ │ │masă adipoasă/non- │ │ │ │ │ │ │adipoasă │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Absorbţiometrie duală a │ La nevoie │ La nevoie │ La nevoie │Pool proteine somati-│ │ │razelor X (DEXA) │ │ │ │ce şi masa adipoasă │ ├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │3. Determinări utile│Nivelurile (predialitice) │ - │ - │ - │ │ │clinic, care impun │ale: ureei, creatininei, │ │ │ │ │ │examinarea mai │colesterolului seric │ │ │ │ │ │riguroasă a stării ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤ │de nutriţie, dacă │Indexul creatininei │ - │ - │ - │ │ │sunt modificate │ │ │ │ │ │ └────────────────────┴────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘ --------- *)Bioimpedanţa poate constitui o determinare obligatorie pentru evaluarea spaţiilor lichidiene, în timp ce pentru evaluarea masei corporale grăsoase şi non-grăsoase este o determinare utilă complementară ESG - GP: Evaluare subiectivă globală (Patient Generated Subjective Global Assessement) Componenta GP: Componenta generată de pacient a ESG GP, Rubricile 1-4 nPNA - Echivalentul proteic al azotului total apărut normalizat (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance - nPNA) Referinţe 1. Clinical practice guidelines for nutrition în chronic renal failure. K/DOQI, Naţional Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140 2. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment of nutritional status of the Naţional Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl 1983;23:S80-S88. 3. Thomas B. Manual of Dietetic Practice, Brit Diet Assoc, 3rd edn 2001:30-37. 4. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Huisman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake în the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969. 5. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days în hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:191-198. 6. Lou LM, Gimeno JA, Paul J et al. Evaluation of food intake în hemodialysis using a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002;22: 438-447. 7. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortality în maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 56: 1136-1148 8. Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. Nutritional status of haemodialysis patients: a French naţional cooperative study. French Study Group for Nutrition în Dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1679-1686. 9. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality în hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006. 10. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality în 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394. 11. Abbott KC, Glanton CW, Trespalacios FC et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int 2004; 65:597-605. 12. Chauveau P, Combe C, Laville M et al. Factors influencing survival în hemodialysis patients aged older than 75 years: 2.5-year outcome study. Am J Kidney Dis 2001; 37:997-1003. 13. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures în the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-38. 14. Pifer TB, McCullough KP, Port FK et al. Mortality risk în hemodialysis patients and changes în nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-2245. 15. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality în hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12:2797-2806. 16. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker în end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002;40:126-132. 17. Oe B, de Fijter CW, Oe PL, Stevens P, de Vries PM. Four-site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) în assessing nutritional status of patients on maintenance hemodialysis: which method is to be preferred în routine patient care? Clin Nephrol 1998;49:180-185. 18. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine în hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-340. 19. Dwyer JT, Larive B, Leung J et al. Are nutritional status indicators associated with mortality în the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney Int 2005;68: 1766-1776. 20. Lowrie EG, Lew NL. Death risk în hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-482. 21. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death în a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 61:1887-1893. 22. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality în end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7:728-736. 23. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality în patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993;329:1001-1006. 24. Owen WF, Lowrie EG. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:627-636. 25. 29. Beddhu S, Kaysen GA, Yan G et al. Association of serum albumin and atherosclerosis în chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 721-727. 26. 30. Lowrie EG, Huang WH, Lew NL. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison. Am J Kidney Dis 1995; 26: 220-228. 27. Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, Lindholm B, Heimburger O. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome în male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1266-1274. 28. Kaysen GA. Biological basis of hypoalbuminemia în ESRD. J Am Soc Nephrol 1998;9:2368-2376. 29. Avram MM, Mittman N, Bonomini L, Chattopadhyay J, Fein P. Markers for survival în dialysis: a seven-year prospective study. Am J Kidney Dis 1995;26:209-219. 30. Goldwasser P, Michel MA, Collier J et al. Prealbumin and lipoprotein(
  2. a)în hemodialysis: relationships with patient and vascular access survival. Am J Kidney Dis 1993;22:215-225. 31. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin în the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-2517. 32. Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival în hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358-1364. 33. Degoulet P, Legrain M, Reach I et al. Mortality risk factors în patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study. Nephron 1982; 31:103-110. Recomandarea I-3. Momentul iniţierii evaluării stării de nutriţie 1. Starea de nutriţie trebuie evaluată la momentul luării în evidenţă de către nefrolog a pacientului cu Boală cronică de rinichi în stadiile 2-5 (FG<30mL/min sau dializă). [Grad C] 2. Evaluarea iniţială include setul minim de determinări. [Grad B] Comentarii Declinul funcţiei renale este însoţit de reducerea spontană a aportului de proteine până la 0.7g/kg zi, ceea ce expune bolnavii cu BCR stadiile 2-5 la risc de malnutriţie protein-energetic ă. Starea nutriţională deficitară la iniţierea dializei este asociată cu risc crescut de morbiditate şi de mortalitate. În plus, modificarea dietei (aport de sare, calciu, fosfaţi, proteine şi energie) poate influenţa viteza de progresie a Bolii cronice de rinichi. De aceea, evaluarea şi asistenţa nutriţională trebuie iniţiate cât mai precoce, de preferat înainte de începerea tratamentului de substituţie a funcţiilor renale. Evaluarea iniţială trebuie să fie suficient de extinsă pentru a: ● Identifica riscul de malnutriţie; ● Diagnostica perturbarea stării de nutriţie; ● Furniza date de referinţă pentru evaluările ulterioare; ● Fundamenta intervenţia nutriţională. Setul minim de determinări (vezi Recomandarea I-2) răspunde acestor deziderate. Referinţe 1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391. 2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality în hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006. 3. Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev
(2000)CD
  2. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis în patients with diabetic nephropathy. Kidney Int
(2002)62:220-
  1. Recomandarea I-
  2. Monitorizarea stării de nutriţie
  3. Monitorizarea stării de nutriţie se realizează cel puţin anual prin setul minim de determinări şi lunar prin componenta generată de pacient a ESG PG. [Grad C]
  4. Dacă la vreuna dintre determinările lunare componenta generată de pacient a ESG PG devine ≥2 sau apar modificări ale determinărilor uzuale (albumină serică, uree, creatinină, colesterol) este indicată extinderea evaluării la întreg setul minim şi cercetarea cauzei (vezi Recomandările II-1 - II-6). [Grad C]
  5. Bolnavii cu alterări ale stării de nutriţie demonstrate prin anomalii ale determinărilor din setul minim şi/sau supuşi intervenţiei nutriţionale trebuie investigaţi cu o frecvenţă mai mare (vezi Tabelul I), iar cauza malnutriţiei protein-energetice trebuie cercetată (vezi Recomandările II-1 - II-6). [Grad C] Comentarii Evaluarea nutriţională consumă timp şi resurse. Componenta generată de bolnav a ESG PG are valoare predictivă suficient de mare pentru alterarea stării de nutriţie, este suficient de obiectivă şi de simplu de efectuat pentru a constitui un instrument de screening adecvat. Un scor mai mare de 2 al acestei componente impune extinderea explorării la întreg setul minim şi, dacă apar modificări faţă de valorile individuale de referinţă, cercetarea cauzei. Aceeaşi atitudine este indicată dacă apar modificări ale investigaţiilor de rutină (Categoria 3, Tabelul I). Creşterea frecvenţei evaluării şi cercetarea cauzelor sunt indicate, de asemenea, la bolnavii care au malnutriţie protein-energetică, înainte de iniţierea intervenţiei nutriţionale. Referinţe
  6. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery: Assessment of nutritional status în hemodialysis patients using subjective global assessment - patient genarated: Journal of Renal Nutrition; 2005 15
(2),211-
  2. Katrina L. Campbell, Susan Ash, Judith D.Bauer, Peter S.W. Davies :Evaluation of Nutrition Assessment Tools Compared With Body Cell Mass for the Assessment of Malnutrition în Chronic Kidney Disease: Journal of Renal Nutrition, 2007 17
(3),189-
  1. Recomandarea I-
  2. Metodele de evaluare a stării de nutriţie Trebuie să fie standardizate, atât pentru a le creşte cât mai mult obiectivitatea, cât şi pentru a limita variabilitatea inter-examinatori. Detaliile de tehnică a evaluării, valorile normale şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexele I-IV. [Grad C] Comentarii Aşa cum a fost discutat anterior, nu există o metodă care să permită evaluarea precisă şi validă a stării de nutriţie. Descrierea status-ului nutriţional este realizată prin metode complementare, care evaluează diferitele componente ale organismului uman. Deşi există, teoretic, posibilitatea de a evalua cu mai multă precizie compoziţia organismului uman, metodele utilizabile curent (DEXA) au adresabilitate redusă, iar parametrii de evaluare nu sunt validaţi pentru pacienţii cu Boală conică de rinichi, sau sunt disponibile numai în context de cercetare (studii de metabolism). De aceea, cea mai mare parte a datelor continuă să fie obţinută prin metode clinice. În acest context, pentru a obţine rezultate valide şi comparabile, însuşirea tehnicilor corecte de examinare şi standardizarea metodelor sunt fundamentale. EVALUAREA SUBIECTIVĂ GLOBALĂ A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-
  3. Evaluarea subiectivă globală a stării de nutriţie Evaluarea subiectivă globală a stării de nutriţie este o metodă validă şi utilă clinic pentru aprecierea stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Comentarii Evaluarea subiectivă globală a stării de nutriţie (ESG) se bazează pe o combinaţie simplă de date subiective - obţinute din istoricul medical al pacientului - şi de date obiective - obţinute la examenul fizic sumar al pacientului. Dacă evaluatorii sunt antrenaţi corespunzător, reproductibilitatea nu constituie o problemă. Are utilitate predictivă pentru riscul de malnutriţie relativ redusă, iar pentru malnutriţia manifestă, puterea de discriminare între formele uşoare - moderate este scăzută. Deşi în acest moment există cinci variante ale ESG, nici una dinre ele nu este validată pentru bolnavii hemodializaţi. Studii recente demonstrează validitatea mare a ESG cu 7 puncte, folosit în studiul CANUSA pentru bolnavi dializaţi peritoneal. Avantajele şi dezavantajele estimării subiective globale a stării de nutriţie sunt prezentate în Tabelul V. Tabelul V. Avantaje şi dezavantaje ale Evaluării subiective globale ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Avantaje Dezavantaje Metodă simplă Relativ completă, bazată pe date Nu evaluează depozitele de proteine viscerale anamnestice şi de examen obiectiv Reproductibilă Pentru a obţine o reproductibilitate bună, Puţin consumatoare de timp este necesară formarea evaluatorilor Utilitate prognostică demonstrată Nu diferenţiază suficient de precis malnutri- ţia protein-energetică medie-moderată ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ESG personalizat şi-a demonstrat validitatea, reproductibilitatea şi practibilitatea la bolnavi oncologici. Teoretic, acest scor ar avea o serie de avantaje şi în populaţia dializată. Deoarece are o componentă completată direct de pacient, este redusă subiectivitatea de aprecierea a unui examinator extern. În plus, ia în discuţie simptome asemănătoare cu cele pe care le au curent şi bolnavii dializaţi, cu un număr mai mare de criterii. De aceea, valoarea predictivă a riscului de malnutriţie este superioară. În plus, permite identificarea unor cauze frecvente de malnutriţie. Pe de altă parte, evaluarea clinică a stării de nutriţie este mai completă. Din aceste motive, utilitatea ca test de screening este mai mare, iar împărţierea în grupe de ESG este mai rigurosă, permiţând un triaj nutriţional superior. Validitatea clinică (faţă de albumină), a criteriilor (faţă de ESG) şi reproductibilitatea au fost demonstrate într-un singur studiu efectuat pe 60 pacienţi HD (Desbrow şi colab.). În urma acestui studiu a primit un nivel de evidenţă de III-2 (echivalent cu gradul C) în diagnostic. Tehnica efectuării ESG-PG şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa I. Referinţe
  4. Wiggins KL. Guidelines for Nutrition Care of Renal Patients. Renal Dietetic Practice Group, Am Diet Assoc, 3rd edn 2001;1-
  6. Clinical practice guidelines for nutrition în chronic renal failure. K/DOQI, Naţional Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S
  8. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment of nutritional status of the Naţional Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl 1983;23: S80-S
  10. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker în end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002; 40:126-
  12. Campell, Katrina L.; ASH, Susan; Bauer, J; Daveis, P S.W Critical review of nutrition assessment tools to measure malnutrition în chronic kidney disease. Nutrition and Dietetic, 2007; 64
(1):23-
  2. Falak Gurreebun, George H. Hartley, Alison L. Brown, Michael C. Ward, Timothy H.J. Goodship Nutritional Screening în Patients on Hemodialysis: Is Subjective Global Assessment an Appropriate Tool? J. of Renal Nutrition; 2007, 17
(2):114-
  2. Steiber AL, Leon JB, Secker D, McCarthy M, McCann L, Serra M, Sehgal AR, Kalantar-Zadeh K: Multicenter Study of the Validity and Reliability of Subjective Global Assessment în the Hemodialysis Population. J of Renal Nutrition. 2007,17
(5):336-
  2. Steiber AL, Kamyar Kalantar-Zadeh, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Subjective Global Assessment în chronic kidney disease: A review. J. of Renal Nutrition; 2004 14
(4):191-
  2. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery Assessment of nutritional status în hemodialysis patients using patient-generated subjective global assessment J of Renal Nutrition; 2005,15
(2):211-
  1. METODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-
  2. Metodele anrtopometrice de evaluare a stării de nutriţie Metodele antropometrice - masa corporală actuală şi parametrii derivaţi, grosimea pliurilor cutanate, procentul estimat de masă grasoasă, suprafaţa, suprafaţa sau circumferinţa masei musculare a braţului şi forţa de strângere a mâinii - sunt indicatori valizi, utili clinic ai stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Comentarii Aceste metode sunt utile şi valide atunci când sunt practicate: ● toate măsurătorile menţionate, deoarece fiecare investighează un aspect specific al stării de nutriţie, iar împreună permit evaluarea globală; ● standardizat, de operatori antrenaţi, pentru a reduce riscul erorilor de măsurare; ● sistematic, în dinamică, astfel încât datele fiecărui bolnav să poată fi comparate în evoluţie. Măsurătorile pot fi efectuate de asistenţa nutriţionistă, dar interpretarea rezultatelor revine medicului. Deoarece în prezent nu există date care să demonstreze că în Boala cronică de rinichi valorile parametrilor antropometrici diferă de cei ai populaţiei generale, sunt folosite ca referinţă datele din populaţia generală. Neexistând date despre populaţia generală din România, sunt folosite datele de referinţă din SUA (NHANES I/II), deşi acestea pot fi diferite de cele din populaţia ţării noastre. Recomandarea I-
  3. Masa corporală şi parametrii derivaţi Masa corporală actuală şi parametrii derivaţi sunt indicatori valizi, clinic utili ai stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Comentarii Masa corporală este un indicator global al stării de nutriţie. Deşi se corelează relativ mai bine cu masa non-adipoasă, în Boala cronică de rinichi poate fi puternic influenţată de starea de hidratare. De aceea, sunt folosiţi o serie de parametri derivaţi şi corectarea masei corporale utilizând parametrii obţinuţi prin bioimpedanţă este utilă. În principiu, masa corporală fără edeme sau masa corporală fără edeme ajustată sunt folosite pentru prescripţia nutriţională (cantitatea de proteine şi de energie) sau de medicamente. Acestea pot diferi de masa corporală "uscată" utilizată la bolnavii hemodializaţi pentru asigurarea controlului stării de hidratare. Procentul din masa corporală uzuală dă informaţii despre tendinţa evoluţiei stării de nutriţie, iar procentul din masa corporală standard, raportează situaţia greutăţii pacientului la datele unei populaţii de referinţă (NHANES). Indicele de masă corporală este curent utilizat, deşi corelaţia sa mai bună cu masa adipoasă l-ar recomanda pentru evaluarea obezităţii în populaţia generală, şi nu pentru evaluarea malnutriţiei în BCR. Tehnica determinării masei corporale şi a parametrilor derivaţi, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa II. Recomandarea I-
  4. Estimarea masei corporale adipoase şi a masei corporale non-adipoase Masa corporală adipoasă şi masa corporală non-adipoasă, estimate prin măsurarea pliurilor cutanate, sunt indicatori valizi, utili clinic ai stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi.[Grad C] Comentarii Prin măsurarea pliurilor cutanate se estimează ţesutul celular subcutanat şi, implicit, adipozitatea din teritoriul investigat. Scăzând circumferinţa (suprafaţa) adipoasă din cea totală a membrului investigat, se obţin informaţii despre circumferinţa (suprafaţa) musculară. Deoarece 60% din proteinele organismului sunt cantonate în muşchii scheletici, măsurătorile antropometrice permit evaluarea indirectă a cantităţii de proteine din muşchii scheletici, deci a masei de proteine somatice. În caz de malnutriţie asociată unei boli inflamatorii, principala sursă endogenă de aminoacizi o formează proteinele endogene, cele din muşchi reprezentând 60% din total. De aceea, reducerea în dinamică a masei musculare indică malnutriţie protein-energetică asociată inflamaţiei. Folosind tabele de referinţă, se pot face comparaţii cu populaţia generală şi se pot deriva alţi parametri antropometrici ai stării de nutriţie, cum este procentul de masă adipoasă din masa corporală. Deşi comparativ cu alte metode de evaluare a compoziţiei corpului (de exemplu, DEXA), metodele antropometrice sunt mai puţin precise, evaluarea în dinamică este utilă clinic pentru aprecierea tendinţei evolutive a stării de nutriţie. Tehnica determinării masei corporale adipoase prin măsurarea pliurilor cutanate şi a dimensiunilor corpului, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa III. Recomandarea I-
  5. Estimarea masei musculare a braţului Masa musculară evaluată prin circumferinţa, diametrul sau aria musculară a braţului în porţiunea medie este un indicator util clinic al situaţiei proteinelor somatice în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Comentarii În muşchi se găsesc aproape două treimi din proteinele somatice. Reducerea masei musculare mai accelerată decât prin vârstă, este un indicator al reducerii pool-ului proteinelor, implicit un indicator al malnutriţiei. Sunt o serie de date recente, experimentale şi clinice, care sugerează că uremia este asociată cu un catabolism accentuat al proteinelor somatice. De aceea, măsurarea masei musculare este importantă în evaluarea stării de nutriţie în Boala cronică de rinichi. Cea mai accesibilă modalitate de estimare a masei musculare este cea clinică. Deşi precizia evaluării clinice poate fi discutată, există studii care demonstrează o corelaţie acceptabilă între rezultatele obţinute prin această metodă şi cele ale unor determinări mai precise (DEXA, etc). Tehnica estimării masei musculare a braţului, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa IV. Recomandarea I-
  6. Forţa de strângere a mâinii evaluată dinamometric este un indicator valid, clinic util al stării funcţionale a masei musculare în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Comentarii Forţa de strângere a mâinii (FSM) este influenţată de starea aparatului osteo-articular, de masa musculară şi de funcţionalitatea sistemului nervos. O serie de studii recente au arătat că masa musculară evaluată prin DEXA se corelază mai bine cu forţa de strângere a mâinii evaluată dinamometric decât cu aria musculară a braţului determinată antropometric, la bolnavi renali cu diferite grade de malnutriţie protein-energetică. În plus, în obezitate, excesul de lipide din muşchi poate induce supraestimarea suprafeţei musculare determinată prin măsurarea pliurilor, situaţie care este evitată atunci când se foloseşte FSM. Deoarece este o metodă simplă şi reproductibilă este inclusă în setul minim de determinări ale stării de nutriţie. Astfel, FSM prezice mortalitatea şi complicaţiile într-o populaţie de pacienţi chirurgicali, mortalitatea la persoanele de vârstă medie şi la vârstnici, chiar la 20 ani de la evaluare. Într-o populaţie vârstnică, a fost, de asemenea, demonstrată valoarea predictivă a limitării funcţionale la 25 ani de la evaluare şi chiar a declinului cognitiv după 7 ani de la evaluare. Au fost demonstrate asocieri strânse ale FSM cu alţi indicatori nutriţionali, mai ales cu aceia care evaluează masa musculară, la bolnavi vârstnici cu insuficienţă cardiacă. Forţa musculară şi nu masa musculară s-a asociat cu mortalitatea în populaţia generală, într-un studiu recent. La bolnavi hemodializaţi, cantitatea şi calităţile funcţionale ale masei musculare au fost urmărite înainte şi după 12 săptămâni de efort fizic dirijat în cursul şedinţei de dializă, prin tomografie computerizată (TC). Efectele bune ale efortului fizic asupra cantităţii masei musculare observate la TC au fost strâns corelate cu ameliorarea demonstrată prin FSM. Mai mult, într-un studiu recent, acest indicator şi-a dovedit valoarea nu numai în monitorizarea status-ului nutriţional, dar şi ca screening nutriţional. Studiile efectuate în populaţia predializată au demonstrat asocierea semnificativă a FSM cu parametri antropometrici, cu volumul masei musculare evaluat prin DEXA şi prin cinetica creatininei. Dintre parametrii investigaţi, FSM a avut cea mai puternică asociere cu malnutriţia evaluată prin ESG. Într-un alt studiu, efectuat pe 206 pacienţi în predializă, au fost observate nu numai asocierile puternice dintre FSM şi parametrii masei musculare, ci şi valoarea predictivă a FSM, dar numai la bărbaţi. Analog, FSM a fost semnificativ asociat cu alţi parametri de evaluare a masei musculare (cintetica creatininei) şi a jucat rolul de factor prognostic independent de albumină şi de PCR la ambele sexe, la bolnavi DP. În plus, FSM permite evaluarea în dinamică a comportamentului funcţional al masei musculare, ceea ce este util clinic. Tehnica determinării forţei de strângere a mâinii şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa V. Referiţe
  7. Clinical practice guidelines for nutrition în chronic renal failure. K/DOQI, Naţional Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S
  9. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortality în maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:1136-
  11. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality în 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-
  13. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures în the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-
  15. Olof Heimburger, Abdul Rashid Qureshi, William S. Blaner, Lars Berglund, Peter Stenvinkel; Hand grip muscle strength, lean body mass, and plasma proteins as markers of nutritional status în patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy American Journal of Kidney 2000;36
(6):1213-1225).
  1. Peter Stenvinkel, Peter Barany, Sung Hee Chung, Bengt Lindholm, and Olof Heimburger A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome în male and female ESRD patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17:1266 -
  2. METODELE BIOCHIMICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-
  3. Serinemia este un indicator al stării de nutriţie, valid şi util în Boala cronică de rinichi. [Grad B]
  4. Valoarea ţintă individuală este ≥4.0g serină/dL (metoda colorimetrică cu verde de bromcrezol) şi trebuie atinsă la cel puţin 60% dintre bolnavi. [Grad B]
  5. Reducerea serinemiei sub 4.0g/dL sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad B] Comentarii Serinemia este considerată un indicator al depozitelor viscerale de proteine. Mai multe studii au demonstrat o relaţie inversă semnificativă între serinemie şi riscul de mortalitate, atât la bolnavi hemodializaţi, cât şi la bolnavi dializaţi peritoneal. Deoarece timpul biologic de semiviaţă al albuminei este relativ lung (20 zile), variaţia serinemiei nu poate identifica precoce malnutriţia protein-energetică. Mai mult, valoarea de parametru nutriţional a serinemiei este limitată în prezenţa inflamaţiei acute sau cronice. Serinemia se corelează negativ cu reactanţii de fază acută, iar creşterea proteinei C reactive anulează corelaţia pozitivă dintre serinemie şi nPNA În plus, albumina serică poate suferi modificări în caz de hiperhidratare, hepatopatii cronice sau neoplazii, acidoză (deficit de sinteză) sau pierderi pe diferite căi (urinară, digestivă, în lichidul de dializă peritoneală). Metode de determinare a serinemiei Metodele electroforetice şi cele nefelometrice sunt foarte specifice pentru serine, dar sunt costisitoare şi durata determinării este mare. Metoda colorimetrică cu verde de bromcrezol este rapidă, puţin costisitoare, reproductibilă şi a fost automatizată. Foloseşte cantităţi mici de plasmă, are o variabilitate redusă (5.9%) şi nu este influenţată de lipemie, salicilaţi sau de bilirubinemie. Pentru valori în limite normale prin metoda electroforetică (3.5-5.0g/dL), valorile obţinute prin colorimetrie sunt asemănătoare (3.8-5.1g/dL). Metoda colorimetrică cu purpuriu de bromcresol este mai specifică pentru serine, dar clinic s-a dovedit mai puţin precisă decât precedenta. Interpretarea rezultatelor Indiferent de metoda de determinare, interpretarea trebuie făcută în funcţie de valorile de referinţă ale fiecărui laborator. Serinemia ≥ 4.0g/dL (determinată prin metoda cu verde de bromcresol) este obiectivul ţintă pentru starea de nutriţie a bolnavilor renali. Bolnavii cu serinemie sub 4g/dL trebuie evaluaţi suplimentar pentru malnutriţie protein-energetică. Recomandarea I-
  6. Prealbumina este un indicator al stării de nutriţie, util în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Reducerea sub 30mg/dL a prealbuminei sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C] Comentarii Prealbumina (transtiretina) este un indicator al depozitelor viscerale de proteine, iar nivelul ei seric se corelează strâns cu cel al serinei. Deoarece are un timp biologic de semiviaţă de numai 2 zile, faţă de 20 zile pentru albumină, prealbumina este un indicator mai bun al sintezei hepatice de proteine. Şi transtiretina este un reactant negativ de fază acută, dar reducerea nivelului ei seric se instalează mult mai rapid decât în cazul albuminei. Mai multe studii au demonstrat asocierea puternică a nivelurilor prealbuminei mai mici de 30mg/dL cu creşterea riscului de mortalitate. Deoarece determinarea prealbuminei nu este curentă, are probleme de reproductibilitate şi un cost superior serinemiei, utilitatea ei ca indicator al stării de nutriţie este limitată. Metode de determinare Prealbumina poate fi determinată imunoturbidimetric sau prin ELISA. Metodele actuale de determinare au reproductibilate deficitară. Interpretarea rezultatelor Valorile normale sunt de 20-40mg/dL. Valori mai mici de 30mg/dL în Boala cronică de rinichi sugerează risc de malnutriţie protein-energetică, impunând cercetarea cauzelor. Recomandarea I-
  7. Colesterolul seric este un indicator util pentru aprecierea statusului nutriţional în Boala cronică de rinichi. [Grad C] Tendinţa la scădere sau valorile colesterolului cuprinse între 150-180mg/dL - în lipsa tratamentului hipocolesterolemiant - sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C] Comentarii Colesterolemia este influenţată mai mult de aportul energetic (hidraţi de carbon şi lipide) decât de cel de proteine. Deoarece colesterolul seric total este un predictor independent al mortalităţii la bolnavii dializaţi, el trebuie inclus între parametrii de monitorizare. Relaţia dintre colesterolemie şi mortalitate este descrisă de o curbă în "J": riscul mortalităţii este mai mare atât la valori crescute (200-300mg/dL), cât şi la valori din domeniul normal sau normal-scăzut (sub 200mg/dL). Însă, relaţia este modificată la bolnavii trataţi prin DPCA (numai valori mai mari de 250mg/dL au fost asociate cu risc mare de deces), probabil din cauza aportului superior de energie (din dializant) sau a hipertrigliceridemiei coincidentale. Colesterolemia totală redusă (sau în scădere) este predictivă pentru un risc crescut de mortalitate. Hipocolesterolemia totală este asociată cu deficite cronice protein-energetice şi/sau cu prezenţa unor factori de co-morbiditate (inclusiv inflamaţie/infecţie). De aceea, bolnavii cu valori joase/normal joase ale colesterolului seric total (150-180mg/dL) trebuie investigaţi pentru posibile deficite nutriţionale. Colesterolemia predializă (stabilizată) poate fi corelată cu alţi parametri ai stării de nutriţie, dar, ca şi serinemia, este influenţată de parametri non-nutriţionali (inflamaţie/infecţie). Interpretarea rezultatelor Colesterolemia totală serică în scădere sau cu valori cuprinse între 150-180mg/dL, în absenţa tratamentului hipolipemiant, indică evaluare atât pentru definirea cauzelor, cât şi pentru diagnosticul malnutriţiei protein-energetice. Recomandarea I-
  8. Creatinina serică este un indicator util clinic al stării de nutriţie. [Grad C] Scăderea creatininei serice sub 10mg/dL la bolnavi dializaţi stabili sugerează malnutriţie protein-energetică şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C] Comentarii Creatininemia predializă reflectă diferenţa dintre aportul exogen (alimente bogate în creatină/creatinină, în general carne) însumat cu producţia endogenă (dependentă de masa musculară) şi eliminare (excreţie urinară, eliminare prin dializă şi degradare endogenă). La un bolnav dializat stabil fără funcţie renală reziduală semnificativă, scăderea creatininei serice sub 10mg/dL sugerează fie aport alimentar redus, fie o reducere importantă a maselor musculare şi este asociată cu creşterea mortalităţii. De aceea, aceste circumstanţe sugerează malnutriţie şi impun cercetarea cauzelor. Recomandarea I-
  9. Echivalentul proteic al azotului total apărut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA) este un indicator util al aportului de proteine în Boala cronică de rinichi, la bolnavi în stadiul 5 dializaţi sau nu, aflaţi în echilibru metabolic. [Grad C] nPNA realizat trebuie să fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializaţi şi cel puţin 1g/kgc/zi la cei dializaţi. [Grad C] Comentarii Azotul total poate fi determinat numai prin tehnici speciale, inaccesibile clinic. În schimb determinarea ureei sau a azotului ureic sunt curente. Pornind de la relaţia strânsă dintre azotul ureic şi azotul total au fost dezvoltate ecuaţii care permit calcularea azotului total, implicit şi a variaţiei acestuia. Dacă balanţa azotului este echilibrată, variaţiile de la o zi la alta ale azotului total sunt date, aproape în totalitate, de aportul de azot, adică de aportul de proteine. Cu alte cuvinte, echivalentul proteic al azotului nou apărut estimează aportul de proteine, indicator nutriţional fundamental în Boala cronică de rinichi. Pentru a fi posibile comparaţii şi interpretări clinice, PNA trebuie exprimată în raport cu dimensiunea corporală, operaţie numită normalizare. Ţesutul adipos contribuie nesemnificativ la bilanţul azotului. De aceea, pentru normalizare ar trebui folosită masa corporală non-adipoasă. Prin convenţie, în loc de masa corporală non-adipoasă este folosit raportul dintre volumul de distribuţie al ureei şi fracţia medie a volumului de distribuţie al ureei din masa corporală totală. nPNA poate fi influenţat de aportul de proteine şi energie, de raportul anabolism/catabolism proteic şi de unele medicamente (corticoizi, steroizi anabolizanţi). De aceea, relaţia nPCR - aport de proteine este validă numai la bolnavii aflaţi în echilibru metabolic:
  10. aport de proteine şi energie constant (variaţie mai mică de 10%);
  11. absenţa factorilor de stres metabolic (externi sau interni);
  12. absenţa tratamentelor care modifică metabolismul proteic (iniţiere/oprire recentă a tratamentului cu steroizi anabolizanţi, corticozi);
  13. doză constantă de hemodializă (Kt/V constant). Limita inferioară a nPNA este acceptabil susţinută de studiile care atestă negativarea balanţei azotului la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR când nPNA este mai mic de 0.8g/kg/zi, iar la bolnavi dializaţi atunci când nPNA este mai mic de 1g/kgc/ zi. Limita superioară este încă imprecis definită. Astfel, la valori ale nPNA cuprinse între 11.2 g/kg zi nivelul serinemiei s-a plafonat la 3.93g/dL şi nu a mai crescut atunci când aportul a depăşit 1.2g/kg zi. Dar, creşterea nPNA a fost asociată cu ameliorarea supravieţuirii la bolnavi hemodializaţi, bolnavii hemodializaţi cu nPCR cuprins între 1.24-1.46 g/kg zi au avut şanse mai mari de supraveiţuire decât cei cu nPNA<1.24g/kg zi, iar o corelaţie inversă între nivelul nPNA şi supravieţuire a fost demonstrată recent. În condiţiile în care efectele aportului crescut de proteine (acidoză, boală osoasă renală) sunt încă insuficient de bine documentate, o limită superioară de 1.2g/kg zi pare acceptabilă pentru bolnavii dializaţi. Determinarea echivalentul proteic al azotului nou apărut şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa VI. Referinţe
  14. Clinical practice guidelines for nutrition în chronic renal failure. K/DOQI, Naţional Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S
  16. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death în a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002;61:1887-
  18. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality în end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7:728-
  20. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin în the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-
  22. Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival în hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358-
  24. Liu Y, Coresh J, Eustace JA et al. Association between cholesterol level and mortality în dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA 2004; 291:451-
  26. Cooper BA, Penne EL, Bartlett LH, Pollock CA. Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality în ESRD. Am J Kidney Dis 2004;43:61-
  27. INTERVIURILE DIETETICE Recomandarea I-
  28. Estimarea aportului de energie şi nutrienţi prin chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore este utilă în Boala cronică de rinichi. Deoarece reducerea aportului precede de obicei celelalte semne ale malnutriţiei protein-energetice, este indicată cercetarea cauzelor, atunci când este înregistrată. [Grad C] Comentarii Evaluarea directă, prin interviuri dietetice, poate identifica în timp util reducerea aportului de alimente, înainte de apariţia semnelor malnutriţiei. Interviurile dietetice urmăresc determinarea ingestiei medii de alimente dintr-o zi, a conţinutului caloric şi în principii nutritive, precum şi modul de preparare a alimentelor. Există mai multe metode de obţinere a informaţiilor privind aportul alimentar, în cursul interviurilor dietetice: - Consumul alimentar obişnuit; - Chestionarul de frecvenţă a consumului unor grupe de alimente. - Chestionarul de consum alimetar în ultimele 24 ore. Consumul alimentar obişnuit solicită pacientului informaţii despre cantităţile şi frecvenţa alimentelor consumate uzual, incluzând mai multe zile diferite, precum şi zile de la sfârşitul săptămânii sau zile de dializă şi zile fără dializă. Se urmăreşte realizarea unui "tipar" al alimentaţiei care reflectă mai bine obiceiurile alimentare ale persoanei, dar se obţin mai puţine informaţii despre cantităţile consumate zilnic. În ultimul timp, se discută din ce în ce mai mult despre rolul automonitorizării aportului dietetic folosind jurnale electronice, cu rezultate bune în creşterea aderenţei la dieta prescrisă. În Boala cronică de rinichi există puţină experienţă cu acest tip de evaluare. Chestionarul de frecvenţă este tot o abordare retrospectivă care apreciază tendinţele pacientului de a consuma anume grupe de alimente într-un anumit interval de timp (zilnic, săptămânal, lunar etc). De obicei, se foloseşte o listă standardizată, în care alimentele sunt organizate pe grupe. Pot fi identificate grupele de alimente pe care pacientul le consumă în exces sau, dimpotrivă, cele care sunt deficitare. Dezavantajul constă în faptul că pacientul poate sub- sau supraestima consumul unor grupe de alimente. De asemenea, nu se obţin date cu privire la modul de preparare a acestor alimente. Chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore presupune înscrierea alimentelor şi lichidelor ingerate în 24 ore anterioare, cu estimare cantitativă (în porţii) şi precizarea modului de preparare a alimentelor. Metoda este uşor de aplicat, dar este subiectivă. Uneori pacientul nu îşi aminteşte cu exactitate toate alimentele şi băuturile consumate în ultima zi. Dacă pacientul nu a mâncat acasă, nu poate aprecia corect cantităţile consumate, astfel încât jurnalul dietetic în 24 ore nu reflectă exact obiceiurile alimentare ale persoanei. De asemenea, grăsimile ascunse în sosuri nu sunt întotdeauna incluse în răspunsuri. De aceea, chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore poate sub- sau supraestima aportul alimentar. Pentru creşterea exactităţii, se recomandă ca pacientul să exprime în porţii cantitatea consumată pentru calculul mai corect al pricinpiilor alimentare, ceea ce este util şi pentru instruirea bolnavului în realizarea dietei. Precizia poate fi crescută prin înregistrarea în 3 zile consecutive a aportului alimentar. Necesită însă personal specializat şi este laborioasă. Pe baza informaţiilor furnizate de ancheta alimentară se calculează aportul caloric şi de nutrienţi folosind tabelele care descriu compoziţia alimentelor (Anexa VII). Datele sunt comparate cu obiectivele propuse în planul nutriţional, comparaţia fiind utilă pentru evaluarea complianţei, abaterilor alimentare etc. Referinţe
  29. Clinical practice guidelines for nutrition în chronic renal failure. K/DOQI, Naţional Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S
  31. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Huisman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake în the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-
  33. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days în hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:191-
  35. Lou LM, Gimeno JA, Paul J et al. Evaluation of food intake în hemodialysis using a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002;22:438-
  37. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival în hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;48:37-
  39. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine în hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-
  40. METODE TEHNICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE Recomandarea I-
  41. Metodele tehnice de evaluare a stării de nutriţie Absorbţiometria razelor X cu energie duală a întregului organism (DEXA), analiza bioimpedanţei electrice (BIA), analiza activării neutronilor în vivo pot măsura cu mai multă precizie unele aspecte ale compoziţiei corpului, dar nu sunt recomandate ca determinări de rutină. [Grad C] Absorbţiometria razelor X cu energie duală a întregului organism (DEXA) Deoarece rezultatele sunt mai puţin influenţate de starea de hidratare a bolnavului, DEXA permite evaluarea precisă, non-invazivă, a masei adipoase, masei non-adipoase, masei minerale osoase şi a densităţii acesteia. Presupune scanarea liniară a întregului organism cu două raze de fotoni având energie diferită. Structurile organismului atenuează diferit trecerea razelor, ceea ce permite calcularea compoziţiei organismului. Este metoda etalon, faţă de care se judecă precizia celorlalte metode de măsurare a compoziţiei organismului, atât în stadiile 4-5 ale BCR, inclusiv la bolnavii dializaţi. Deoarece există puţine studii în Boala cronică de rinichi, interpretarea rezultatelor se face prin extrapolare, plecând de la datele obţinute în populaţia generală, ceea ce poate fi sursă de eroare. În plus, aparatura necesară nu este larg disponibilă şi investigaţia este costisitoare. Ca urmare, DEXA este indicată ca metodă complementară, de aprofundare/confirmare a rezultatelor celorlalte determinări necesare pentru evaluarea stării de nutriţie. Analiza bioimpedanţei electrice (BIA) Este o metodă non-invazivă, accesibilă, dar mai puţin precisă de evaluare a compoziţiei organismului uman. Este măsurată impedanţa corpului - rezultând din rezistanţa lichidelor şi reactanţa membranelor celulare - la trecerea unui curent electric. Contribuţia relativă a rezistanţei şi reactanţei se măsoară prin unghiul de fază. Diferitele ţesuturi au impedanţe neegale. Plecând de la aceste informaţii, pot fi determinate volumul total de apă, masa adipoasă, cea non-adipoasă şi cea a osului. Cea mai mare utilitate a fost demonstrată pentru determinarea apei totale. Astfel, bioimpedanţa întregului organism determinată folosind curenţi electrici cu mai multe frecvenţe a fost validată atât comparativ cu metode etalon de diluţie (bromură de sodiu pentru apa extracelulară, deuteriu şi tritiu pentru apa totală şi potasiu total pentru apa intracelulară) cât şi în studii clinice prospective utilizând parametri relevanţi (mortalitate, morbiditate cardio-vasculară) ca modalitate de evaluare a compartimentelor lichidiene ale organismului la bolnavi dializaţi. Deşi parametrii nutriţionali determinaţi prin bioimpedanţă (masa corporală grăsoasă, masa corporală non-grăsoasă) sunt în curs de validare în raport cu DEXA, folosirea BIA este importantă pentru determinarea masei corporale actuale şi "uscate" la bolnavi dializaţi. De aceea, BIA poate fi inclusă ca metodă de monitorizare de rutină la bolnavi dializaţi pentru evaluarea stării de hidratare. Activarea neutronică în spectru infraroşu apropiat (NIR) în vivo A fost utilizată pentru măsurarea cantităţii totale de azot. Deoarece cea mai mare parte a azotului se găseşte în proteine, iar acurateţea determinării este mare, NIR este considerată metoda etalon de evaluare a malnutriţiei proteice. Deoarece radiaţia în infraroşu apropiat are o penetranţă tisulară mare, spectrofotometria care o utilizează poate scana organismului în vivo, detectând chiar modificări biochimice dinamice. Sunt studii care demonstrează relaţii semnificative între indicele de azot - măsurat ca raportul dintre indicele măsurat şi cel al populaţiei de referinţă cu aceleaşi caracteristici de vârstă, sex şi înălţime - şi riscul de deces. De asemenea, conţinutul în azot al organismului a fost găsit mai mic la bolnavii dializaţi comparativ cu populaţia non-renală, ceea ce este sugestiv pentru depleţia de proteine. Metoda este costisitoare, aparatura este extrem de limitat disponibilă. De aceea, NIR este încă de domeniul cercetării şi nu al practicii clinice. Referinţe
  42. Allman MA, Allen BJ, Stewart PM et al. Body protein of patients undergoing haemodialysis. Eur J Clin Nutr 1990; 44:123-
  44. Pollock CA, Ibels LS, Allen BJ et al. Total body nitrogen as a prognostic marker în maintenance dialysis. J Am Soc Nephrol 1995;6:82-
  46. Arora P, Strauss BJ, Borovnicar D, Stroud D, Atkins RC, Kerr PG. Total body nitrogen predicts long-term mortality în haemodialysis patients - a single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1731-
  48. Rayner HC, Stroud DB, Salamon KM et al. Anthropometry underestimates body protein depletion în haemodialysis patients. Nephron 1991;59: 33-
  50. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Tompkins L, Brownjohn AM, Smith MA. Whole body and regional body composition în patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1613-
  52. Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, Grimaldi C, Rossi GA, Michelassi C. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes în hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:2103-
  54. Woodrow G, Oldroyd B, Smith MA, Turney JH. Measurement of body composition în chronic renal failure: comparison of skinfold anthropometry and bioelectrical impedance with dual energy X-ray absorptiometry. Eur J Clin Nutr 1996;50:295-
  55. II. EVALUAREA ETIOLOGIEI MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE Recomandarea II-
  56. Evaluarea factorilor etiologici ai malnutriţiei protein -energetice trebuie efectuată începând din stadiul 4 al BCR, la toţi pacienţii, inclusiv la cei dializaţi, mai ales la cei care au şi modificări ale stării de nutriţie (Tabelul VI). [Grad C] Comentarii Evaluarea etiologică a malnutriţiei protein-energetice este indicată la toţi pacienţii renali din stadiul 4 al BCR, atât în vederea depistării factorilor de risc pentru malnutriţie şi pentru tratarea acestora, cât şi în caz de malnutriţie confirmată. La apariţia malnutriţiei protein-energetice, în special a celei însoţite de topirea maselor musculare, contribuie dezechilibrul dintre sinteza şi degradarea proteică, rezultând din reducerea sintezei şi accentuarea degradării proteice musculare. Scăderea sintezei proteice musculare este indusă de aportul proteic şi energetic insuficient, mai ales în caz de pierderi asociate, de lipsa exerciţiului fizic şi vârstă, factori care contribuie la apariţia malnutriţiei pure. Tabelul VI. Factori etiologici ai malnutriţiei protein-energetice ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Aportul de nutrienţi inadecvat necesităţilor Pierderile de nutrienţi, necorectate prin creşterea aportului Sindromul inflamator Tulburări ale uremiei - Toxicitate uremică - Acidoză - Tulburări endocrine (rezistenţa la insulină, hiperparatroidismul) Reducerea activităţii fizice Vârsta înaintată Durata mare a tratamentului prin dializă ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Creşterea degradării proteice musculare însoţită de scăderea sintezei musculare, este indusă de inflamaţia sistemică, de acidoza metabolică şi de dezordinile endocrine ale uremiei, în special rezistenţa la insulină sau, în varianta extremă, de diabetul zaharat, factori care contribuie la apariţia caşexiei uremice. Nu există în prezent un tablou complet al factorilor etiologici ai malnutriţiei protein-energetice, care să fie susţinut de date certe. Lista prezentată în Tabelul VI răspunde necesităţilor clinice. Referinţe
  57. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time în hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-
  59. Kuhlmann M.K., Kribben A., Wittwer M. and Hţrl W.H. OPTA - malnutrition în chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(Suppl 3):iii13-iii
  61. Bossola T et al. Malnutrition în Hemodialysis Patients: What Therapy ? Am J Kidney Disease 2005; 58:371-
  63. Stenvinkel P., Lindholm B.et al. Novel Approaches în an Integrated Therapy of Inflammatory-Associated Wasting în End-Stage Renal Disease. Seminars în Dialysis. 17
(6):505-515,
  2. Kalantar-Zadeh K., Balakrishanan V.S.: The kidney disease wasting: Inflammation, oxidative stress, and diet-gene interaction. Hemodialysis International 10
(4):315-
  2. Kalantar-Zadeh K, Ikizler T.A., Block G., Avram M.M., Kopple J.D.: Malnutrition inflammation complex syndrome în dialysis patients: causes and consequences. Kidney Int. 2003, 42
(5):864-
  1. Recomandarea II-
  2. Aportul inadecvat de nutrienţi este o cauză importantă a malnutriţiei protein-energetice şi trebuie investigat la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR cu risc nutriţional crescut, cu malnutriţie şi la cei supuşi intervenţiei nutriţionale. [Grad C] Comentarii Scăderea aportului de proteine este evidentă din stadiul 4 al BCR, devine semnificativă în cele 3 luni premergătoare iniţierii dializei şi, în general, se ameliorează după iniţierea dializei. Aportul de proteine este un factor de prognostic pentru mortalitate, atât pentru populaţia cu BCR predializată, cât şi pentru cea dializată. nPNA la iniţierea dializei prezice supravieţuirea într-un studiu efectuat de Shahid pe 1282 pacienţi cu BCR. În populaţia HD, un studiu efectuat pe 53 933 pacienţi urmăriţi timp de 2 ani a demonstrat că supravieţuirea cea mai bună o au cei cu valori ale nPNA între 1-1.4g/kg corp, iar o scădere a aportului proteic în primele 6 luni la pacienţi cu nPNA între 0.8-1.2g/kg corp s-a asociat cu creşterea riscului de deces în următoarele 18 luni. O cauză importantă a reducerii aportului este scăderea apetitului. Judecând în funcţiei de starea apetitului, scăderea aportului alimentar poate apare în condiţii de apetit scăzut sau păstrat, fiecare dintre situaţii având cauze diferite (Tabelul VII). Tabelul VII. Cauzele scăderii aportului de nutrienţi *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Cu apetit păstrat │Metode de evaluare │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Lipsa educaţiei nutriţionale │Evaluare nutriţională │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Restricţii fizice: incapacitatea de a cumpăra, │Secţiunea generată de pacient a ESG-PG │ │prepara sau mânca (probleme legate de miros, │ │ │gust, probleme dentare) │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Restricţii sociale: sărăcie, suport social │Secţiunea generată de pacient a ESG-PG │ │inadecvat │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Restricţii dietetice prescrise: regimuri sărace │Ancheta alimentară │ │în proteine, potasiu şi fosfat │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Cu apetit scăzut │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Toxicitate uremică în predializă sau dializă │eRFG, KT/V (dializă + diureză reziduală)│ │inadecvată │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Tulburări de motilitate gastrică │Tranzit intestinal │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Inflamaţia asociată sau stărilor co-morbide │Evaluarea co-morbidităţilor, determi- │ │ │narea PCR, albuminemiei │ ├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Dezordini emoţionale şi/sau psihologice │Examen psihologic │ └────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘ Astfel, evaluarea apetitului devine parte integrantă a anchetei alimentare la pacientul renal. Mai mult, scăderea apetitului pare a fi un factor de prognostic negativ independent. Un studiu efectuat de Kalantar-Zadeh la pacienţi HD a demonstrat că diminuarea apetitului se asociază cu concentraţii crescute de citokine proinflamatorii, cu hiporesponsivitate la Epo şi cu o creştere de 4 ori a ratei de mortalitate, ca şi o rată de spitalizare mărită. Un alt studiu, efectuat de Chertow şi colab. pe un sublot al studiului HEMO a demonstrat aceeaşi relaţie între apetit, inflamaţie, morbiditate şi mortalitate, subliniind, în plus, importanţa comorbidităţilor. Anorexia influenţează şi calitatea vieţii acestor pacienţi. Astfel, în studiul HEMO, prin aplicarea chestionarului MOSF-36 a fost demonstrată scăderea capacităţii fizice şi mentale a pacienţilor anorexici, chiar şi după corectarea în funcţie de co-morbidităţi şi de "doza" de dializă. Evaluarea aportului nutriţional se face prin ancheta alimentară şi/sau determinarea nPNA cu frecvenţa impusă de Recomandarea I-4, iar în caz de aport scăzut, se cercetează cauzele, folosind metodele prezentate în Tabelul VII. Referinţe
  3. Chandna SM, Kulinskaya E, Farrington K. A dramatic reduction of normalized protein catabolic rate occurs late în the course of progressive renal insufficiency. Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20: 2130-
  5. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD. Appetite and inflammation, nutrition, anemia, and clinical outcome în hemodialysis patients. Am. J. Clinical Nutrition, 2004; 80:299-
  7. Burrowes JD, Larive B, Chertow GM, Cockram DB, Dwyer JT, Greene T, Kusek JW, Leung J, Rocco MV, and for the HEMO Study Group. Self-reported appetite, hospitalization and death în haemodialysis patients: findings from the Hemodialysis (HEMO) Study. Nephrol. Dial. Transplant., 2005;20:2765-
  9. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, McAllister CJ, Greenland S, Kopple JD, Kalantar Zadeh K. Longitudinal Associations Between Dietary Protein Intake and Survival în Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases. 2006, 48,
(1):37-
  1. Recomandarea II-
  2. Sindromul inflamator, asociat sau nu co-morbidităţilor, este o cauză importantă a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi reprezintă un factor prognostic negativ pentru mortalitatea generală şi cardiovasculară. [Grad C] De aceea , proteina C reactivă serică trebuie monitorizată lunar şi menţinută sub 5mg/L. [Grad C] Comentarii Sindromul inflamator apare din stadiul 3 al BCR şi devine cvasipermanent odată cu iniţierea dializei, când este întâlnit la 50-70% dintre bolnavi. Contribuie major la apariţia caşexiei asociate uremiei, prin activarea proteolizei musculare, scăderea apetitului şi reducerea secundară a sintezei de proteine, ca şi prin mărirea rezistenţei periferice la acţiunea insulinei şi prin creşterea metabolismul energetic bazal. Inflamaţia este un puternic factor de prognostic negativ pentru morbiditatea şi mortalitatea cardio-vasculară la pacienţii cu BCR, dializaţi sau nu, fapt demonstrat în numeroase studii. Sindromul inflamator poate fi indus de condiţii asociate BCR sau procedurii de dializă (Tabelul VIII). Tabelul VIII. Cauze de inflamaţie în BCR ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Induse de BCR - Boli inflamatorii cu afectare renală (LED, vasculite) - Condiţii co-morbide (boli cardio-vasculare, obezitate, diabet zaharat) - Scăderea clerance-ului citokinelor pro-inflamatorii - Infecţii, aparente sau inaparente clinic (paradontopatia, infecţia cu CMV, chlamydia) - Încărcarea de volum - Stresul oxidativ (generarea speciilor reactive de oxigen şi scăderea nivelului antioxidanţilor: vitamina E, C, seleniu, glutation) - Stresul carbonil - Malnutriţie Induse de procedura de dializă Hemodializa - Expunerea la componentele circuitului extracorporal - Membrane de dializă bioincompatibile - Calitatea apei de dializă - Acces vascular non-nativ (cateter de HD; FAV GoreTex) - Formarea biofilmului - Infecţii latente sau clinic manifeste ale căilor de abord - Alte infecţii aparente sau inaparente clinic Dializa peritoneală - Cateterul peritoneal - Expunere la soluţia de DP - Peritonite ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Evaluarea inflamaţiei şi a co-morbidităţilor trebuie să facă parte integrantă din evaluarea nutriţională a pacientului renal. Sunt discuţii referitoare la determinarea şi interpretarea valorilor PCR. Deşi metodele imunoturbidimetrice sunt acceptate ca standard, în domeniul valorilor mai mici de 5mg/L, imunoturbidimetria de înaltă sensibilitate este superioară celeia clasice. Cu toate acestea, există o corelaţie bună între cele două metode pentru întreg domeniul de valori mai mari de 5mg/L, iar între puterea de a prezice mortalitatea cardio-vasculară la bolnavi renali a fost demonstrată recent o concordanţă excelentă. De aceea, valori mai mari de 5mg/L pot fi considerate ca sugestive pentru microinflamaţie, iar valori mai mari de 10mg/L pentru macroinflamaţie. Monitorizarea inflamaţiei se realizează prin dozare lunară a PCR (Tabelul IX), iar cuantificarea co-morbidităţilor, prin scorul Davies (Tabelul X). Tabelul IX. Interpretarea nivelurilor PCR şi evaluarea cauzelor posibile ale creşterii ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── PCR <5mg/L - PCR normală, se monitorizează lunar PCR 5-50mg/L, creştere cronică, dar stabilă - Se consideră contextul clinic - Evaluarea co-morbidităţilor PCR >50mg/L sau care creşte rapid - Se caută, în general, o cauză infecţioasă, boală sistemică inflamatorie reactivată sau neoplazie ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tabelul X. Scorul Davies de cuantificare a co-morbidităţilor ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── - Neoplazie (boală activă non-cutanată) - Boală ischemică coronariană (istoric de IM, angor pectoris, angiografie pozi- tivă sau alte teste diagnostice pozitive - testul la dobutamină - sau prezenţa de modificări ischemice pe EKG de repaus) - Boală vasculară periferică (include boala reno-vasculară, periferică şi cerebro-vasculară. Include boala simptomatică sau stenoze semnificative la evaluare angiografică sau Doppler) - Disfuncţia ventriculară stângă (definită ca EPA neatribuit dezechilibrelor hidro-electrolitice sau disfuncţie moderată-severă pe echocardiogramă) - Diabetul zaharat (DZ de tip 1 sau 2) - Boli de colagen (vasculite, PR, LED, scleroză sistemică) - Alte patologii semnificative (boală obstructivă cronică pulmonară, ciroză, boli psihice) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Scorul de co-morbiditate pentru fiecare pacient se obţine prin adunarea puncte- lor acordate pentru fiecare clasă de co-morbiditate. Gradul de co-morbiditate derivă din acest scor. Gradul 0 (risc scăzut) reprezintă un scor de 0; Gradul 1 (risc mediu), un scor între 1-2, iar Gradul 2 (risc înalt), un scor cumulativ mai mare de
  3. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Referinţe
  4. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M, Hţrl WH. OPTA - malnutrition în chronic renal failure. Nephrol. Dial. Transplant., 2007;22:iii13 - iii
  6. Utaka S, Carla M Avesani, Draibe SA, Kamimura MA, Andreoni S, Cuppari L. Inflammation is associated with increased energy expenditure în patients with chronic kidney disease. Am. J. Clinical Nutrition, 2005;82: 801-
  8. C M Avesani, J J Carrero, J Axelsson, A R Qureshi, B Lindholm, P Stenvinkel. Inflammation and wasting în chronic kidney disease: Partners în crime. Kidney International 70, S8-S13;
  10. Iseki K, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reactive protein and risk of death în chronic dialyisis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 1999;14:1956-
  12. Karen A, Davis M, Wendy C, Allison M, Carmel M. Is C-Reactive Protein a Useful Predictor of Outcome în Peritoneal Dialysis Patients? J. Am. Soc. Nephrol., 2001;12:
  14. Grootendorst DC, de Jager DJ, Brandenburg VM, Boeschoten EW, Krediet RT, Dekker FW and The NECOSAD Study Group. Excellent agreement between C-reactive protein measurement methods în end-stage renal disease patients - no additional power for mortality prediction with high-sensitivity CRP. Nephrol Dial Transplant Advance Access published online on July 10,
  15. Recomandarea II-
  16. Acidoza metabolică este o cauză frecventă a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la pacienţii dializaţi, şi este un factor de prognostic negativ pentru mortalitate în populaţia dializată [Grad C] De aceea, valorile ţintă recomandate pentru bicarbonatul seric sunt ≥22mEq/L. [Grad C] Comentarii Acidoza metabolică apare din stadiul 4 al BCR şi este, de regulă, prezentă în populaţia hemodializată. Joacă un rol important în patogenia caşexiei asociată uremiei, prin creşterea catabolismului proteic, scăderea sintezei proteice, accentuarea rezistenţei la acţiunea hormonilor anabolizanţi şi inducerea inflamaţiei. Deşi nu sunt studii la bolnavi în predializă, la pacienţii dializaţi acidoza metabolică se asociază cu un prognostic prost. Astfel, Lowrie şi Lew au demonstrat o relaţie între nivelul bicarbonatului şi mortalitate, riscul de deces fiind mai mare la valori ale bicarbonatului mai mic de 17.5mEq/L sau mai mare de 25mEq/L.Un studiu efectuat recent de Kalantar Zadeh pe 56 385 pacienţi urmăriţi 2 ani a demonstrat cea mai mică mortalitate la pacienţi cu bicarbonat predialitic între 17-23mEq/L, pe când valori >23mEq/L se asociază cu creşterea riscului de deces. Această asociere dispare după corectarea pentru prezenţa inflamaţiei, astfel încât valori ale bicarbonatului >22mEq/L scad riscul de mortalitate. Evaluarea echilibrului acido-bazic trebuie să facă parte integrantă din evaluarea nutriţională a pacienţilor cu BCR din stadiul 5 şi la cei dializaţi. Aceasta se realizează prin determinarea bicarbonatului seric, lunar şi menţinerea acestuia la valori ≥22mEq/L, inclusiv la bolnavii nedializaţi. Referinţe
  17. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome în Chronic Renal Failure. Seminars În Dialysis, 17
(6):455-465,
  2. Szeto CC, Chow KM. Metabolic Acidosis and Malnutrition în Dialysis Patients. Seminars În Dialysis, 17
(5):371-375;
  2. Uribarri J. Mild Metabolic Acidosis and Protein Metabolism în Dialysis Patients: A Reasoned Approach to Alkali Therapy. Seminars În Dialysis, 12
(5):278-281,
  2. Wu DY, Shinaberger CS, Regidor DL, McAllister CJ, Kopple JD, and Kalantar-Zadeh K. Association between Serum Bicarbonate and Death în Hemodialysis Patients: Is It Better to Be Acidotic or Alkalotic? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;1:70-
  3. Recomandarea II-
  4. Tulburările endocrine ale uremiei - rezistenţa la acţiunea hormonilor anabolizanţi (insulina, GH/IGF1) şi hiperparatiroidismul - pot contribui la apariţia malnutriţiei în stadiul 4-5 al BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi trebuie evaluate la pacienţii cu malnutriţie protein-energetică care nu au alţi factori etiologici identificabili. [Grad C] Comentarii La pacienţii renali, răspunsul ţesuturilor periferice la hormonul anabolic major, insulina, este deprimat chiar din stadiul 3 al BCR. Aceasta poate conduce la dezechilibre ale metabolismului proteic, prin scăderea sintezei şi creşterea catabolismului. Administrarea insulinei anulează aceste modificări, aşa cum au demonstrat Lim şi colab., într-un studiu cu leucină marcată la pacienţi predializaţi şi dializaţi. Studii recente au demonstrat asocierea între rezistenţa la insulină şi diabetul zaharat cu malnutriţia. Astfel, la 21 pacienţi non-diabetici cu BCR în stadiul 5 nedializaţi, masa musculară evaluată prin DEXA a fost mai mică la pacienţii cu rezistenţă crescută la insulină apreciată prin testul HOMA*1). Un alt studiu, efectuat la pacienţi HD non-diabetici, fără semne de inflamaţie, a arătat că rezistenţa la insulină apreciată prin testul HOMA a fost mai mare la cei cu masa musculară mai mică. La pacienţii cu DZ hemodializaţi, pierderea de masă musculară în primul an de dializă a fost mai mare decât la cei non-diabetici. -------- *1) Rezistenţa la insulină poate fi estimată folosind indexul de evaluare a modelului homeostaziei glucozei (HOMA-IR), bazat pe concentraţiile a jeun ale glucozei (mg/dL) şi insulinei (mcrU/mL), conform formulei: [glucoza
(0)/18] x [insulina
(0)] HOMA - IR = ─────────────────────────────── 22.5 Hiperparatiroidismul poate negativa balanţa azotată şi prin creşterea catabolismului proteic. Astfel, Cuppari şi colab. au demonstrat creşterea metabolismului energetic bazal în caz de hiperparatiroidism sever, cu ameliorare după paratiroidectomie. Evaluarea rezistenţei la insulină nu face încă parte din explorarea nutriţională a pacientului renal, dar impactul asupra stării de nutriţie, chiar în lipsa inflamaţiei, şi răspunsul anabolic demonstrat la administrarea insulinei, fac această determinare necesară. Hiperparatiroidismul apare din stadiul 4 al BCR. Dozarea PTH este, deci, indicată şi din punct de vedere nutriţional, cu determinare la 12 luni în stadiul 4, la 6 luni în stadiul 5 în predializă şi la 3 luni la pacientul dializat. Referinţe 1. Seoung Woo Lee, Geun Ho Park, Seung Won Lee, Joon Ho Song, Kee Chun Hong, and Moon-Jae Kim Insuline resistance and muscle wasting în non-diabetic end-stage renal disease patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2007; 22:2554-2562. 2. Fliser D, Pacini G, Engelleiter R, et al. Insuline resitance and hyperinsulinemia are already present în patients with incipient renal disease. Kidney Int 1998,53:1343-1347. 3. Lim VS, Yarasheski KE, Crowley JR, et al.Insuline is protein-anabolic în chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol 2003 14:2297-2304. 4. Siew ED, Pupim LB, Majchrzak KM, Shintani A, Flakoll PJ, Ikizler TA. Insuline resistance is associated with skeletal muscle protein breakdown în non-diabetic chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2007 71:146-152. 5. Shoji T, Emoto M, Nishizawa Y. HOMA index to assess insuline resistance în renal failure patients. Nephron 2001 89:348-349. Recomandarea II-6. Reducerea activităţii fizice, urmare a scăderii capacităţii de efort, este o cauză importantă a malnutriţiei protein energetice din BCR, mai la pacienţii dializaţi, care trebuie avută în vedere şi tratată. [Grad C] Comentarii Reducerea activităţii fizice apare destul de frecvent în stadiile avansate ale BCR înainte de dializă, dar este mai evidentă la bolnavii dializaţi. Contribuie la malnutriţie protein-energetice, prin scăderea sintezei proteice care întreţine, ulterior, limitarea capacităţii de efort, închizând un cerc vicios. La bolnavii hemodializaţi, exerciţiul fizic de rezistenţă efectuat, de regulă, în cursul şedinţei de dializă, a ameliorat atât cantitatea şi calitatea masei musculare, cât şi inflamaţia. Referinţe 1. Kirsten L. Johansen, KL. Exercise în the End-Stage Renal Disease Population. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18: 1845-1854. 2. Johansen K.L., Painter P.L., Sakkas GK, Gordon P., Doyle J., and Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol., 2006; 17:2307-2314. 3. Cheema B., Abas H., Smith B., O'Sullivan A., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gillin A., Pang G., Lloyd B., Fiatarone Singh M. Progressive Exercise for Anabolism în Kidney Disease (PEAK): A Randomized, Controlled Trial of Resistance Training during Hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18:1594-1601. Recomandarea II-7. Vârsta şi vechimea în dializă sunt factori etiologici nemodificabili demonstraţi ai malnutriţiei protein-energetice, care impun evaluare mai frecventă a stării de nutriţie. [Grad C] Comentarii Vârsta influenţează negativ prognosticul pacienţilor hemodializaţi, iar malnutriţia contribuie la creşterea riscului de deces. În studiul HEMO, pacienţii cu vârste >50 ani au avut un aport mai scăzut de proteine şi de energie, iar valorile albuminei serice au fost mai mici, faţă de cei <50 ani, deşi tratamentul prin dializă era adecvat la ambele grupe. Durata mare în dializă are un impact negativ asupra status-ului nutriţional. Astfel, într-un studiu efectuat pe 3 009 pacienţi HD, Chertow a demonstrat că durata în dializă se asociază cu declinul parametrilor nutriţionali şi că fiecare an în HD este asociat cu o creştere cu 6% a riscului de deces. În studiul HEMO, pacienţii cu durata în HD mai mare de 5 ani au avut parametrii nutriţionali mai modificaţi faţă de cei cu durata mai scurtă în dializă. De aceea, monitorizarea unui pacient cu vârsta >50 ani şi cu durata în dializă >5 ani trebuie să fie mai frecventă (preferabil la 3 luni). Referinţe 1. Chertow GM, Johansen KL, Lew N, Lazarus JM, Lowrie EG. Vintage, nutritional status, and survival în hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57:1176-1181. 2. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time în hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-1279. 3. Johansen KL, Kaysen GA, Young BS, Hung AM, da SM, Chertow GM. Longitudinal study of nutritional status, body composition, and physical function în hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2003;77:842-846. III. PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE Recomandarea III-1. Profilaxia şi tratamentul malnutriţiei protein-energetice trebuie efectuate la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR. 1. Măsurile de profilaxie se adresează factorilor etiologici discutaţi în Recomandările II.1 -II.7, iar tratamentul impune, pe lângă corectarea acestora, suplimentare nutriţională. [Grad C] 2. Principalele măsuri de profilaxie a malnutriţiei sunt: [Grad C] - Consilierea dietetică - Corectarea aportului de proteine şi de energie - Iniţierea la timp a dializei - Optimizarea tratamentului prin dializă - Depistarea şi tratarea surselor de inflamaţie. 3. Abordarea malnutriţiei protein-energetice poate fi orientată de scorul ESG-PG:[Grad D] - Tratarea factorilor de risc pentru malnutriţie şi consilierea nutriţională sunt de obicei suficiente în cazul pacienţilor la risc de malnutriţie (ESG-PG=2-3) - Pacienţii malnutriţi (ESG-PG>4) au nevoie, pe lângă consiliere nutriţională şi de intervenţii specifice; - Pacienţii spitalizaţi, mai ales dacă sunt malnutriţi au nevoie de consiliere nutriţională instituită rapid şi repetată cu frecvenţă mai mare în funcţie de gradul malnutriţiei Comentarii A delimita prevenirea de tratamentul malnutriţiei la pacienţii renali este dificil şi dezavantajos clinic. Abordarea nutriţională a pacientului renal trebuie să fie dinamică şi continuu adaptată modificărilor metabolice şi cerinţelor nutritionale. Deşi consilierea şi urmărirea nutriţională, ca şi dializa adecvată, au un rol critic în prevenirea malnutriţiei, alte măsuri - cum sunt intervenţia farmacologică, corectarea acidozei şi terapia nutriţională - pot să fie eficiente în prevenirea sau corectarea malnutriţiei, în funcţie de faza în care sunt folosite. Sensibilizarea specialistului nefrolog asupra riscului nutriţional al pacientului renal pare să fie, în acest moment, cea mai importantă măsură de prevenire a deteriorării status-ului nutriţional. Referinţe 1. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M and Hţrl WH. OPTA - malnutrition în chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007 22(Suppl 3):iii13-iii19. 2. Bossola M, Tayya L, Tortorelli A. Malnutrition în Hemodialysis Patients: What Therapy? Am J Kidney Dis., 46:371-386, 2005. Recomandarea III-2. Pacienţii în stadiile 4-5 ale Bolii cronice de rinichi necesită consiliere nutriţională.
  1. a)Planul nutriţional trebuie realizat în primele 1-2 săptămâni de la iniţierea dializei, evaluat şi revizuit periodic la fiecare 3-4 luni. ...
  2. b)La pacienţii spitalizaţi, planul nutriţional trebuie să fie stabilit în primele 3 zile de la internare şi trebuie revizuit zilnic, în cazul pacienţilor cu risc mare de malnutriţie sau la o săptămână în cazul celor cu risc mic. ...
  3. c)Consilierea şi urmărirea nutriţională trebuie făcută de preferinţă de un dietetician, iar în lipsa acestuia de un specialist nefrolog avizat. [Grad C] ... Comentarii O evaluare extinsă nutriţională, dietetică şi a apetitului, este indicată în stadiile 4-5 ale BCR, pentru identificarea pacienţilor la risc de malnutriţie şi a celor malnutriţi. Evaluarea nutriţională este realizată de preferinţă de un nutriţionist sau, în lipsa acestuia, de un medic specialist nefrolog avizat. Depistarea şi îndepărtarea barierelor nutriţionale - medicale (apetit scăzut, dificultăţi la mestecarea alimentelor, co-morbidităţi asociate), legate de cunoştinţele nutriţionale ale pacientului sau socio-economice (suport social, suport economic) - a permis ameliorarea stării de nutriţie a pacienţilor dializaţi, aşa cum este demonstrat de câteva studii. Un studiu condus de Sehgal a identificat la 298 pacienţi HD trei bariere medicale (apetitul scăzut, dializa inadecvată şi co-morbidităţile), două de cunoştiinte nutriţionale (lipsa de cunoştinţe nutriţionale, câştig ponderal interdialitic crescut) şi un factor socio-economic (fără ajutor la cumpărat şi gătit), care sunt răspunzătoare de aportul nutriţional redus. Pe de altă parte, creşterea albuminei serice a fost mai mare după şase luni la bolnavii HD care au primit educaţie nutriţională intensivă, decât la bolnavii HD trataţi cu suplimente nutriţionale. La fel, Leon a demonstrat la 52 pacienţi HD o creştere a albuminei serice după 6 luni, chiar în prezenţa inflamaţiei, după corectarea unor bariere nutriţionale medicale (dificultate la înghiţit) şi socio-economice (cumpărare şi preparare alimente). Planul nutriţional trebuie realizat la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR şi în interval de maxim 1-2 săptămâni de la iniţierea dializei, deoarece odată cu iniţierea dializei necesarul nutriţional se modifică. Spitalizarea este un alt un factor de risc pentru malnutriţie. Astfel, Steiber a găsit că mai puţin de 25% din pacienţii cu BCR (în predializă sau dializaţi) internaţi într-un spital ating 75% din aportul nutriţional recomandat. De aceea, planul nutriţional este necesar şi pentru fiecare pacient internat, iar urmărirea celor cu risc mare de malnutriţie sau malnutriţi trebuie să fie mai atentă. Referinţe Sehgal AR, Leon J, Soinski JA. Barriers to adequate protein nutrition among haemodialysis patients. J Renal Nutr 1998;8:179-187. Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, et al. Can a nutrition intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J Renal Nutr 2001;11:9-15. Akpele L, Bailey JL. Nutrition counseling impacts serum albumin levels. J Renal Nutr 2004;14:143-148. Sharma M, Rao M, Jacob S et al. A dietary survey în Indian hemodialysis patients. J Renal Nutr 1999;9:21-25. Steiber AL. Clinical indicators associated with poor oral intake of patients with chronic renal failure. J Renal Nutr 1999; 9:84-88. Recomandarea III-3. Aportul de proteine, energie şi de vitamine trebuie adecvat stadiului Bolii cronice de rinichi, în funcţie de masă corporală fără edeme sau masa corporală fără edeme ajustată (vezi Recomandarea I-8). Tabelul XI [Grad C] Aportul de proteine indicat este de 0.6-0.8g/kg zi în stadiul 4-5 al BCR, de minim 1.2g/kg zi la bolnavi hemodializaţi şi de 1.3 g/kg zi la pacienţi dializaţi peritoneal. [Grad B] Aportul de energie indicat este de 35kcal/kg zi la pacienţi sub 60 ani şi de 30-35kcal/kg zi la cei peste 60 ani [Grad B] Comentarii Studii la bolnavi în predializă au demonstrat capacitatea acestora de a-şi menţine neutră balanţa azotului, în absenţa unui stimul catabolic (acidoză, inflamaţie), cu un aport minim de proteine (0.6g/kg corp), în condiţiile unui aport adecvat energetic, prin reducerea degradării şi creşterea sintezelor proteice. Pe de altă parte, un aport proteic crescut poate contribui la progresia BCR şi la apariţia complicaţiilor metabolice (hiperkaliemie, hiperfosfatemie, acidoză, anemie, HTA, toxicitate uremică). De aceea , în stadiul 3 şi 4 al BCR este recomandată reducerea aportului proteic la 0.6-0.8g/kg corp asigurând, însă, cel puţin 35 kcal/kg corp aport energetic. Aportul proteic creşte odată cu iniţierea dializei. Aceasta se datorează atât corectării parţiale a toxicităţii uremice, cât şi pierderii de nutrienţi în cursul şedinţelor de HD (10-13 grame aminoacizi şi 20-30 grame glucoză/şedinţă) şi dializei peritoneale (10 grame proteine/24 ore). Cel puţin în cazul HD, se adaugă efectul catabolic muscular şi scăderea sintezei proteice în întregul organism, exprimând tentativa de a compensa pierderile şi a reduce concentraţia plasmatică a aminoacizilor. Deşi încă sunt controverse privind aportul minim şi maxim proteic, cel puţin la pacienţii HD este nevoie de cel puţin 1g proteine/kg corp/zi, iar două studii recente nu au demonstrat un beneficiu al unui aport mai mare de 1.4g/kg corp/zi. Aportul proteic este în relaţie directă cu fosfatemia, factor de risc cardio-vascular demonstrat atât pentru bolnavii în predializă, cât şi pentru cei dializaţi. Deşi la pacienţii în predializă se discută valoarea unei diete hipoproteice în scăderea riscului hiperfosfatemiei, la pacienţii dializaţi calitatea dializei şi absorbţia intestinală par mai importante pentru a controla fosfatemia. Însă, hipofosfatemia întâlnită în absenţa tratamentului cu chelatori ai fosfaţilor şi a unei durate prelungite a şedinţelor de dializă, poate fi privită ca un indicator de malnutriţie. Metabolismul energetic bazal la pacienţii renali este egal sau chiar mai mic după unele studii, faţă de cel din populaţia generală şi creşte în condiţii de acidoză, inflamaţie, deficit de carnitină şi hiperparatiroidism. Majoritatea studiilor observaţionale au demonstrat un aport scăzut energetic la pacienţii dializaţi (20-22kcal/kg corp), chiar în lipsa malnutriţiei, explicat prin diminuarea importantă a exerciţiului fizic şi prin modul de raportare în jurnalele dietetice. Până la noi studii, aportul energetic indicat pacienţilor cu BCR stabili este egal cu cel recomandat populaţiei generale. Tabelul XI. Aportul nutriţional indicat în Boala cronică de rinichi în stadiile 4 şi 5 *Font 8* ┌───────────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┐ │ │ Bolnavi în stadiile 4-5 ale │ Bolnavi hemodializaţi │ Bolnavi dializaţi │ │ │ BCR │ │ peritoneal │ ├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤ │Aport proteic │0.60 până la 0.75g/kg corp │1.2 g/kg corp la pacienţi │1.2 g/kg corp la pacienţi │ │ │>50% valoare biologică înaltă│stabili │stabili │ │ │ │>50% cu valoare

Explicație AI pe baza textului oficial al legii. Orientativă, nu înlocuiește consilierea juridică.