ANEXE din 16 aprilie 2010 (*actualizate*)

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ...............*) ┌────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐ │Nr. │Numele │Cod │Adresa│Vârsta│Data │Data │Semnătura │ │crt.│şi pre-│numeric │ │împli-│înscrierii│ieşirii│persoanei │ │ │numele │personal│ │nită*)│pe listă │de pe │sau după caz a │ │ │ │ │ │ │ │listă │aparţinătorului│ │ │ │ │ │ │ │ │legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘ ------------- *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit.

1. a)pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010 Notă: 1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-
2. c); (această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat) şi/sau - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele din anexa nr. 1a se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). Formularele din anexa nr. 1a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista proprie. ------------ Pct. 3 din Nota din anexa 1-a a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august 2010. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ............................................. Confirmat de casa de asigurări de sănătate ................................ Data: ...................... Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat│ │ │ori unui organism privat autorizat │ 02*│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Salariat │ 03 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Pensionar pentru limită de vârstă │ 04 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Pensionar de invaliditate │ 05*│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │ │ │liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni,│ │ │ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă │ 07 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │ 08 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei │ │ │persoane asigurate │ 09 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege │ │ │nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate │ │ │din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie │ │ │1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în │ │ │prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare │ 10 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ │ │privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor │ │ │şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările │ │ │ulterioare │ 11 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane prevăzute la art. 3 alin.

(1)lit. b ) din Legea nr. 341/2004 │ 12 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe │ │ │venit │ 13.1│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor │ │ │social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │ │ │cu modificările şi completările ulterioare │ 14 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest │ │ │preventiv │ 15 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Liber profesionişti │ 16 │ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la│ │ │asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura │ 17 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu│ │ │au medic încadrat │ 18*│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ │ │privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au │ │ │efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │ │Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările │ │ │ulterioare │ 19 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de │ │ │protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt │ │ │beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 │ │ │privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările │ │ │ulterioare │ 20 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. ) │ 21 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri │ │ │sub salariul de bază minim brut pe ţară │ 22 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de │ │ │Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă │ │ │nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse │ 23 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale │ │ │traficului de persoane │ 24 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România │ 25 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane cu venituri din chirii │ 26 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane cu venituri din dividende │ 27 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │ 28 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea│ │ │nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările │ │ │ulterioare, art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în │ │ │domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare │ 29 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoane care se asigură facultativ │ 30 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la │ │ │împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la │ │ │împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani │ 31 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, │ │ │cu modificările şi completările ulterioare │ 32 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie │ │ │stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu │ │ │modificările şi completările ulterioare │ 33 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Personalul monahal al cultelor recunoscute │ 34 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘ --------- *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă se vor ataşa la fişa medicală documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare. Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al furnizorului .............. Localitate .............................. .............................. Judeţ ................................... Medic de familie.............. (nume prenume) CNP medic de familie ......... I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL ............. A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬───────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────────┬───────┬────────────────┐ │Nr. │Numele │Cod │Adresa │Vârsta│Codul │Data în- │Data │Semnătura │ │crt.│şi pre-│nu- │asigu- │împli-│cate- │scrierii │ieşirii│asiguratului │ │ │numele │meric│ratului│nită*)│goriei│pe listă │de pe │sau după caz a │ │ │asigu- │per- │ │ │din │ │listă │aparţinătorului │ │ │ratului│sonal│ │ │care │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │face │ │ │reprezentantului│ │ │ │ │ │ │parte │ │ │legal al │ │ │ │ │ │ │asi- │ │ │instituţiei │ │ │ │ │ │ │gura- │ │ │tutelare │ │ │ │ │ │ │tul**)│ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤ ├────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────────┴───────┴────────────────┘ B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Numărul de asiguraţi: │ │ ├─────────┬───────┬──────┬────────┤ │ │Rămaşi în│Intrări│Ieşiri│Rămaşi │ │ │evidenţă │ │ │în evi- │ │ │la sfârşi│ │ │denţă │ │ │tul lunii│ │ │la sfâr-│ │ │prece- │ │ │şitul │ │ │dente │ │ │lunii în│ │ │ │ │ │curs │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │0-3 ani - total, din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │4-59 ani - total, din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │ │împlinit vârsta de pensionare şi care au │ │ │ │ │ │fost pensionaţi din motive de boală) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │60 ani şi peste - total, din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │TOTAL: │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────┴────────┘ La grupa de vârstă 4-59 ani: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă. II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............ A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬────────────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐ │Nr. │Numele şi │Cod │Adresa│Vârsta│Data │Data │Semnătura │ │crt.│prenumele │numeric │ │împli-│înscrierii│ieşirii│persoanei │ │ │persoanei │personal│ │nită*)│pe listă │de pe │sau după caz a │ │ │beneficiare │ │ │ │ │listă │aparţinătorului│ │ │a pachetului│ │ │ │ │ │legal │ │ │minimal de │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤ │.. .│ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘ B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ "Numărul de persoane beneficiare│ │ │ de pachet minimal de servicii │ │ │ medicale: │ │ ├─────────┬───────┬──────┬────────┤ │ │Rămaşi în│Intrări│Ieşiri│Rămaşi │ │ │evidenţă │ │ │în evi- │ │ │la sfârşi│ │ │denţă │ │ │tul lunii│ │ │la sfâr-│ │ │prece- │ │ │şitul │ │ │dente │ │ │lunii în│ │ │ │ │ │curs │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │0-3 ani - total, din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │4-59 ani - total, din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │ │împlinit vârsta de pensionare şi care au │ │ │ │ │ │fost pensionaţi din motive de boală) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │60 ani şi peste - total, din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤ │TOTAL: │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────┴────────┘ La grupa de vârstă 4-59 ani: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................................. Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani) *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b 1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. 3. Formularele prevăzute la pct. I lit. A şi pct. II lit. A din anexa nr. 1c se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). Formularele prevăzute la pct. I lit. A şi pct. II lit. A din anexa nr. 1c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). ------------ Pct. 3 din Nota din anexa 1-c a fost introdus de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august 2010. ------------- Tabelul de la litera B, pct. I din anexa 1-c a fost modificat de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 475 din 12 mai 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 339 din 21 mai 2010. Tabelul de la litera B, pct. II din anexa 1-c a fost modificat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 475 din 12 mai 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 339 din 21 mai 2010. Anexa 1-d ┌───────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┬────────────────┐ │ Grupa de vârstă │Nr. de puncte*/│Nr. de persoane existente│Nr. de puncte │ │ │ persoană/an │ în ultima zi a lunii │ rezultat │ │ │ │ precedente │(col. 2 x col.3)│ ├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ 0-3 ani │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ 4-59 ani │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │60 ani şi peste │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤ │TOTAL: │ X │ │ │ └───────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴────────────────┘ _____________ * Conform art. 1 alin.

(2)lit.

1. a)pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010. -------------- Tabelul de la pct. 1 din anexa 1-d a fost modificat de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 475 din 12 mai 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 339 din 21 mai 2010. Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.) În situaţia în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: ...
2. a)numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de înscrişi pe listă, astfel: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------- Număr persoane înscrise
3. b)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------- Număr persoane înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr înscrişi - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ------------------------ x 0,5 Număr persoane înscrise
4. c)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------- Număr persoane înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (4.000 - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------- x 0,5 Număr persoane înscrise
5. d)În situaţia în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie şi pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------- Număr persoane înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr înscrişi - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ------------------------ x 0,5 Număr persoane înscrise II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010: - Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit.
6. a)sau
7. b)sau
8. c)sau
9. d)= .......... III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin.

(2)din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010: - Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.

1. a)sau
2. b)sau
3. c)sau
4. d)= ......... IV.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit.
5. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea: *Font 8* ┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬──────────┐ │Număr puncte "per │ Din care: │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │ Total │ │ capita" pe lună ├────────────────┬─────────────────┤ care se │ care se │diminuarea │număr de │ │ menţionat la │ Număr de │ Număr de │desfăşoară │desfăşoară │ numărului │puncte │ │pct. 1, subpct. IV │ puncte "per │ puncte "per │activitatea│activitatea│ de puncte │ lunar │ │din Desfăşurătorul │capita" pentru │ capita" pentru │cabinetului│ pct. de │"per capita"│(col. 1 + │ │ punctajului │cabinet (col.1 x│pct. lucru(col. 1│ (col. 1 x │ lucru │ în funcţie │col. 4 ± │ │activităţii lunare │Nr. ore din lună│x Nr. ore din │procent de │(col. 3 x │ de gradul │col. 6 sau│ │ a medicului de │ aferent │lună aferent pct.│ majorare │procent de │profesional │col. 2 + │ │ familie │cabinet/Nr.total│lucru/Nr. total │sau col.2 x│majorare) │ (col. 1 x │col. 3 + │ │(col.1=col.2+col.3)│ ore din lună) │ ore din lună) │ procent de│ │ procent de │col. 4 + │ │ │ │ │ majorare) │ │ majorare/ │col. 5 ± │ │ │ │ │ │ │ diminuare)│col. 6) │ ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │ ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────┘ În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate ┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │Număr de zile│Perioada de │ Număr zile │ Total puncte │Total puncte "per │ │ lucrătoare │ întrerupere │ lucrătoare │ pe lună │capita" luate în │ │ ale lunii │ (zile) │ luate în │pct. 2 col. 7 │ calculul │ │ │ lucrătoare │ calcul │ │ drepturilor │ │ │ │(col.1-col.2)│ │ col.3 │ │ │ │ │ │ col.4 x ------- │ │ │ │ │ │ col.1 │ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────────┘ Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază *Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐ │Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Număr │Nr. total│ │ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│ │ │- consultaţie │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │ │în caz de boală pentru afecţiuni acute, │ │ │ │ │intercurente sau cronice programabile │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │2. Monitorizarea stării de sănătate şi a │ │ │ │ │tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni │ │ │ │ │cronice - examen periodic conform programării│ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────╔═════════╗ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ ║ ║ └─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────╚═════════╝ Precizări: *) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ *Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐ │Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Număr │Nr. total│ │ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│ │ │- consultaţie │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │
2. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │ │pentru afecţiuni acute, intercurente │ │ │ │ ╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗ ║TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE ║ │ ║ ║ ║SE ASIGURĂ FACULTATIV ║ X │ ║ ║ ╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝ ------------ Poziţia 1 din tabelul de la pct. 5 din anexa 1-d a fost modificată de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august
3. Precizări: *) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European: *Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐ │Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Număr │Nr. total│ │ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│ │ │- consultaţie │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │
2. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │ │pentru afecţiuni acute, intercurente │ │ │ │ ╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗ ║TOTAL ║ X │ ║ ║ ╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝ ------------ Poziţia 1 din tabelul de la pct. 6 din anexa 1-d a fost modificată de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august
3. Precizare: *) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii *Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐ │Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Număr │Nr. total│ │ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│ │ │- consultaţie │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │
2. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │ │în caz de boală pentru afecţiuni acute, │ │ │ │ │intercurente sau cronice programabile │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │
3. Monitorizarea stării de sănătate şi a │ │ │ │ │tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni │ │ │ │ │cronice - examen periodic conform programării│ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤ │
4. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ ╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗ ║TOTAL ║ X │ ║ ║ ╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝ Precizări: *) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; ╔══════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗ ║8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total ║ ║col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 ║ ╚══════════════════════════════════════════════════════════════════════════╝ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-
2. d)se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Anexa 1-e Casa de Asigurări de Sănătate .............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Număr puncte*1) pe trimestru │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────────────┤ │ │Total puncte*1) "per │Puncte*1) pentru │ │ │capita" ajustate luate în│servicii medicale***) │ │ │calculul drepturilor*) │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate │ │ │ │în plus sau în minus**) │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ --------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-
3. d)**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-
4. d)Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE .............................. ............................... Întocmit, .......... Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-f Casa de Asigurări de Sănătate ............................... Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete ┌──────────┬──────────┬───────┬───────────────┬────────────────┐ │Număr de │Număr zile│Venit │Suma pentru │Total sume luate│ │zile │lucrate │lunar*)│chelt. de │în calculul │ │lucrătoare│ │ │administrare şi│drepturilor │ │ale lunii │ │ │funcţionare a │(col.3 +col.4) │ │ │ │ │cabinetului**) │x col.2./col.1 │ │ │ │ │col.3 x 1,5 │ │ ├──────────┼──────────┼───────┼───────────────┼────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼──────────┼───────┼───────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴──────────┴───────┴───────────────┴────────────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 *) Conform art. 30 alin.1) lit.
5. a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010 **) Conform art. 30 alin.1), lit.
6. b)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ............................... ................................ Întocmit, ............ Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g Anexa 1-g Casa de asigurări de sănătate ................................ Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul....... ┌─────────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬──────────┐ │ Luna │Număr │Cheltuieli │Sume pentru │Total sume│ │ │medici│de personal*)│cheltuieli de │ │ │ │ │ │administrare şi│ │ │ │ │ │funcţionare a │ │ │ │ │ │cabinetului**) │ │ ├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────╔══════════╗ │TOTAL │ │ │ ║ ║ ├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────╚══════════╝ │Sume raportate în│ │ │ │ │ │plus sau în minus│ │ │ │ │ │***) │ │ │ │ │ └─────────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘ ---------- * Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin.

(2)lit.

1. d)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. ** Conform art. 30 alin.1), lit.
2. b)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010 *** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ............................... ................................ Întocmit, ............ Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al furnizorului .............. Localitate .............................. .............................. Judeţ ................................... Medic de familie.............. (nume prenume) CNP medic de familie ......... DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA ......... ANUL .......... ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │Număr zile lucrătoare din luna .....│Număr zile lucrate de │ │ │medicul de familie nou venit│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ │ │ └────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ ------------ *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.

(1)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al furnizorului .............. Localitate .............................. .............................. Judeţ ................................... Medic de familie.............. (nume prenume) CNP medic de familie ......... DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA ......... ANUL ........ ┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐ │Denumirea serviciului medical*) │Număr │Nr. CNP -uri│ │ │servicii│beneficiare │ │ │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │I. Pachet minimal de servicii: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │medico-chirurgical │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial │ │ │ │endemo-epidemic │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │

1. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
2. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │a 7-a. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
3. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
4. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │ │domiciliu; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
5. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
6. f)consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │ │ │ │femeii gravide. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │4. Imunizări conform programului naţional de imunizări:│ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
7. a)antituberculoasă - vaccin BCG; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
8. b)revaccinare BCG, după caz, după verificarea │ │ │ │cicatricei post primo vaccinare; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
9. c)testarea PPD; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
10. d)antihepatită B │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
11. e)antipoliomielitică VPO şi VPI; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
12. f)împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│ │ │ │- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este │ │ │ │contraindicată); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
13. g)antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică- │ │ │ │antiurliană; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
14. h)împotriva difteriei şi tetanosului - │ │ │ │DT (revaccinare); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
15. i)împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - │ │ │ │dT (revaccinare); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
16. j)împotriva tetanosului - dT sau VTA; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
17. k)antirubeolică. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia │ │ │ │tetanosului la nou-născut; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale - │ │ │ │certificate de deces │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │7. Servicii de planificare familială: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
18. a)consilierea femeii privind planificarea familială; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
19. b)indicarea unei metode contraceptive la persoanele │ │ │ │fără risc. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care│ │ │ │se asigură facultativ: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │medico-chirurgical │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial │ │ │ │endemo-epidemic │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
20. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
21. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │a 7-a. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
22. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
23. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
24. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
25. f)consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │ │ │ │femeii gravide. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │4. Imunizări conform programului naţional de imunizări:│ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
26. a)antituberculoasă - vaccin BCG; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
27. b)revaccinare BCG, după caz, după verificarea │ │ │ │cicatricei post primo vaccinare; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
28. c)testarea PPD; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │d)antihepatită B; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
29. e)antipoliomielitică VPO şi VPI; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
30. f)împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│ │ │ │- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este │ │ │ │contraindicată); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
31. g)antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică- │ │ │ │antiurliană; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
32. h)împotriva difteriei şi tetanosului - │ │ │ │DT (revaccinare); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
33. i)împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - │ │ │ │dT (revaccinare); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
34. j)împotriva tetanosului - dT sau VTA; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
35. k)antirubeolică. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia │ │ │ │tetanosului la nou-născut; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
36. a)eliberare certificat de concediu medical │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
37. b)eliberare certificat de deces │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
38. c)eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de │ │ │ │îmbolnăviri │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │7. Servicii de planificare familială: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
39. a)consilierea femeii privind planificarea familială; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
40. b)indicarea unei metode contraceptive la persoanele │ │ │ │fără risc. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │III Pachetul de servicii medicale de bază │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │medico-chirurgical │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial │ │ │ │endemo-epidemic │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
41. a)luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
42. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │a 7-a. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
43. c)supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
44. d)urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │ │domiciliu; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
45. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
46. f)consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │ │ │ │femeii gravide. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │4. Imunizări conform programului naţional de imunizări:│ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
47. a)antituberculoasă - vaccin BCG; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
48. b)revaccinare BCG, după caz, după verificarea │ │ │ │cicatricei post primo vaccinare; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
49. c)testarea PPD; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
50. d)antihepatită B; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
51. e)antipoliomielitică VPO şi VPI; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
52. f)împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│ │ │ │- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este │ │ │ │contraindicată); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
53. g)antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică- │ │ │ │antiurliană; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
54. h)împotriva difteriei şi tetanosului - │ │ │ │DT (revaccinare); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
55. i)împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - │ │ │ │dT (revaccinare); │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
56. j)împotriva tetanosului - dT sau VTA; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
57. k)antirubeolică. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia │ │ │ │tetanosului la nou-născut; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │6. Vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin│ │ │ │al ministrului sănătăţii, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │cadrul programelor naţionale de sănătate │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │7. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
58. a)eliberare certificat de concediu medical │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
59. b)bilete de trimitere │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
60. c)prescripţii medicale │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
61. d)eliberare certificat de deces │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
62. e)eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de │ │ │ │îmbolnăviri │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
63. f)acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament │ │ │ │din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia│ │ │ │copilului │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │8. Servicii de planificare familială: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
64. a)consilierea femeii privind planificarea familială; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
65. b)indicarea unei metode contraceptive la persoanele │ │ │ │fără risc. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │9. Servicii medicale profilactice - urmărirea │ │ │ │dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin │ │ │ │examene de bilanţ: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
66. a)la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │copilului; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
67. b)la 1 lună - la domiciliul copilului; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
68. c)la 2 luni; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
69. d)la 4 luni; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
70. e)la 6 luni; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
71. f)la 9 luni; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
72. g)la 12 luni; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
73. h)la 15 luni; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
74. i)la 18 luni. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │10. Servicii de promovare a sănătăţii - educaţie │ │ │ │medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi │ │ │ │combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea │ │ │ │antidrog. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │11. Servicii medicale de prevenţie: │ x │ x │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
75. a)examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta │ │ │ │cuprinsă între 2 şi 18 ani │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
76. b)control medical periodic al asiguraţilor în vârstă │ │ │ │de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe│ │ │ │majore în morbiditate şi mortalitate; │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
77. c)evaluare periodică, clinică şi paraclinică a │ │ │ │tratamentului şi evoluţiei pentru bolnavii cu │ │ │ │afecţiuni cronice, în limita competenţelor, la alte │ │ │ │intervale decât cele stabilite de prevederile legale │ │ │ │în vigoare │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤ │
78. d)abrogată │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────────┘ ------------- *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.

(2)lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul

1. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. ------------ Anexa 1-i a fost modificată şi completată de pct. 5-7 ale art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august
2. Anexa 1-j Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al furnizorului .............. Localitate .............................. .............................. Judeţ ................................... Medic de familie.............. (nume prenume) CNP medic de familie ......... DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*) ┌────────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐ │Nr. crt.│Numele şi prenumele│Codul numeric personal│Tipul imunizării**)│ ├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┤ │ │ │ │ ........ │ ├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┤ │ │ │ │ ........ │ ├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┤ │ │ │ │ ........ │ └────────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘ ---------- *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. c din Anexa 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul
3. **) Conform Cap. I, lit. D şi Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul
4. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa 2-a *Font 7* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬───────┬───────────┬──────────┐ │ │ │Număr de consultaţii/zi│ │ Nr. de │ │ │Nr. │ Specialitatea/competenţă/atestat de studii ├────┬────┬─────┬───┬───┤ Total │ puncte**) │Nr. total │ │crt.│ complementare*) ......................... │ 1 │ 2 │.....│30 │31 │consul-│ pe tip de │de puncte │ │ │ │ │ │ │ │ │ taţii │consultaţie│ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┴────┴─────┴───┴───┼───────┼───────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4 x C5│ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼───────┼───────────┼──────────┤ │ │Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază│ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┬────┬─────┬───┬───┼───────┼───────────┼──────────┤ │
5. │Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │acută: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ │
6. │Consultaţie medicală pentru cazurile care necesită urmărirea │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ │
7. │Consultaţie medicală pentru monitorizarea stării de sănătate │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │examen periodic conform programării: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ │
8. │Consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴─────┴───┴───┼───────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ x │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────┴──────────┘ ----------- *) Sunt cele prevăzute la cap. I lit. C pct. 3 şi 4 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare. **) Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la cap. I lit. C pct. 1 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. ------------ Pct. 1.
9. din anexa 2-a a fost modificat de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august
10. *Font 7* ┌────┬────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │ │ │ ├────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤ │ │ │ Număr │ │Consultaţii medicale│ Consultaţii medicale │ │ │Nr. │ │ de înregistrare │Consultaţii medicale│ pentru cazurile │ pentru monitorizarea │ │ │crt.│ C.N.P. │ în documentele │ de specialitate │ care necesită │stării de sănătate şi a│Consultaţie medicală│ │ │ │ de evidenţă de la │ pentru episoade │urmărirea evoluţiei │ tratamentului pentru │ pentru situaţii │ │ │ │nivelul cabinetului│ de boală acută │ sub tratament │ bolnavii cu afecţiuni │ de urgenţă │ │ │ │ │ │ a pacientului │ cronice │ │ │ │ │ │ │ în ambulatoriu │ │ │ ├────┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├────┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├────┴────────────────┴───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL: │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘ --------- *) Consultaţiile sunt cele prevăzute la cap. I lit. C pct. 1 şi 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. Total col. C4 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 1 din tabelul 1.1 Total col. C5 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 2 din tabelul 1.1 Total col. C6 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 3 din tabelul 1.1 Total col. C7 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 4 din tabelul 1.
11. ------------ Pct. 1.
12. din anexa 2-a a fost modificat de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august
13. 2.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA............... ANUL........ ┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐ │Nr. │ │ Număr consultaţii pe zi │Total │ Nr. │ Nr. │ │crt.│ │ │consul-│puncte│total│ │ │ │ │taţii │ **) │punc-│ │ │Specialitatea*) ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │pe tip│ te │ │ │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │consul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │taţie │ │ ├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4│ │ │ │ │ │ │ xC5 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤ │ │Consultaţii în │ │ │ │ │ │ │cadrul pachetului│ │ x │ x │ x │ │ │minimal: │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤ │ 1 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤ │ 2 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │depistarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potenţial edemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidermic (caz │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │confirmat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘ ------- *) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/
14. 2.
15. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...... ┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul minimal de servicii │ │ │ │ │ medicale *) │ │ │ │ ├─────────────┬─────────────────┤ │Nr.│ │ Număr de │ Consultaţii │ Consultaţii │ │crt│ CNP/cod de │ înregistrare │ medicale de │ medicale │ │ │ identificare │în documentele│ urgenţă │ pentru │ │ │ │ de evidenţă │ │ depistarea │ │ │ │de la nivelul │ │ bolilor cu │ │ │ │ cabinetului │ │ potenţial │ │ │ │ │ │endemo-epidermic │ ├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘ -------- *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1 Total col. C5 din tab. 2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa 2-b *Font 7* Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............... ........................... Localitatea............................. Medic de specialitate.................. Judeţul ................................ (nume prenume) CNP medic de specialitate......... 1.1 Desfăşurător lunar al serviciilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA............... ANUL........ ┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐ │Nr. │ │ Număr consultaţii pe zi │Total │Tari- │ │ │crt.│Specialitatea*) │ │consul-│ful**)│Sumă │ │ │ │ │taţii/ │pe tip│***) │ │ │ │ │servi- │ de │(lei)│ │ │ │ │ cii │ con- │ │ │ │ ............. ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤conexe │ sul- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │actului│taţie/│ │ │ │ │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│medical│servi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciu │ │ ├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4│ │ │ │ │ │ │ xC5 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤ │ │Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │actului medical │ │ │ │ │ │ │**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului │ │ x │ x │ x │ │ │de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de bază:│ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤ │ 1 │Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ ├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤ │ 2 │Servicii conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘ ------- *) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 **) Tipurile de consultaţii/servicii conexe actului medical şi tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/
16. ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.

(2)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/

1. 1.
2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...... ┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii │ │ │ │ │ medicale de bază *) │ │ │ │ ├─────────────┬─────────────────┤ │Nr.│ │ Număr de │ Număr │ Număr │ │crt│ CNP/cod de │ înregistrare │ consultaţii │ servicii │ │ │ identificare │în documentele│ conexe │ conexe │ │ │ │ de evidenţă │ │ │ │ │ │de la nivelul │ │ │ │ │ │ cabinetului │ │ │ ├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘ -------- *) Consultaţiile şi serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa 2-c Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale..... ........................... Localitatea......................... Medic de specialitate/.............. Judeţul ............................ (nume prenume) CNP medic de specialitate........... Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin.

(1)şi alin.

(2)pct.

1. a)şi
2. b)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010 ┌─────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐ │ Nr. puncte/lună pentru │ Majorarea │Majorarea nr. │ │ │ consultaţii acordate în cadrul │nr. de puncte│ de puncte în │ │ │pachetelor de servicii medicale*)│în funcţie de│ funcţie de │ Nr. total │ ├───────────┬─────────────────────┤condiţiile în│ gradul │ puncte │ │ │ aferente │ care se │ profesional │ realizate │ │ Total │consultaţiilor de │ desfăşoară │(Col.1 x 20%) │ pe lună │ │ din care: │ specialitate din │ activitatea │ **) │ │ │ │ specialităţile │ (Col.1 x % │ │ │ │ │ fitoterapie, │ de majorare)│ │ │ │ │ homeopatie, │ │ │ │ │ │ planificare │ │ │ │ │ │ familială │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C1 +C3 +C4│ ├───────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘ --------- *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-
3. a)+ (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-
4. a)+ (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-
5. a)**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ........................ Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa 2-d Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situaţia punctajului şi a sumelor decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul..... ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ │ Total puncte1) pe trimestru │ Total sume pe trimestru │ │ Luna │ realizate în asistenţa │ decontate pentru serviciile │ │ │ medicală ambulatorie de │ conexe actului medical în │ │ │ specialitate │ asistenţa medicală │ │ │ │ ambulatorie de specialitate │ │ │ │ (lei) │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) │ │ │ │raportate în plus │ │ │ │sau în minus │ │ │ │într-un trimestru │ │ │ │anterior */ Sume │ │ │ │raportate în plus │ │ │ │sau în minus │ │ │ │într-un trimestru │ │ │ │anterior **) │ │ │ └──────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ ---------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. **) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ................. .................. Întocmit, .......... Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-e *Font 9* Casa de asigurări de sănătate.............. Furnizorul de servicii medicale ........................................... Localitatea....................... Judeţul ......................... 1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS LUNA ........ ┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif │ Total │ Total │ │conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│ sumă │ sumă │ │din Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat│ Realizat │ serviciu │contractată│ realizată │ │ nr. 265/408/2010 │ │ │ │ *) │ │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘ ---------- *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010 1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS LUNA ...... ┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ │ Total servicii │ │conform Cap. I lit. B pct. 2 │ sau Registru │ CNP asigurat │ medicale │ │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ beneficiar │ spitaliceşti │ │ nr. 265/408/2010 │ consultatie │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘ Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................ Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi *Font 9* Casa de asigurări de sănătate.............. Furnizorul de servicii medicale ........................................... Localitatea....................... Judeţul ......................... 2.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS LUNA ........ ┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif *)/│ Total │ Total │ │ efectuat în regim de ├──────────┬──────────┤ caz │ sumă │ sumă │ │ spitalizare de zi │Contractat│ Realizat │ rezolvat │contractată│ realizată │ │ │ │ │ │ *) │ │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘ ---------- *) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS LUNA ...... ┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ │ Total servicii │ │ efectuat în regim de │ sau Registru │ CNP asigurat │ medicale │ │ spitalizare de zi │ de │ beneficiar │ spitaliceşti │ │ │ consultaţie │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘ Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate............. Furnizorul de servicii medicale........... Localitatea............................... Judeţul .................................. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA............... ANUL........ ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐ │ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │ │ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │ │ │ (codul) │ paraclinice │ paraclinica │ (lei) │ │ │ │ efectuate │contractat **) │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ TOTAL X │ │ X │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘ --------- *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA............... ANUL........ ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐ │ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │ │ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │ │ │ (codul) │ paraclinice │ paraclinicĂ │ (lei) │ │ │ │ efectuate │contractat **) │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ TOTAL X │ │ X │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘ ---------- *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr.7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati 3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA............... ANUL........ ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬─────────────────┐ │ Nr. crt. │ │ Total │ Numărul │ │ │ CNP │ investigaţii │ investigaţiilor │ │ │ │ paraclinice │ paraclinice │ │ │ │ efectuate *)/│ │ │ │ │ (codul) │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ Subtotalul investigatiilor │ │ │ │ paraclinice efectuate pe un CNP │ │ │ ├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ ....... │ │ │ │ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL X │ │ X │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┘ ---------- *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2) *Font 9* Casa de asigurări de sănătate.................... Furnizorul de servicii medicale................... Localitatea............................. Judeţul ............................... 4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu LUNA............... ANUL........ ┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ │ │ │ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │ │ │ │ │ medic care │investigatiei│investigaţie│ investigaţiilor│ │Nr. crt.│ Bilet de │ CNP │ recomandă │ paraclinice│paraclinică │ efectuate conf.│ │ *) │ trimitere │ │investigaţia│efectuate**)/│ contractat │ biletului de │ │ │(serie, nr.)│ │ paraclinică│ (codul) │ ***) │trimitere (lei) │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=C5xC6 │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ... │ ... │ │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ X │ │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ... │ ... │ │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ X │ │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │GENERAL │ │ X │ X │ X │ X │ │ └────────┴────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ --------- *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 ***) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă: 1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu); 3. Tabelele 1 şi 3 se completează, după caz, şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu. -------------- Pct. 3 de la Nota din anexa 2-f a fost modificat de pct. 12 al art. I din ORDINUL nr. 639 din 16 iulie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 539 din 3 august 2010. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Anexa 2-g *Font 9* Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ │ │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │ │ │consultaţii │ *) │ │ dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │ │ │ │ │ │ ***) │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘ ---------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor ............................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-g se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară Anexa 2-h *Font 9* Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ │ │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ Total │ │ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ de │ lei │ │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ CAS │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6 x│ │ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘ --------- **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................ Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Anexa 2-i Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fişă sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ │ │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│serviciu │ Total │ │ │ consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ lei │ │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┘ ----------- **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................ Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară Anexa 2-j Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................ Localitatea.......... Reprezentant legal........................... Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... Medic de medicină dentară/dentist.............. (nume prenume) Grad profesional medic...................... CNP medic/dentist.......................... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fişă sau │ CNP*) │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ │ │crt│ Registru │ │ serviciu│ formulă │servicii/│serviciu │ Total │ │ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ lei │ │ │ │ │ │ ***) │ │ Anexei │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┘ --------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Anexa 2-k Casa de Asigurări de Sănătate ............. Furnizorul de servicii medicale ........... Localitatea ............................... Judeţul ................................... Reprezentantul legal al furnizorului ...... ........................................... Medic de specialitate ..................... CNP medic de specialitate ................. 1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cabinete medicale Luna ........... Anul ............... *Font 8* ┌────┬────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┬────────────┐ │ │ │ Număr de înregistrare │ │ │ │ │Nr. │CNP asigurat│ în documentele │ Număr │Tariful*) pe serviciu│ Sumă**) │ │crt.│ │de evidenţă de la nivelul│de consultaţii medicale│medical - consultaţie│ (lei) │ │ │ │ cabinetului │ de specialitate │ │ │ ├────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │ ├────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ ├────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ ├────┴────────────┴─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │ TOTAL GENERAL: │ │ x │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┴────────────┘ -------- *) Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătăţii este prevăzut la cap. IV pct. 1 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi admi