GHIDURI din 2 iulie 2020

GHIDURI din 2 iulie 2020 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 593 bis din 7 iulie 2020 Notă ... Aprobate prin ORDINUL nr. 1.221 din 2 iulie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 593 din 7 iulie

1. Autori Prof. Univ. Dr. C. Sarafoleanu, Prof. Univ. Dr. V. Zainea, Prof. Univ. Dr. D. Cobzeanu, Prof. Univ. Dr. G. Muhlfay, Prof. Univ. Dr. E. Margineanu, Prof. Univ. Dr. I. Anghel, Conf. Univ. Dr. Magdalena Chirila, Conf. Dr. Alma Maniu, Conf. Univ. Dr. Luminita Rădulescu, Conf. Univ. Dr. S. Cozma, Conf. Univ. Dr. F. Anghelina, Conf. Univ. Dr. R. Hainarosie, Șef lucrări Dr. Adriana Neagos, Șef lucrări Dr. V. Budu, Șef lucrări Dr. Violeta Necula, Șef lucrări Dr. S. Pop, Șef lucrări Dr. M. Szocs, Șef lucrări Dr. Maria Domuta, Șef lucrări Dr. Gabriela Musat, Șef lucrări Dr. Elena Patrascu, Șef lucrări Dr. C. Martu, Șef lucrări Dr. D. Palade, Asist Univ. Dr. Bitere Oana, Asist Univ. Dr.Patricia Vonica, Asist. Univ. Catalina Pintilie, Dr. Lucia Muica, Dr. B. Casantanu, Asist Univ. Dr. D. Radeanu, Asist. Univ. Dr. Mirela Stamate, Asist. Univ. Dr. Cristina Tiple, Asist. Univ. Dr. P. Ujvary, Asist Univ. Dr. D. Lupoi, Asist Univ. Dr. Georgiana Lupu, Asist. Univ. Dr. Irina Gabriela Ionita, Asist. Univ. Dr. Pietrosanu Cătălina, Dr. Anca Ciubotariu, Dr. Ghiuzan Loredana, Dr. Vranceanu Mădălina, Dr. I. Tanase. Cuprins ALGORITM PENTRU ORIENTAREA PACIENTULUI ÎN FUNCȚIE DE PATOLOGIA ORL PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE RINOSINUSALĂ 11 Rinita acută virală Rinita vasomotorie Rinita medicamentoasă Rinita alergică Rinita cronică hipertrofică Rinita atrofică Rinosinuzita acută Rinosinuzita cronică Complicațiile orbitare ale sinuzitelor Complicațiile intracraniene ale rinosinuzitelor TULBURĂRILE DE MIROS EPISTAXISUL PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNA RINOSINUSALĂ Papilom inversat rinosinusal Osteom rinosinusal Mucocelul Displazia fibroasă Fibromul osifiant Leiomiomul Hemangiomul Schwannomul Neurofibromul Meningiomul Condromul Hamartomul condromezenchimal nazal Polip sinuso-choanal Meningocelul/Meningoencefalocel PATOLOGIA TUMORALĂ MALIGNĂ RINOSINUSALĂ PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE OTO-MASTOIDIANA Pericondrita Otita externă difuză acută Otita externă furunculoasă Otomicoza Otita externă cronică Otita externă malignă Dop cerumen Corpi străini auriculari Exostoze auriculare Osteomul de conduct Keratosis obturans Stenoza CAE Colesteatomul de CAE Miringita acută Otita acută medie Colesteatomul urechii medii Meningita otică Labirintita acută Paralizia de nerv facial Petrozita Tromboza de sinus lateral Encefalocelul (menigoencefalocelul) și fistula lcr Abces subperiostal mastoidian Abcesul extradural (epidural) Otoscleroza Zoster oticus (sindrom Ramsay-Hunt) Vertijul paroxistic pozițional benign Boala Meniere Neuropatia acută vestibulară (nav) HIPOACUZIILE NEUROSENZORIALE: DIAGNOSTIC ȘI REABILITARE AUDITIVĂ (PROTEZE CONVENȚIONAL ȘI IMPLANTABILE)135 HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ-PROFUNDĂ FĂRĂ BENEFICIU CU PROTEZE AUDITIVE CONVENȚIONALE ALERGII CRANIOFACIALE Nevralgia faciala esențială sau trigeminală Nevralgia nervului auricular posterior Nevralgia marelui nerv occipital arnold Nevralgia glosofaringianului Cefaleea histaminică 162 Migrena PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE FARINGIANĂ Amigdalita acută Flegmonul periamigdalian Adenoflegmonul retrofaringian Adenoflegmonul laterofaringian Celuloflegmonul laterocervical Amigdalita cronică Adenoidita acută a sugarului Adenoidita acută a copilului Adenoidita cronică TUMORILE BENIGNE ALE NAZOFARINGELUI TUMORILE MALIGNE ALE NAZOFARINGELUI TUMORILE BENIGNE ALE OROFARINGELUI TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI TUMORILE BENIGNE ALE HIPOFARINGELUI TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI TRAUMATISMELE FARINGIENE SFORĂIT CRONIC ȘI SINDROMUL DE APNEE DE SOMN PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE ȘI TUMORALĂ LARINGIANĂ Laringita acută catarală Laringita acută edematoasă Epiglotita acută Laringita flegmonoasă și abcesul laringian Laringita acută striduloasă a copilului Laringita acută subglotică a copilului Epiglotita acută a copilului Laringo-traheo-bronșita acută a copilului mic Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase Laringite cronice nespecifice Laringita catarală cronică Laringita cronică pseudomixomatoasă Laringita cronică pahidermica roșie Laringita cronică pahidermica albă Laringita cronică atrofică Pahidermia interaritenoidiană Ulcerul de contact Granulomul postintubațional Laringite cronice specifice Tuberculoza laringiană Sifilisul laringian Laringita în lepră Scleromul laringian Sarcoidoza laringiană Actinomicoza laringiană Micozele laringene Amiloidoza laringiană Laringitele în dermatozele buloase Noduli vocali Polipul de coardă vocală Chistul de coardă vocală Granulom/ulcer de contact Sulcusul de coarda vocală Stenozele laringo-traheale Presbifonia Paralizie unilaterală coardă vocală Paralizie bilaterala a corzilor vocale Disfonia hiperfuncțională simplă Disfonia la copil Disfonia psihogena TUMORI BENIGNE LARINGIENE Polipul laringian Papilomul laringian Angiomul laringian Lipomul Fibromiomul Condromul Adenomul Gușa aberantă (tiroidă ectopică) Tumori chistice Amiloidoza Chemodectoainele CANCERUL LARINGIAN Stadializarea cancerului laringian - anexa I. Evidarea ganglionară cervicală - anexa II. TRAUMATISME CERVICALE SUPURAȚIILE CERVICALE MANIFESTĂRI ORL ALE BOLILOR SISTEMICE Leucemia acută Agranulocitoză Mononucleoza infecțioasă Limfom hodgkin/ non-hodgkin Pemfigus Sindromul Behcet Granulomatoza Wegener Sindromul Melkersson-Rosenthal Sarcoidoza Lupus eritematos sistemic Sindrom Sjogren Bolile infectocontagioase - scarlatina, rujeolă, rubeolă MALFORMAȚII CONGENITALE ORL Laringomalacia Paralizie uni-/bilaterală a corzilor vocale Despicăturile laringiene Laryngeal Cleft Fistulele traheoesofagiene și atrezia esofagiană Hemangiomul subglotic Stenoza subglotică și obstrucțiile membranoase laringiene Epiglota palmată și epiglota bifidă Sindromul Pierre Robin (și secvențe/sindroame asociate) Malformațiile urechii externe și fistulele periaurale Malformațiile urechii medii Malformațiile urechii interne Hipoacuziile congenitale Insuficiența velo-palatină (diviziunea velopalatină) Chist de arc branhial Tumori congenitale cervicale de linie mediană și paramediană (Chist de canal tireoglos și fistulele cervicale) Tumori congenitale nazale de linie mediană și paramediană (chiste, angioame, limfangioame) Atrezie choanală și hipotreziile foselor nazale Insuficienta aripii nazale Meningo-encefalocelul Malformațiile septului nazal ALGORITM PENTRU ORIENTAREA PACIENTULUI ÎN FUNCȚIE DE PATOLOGIA ORL PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE RINOSINUSALA Rinita acută viralăDiagnostic clinicAnamneza - simptomatologie recent instalata: Obstrucție nazala (permanentă - cedează la descongestionante și reapare după câteva ore), +/- hiposmie/anosmie, stare generala ușor modificată - strănuturi în salve, cefalee, dureri musculare Examen clinic ORL: mucoasa nazală congestionată difuz, rinoree seroasa, +/- hipertrofia cornetelor nazale inferioareInvestigații paraclinice obligatoriiInvestigații paraclinice opționale, în funcție de cazÎn cazul apariției complicațiilor: teste biologice uzuale (inclusiv examen micobacteriologic al secreției nazale)Consulturi interdisciplinare- daca este necesar: boli infecțioaseTratament medical- descongestionante nazale - antipiretice - antibioticele sunt rezervate pentru complicațiile prin infecție bacterianăTratament chirurgicalUrmărirea pacientuluiÎn funcție de evoluția bolii Rinita vasomotorieDiagnostic clinicAnamneza: rinoree seroasă, strănuturi, obstrucție nazala, +/- hipo/anosmie Examen clinic ORL: rinoree seroasa, +/- hipertrofia cornetelor nazale inferioareInvestigații paraclinice obligatoriiInvestigații paraclinice opționale, în funcție de cazexplorări și Investigații alergologice negativeConsulturi interdisciplinareConsult alergologicTratament medicalDescongestionante nazale, corticoizi intranazaliTratament chirurgicalTurbinoreducțieUrmărirea pacientuluiÎn funcție de evoluția bolii Rinita medicamentoasăDiagnostic clinicAnamneza: obstrucție nazală, uscăciunea mucoasei nazale Examen clinic ORL: rinoree seroasa, +/- hipertrofia/atrofia cornetelor nazale inferioare, +/- cruste la nivelul foselor nazaleInvestigații paraclinice obligatoriiInvestigații paraclinice opționale, în funcție de cazConsulturi interdisciplinareTratament medical- schimbarea medicamentului incriminat - sau renunțarea la picături - lavajul cu soluții saline izotonice sau cu preparate de apă de mare sterile în vederea refacerii fiziologiei mucoasei - corticoterapie topicaTratament chirurgicalTurbinoreductie - în cazul eșecului tratamentului medicamentosUrmărirea pacientuluiÎn funcție de evoluția bolii Control la 1 lună de la inițierea tratamentului medicamentos Control postoperator la 10 - 14 zile, apoi la 1 lună Rinita alergicăDiagnostic clinicAnamneza: rinoreea apoasă, obstrucția nazală, pruritul și strănuturile Examen clinic ORL: rinoree seroasa, +/- obstrucție nazală în momentul examinării, pituitara de aspect palid-violaceuInvestigații paraclinice obligatoriiexplorări și investigații alergologice (exemplu: testare cutanata prick sau dozare IgE specifice pentru alergeni respiratori)Investigații paraclinice opționale, în funcție de cazRinomanometrie, citologie nazala Imagistica rinosinusalăConsulturi interdisciplinareConsult alergologicTratament medicalSe va efectua conform ghidurilor ARIA Tratament etiologic - Evitarea expunerii la alergeni - Imunoterapie - imunoterapie specifica sublinguala/subcutanata Tratament simptomatic - antihistaminice orale - descongestionante orale și topice - pseudoefedrina - fenilefrina Corticosteroizi topici nazali +/- antihistaminice intranazaleTratament chirurgicalÎn cazul eșecului tratamentului medicamentos - procedee chirurgicale de reducere a volumului cornetelor nazale inferioare (LASER, radiofrecventa, coblatie, microdebrider, instrumente reci etc.)Urmărirea pacientuluiÎn funcție de evoluția simptomelor pacientului Rinita cronica hipertroficăDiagnostic clinicAnamneza: obstrucție nazala, +/- hiposmie/anosmie Examen clinic ORL: hipertrofia cornetelor nazale inferioareInvestigații paraclinice obligatoriiExamen endoscopic nazalInvestigații paraclinice opționale, în funcție de cazRinomanometrie, examen bacteriologic și micologic nazal, investigații alergologice (exemplu: testare cutanata prick sau dozare IgE specifice pentru alergeni respiratori)Consulturi interdisciplinareConsult alergologicTratament medicalCorespunzător etiologiei (steroizi topici, lavaj salin, antihistaminice, descongestionante nazale, mucolitice etc.)Tratament chirurgicalIndicații:- eșecul tratamentului medicamentos - persistenta Obstrucției nazale - efecte adverse sau contraindicații ale terapiei medicamentoase - complicațiile rinitei (disfuncție tubara, rinosinuzita, otita medie seroasa) Procedee chirurgicale de reducere a volumului cornetelor nazale inferioare (LASER, radiofrecventa, coblatie, microdebrider, instrumente reci etc.)Urmărirea pacientuluiÎn funcție de evoluția bolii Postoperator: la 10-14 zile, apoi la 1 lună Rinita atroficăDiagnostic clinicAnamneza: falsa senzație de obstrucție nazală, uscăciunea mucoasei, alteori de o rinoree apoasă care devine abundentă în timpul meselor Examen clinic ORL: atrofia cornetelor nazale inferioare, +/- cruste la nivelul foselor nazaleInvestigații paraclinice obligatoriiInvestigații paraclinice opționale, în funcție de cazExamen micobacteriologic al secreției nazale Daca se impune: rinomanometrieConsulturi interdisciplinareDaca se impune, consult reumatologie sau boli infecțioaseTratament medicalLavaj intranazal cu soluții saline izotonice, aerosoli cu soluții saline, mucolitice, antibiotice Toaleta riguroasa a foselor nazale cu mese cu antibiotice, emoliente etc.Tratament chirurgicalRecalibrarea foselor nazale - bastonase acrilice inserate submucos - Lautenslager - injecții submucoase - teflonUrmărirea pacientuluiÎn funcție de evoluția bolii Postoperator: la 10-14 zile, apoi la 1 luna Rinosinuzita acutăDiagnostic clinicDefiniție: Inflamația mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale pentru o perioadă mai mica de 12 săptămâni. Anamneza - doua sau mai multe simptome, unul dintre acestea fiind obligatoriu obstrucția nazală sau rinoreea anterioară/posterioară: - +/- durere/presiune facială - +/- hipo/anosmie Severitate: conform scalei VAS - ușoară, moderată, severă Examinarea clinică Rinoscopia anterioară - inflamație, edem, secreții purulente Temperatura - prezența febrei (>38°C) este corelata cu prezența infecției bacteriene și a unei afecțiuni mai severe Inspecția și palparea - tumefacții - sensibilitate la palpare Endoscopia nazală - nu este obligatory- dacă se efectuează, este utilă pentru diagnostic și pentru prelevarea de secreții de la nivelul meatului nazal mijlociu în vederea examenului bacteriologic SEMNE și SIMPTOME DE COMPLICAȚII - necesită trimiterea către furnizor de servicii medicale cu competente superioare SAU internare de urgenta: - Edem/eritem periorbital- Exoftalmie - Diplopie - Oftalmoplegie - scăderea acuității vizuale - durere severă frontală unilaterală sau bilaterală - tumefacție frontală - Semne de meningita - semne neurologice - reducerea stării de conștiențăInvestigații paraclinice obligatorii Investigații hematologice - la internare sau la suspiciunea de apariție a complicațiilor - Hemoleucograma, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie, Teste uzuale de coagulare - Dozarea proteinei C reactive: - valori crescute ale acesteia sunt corelate cu o cultura bacteriană pozitivă dar și cu modificări ale examinării CT rinosinusale - valori scăzute au fost asociate cu utilizarea limitata a antibioticelor, avand ca rezultat vindecarea pacienților fără alte probleme - VSH - valorile crescute: - pot evidenția severitatea afecțiunii și necesitatea unui tratament agresiv - se corelează cu modificări pe examenul CT - sunt predictive pentru infecția bacterianăInvestigații paraclinice opționale, în funcție de caz Examen bacteriologic al secreției nazale: - nu este obligatoriu în diagnosticul rinosinuzitei acute; obligatorie în cazul rinosinuzitelor severe și a complicațiilor - în cazul în care se face, se recomandă ca secreția să se recolteze de la nivelul meatului nazal mijlociu Evaluări imagistice - examenul CT cranio-facial nu este recomandat ca investigație de rutină - va fi recomandat obligatoriu în cazul în care există o rinosinuzită severă, la pacienții imunocompromiși, în cazul complicațiilor - radiografia de sinusuri anterioare/posterioare - examen RMN cranio-facial în cazul în care există suspiciunea unor complicații orbito-oculare sau cerebrale Consulturi interdisciplinare - doar dacă se impune: consult anesteziologic, oftalmologic, neurologic, neurochirurgical, boli infecțioase Tratament medical - pentru formele ușoare și moderate se recomandă ca tratament simptomatic: - local: descongestionant, corticosteroid, lavaj salin - sistemic: antiinflamator, antialgic, antibiotic în rinosinuzitele severe, în special cele însoțite de febra și/sau durere facială unilaterală Atitudine diagnostico-terapeutică în funcție de formele clinico-evolutive - rinosinuzita moderată în cazul eșecului după 14 zile de tratament: - endoscopie nazală, imagistică, examen bacteriologic din secreția de la nivelul meatului mijlociu, antibiotic oral - corticosteroizi intranazali - rinosinuzita severă - fără ameliorare după 48 ore de tratament - internare de urgență - endoscopie nazală, examen bacteriologic din secreția de la nivelul meatului mijlociu, imagistica - corticoizi intranazali, antibiotic perfuzabil iv, corticosteroizi orali, drenaj chirurgical complicații: - internare de urgență, endoscopie nazală, examen bacteriologic/micologic din secreția de la nivelul meatului mijlociu, imagistic (CT sau RMN) - antibiotic iv și/sau tratament chirurgical Tratament chirurgical În cazul complicațiilor - cura chirurgicală rino-sinusală, în echipa multidisciplinara (după caz) Urmărirea pacientului Control zilnic postoperator, în funcție de evoluția pacientului, apoi la 1 lună, 3 luni, 6 luni Rinosinuzita cronicăDiagnostic clinicDefiniție - inflamația cronică a mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale ○ Rinosinuzita cu/fără polipi nazali Diagnostic clinic • Anamneza - durata simptomatologiei > 12 săptămâni ○ Asocierea a 2 sau mai multe semne și simptome majore, dintre care unul trebuie să fie obstrucția nazală sau rinoreea; sau 1 semn/simptom major asociat cu cel puțin 2 minore. ○ Semne și simptome sugestive pentru diagnosticul de rinosinuzită: Majore • Durere, senzație de plenitudine sau presiune facială • Obstrucție nazală • Rinoree anterioară sau posterioară, sau rinoree purulentă anamnestic obiectivată la examenul clinic • Hipo/anosmie • Febră (doar pentru rinosinuzitele acute) Minore • Cefalee • Febră (în alte circumstanțe decât rinosinuzitele acute) • Halitoză • Oboseală • Dureri dentare • Tuse • Otalgie sau senzație de presiune auriculară • Examen clinic ORL - Rinoscopie anterioară, rinoscopie posterioară, bucofaringoscopie Diagnostic pozitiv adulți: - 2 sau mai multe simptome, dintre care unul trebuie să fie obstrucția nazala sau rinoreea ± senzație de presiune faciala ± hiposmie/anosmie. Sau - Semne endoscopice: polipi nazali, rinoree mucopurulentă de la nivelul meatului nazal mijlociu; edem al mucoasei de la nivelul meatului nazal mijlociu Și/Sau - Modificări examen CT cranio-facial: modificări ale mucoasei complexului osteomeatal sau a sinusurilor paranazale. Diagnostic pozitiv copii - 2 sau mai multe simptome, dintre care unul trebuie să fie obstrucția nazală sau rinoreea ± senzație de presiune facială ± tuse. Sau - Semne endoscopice: polipi nazali, rinoree mucopurulentă de la nivelul meatului nazal mijlociu; edem al mucoasei de la nivelul meatului nazal mijlociu Și/Sau - Modificări examen CT cranio-facial: modificări ale mucoasei complexului osteomeatal sau a sinusurilor paranazale. Investigații paraclinice obligatorii - Exudat nazal cu examen micobacteriologic, antibiograma și antifungigrama - Examen endoscopic nazal - polipi nazali, rinoree mucopurulentă de la nivelul meatului nazal mijlociu; edem al mucoasei de la nivelul meatului nazal mijlociu Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz - Sinusoscopia (în cazuri selectionate) - Imagistica (CT cranio-facial nativ sau cu substanță de contrast, IRM cerebral nativ sau cu substanță de contrast): ○ în cazul eșecului tratamentului medicamentos corect condus ○ în cazul pacienților imunocompromiși ○ în cazul complicațiilor rinosinuzitelor - Examen histopatologic (prelevat în cadrul intervențiilor chirurgicale în rinosinuzitele cu polipi nazali, rinosinuzitele fungice etc) Consulturi interdisciplinare - în funcție de caz - anesteziologic, oftalmologic, neurochirurgical, neurologic, boli infecțioase, alergologic Tratament - Individualizat în funcție de examenul clinic ORL și severitatea simptomatologiei, realizata cu ajutorul Scalei Vizual Analoge pentru simptomele prezente. Conform Ghidului EPOS Tratament medical - corticosteroizii intranazali - corticoterapia sistemica (rinosinuzite cu polipi nazali, rinosinuzite fungice) - lavajul salin - antibioterapia pe termen lung conform antibiogramei - descongestionante nazale - mucolitice - antihistaminice orale Tratament chirugical Indicațiile chirurgiei în tratamentul rinosinuzitelor • Eșecul tratamentului medicamentos maximal corect condus în rinosinuzitele cornice • Rinosinuzitele recidivante • Apariția complicațiilor rinosinuzitelor acute și cronice • Polipoza nazală simptomatică • Rinosinuzitele fungice localizate sau invazive. Tipuri de intervenții chirurgicale: Vor fi adaptate în funcție de dotări și experiența medicului curant. - endoscopice - abord extern - combinate Chirurgia sinusului maxilar Intervenții chirurgicale endoscopice endonazale ○ Sinusoscopia, ○ Meatotomia inferioară, ○ Meatotomia mijlocie (antrostomie) Intervenții chirurgicale pe cale externă ○ Abordul Caldwell-Luc. Chirurgia sinusurilor etmoidale Etmoidectomie anterioara, posterioara sau antero-posterioara Chirurgia sinusului sfenoidal Sfenoidotomia endoscopică - Pe cale transetmoidală, transostială sau transseptala. Chirurgia sinusului frontal • Abord extern: ○ Trepanarea sinusului frontal ○ Procedeul Lynch (fronto-etmoidectomia externă) ○ Procedeul Lothrop • Abord endonazal endoscopic: ○ Drenaj frontal tip Draf I, II, III Polipectomia nazala cu ansa sau sub control endoscopic Tratamentul rinosinuzitelor fungice Forma localizata (Fungus ball) - tratament chirurgical, în funcție de dotări și experiența medicului curant - chirurgie endoscopica rinosinusală ○ La nivelul meatului mijlociu, bimeatotomie (mijlocie și inferioară) sau la nivelul meatului superior. - Abord extern - sinus maxilar, sinus frontal. Rinosinuzite alergice fungice - Tratament chirurgical: endoscopic- Tratament medicamentos: steroizi perioperator, imunoterapie, tratament antifungic, irigații nazale saline Rinosinuzite fungice invazive - Tratament antifungic sistemic - Tratament chirurgical extins cu viza radicala: cale externă, endoscopică sau mixtă. Urmărirea pacientului De preferat, rinosinuzitele cronice cu polipi nazali vor fi evaluate la 6 luni, cu examen clinic ORL și examen endoscopic nazal (atunci când este disponibil). Rinosinuzite cronice cu polipi nazali - continuarea tratamentului cortizonic postoperator și cure scurte tip flash- terapie cu corticoizi sistemici la 6 luni, în funcție de evoluția pacientului Formele ușoare de RSC fără polipi nazali (scor simptomatic VAS 0-3): • Inițial - corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline, • Evaluare după 3 luni: ○ Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline; se pot asocia sau nu antibiotice pe termen lung. ○ Eșec therapeutic- Eventual examen CT urmat de chirurgie - Se efectueză culturi pentru examen bacteriologic – Se continuă folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline și se asociază tratamentul cu antibiotice pe termen lung. • Reevaluare după 3 luni: ○ Eșec terapeutic - CT urmat de chirurgie. ○ Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline; se poate continua sau nu terapia cu antibiotice pe termen lung. În cazul formelor moderate de RSC fără polipi nazali (scor VAS 3-10): • Inițial - Se efectuează culturi pentru examen bacteriologic, se folosesc corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline și se asociază tratamentul cu antibiotice pe termen lung o Reevaluare după 3 luni: - Eșec terapeutic - CT urmat de chirurgie.- Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline; se poate continua sau nu terapia cu antibiotice pe termen lung. Pentru formele ușoare și moderate de RSC cu polipi nazali (scor VAS 0-3, respectiv 3-7) ○ Inițial: - corticoterapie topică timp de 3 luni ○ Ulterior: - În caz de ameliorare - se continuă corticosteroidul topic, cu reevaluări din 6 în 6 luni - În caz de eșec - se instituie o cură scurtă de corticosteroid oral, urmată de reevaluare: • Ameliorare - se revine la corticoterapia topică, după algoritmul anterior; • Eșec - examen CT sinusuri și tratamentul chirurgical. Postoperator, pacientul este urmărit, efectuând spălaturi nazale cu soluții saline, corticoterapie topică asociată sau nu cu cea orală, eventual antibioterapie pe termen lung. Pentru formele severe de RSC cu polipi nazali (scor VAS >7-10) ○ Inițial: se instituie o cură scurtă de corticosteroid oral, urmată de reevaluare - Ameliorare - se efectuează corticoterapie topică, după algoritmul prezentat anterior; - Eșec - examen CT sinusuri și tratament chirurgical. Postoperator, pacientul este urmărit, efectuând spălaturi nazale cu soluții saline, corticoterapie topică asociată sau nu cu cea orală, eventual antibioterapie pe termen lung. Urmărirea evoluției postoperatorii se poate realiza prin controale periodice la 1, 3, 6 sau 12 luni de preferat, cu examen clinic ORL cu/fără examen endoscopic nazal. Complicațiile orbitare ale sinuzitelorDiagnostic clinic Anamneza: durere orbitara unilaterala, febra, cefalee,+/- afectarea acuității vizuale Examen clinic ORL: - +/- Eritem și tumefacție a pleoapei - +/- Limitarea mișcărilor globului ocular - +/- Tulburări ale acuității vizuale - +/- Proptosis - +/- Chemosis Investigații paraclinice obligatorii - probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, etc) - examen micobacteriologic cu antibiograma și antifungigrama secreții nazale - imagistica: examen CT cranio-facial nativ și cu substanța de contrast SAU examen IRM cranio-facial nativ și cu substanța de contrast Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz - angio RMN + puncția lombară și examenul LCR în cazul suspiciunii de tromboflebita sinusurilor venoase Consulturi interdisciplinare - doar dacă se impune: consult anesteziologic, oftalmologic, neurologic, neurochirurgical, boli infecțioase Tratament medical - antibiotic, antiinflamator cortizonic sistemic, decongestionant nazal, terapie corticoida nazală și oftalmică - în cazul suspiciunii de tromboflebita sinusurilor venoase - antibioterapie parenterala masiva, depletorizante cerebrale, anticoagulante, tratament suportiv, anticomitiale Tratament chirurgical - tratamentul chirurgical al RS cauzale - endoscopic sau prin abord extern, în funcție de dotări - +/- decompresie orbitara (indicații: progresia bolii în ciuda tratamentului antibiotic și cortizonic; evidențierea colectie purulentă intraorbitara la ex.CT; pierderea acuității vizuale) - Tratamentul chirurgical al abcesului orbitar (dacă există) - +/- Decompresie nerv optic (indicații: afectarea acuității vizuale) Urmărirea pacientului Control zilnic postoperator, în funcție de evoluția pacientului, apoi la 1 luna, 3 luni, 6 luni Complicațiile intracraniene ale rinosinuzitelorDiagnostic clinic Cefalee, febră, curbatura, vărsături spontane, redoare de ceafa, fotofobie, crize convulsive, tulburări de comportament, semne neurologice de focar, semnele de supurație rinosinusală etc. Investigații paraclinice obligatorii - probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, etc) - examen micobacteriologic cu antibiograma și antifungigrama secreții nazale - puncția lombară - lichid hiperton, purulent cu probele calitative edificatoare + antibiograma - imagistica: examen CT cranio-facial nativ și cu substanța de contrast SAU examen IRM cranio-facial nativ și cu substanța de contrast Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz - EEG Consulturi interdisciplinare - doar dacă se impune: consult anesteziologic, oftalmologic, neurologic, neurochirurgical, boli infecțioase Tratament medical antibioterapie sistemică (antibiotice care traversează bariera hemato-encefalica), corticoterapie sistemică, antialgice etc. Tratament chirurgical - tratamentul chirurgical al RS cauzale - endoscopic sau prin abord extern, în funcție de dotări - drenajul colecțiilor cerebrale (neurochirurgical) - puncții lombare evacuatorii Urmărirea pacientului Urmărirea evoluției prin puncțiile lombare și starea clinică TULBURĂRILE DE MIROS EPISTAXISUL PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNĂ RINOSINUSALĂ Papilom inversat rinosinusalDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni: • Obstrucție nazală • cefaleea • sinuzite și/sau mucocele • hiposmie/cacosmie • otita seroasa prin blocarea trompei Eustachio • epistaxis • tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală) • tulburări neurologice • rinoree cerebrospinală • meningită • deformări osoase externe Examen clinic ORL/Endoscopic nasal:
2. Aspectul clinic este acela al unei mase polipoase gri-albicioase, neregulate
3. Papilomul inversat apare de obicei în meatul mijlociu sau pe peretele lateral nazal și apoi se extinde implicând cel puțin un sinus paranazal
4. Particularitate-Diagnosticul este sugerat de unilateralitatea leziunilor, majoritatea polipozelor fiind bilaterale. Investigații paraclinice obligatorii Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale și sagitale, nativ și cu substanta de contrast Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz - Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) - RMN cranio-facial cu timp angio Consulturi interdisciplinare 1.Consult anesteziologic
5. În funcție de extensia formatiunii tumorale: • consult oftalmologic • consult neurologic • consult chirurgie plastică Tratament chirurgical Tratament eminamente chirurgical care constă în ablatia completă a formațiunii tumorale și frezare zonei de osteocondesare considerată a fi originea În funcție de localizare:
6. Sinus Maxilar a. Maxilectomia medială pe cale endoscopica endoscopică b. Caldwell-Luc c. Maxilectomia medială prin rinotomie laterală
7. Sinus frontal a. Abord extern - Lynch b. Abord endoscopic în cazuri localizate la reces fronto-etmoidal
8. Sinus Etmoid a. Abord endoscopic b. MidFacial Degloving c. Rinotomie paranazala
9. Sinus Sfenoid a. Abord Endoscopic b. MidFacial Degloving c. Rinotomie paranazala Urmărirea pacientului
10. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical
11. Monitorizare 3/6/12 luni prin examen endoscopic nasal +/- examene radioimagistice Osteom rinosinusalDiagnostic clinic Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni • durerea în zona frontală • cefaleea • sinuzite și/sau mucocele. • tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului ocular în jos, înainte și în afară; cecitate) • tulburări neurologice • rinoree cerebrospinală • meningită • deformări osoase ale masivului cranio-facial Examen clinic ORL/Endoscopic nasal: • de obicei normal, deoarece aceste tumori sunt localizate intrasinusal • când tumora se dezvoltă spre cavitatea nazală se poate remarca o formațiune tumorală fermă, dură, acoperită de mucoasa atrofică sau de aspect normal Investigații paraclinice obligatorii • Radiografie sinusuri anterioare/posterioare ale fetei • CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale, nativ Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic In funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologicconsult chirurgie plastică Tratament chirugical
12. Criterii care indică chirurgia • creșterea rapidă a tumorii • infecția • compresia structurilor de vecinătate • dureri severe • deformări faciale • tulburări vizuale • mucocelul • complicații intraorbitare • ocupă mai mult de 50% din sinusul frontal • leziunile implantate pe peretele posterior al sinusului frontal • orice osteom ce ocupă recesul frontal sau sinusul etmoidal • complicații intracraniene Tipuri de abord chirurgical • abordul endoscopic • abordul extern • abordul combinat Urmărirea pacientului
13. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical
14. Urmărirea postoperatorie se face prin controale CT la 6 sau 12 luni interval pentru a urmări recidiva (în cazul unei rezectii complete recidivă este absentă) MucocelulDiagnostic clinic Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni • durerea frontală • cefaleea. • tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; • devierea globului ocular în jos, înainte și în afară; cecitate) • tulburări neurologice • rinoree cerebrospinală • anosmie • meningită • deformări osoase externe Examen clinic ORL/Endoscopic nasal: • de obicei normal, deoarece aceste tumori sunt localizate intrasinusal • în cazul mucocelelor voluminoase pot rezulta modificări ale arhitecturii masivului facial dar și anatomiei rinosinusale • localizări etmoido-orbitare sau fronto orbitare- afectări de mobilitate ale globului ocular Investigații paraclinice obligatorii • CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale, nativ și cu substanța de contrast Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plastică Tratament chirugical
15. Criterii care indică chirurgia a. infecția b. compresia structurilor de vecinătate c. dureri severe d. deformări faciale e. tulburări vizuale f. complicații intraorbitare g. complicații intracraniene
16. Tipuri de abord chirurgical a. abordul endoscopic b. abordul extern c. abordul combinat
17. Echipa multidisciplinară (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
18. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical
19. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) Displazia fibroasăDiagnostic clinic Anamneza - semne specifice patologiei
20. Pubertate precoce la fete
21. Pigmentare anormală a pielii
22. Maturare osoasă precoce
23. Cefalee
24. Modificări de mobilitate ale globilor oculari în cazurile cu interesarea globului ocular și a traiectului nv/musculaturii orbitare Examen clinic ORL
25. În formele avansate apar modificări ale masivului craniofacial
26. În formele precoce nu identificăm modificări endonasal sau ale masivului facial Examen endoscopic nasal - mucoasa cu aspect normal/in fazele avansate modificări ale arhitecturii rinosinusale Investigații paraclinice obligatorii CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plastică Tratament chirurgical
27. Monitorizare prin examene endoscopice endonazale și radioimagistice (CT/Radiografii/RMN)
28. Chirurgie în cazurile simptomatice, dismorfii craniofaciale sau afectare cerebrală sau oculară
29. Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculară/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
30. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirurgical
31. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) Fibromul osifiantDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni • Frecvent la femeile cu vârsta între 30-40 ani • durerea frontală • cefaleea. • tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului ocular în jos, înainte și în afară; cecitate) • tulburări neurologice • rinoree cerebrospinală • anosmie • meningită • deformări osoase externe Examen Clinic • În formele avansate apar modificări ale masivului craniofacial • În formele precoce nu identificăm modificări endonasal sau ale masivului facial Investigații paraclinice obligatorii CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorală - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plastică Tratament chirurgical 1.Chirurgie endoscopica rinosinusală în cazuri cu dimensiuni reduse în care rezecția completă este posibilă
32. Chirurgie prin abord deschis - Caldwell Luc, Denker, MidFacial Degloving în funcție de extensie și leziunile produse la structurile învecinate
33. Echipa multidisciplinară (chirurgie plastică/neurochirurgie/chirurgie vasculară/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirurgical Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) LeiomiomulDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni • Obstrucție nazala • epistaxis • cefaleea. • durere locală Examen Clinic Cel mai frecvent: localizare la nivelul cornetului nazal inferior Investigații paraclinice obligatorii CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plastică Tratament chirurgical
34. Chirurgie endoscopica rinosinusală în cazurile în care rezecția completă este posibilă
35. Chirurgie prin abord deschis - rinotomie laterală
36. Echipa multidisciplinară (chirurgie plastică/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-facial) HemangiomulDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
37. Epistaxis
38. Obstrucție nazala în cazurile tumorilor voluminose Examen Clinic/endoscopic nazal Leziune plana sau pseudopolipoida de culoare roșiatică, renitenta și adesea cu suprafața ulcerata și stigmat de sângerare Localizări uzuale în treimea anterioară a septului nazal și la nivelul cornetului nazal inferior Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale și sagitale Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial cu timp angio Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plastică Tratament chirugical Excizie formațiune tumorală prin tehnici endoscopice rinosinusale ± embolizare preoperatorie Urmărirea pacientului Toaleta specifica a plăgii Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) SchwannomulDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
39. Obstrucție nazală
40. rinoree anteroposteriora
41. cefalee
42. tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului)
43. tulburări neurologice
44. epistaxis
45. rinoree cerebrospinală
46. tinitus/surditate neurosenzoriala/surditate de transmisie prin blocarea trompei lui Eustachio
47. meningită
48. deformări osoase externe Examen Clinic
49. Formațiune tumorala bine delimitată, neîncapsulată, globulară, ferm, culoare galben-maroniu
50. În formale avansate se poate extinde către structurile de vecinătate - orbita/fosa infratemporala/rinobaza/fosa pterigomaxilara Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plasticaTratament chirugical - Chirurgie endoscopica rinosinusala în cazurile în care rezectia completa este posibila - Chirugie prin abord dechis- rinotomie laterala - Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
51. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical
52. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-facial) NeurofibromulDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
53. epistaxis
54. cefalee
55. tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului ocular în jos, înainte și în afară; cecitate)
56. tulburări neurologice
57. rinoree cerebrospinală
58. anosmie
59. meningită
60. deformări osoase externe Examen Clinic
61. Endonazal - formațiune tumorala fuziforma de culoare gri-maroniu, uneori cu aspect pseudo-polipoid localizat submucos
62. În formele avansate apar modificări ale masivului craniofacial Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) • RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plastică Tratament chirurgical 1) Chirurgie endoscopica rinosinusala în cazurile în care rezecția completă este posibilă 2) Chirurgie prin abord dechis- rinotomie laterala 3) Echipa multidisciplinara (chirurgie plastică/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
63. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical
64. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-facial) MeningiomulDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
65. Obstrucție nazala
66. Epistaxis
67. Rinosinuzita de însoțire
68. Exoftalmie
69. Edem periorbitar
70. Tulburări ale acuității vizuale
71. Ptoza palpebrală
72. Deformări ale masivului facial Examen Clinic
73. Formațiune tumorala neteda, lobulata, de culoare roșiatică
74. În formele avansate apar modificări ale masivului craniofacial Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plasticaTratament chirurgical
75. Chirurgie endoscopica rinosinusala în cazurile în care rezectia completa este posibila
76. Chirurgie prin abord dechis - rinotomie laterala
77. Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
78. Toaleta specifica a plăgii în funcție de abordul chirugical
79. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) CondromulDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
80. Obstrucție nazala
81. Epistaxis
82. Rinosinuzita de însoțire
83. Exoftalmie
84. Edem periorbitar
85. Tulburări ale acuității vizulae
86. Ptoza palpebrala
87. Deformari ale masivului facial Examen Clinic
88. Formațiune tumorala neteda, lobulata, bine delimitata
89. În formele avansate apar modificări ale masivului craniofacial Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologic consult chirurgie plasticaTratament chirurgical 1) Chirurgie endoscopica rinosinusală în cazurile în care rezecția completă este posibila 2) Chirurgie prin abord dechis - rinotomie laterala 3) Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
90. Toaleta specifica a plăgii în funcție de abordul chirurgical
91. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-facial) Hamartomul condromezenchimal nazalDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
92. Obstrucție nazala
93. Epistaxis
94. Rinosinuzita de însoțire
95. Exoftalmie
96. Edem periorbitar
97. Tulburări ale acuității vizulae
98. Ptoza palpebrala
99. Deformări ale masivului facial Examen Clinic
100. Formațiune tumorala neteda, lobulata, galben-maronie, consistenta ferma, ușor sângerândă la palpare, prelungiri digitiforme
101. În formele avansate apar modificări ale masivului craniofacial Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic În funcție de extensia formațiunii tumorale: consult oftalmologic consult neurologicconsult chirurgie plastica Tratament chirurgical - Chirurgie endoscopica rinosinusală în cazurile în care rezecția completa este posibilă - Chirurgie prin abord dechis- rinotomie laterală - Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Complicații Postoperatorii
102. Chirurgie endoscopica rinosinusala în cazuri cu dimensiuni reduse în care rezectia completa este posibila
103. Chirurgie prin abord deschis- Caldwell Luc, Denker, MidFacial Degloving în funcție de extensie și leziunile produse la structurile învecinate
104. Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) în funcție de extensie Urmărirea pacientului
105. Toaleta specifica a plăgii în funcție de abordul chirurgical
106. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-facial) Polip sinuso-choanalDiagnostic clinic Anamneza Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
107. Obstrucție nazala
108. Epistaxis
109. Rinosinuzita de însoțire Examen Clinic
110. Formațiune tumorală netedă, lobulata, bine delimitată, cu originea la nivelul sinusului maxilar. Unilateralitate - semn patognomonic
111. Slab caracter eroziv în structurile de vecinătate/pacientul nu prezinta complicații datorate infiltrărilor tumorale Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal CT cranio-facial, secțiuni axiale, coronale și sagitale Biopsie din formațiunea tumorala - examen histopatologic și imunohistochimic Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz • Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc) RMN cranio-facial Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic Tratament chirurgical
112. Chirurgie endoscopica rinosinusală în cazuri cu dimensiuni reduse în care rezectia completa este posibila
113. Chirugie prin abord deschis - Caldwell Luc Urmărirea pacientului
114. Toaleta specifica a plăgii în funcție de abordul chirugical
115. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evoluție radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) Meningocelul/MeningoencefalocelDiagnostic clinic Anamneza: Semne și simptome în funcție de localizare și dimensiuni
116. Rinolicvoree
117. Meningita
118. Obstrucție nazala în cazurile voluminoase
119. Apariție post-traumatic
120. Asociata cu Hipervitaminoza A Examen Clinic
121. Formațiune tumorala neteda, bine delimitată, situata pe linie mediana, cel mai frecvent în zonele de slaba rezitanta (lama ciuruita)
122. În cazul defectelor osoase importanta apar hernieri ale substanței cerebrale (meningoencefalocel)
123. Rinolicvoree
124. Pot simula prezenta unui polip în fosa nazala Investigații paraclinice obligatorii Examen endoscopic nazal C.T. sinus nativ +/- substanța de contrast Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, etc) Beta 2-transferina, Beta trace proteina din lichidul recoltat din nas în vederea decelarii unei eventuale fistule LCR R.M.N. pentru decelerarea conținutului substanței herniate (meningocel v.s. meningoencefalocel) Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic Consult neurologic Consult neurochirugical Consult oftalmologic (examen fund ochi - excluderea hipertensiunii intracerebrale) Consult boli infecțioase (în cazul suspiciunii unei meningite) Tratament chirurgical - Nu se recomandă prelevarea de biopsie, din cauza riscului de a determina fistule LCR - Chirurgie endoscopica rinosinusala în cazuri cu dimensiuni reduse în care defectul osos de la nivelul rinobazei poste fi gestionat - Tratament chirurgical în departamentele de neurochirurgie Urmărirea pacientului
125. Toaleta specifică a plăgii în funcție de abordul chirugical
126. Controale endoscopice rinosinusale și în funcție de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale) PATOLOGIA TUMORALĂ MALIGNĂ RINOSINUSALĂ PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE OTO-MASTOIDIANA PericondritaDiagnostic clinic Anamneza • Simptomatologia este dominată de durere Examen clinic ORL: ○ Stadiu incipient: congestie, tumefacția și indurația pavilionului auricular. ○ Stadiu avansat: prezența zonelor de fluctuență sugerează abcese Investigații paraclinice obligatorii Diagnosticul este clinic Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Hemoleucogramă, markeri de inflamație Examenul bacteriologic cu antibiogramă Consulturi interdisciplinare Consult boli infecțioase pentru excluderea unei infecții cutanate superficiale- erizipelul Consult dermatologic - pentru excludereaa unei înțepături de insecte, reacție alergică Consult reumatologic - diagnostic diferențial cu policondrita recidivantă (afecțiune autoimună) Tratament medical
127. Prevenția: Tratamentul corect al othematomului și al otitei externe Evitarea piercing-ului la nivelul cartilajului pavilionului auricular
128. Antibioterapie
129. Antiinflamatoare
130. Antialgice Tratament chirugical Incizie și drenaj -prezența abceselor subpericondrale Debridarea țesuturilor (excizia cartilajului necrozat - dacă e necesar, condrectomie totală) Urmărirea pacientului În funcție de evoluția bolii Otita externă difuză acutăDiagnostic clinic Anamneza: debutul rapid (< 48 de ore) al semnelor și simptomelor inflamației. Simptome: • otalgia moderată până la severă • prurit • +/- otoree clară, ulterior purulentă • senzație de plenitudine, de ureche înfundată, • hipoacuzie Examen clinic ORL Otoscopia/Endoscopia auriculară/Otomicroscopia: • eritem, edem/tumefacție circumferențială a tegumentului conductului auditiv extern până la stenozarea completă a acestuia • otoree la debut seroasă, ulterior purulentă • adenopatii inflamatorii peri-auriculare sau regiune laterocervicală. Acumetria instrumentală Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Examenul bacteriologic cu antibiogramă Audiograma tonală liminară Consulturi interdisciplinare Consult dermatologic, boli infecțioase. Tratament medical
131. Prevenție - evitarea toaletării în exces a CAE - evitarea traumatismelor locale prin utilizarea bețișoarelor sau a altor obiecte similare, montarea corectă a aparatelor auditive - dopuri de protecție pentru urechi la înotători - evitarea pătrunderii apei la nivelul conductului - toaletă locală-aspirarea secrețiilor purulente și a descuamărilor epiteliale de la nivelul CAE
132. Tratament medicamentos (tratamentul topic - de elecție) • Antiseptice locale • Tratament topic cu antibiotic, antiinflamator steroidian (Atenție la caracterul ototoxic - în caz de perforație a MT preexistentă) • Tratament antibiotic general • Terapia durerii • Tratamentul afecțiunilor dermatologice - unde este cazul • Tratamentul complicațiilor: celulita, pericondrita, recurențe în cazuri necompliante la tratament Tratament chirugical Tratamentul chirurgical al stenozei CAE Urmărirea pacientului Evaluarea răspunsului la tratament Tratarea complicațiilor locale: recurențe în cazuri necompliante la tratament, celulita, pericondrita. În funcție de evoluția bolii Otita externă furunculoasăDiagnostic clinic Anamneza Simptome • prurit auricular • otalgie intensă • senzație de plenitudine auriculară Examen clinic ORL - în funcție de stadiul bolii. • eritem • edem/tumefacția localizată a tegumentului • membrana timpanică (MT) și porțiunea medială, profundă a CAE sunt indemne. În stadiu infecțios avansat, este vizibil bourbillion-ul. Investigații paraclinice obligatorii Diagnosticul este clinic Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Examenul bacteriologic - nu se face de rutină. Analize de laborator: HLG, teste inflamație. Consulturi interdisciplinare Consult dermatologic, boli infecțioase. Tratament medical 1.Profilactic: - evitarea pătrunderii apei și a traumatismelor locale prin utilizarea a diferitor obiecte ascuțite - corectarea factorilor de imunosupresie
133. Tratament topic: - antiseptice - antiinflamatoare - antibiotice Atenție la efectul ototoxic (în caz de perforație de membrană timpanică preexistentă)
134. Tratament sistemic cu antibiotic cu spectru anti-stafilococic
135. Antialgice și antiinflamatoare nesteroidiene Tratament chirugical Incizie și drenaj chirurgical Urmărirea pacientului Evaluarea răspunsului la tratament Tratarea complicațiilor locale În funcție de evoluția bolii. OtomicozaDiagnostic clinic Simptome: - Stadiu ințial: prurit auricular care generează reflexul de grataj - Stadii avansate: • otalgie, • hipoacuzie, • otoree cremoasă, • senzație de plenitudine în ureche • tinitus Examen clinic ORL - Otoscopia/Endoscopia auriculară/Otomicroscopia va preciza a. leziunile urechii externe (inițial tegument aparent normal, ulterior inflamându-se, plin de puroi cremos care are la mijloc o parte mai consistentă cu aspect de "carton înmuiat”), prezența maselor micotice (prezenta hifelor sau a sporilor). b. coexistența cu otita externă (suprainfectare micotică secundară), cu patologia otică supurată cronică sau prezența suprainfecției micotice pe o cavitate de evidare, c. gradul afectării urechii medii (existența complicațiilor micotice la acest nivel) - Acumetria instrumentală Investigații paraclinice obligatorii Identificarea agentului cauzal - examenul micologic Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Evaluarea statusului general și răsunetului infecției micotice (pentru cei imunocompromiși) Audiograma tonală liminara Consulturi interdisciplinare Consult dermatologic, boli infecțioase, al patologiei asociate (pentru pacienții cu imunodepresie) Tratament medical - evitarea pătrunderii apei și a traumatismelor locale prin utilizarea betișoarelor, unghiilor, etc cu scopul menținerii uscate a urechilor - toaleta locală atraumatică - controlul factorilor favorizanți (întreruperea tratamentului antibiotic sau steroidian local) - corectarea factorilor de imunosupresie
136. Tratament topic pentru 2-3 săptămâni - instilații auriculare cu: - antiseptice - antimicotice Atenție la efectul ototoxic (în special în condițiile unei perforații de membrană timpanică preexistentă)!
137. Tratament general antimicotic - rezervat cazurilor severe cu răspuns absent la tratamentul local, cu viza toxicității antimicoticelor și monitorizarea statusului general.
138. Tratament patologiei auriculare asociate Terapia durerii - unde este cazul Tratament chirugical Urmărirea pacientului
139. Evaluarea succesului tratamentului episodului sau a otomicozei reziduale - Toaleta periodică zilnică sau nu, în funcție de extensia leziunilor - Reevaluare clinică și micobacteriologică la 3 săptămâni - Întreruperea tratamentului: pacientul fără acuze, conductul fără debritusuri micotice, secreție cu flora normală/absența elementelor micotice
140. Evaluarea otomicozei recurente Otita externă cronicăDiagnostic clinic Anamneza - durata mai mare de 3 luni Simptome: • prurit • +/- otoree clară sau mucoasă • otalgie • senzație de ureche înfundată • hipoacuzie • leziuni specific eczemei la nivelul pavilionului Examen clinic ORL Otoscopia/Endoscopia auriculară/Otomicroscopia va preciza a. leziunile urechii externe (tegument aparent adesea uscat, subtiat, eritematos, descuamat, fără cerumen) Atenție la asocierea frecventă cu stenozele de CAE! b. coexistența cu patologia otica supurată cronică c. coexistența cu patologia dermatologică - cel mai frecvent eczema Acumetria instrumentală Investigații paraclinice obligatorii Examenul bacteriologic cu antibiogramă Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Audiograma tonală liminară Consulturi interdisciplinare Consult dermatologic, boli infecțioase Tratament medical
141. Prevenție - Evitarea toaletării în exces a CAE (cerumen - rol protector al tegumentului CAE) și a pătrunderii produselor cosmetice - Tratamentul otitei externe acute difuze, al patologiei supurative otice - Tratamentul patologiei dermatologice cu interesarea tegumentului CAE
142. Regim igieno-dietetic - evitarea pătrunderii apei și a traumatismelor locale prin utilizarea bețisoarelor, unghiilor, etc cu scopul menținerii uscate a urechilor - toaleta locală atraumatică cu scopul îndepărtării pielii descuamate, inflamate, favorizării contactului pielii cu tratamentul topic, examinării urechii medii - controlul factorilor favorizanți
143. Tratament medicamentos local - Antiseptice locale - Tratament antibiotic local cu sau fără antiinflamator Atenție la caracterul ototoxic în condițiile existentei unei perforații de membrană timpanică! - Tratamentul complicațiilor: episoadele de acutizare, lichenificarea tegumentului CAE
144. Tratament antibiotic general - rezervat doar cazurilor cu evoluție locală nefastă sau în cazul aparițiilor complicațiilor
145. Terapia durerii - unde este cazul Tratamentul afecțiunilor dermatologice - unde este cazul Tratament chirugical Tratamentul chirurgical al stenozei CAE Urmărirea pacientului Evaluarea răspunsului la tratamentEvaluarea și tratarea complicațiilor locale (suprainfecția bacteriană, stenozele CAE) În funcție de evoluția bolii. Otita externă malignăDiagnostic clinicAnamneza - Antecedente de otită acută externă aparent banală, însă trenantă, la pacienți cu DZ sau status cu imunodepresie: otalgie intermitentă, în special noaptea, otoree purulentă urât mirositoare, hipoacuzie, durere la nivelul articulației temporo-mandibulare spontan și la masticație - Otita acută externă cu semne atipice: paralizia facial periferică, trismus, parotidita, adenopatii parotidiene, semne generale (temperatura mai mare de 38°C) Examen clinic ORL - Otoscopia/endoscopia auriculară/otomicroscopia va preciza:
146. extensia leziunilor CAE: leziunile tegumentului CAE edematoase, eritematoase, otoree, prezența țesutului de granulație la nivelul peretelui inferior +/- ulcerație prezentă la nivelul joncțiunii osteo-cartilaginoase
147. prezența complicațiilor: osteomielita de os temporal, meningită, abces cranian, paralizii nervoase (secundare invaziei foramen stilomastoidian sau invaziei intraparotidiene: paralizie VII periferica, secundare invaziei foramen jugulare: paralizie IX, X, XI, XII; apexului pietros: paralizie V, VI; sinusului cavernos: paralizie III), trismus secndar invaziei articulatiei temporo-mandibulare, adenopatii parotidiene, tromboflebita de sinus cavernos, semne de toxicitate sistemică
148. palparea peretelui inferior al CAE - acumetria instrumentalăInvestigații paraclinice obligatorii HLG, markeri de inflamație. Examen bacteriologic cu antibiograma Examen histopatologic pentru a exclude prezența carcinomului scuamos Audiograma tonală liminară Bilant radiologic esențial: - CT stanca temporal/etaj mijlociu/baza craniu/spații profunde față pentru precizarea extensiei și evaluarea integrității osului cortical - RMN stanca temporal/etaj mijlociu/baza craniu/spații profunde față Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz - În funcție de evoluția pacientului și a complicațiile apărute - Scintigrafie osoasă cu 99mTc (pentru studiul localizării activității osteoblastice și clasificarea gradului leziunilor) și/sau cu 67-Ga citrat (pentru studiul localizării granulocitelor și a acumulărilor bacteriene) Consulturi interdisciplinare Consult boli infecțioase, neurologic, neurochirurgical, ATI, boli de nutriție (DZ), al patologiei asociate (pentru pacienții cu imunodepresie) Tratament medicalTratament medicamentos a. Local - valoare limitată - Antiseptice locale - Tratament antibiotic local b. General - terapie antibiotică sistemică adaptată agentului etiologic, în doze mari, de lungă durată c. Tratament antiinflamator nesteroidian/steroidian d. Terapia durerii Tratamentul patologiei asociate: DZ, corectarea factorilor de imunosupresie Tratamentul complicațiilorTratament chirugical Scop: - Recoltare de tesut bioptic - Îndepărtarea țesutului necrotic osos Tratamentul chirurgical al complicațiilor Urmărirea pacientului
149. Evaluarea succesului tratamentului - Toaleta periodică zilnică sau nu, în funcție de extensia leziunilor - Întreruperea tratamentului: aspect clinic favorabil, aspect biologic - normalizarea CRP-ului, aspect radiologic - rezoluția modificărilor radiologice
150. Evaluarea complicațiilor otitei externe maligne
151. Reabilitarea auditivă - unde este cazul Dop cerumenDiagnostic clinic Dopul de cerumen poate fi total asimptomatic atât timp cât există un spațiu între masa ceruminoasă și pereții conductului auditiv extern. În momentul în care obstruează complet conductul, dopul devine simptomatic: senzație de plenitudine auriculară, hipoacuzie, acufene, otalgie. Cel mai frecvent acest fenomen se produce în momentul intrării apei în conduct (determină umflarea dopului), sau consecutiv încercărilor de curățire ale conductului cu stilete port-vată, când cerumenul este împins și inclavat la nivelul istmului. Examenul otoscopic stabilește diagnosticul (medicul generalist, medicul specialist ORL). Hipoacuzia, dacă este prezentă, este de tip transmisie. Acumetria instrumentală: Weber lateralizat la urechea cu hipoacuzie, Rinne negativ la urechea cu hipoacuzie. Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Audiometria tonală Consulturi interdisciplinare nu este necesar Tratament medical
152. Spălătura auriculară:
153. Extragerea instrumentală: aspirator, cârlige speciale, stilete curbe, chiurete, pense auriculare.
154. Agenți ceruminolitici: Principalii agenți folosiți în practică sunt: - orice tip de ulei (alimentar, de parafină) - apa oxigenată - soluția de bicarbonat de sodiu - preparate tipizate comerciale Urmărirea pacientului nu este necesar Corpi străini auriculariDiagnostic clinic Simptomatologie: Pacienții pot fi total asimptomatici, sau se pot prezenta la medic acuzând otalgie, otoree (în caz de otită externă supra-adăugată), chiar hipoacuzie. Prezența insectelor vii este extrem de supărătoare prin disconfortul generat de zgomotul produs și de mișcarea acestora prin conduct. Examenul otoscopic și otomicroscopic evidențiază corpul strain. Investigații paraclinice obligatorii nu sunt necesare Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz nu sunt necesare Consulturi interdisciplinare nu sunt necesare TratamentTratamentul corpilor străini auriculari constă în îndepărtarea acestora. Se recomandă ca manevra să fie efectuată de către specialistul ORL, în condiții de vizibilitate perfectă (otoscop, oto-microscop). Extragerea se face cu ajutorul unor pense auriculare, chiurete, cârlige, cu aspiratorul sau prin spălătură auriculară. Particularități: Insectele vii trebuie omorâte în prealabil prin aplicare de ulei la nivelul conductului, după care extragerea se face cu ajutorul unei pense, cu aspiratorul sau prin spălătură auriculară. În cazul obiectelor organice (ex. bob de fasole) care absorb apă, se umflă și determină otalgie, în principiu nu se va tenta spălătura auriculară. Obiectele anorganice cu suprafață neregulată/netedă, cu margini, pot fi extrase cu ajutorul penselor auriculare Hartmann. Obiectele rotunde cu suprafață neregulată/netedă pot fi extrase prin spălătură auriculară sau prin utilizarea unui cârlig sau stilet cu vârful încurbat, similar celor utilizate la îndepărtarea cerumenului. Corpii străini localizați la nivelul porțiunii laterale, cartilaginoase a conductului auditiv extern pot fi extrași cu ușurință, la nivel de ambulator ORL utilizând una din tehnicile descrise. Probleme mai deosebite ridică corpii străini inclavați în porțiunea medială a conductului, dincolo de istm, mai ales dacă au fost practicate tentative nereușite de extracție și pacientul prezintă leziuni locale inflamatorii. Se poate impune o extragere a corpului străin prin manopere chirurgicale, care necesită uneori anestezie generală, și un abord endo- sau retro-auricular. Dacă conformația anatomică a conductului nu permite o bună vizualizare se impune chiar frezarea porțiunii osoase. Copiii necesită o abordare specifică, mai ales dacă în antecedente s-au efectuat tentative nereușite de extracție, care au determinat durere, discomfort, traumă. În asemenea cazuri este utilă câștigarea încrederii pacientului. De multe ori este necesară o sedare sau chiar anestezie generală pentru a efectua manopera de extracție în bune condiții.Urmărirea pacientului nu este necesară Exostoze auriculareDiagnostic clinic Anamneză: În general sunt descoperite întâmplător cu ocazia unui examen clinic ORL, la un pacient asimptomatic. Examenul otoscopic și otomicroscopic evidențiază leziunile, localizate la nivelul porțiunii profunde a canalului auditiv extern, adjacent membranei timpanice. Apar ca proeminențe osoase multiple, bilaterale, sesile, hemisferice. Tegumentul care le acoperă este nemodificat. Dacă exostozele sunt voluminoase și determină prin prezența lor o reducere a lumenului canalului mai mare de 80%, atunci se pot asocia cu un istoric de otite difuze externe recurente, cu acumulare de cerumen, hipoacuzie de tip transmisie. Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Examenul CT este util în cazul în care avem o stenoză strânsă de conduct, pentru a diferenția prezența unor exostoze de alte cauze de stenoză ale conductului auditiv extern (ex. otita difuză externă cronică). Tomografia mai este utilă și pentru a evidenția prezența unor complicații locale (colesteatomul de conduct auditiv extern) Consulturi interdisciplinare Tratament medical Complicațiile care pot să apară în cazul unor exostoze voluminoase (otite difuze externe, dopuri de cerumen, colesteatom de conduct, hipoacuzie de transmisie) pot fi rezolvate conservativ prin o toaletă minuțioasă a conductului, sub control microscopic și prin aplicare de soluții topice. Tratament chirurgical În cazurile refractare la tratamentul conservator, și care determină episoade repetate de otite difuze externe, frecvente dopuri de cerumen, hipoacuzie de transmisie. Abordul este endaural sau retro-auricular. Urmărirea pacientului În funcție de evoluția bolii. Osteomul de conductDiagnostic clinic Anamneză: Marea majoritate a pacienților sunt asimptomatici. Simptomele apar în cazul în care osteomul determină obstrucția completă a canalului: hipoacuzie, otalgie. Examen clinic ORL: Examenul otoscopic și otomicroscopic evidențiază leziunea: masa solidă localizată la nivelul porțiunii profunde a conductului auditiv extern. Investigații paraclinice obligatorii Examen CT al osului temporal Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Audiometria tonală liminală. Consulturi interdisciplinare Tratament medical Tratament chirurgical Extirparea leziunii și trimiterea piesei operatorii în vederea efectuării examenului histopatologic. Urmărirea pacientului În funcție de evoluția bolii. Keratosis obturansDiagnostic clinic Otalgie severă și hipoacuzie de transmisie, rareori bilateral. Se poate asocia cu bronsiectazie sau sinuzită. În timp se produc leziuni osoase care pot conduce până la automastoidectomie. Investigații paraclinice obligatorii Otomicroscopie - canalul auricular se poate lărgi și se observă membrana timpanică în relief Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz • CT - evaluarea eroziunii osului temporal • Examinare histologică - excluderea unui carcinom al conductului auricular extern Consulturi interdisciplinare În funcție de comorbidități. Tratament medical Extragerea dopului Tratament chirurgical Dacă afectarea osului temporal este avansată se poate recurge la plastia CAE Urmărirea pacientului În funcție de evoluția bolii. Stenoza CAEDiagnostic clinic Stenoza apare în urma unei infecții acute sau cronice a canalului auditiv extern. Patologia se complică adesea cu colesteatom de conduct. Stadializarea se face în funcție de procentul din timpan care se poate observa la inspecție: • gradul 0 - se observă 100% din timpan, • gradul 1 - obstrucția este sub 33%, • gradul 2 - obstrucția este între 33% și 66% • gradul 3 - obstrucția este peste 66%. Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz CT - evaluarea unui posibil colesteatom sau a unor exostoze. Audiogramă tonală liminara. Consulturi interdisciplinare Tratament medical Tratarea unei otite externe concomitente. Tratament chirurgical Plastia CAE Urmărirea pacientului Postoperator se scoate mesa/mentorul intraauriculară după 2-3 săptămâni și se recomandă consulturi la o lună, trei luni și șase luni postoperator. Colesteatomul de CAEDiagnostic clinic Anamneza • otoree, • hipoacuzie, • otalgieExamen clinic ORL- otoscopie, otomicroscopie Investigații paraclinice obligatorii Recoltare secreție otica cu examen microbiologic CT craniocerebral RMN craniocerebral Audiograma tonală liminară Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Examinare histologică - excluderea unui carcinom al conductului auricular extern Consulturi interdisciplinare Tratament medical În leziunile incipiente, când nu a început eroziunea osoasă, se îndepărtează lamele epidermice și se aplică o cremă sau unguent cicatrizant, ulei mineral sau 5-fluorouracil Tratament chirurgical În colesteatomul constituit, care a determinat eroziunea peretelui conductului, se practică exereza epidermozei și a leziunilor inflamatorii locale, frezarea osului cariat până la nivelul unei structuri normale și urmărirea reepitelizarii zonei denudate. Pentru cazurile evoluate spre cavitățile urechii medii se practică tehnici chirurgicale de exereza și reconstrucție, în funcție de localizarea, intinderea și distrucțiile produse de colesteatom. Urmărirea pacientului Control postoperator la început săptămânal și ulterior lunar sau la 2-3 luni, în primele 6 luni de la intervenția chirurgicală. Miringita acutăDiagnostic clinic Anamneza Simptome: otalgia intensă (în forma buloasă) +/- otoree +/- otoragie Factori etiologici: infecții virale, Mycoplasma pneumoniae Examen clinic ORL - Otoscopie- congestia MT - În forma buloasă - bule în porțiunea osoasă a conductului și pe suprafață MT, care pot avea un aspect hemoragic - Se poate asocia în evoluție cu o otită medie acută - Mobilitate normală la pneumatoscopie - în miringita simplă – Acumetrie instrumentală - poate fi normală Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Audiograma tonală - auz normal Consulturi interdisciplinare Tratament medical
155. Tratament antialgic
156. Tratament topic- antibiotic + steroizi topici
157. Tratament antibiotic Tratament chirurgical - Nu este necesar Urmărirea pacientului - Nu este necesară, în lipsa complicațiilor Otita acută medieDiagnostic clinic Anamneza: Istoric de debut acut < 48 ore Simptome: - Otalgie intensă - Febră 39-40 grade (la copii) - Iritabilitate - Hipoacuzie - +/-Otoree Examen clinic ORL - Otoscopia - MT cu semne de inflamație: opacă, albă, gălbuie, sau intens congestivă, bombată și/sau secreții purulente - Otoscopia pneumatică - mobilitate diminuată Acumetria instrumentală Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Timpanometrie Audiograma tonală liminară Identificarea agentului cauzal Examen endoscopic nazo-faringian Consulturi interdisciplinare Consult pediatric (la copii) Tratament medical
158. Reducerea durerii - analgezice, antiinflamatoare.
159. Descosngestionante nazale
160. Tratament topic
161. Tratament general - antibiotic Tratament chirugical Timpanotomia - în cazuri foarte grave, care nu răspund la tratament și în caz de suspiciune a unor complicații (mastoidită) Urmărirea pacientului
162. Dacă simptomele se remit: la copii control peste 3 luni, la adulți nu este necesar
163. Dacă simptomele persistă > 3 zile după inițierea tratamentului:reevaluare.
164. Pe termen lung - Urmărirea otitei seroase și a hipoacuziei Otita media seroasăDiagnostic clinicAnamneza:
165. Simptome: Hipoacuzie uni sau bilaterală în funcție de etiologie; Senzație de plentitudine aurală; ± otalgie ușoara-medie; ± acufene; ± vertij; ± dificutăți de comunicare, deficit de atenție; ± întârziere în limbaj și vorbire; ± asimptomatic
166. Factori favorizanți și etiologici: - vârsta (considerente anatomice și fiziologice); infecții acute ale căilor respiratorii superioare; disfuncția trompei lui Eustachio; variație presională; ca urmare a unei otite medii acute; hipertrofie de vegetații adenoide; formațiune tumorală rinofaringina; teren atopic; fumatul pasiv; reflux gastroesofagian,- grupe speciale: sindrom Down, palatoschizis cu/fără sindroame asociate; istoric personal de iradiere în sfera ORL Examen clinic ORL:
167. Otoscopie/Endocopie auriculară/Otomicroscopie: prezența de lichid în urechea medie (± bule de aer); dispariția tringhiului luminous; timpan mat, aspirarea membranei timpanice; fără semne de inflamație; membrane timpanică intactă; etc. ± fără semne evidente la otoscopie,
168. Manvera Valsalva/Toynbee
169. Acumetrie instrumentală cu diapazon de 256Hz sau 512 Hz
170. Endoscopie de rinofaringe (mai ales adulți cu otita seroasă unilaterală)
171. Otoscopie pneumaticăInvestigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz
172. Audiograma
173. Timpanometrie
174. Endoscopie nazală și de rinofaringe Consulturi interdisciplinare Alergologic, pediatrie ATI (după caz) Tratament medical
175. "Watchful waiting” pe o perioadă de 3 luni
176. kineziterapie tubară: para Politzer/alte dispozitive de insuflație tubara/Manevra Valsalva/Deglutiție frecventă (guma de mestecat/bomboane de supt)
177. ± dezobstrucția nazofaringiană (soluție nazală vasoconstrictoare, antiinflamator, mucolitic, antialergic)
178. ±Tratament antibiotic Tratament chirugical Timpanocenteaza diagnostică/terapeutică Montare de aerator transtimpanic ± Adresarea patologiei cauzale (adenoidectomie) Urmărirea pacientului După caz: Evaluare clinică la 2 săptămâni, 1 lună și 3 luni, cu evaluare audiologică/timpanometrie la 1 lună și 3 luni Mastoidita acutăDiagnostic clinic Anamneza: otoree purulentă, febră persistentă, otalgie, stare generală modificată, simptome persistente pentru un interval de timp mai mare de 2 săptămâni sau care apar după o perioadă de 2 saptămâni de la diagnosticarea și tratarea unei otite acute cel mai frecvent la copil Examen clinic ORL: pavilionul auricular împins antero-inferior, edem retroauricular, congestie, sensibilitate la palparea mastoidei, +/- bombarea peretelui posterior al conductului auditiv extern (semn caracteristic constant), bombarea membranei timpanice sau secreții purulente persistente în conductul auditiv extern+ perforația membranei timpanice (centrală sau marginală), Investigații paraclinice obligatorii Teste biologice uzuale, examen CT de os temporal opacificarea completă a celulelor mastoidiene +/- dispariția septurilor intercelulare osoase la nivelul mastoidei Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz R.M.N cu substanță de contrast în cazul suspicionării unei complicații intracraniene asociate Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic Tratament medical Tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic, DNF Tratament chirugical Mastoidectomie cu asigurarea ventilației urechii medii+/- drenaj transtimpanic dacă simptomatologia persistă sau se agravează Urmărirea pacientului La o lună, 4 luni și 12 luni Managementul Mastoiditei Acute la Adulți și Copii Otita medie supurată cronică necolesteatomatoasăDiagnostic clinic Anamneza - otoree mucopurulentă cronică, intermitentă/persistentă Examen clinic ORL - perforația centrală a membranei timpanice, mucoasa casei normal sau inflamată, cu granulații, secreții muco-purulente în perioadele active, hipoacuzie Investigații paraclinice obligatorii Audiometrie tonală - hipoacuzie de transmisie/mixtă, Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Computer tomografie - leziuni osiculare, mucoasă inflamată Rx sinusuri - patologie asociată Endoscopie nazală - deviație de sept, rinită cronică, rinosinuzită, adenoidită cronică etc Examen bacteriologic secreție otică Consulturi interdisciplinare Pentru patologia asociată Tratament medical Antibioterapie pe cale generală sau topic, aspirarea secrețiilor Tratament chirugical Timpanoplastie sub control microscopic sau endoscopic, cu/fără mastoidectomie, cu anestezie locală sau generală, cu sau fără montare proteză pentru reconstrucție osiculară Urmărirea pacientuluiControl microscopic sau endoscopic Colesteatomul urechii mediiDiagnostic clinic Anamneza: hipoacuzie, otoree purulentă intermitentă fetidă, posibil otoree sanghinolentă, tinitus. (Prezența otalgiei, a cefaleei sau a sindromului vestibular - ridică suspiciunea apariției unei complicații) Examen clinic ORL: otomicroscopie -perforația marginală a membranei timpanice (postero-superioară sau la nivelul membrane Shrapnell), polipi inflamatori în conductul auditiv extern care prolabează de la nivelul aticii. În cazul colesteatomului congenital-masă tumorală de culoare albă care se vede prin transparența membrane timpanice - membrana timpanică integră Investigații paraclinice obligatorii - examen bacteriologic din secreția otică plus antibiogramă, audiograma tonală liminară, examen computer tomografic(CT) de os temporal (rezoluție înaltă, fereastră de os, secțiuni de minim 0.6 mm-masă tisulară hipodensă cu densitate paralichidiană asociată cu zone de eroziune osoasă; inventarul leziunilor-extindere, statusul lanțului osicular, sinusul timpanic, nervul facial, tegmenul, peretele intern al casei, canalul semicircular lateral).Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz - rezonanță magnetică nucleară cu substanță de contrast în cazul suspicionării unei complicații intracranieneConsulturi interdisciplinare - consult anesteziologic; opțional la indicațiile medicului anestezist și în funcție de patologia asociată-consult cardiologic, consult medicină internă; consult neurochirurgical (numai în cazul suspicionării unei complicații intracraniene) Tratament medical - toaleta auriculară prin aspirarea secrețiilor otice și instilarea de soluții otice cu antibiotice. Antibioterapie pe cale generală cu spectru larg sau conform antibiogramei din secreția auricularăTratament chirugical - timpanomastoidectomie în tehnică închisă/deschisă (cu/fără conservarea peretelui posterior al conductului auditiv extern) +/- timpanoplastie - în cazul tehnicii deschise +/- obliterarea cavității de evidare mastoidiene (opțional-cartilaj conchal, pulbere de os sau fascie de os temporal)Urmărirea pacientului - la 10-14 zile (extragerea pansamentului din conductul auditiv extern); 1 lună, 4 luni (audiogramă tonală liminară), 12 luni, apoi o dată pe an. Pentru tehnicile deschise- În caz de epitelizare deficitară a cavității de evidare controale lunare pentru tratament local (îndepărtarea granulațiilor și cauterizare cu soluții/pulbere de nitrat de argint, pâna la vindecare. Pentru tehnicile închise -la 12-18 luni -rezonanță magnetică nucleară (RMN) cu difuzie lentă pentru aprecierea recidivei colesteatomului - (opțional în funcție de dotarea tehnică a spitaluilui) +/- intervenție chirurgicală de control (second look) sau direct intervenție chirurgicală de control a recidivei colesteatomatoase. Meningita oticăDiagnostic clinic Anamneza: stare de rău, grețuri și vărsături, cefalee severă, fotofobie, febră înaltă constantă, starea de conștiență poate fi afectată în diverse grade Examen clinic ORL: hiperestezie cutanată, rigiditatea cefei și durere la flexia capului; semnul Brudzinski (flexia pasivă a capului pe piept este urmată de flexia involuntară a ambelor gambe și coapse); semnul Kernig (încercărire de extensie a gambei, coapsa fiind poziționată în flexie în unghi drept, produce durere, rezistență și spasme,din cauza hiperreflexiei musculaturii + semnele sugestive pentru afecțiunea otică (otită medie acută cel mai frecvent) Investigații paraclinice obligatorii Examen CT (pentru diagnosticul afecțiunii de bază, excluderea altor complicații și asigurarea efectuării puncției lombare în condiții de siguranță); puncție lombară în serviciul de boli infecțioase Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Examenul RMN cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea altor compliații intracerebrale Examenul fundului de ochi (posibil edem papilar); Consulturi interdisciplinare Consult boli infecțioase cu tranferul pacientului pentru tratament adecvat Consult neurochirurgical Tratament medical Antibiotice IV Tratament chirugical În cazul otitei medii acute cu fenomene de retenție -miringotomie pentru a favoriza evacuarea colecției purulente, reevaluare și mastoidectomie când pacientul este stabil În cazul colesteatomului-chirurgia colesteatomului când pacientul este stabil Urmărirea pacientului Follou-up pentru afecțiunea de bază Otomastoidita mascatăDiagnostic clinic Anamneza: otodinie persistentă de intensitate moderată la un pacient care a urmat cure repetate de antibiotice pentru o otită acută Examen clinic ORL: membrana timpanică de aspect cvasinormal fără secreții în conductul auditiv extern, sensibilitate moderată la palparea mastoidei Investigații paraclinice obligatorii Examen CT de os temporal cu rezoluție înaltă-arie localizată de opacifiere la nivelul mastoidei, într-o mastoidă normal pneumatizată Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic Tratament medical Antibioterapie cu spectru larg Tratament chirugical Mastoidectomie cu eradicarea focarului de infecție asigurarea ventilației urechii medii +/- drenaj transtimpanic Urmărirea pacientului La o lună, 4 luni, 12luni Labirintita acutăDiagnostic clinic Anamneza: grețuri vărsături, acufene hipoacuzie, stare de rău, vertij sever, simptome cu progresie rapidă care apar în evoluția unei otite medii acute sau colesteatom. După câteva ore simptomele vestibulare scad în intensitate și continuă să se îmbunătățească în următoarele 2 săptămâni dar auzul scade progresiv ajungându-se la cofoză Examen clinic ORL-la debut-nistagmus spontan cu bătaie spre urechea afectată (labirintită seroasă) după care își schimbă direcția spre urechea sănătoasă (labirintită purulentă) +semnele bolii de bază Investigații paraclinice obligatorii Audiograma tonală liminară-apare hipoacuzia neurosenzorială care poate progresa spre cofoză Examen CT de os temporal cu substanță de contrast-sugestiv pentru otitiă medie acută sau colesteatom +/- opacifierea labirintului Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Ex RMN cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea altor complicații intracerebrale (în special meningita) Consulturi interdisciplinare Examen anesteziologic Tratament medical Antibioterapie pe cale generală Tratament chirugical Miringotomie sau mastoidectomie (În cazul otitei medii acute, nu este necesară labirintectomia) Tratamentul chirurgical al colesteatomului +/- labirintectomie Urmărirea pacientului Conform bolii de bază Paralizia de nerv facialDiagnostic clinic Anamneza: otoree, otalgie, febră (simptome sugestive pentru otită medie acută) sau otoree cronică, hipoacuzie (simptome sugestive pentru colesteatom), asimerie facială instalată brusc sau insidios Paralizie facială iatrogenă (postoperator în chirurgia colesteatomului) Examen clinic ORL: asimetrie facială statică și dinamică evidentă la nivelul hemifeței urechii afectate (cuprinzând toate ramurile nervului facial) Investigații paraclinice obligatorii Examen CT cu rezoluție înaltă-aspect sugestiv pentru otită medie acută sau colesteatom, eroziune osoasă a canalului nervului facial de obicei în porțiuinea a 2-a, superior față de fereastra ovală dar posibil și în alte localizări Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz ENG, EMG, RMN Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic Tratament medical Antibioterapie pe cale generală corticoterapie pe cale generală Tratament chirugical - tratament chirurgical de urgență al bolii de bază (vezi tratamentul chirurgical al otitei medii acute, colesteatomului) + decomprimarea nervului facial pâna la epinerv; în caz de accident intraoperator reintervenție a 2-a zi pentru explorare, descoperirea nervului facial, îndepărtarea zonei lezate dacă este cazul și grefare (nerv mare auricular, nerv sural) Urmărirea pacientului Până la recuperarea completă a funcționalității nervului facial + follow -up pentru boala de bază PetrozitaDiagnostic clinic Anamneza: otoree, durere la nivelul mastoidei asociată cu durere retroorbitară profundă și înspre baza craniului, diplopie orizontală (petrozită apicală); simptomele se pot agrava în evoluție prin extinderea infecției la toate celulele osului temporal (osteomielita osului temporal) Examen clinic ORL: pareza nervului VI abducens (imposibilitatea de abducție a globului ocular) +/- pareză de nerv VII facial Investigații paraclinice obligatorii Examenul CT cu rezoluție înaltă de os temporal-opacifierea celulelor de la nivelul vârfului stăncii temporale Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz RMN cerebral cu substanță de contrast (necesar pentru a diferenția colecția lichidiană de la nivelul celulelor apicale, de absența pneumatizării acestora, excluderea asocierii unor complicații intacerebrale Consulturi interdisciplinare Consult neurochirurgical Tratament medical Antibioterapie cu spectru larg administrare intravenoasă sau conform antibiogramei Tratament chirugical Mastoidectomie tehnică deschisă +/- abordul celulelor vârfului stăncii pe calea celulelor retro, supra sau infralabirintice (numai în cazul în care este posibil din punct de vedere al condițiilor anatomice) (- abord pe calea fosei cerebrale mijlocii într-un serviciu neurochirurgical la nevoie) Urmărirea pacientului - pentru boala de bază Tromboza de sinus lateralDiagnostic clinic Anamneza: frison, febră de tip septic cu exacerbări diurne, cefalee, (starea generală poate fi alterată datorită septicemiei sau datorită hipertensiunii intracraniene în funcție de extensia trombusului septic) Examen clinic ORL: otomicroscopie semne sugestive pentru otomastoidită acută sau colesteatom; edem al regiunii mastoidiene (semnul Griesenger-datorită trombozei venei emisare mastoidiene) sensibilitate la palparea vârfului mastoidei, posibil tumefacție laterocervicală înaltă cu țesuturile moi tumefiate, împăstate,sensibile la palpare Investigații paraclinice obligatorii Examen CT cu substanță de contrast pentru osul temporal (semnul delta-captarea substanței de contrast la nivelul peretelui sinusului lateral), RMN cerebrală cu substanță de contrast-mai sensibilă pentru diagnostic, poate evalua formarea trombului septic intraluminal și extensia acestuia spre vena jugulară internă sau spre sinusurile superioare precum și excluderea altor complicații intracraniene) Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic, consult neurochirurgical Tratament medical Asociere de antibiotice i.v cu spectru larg pentru acoperirea florei (gram pozitiv+gram negative +anaerobi), anticoagulante (opțional), corticosteroizi Tratament chirugical Timpanomastoidectomie - descoperirea sinusului lateral, deschiderea acestuia (în caz de puncție negativă), evacuarea trombusului, obliterarea și excluderea sinusului lateral - ligarura venei jugulare interne dacă este cazul Urmărirea pacientului - până la vindecare + follow-up pentru boala de bază Hidrocefalia de cauză oticăDiagnostic clinic Anamneza: cefalee intensă constantă, grețuri vărsături în special la copil sau adolescent, simptome apărute imediat după o otită medie acută sau chiar la câteva săptămâni Examen clinic ORL: otomicroscopia sugestiv pentru otită medie acută în faza de vindecare Investigații paraclinice obligatorii Examenul fundului de ochi-edem papilar Ex. CT cu substanță de contrast -hidrocefalie Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz RMN cu substanță de contrast-hidrocefalie, edem cerebral, foarte frecvent asociată cu tromboza de sinus lateral) Consulturi interdisciplinare Consult și transfer în serviciul de boli infecțioase Tratament medical De urgență -diuretice hiperosmolare, steroizi, puncții lombare repetate Tratament chirurgical Decompresie subtemporală la nevoie într-un serviciu neurochirurgical pentru prevenirea atrofiei optice Urmărirea pacientului Până la vindecare + Urmărirea pacientului al afecțiunii de bază Fistula labirinticăDiagnostic clinic Anamneza: episoade scurte de dezechilibru sau vertij asociate cu otoree cronică intermitentă fetidă și hipoacuzie. Uneori episod scurt de dezechilibru la sunete puternice (fenomenul Tullio) Examen clinic ORL: otomicroscopie-aspect sugestiv pentru colesteatom; testul fistulei (amețeală la creșterea presiunii în conductul auditiv extern) Investigații paraclinice obligatorii Examen CT de os temporal cu rezoluție înaltă -zonă de eroziune osoasă la nivelul canalului semicircular lateral cel mai frecvent) posibil și la nivelul canalului semicircular posterior sau cohlee Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Examen RMN cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea unor complicații intracraniene Consulturi interdisciplinare Consult anesteziologic Tratament medical Antibioterapie cu administrare intravenoasă, corticosteroizi, antiemetice Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical al colesteatomului + îndepărtarea patologiei și acoperirea defectului osos la nivelul fistulei (opțional cu fascie temporală, cartilaj concal sau pulbere de os) Urmărirea pacientului Pentru boala de bază Encefalocelul (menigoencefalocelul) și fistula lcrDiagnostic clinic Anamneza: accentuarea hipoacuziei în cursul evoluției unei otite medii acute sau colesteatom; posibil otolicvoree spontană Examen clinic ORL: semne sugestive pentru otită medie acută sau colesteatom cu scurgerea de LCR, în cantitate apreciabilă Investigații paraclinice obligatorii Examen CT cu rezoluție înaltă-defect osos la nivelul tegmenului timpanic cu acumulare de lichid în urechea medie și hernierea encefalului +semnele patologiei otice asociate Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz RMN cerebral cu substanță de contrast pentru aprecierea eventualelor complicații asociate Consulturi interdisciplinare Consult neurochirurgical Tratament medical Antibioterapie cu spectru larg Tratament chirurgical Timpanomastoidectomie cu acoperirea defectelor mai mici de 2 cm pe cale mastoidiană În caz de defect mai mare de 2 cm - direcționarea pacientului într-un serviciu de neurochiurgie pentru acoperire prin abord pe calea fosei cerebrale mijlocii Urmărirea pacientului Până la asigurarea închiderii fistulei LCR + Urmărirea pacientului al bolii de bază Abces subperiostal mastoidianDiagnostic clinic Anamneza- otoree purulentă, hipoacuzie, febră, dureri la nivelul regiunii mastoidiene apărute de obicei în evoluția unei mastoidite acute Examen clinic ORL: - în funcție de localizarea abcesului subperiosteal la nivelul mastoidei Abces retroauricular (erodarea corticalei externe mastoidiene): - tumefacția regiunii retroauriculare cu ștergerea șanțului retoauricular; edem, congestie, sensibilitate la palpare cu zonă de fluctuență, uneori fistulă tegumentară cu extravazarea secreției purulente Abces Bezold (erodarea corticalei interne a vârfului mastoidei cu fuzarea colecției purulente intern față de mușchiul sternocleidomastoidian sau la nivelul fasciei cervicale profunde): - tumefacție laterocervicală înaltă, la palpare masă laterocervicală înaltă sensibilă situată profund Abces zigomatic (erodarea tegmenului temporal al osului zigomatic) - tumefacția regiunii supra și preauriculare; edem, congestie, sensibilitate la palpare cu zonă de fluctuență Investigații paraclinice obligatorii - examen CT de os temporal-vizualizarea abcesului și a patologiei otice associate Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz - ecografie laterocervicală în cazul abcesului Bezold Consulturi interdisciplinare - consult anesteziologic -teste biologice uzuale Tratament medical - antibiotice cu spectru larg și conform antibiogramei după obținerea rezultatului secreției auriculare Tratament chirurgical Mastoidectomie sau Timpano-mastoidectomie (în caz de colesteatom - vezi tratamentul chirurgical al colesteatomlui) + incizia și drenajul abcesului Urmărirea pacientului - 1 lună, 4, 12 luni apoi o dată pe an (în caz de colesteatom) Abcesul și empiemul subduralDiagnostic clinic Anamneza: apariția bruscă a unor simptome fulminante în evoluția unui pacient cu simptome sugestive inițial pentru o mastoidită acută Cefalee severă persistentă inițial urmată de stare generală profund alterată și afectarea stării de conștiență Examen clinic ORL: semne sugestive pentru otită medie acută, urmate rapid de semne de iritație meningeală, sau semne de focar, posibil nistagmus cu bătaie spre urechea afectată Investigații paraclinice obligatorii Examenul fundului de ochi-edem papilar; Ex CT cu substanță de contrast-colecție hipodensă care deplasează creierul față de tăblia osoasă (examinarea poate fi normală la debut) Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz RMN cu substanță de contrast Consulturi interdisciplinare Consult și transfer de urgență al pacientului în serviciul neurochirurgical Tratament medical Antibiotice cu spectru larg și administrare intravenoasă Tratament chirurgical Drenarea de urgență a empiemului în serviciul neurochirurgical Tratamentul chirurgical al afecțiunii otice Urmărirea pacientului În funcție de evoluția bolii Abcesul extradural (epidural)Diagnostic clinic Anamneza: predomină semnele otitei medii acute sau a colesteatomului la care se asociază o durere mastoidiană profundă și constantă (deseori nu are simptome specifice fiind o descoperire intraoperatorie) Examen clinic ORL: semne sugestive pentru mastoidită acută sau colesteatom Investigații paraclinice obligatorii Examen CT cu substanță de contrast evidențiază abcesul (dacă este suficient de mare)- cavitate umplută cu lichid situată între osul temporal și dura mater Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz RMN cu substanță de contrast-exclude alte complicații intracraniene Consulturi interdisciplinare Consult anesteziolgic Tratament medical Antibioterapie cu spectru larg, triplă asociere pentru germeni gram pozitivi, negative și anaerobi Tratament chirurgical Timpanomastoidectomie pentru tratamentul bolii de bază, descoperirea tegmenului și evacuarea abcesului Urmărirea pacientului Al bolii de bază Abcesul cerebralDiagnostic clinic Anamneza: simptome sugestive pentru otomastoidită acută sau colesteatom asociate în funcție de stadiu cu următoarele simptome: Stadiul I (encefalită): stare de somnolență, apatie sau iritabilitate, febră, cefalee, grețuri, vărsături, convulsii (mai ales la copil) Stadiul II (faza de constituire de la 10 zile la câteva săptămâni, rar luni) - semne discrete uneori - stare de indispoziție, apetit scăzut, ascensiuni febrile intermitente Stadiul III (abces constituit)-cefalee severă refractară la analgeticele obișnuite, vărsături în jet, febră sau subfebrilitate - apatie somnolență, dezorientare Examen clinic ORL: în funcție de localizare abces cerebral: pareza feței de tip central pe partea opusă a feței hemipareză partea contralaterală a corpului - abces cerebelos-ataxie de aceeași parte (testul nas-deget), adiadocochinezia(descrește abilitatea de alternare a mișcărilor rapide), tremor la mișcările intenționale, tendință de cădere către partea afectată, nistagmus fluctuant ca direcție și severitate Investigații paraclinice obligatorii Examen CT Examen RMN Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Consulturi interdisciplinare Consult neurochirurgical cu transferul pacientului într-o secție de neurochirurgie Tratament medical Antibioterapie intravenoasă Tratament chirurgical Tratamentul neurochirurgical al abcesului urmat cât de repede permite starea pacientului de tratamentul chirurgical al afecțiunii otice Urmărirea pacientului Până la vindecare + Urmărirea pacientului al bolii de bază OtosclerozaDiagnostic clinic Anamneza - hipoacuzie progresivă uni/bilaterală, acufene Examen clinic ORL- otoscopic fară modificări patologice, modificări la probele cu diapazonul (acumetrie instrumentală) Investigații paraclinice obligatorii Acumetrie instrumentală, Audiograma tonală - hipoacuzie de transmisie/mixtă uni/bilaterală, acufene, Audiograma vocală Impedantmetria - timpanograma - tip A, reflex stapedian absent Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz CT de înaltă rezoluție- focare de otoscleroză Consulturi interdisciplinare Daca există patologie asociată Tratament medical Monitorizare Tratament chirurgical Intervenție chirurgicală - stapedotomie/stapedectomie, columelizare cu proteză tip piston (de titan, teflon, etc) sub control microscopic sau endoscopic, în anestezie locală/general Implant cohlear daca hipoacuzia e sever-profundă Urmărirea pacientului Otoscopie Audiometrie tonală și vocală Monitorizarea posibilelor complicații - vertij, acufene, hipoacuzie Zoster oticus (sindrom Ramsay-Hunt)Diagnostic clinic Anamneza: - stare generală alterată de 1-2 zile + febră +/- cefalee, fotofobie, redoare de ceafă. Examen clinic ORL: - durere tip arsură la nivelul urechii urmată de apariția erupției veziculare la nivelul concăi, conductului auditiv extern și membranei timpanice - veziculele se pot extinde la nivelul feței, gâtului sau pot interesa mucoasa bucală - veziculele roșii-albăstrui se transformă în cruste în câteva zile - atenție la zonele cu cruste, chiar dacă veziculele au dispărut! - paralizie facială periferică (leziunea ganglionului geniculat) - hipoacuzie neurosenzorială și vertij (leziunea nervului VIII) - odinofagie (implicarea nervilor IX și X) - durere facială (implicarea nervului V) Investigații paraclinice obligatorii - audiometrie tonală liminală: hipoacuzie neurosenzorială unilaterală sau accentuarea unilaterală a unei hipoacuzii preexistente Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz - confirmare serologică - impedancemetrie cu determinarea reflexului stapedian: absența reflexului stapedian localizează leziunea deasupra emergenței nervului pentru mușchiul scăriței - test Shirmmer Consulturi interdisciplinare - boli infecțioase Tratament medical - local: tratamentul veziculelor cu agenți de uscare sau acyclovir cremă - Solumedrol sau Prednison sau alt corticosteroid - Acyclovir - vitamine neurotrope Tratament chirurgical În cazul persistenței paraliziei faciale periferice: cantorafie externă (pentru protecția corneei) sau implant palpebral sau anastomoză hipoglos-facial Decompresie nerv facial Urmărirea pacientului - prognostic este mai puțin favorabil decât în paralizia Bell (mai puțin de 50% dintre pacienți se recuperează satisfăcător) - nevralgie persistentă (ani) - corona și areflexia vestibulară sunt definitive Vertijul paroxistic pozitional benignDiagnostic clinic VPPB este caracterizat prin episode scurte de vertij (durata sub 1 minut) declanșate de modificările poziției capului. VPPB nu este însoțit de simptomatologie auditivă. Pot apărea manifestări vegetative care însoțesc crizele vertiginoase. Examenul clinic ORL este în limite normale. Examen vestibular: Testul Dix-Hallpike este "gold standard”pentru a pune în evidență VPPB canal semicircular posterior (poate evidenția și varianta de canal anterior). Supine-roll test este folosit pentru diagnosticarea variantei de canal semi-circular lateral. Investigații paraclinice obligatorii Nu sunt Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz • Videonistagmografie cu teste poziționale și de poziționare. • ATL nu este necesară pentru diagnosticul VPPB dar este utilă pentru excluderea altor afecțiuni vertiginoase ca neurinomul de acustic sau boala Meniere Consulturi interdisciplinare Neurologie În cazul în care vertijul nu răspunde la tratament, nistagmusul este necaracteristic, apar manifestări neurologice asociate, atunci pacientul trebuie investigat în vederea excluderii vertijului pozițional central. Tratament medical • Manevrele de repoziționare canaliculară reprezintă prima opțiune de tratament pentru VPPB. Se poate folosi manevra Epley sau manevra Semont. • După manevrele de repoziționare nu este nevoie de restricții de mișcare. • Exercițiile Brandt-Daroff nu reprezintă o opțiune ca prima linie de tratament în VPPB • În cazul în care manevrele de repoziționare nu sunt eficiente, acestea se pot repeta. • VPPB nu necesită tratament medicamentos. Pentru ameliorarea simptomatologiei asociate se pot prescrie antiemetice, supresante vestibulare (ex. diazepam), antivertiginoase (ex. antihitaminice H3) Tratament chirugical Excludere canal semicircular afectat, doar în cazurile refractare la tratament Urmărirea pacientului 1 săptămână, 1 lună variabil în funcție de evoluția pacientului Boala MeniereDiagnostic clinic
179. Criteriile de diagnostic pentru BM sunt exclusiv clinice, se bazeaza pe asocierea dintre vertijul recurent, hipoacuzia flluctuantă, tinnitus și senzația de presiune auriculară. Este nevoie de cel puțin două episoade de vertij și de certificarea hipoacuziei prin ATL.
180. Hipoacuzia de tip neurosensorial mai accentuata pe frecvențele joase este sugestivă pentru diagnosticul de BM.
181. Pentru susținerea diagnosticului se pot folosi și datele obținute prin EcoG și imagistică RMN cu substanță contrast adminstrata intratimpanic sau IV, care pot pune în evidență hidropsul endolimfatic. Investigații paraclinice obligatorii Audiograma tonală liminară: hipoacuzie de tip neurosenzorial mai accentuată pe frecvențele joase Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz Pentru sustinerea diagnosticului se pot folosi și datele obținute prin EcoG și imagistică RMN cu substanță contrast administrată intratimpanic sau IV, care pot pune în evidență hidropsul endolimfatic. Videonistagmografia cu înregistrarea nistagmusului, testare calorică, rotatorie, probe oculomotricitate. Posturografia dinamică computerizată Consulturi interdisciplinare Consult neurologic Tratament medical
182. Pentru tratamentul atacului de vertij asociat bolii Meniere se pot administra supresante vestibulare, antivertiginoase, antiemetice, sedative, antagoniști de calciu (e.g. Diazepam, Droperidol, Meclizina, Dimenhidrinat, Difenhidramina etc). Reechilibrarea hidroelectrolitică poate fi necesară.
183. Ținând cont de caracterul recurent al afecțiunii se indică instituirea unui tratament profilactic. Se recomandă regimul hiposodat.
184. Se pot administra diuretice.
185. Betahistina poate fi folosită 24mg de două ori pe zi. Aceste măsuri terapeutice au rolul de a diminua numărul de crize vertiginoase. Tratament chirurgical
186. Tratamentul chirurgical al BM poate consta în injecții transtimpanice cu dexametazona sau gentamicină.
187. Se mai pot folosi distrucția chirurgicală a urechii interne, neurotomia de vestibular.
188. Decompresia de sac vestibular este o intervenție controversată.Urmărirea pacientului În funcție de evoluția afecțiunii, variabil de la pacient la pacient Neuropatia acută vestibulară (nav)Diagnostic clinic
189. Anamneza atentă care evaluează caracterul vertijului, durata mai mare de 24 de ore, dezechilibrul, lipsa simptomatologiei auditive, posibil episod viral în antecedentele recente. Evoluția naturală a bolii spre vindecare este o altă caracteristică importantă.
190. La examenul clinic se observă • nistagmus spontan ○ orizontal sau orizontal rotator cu direcție fixă ○ bate spre urechea sănătoasă ○ este inhibat de fixare și accentuat fără fixare, ○ accentuat la privirea spre secusa rapidă și diminuat când privește în celălat sens, al secusei lente; • HIT pozitiv la urechea bolnavă; • deviație sau cădere spre partea afectată la Romberg • rotație patologică la proba Unterberger/Fukuda spre partea afectată
191. Este necesară o anamneză atentă cu privire la factorii de risc vasculari și eventualele manifestari neurologice concomitente pentru ca exista posibilitatea ca un mic accident vascular în teritoriul vertebro-bazilar să mimeze o NAV. Orice manifestare clinică care nu este încadrabilă în caracteristicile clinice ale bolii trebuie considerate cu atenție și pacientul trimis către investigații suplimentare. Investigații paraclinice obligatorii Investigații paraclinice optionale, în funcție de caz VNG poate pune în evidență nistagmusul spontan tip periferic cu toate caracteristicile lui iar probele calorice și rotatorii pot pune în evidență hiporeflexia/areflexia vestibulară. VEMP poate fi folosit pentru diagnosticul afectării ramurii superioare sau inferioare a n vestibular. ATL pentru diagnosticul diferențial Posturografie dinamică computerizată RMN cerebral și pentru urechea internăConsulturi interdisciplinare Neurologie, în cazurile în care se suspicionează afectarea de tip central Tratament medical
192. În faza acută a neuropatiei acute vestibulare se pot administra supresante vestibulare pentru ameliorarea simptomatologiei dar continuarea administrării acestora pe o perioadă mai îndelungată poate întârzia compensarea vestibulară. Se pot folosi: benzodiazepinele, Prometazina, Dimenhidrynatul. Tot în această fază se pot folosi și antiemetice. Reechilibrarea hidroelectrolitică poate fi necesară ca urmare sindromului emetic uneori pronunțat.
193. Beneficiile medicației antivertiginoase în NAV sunt încă studiate dar se folosesc: Meclizine, Flunarizina, Cinarizina, Betahistina.
194. Reabilitarea vestibulară trebuie inițiată cât mai curând posibil pentru a facilita recuperarea funcției vestibulare. Exercițiile vestibulare implică un program dezvoltat gradual de exerciții fizice care se concentrează initial pe stabilizarea statică și apoi pe exerciții dinamice pentru controlul echilibrului și stabilizarea privirii în timpul mișcărilor associate "ochi-cap-corp”.
195. Corticoterapia poate fi utilă în îmbunătățirea funcției vestibulare în cazul neuropatiei acute vestibulare.
196. Medicația antivirală nu este utilă în tratamentul NAV. Tratament chirurgical Nu este cazul Urmărirea pacientului În funcție de etiologia afecțiunii HIPOACUZIILE NEUROSENZORIALE: DIAGNOSTIC ȘI REABILITARE AUDITIVĂ (PROTEZE CONVENȚIONALE ȘI IMPLANTABILE) *) Protocoalele pot constitui subiectul schimbărilor periodice în funcție de evoluțiile medicale și tehnologice din domeniu. HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ-PROFUNDĂ FĂRĂ BENEFICIU CU PROTEZE AUDITIVE CONVENȚIONALE IMPLANTUL COCHLEAR LA ADULT CUPRINS ECHIPA DE IMPLANT COHLEAR FACILITĂȚI NECESARE CONSULTUL INIȚIAL EVALUAREA PREOPERATORIE Examinarea otorinolaringologică Evaluarea audiologică Evaluarea auzului cu proteze auditive Consimțământul Evaluarea logopedică Evaluarea psihologică Alte servicii INFORMAȚII ȘI CONSILIERE PRE-OPERATORIE CONSIDERAȚII PRIVIND IMPLANTAREA COHLEARĂ CHIRURGIE ȘI ÎNGRIJIRI POST-OPERATORII POSTOPERATOR (INCLUZÂND REABILITAREA AUDITIVĂ ȘI/SAU VESTIBULARĂ) REABILITARE ȘI EVALUĂRI POSTOPERATORII DISPENSARIZAREA ȘI ÎNTREȚINEREA DISPOZITIVULUI PE TERMEN LUNG SCHEMA DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT LA PACIENȚII CU HIPOACUZIE SEVERĂ-PROFUNDĂ ECHIPA DE IMPLANT COHLEAR O echipă de implant cochlear pentru adulți este o echipă multidisciplinară formată din următorul personal cheie: Otolog: care ar trebui să aibă o pregătire specifică în implantarea cochleară. Responsabilitatea pentru implantarea cohleară și toate procedurile de diagnostic finalizate rămân în sarcina chirurgului. Audiologi: acest personal trebuie să fie calificat la nivel postuniversitar. În plus, vor avea o experiență clinică vastă în domeniul implantării cochleare, împreună cu cunoașterea și înțelegerea domeniilor multidisciplinare din cadrul programului. Se recomandă o cerință minimă de 2 audiologi pentru a asigura o acoperire adecvată a concediilor și pentru a menține expertiza în implantare. Logoped: acest personal trebuie să fie calificat la nivel postuniversitar. Coordonatorul echipei de implant: este responsabil pentru gestionarea de zi cu zi a program și se va asigura că serviciile adecvate sunt furnizate pentru fiecare adult prin calea pacientului implantat cochlear. El va fi membrul de bază al echipei și va avea o pregătire suplimentară de specialitate în implantarea cochleară și managementul clinic al persoanelor cu hipoacuzie profundă. Coordonatorul va avea un grad ridicat de abilități clinice, organizaționale, de conducere și profesionale. Administratorul/secretarul: Administratorul va deține calificări de secretariat adecvate, va avea un nivel ridicat de abilități de organizare, comunicare și tehnologie a informației și va lucra îndeaproape cu șeful serviciului. Șef de compartiment de implant cohlear: Șeful serviciului, pe lângă cele de mai sus, răspunde pentru asigurarea serviciului multidisciplinar. El/ea va asigura conducerea științifică și clinică și va avea responsabilitatea managerială pentru proiectarea serviciilor, planificarea pe termen lung, finanțarea, managementul pacienților și resurselor umane. În funcție de mărimea serviciului, șeful serviciului și coordonatorul implanturilor ar putea fi un rol combinat. Personalul echipei de implant cohlear ar trebui să fie membri ai grupurilor profesionale de implanturi cohleare relevante, la nivel național și/sau internațional. Membrii echipei clinice ar trebui să participe regulat la instruiri în evoluțiile din domeniul implantării cohleare, participare la cursuri relevante, conferințe și întâlniri la nivel național și internațional. Participarea periodică la reuniunile naționale ar trebui să fie disponibilă pentru toți membrii echipei. Toți membrii echipei ar trebui să aibă un plan pentru dezvoltarea profesională continuă. Toți membrii echipei ar trebui să fie instruiți în "conștientizarea surzilor" și aspecte practice ale comunicării cu persoanele surde, ca parte a pregătirii lor. Toți profesioniștii trebuie să fie calificați corespunzător, înregistrați la corpul lor profesional și să respecte cerințele naționale. Membrii nou numiți ai echipei care au mai puțin experiență trebuie să urmeze un program adecvat de instruire și supraveghere oferit de membrii cu experiență relevanți ai unei echipe de implanturi cohleare. Echipa de implanturi cohleare: Suport suplimentar Echipa de bază ar trebui să includă persoane cu abilitate și experiență în montarea aparatelor auditive la persoane cu hipoacuzie profundă sau severă sau care au acces la acest serviciu. În cazul în care echipa de bază nu include profesioniști din următoarele servicii sau discipline, ar trebui să aibă acces la aceștia, după cum este necesar: [] Audiologie și servicii de explorare vestibulară, inclusiv reabilitare vestibulară [] Radiologie [] Psihologie [] Psihiatrie [] Anesteziologie [] Medicină internă [] Neurologie [] Consiliere genetică [] Servicii sociale pentru surzi Echipele cu implanturi cohleare pot dezvolta servicii de parteneriat cu servicii locale, după caz. aceste servicii de parteneriat trebuie să aibă pregătire și expertiză adecvată. FACILITĂȚI NECESARE Echipa care se ocupă de implementarea Programului de implant cohlear pentru adulți ar trebui să aibă facilitățile disponibile pentru a efectua următoarele: [] Audiometria tonală, audiometrie vocală în mediul cu zgomot, Audiogramă vocală, Teste de localizare sunet (dacă este necesar) [] Aparatură de măsurare obiectivă [] Timpanometrie [] Emisiuni otoacustice [] Potențiale evocate auditive [] Eventual electrocochleografie [] Evaluarea funcției vestibulare [] Acces la explorări imagistice ale urechii Toate echipamentele audiologice trebuie calibrate anual la standardele europene. Sălile de testare, inclusiv cabinele de izolare fonică sau camerele de consultații în care se evaluează nivelul auditiv, trebuie să respecte standardele europene pentru zgomotul ambiental. IMPLANTUL COHLEAR În prezent, în România există diferiți producători care furnizează implanturi cohleare. Informații suplimentare privind specificațiile tehnice ale acestor dispozitive diferite ar trebui să fie puse la dispoziția pacienților. Pacientului trebuie să i se ofere informații despre toate dispozitivele de implant cohlear disponibile în prezent, împreună cu avantajele și dezavantajele acestora. De asemenea, ar trebui să fie disponibile informații/broșuri scrise pe dispozitivul/dispozitivele oferite. Centrele de implanturi cohleare ar trebui să utilizeze și să implanteze dispozitive care au marca CE și care au suportul tehnic de cea mai înaltă calitate disponibil de la producător. PROGRAMAREA Odată ce candidații la implant cohlear sunt apreciați ca fiind adecvați, aceștia sunt înscriși pe lista de așteptare. Registrul unic național de implant cohlear, repartizarea pacienților după numărul de implanturi în stoc. Pierderile auditive severe până la profunde cauzate de boli specifice, de ex. Meningita, sindromul Cogan, otospongioza, hipoacuzia secundară fracturii de stâncă temporală pot duce la osificarea structurilor cohleei. În astfel de cazuri poate fi necesară o implantare urgentă. La fel și pentru cei cu tumori cohleare sau cu coexistența cecității etc. Timpurile de așteptare pentru testare și tratament diagnostice ar trebui să respecte principiile acordării unei asistențe medicale de calitate superioară. Urmărirea rapidă a pacienților prin procesul de evaluare trebuie să fie disponibilă atunci când este indicat clinic. CONSULTUL INIȚIAL Pentru ca un pacient să poată fi văzut într-un centru de implant cohlear, sunt necesare: Recomandarea prealabilă sau utilizarea prealabilă a protezelor auditive Audiogramele în evoluție terminând cu cele mai recente. EVALUAREA PREOPERATORIE Procesul de evaluare se efectuează în cel mai eficient mod și în cel mai scurt timp posibil. Scopul procesului de evaluare este evaluarea abilităților funcției auditive a pacientului și pentru a determina dacă acestea vor putea fi îmbunătățite semnificativ prin implantarea cohleară. Managementul coordonat al procesului de evaluare preimplant de către coordonatorul de implant cohlear și al personalului de administrare este esențial pentru a asigura fluxul procesului. Examinarea otorinolaringologică Rolul otolaringologului cuprinde consilierea preoperatorie, implantarea chirurgicală a dispozitivului și urmărirea postoperatorie. Evaluarea preoperatorie a pacientului are loc în echipa specificată mai sus. O atenție specifică se acordă istoricului otologic al pacientului, istoricului familial și afecțiunilor medicale asociate. Evaluarea radiologică a osului temporal și a nervului auditiv se realizează cu o combinație de tomografie și RMN. Odată ce pacientul este confirmat ca candidat, este programată o întâlnire preoperatorie și se obține consimțământul informat. Recomandarea pacienților pentru RMN, CT sau radiografie este responsabilitatea otologului. Este, de asemenea, necesară evaluarea vestibulară. Este responsabilitatea chirurgului să îndeplinească următoarele sarcini pentru fiecare pacient: [] Să efectueze o consultație medicală în cursul procesului de evaluare și pre-internare, pentru a se asigura că pacientul este apt pentru a fi supus tratamentului chirurgical [] Discutarea riscurilor asociate tratamentului înainte și după operație [] Să discute despre necesitatea vaccinării pentru a reduce la minimum riscul meningita pneumococică [] Pentru a solicita consiliere genetică, dacă este necesar [] Pentru a obține consimțământul complet informat al pacientului Evaluarea audiologică Fiecare pacient trebuie să primească o evaluare audiologică completă care să includă: [] Examinarea urechilor cu un otoscop (sau un dispozitiv similar), [] Determinarea pragurilor auditive și a discriminării vocale folosind audiometria tonală și audiometria vocală [] Determinarea funcției trompei lui Eustache folosind timpanometria [] Testarea percepției vorbirii în liniște și, dacă este posibil, în zgomot cu aparate auditive reglate optim În plus față de evaluările audiologice fundamentale de mai sus, Programul de implanturi cohleare trebuie să aibă acces la teste obiective: potențiale evocate auditive, ASSR și otoemisiuni acustice. Evaluarea auzului cu protezele auditive Pentru fiecare pacient trebuie evaluate dispozitivele auditive pe care le folosești și, dacă este cazul, trebuiesc schimbate cu unele mai performante sau setările să fie revizuite. Trebuie efectuate măsurători reale ale pragurilor auditive, iar aparatele auditive trebuie setate optim. Trebuie să existe posibilitatea de a măsura performanțele electroacustice ale aparatelor auditive în conformitate cu standardele actuale și pentru a le programa folosind cele mai potrivite setări. Pacienții la care s-au recomandat aparate auditive noi sau la care s-au efectuat modificări ale setărilor au nevoie de acces la un program structurat de reabilitare auditivă. Pentru unii pacienți, perioada poate fi prelungită la câteva luni din motive clinice. Scrisoarea medicală În urma evaluării preoperatorii audio-vestibulare, un raport scris care detaliază rezultatul evaluării va fi înmânat pacientului, medicului de familie și chirurgului ORL. Consimțământul Pacienții trebuie să semneze un formular de consimțământ pentru a indica faptul că au fost informați complet despre procedura de implant cohlear, așteptările în ceea ce privește rezultatele și riscurile implicate. Evaluarea logopedică Evaluarea preoperatorie poate include o imagine de ansamblu asupra modului de comunicare al pacientului, fie verbal, nonverbal sau total. Abilitățile de limbaj expresive și receptive joacă un rol important atunci când consiliază așteptările realiste în ceea ce privește implanturile cohleare. Aceste evaluări pot lua forma de observare, descriere subiectivă sau evaluarea folosind proceduri formale de testare. Procedura de evaluare va ține cont de vârsta și starea auditivă a pacientului și va include, în mod normal, un istoric detaliat al cazurilor și o evaluare a abilităților receptive și expresive ale pacientului. Următoarele domenii pot fi evaluate de un logoped: [] Abilități receptive - abilități de ascultare a vorbirii [] Abilități de labiolectură [] Înțelegerea vorbirii [] Abilități expresive [] Abilități lingvistice în toate modurile de comunicare Inteligibilitatea [] Detalii despre mediile de comunicare în care își desfășoară activitatea de obicei fiecare adult și cele în care întâmpină cele mai mari dificultăți Evaluarea psihologică Nu toți pacienții necesită o evaluare psihologică. Cu toate acestea, ar trebui să se recomande un consult psihologic sau psihiatric calificat atunci când există îngrijorări cu privire la sănătatea mentală a candidatului, capacitatea de învățare, personalitatea și motivația, sau cu privire la așteptările acestora cu privir