GHID din 8 noiembrie 2010

GHID din 8 noiembrie 2010 de practică medicală pentru specialităţile radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 84 bis din 1 februarie 2011 ----------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul ministrului sanătăţii nr. 1393/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 84 din 1 februarie 2011. Recomandări pentru personalul din sănătate Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM Societatea Franceză de Radiologie Societatea Franceză de Biofizică şi Medicină Nucleară Acest ghid a fost redactat în colaborare cu Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) şi suportul Direcţiei Generale de Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR) Ediţia 1 - 2005 Versiunea în limba română a fost realizată de către Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România cu colaborarea Societăţii Române de Medicină Nucleară. Lucrarea este avizată şi de Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare (CNCAN). Adaptările textului original la condiţiile locale specifice au fost realizate de către (în ordine alfabetică): I. Codorean, Ş.A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia Traducerea: Dr. Mihai Lazăr PREFAŢĂ LA EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ Plecând de la premisa ca toţi suntem iradiaţi natural şi că 11,5% din această iradiere se datorează iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat în anul 2000 Programul Euratom, în cadrul căruia Directiva 97/43 adoptată în România prin Ordinul 285 /79/2002 al M.S. şi CNCAN, reglementează obligaţia şi căile de reducere a iradierii medicale. Reducerea iradierii în cadrul procedurilor medicale de diagnostic, înseamnă optimizarea explorării cu radiaţii ionizante. Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care ţine de mai mulţi factori tehnologici şi de o mai buna prescriere şi efectuare a oricărei explorări imagistice. Utilizarea radiaţiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, în comun după aceleaşi principii cu cele iradiante. O corecta prescriere a explorărilor imagistice de către medicul ordonator şi o corecta alegere a metodei şi tehnicilor de către medicul radioimagist, reprezintă efectul unei colaborări, a unui parteneriat al celor implicaţi. Baza de discuţie trebuie să fie reprezentată de un număr de protocoale comune, care să precizeze cauzele şi semnele principale de boala şi scopul explorării diagnostice. În sensul celor de mai sus toate ţările UE prezente sau viitoare, care au adoptat şi aplică directiva 97/43 , au obligaţia de a redacta "Ghiduri de buna practica" a metodelor de diagnostic radioimagistic. Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România În cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare în alte ţări, am descoperit "Ghidul de bune practici" adoptat în Franţa. Este o lucrare monumentală care atinge în mare măsură perfecţiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialişti şi a unui grup de lectură de 447 specialişti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10 societăţi profesionale de profil radiologic şi 35 de organisme sau societăţi savante din afara radiologiei. Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani. În faţa unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au părut aproape ridicole şi am hotărât să facem demersurile necesare pentru obţinerea dreptului de traducere în limba română şi adoptare ca document oficial al acestui ghid. Bazaţi pe bunele relaţii ale Societăţii de Radiologie şi Imagistică Medicală din România cu SFR (Societe Francaise de Radiologie) şi pe o serie de relaţii personale ale membrilor staff-urilor celor două societăţi, am obţinut agrementul SFR pentru traducerea şi adaptarea Ghidului francez de bune practici. Traducerea aparţine Dlui Dr. Mihai Lazăr - medic rezident radiodiagnostic anul IV, căruia îi multumim pentru marele volum de muncă neretribuită pe care l-a depus şi pentru calitatea traducerii. Versiunea în limba română a fost supusă analizei minuţioase a unor experţi autohtoni, care au operat mici ajustări sau modificări, destinate personalizarii documentului pentru România. Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu şi Dlui Prof. Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasică şi Computer tomografie, Dnei Conf. Dr. Ioana Lupescu pentru partea de IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie şi Dlui Prof. Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicină Nucleară. Documentul cu modificările aduse de specialişti, a fost supus analizei experţilor Comisiei Naţionale pentru Controlul Activităţilor Nucleare, care au făcut observaţii şi au avizat ulterior documentul. Multumim pe această cale Dlui Dr. Fiz. Anton Coroianu şi întregului colectiv din CNCAN pe care îl conduce, precum şi Dlui Preşedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat. Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie şi Imagistică Medicală: www.srim.ro şi urmează să fie publicat. Păstrăm convingerea că o corectă utilizare a prezentului ghid va duce la ameliorarea calităţii actului medical radiologic şi la reducerea iradierii pacienţilor. Comitetul Director al Societatii de Radiologie şi Imagistică Medicală din România Bucureşti, 13 ianuarie 2005 SUMAR Cuvânt înainte şi lista colaboratorilor Introducere 1. Radioprotecţia pacienţilor: o obligaţie legală 2. Obiectivele "Ghidului" 3. Prezentarea "Ghidului" Glosar Recomandări A. Capul (incluzând afecţiunile ORL) B. Gâtul (părţi moi) C. Coloană vertebrală - Coloană cervicală - Coloană toracală - Coloană lombară D. Aparat locomotor E. Aparat cardio-vascular F. Torace G. Aparat digestiv - Tract digestiv - Ficat, colecist şi pancreas H. Aparat uro-genital şi glande suprarenale I. Obstetrică şi ginecologie J. Boli ale sânului - Paciente asimptomatice - Paciente simptomatice - Cancer de sân K. Traumatisme - Cap: generalităţi - Faţă şi orbite - Coloană cervicală - Coloană toracală şi lombară - Bazin şi sacru - Membru superior - Membru inferior - Imagistică de corp străin L. Cancer - Cancer nazofaringian - Cancer parotidian - Cancer de căi aero-digestive superioare - Adenopatii cervicale - Cancer tiroidian - Cancer bronho-pulmonar - Cancer esofagian - Cancer gastric - Tumori maligne primare hepatice - Tumori maligne secundare hepatice - Cancer pancreatic - Cancer colo-rectal - Cancer renal - Cancer vezical - Cancer prostatic - Cancer testicular - Cancer ovarian - Cancer de col uterin - Cancer de corp uterin - Limfom - Tumori osteo-articulare M. Pediatrie - Sistem nervos central - Gât şi coloană vertebrală - Aparat locomotor - Regiune cardio-toracică - Aparat digestiv - Uro-nefrologie N. Radiologie intervenţională - Radiologie intervenţională vasculară - Radiologie intervenţională digestivă - Radiologie intervenţională uro-genitală - Radiologie intervenţională toraco-abdominală - Radiologie intevenţională a aparatului locomotor Cuvânt înainte Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este rezultatul unei activităţi conjugate a Societăţii Franceze de Radiologie (SFR) şi Societăţii Franceze de Biofizică şi Medicină Nucleară (SFBMN), în colaborare cu numeroşi parteneri, reprezentând societăţi ştiinţifice, profesionale şi Colegii naţionale didactice menţionate la sfârşitul "Cuvântului înainte". Acest ghid a fost redactat împreună cu Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) şi suportul Direcţiei Generale de Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR). Prezenta publicaţie intitulată Ghid de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este realizată pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorată. Lucrarea nu se limitează la examenele imagistice cu radiaţii ionizante: ea menţionează şi în unele cazuri acordă prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaţiile de examinare propuse în acest ghid nu pot avea pretenţia de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevăzută explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003. Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrări sunt următorii: Comitet directorial Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noel Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon (DGSNR). Comitet de îndrumare Philippe Grenier - President (SFR), Jean-Noel Talbot - Copresident (SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet - Secretaire (SFR). Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sebastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES), Guy Frija (SFR), Olivier Helenon (CERF), Theodore Herrmann (SFBMN), Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR), Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR), Bertrand Xerri (ANAES). Grupuri redacţionale şi Grupuri de lucru Neurologie Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling - Redactori asociaţi: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont, Francois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Francois Meder. Grup de lucru Frederic Ricolfi, Alain Bonafe, Jerome Berge, Jean-Paul Lejeune, Gerard Verz, Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert. ORL/Oftalmologie Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Helcne Gauthier, Nadine Martin-Duverneuil. - Redactori asociaţi: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret. Grup de lucru Jean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers, Lod'c Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Francoise Montravers. Aparat locomotor Grup redacţional - Redactori coordonatori: Gerard Morvan, Frederic Paycha. - Redactori asociaţi: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drape, Antoine Fezdz, Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans. Grup de lucru Jean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frederique Gires, Gerard Lyon, Herve Bard, Pascal Foulquie. Aparat Vascular Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz - Redactori asociaţi: Patrice de Cassin, Jean-Francois Heautot, Jean-Pierre Laroche. Grup de lucru Michele Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Noel Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel. Torace Grup redacţional - Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok. - Redactori asociaţi: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc Abehsera Grup de lucru Hilario Nunes, Jesus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herve Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet. Aparat digestiv Grup redacţional - Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib - Redactori asociaţi: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah. Grup de lucru Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Bousticre, Simon Msika, Jean-Patrick Sales, Jean-Francois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis, Damien Hugo. Aparat uro-genital Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent. - Redactori asociaţi: Laurent Lemaître, Marc Andre, Nicolas Grenier Grup de lucru Jacques Hubert, Pierre Conort, Benoît Vignes, Jean-Francois Perrocheau, JeanLouis Puech, Alain Dana, Andre Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza. Ginecologie-obstetrică Grup redacţional - Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou - Redactori asociaţi: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien Subtil Grup de lucru Laurent Levy, Serge Sanancs, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker Afecţiuni mamare Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler - Redactori asociaţi: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon. Grup de lucru Laurent Levy, Serge Sanancs, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker Pediatrie Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Francois Bonnin, Pierre Schmit - Redactori asociaţi: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, Jean-Francois Chateil Grup de lucru Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, Jean-Pierre Jacquet, Yves Heloury, Michel Foulard, Andre Calabet, Christophe Glorion, Jacques Brouard, Frederique Archambaud, Jacques Guillet. Glande endocrine Grup redacţional - Redactor-coordonator: Jerome Clerc. - Redactori asociaţi: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves Munera, Phileppe Muller. Grup de lucru Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herve Monpeyssen, Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Menegaux, Christine Hoeffel. Limfom Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Joseph Stincs, Jean Lumbroso - Redactori asociaţi: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu. Grup de lucru Bertrand Coifier, Herve Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick Bourguet. Politraumatisme Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe - Redactori asociaţi: Patrice Taourel, Gerard Schmutz, Francois Portier, Francois-Michel Lopex Grup de lucru Genevieve Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge Rohr Cardiologie Grup redacţional - Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt - Redactori asociaţi: Bernard Chevalier, Genevicve Derumeaux, Marie Py, Didier Carrie, Didier Revel. Grup de lucru Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frederic Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain Marique. Dozimetrie Grup de lucru fizicieni medicali Helene Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN). Grupuri de lectură Au fost trimise 702 chestionare, 427 de experţi din mai multe discipline (rată de răspuns: 60,8%), majoritatea fiind membri ai societăţilor ştiinţifice enumerate mai jos, au citit, notat şi făcut remarci asupra recomandărilor elaborate de grupurile redacţionale şi grupurile de lucru. Le muţumim cordial pentru colaborarea lor. Lista de experţi care au participat efectiv: Neurologie (30 experţi) Thierrz Moulin, Francois Mounier-Vehier, Hubert Dechy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thiebot, Andre Gaston, Anne Pasco-Papon, Francoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Francoise Baulieu, Jacques Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat să rămână anonim). ORL/Oftalmologie (19 experţi) Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe Bartoli, Bernard Escude, Monique Elmaleh, Frederic Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferrie, Frederique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michele Duet. Aparat locomotor (36 experţi) Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andre Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, JeanLouis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madule, Valerie Chicheportiche, Olivia Judet, Jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Gerard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten, Gerard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Gerard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experţi au preferat să rămână anonimi) Aparat vascular Serge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM. Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Leger, Ghislaine Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, Jean-Pierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe L'Hoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin. Torace (36 experţi) Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugue, Serge Gaillard, Jean-Pierre Grignet, Jean-Pierre L'Huillier, Francois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux, Nicolas Veziris, Gerard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frederic Clerc, Marcel Dahan, Jean-Francois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jerome Wannebroucq, Yves Berhezcne, Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Francoise Baulieu. Aparat digestiv J. Birge, Laurent Baugerie, Frederic Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Levy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude Altman, Bertrand Napoleon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manicre, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almerido Martins, Pierre Fajadet, Denis Regent, Didier Matthieu, Jean-Noel Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frederic Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat să rămână anonim). Aparat uro-genital (26 experţi) Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric Lechevallier, Francois Rousselot, Marc Andre, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Francois Cornud, Agncs Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret, Frederic Bruckert, Jean-Claude Liehn. Obstetrică-ginecologie (27 experţi) Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herve Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Francois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens, Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Francois Jauvion, Valerie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net. Afecţiuni mamare (35 experţi) Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frederic Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevicve Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick Reizine, Beatrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Seradour, Daniel Vanel, Bruno Bozer, Marie-Helcne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valerie Juhan-Duguet, Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat să rămână anonim) Pediatrie (39 experţi) Valerie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Francois Doz, Pascal Leroux, Francois Moulin, Marc Meunier, Francois Levassasseur, Christianne Bouillie, Raphael Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Mouel, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet, Francois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frederique Nugues, Brigitte Bourlicre, JeanLouis Ferran, Christine Andre, Lod'c Sorel, Michele Monroc, Christophe Maunoury, Andre Lepailleur, Claire Vaylet, Francoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec. Glande Endocrine (30 experţi) Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frederic Bosquet, Benedicte Delas, Sebastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler, Jean-Noel Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco, Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Francoise Bussicre, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Helal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu. Limfom (18 experţi) Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson, Beatrice Barreau, Rene Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Francois Bussicre, (1 expert a preferat să rămână anonim). Politraumatisme (28 experţi) Michel Garnon, Helcne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Gencve), Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber, Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali. Cardiologie (24 experţi) J. Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Gerald Phan Cao Phai, Eric Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Gerald Vanzetto, Frederic Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Francois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experţi au preferat să rămână anonimi) Dozimetrie (3 experţi) Helene Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN). Lista Organismelor, Societăţilor Ştiinţifice, Asociaţiilor Profesionale şi Federaţiilor care au contribuit la această lucrare (listă alfabetică): Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) Asociaţia Franceză de Urologie (AFU) Asociaţia Franceză pentru Studiul Ficatului (AFEF) Asociaţia Francofonă de Chirurgie Endocrină (AFCE) Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF) Colegiul Francez de Patologie Vasculară (CFPV) Colegiul Naţional Didactic pentru Biofizică şi Medicină Nucleară (CNEBMN) Colegiul Naţional al Ginecologilor şi Obstetricienilor Francezi (CNGOF) Direcţia Generală pentru Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR) Federaţia Naţională a Medicilor Radiologi (FNMR) Centrul de Pregătire Medicală Continuă a Medicilor Generalişti din Bas-Rhin Grupul de Cercetare a Tiroidei (GRT) Grupul de Studiu al Limfoamelor adultului (GELA) Medici Generalişti corespondenţi ai ANAES Societatea de Chirurgie Toracică şi Cardio-Vasculară (SCTV) Societatea de Chirurgie Vasculară de Limbă Franceză (SCV) Societatea de Nefrologie (SN) Societatea de Nefrologie Pediatrică (SNP) Societatea de Pneumologie de Limbă Franceză (SPLF) Societatea Franceză de Endoscopie Digestivă (SFED) Societatea Franceză de Oftalmologie (SFO) Societatea Franceză de Oto-Rino-Laringologie şi Chirugie a Feţei şi Gâtului Societatea Franceză de Biofizică şi Medicină nucleară (SFBMN) Societatea Franceză de Cardiologie (SFC) Societatea Franceză de Chirurgie digestivă (SFCD) Societatea Franceză de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie (SOFCOT) Societatea Franceză de Medicină Sportivă (SFMS) Societatea Franceză de Neurologie (SFN) Societatea Franceză de Neurochirurgie (SFNC) Societatea Franceză de Pediatrie (SFP) Societatea Franceză de Radiologie (SFR) Societatea Franceză de Reumatologie (SFR) Societatea Franceză a Medicilor de Urgenţă (SFMU) Societatea Franceză a Cancerului (SFC) Societatea Naţională Franceză de Gastroenterologie (SNFGE) Societăţi radiologie specializate Colegiul de Imagistică şi Cercetare în Oto-Rino-Laringologie (CIREOL) Colegiul de Radiologie Intervenţională (CRI) Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articulară (GETROA) Societatea de Imagistică Abdominală şi Digestivă (SIAD) Societatea de Imagistică Cardio-Vasculară (SFICV) Societatea de Imagistică Genito-Urinară (SIGU) Societatea Franceză de Neuro-Radiologie (SFNR) Societatea Francofonă de Imagistică Pediatrică (SFIP) Societatea Franceză de Mastologie şi Imagistica Sânului (SOFMIS) Societatea de Imagistică Toracică (SIT) INTRODUCERE Deşi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaţiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare decât riscurile potenţiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecţia pacienţilor) este de mai mulţi ani o preocupare a radiologilor şi specialiştilor în medicină nucleară. Directiva 97/43 a făcut din această principiu etic o obligaţie legală. Necesitatea transpunerii acestei directive în dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborări prelungite între categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicină nucleară, fizicieni medicali, operatori şi responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcţia Generală pentru Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie). Primul răspuns concret la această cerere impusă de legislaţie a fost constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noel Talbot (SFBMN) şi Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al cărui rol este definirea obiectivelor şi demararea acţiunilor necesare. Încă din 2001, a fost instituit un Comitet de Îndrumare care reunea reprezentanţi ai societăţilor ştiinţifice şi grupurilor profesionale atât din sistemul public cât şi din cel privat: SFR (Societatea Franceză de Radiologie), FNMR (Federaţia Naţională a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Franceză de Biofizică şi Medicină Nucleară), CNEBMN (Colegiul Naţional Didactic pentru Biofizică şi Medicină Nucleară). Comitetul are în componenţă şi trei membri ai ANAES (Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate), aceştia ocupându-se de propunerea metodologiei şi controlul aplicării deciziilor luate. 1. Radioprotecţia pacienţilor: o obligaţie legală Radioprotecţia pacienţilor face parte din obligaţiile legale începând cu ordonanţa 2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus în dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sănătate Publică (CSP), introducând o menţiune referitoare la protecţia persoanelor expuse radiaţiilor ionizante în scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face obligatorie de acum înainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare şi optimizare de către medicii care solicită sau realizează examene imagistice care folosesc radiaţiile ionizante. - Justificarea investigaţiilor este primul principiu al radioprotecţiei: stabilirea beneficiului net al unui examen în raport cu prejudiciul potenţial ce poate fi adus prin expunerea la radiaţiile ionizante. - Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotecţiei. În cazul în care un examen care utilizează radiaţiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obţinerea informaţiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile. Metodele de optimizare în radiologie şi medicină nucleară nu sunt tratate în această lucrare: ele fac obiectul publicaţiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevăzute în articolul R. 1333.71 din codul de sănătate publică. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este un instrument esenţial pentru punerea în practică a principiului justificării. Ghidul este adresat întregului personal din sănătate abilitat să solicite sau să efectueze examene imagistice medicale. Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinărilor, afirmă că "orice expunere a unei persoane la radiaţii ionizante cu un scop diagnostic ... trebuie să facă obiectul unei analize prealabile care să permită asigurarea faptului că această expunere are un avantaj direct suficient în comparaţie cu riscul pe care îl prezintă şi că nu este disponibilă nici o altă tehnică de eficienţă comparabilă, care nu are riscuri sau care comportă riscuri mai mici" Pentru a ajuta practicienii să efectueze această "analiză prealabilă", articolul R. 1333-70 prevede că "ministrul sănătăţii stabileşte şi distribuie un ghid de recomandare a actelor medicale şi examenelor curente care presupun expunerea la radiaţii ionizante" Comitetul de Îndrumare a trecut la redactarea "Ghidului" pentru a răspunde la această cerinţă. Metoda de lucru utilizată pentru realizarea acestui document este indicată în reglementare: "Ghidul" este elaborat "în colaborare cu profesioniştii din domeniu şi se sprijină fie pe recomandările de practică clinică stabilite de agenţia naţională de acreditare şi evaluare în sănătate (ANAES) ... fie pe părerea comună a experţilor" În sfârşit, ultimul alineat al articolului R. 1333-70 precizează ca este necesar "să fie actualizat periodic în funcţie de evoluţia tehnicii şi de practica medicală curentă" şi "să fie distribuit celor care prescriu şi celor care realizează actele medicale respective". 2. Obiectivele "Ghidului" Răspunzând unei obligaţii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, trebuie să atingă patru mari obiective în domeniile de radioprotecţie a pacienţilor, de raţionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinară şi de organizare audite clinice (evaluarea calităţii practicilor medicale) A. Reducerea expunerii la radiaţii a pacienţilor prin înlăturarea examenelor imagistice nejustificate: existenţa unui ghid trebuie să ajute medicii la aplicarea riguroasă a principiului justificării. Înlăturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu şi mai eficient de reducere a expunerii pacienţilor la radiaţii şi prin aceasta de creştere a radioprotecţiei. Pentru ca toate investigaţiile iradiante să fie justificate, trebuie să existe un schimb de informaţii în scris între medicul solicitant şi medicul care realizează examenul, acest lucru reprezintă măsura de aplicare practică a principiului justificării cerut de CSP (articolul R. 1333.66). În aceeaşi manieră în care solicitantul furnizează realizatorului informaţiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indică informaţiile care justifică actul medical. Întrebări înaintea unui examen de imagistică medicală Un examen util este un examen al cărui rezultat - pozitiv sau negativ - modifică algoritmul de tratament al pacientului sau întăreşte diagnosticul clinicianului. Principalele întrebări pe care solicitantul trebuie să şi le pună sunt: 1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu într-un alt spital, într-un serviciu de asistenţă medicală ambulatorie, în urgenţă. Trebuie făcut totul pentru a obţine rezultatele examenelor precedente. Atenţie la creşterea numărului de examene! 2. Am nevoie de acest examen? Nu, dacă rezultatele nu sunt susceptibile să modifice abordarea terapeutică a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv aşteptat este în general fără impact asupra deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil. 3. Am nevoie de investigaţie acum? Cu alte cuvinte înainte ca boala să poată progresa sau să se vindece. Rezultatele imediate sunt de natură să influenţeze tratamentul? 4. Acest examen este cel mai indicat? În condiţiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evoluează repede, utilitatea unui examen este oportun să se discute cu un specialist în radiologie clinică sau medicină nucleară. A fost luată în considerare posibilitatea existenţei unei sarcini? Existenţa sarcinii, alăptarea, antecedente de intoleranţă la produsele utilizate, vârsta poate influenţa alegerea tehnicilor imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaţiile ionizante. 5. Am pus bine problema? Informaţiile clinice nepotrivite şi o formulare greşită a întrebărilor ce trebuie rezolvate de imagistică pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea unor aspecte esenţiale, de exemplu). Reducerea expunerii pacienţilor prin utilizarea preferenţială a tehnicilor noniradiante (ecografie şi rezonanţă magnetică): dacă, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt considerate că aduc informaţii echivalente, este recomandată utilizarea unei tehnici noniradiante. Această recomandare trebuie să aibă în vedere că: - Fiecare tehnică imagistică este bazată pe un principiu fizic diferit şi aduce o informaţie specifică. Alegerea celei mai bune tehnici îi revine practicianului, care realizează investigaţia. Această responsabilitate de alegere finală a tehnicii este atribuită medicului realizator al investigaţiei, chiar în cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de sănătate publică). - Dacă tehnica imagistică solicitată nu este disponibilă, medicul realizator poate alege o altă examinare, eventual iradiantă, datorită necesităţii punerii unui diagnostic rapid. B. Îmbunătăţirea practicilor clinice prin raţionalizarea indicaţiilor de examene imagistice: recomandările "Ghidului" sunt adresate tuturor medicilor, generalişti şi specialişti, oricare ar fi activitatea lor. Totuşi, pentru a nu cădea într-o complexitate extremă, recomandările nu acoperă domeniul supraspecializărilor şi nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordări diagnostice particulare, neavute în vedere în acest document. Aplicarea recomandărilor "Ghidului" ar trebui să conducă la o armonizare a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate aştepta o îmbunătăţire apreciabilă a coordonatelor sănătăţii publice şi economiei. C. Constituirea unui punct de referinţă pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP stipulează "conform dispoziţiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES defineşte, în colaborare cu profesioniştii din domeniu, modalităţile de realizare a examenelor care expun persoanele la radiaţii ionizante în scopuri medicale. ANAES favorizează realizarea de audite clinice în acest domeniu" Odată cu distribuirea şi utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, înscriindu-se în aceste reglementări, acest document ar trebui să reprezinte unul din punctele de referinţă naţionale pentru evaluarea calităţii practicilor medicale. Putem spune că Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este un ghid de utilizare corectă şi nu are în nici un caz pretenţia de tratare exhaustivă a tuturor situaţiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le solicită sau pe care le efectuează. 3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale 3.1. De ce un "Ghid" francez? Comisia europeană, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de către statele membre, a publicat în 2001 un document de referinţă intitulat "Recomandări în materie de indicaţie a examenelor imagistice medicale" (Radioprotecţie 118) Acest document, în ciuda calităţilor, nu a putut fi distribuit în Franţa din trei motive: - Nu ia în considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica medicală britanică, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat după ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College of Radiologist) - Se bazează pe date ştiinţifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate - Versiunea în limba franceză a documentului elaborat iniţial în engleză are numeroase greşeli de traducere şi contradicţii. 3.2. metoda de elaborare a "Ghidului" Datorită motivelor invocate mai sus, Comitetul de Îndrumare a decis redactarea unui ghid care să ţină cont de specificul practicii medicale franceze şi care să fie actualizat în mod regulat. ANAES a stabilit metoda şi anume obţinerea unui consens formal. Au fost create 14 grupuri redacţionale în funcţie de specialităţile tematice: neurologie, oto-rinolaringologie/ oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat urogenital, obstetrică-ginecologie, afecţiuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme şi cardiologie. Fiecare grup redacţional a reunit un coordonator şi un adjunct, radiolog şi medic de medicină nucleară, şi membri reprezentând diferite modalităţi de practicare a imagisticii medicale (spital, clinică, cabinet medical), incluzând de asemenea reprezentanţi ai celorlalte specialităţi medicale.

1. a)Faza 1: grupuri redacţionale ... Luând ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacţionale a stabilit datele de intrare şi a completat bibliografia în raport cu datele deja existente în documentul european. În urma acestei activităţi, a redactat propriile recomandări. Un număr de recomandări au rămas sub forma lor originală, altele au fost modificate, iar altele adăugate. Metoda consensului formal Această metodă comportă trei faze care sunt indicate pe schemă: ┌───────────────────────┐ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────┐ 2001 │ Grupuri redacţionale │ │ Faza 1 │ ║ │ │ │ │ ║ │ │ │ - Medici imagişti │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Actualizarea recomandărilor │ ║ ║ │ europene │ ║ ║ └───────────────────────────────┘ ║ v ┌───────────────────────────────┐ ║ ┌───────────────────────┐ │ Faza 2 │ ║ │ │ │ │ ║ │ Grupuri de lucru │ │ - Constituirea grupurilor şi │ ║ │ Multidisciplinare │ │ stabilirea cotei de indicaţie│ ║ │ │ │ a examenului │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Medici imagişti + clinicieni│ ║ ║ └───────────────────────────────┘ ║ ║ ┌───────────────────────────────┐ ║ v │ Faza 3 │ ║ ┌───────────────────────┐ │ │ ║ │ │ │ - Evaluare (cotare prin cores-│ ║ │ Grupuri de lectură │ │ pondenţă a utilităţii │ ║ │ │ │ examenului) │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Medici imagişti + clinicieni│ ║ ║ └───────────────────────────────┘ v v 2004 ┌───────────────────────┐ │ Ghid de utilizare a │ │examenelor radiologice │ │şi imagistice medicale │ │ │ └───────────────────────┘ Modificările recomandărilor - sau adăugarea unora noi - în raport cu documentul european - au condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza literaturii şi gradului recomandărilor, menţionat mai jos (vezi "3.3 - Folosirea Ghidului"). Această metodă stabileşte un clasament ierarhic al indicaţiilor pentru examenele imagistice în funcţie de experienţa clinică şi de demonstrarea performanţei diferitelor examene prin lucrări ştiinţifice recunoscute. ------------ * Anumite recomandări sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR (www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom).
2. b)Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinare ... Recomandările redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialişti în imagistică medicală şi medici solicitanţi de investigaţii imagistice, reprezentând diferite specialităţi medicale. Societăţile ştiinţifice implicate au fost solicitate în prealabil să furnizeze liste cu experţi care acceptă să participe la această activitate. În aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni şi diferite modalităţi de exercitare a profesiei. Pentru fiecare temă a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru în total). Acesta a fost format din coordonatori ai grupurilor redacţionale (un radiolog şi un medic de medicină nucleară) şi din 12-20 de experţi: jumătate imagişti care nu au participat la prima fază şi jumătate clinicieni, specialişti în domeniul respectiv. În fiecare grup a fost prezent cel puţin un medic de medicină generală. Aceşti experţi au primit prin curier versiunea iniţială a "Ghidului", însoţită de suportul bibliografic. Li s-a cerut să stabilească o cotă de indicare a examenului în situaţia clinică luată în considerare, după un barem de la 1 la 9 (1: nepotrivită - 9: potrivită). Aceste rezultate au fost centralizate şi s-au stabilit valorile medii. În cazul în care notele nu erau omogene şi/sau media lor era sub 7, elementul a fost discutat într-o reuniune plenară de experţi pentru a încerca ajungerea la un consens. După această reuniune, grupul redacţional a furnizat o versiune remaniată a recomandărilor, care ţinea cont de remarcile participanţilor.
3. c)Faza a treia: grupuri de lectură ... Au fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandările efectuate de grupul de lucru (din faza a 2-
4. a)au fost trimise unui larg grup de lectură compus din experţi din multe discipline (de la 30 la 60 de cititori pentru fiecare temă). În total au fost expediate 702 chestionare şi au fost primite 427 răspunsuri. În ceea ce priveşte această fază, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecărei recomandări de examen. Cotaţia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate şi stabilite valorile medii. Arbitrajul final a fost efectuat de către Comitetul de îndrumare, ajutat de coordonatorii fiecărui grup redacţional (radiolog şi medic de medicină nucleară), în concordanţă cu toate datele obţinute în fazele anterioare şi cu remarcile şi cotaţiile acestor experţi. 3.3. Utilizarea "Ghidului" "Ghidul" se prezintă sub forma unui tabel cu 5 coloane: - Prima coloană: simptome şi/sau patologia pentru care este avut în vedere examenul imagistic - A doua coloană: tipul de examen imagistic - A treia coloană: menţiunea de indicaţie a examenului şi gradul recomandării pentru situaţia clinică respectivă Recomandări de indicaţie a examenului: Menţiuni de indicaţie: - Examen indicat: examen indicat în general pentru stabilirea diagnosticului şi orientarea tratamentului în contextul clinic respectiv - Indicat doar în cazuri particulare: cazul este precizat în comentarii - Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate decât la solicitarea medicilor cu experienţa şi cunoştinţele necesare pentru a integra rezultatele imagistice în vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicină nucleară, mai ales în cadrul unui consult multidisciplinar. - Fără indicaţie iniţială: acest examen nu este indicat în primă intenţie în contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela în funcţie de evoluţia pacientului, de complexitatea situaţiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inerenţi la un pacient. - Fără indicaţie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate în discuţie. - Contraindicat. Gradele de recomandare Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazează pe analiza publicaţiilor internaţionale, conform unei gradaţii ştiinţifice (vezi recomandările ANAES pe siteul acestei organizaţii [www.anaes.fr]: analiza literaturii de specialitate şi gradaţia recomandărilor. Ghid metodologic 2000) - Grad A: dovadă ştiinţifică stabilită (studii cu valoare de probă puternică: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazată pe studii bine conduse) - Grad B: prezumţie ştiinţifică (studii cu valoare de probă intermediară: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redusă, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohortă) - Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de probă scăzută: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri) - A patra coloană: comentarii - A cincea coloană: nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaţie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat în termeni de doză eficace (mSv) Doza eficace, doza calculată, ţin cont de modul specific de expunere al fiecărui organ şi de radiosensibilitatea sa; aceasta reflectă un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaţiile ionizante identic cu cel care al rezultă în urma unei expuneri globale a corpului în mod omogen. Noţiunea de doză eficace permite astfel compararea expunerilor parţiale între ele. Domeniul dozelor eficace a fost împărţit în mod arbitrar în 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, în Franţa, în urma expunerii naturale la radiaţiile ionizante. Clasificarea dozelor eficace *Font 9* ┌───────────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Clasa │Interval de doză eficace│ Exemple │ │ │ (mSv) │ │ ├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ 0 │ 0 │Ultrasunete, rezonanţă magnetică │ ├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ I │ < 1 │Radiografie pulmonară, radiografie standard a │ │ │ │membrelor │ ├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ II │ 1-5 │UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei │ │ │ │lombare, scintigrafia scheletului, tomografia │ │ │ │craniană şi a gâtului │ ├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ III │ 5-10 │Tomografia toracică sau abdominală, scintigrafie │ │ │ │miocardică, TEP cu FDG │ ├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ IV │ > 10 │Anumite explorări de medicină nucleară sau CT, │ │ │ │anumite proceduri de radiologie intervenţională │ └───────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘ Notă referitoare la clasificarea dozelor eficace Clasificarea propusă corespunde examenelor standard şi indică gradele de mărime. În realitate, doza administrată poate varia considerabil în funcţie de morfologia pacienţilor, de caracteristicile aparaturii şi de tipul de procedură utilizată. Câteva exemple arată bine caracterul cu titlu de indicaţie al clasificării: - Tomografia (CT) toracică sau abdominală este clasată în categoria III (5-10 mSv). Aceasta corespunde unei singure achiziţii conform unui protocol standard: în cazul achiziţiilor multiple succesive pe acelaşi volum, nivelul dozei este multiplicat proporţional cu numărul de achiziţii şi examenul trece frecvent în clasa IV. Acelaşi lucru e valabil în cazul unui singur pasaj al întregului corp (toraco-abdomino-pelvin). - În medicina nucleară, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de molecula cu care acesta este cuplat şi de cantitatea injectată. Clasa indicată corespunde protocoalelor standard pentru pacientul - tip, fără a ţine cont de patologia pacientului care poate modifica durata prezenţei substanţei radiofarmaceutice în organe. Pentru cantităţile injectate care depăşesc media, sau în anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai mari decât cea care este indicată în tabel. - Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustrează rolul tipului de aparatură imagistică în clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde, de obicei, clasei III, dar dacă se ia în considerare faptul că aparatele care cuplează TEP-ul cu CT-ul sunt astăzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG şi expunerea în cazul CT-ului clasează examenul în categoria IV, de unde şi cotaţia III/IV din tabele. - În domeniul radiologiei intervenţionale, evaluarea dozimetrică se loveşte de două obstacole. În primul rând, este foarte dificil să se determine gradul de mărime al dozei eficace rezultante, datorită unei mari variabilităţi a duratei intervenţiilor, de unde şi cotaţia variabilă III sau IV sau nedeterminată din tabele. În al doilea rând, trebuie semnalat faptul că doza eficace care condiţionează riscurile stocastice (probabilistice) nu ia în calcul riscurile provocate (necroze) datorate dozelor cutanate mari care pot fi întâlnite în radiologia intervenţională. Cel mai bun indicator în acest caz ar fi doza cutanată absorbită exprimată în gray. Dar nu este posibilă introducerea acestei creşteri în clasificarea adoptată. Acestea fiind spuse, în ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rămâne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice şi pentru a justifica demersul de radioprotecţie. *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Glosar │ ├─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Abreviere │ Semnificaţie │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │18FDG │Fluorodezoxiglucoză (fluor 18) │ │ │(substanţă radiofarmaceutică pentru TEP) │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Angio │Angiografie radiologică │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │AngioRM │Angiografie prin rezonanţă magnetică │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │AngioCT │Angiografie prin tomografie │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Artro │Artrografie │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │RRVS │Radiografie reno-vezicală simplă (rg. abdominală standard în decubit │ │ │dorsal) │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │RAG │Radiografie abdominală pe gol (rg. abdominală standard în ortostatism │ │ │sau în decubit lateral cu rază orizontală) │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ERCP │Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CPRM │Colangio-pancreatografie prin rezonanţă magnetică │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CSP │Cod de Sănătate Publică │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Ecografie │Investigaţie imagistică ultrasonografică, cu viză morfologică, cu sau │ │ │fără doppler │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Eco-doppler │Investigaţie imagistică ultrasonografică care utilizează dopplerul │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ETO │Ecografie transesofagiană │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │HSG │Histerosalpingografie │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │IRM │Imagistică prin rezonanţă magnetică │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │RS │Radiografie standard (unul sau mai multe clişee) │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │RT │Radiografie toracică │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │SOR │Opţiuni standard (recomandări ale Federaţiei naţionale a Centrelor de │ │ │luptă împotriva cancerului) │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CT │Tomografie computerizată │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │TEMP │Tomografie prin emisie de monofotoni │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │TEP │Tomografie prin emisie de pozitroni │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │TGD │Tranzit gastro-duodenal │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │THS │Tratament hormonal substitutiv │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │TE │Tranzit esofagian │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │TEGD │Tranzit eso-gastro-duodenal │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │UH │Unităţi Hounsfield │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │UIV │Urografie intra-venoasă │ └─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Capul (incluzând afecţiunile ORL) B. Gât (părţi moi) Pentru coloana cervicală, a se vedea secţiunile C şi K C. Coloana vertebrală Coloana cervicală *Font 7* ┌────────────────┬───────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐ │Probleme clinice│ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză│ │ │ │ [grad] │ │ │ ├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Afecţiuni │ │ │Vezi secţiunea Pediatrie 01M │ │ │congenitale │ │ │ │ │ │01C │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Sindrom medular │IRM │Examen indicat │RM-ul este examenul de referinţă pentru toate sindroamele │ 0 │ │(în afara │ │[A] │medulare, acute, subacute sau cronice. În faza acută, │ │ │traumatismelor │ │ │trebuie realizat în regim de urgenţă. Celelalte tehnici │ │ │coloanei │ │ │imagistice (radiografii standard, CT) şi de medicină │ │ │vertebrale) │ │ │nucleară (scintigrafie osoasă) pot studia în plus faţă de │ │ │02C │ │ │RM, componenta vertebrală osoasă a unei compresii │ │ │ │ │ │medulare. │ │ ├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Posibilitate de │Rg standard│Examen indicat │Chiar dacă radiografia de profil în flexie rămâne incidenţa │ I │ │subluxaţie │ │[C] │principală, este indicat realizarea unui bilanţ radiografic │ │ │atlanto- │ │ │complet pentru a depista cadrul subluxaţiilor C1-C2. IRM-ul │ │ │axoidiană │ │ │arată o suferinţă medulară în cazul în care examenul │ │ │03C │ │ │radiografic este pozitiv sau în prezenţa semnelor │ │ │ │ │ │neurologice. │ │ ├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Cervicalgie │Rg standard│Indicat doar în │În caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi │ I │ │04C │ │cazuri particulare│efectuat înaintea investigaţiilor imagistice. Bilanţul │ │ │ │ │[B] │radiologic este indicat doar în cazul rezistenţei la un │ │ │ │ │ │tratament medical corect efectuat, în cazul agravării clinice │ │ │ │ │ │sau dacă durerea şi rigiditatea devin brusc intense. │ │ │ ├───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │ │IRM │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate înaintea efectuării unui │ 0 │ │ │CT │cazuri particulare│examen local, mai ales o mobilizare. Persistenţa │ II │ │ │ │[B] │cervicalgiei cu aceleaşi caractere nu justifică repetarea │ │ │ │ │ │radiografiei. │ │ ├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │Nevralgie │Rg standard│Fără indicaţie │CT-ul şi RM-ul nu au indicaţie în cervicalgiile vertebrale │ I │ │cervico-brahială│ │iniţială │comune, cu excepţia agravărilor clinice sau al unui context │ │ │05C │ │[B] │clinic evocator de patologie inflamatorie, tumorală, │ │ │ │ │ │infecţioasă sau traumatism recent. │ │ │ │ │ │Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar │ │ │ │ │ │sau artrozic, este în primă intenţie medical. │ │ │ ├───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │ │IRM │Examen specializat│În caz de evoluţie defavorabilă sau de indicaţie pentru un │ 0 │ │ │CT │[B] │act invaziv (intervenţie percutană sau chirurgicală), este │ II │ │ │ │ │permisă efectuarea de examene complementare. Acestea │ │ │ │ │ │sunt fie RM fie CT, de preferinţă cu injectare i.v. de │ │ │ │ │ │produs de contrast. │ │ └────────────────┴───────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘ Coloană toracală *Font 7* ┌──────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │Toracalgie │Rg standard │Indicat doar în │Începând de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt │ I │ │06C │ │cazuri particulare│inevitabile. În absenţa semnelor neurologice sau a celor în │ │ │ │ │[B] │favoarea metastazelor sau infecţiilor, radiografia toracică │ │ │ │ │ │este rareori utilă. Pentru pacienţii mai în vârstă, │ │ │ │ │ │recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece │ │ │ │ │ │durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziuni │ │ │ │ │ │osoase (tasare osteoporotică sau afectare malignă). │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Indicat doar în │Scintigrafia osoasă este utilă pentru detectarea unor │II/III│ │ │IRM │cazuri particulare│eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat în │ │ │ │ │[B] │cazul în care durerea locală persistă, este rezistentă la │ │ │ │ │ │tratament sau în prezenţa semnelor care sugerează o 0 │ │ │ │ │ │mielopatie. │ │ └──────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Coloană lombară *Font 7* ┌──────────────────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză │ │ │ │ [grad] │ │ │ ├──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Durere lombară cronică │Rg standard │Fără indicaţie │Modificările degenerative sunt frecvente şi nespecifice. │ II │ │fără semne de infecţie sau│ │iniţială │Dacă se efectuează o explorare sunt recomandate │ │ │tumoră: lombalgie │ │[C] │radiografiile de coloană lombară, incluzând joncţiunea │ │ │comună │ │ │toraco-lombară şi articulaţiile sacroiliace. │ │ │07C │ │ │Celelalte incidenţe (exemplu: sacro-iliace, joncţiune toracolombară) │ │ │ │ │ │nu sunt justificate decât dacă există o suspiciune │ │ │ │ │ │clinică de spondilartropatie. De obicei, nu e necesară │ │ │ │ │ │efectuarea altor examene radiologice şi nici repetarea │ │ │ │ │ │acestora în absenţa evoluţiei clinice (acord profesional). │ │ │ │ │ │Radiografia prezintă interes mai ales la pacienţii tineri (sub │ │ │ │ │ │20 ani), spondilolistezis, spondilartrită anchilozantă, etc sau │ │ │ │ │ │în vârstă (peste 55 ani de exemplu). │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM sau │Indicate doar în │Indicaţia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie să │ 0 │ │ │CT sau │cazuri particulare│rămână excepţională, în funcţie de contextul clinic. Aceste │ │ │ │Scintigrafie│[C] │examene trebuie să fie precedate de un bilanţ radiologic │ III │ │ │ │ │standard. Nu este cazul să se recomande mielografie sau │II/III│ │ │ │ │mieloCT. Nu este indicată realizarea de noi examene în │ │ │ │ │ │anul următor investigării, cu excepţia situaţiei în care │ │ │ │ │ │simptomele evoluează sau pentru a se asigura de absenţa │ │ │ │ │ │contraindicaţiilor pentru instituirea unui nou tratament. │ │ ├──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Lombalgie într-un context │IRM │Examen indicat │Aceste cazuri necesită un consult specializat rapid, care nu │ 0 │ │particular sau eventual │Scintigrafie│[B] │trebuie întârziat de investigaţiile imagistice. Clişeele simple │ │ │însoţită de semne de │ │ │cu aspect normal pot fi fals liniştitoare. │II/III│ │gravitate ca şi: │ │ │RM-ul este în general examenul cel mai eficace. │ │ │- debut sub 20 ani sau │ │ │Scintigrafia osoasă este de asemenea folosită pe scală largă │ │ │peste 55 │ │ │pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, în cazul │ │ │- sdr. de coadă de cal │ │ │durerilor cronice sau al suspiciunii de infecţie. │ │ │- deficit senzitiv sau │ │ │La copil a se vedea 10M │ │ │motor la nivelul │ │ │ │ │ │membrelor inferioare │ │ │ │ │ │- antecedente de cancer │ │ │ │ │ │- VIH │ │ │ │ │ │- scădere în greutate │ │ │ │ │ │- folosirea de droguri cu │ │ │ │ │ │administrare i.v. │ │ │ │ │ │- corticoterapie │ │ │ │ │ │- dureri de tip inflamator│ │ │ │ │ │08C │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Lombalgie acută: │Rg standard │Indicată doar în │Durerile lombare acute sunt în general determinate de o │ II │ │lombalgie radiculară │ │cazuri particulare│patologie care nu poate fi diagnosticată pe o radiografie │ │ │mecanică │ │[C] │simplă (excepţie face tasarea osteoporotică). O radiografie │ │ │ │ │ │simplă normală poate fi fals liniştitoare. În afara investigării │ │ │ │ │ │unei lombalgii simptomatice sau urgente(vezi 08C), nu este │ │ │ │ │ │cazul să se solicite un examen imagistic în primele şapte │ │ │ │ │ │săptămâni de evoluţie, cu excepţia situaţiei în care │ │ │ │ │ │modalităţile de tratament (ex: mobilizare, infiltraţii) cer │ │ │ │ │ │eliminarea unei lombalgii de cauze specifice. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM │Fără indicaţie │În caz de eşec al tratamentului medical, evidenţierea unei │ 0 │ │ │Sau CT │iniţială │hernii discale sau a unui alt factor compresiv, necesită │ │ │ │ │[B] │efectuarea unui examen RM sau CT. │ II │ │ │ │ │RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant, are un câmp de │ │ │ │ │ │vizualizare mai mare şi permite evidenţierea │ │ │ │ │ │spaţiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare │ │ │ │ │ │înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale sau radioghidate │ │ │ │ │ │(injecţie epidurală de exemplu). │ │ │ │ │ │Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul │ │ │ │ │ │specialiştilor şi necesită în general un examen RM. │ │ └──────────────────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ D. Aparat locomotor E. Aparat cardiovascular F. Toracele *Font 7* ┌──────────────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐ │ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză │ │ clinice │ │ [grad] │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Durere toracică │Radiografie│Fără indicaţie │În funcţie de context, radiografia toracică este uneori practicată pentru │ I │ │izolată fără │toracică │iniţială │efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuro- │ │ │cauze aparente │ │[C] │pulmonare. │ │ │01F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Traumatism │ │ │A se vedea 29K şi 30K │ │ │toracic minor │ │ │ │ │ │02F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Control medical │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia toracică este indicată doar pentru câteva categorii: imigranţi cu│ I │ │înaintea │toracică │cazuri particulare │risc (provenind din zone de endemie tuberculoasă) fără radiografii recente │ │ │angajării sau │ │[B] │sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impusă de │ │ │depistarea unei │ │ │reglementări. │ │ │boli pulmonare │ │ │ │ │ │profesionale │ │ │ │ │ │03F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Preoperator │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia toracică nu este indicată la pacienţii sub 60 ani şi care nu au │ I │ │04F │toracică │cazuri particulare │antecedente de chirurgie cardio-pulmonară. Frecvenţa anomaliilor creşte │ │ │ │ │[A] │după 60 ani, dar rămâne redusă dacă sunt excluşi pacienţii cu boli │ │ │ │ │ │cardiorespiratorii cunoscute. │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Infecţie a căilor │Radiografie│Fără indicaţie │Nu există nici o dovadă a utilităţii radiografiei toracice pentru │ I │ │aeriene │toracică │[C] │diagnosticarea patologiei de căi aeriene superioare. │ │ │superioare │ │ │ │ │ │05F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Supravegherea │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia este indicată doar dacă există modificări ale simptomelor: │ I │ │astmului │toracică │cazuri particulare │semne toracice localizate, febră sau leucocitoză, crize severe cu pericol │ │ │06F │ │[B] │vital sau absenţa la un tratament adecvat. │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Supravegherea │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia este indicată doar dacă există modificări ale simptomelor: │ I │ │bronhopneumopatiei│toracică │cazuri particulare │semne toracice localizate, febră sau leucocitoză, crize severe cu pericol │ │ │cronice │ │[B] │vital sau absenţa la un tratament adecvat. │ │ │obstructive │ │ │ │ │ │(BPOC) │ │ │ │ │ │07F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Pneumonia │Radiografie│Examen indicat │ │ I │ │adultului: │toracică │[C] │ │ │ │diagnostic │ │ │ │ │ │08F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Pneumonia │Radiografie│Fără indicaţie │Majoritatea pacienţilor cu pneumonie comunitară au remisia modificărilor │ I │ │adultului: │toracică │iniţială │radiografice la 4 săptămâni. Această întârziere poate fi mai mare la pacienţii │ │supraveghere │ │[B] │în vârstă, la fumători, la subiecţi cu afecţiuni cronice ale căilor aeriene. │ │ │09F │ │ │La un pacient devenit asimptomatic, nu este utilă efectuarea unui control │ │ │ │ │ │ulterior. │ │ │ │ │ │Efectuarea unei radiografii la aprox 6 săptămâni este indicată la pacienţii │ │ │ │ │ │care au simptome sau semne fizice persistente şi la pacienţii cu risc de │ │ │ │ │ │malignitate (fumători şi pacienţi de peste 50 ani) │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Epanşament │Radiografie│Examen indicat │Radiografia poate depista mici cantităţi de lichid pleural. │ I │ │pleural │toracică │[C] │ │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │Ecografie │Examen specializat │Ecografia poate fi utilizată pentru confirmarea prezenţei lichidului pleural,│ 0 │ │10F │ │[B] │pentru precizarea eventualei sale cloazonări şi ghidarea unei puncţii │ │ │ │ │ │pleurale. │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │CT │Examen specializat │Este utilă în cazul suspiciunii de malignitate şi în absenţa orientării │ III │ │ │ │[C] │diagnostice. Permite studierea plămânului subiacent după evacuarea unui │ │ │ │ │ │lichid abundent şi poate ghida un drenaj considerat dificil │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Pneumotorax │Radiografie│Examen indicat │ │ I │ │spontan │toracică │[C] │ │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │11F │CT │Examen specializat │Studiile efectuate sunt contradictorii. Nu există un consens asupra │ III │ │ │ │[C] │necesităţii realizării unui examen CT pentru un pneumotorax spontan idiopatic│ │ │ │ │ │ la un pacient tânăr. În alte cazuri, examenul CT este indicat. │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Hemoptizie │Radiografie│Examen indicat │Radiografia toracică este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la │ I │ │ │toracică │[B] │pacienţii cu hemoptizie. │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │CT │Examen indicat │Performanţele CT-ului determină indicarea acestui examen pentru acelaşi │ III │ │12F │ │[B] │motiv ca fibroscopia bronşică. CT-ul permite frecvent identificarea cauzei │ │ │ │ │ │(dilataţie bronşică (DDB), tumoră ...). │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Pacienţi în │Radiografie│Examen indicat │Interesul efectuării zilnice a radiografiei pulmonare este uneori pus sub │ I │ │unităţi de terapie│toracică │[B] │semnul întrebării, dar unele studii arată că este utilă această practică la │ │ │intensivă, unităţi│ │ │pacienţii ventilaţi cu patologie acută. │ │ │de hemodializă │ │ │Radiografia este foarte utilă în caz de modificare a simptomatologiei şi după│ │ │ │ │ │manevrele invazive efectuate. │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │Ecografie │Examen specializat │Ecografia poate fi utilă, la patul bolnavului, pentru evidenţierea unui │ 0 │ │13F │ │[C] │epanşament pleural lichidian sau gazos. │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │CT │Examen specializat │Uneori poate modifica algoritmul de tratament. │ III │ │ │ │[B] │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Afecţiune │CT │Examen specializat │CT-ul cu rezoluţie înaltă poate releva anomalii invizibile pe radiografia │ III │ │pulmonară │ │[B] │toracică, mai ales un emfizem, o boală interstiţială sau bronhiolară. │ │ │ocultă │ │ │ │ │ │(simptome │ │ │ │ │ │funcţionale şi │ │ │ │ │ │radiografie │ │ │ │ │ │toracică │ │ │ │ │ │normală) │ │ │ │ │ │14F │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Supravegherea │Radiografie│Examen indicat │Expunere importantă: Radiografie toracică la fiecare 2 ani, începând de la 10│ I │ │pacienţilor │toracică │[C] │ani din momentul expunerii. │ │ │expuşi la pulberi │ │ │Expunere intermediară: Radiografie toracică la fiecare 2 ani, începând de la │ │ │(silicaţi de Ca şi│ │ │20 ani din momentul expunerii. │ │ │Mg) │ │ │(Conferinţa de consens, ANAES 1999) │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │CT │Indicat doar în │Expunere importantă: CT la fiecare 6 ani, începând de la 10 ani din │ III │ │15F │ │cazuri particulare │momentul expunerii. │ │ │ │ │[C] │Expunere intermediară: CT la fiecare 10 ani, începând de la 20 ani din │ │ │ │ │ │momentul expunerii. │ │ │ │ │ │(Conferinţa de consens, ANAES 1999) │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Contacţi de │Radiografie│Indicat doar în │Radiografia toracică este indicată dacă riscul de contaminare este important:│ I │ │tuberculoză │toracică │cazuri particulare │contact apropiat şi/sau cavitate pulmonară evidenţiată radiografic şi/sau │ │ │ │ │[C] │bacil acid-alcool rezistent evidenţiat la examenul microscopic (BAAR) │ │ │16F │ │ │direct la contaminator. Este indicată de asemenea dacă induraţia post │ │ │ │ │ │intradermoreacţie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat │ │ │ │ │ │BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani. │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Tuse cronică │Radiografie│Examen indicat │ │ I │ │neexplicată │toracică │[C] │ │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │CT │Fără indicaţie │CT-ul nu este indicat decât după eliminarea celor mai frecvente 4 cauze │ III │ │ │ │iniţială │(85% din cazuri): rinoree posterioară, astm, reflux gastro-esofagian, │ │ │17F │ │[C] │tratament cu efect iatrogen bronşic - inhibitori de enzimă de conversie a │ │ │ │ │ │angiotensinei (IEC). │ │ ├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │Bronhoree │Radiografie│Examen indicat │ │ I │ │cronică │toracică │[C] │ │ │ │ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ │CT │Fără indicaţie │CT-ul este util mai ales pentru depistarea unei dilatări bronşice (DDB). │ III │ │ │ │iniţială │ │ │ │18 F │ │[C] │ │ │ └──────────────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘ G. Aparat digestiv Tract digestiv Ficat, colecist şi pancreas H. Aparat uro-genital şi glande suprarenale Patologie suprarenaliană *Font 7* ┌────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐ │ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză │ │ clinice │ │ [grad] │ │ │ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Tumori │CT │Examen indicat │Imagistica este indicată în cazul anomaliilor hormonale caracteristice│ │ │medulosuprarenaliene│sau IRM │[B] │feocromocitoamelor. CT-ul sau RM-ul permit localizarea │ III │ │(feocromocitom) │ │ │feocromocitomului suprarenalian. │ 0 │ │ │ │ │Ecografia nu este indicată în investigarea acestei patologii. │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │18H │Scintigrafie │Examen indicat │Scintigrafia cu MIBG permite decelarea localizărilor ectopice sau │ II/III│ │ │ │[B] │secundare. │ │ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Imagistica │CT │Examen indicat │Este utilă o părere avizată pentru determinarea celui mai potrivit │ II │ │suprarenaliană a │ │[A] │examen. Dozarea fără stimulare prealabilă a concentraţiei de ACTH │ │ │sdr. Cushing │ │ │plasmatic (08
5. h)permite orientarea diagnosticului etiologic a sdr. │ │ │(Leziuni │ │ │Cushing. │ │ │suprarenaliene sau │ │ │În caz de concentraţie redusă de ACTH plasmatic, CT-ul suprarenalian │ │ │ectopice) │ │ │trebuie să fie realizat de primă intenţie. │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │19H │Scintigrafie │Examen specializat │Scintigrafia cu noriodocolesterol poate fi utilă în cazul hiperplaziei│ III │ │ │ │[A] │adrenaliene sau în caz de tumori bilaterale. │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │ │IRM │Examen indicat │În cazul în care concentraţia plasmatică de ACTH nu este diminuată, │ 0 │ │ │CT │[B] │trebuie discutată tehnica imagistică ce trebuie utilizată: RM │ III │ │ │ │Examen indicat │hipofizar, CT toracic... │ │ │ │ │[B] │Ecografia nu este indicată în căutarea leziunilor suprarenaliene. │ │ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Imagistica │CT │Examen indicat │Este utilă o părere avizată pentru determinarea celui mai potrivit │ III │ │hiperaldostero- │ │[B] │examen. │ │ │nismului primar │ │ │CT-ul suprarenalian este examenul de primă intenţie pentru │ │ │(sdr. Conn) │ │ │identificarea unui adenom sau unei hiperplazii bilaterale. │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │20H │Scintigrafie │Examen indicat │Scintigrafia cu noriodocolesterol este de asemenea utilă pentru │ III │ │ │ │[B] │diferenţierea adenoamelor secretante de hiperpaziile bilaterale. │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │ │Cateterism │Investigaţie │În cazurile neconcludente poate fi necesară pentru diagnostic │ II/III│ │ │ │specializată │recurgerea la cateterism venos sub control radioscopic pentru │ │ │ │ │[B] │realizarea de recoltări. │ │ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Incidentalom │CT │Examen indicat │Se va verifica mai întâi caracterul nonsecretant al leziunii, într-un │ III │ │suprarenalian │IRM │[B] │cadru specializat. Sunt indicate un examen CT fără injectare şi măsura│ 0 │ │(leziune │ │Examen specializat │rea densităţii leziunii suprarenaliene sau un examen IRM cu secvenţă │ │ │suprarenaliană │ │[C] │de difuzie chimică. În anumite cazuri cele două examene pot orienta │ │ │descoperită │ │ │diagnosticul spre cel de leziune benignă care nu necesită constant │ │ │întâmplător). │ │ │supraveghere (chist, mielolipom). │ │ │21H │ │ │O leziune omogenă cu densitate sub 10 UH (CT) sau anumite criterii │ │ │ │ │ │RM sunt sugestive pentru adenom. În acest caz, pentu leziunile de sub │ │ │ │ │ │3 cm este suficientă o simplă supraveghere. Frecvenţa şi durata │ │ │ │ │ │monitorizării trebuie apreciate într-un cadru specializat. │ │ │ │ │ │În alte cazuri se recomandă o abordare multidisciplinară. │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │ │Scintigrafie │Examen specializat │Scintigrafia cu noriodocolesterol sau MIBG permite detecţia │ II/III│ │ │ │[B] │adenoamelor cu secreţie intermitentă. │ │ └────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ I. Obstetrică şi ginecologie Un echipament de ecografie transvaginală trebuie să fie disponibil în toate serviciile care realizează ecografii în sfera obstetrico-ginecologică J. Bolile sânului Paciente asimptomatice Paciente simptomatice Cancer de sân K. Traumatisme Cap: generalităţi ┌────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐ │Probleme │ Examen │ Recomandare│ Comentarii │Doză│ │clinice │ │ [grad] │ │ │ ├────────────────────────────┼─────────────┴─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Traumatisme cranio- │ │Conduita ce trebuie urmată în cazul unui traumatism cranio-cerebral variază│ │ │cerebrale │ │în funcţie de distanţa faţă de cel mai apropiat centru ce neurochirurgie. │ │ │ │ │Recomandările de mai jos pot fi adaptate, după consultarea centrului │ │ │ │ │neurochirurgical regional. │ │ └────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ Întrebări cheie corelate cu atitudinea terapeutică şi cu examenul clinic. Faţă şi orbite Coloană cervicală Coloană toraco-lombară Bazin şi sacru *Font 7* ┌────────────────────┬───────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐ │ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │Doză│ │ clinice │ │ [grad] │ │ │ ├────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Cădere urmată de │Rg. de bazin şi│Examen indicat │Examenul clinic poate fi puţin fiabil. Trebuie căutate fracturile de col │ I │ │incapacitate de │Rg. de şold de │[C] │femural, care pot rămâne neevidenţiate la prima radiografie simplă, chiar │ │ │ridicare │profil │ │dacă clişeele (inclusiv incidenţă de profil) sunt de calitate. Scintigrafia │ │ │15K │ │ │osoasă, IRM-ul sau CT-ul pot fi utile uneori dacă radiografia este normală │ │ │ │ │ │sau neconcludentă. │ │ ├────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Suspiciune de │Uretrografie │Examen specializat│Arată integritatea uretrei sau confirmă leziunea traumatică uretrală. În caz│ III│ │ruptură de uretră │retrogradă şi │[B] │de hematurie importantă asociată cu o uretră normală, în cadrul unui │ │ │16K │micţională │ │traumatism de bazin, pentru evidenţierea altor leziuni de tract urinar pot │ │ │ │ │ │fi indicate o cistografie sau un examen CT (fază excretorie tardivă). │ │ ├────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Traumatism de coccis│Rg. standard │Indicat doar în │Aspectul aparent normal al clişeelor este adesea înşelător şi constatările │ I │ │sau coccigodinie │ │cazuri particulare│radiografice influenţează puţin conduita terapeutică. │ │ │17K │ │[C] │ │ │ └────────────────────┴───────────────┴──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ Membru superior Membru inferior *Font 7* ┌─────────────────┬─────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză │ │ clinice │ │ [grad] │ │ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Traumatism închis│Rg standard │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate în caz de imposibilitate de mers, dureri │ I │ │al genunchiului │ │cazuri particulare│osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului │ │ │21K │ │[B] │fibulei. Dacă este necesar, pot fi completate de un CT sau RM. │ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Traumatism al │Rg standard │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate când sunt întrunite criteriile de la Ottawa, mai│ I │ │gleznei │ │cazuri particulare│ales când tratamentul imediat sau în sala de urgenţe este imposibil, sau în caz│ │ │ │ │[B] │de prezenţă a unui punct dureros la nivelul extremităţii distale a maleolei │ │ │ │ │ │laterale. Ecografie este capabilă la ora actuală să pună diagnosticul şi să │ │ │22K │ │ │aprecieze severitatea unei leziuni ligamentare la nivelul gleznei. │ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Traumatism al │Rg standard │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate în caz de durere osoasă la palpare, sau de │ I │ │piciorului │ │cazuri particulare│incapacitate de sprijin. În caz de radiografii neconcludente sau de fracturi │ │ │23K │ │[B] │complexe ale piciorului este util un examen CT. │ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Fractură de stres│Rg standard │Examen indicat │Cu toate că în prima fază sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt │ I │ │ │ │[B] │indicate │ │ │ ├─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie │Examen indicat │Permit o detectare precoce a leziunilor, în cazurile unde radiografiile sunt │II/III│ │ │sau IRM │[B] │normale. Anumite centre recurg la ecografie pentru vizualizarea fracturii. │ 0 │ │24K │sau Ecografie│ │ │ 0 │ └─────────────────┴─────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Imagistica de corp străin L. Cancerul Multe din problemele întâlnite în diagnosticarea cancerului au fost deja parţial tratate în secţiunile corespunzătoare. Aici sunt indicate câteva elemente care privesc utilizarea imagisticii în diagnostic, bilanţul extensiei şi monitorizarea celor mai frecvente dintre afecţiunile maligne. Cancerele copilului nu sunt incluse în această secţiune. Pentru cancerul de sân vedeţi secţiunea J. O radiografie toracică este necesară în momentul diagnosticului iniţial pentru cea mai mare parte a leziunilor, cu scopul de a dispune de un examen de referinţă, care va putea fi repetat uşor după tratament. Problema iradierii este în general mai puţin importantă pentru această indicaţie. Anumite examene sunt mai mult legate de cerinţele unui studiu clinic decât de modalităţile obişnuite de monitorizare şi în consecinţă trebuie realizate în acest cadru. Cancerul nazofaringian Cancerul parotidian *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Ecografie │Examen indicat │A se vedea 11B. Utilă dacă e necesară o puncţie citologică ecoghidată.│ 0 │ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM │Examen indicat │Util în cazul leziunilor profunde pentru confirmarea diagnosticului │ 0 │ │ │ │[B] │clinic, dacă e necesară stabilirea caracterului unic sau multiplu al │ │ │ │ │ │leziunilor şi a localizării lor exacte (lob superficial, lob profund).│ │ │ │ │ │RM-ul este net preferabil CT-ului. │ │ │ │ │ │Examenul RM este justificat în monitorizarea tumorilor operate. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT │Examen indicat │CT-ul, util pentru studierea distrucţiilor osoase de la nivelul bazei │ II │ │ │ │[B] │craniului în cazul leziunilor maligne invazive (extensie tumorală), │ │ │ │ │ │este necesar pentru bilanţul extensiei locoregionale şi la distanţă. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Fără indicaţie │ │III/IV│ │04L │ │[B] │ │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancerul de căi aero-digestive superioare (cavitate bucală, orofaringe, laringe, sinus piriform) *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │CT │Fără indicaţie │În general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice şi │ II │ │ │sau IRM │[B] │examenul histologic al materialului bioptic. │ 0 │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen │Utile în evaluarea locală şi la distanţă a complicaţiilor │III/IV│ │ │ │specializat [B] │ │ │ │05L │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │Examenul CT este în general suficient de performant pentru a │ II │ │ │sau IRM │[B] │permite efectuarea unui bilanţ al extensiei de calitate. RM-ul are │ 0 │ │ │ │ │performanţe apropiate. Acesta este uneori puţin superior în cazul │ │ │ │ │ │studiilor de extensie a cancerelor cavităţii bucale la nivelul │ │ │ │ │ │medularei mandibulei, sau a cancerelor laringiene la cartilaje. RM-ul │ │ │ │ │ │are totuşi o mai mare sensibilitate la artefactele de mişcare şi de │ │ │ │ │ │deglutiţie. Explorarea grupelor ganglionare este realizată în acelaşi │ │ │ │ │ │timp cu explorarea tumorii. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT cervico- │Examen indicat │Un CT de torace trebuie realizat în acelaşi timp cu CT-ul cervical. │ III │ │ │toracal │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG este indicat în bilanţul extensiei cancerelor căilor │III/IV│ │ │ │[B] │aero-digestive (căutarea de metastaze şi de localizări secundare). │ │ │06L │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Supravegherea │IRM │Examen indicat │ │ 0 │ │cancerelor tratate│ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT cervico- │Examen indicat │Se efectuează CT cervico-toracal în următoarele cazuri: cancerele │ III │ │ │toracal │[B] │cavităţii bucale, ale orofaringelui, laringelui şi sinusului piriform │ │ │ │ │ │tratate prin radio/chimioterapic şi/sau chirurgical, bilanţul │ │ │ │ │ │recidivelor dovedite. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG are o fiabilitate excelentă pentru punerea în │III/IV│ │ │ │[B] │evidenţă a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals │ │ │ │ │ │pozitive (ţesut inflamator postterapeutic) e preferată efectuarea │ │ │07L │ │ │examenului la cel puţin 4 luni după radioterapie. │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Adenopatii cervicale Cancer tiroidian Cancer bronho-pulmonar *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Radiografie │Examen indicat │O radiografie normală nu elimină diagnosticul │ I │ │ │toracică │[A] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT │Examen indicat │CT-ul are o sensibilitate mai bună decât radiografia toracică │ III │ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│PET cu 18FDG │III/IV│ │ │ │[B] │Diagnosticul unui nodul pulmonar peste 10 mm şi de natură │ │ │ │ │ │incertă. PET-ul reprezintă o alternativă la o puncţie-biopsie sau o │ │ │ │ │ │toracofibroscopie. Un examen pozitiv impune determinarea naturii │ │ │ │ │ │histologice a leziunii. Un examen negativ autorizează o │ │ │15L │ │ │monitorizare CT a leziunii. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ de extensie│CT toraco- │Examen indicat │Permite studiul extensiei loco-regionale. │ III │ │ │abdominal │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG │III/IV│ │ │ │[B] │Este util pentru bilanţul extensiei ganglionare şi metastatice în │ │ │ │ │ │afara metastazelor cerebrale. Are o valoare predictivă negativă │ │ │ │ │ │importantă pentru afectarea ganglionară. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM cerebral│Examen indicat │Dacă nu e disponibil, se efectuează CT. │ 0 │ │ │ │[C] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT cerebral │Examen indicat │IRM preoperator dacă CT-ul este normal │ II │ │ │ │[C] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Ecografie │Examen indicat │ │ 0 │ │ │hepatică │[C] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM toracal │Fără indicaţie │Poate fi util la pacienţii cu tumoră de apex (Pancoast-Tobias) şi │ 0 │ │ │ │iniţială [C] │pentru studiul raporturilor vasculare mediastinal. la bolnavii │ │ │16L │ │ │intoleranţi la produşii de contrast iodat sau cu insuficienţe renale. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Examen indicat │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos, cu │II/III│ │ │osoasă │[B] │detecţia metastazelor osoase şi modificarea stadializării şi │ │ │ │ │ │conduitei terapeutice. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Examen indicat │Realizează extensia reală a tulburărilor de perfuzie determinate de │ II │ │ │pulmonară de│[B] │prezenta procesului tumoral. Evaluează starea perfuziei în │ │ │ │perfuzie şi │ │plămânul contralateral în vederea intervenţiei chirurgicale │ │ │ │ventilaţie │ │oncologice la nivelul plămânului afectat. │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer esofagian *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Tranzit │Indicat doar în │Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat. │ II │ │17L │esofagian │cazuri particulare│A se vedea 01G şi 02G. │ │ │ │ │[B] │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ de extensie│CT │Examen indicat │CT-ul este util pentru depistarea pacienţilor inoperabili. Dacă se │ III │ │ │ │[B] │consideră că pacientul poate fi operat, după efectuarea CT-ului este │ │ │ │ │ │necesară o eco-endoscopie. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Eco- │Examen indicat │În majoritatea cazurilor se efectuează după CT pentru precizarea │ 0 │ │ │endoscopie │[B] │mai exactă a stadiilor T şi N │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │Util în cadrul bilanţului preoperator pentru depistarea │III/IV│ │ │ │[B] │metastazelor. │ │ │18L │ │ │Util pentru aprecierea eficacităţii terapeutice │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer gastric *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Detectare │Tranzit eso-│Indicat doar în │Endoscopia este prima metodă propusă în majoritatea cazurilor, │ II │ │ │gastro- │cazuri particulare│deoarece permite detectarea cancerelor superficiale şi efectuarea │ │ │ │duodenal │[B] │de biopsii. În anumite cazuri, ca şi linita gastrică, tranzitul eso- │ │ │19L │ │ │gastro-duodenal ajută la bilanţul topografic. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ de extensie│CT │Examen indicat │CT-ul este util pentru depistarea metastazelor abdominale, pelvine │ │ │ │ │[B] │şi toracice. Poate fi completat de ecoendoscopie, care este │ │ │20L │ │ │performantă pentru precizarea extensiei loco-regionale şi de │ │ │ │ │ │scintigrafie osoasă, pentru evaluarea posibilelor metastaze osoase. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │Util în cadrul bilanţului preoperator pentru depistarea │III/IV│ │ │ │[B] │metastazelor. │ │ │ │ │ │Util pentru aprecierea eficacităţii terapeutice │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Tumori maligne primare hepatice *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Detectare │Ecografie │Examen indicat │Ecografia permite detectarea majorităţii tumorilor. │ 0 │ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM │Examen specializat│Sunt utile când concentraţiile plasmatice de markeri tumorali sunt │ 0 │ │ │CT │[B] │crescute şi ecografia normală sau pentru a caracteriza un nodul │ III │ │ │ │ │evidenţiat ecografic. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Examen specializat│Permit evaluarea vascularizaţiei maselor hepatice. Evaluarea cu │II/III│ │21L │hepato- │[B] │hematii marcate permite excluderea hemangiomelor hepatice. │ │ │ │splenică sau│ │ │ │ │ │cu hematii │ │ │ │ │ │marcate │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Ajută la depistarea precoce a colangiocarcinomului la subiecţii cu │III/IV│ │ │ │[B] │risc (de exemplu la cei cu colangită sclerozantă). │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ de extensie│IRM │Examen indicat │Sunt metodele cele mai sensibile pentru caracterizarea dpdv │ 0 │ │ │CT │[B] │numeric şi ca localizare a nodulilor. Examenul RM are o │ III │ │ │ │ │sensibilitate mai mare datorită produşilor de contrast specific. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │Se efectuează în cazul colangiocarcinomului, reprezentând o │III/IV│ │ │ │[B] │indicaţie pentru bilanţul extensiei la pacienţii candidaţi la │ │ │22L │ │ │tratament chirurgical. │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Tumori maligne secundare hepatice *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Detectare │ │ │A se vedea 26 G │ │ │23L │ │ │ │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer pancreatic *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Detectare │Ecografie │Examene indicate │Cele două metode sunt complementare şi performante în detectarea │ 0 │ │ │CT │[B] │tumorii. Ele pot ghida o eventuală biopsie şi pot detecta imediat │ III │ │ │ │ │pacienţii inoperabili. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM │Examene │RM-ul are performanţe similare cu ale CT-ului în ceea ce priveşte │ 0 │ │ │CPRM │specializate │detectarea leziunii. CPRM-ul poate fi util pentru vizualizarea │ 0 │ │ │ERCP │[C] │topografiei căilor biliare şi ERCP-ul este efectuat în general cu │ III │ │ │PET │ │scopul de montarea a unei proteze biliare. Rolul PET este de a │III/IV│ │ │Eco- │ │tranşa diagnosticul în cazurile dificile între pancreatită cronică şi │ 0 │ │ │endoscopie │ │cancerul de pancreas. Rolul ecoendoscopiei este acela de detectare │ │ │ │ │ │a tumorilor mici şi de efectuare de biopsii transgastrice sau │ │ │24L │ │ │transduodenale. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ de extensie│IRM │Examen indicat │Utile la bilanţul preoperator, mai ales datorită reconstrucţiilor │ 0 │ │ │CT │[B] │angiografice, care evită efectuarea unei arteriografii. │ III │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor. │III/IV│ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Eco- │Examen specializat│Utilă la pacienţii consideraţi operabili pe RM/CT, poate confirma │ 0 │ │25L │endoscopie │[B] │absenţa de contraindicaţii locoregionale. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Indicat în cazuri │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III│ │ │osoasă │particulare [B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer colo-rectal *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Detectare │ │ │A se vedea 17G. │ │ │26L │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ de extensie│Radiografie │Examene indicate │Pentru căutarea metastazelor pulmonare şi hepatice. │ I │ │ │toracică │[B] │ │ 0 │ │ │şi ecografie│ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Ecografie │Examen indicat │Ecografia endorectală este utilă pentru bilanţul extensiei locale a │ │ │ │endorectală │[B] │cancerelor rectale inferioare şi pentru adaptarea algoritmului │ │ │ │ │ │terapeutic. Este performantă mai ales în cazul leziunilor │ │ │ │ │ │superficiale. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM │Examene indicate │RM-ul este util mai ales pentru bilanţul pelvin şi investigarea unei │ 0 │ │ │CT │[B] │invazii a mezorectului. CT-ul este mai puţin performant în │ III │ │ │ │ │evaluarea pelvisului, dar mai util pentru examinarea restului │ │ │ │ │ │abdomenului şi toracelui. Uneori sunt necesare explorări │ │ │ │ │ │complementare a eventualelor metastaze hepatice. (a se vedea 17L │ │ │ │ │ │27L şi 26G) │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen indicat │Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor. │III/IV│ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Indicat în cazuri │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III│ │ │osoasă │particulare [B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Monitorizare │Ecografie │Examen indicat │Căutarea metastazelor hepatice │ 0 │ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │IRM │Indicat doar în │Căutarea recidivelor hepatice, abdominale sau pelvine. Căutarea │ 0 │ │ │CT │cazuri particulare│metastazelor pulmonare în ceea ce priveşte CT-ul. │ III │ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Indicat doar în │Detectarea recidivelor: │III/IV│ │ │ │cazuri particulare│Căutarea unei leziuni oculte în situaţia unei creşteri a concentraţiei│ │ │ │ │[B] │plasmatice a markerilor tumorali. │ │ │ │ │ │Caracterizarea imaginilor neconcludente în imageria │ │ │ │ │ │convenţională. │ │ │ │ │ │Căutarea altor localizări pentru eventuala exereză a leziunii │ │ │ │ │ │autentificate. │ │ │28L │ │ │Evaluarea eficacităţii terapeutice. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Examen indicat │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III│ │ │osoasă │[B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancerul renal *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Ecografie │Examen indicat │Ecografia este un examen sensibil pentru detectarea maselor renale │ 0 │ │ │ │[B] │ce depăşesc 2 cm şi eficace pentru caracterizarea unei formaţiuni │ │ │ │ │ │chistice sau solide. Ecografia permite în anumite cazuri │ │ │ │ │ │caracterizarea unor mase cu aspect ambiguu la examenul CT. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │UIV │Indicat doar în │UIV-ul nu este sensibil în detectarea maselor renale mici. Totuşi │ II │ │ │ │cazuri particulare│este o metodă de elecţie pentru detectarea unei tumori de căi │ │ │ │ │[B] │excretorii (cavităţi pielo-caliceale, uretere) │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT │Examen indicat │CT-ul este sensibil în detectarea şi caracterizarea maselor renale │ III │ │ │IRM │[B] │începând de la 1-1,5 cm │ 0 │ │ │ │ │IRM-ul poate fi o alternativă la CT în cazurile particulare (pacienţi │ │ │ │ │ │cu insuficienţă renală, intoleranţă la produşii de contrast iodaţi, │ │ │29L │ │ │etc. ...) │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │IRM-ul este mai fiabil pentru evaluarea extensiei locale (ex. │ III │ │ │IRM │[B] │invazia venei renale şi venei cave inferioare). CT-ul şi RM-ul au │ 0 │ │ │(abdomen) │ │performanţe echivalente pentru evaluarea stadiilor T1 │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT toracic │Examen indicat │CT-ul toracic este indicat în bilanţul metastazelor (metastaze │ III │ │ │ │[B] │pulmonare şi ganglionare toracice). │ │ │ │ │ │Scintigrafia osoasă şi CT-ul cerebral nu sunt efectuate sistematic. │ │ │ │ │ │Ele sunt indicate în cazuri particulare, în cazul existenţei de semne │ │ │ │ │ │30L de alarmă. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor │III/IV│ │ │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Examen indicat │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III│ │ │osoasă │[B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Monitorizare │CT │Examen indicat │CT-ul este recomandat ca examen de rutină pentru monitorizarea │ III │ │ │(abdomen │[B] │postterapeutică. │ │ │ │şi/sau │ │ │ │ │31L │torace) │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor │III/IV│ │ │ │[B] │ │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer vezical *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │UIV │Examen indicat │Cistoscopia este investigaţia esenţială pentru diagnosticul │ II │ │ │ │[B] │tumorilor vezicale. UIV-ul este indicată pentru căutarea tumorilor │ │ │ │ │ │de căi excretorii (cavităţi pielocaliceale şi uretere) asociate. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Ecografie │Fără indicaţie │Ecografia nu este suficient de sensibilă pentru detectarea tumorilor │ 0 │ │ │ │iniţială │mici vezicale (sub 5mm) şi nu este eficace pentru studiul căilor │ │ │32L │ │[B] │urinare superioare. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţul extensiei│CT │Indicat doar în │Se efectuează sistematic în bilanţul extensiei cancerelor vezicale │ III │ │ │IRM │cazuri particulare│infiltrative. │ 0 │ │ │(abdomen şi │[B] │Nu este indicat în bilanţul cancerelor noninfiltrative. │ │ │ │pelvis) │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │CT toracic │Indicat doar în │Este indicat pentru căutarea metastazelor în bilanţul de extensie al │ III │ │ │ │cazuri particulare│cancerelor vezicale infiltrative. │ │ │ │ │[C] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit în funcţie de gradul de │III/IV│ │33L │ │[B] │extensie locală în cazul tumorilor infiltrative. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Monitorizare │CT │Indicat doar în │Cistoscopia este examenul de elecţie în cazul în care vezica │ III │ │ │(abdomen şi │cazuri particulare│urinară este păstrată (tumoră superficială - tratament conservator) │ │ │ │pelvis, │[B] │Pentru monitorizarea tumorilor infiltrative se realizează CT. │ │ │ │torace) │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │UIV │Examen indicat │UIV-ul este cea mai performantă pentru căutarea recidivelor │ II │ │ │ │[B] │tumorale uroteliale la nivelul aparatului urinar înalt. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Ecografie │Examen specializat│Ecografia vezicală nu este indicată ca examen de rutină. │ 0 │ │34L │ │[B] │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit în funcţie de gradul de │III/IV│ │ │ │[B] │extensie locală în cazul tumorilor infiltrative. │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer prostatic *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Ecografie │Examen specializat│Ecografia endorectală este indicată pentru ghidarea puncţiei - │ 0 │ │35L │endorectală │[B] │biopsie prostatice transrectale │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţul extensiei│IRM │Indicat doar în │Este indicată o explorare abdomino-pelvină când tumora pare a fi │ 0 │ │ │CT │cazuri particulare│extraprostatică. Există variaţii în ceea ce priveşte investigaţiile şi│ III │ │ │(abdomen şi │[B] │atitudinile terapeutice. RM-ul poate fi util pentru a decide asupra │ │ │ │pelvis) │ │oportunităţii unei prostatectomii radicale. │ │ │ │ │ │RM-ul şi CT-ul au performanţe diagnostice mediocre pentru │ │ │ │ │ │bilanţul extensiei ganglionare. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Examen indicat │Indicaţia de scintigrafie osoasă depinde de concentraţia plasmatică │II/III│ │ │osoasă │[B] │de PSA, de tipul histologic al tumorii, de extensia tumorală şi de │ │ │36L │ │ │semnele de alarmă osoase (de exemplu dureri). │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Extrem de utilă în bilanţul terapeutic. │III/IV│ │ │ │[B] │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Monitorizare │Imagistică │ │Pe durata monitorizării nu există indicaţie de evaluare imagistică │ │ │ │ │ │sistematică. Supravegherea se bazează pe clinică şi monitorizarea │ │ │ │ │ │concentraţiei plasmatice a PSA-ului. Orice anomalie necesită │ │ │37L │ │ │efectuarea unui bilanţ imagistic complementar (a se vedea 36L) │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer testicular *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Ecografie │Examen indicat │Ecografia testiculară arată natura intra sau extratesticulară a unei │ 0 │ │38L │scrotală │[B] │mase diagnosticată clinic │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │CT-ul este examenul principal şi va fi realizat ca examen de │ III │ │ │(torace, │[B] │referinţă în momentul diagnosticului bolii. │ │ │ │abdomen, │ │ │ │ │39L │pelvis) │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen specializat│Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit în funcţie de gradul de │III/IV│ │ │ │[B] │extensie locală permiţând şi evaluarea la distanţă a leziunilor. │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Monitorizare │CT │Examen indicat │ │ III │ │ │(torace, │[B] │ │ │ │ │abdomen, │ │ │ │ │ │pelvis) │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Indicat doar în │La un pacient după tratament sau cu recidivă, PET cu 18FDG este │III/IV│ │ │ │cazuri particulare│indicat în cazurile: │ │ │ │ │[B] │- creştere izolată a concentraţiei plasmatice a markerilor cu aspect │ │ │ │ │ │imagistic normal │ │ │40L │ │ │- masă reziduală după tratament │ │ └──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ Cancer ovarian Cancer de col uterin *Font 7* ┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Diagnostic │Investigaţii│Fără indicaţie │Diagnosticul este clinic. │ │ │44L │imagistice │[B] │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │Bilanţ │IRM │Examen indicat │RM-ul furnizează informaţii mai bune decât CT-ul în legătură cu │ 0 │ │preterapeutic de │(abdomen, │[B] │estensia locală şi regională. Contribuie la evaluarea extensiei │ │ │extensie │pelvis) │ │ganglionare pelvine şi lomboaortice. Investighează o eventuală │ │ │ │ │ │afectarea a aparatului urinar (vezică şi uretere). Anumite centre │ │ │ │ │ │utilizează ecografia endo-rectală. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │PET │Examen │PET cu 18FDG poate preciza extensia ganglionară pelvină şi │III/IV│ │ │ │specializat │metastatică la distanţă a cancerelor de col uterin avansate (stadiu │ │ │ │ │[B] │Iib şi peste). │ │ │ │ │ │Nu poate substitui RM-ul în ceea ce priveşte bilanţul de extensie │ │ │45L │ │ │la nivelul parametrelor. │ │ │ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │Scintigrafie│Indicat în cazuri │În cazul asocierii de simptome cu i