GHID din 2 august 2011

GHID din 2 august 2011 de precatică medicală pentru aplicabilitatea neonatologie - alimentaţia enterală a nou-născutului prematur (Anexa nr. 15)*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011 _________ *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.232 din 2 august 2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011. Ministerul Sănătăţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie Comisia Consultativă de din România din România Pediatrie şi Neonatologie COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 15/Revizia 1 4.12.2010 Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean (

1. c)Asociaţia de Neonatologie din România, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (
2. a)ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (
3. b)persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (
4. c)Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. .... din ....... şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. .... din ........ şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ........ Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou-n născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile reprezentanţei UNICEF România sau ale Fundaţiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa .......... Tipărit la .......... ISSN ................ Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Preşedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Scriitori Prep. Dr. Andreea Avasiloaiei Dr. Anca Bivoleanu Membri Dr. Ecaterina Iftime Dr. Simona Ghironte Dr. Carmen Grecu Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Adrian Crăciun Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens. Abrevieri VG - vârstă de gestaţie GN - greutate la naştere AGA - appropriate for gestational age - (nou-născut) cu greutate corespunzătoare vârstei de gestaţie SGA - small for gestational age - (nou-născut) cu greutate mică pentru vârsta de gestaţie LGA - large for gestational age - (nou-născut) cu greutate mare pentru vârsta de gestaţie EUN - enterocolită ulcero-necrotică LC-PUFA - acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung 1. Introducere Tractul digestiv trebuie să se adapteze în perioada postnatală imediată pentru a satisface nevoile nutritive şi metabolice ale vieţii extrauterine. Intrauterin, intestinul este adaptat într-o anumită măsură pentru această funcţie prin pasajul zilnic de lichid amniotic care conţine imunoglobuline, enzime, factori de creştere, hormoni, absorbind o cantitate de proteine prin mucoasa digestivă. Tractul gastrointestinal este complet dezvoltat la 20 săptămâni de gestaţie, dar multe dintre funcţiile sale se dezvoltă mult mai târziu, după 34 săptămâni de gestaţie, astfel încât nou-născutul prematur prezintă anumite limitări ale funcţiei gastro-intestinale. O parte din funcţiile gastro-intestinale sunt iniţiate după naştere, indiferent de vârsta de gestaţie (VG) (cum ar fi permeabilitatea gastro-intestinală), altele par să fie programate să între în funcţie la anumite vârste postconcepţionale (de exemplu coordonarea supt - deglutiţie apare între 33 şi 36 săptămâni). În ciuda imaturităţii anatomice şi funcţionale ale tractului digestiv al prematurului, care poate necesita într-o primă fază nutriţie parenterală, se recomandă iniţierea precoce şi creşterea treptată a alimentaţiei enterale prin tehnici speciale pentru asigurarea aportului caloric şi a echilibrului metabolic şi hidro-electrolitic al acestei categorii vulnerabile de nou-născuţi. Ghidul de alimentaţie enterală a nou-născutului prematur este conceput la nivel naţional. Acesta precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tăria afirmaţiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2. Scop Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaţia enterală a nou-născutului prematur. Prezentul ghid pentru alimentaţia enterală a nou-născutului prematur se adresează personalului de specialitate - neonatologie -, dar şi medicilor şi asistentelor de pediatrie şi medicină de familie, precum şi personalului medical din alte specialităţi (medici obstetricieni, chirurgi pediatri, moaşe, asistente medicale), care se confruntă cu problematica alimentaţiei nou-născutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii asistenţei medicale - aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sănătăţii nou-născuţilor - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă - integrarea unor servicii de îngrijire - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale Se prevede că acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional. 3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(
5. ul)se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi a reprezentanţei UNICEF pentru România. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ......... 3.2. Principii Ghidul clinic pentru "Alimentaţia nou-născutului prematur" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. Structură Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole: - definiţii - conduită preventivă - conduită terapeutică - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe. 5. Definiţii *Font 8* Standard Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG sub 37 de săptămâni (259 sau mai puţine zile de sarcină) [1]. C Standard Nou-născutul prematur cu greutate la naştere corespunzătoare VG (appropriate for gestational age - AGA) este nou-născutul prematur a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10-90 pe curbele de creştere [2]. (anexa 3) C Standard Nou-născutul prematur cu greutate la naştere mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-născutul prematur a cărui GN se află sub percentila 10 pe curbele de creştere [2]. (anexa 3) C Standard Nou-născutul prematur cu greutate la naştere mare pentru VG (large for gestational age - LGA) este nou-născutul prematur a cărui GN se află peste percentila 90 pe curbele de creştere [2]. (anexa 3) C Standard Balanţa nutriţională reprezintă echilibrul dintre aport, pierdere şi depozitare [3]. C Standard Alimentaţia enterală reprezintă introducerea principiilor nutritive în organism pe cale digestivă în condiţiile în care există un tub digestiv funcţional [4]. C Standard Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia exclusivă cu lapte matern (inclusiv laptele de mamă muls) fără substituenţi de lapte matern, alte lichide sau alimente solide [5]. C Standard Alimentaţia exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă [5]. C Standard Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus apă sau/şi ceai sau/şi suc de fructe [5,6]. C Standard Alăptarea parţială (alimentaţia mixtă) este alimentarea la sân dar şi cu alt tip de lapte [5,6]. C Standard Fortifianţii de lapte matern reprezintă suplimente alimentare solide sau lichide (sub formă de pudră sau lichidiene) care se adaugă în laptele matern pentru a-i spori valoarea energetică şi/sau conţinutul în proteine, minerale, vitamine, oligoelemente [7]. C Standard Galactogogele sunt substanţe care au proprietatea de a creşte secreţia lactată prin stimularea ejecţiei laptelui din acini [8]. C Standard Alimentaţia artificială reprezintă alimentaţia cu formule [9]. C Standard Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale şi/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutriţional şi sigure pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului şi sugarului [10]. C Standard Formulele speciale pentru prematuri sunt formule destinate alimentării nou-născuţilor prematuri până la atingerea greutăţii de 4000-5000 grame. E Standard Alimentaţia prin gavaj reprezintă administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei sonde introduse în stomacul sau intestinul nou-născutului [11]. C Standard Alimentaţia prin gavaj continuu reprezintă administrarea continuă, pe sondă gastrică a principiilor nutritive [12-14]. C Standard Alimentaţia prin gavaj intermitent reprezintă administrarea discontinuă, pe sondă gastrică a principiilor nutritive [12-14]. C Standard Alimentaţia prin gavaj de tip bolus lent reprezintă administrarea principiilor nutritive pe o perioadă care variază între 30 minute şi 2 ore, în funcţie de toleranţa digestivă [15]. E Standard Alimentaţia cu căniţa sau linguriţa reprezintă administrarea principiilor nutritive (lapte matern, formulă) per os cu ajutorul căniţei sau linguriţei [5]. C Standard Alimentaţia cu biberonul reprezintă administrarea principiilor nutritive (lapte matern, formulă) per os cu ajutorul biberonului [5]. C Standard Toleranţa digestivă reprezintă starea de echilibru a tractului gastro-intestinal, stare în care acesta îşi îndeplineşte optim funcţiile de ingestie, absorbţie şi eliminare [16]. C Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acţiune benefică asupra sănătăţii gazdei, stimulând selectiv creşterea unui număr limitat de bacterii colonice [17]. C Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanţa microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătăţii şi stării de bine a gazdei [17]. C 6. Conduită preventivă *Font 8* 6.1. Aportul energetic Standard Medicul trebuie să indice nou-născutului prematur sănătos o alimentaţie care să asigure un aport energetic de 110-135 kcal/ kgc/zi [18] (anexa 4). B Argumentare Un aport de 110-135 kcal/kgc/zi acoperă întreg necesarul energetic III al unui nou-născut prematur sănătos [18-20]. Un aport energetic IV sub 100 kcal/kgc/zi este insuficient pentru creşterea prematurilor iar un aport energetic de 140-150 kcal/kgc/zi, deşi acceptabil pentru scurt timp şi la prematurii la care se există dovezi de malabsorbţie a grăsimilor, nu ameliorează creşterea liniară şi induce depozitarea excesivă de grăsimi [18-23]. 6.2. Laptele matern Standard Medicul şi asistenţa trebuie să promoveze alimentaţia exclusivă cu lapte matern pentru nou-născutului prematur cu greutate ≥ 1500 g. A Argumentare Laptele matern asigură necesităţile energetice şi nutriţionale ale nou-născutului prematur cu greutate ≥ 1500 g [27]. III Argumentare Administrarea de lapte matern nou-născutului prematur are Ia numeroase beneficii în ceea ce priveşte sănătatea, creşterea şi Ib dezvoltarea prematurului, atât pe termen scurt cât şi pe termen IIa îndelungat. Aceste beneficii sunt prezentate în anexa 4 [27-53]. III Argumentare Laptele mamelor care au născut prematur conţine o cantitate mai mare de lipide, proteine cu funcţie imunologică, vitamine A, D, E, azot şi sodiu şi cantităţi mai mici de lactoză, calciu şi fosfor comparativ cu laptele mamelor care au născut la termen. Aceste diferenţe persistă timp de 2-4 săptămâni postnatal [54]. IV 6.3. Fortifianţii de lapte matern Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie fortifianţi de lapte matern pentru prematurul cu GN < 1500 g alimentat cu lapte matern [55]. A Argumentare Scopul alimentaţiei nou-născutului prematur este susţinerea ritmului de creştere fetal precum şi a unei dezvoltării funcţionale satisfăcătoare, menţinând concentraţii normale ale diverşilor nutrienţi în sânge şi la nivelul ţesuturilor [18,56]. IV Argumentare Laptele mamelor care au născut prematur nu corespunde cerinţelor energetice crescute şi nevoilor nutriţionale ale unui nou-născut prematur cu greutate < 1500 g în ceea ce priveşte conţinutul de proteine, calciu, fosfor, cupru, zinc, fier şi unele vitamine [57-60]. IV Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu fortifianţi de lapte matern se asociază, pe termen scurt, cu ameliorarea creşterii în greutate, a creşterii liniare şi a perimetrului cranian [55]. Ia Argumentare Complicaţiile asociate cu alimentarea prelungită cu lapte matern nefortifiat includ: apariţia hiponatriemiei la 4-5 săptămâni de viaţă, a hipoproteinemiei la 8-12 săptămâni, a osteopeniei la 4-5 luni şi a deficitului de zinc la 2-6 luni [15,61]. IV Argumentare Colectarea şi depozitarea laptelui matern duce la scăderea cantităţilor de nutrienţi disponibili (ex: vitamina A, C, riboflavina) [62]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie fortifianţi de lapte matern care să asigure un conţinut caloric de cel puţin 80 kcal/100 ml lapte reconstituit. C Argumentare Laptele matern prematur asigură un aport caloric de 67 kcal, suboptim pentru creşterea nou-născutului prematur cu greutate < 1500 g [15]. IV Argumentare Un aport caloric de 80 kcal/100 ml lapte reconstituit asigură un aport energetic de 105 kcal/kgc/zi, optim pentru creşterea nou-născutului prematur cu GN sub 1500 g [15]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice fortifianţi de lapte matern din momentul în care nou-născutul primeşte 100-120 ml lapte/kgc/zi. B Argumentare Este nevoie de o perioadă de testare a toleranţei digestive înainte de introducerea fortifianţilor de lapte matern [63]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie fortifianţi de lapte matern crescând treptat concentraţia acestuia până la 5 g/100 ml lapte matern în a 5-a zi de la iniţierea fortifierii. B Argumentare Nou-născuţii prematuri care primesc doze de fortifiant crescute treptat au o creştere mai bună în greutate şi a perimetrului cranian şi un nivel seric al proteinelor mai bun comparativ cu cei care primesc doze standard din prima zi [64]. IIa Standard Medicul trebuie să prescrie fortifianţi de lapte matern cu conţinut de proteine de 2,2-2,4 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8). A Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu proteine determină îmbunătăţirea Ia ratei de creştere a nou-născutului prematur [65,66]. III Standard Medicul trebuie să prescrie fortifianţi de lapte matern cu conţinut de carbohidraţi de 9,64-9,94 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8). C Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie fortifianţi de lapte matern cu conţinut de lipide de maxim 0,02 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8). A Argumentare Lipidele din laptele matern sunt suficiente pentru creşterea şi dezvoltarea optimă a nou-născutului prematur. Lipidele reprezintă macronutrientul cel mai puţin digerabil de către prematur: 50% (faţă de 85-90% în cazul nou-născutului la termen) [67]. IV Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [55]. Ia Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur fortifianţi de lapte matern care conţin vitamine liposolubile în concentraţii adecvate nevoilor de creştere ale organismului (anexa 8). A Argumentare Vitaminele liposolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi funcţionarea corespunzătoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile prea mari sau prea mici trebuie evitate [55]. Ia Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur fortifianţi de lapte matern care conţin vitamine hidrosolubile în concentraţii adecvate nevoilor de creştere ale organismului (anexa 8). A Argumentare Vitaminele hidrosolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi funcţionarea corespunzătoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile prea mari sau prea mici trebuie evitate [55]. Ia Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur fortifianţi de lapte matern care conţin minerale şi oligoelemente în concentraţii adecvate pentru a asigura nevoile de creştere ale organismului. A Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu minerale se asociază cu creştere lineară corespunzătoare şi îmbunătăţirea mineralizării osoase în timpul perioadei neonatale şi mai târziu [55]. Ia Standard Medicul trebuie să prescrie pentru alimentarea prematurului fortifianţi de lapte matern cu un conţinut de fier de 1,3 mg/100 ml lapte reconstituit. C Argumentare Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii, rolul său esenţial este de a transporta oxigenul la ţesuturi prin intermediul hemoglobinei. Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/
6. l)se absoarbe în proporţie de 20-50% [17,55,68]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru alimentarea prematurului fortifianţi de lapte matern cu un conţinut de magneziu de 2,4-6 mg/ 100 ml lapte reconstituit. C Argumentare Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol în metabolismul intermediar, cofactor a numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoasă, contracţia musculară şi fiziologia oaselor şi dinţilor) [17,68,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru alimentarea prematurului fortifianţi de lapte matern care să asigure o concentraţie optimă a calciului şi fosforului şi un raport al acestora cuprins între 1,5:1 şi 2:1 [18]. C Argumentare Laptele prematur conţine aproximativ 40 mg calciu/100 kcal şi 20 mg fosfor/100 kcal, insuficiente pentru nevoile nou-născutului prematur şi asociate cu mineralizare osoasă deficitară şi apariţia rahitismului carenţial. Raportul Ca:P IV de 2:1 este optim absorbţiei calciului [15,18,70,71]. Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu calciu şi fosfor determină normalizarea statusului biochimic mineral: calciul şi fosforul seric, activitatea fosfatazei alcaline şi excreţia urinară a calciului şi fosforului [72]. Urmărirea nou-născuţilor prematuri cu valori crescute ale fosfatazei alcaline în perioada neonatală a demonstrat o reducere a creşterii în înălţime cu până la 2 cm [73,74]. III Opţiune În cazul secreţiei lactate inadecvate, cu acordul părinţilor şi în condiţiile unui controlul bacteriologic strict, medicul poate să indice alimentarea nou-născutului prematur sănătos cu lapte uman donat. A Argumentare Administrarea de lapte uman donat este asociată cu un risc mai mic de enterocolită ulcero-necrotică (EUN) şi sepsis, faţă de administrarea de formulă [75]. Ia 6.4. Formule speciale pentru prematuri Standard În absenţa laptelui matern, medicul trebuie să indice pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale, adaptate acestuia. A Argumentare Nou-născuţii prematuri alimentaţi cu formule speciale au o Ib dezvoltare neurologică şi cognitivă mai bună comparativ cu IIa prematurii alimentaţi cu formule destinate nou-născuţilor la termen [76-78]. Standard Medicul trebuie să nu indice pentru alimentarea nou-născutul prematur formule de lapte elementale, semielementale sau formule pe bază de proteine din soia. B Argumentare Formulele enumerate sunt formule destinate terapiei copiilor cu IIb intoleranţă digestivă la proteina laptelui de vacă şi au compoziţia III bazată pe nevoile nutritive ale nou-născutului la termen. Nou-născuţii prematuri hrăniţi cu formule hidrolizate sau pe bază de proteine din soia manifestă semne de intoleranţă digestivă şi alterări hormonale şi ale metabolismului proteinelor [79-82]. Standard Medicul trebuie să interzică alimentarea nou-născutului prematur cu lapte integral sau diluat de origine animală. B Argumentare Laptele de origine animală are o concentraţie suboptimală de III nutrienţi prin comparaţie cu laptele uman. Laptele de origine animală are o concentraţie scăzută de fier, acid folic, vitamine (D, B12, C, E), acizi graşi nesaturaţi cu lanţ lung şi un conţinut crescut de proteine, lipide (dintre care 50% acizi graşi saturaţi care predispun la boli cardio-vasculare şi obezitate), electroliţi şi minerale [83]. Argumentare Laptele de origine animală este adesea contaminat cu microorganisme patogenice şi este un excelent mediu de cultură [83]. IV Standard Medicul trebuie să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale care asigură un aport energetic cuprins între 72 şi 86 kcal/100 ml. C Argumentare Aportul caloric administrat nou-născutului prematur trebuie să susţină rata de creştere intrauterină a unui făt cu aceeaşi VG [18]. IV Opţiune Medicul poate să prescrie nou-născutului prematur cu greutate sub 1800 g formule lichide pentru prematuri (gata de a fi administrate - ready to feed). C Argumentare Nou-născutul prematur este vulnerabil în faţa agresiunilor microbiene. IV Formulele lichide sunt preparate şi ambalate steril, eliminându-se etapa de reconstituire [68]. Argumentare Rata de absorbţie a proteinelor din formulele lichide pentru prematuri bazate pe proteine din zer este uşor mai mare (86%) decât cea din laptele uman fortifiat (82,7%) [84]. III Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale cu osmolaritate de 250-320 mOsm/l. C Argumentare Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică şi se asociază cu o rată crescută de vărsături, diaree şi reflux gastro-esofagian şi EUN [85-87]. IV 6.5. Aportul de proteine Standard Medicul trebuie să prescrie nou-născutului prematur cu greutate ≥ 1800 g formule speciale cu un conţinut proteic cuprins între 2,25-3,2 g/100 kcal [70]. C Argumentare Raportul proteine/energie de 2,25-3,2 g/100 kcal asigură un aport de proteine cuprins între 2,9 şi 3,6 g/kgc/zi [70]. IV Argumentare Nou-născutul prematur are o rată de acumulare proteică şi un turn-over al proteinelor crescute faţă de nou-născutul la termen [88,89]. IV Argumentare Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determină retenţie azotată cu acumulare cerebrală de metaboliţi toxici sau poate avea drept consecinţă apariţia ulterioară a obezităţii, iar un aport sub 2,25 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului prematur, proteinele fiind sursă de aminoacizi esenţiali şi azot [68,88,89]. IV Argumentare Un aport proteic optim poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate şi obezitate. Aportul proteic foarte crescut (peste 4 g/kgc/
7. zi)induce hiperinsulinism, creşte riscul de obezitate, strabism şi scoruri neurologice scăzute [90]. IV Standard Medicul trebuie să utilizeze pentru nou-născutul cu greutate < 1800 g formule speciale cu conţinut proteic de 3,2-3,6 g/100 kcal [18]. B Argumentare Un raport proteine/energie de 3,2-3,6 g/100 kcal asigură un aport proteic de 3,5-4 g/kgc/zi [18]. IV Argumentare Un conţinut proteic crescut al formulelor adaptate determină o IIa creştere ponderală mai bună şi o concentraţie proteică serică III optimă, fără a induce stress metabolic la această categorie de IV prematuri [91-96]. Un aport proteic suboptimal nu asigură creşterea liniară şi poate determina diminuarea capacităţilor cognitive [18,97,98]. Standard Medicul trebuie să prescrie nou-născutului prematur cu greutate < 1000 grame formule speciale cu conţinut proteic de 3,6-4,1 g/ 100 kcal [18]. B Argumentare Un raport proteine/energie de 3,6-4,1 g/100 kcal asigură un aport III proteic de 4-4,5 g/kgc/zi [18,97,98]. IV Argumentare Un conţinut proteic crescut al formulelor adaptate determină o IIb creştere ponderală mai bună şi o concentraţie proteică serică III optimă, fără a induce stress metabolic la această categorie de IV prematuri [91-96]. Un aport proteic suboptimal nu asigură creşterea liniară şi poate determina diminuarea capacităţilor cognitive [18]. Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conţină proteine într-un raport minim zer/cazeină = 60/40. B Argumentare Laptele matern are conţinut variabil de zer şi cazeină, raportul III dintre acestea fiind cuprins între 90:10 în colostru şi 60:40 în IV laptele matern matur [87,99-103]. Argumentare Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe III avantaje: digestie şi evacuare gastrice mai rapide, eficienţă IV maximă de utilizare a proteinelor, retenţie azotată minimă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentraţie redusă de minerale, încărcătură renală diminuată, floră intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân [68,87,88,99-102]. Argumentare Proteina din lactozer este o proteină pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esenţiali iar utilizarea sa în raportul 90:10 până la 60:40 permite obţinerea unor formule cu cantitate optimă de proteine, suficientă pentru a asigura creşterea şi dezvoltarea armonioasă a copilului, dar şi pentru a preveni apariţia obezităţii [100-103]. III Argumentare Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzaţia de saţietate, încetineşte evacuarea gastrică şi creşte frecvenţa regurgitaţiilor şi constipaţiei [68]. IV Argumentare Cazeina formează conglomerate stabile cu calciul şi fosforul, favorizând transportul acestor minerale [43]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conţină toţi aminoacizii esenţiali sau condiţionat esenţiali în cantităţi cel puţin egale cu cele conţinute în proteina de referinţă (din laptele matern) (anexa 10) [17,68,104-106]. C Argumentare În perioada neonatală, pentru nou-născutul prematur alimentat artificial, formula este singura sursă de aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali [17]. IV Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de taurină de 5-12 mg/100 kcal [20]. A Argumentare Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant în laptele de mamă, însă nu există studii care să evidenţieze clar efectele benefice ale suplimentării sale în preparatele tip formulă [107]. Ia Argumentare Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele şi macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului şi xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică şi dezvoltarea SNC [17]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de colină de minim 7 mg/100 kcal şi maxim de 50 mg/100 kcal (8-55 mg/kgc/
8. zi)[18]. C Argumentare Colina este o amină cuarternară ubicuitară în ţesuturi, condiţionat esenţială în condiţii de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor şi acetilcolinei, cu rol în compoziţia membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului şi al altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală [17,69,108]. IV Opţiune Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care conţin carnitină în cantitate de 1,9-5,9 mg/100 kcal [20,56]. C Argumentare În viaţa imediat postnatală carnitina este importantă pentru degradarea LCPUFA, nou-născuţii prematuri având o capacitate limitată de a sintetiza carnitina [20,56]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului prematur formule speciale care conţin cisteină în cantitate de 20-51 mg/ 100 kcal [20]. C Argumentare Cisteina este un aminoacid sulfuric condiţionat esenţial, cu rol în sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei şi glutationului. Cisteina are rol detoxifiant, fiind capabilă să formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen şi cu oligoelementele [20,43]. IV Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin următoarele nucleotide: citidină 5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, adenozină 5-monofosfat, guanozină 5-monofosfat şi inozină 5-monofosfat, în cantitate maximă de 5 mg/100kcal [18]. B Argumentare Nucleotidele au rol imunologic [109] şi în repararea III intestinului [110,111]. Nucleotidele se găsesc mai ales IV intracelular şi intră în structura ADN şi ARN, asigură transferul energiei chimice şi sunt implicate în sinteza de proteine, lipide şi carbohidraţi [17,106]. Argumentare Administrarea de formule îmbogăţite cu nucleotide la nou-născuţii prematuri a determinat niveluri mai crescute ale IgG specifice anti-â-lactoglobulină bovină [112]. III Argumentare Un nivel de nucleotide de până la 5 mg/100 kcal este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal creşte riscul de infecţii respiratorii [64]. IV 6.6. Aportul de carbohidraţi Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care asigură un aport glucidic (glucoză sau echivalenţi oligo-, di- sau polizaharidici) minim de 11,6 g/kgc/zi şi maxim de 13,2 g/kgc/zi (10,5-12 g/100kcal) [18]. C Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul primar al proceselor de oxidare celulară la nivelul SNC [17,18,68]. De asemenea, glucoza este o sursă importantă pentru sinteza de novo a acizilor graşi şi a câtorva aminoacizi neesenţiali [18]. IV Argumentare Limita maximă a necesarului de carbohidraţi a fost calculată în funcţie de aportul energetic al proteinelor şi lipidelor din dietă iar limita minimă este stabilită în funcţie de aportul minim de carbohidraţi necesar pentru asigurarea nevoilor energetice ale creierului şi altor organe dependente de glucoză astfel încât să fie minimalizate gluconeogeneza şi cetoza [18]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin lactoză în cantitate de 4-10 g/100 kcal [18]. B Argumentare Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică [17,68,88] şi 10 g/ 100kcal [18]. IV Argumentare Disponibilitatea energiei furnizate de lactoză este limitată, III la prematur, de digestia incompletă a acesteia în intestinul subţire. Activitatea lactazei intestinale creşte cu creşterea VG şi atinge nivele egale cu ale nou-născutului la termen spre 36 de săptămâni, fiind accelerată de alimentarea precoce şi de trecerea rapidă la alimentaţia enterală exclusivă [113,114]. Argumentare Lactoza este metabolizată la galactoză, sursa primară de energie pentru substanţa albă cerebrală [17,68,88]. Cu toate acestea, studiile existente nu justifică prezenţa obligatorie a lactozei în formulele pentru prematuri şi nici un aport de lactoză mai mare decât în laptele matern (10 g/100kcal) [18]. IV Argumentare Lactoza este esenţială pentru desfăşurarea proceselor fiziologice III intestinale, creşte absorbţia apei, sodiului, calciului, fierului, zincului şi are rol în sinteza unor vitamine. Atunci când lactoza se regăseşte în concentraţie mare în formulă (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată şi exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic [71,114-117]. Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin glucoză dacă aceasta nu este singura sursă de carbohidraţi [18]. B Argumentare Absorbţia glucozei este bine dezvoltată la nou-născutul prematur III alimentat enteral, rata de absorbţie variind cu tipul de alimentaţie, administrarea de glucocorticoizi şi durata elimentaţiei enterale [118-120]. III Argumentare Utilizarea exclusivă a glucozei ca sursă de carbohidraţi duce la creşterea excesivă a osmolarităţii formulelor pentru prematuri cu efectele negative menţionate mai sus [18]. IV Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin şi galactoză. C Argumentare Laptele matern conţine multă galactoză dar necesarul şi beneficiile acesteia sunt încă incomplet elucidate [18]. Hidroliza lactozei are loc la nivel intestinal, cu eliberare de glucoză şi galactoză care se absorb rapid iar majoritatea galactozei este preluată de ficat şi convertită la glucoză sau depozitată ca glicogen. Nu există dovezi care să justifice suplimentarea cu galactoză a formulelor pentru prematuri [18]. Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin pe lângă lactoză şi maltoză sau maltodextrine. B Argumentare Maltodextrina are osmolaritate scăzută şi scade riscul de apariţie a EUN în cazul deficitului tranzitoriu de lactază existent la nou-născuţii prematuri [121]. IIb Argumentare Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naştere [69]. IV Standard Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin fructoză şi/sau zaharoză (sucroză) [17,104,105]. C Argumentare Laptele matern nu conţine fructoză şi zaharoză. Fructoza şi zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentaţie şi obezitate [68]. IV Argumentare Utilizarea formulelor care conţin fructoză şi/sau zaharoză poate duce la apariţia de efecte adverse severe, mai ales în cazul nou-născuţilor cu intoleranţă ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriţie) [68]. IV Standard Medicul trebuie să nu indice pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin amidon. C Argumentare Digestia amidonului este ultima care se dezvoltă în cursul vieţii intrauterine şi postnatal. Amilaza pancreatică este detectată prima oară în cursul celei de-a 22-a săptămână de gestaţie, dar are activitate maximă după vârsta de 6 luni [122]. IV Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu fructo-oligozaharide şi galacto-oligozaharide dar cu un conţinut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoză (GOS) şi de 10% oligofructozil-zaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare [18]. C Argumentare FOS şi GOS pot fi adăugate în formulele destinate nou-născuţilor prematuri pentru rolul lor prebiotic, dar studiile au demonstrat doar că adăugarea acestor oligozaharide modifică semnificativ flora intestinală. Sunt încă necesare studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sănătăţii [17,68,69,104,105] şi asupra siguranţei acestor formule la prematuri [18]. IV Argumentare Laptele matern conţine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se găseşte în cantitate minimă (urme) iar FOS nu există în laptele matern. Valoarea calorică utilizabilă a acestor oligozaharide este redusă (1,5 kcal/g). Excesul de FOS şi GOS determină creşterea frecvenţei scaunelor, scăderea consistenţei acestora şi dezechilibre hidroelectrolitice consecutive [17,18,69]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin următorii carbohidraţi nedigerabili: gumă guar (E412), carageenan (E407), gumă locust (E410), pectine (E440) şi inulină [104,105]. C Argumentare Carbohidraţii nedigerabili sunt substanţe dietetice derivate IV mai ales din plante cu rol în retenţia de apă, minerale şi compuşi organici şi care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon. Din cauza acestor proprietăţi sunt folosiţi ca agenţi tehnologici de stabilizare, texturare şi îngroşare [17,68]. Argumentare Guma guar creşte vâscozitatea conţinutului intestinal (producând colici), carageenan-ul, guma locust şi inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură şi cresc riscul de sensibilizare. Prezenţa acestor carbohidraţi poate determină scăderea biodisponibilităţii unor micronutrienţi [17]. IV Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale îmbogăţite cu probiotice cu efect benefic demonstrat şi sigure. A Argumentare Formulele îmbogăţite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase, în special rotavirale şi reduc semnificativ durata episoadelor diareice [123-128]. Ia Argumentare Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus şi Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate şi randomizate, atât din punct de vedere al eficienţei terapeutice, cât şi din punct de vedere al siguranţei, stabilindu-se dozele eficiente şi durata optimă de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internaţional de Nomenclatură [17,69]. IV Argumentare Studiile efectuate până în prezent cu formule îmbogăţite cu Ia probiotice au demonstrat modularea răspunsului imun şi reducerea Ib incidenţei alergiilor în cazul prematurilor predispuşi la atopii, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce priveşte incidenţa dermatitei atopice [129-131]. De asemenea, anumite tulpini şi doze de probiotice au dus la scăderea incidenţei EUN [132]. Argumentare Nu sunt cunoscute încă probioticul (sau combinaţia de probiotice) IIa cel (cea) mai eficient(ă), doza şi modul de administrare optim, III eficacitatea şi siguranţa acestor produse nu a fost încă deplin stabilită pentru prematuri (imunologic imaturi) de aceea aceste suplimente nu sunt recomandate de rutină la prematuri [18,133]. 6.7. Aportul de lipide Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să asigure un aport de lipide cuprins între 4,8 g/ kgc/zi şi 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 g/100kcal) [18]. C Argumentare Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi şi maxim de 7,2 g/kgc/ zi reprezintă 40-55% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă. Aportul maxim de lipide este determinat de necesarul minim de proteine, carbohidraţi şi micronutriente [17,18]. Aportul minim de lipide este calculat în funcţie de rata depunerii intrauterine de grăsime, pierderile de grăsimi prin malabsorbţie, oxidare (care nu poate fi prevenită) şi conversia trigliceridelor absorbite în trigliceride depozitate tisular [18]. IV Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [69]. Cantitatea şi compoziţia lipidelor din dietă afectează atât modul de creştere cât şi compoziţia organismului [18]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale conţinând lipide de origine vegetală. C Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri vegetale (obţinute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigură un raport optim între acizii graşi saturaţi şi cei polinesaturaţi, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă. Laptele de vacă are un conţinut de cca 30% grăsimi neabsorbabile şi un exces de acizi graşi cu lanţ lung şi saturaţi [69]. IV Standard Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul formule speciale care să conţină ulei din seminţe de susan sau bumbac. C Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri obţinute din seminţe de bumbac sau uleiul de seminţe de susan nu asigură un raport optim al acizilor graşi saturaţi şi polinesaturaţi pentru dezvoltarea nou născutului. Uleiul din seminţe de susan şi bumbac sunt agenţi etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din seminţe de bumbac conţine acizi graşi ciclopentenici care desaturează acizii graşi [17]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin acid linoleic (Omega-6) în cantitate de minim 350 mg/100 kcal şi maxim de 1400 mg/100 kcal, astfel încât să reprezinte 4-25% din totalul acizilor graşi (385-1540 mg/kgc/
9. zi)[18,20,68,104,105]. C Argumentare Acizii graşi esenţiali sunt precursori ai LC-PUFA, la rândul lor precursori pentru eicosanoide şi docosanoide, care sunt mediatori ai sistemului imun, inflamaţiei şi cascadei coagulării [17]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu un conţinut de acid linoleic care să furnizeze minim 4,5% din aportul energetic total [18,70]. C Argumentare Acidul linoleic este un precursor de LC-PUFA şi eicosanoide. În cantitate mai mare de 1400 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunităţii, balanţei eicosanoizilor şi stressului oxidativ [17,18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin minim 50 mg/100 kcal acid α-linolenic (omega-3 - care reprezintă 0,9% din totalul acizilor graşi şi peste 55 mg/kgc/
10. zi)şi care asigură un raport acid linoleic:acid α-linolenic de minim 5:1 şi maxim 15:1 [18,20,68,104,105]. C Argumentare Acidul α-linolenic este un precursor al acizilor eicosapentaenoic şi docosahexaenoic. Un aport scăzut poate induce întârzierea dezvoltării funcţiei vizuale şi scăderea nivelului acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecinţe asupra dezvoltării SNC şi retinei. Un aport crescut de acid α-linolenic poate determina peroxidarea lipidelor şi afectează stabilitatea formulei [17]. IV Argumentare Un raport cuprins între 5:1 şi 15:1 dintre acidul linoleic şi acidul α-linolenic asigură balanţa LC-PUFA şi a eicosanoidelor [70]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 11-27 mg/100kcal acid docosahexaenoic (12-30 mg/kgc/zi sau până la 0,5% din totalul acizilor graşi ai formulei) şi 16-39 mg/100 kcal acid arahidonic (18-42 mg/kgc/zi sau până la 0,7% din totalul acizilor graşi din formulă), astfel încât raportul acid arahidonic:acid docosahexaenoic să fie cuprins între 1:1-2:1 [18]. A Argumentare Nu au fost evidenţiate efecte adverse ale suplimentării cu Ia LC-PUFA [134-141]. Nu există încă studii de siguranţă pentru Ib concentraţii ale LC-PUFA mai mari decât cea a laptelui matern [69]. IIa Argumentare Acidul arahidonic şi acidul docosahexaenoic au efecte benefice III asupra dezvoltării sistemului vizual, asupra dezvoltării cognitive IV în primul an de viaţă şi influenţează pozitiv fenotipul imun [18,142-144]. Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin acidul eicosapentaenoic în cantitate de maxim 30% din aportul de acid docosahexaenoic [18,20]. C Argumentare Unii dintre LC-PUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferenţiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor şi funcţiei imune [17]. Trebuie evitate uleiurile care conţin cantităţi semnificative de acid eicosapentaenoic. Acidului eicosapentaenoic competiţionează cu acidul arahidonic şi nivelul său este foarte scăzut în laptele matern [18]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de maxim 40% trigliceride cu lanţ mediu [18]. B Argumentare Trigliceridele cu lanţ mediu cresc absorbţia calciului şi lipidelor [18,145-146] şi reduc pierderile care pot fi atribuite concentraţiilor scăzute de lipază intestinală şi săruri biliare. Trigliceridele cu lanţ mediu nu necesită săruri biliare pentru emulsionare şi trec direct prin peretele intestinal în circulaţia portă, fiind o sursă de energie gata de utilizat [3,112]. Acizi graşi cu lanţ mediu sunt extensiv şi rapid oxidaţi, spre deosebire de acizii graşi cu lanţ lung care sunt depozitaţi în ţesuturi [147]. III Argumentare Administrarea trigliceridelor cu lanţ mediu scade incidenţa hipoglicemiei la nou-născuţii cu greutate mică la naştere [148]. IIb Argumentare O concentraţie crescută de trigliceride cu lanţ mediu poate III determina o incidenţă crescută a efectelor adverse gastro- IV intestinale (distensie abdominală, reziduu gastric în cantitate mare, vărsături, EUN), creşterea corpilor cetonici şi excreţia acidului dicarboxilic [149-151]. Argumentare Formulele destinate prematurilor nu trebuie să includă în mod necesar trigliceride cu lanţ mediu dacă conţin grăsimi uşor absorbabile şi nu există studii care să demonstreze clar că un aport mai mare de 40% de trigliceride cu lanţ mediu în formulele pentru prematuri este benefic [152]. III Opţiune Medicul poate să prescrie nou-născutului prematur formule speciale care să conţină acid miristic şi acid lauric, în cantitate maximă de 12% din totalul acizilor graşi, fiecare [20]. C Argumentare Cantităţile mai mari de acid miristic şi/sau lauric cresc concentraţia de colesterol şi lipoproteine, cu potenţial aterogenic [68]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal şi maxim 48 mg/100 kcal (4,4-53 mg/kgc/
11. zi)[18]. C Argumentare Concentraţia recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraţia serică crescută a inozitolului în sângele nou-născutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce [17]. IV Argumentare Inozitolul (mioinozitol la nivelul ţesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esenţial pentru creştere, cu posibil rol în sinteza de surfactant şi dezvoltarea pulmonară şi de prevenire a retinopatiei prematurităţii şi EUN [17,68]. IV 6.8. Aportul de vitamine Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conţină vitamine liposolubile (A, D, E, K) în concentraţii asemănătoare cu cele din laptele de mamă. C Argumentare Vitaminele liposolubile sunt absorbite împreună cu grăsimile din dietă şi sunt depozitate mai ales în ficat şi ţesutul gras. O serie de factori pot determina deficite ale acestor vitamine la prematuri: depozite limitate la naştere, asimilare digestivă diminuată, rata rapidă de creştere. Pe de altă parte, cu excepţia vitaminei K, toate celelalte vitamine liposolubile se excretă mai lent decât vitaminele hidrosolubile iar vitaminele A şi D se pot cumula cu efecte toxice. De aceea, trebuie evitate atât aportul insuficient cât şi cel excesiv [18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 360-740 μg-RE/100 kcal (400-1000 μg-RE/kgc/
12. zi)[18]. B Argumentare Valoarea biologică a substanţelor cu activitate de vitamina A se exprimă în echivalenţi de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1 μg transretinoli. 1 μg-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A [17,18,68]. Eficacitatea sintezei retinolului din â-caroten este nesigură la prematuri de aceea au nevoie de vitamina A preformată [18]. IV Argumentare Vitamina A modulează creşterea şi diferenţierea celulelor III epiteliale şi osoase, formarea cromatoforilor receptorilor IV retinieni, este necesară sintezei de testosteron, pentru menţinerea integrităţii sistemului imun, modulează expresia genică şi reglează sinteza unor enzime şi proteine [17,68]. Deficitul de vitamina A este considerat a fi un factor important în dezvoltarea bolii pulmonare cronice mai ales la prematurul extrem de mic [153]. Argumentare Nou-născutul prematur are o concentraţie scăzută a retinolului III plasmatic, a proteinei de legare a retinolului [154,155] şi necesităţi crescute de vitamina A (1500 UI/kgc/
13. zi)pentru dezvoltarea epiteliului pulmonar [156,157], care nu pot fi asigurate în totalitate de laptele uman, deşi vitamina A conţinută în laptele uman (120-180 μg-RE/l [18]) are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă. Argumentare Doze de 1200 μg-RE/kgc/zi se asociază cu efecte toxice [158]. III Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 100-350 UI/100 kcal [159]. C Argumentare Vitamina D reprezintă un grup de substanţe cu rol esenţial diverse procese fiziologice precum funcţia neuromusculară şi mineralizarea oaselor [17,18,68]. IV Argumentare Laptele matern conţine 4-110 UI/l (0,015-0,4 μg/100 kcal) vitamina D şi nu acoperă necesarul pentru asigurarea creşterii şi mineralizării osoase a nou-născutului prematur astfel că, în absenţa suplimentării, există riscul apariţiei rahitismului [17,68]. IV Argumentare Formula specială pentru prematuri trebuie să asigure nevoile de bază de vitamina D ale prematurului iar conţinutul maxim de vitamina D din aceste formule trebuie să evite apariţia efectelor toxice ale unui aport excesiv de vitamina D (ca de exemplu, în condiţiile unui consum cantitativ crescut de formulă). La prematuri, restul necesarului de vitamina D se recomandă a fi suplimentat per os indiferent de tipul de alimentaţie al acestuia (lapte matern, formulă specială pentru prematur) [18]. IV Standard La nou-născutului prematur medicul trebuie să indice administrarea de vitamină D sub formă de picături per os în completarea cantităţii furnizate din dietă până la o doză de 800-1000 UI/zi în prima lună de viaţă indiferent de tipul de lapte C utilizat pentru alimentaţia prematurului [18]. Argumentare Doza de vitamină D din laptele matern sau din formulă este insuficientă pentru nevoile nou-născutului prematur [18,160]. Cantitatea zilnică recomandată de vitamina D este necesară pentru: atingerea unor niveluri circulante de peste 75 nmol/l 25(OH)vitamina D, asigurarea absorbţiei optime a calciului din dietă şi evitarea potenţialelor efecte adverse ale unui aport excesiv de vitamina D [18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 2-10 mg α-tocoferol/100 kcal (2,2-11 mg α-tocoferol/kgc/
14. zi)[18]. C Argumentare Vitamina E reprezintă un grup de substanţe naturale şi sintetice IV cu activitate biologică de α-tocoferol, componente tisulare esenţiale pentru inhibarea peroxidării de la nivelul membranelor biologice [17,69]. Argumentare Necesarul de vitamina E creşte odată cu creşterea conţinutului de LC-PUFA astfel încât este esenţială menţinerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E şi cel de LC-PUFA [17,18,68,69]: 0,5 mg α-tocoferol/g acid linoleic, 0,75 mg α-tocoferol/acid α-linolenic, 25 mg α-tocoferol/g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg α-tocoferol/g acid docosahexaenoic, 1 mg α-tocoferol/g acid arahidonic [18]. IV Argumentare Prematurii au rezerve scăzute de vitamina E (90% din vitamina E se depozitează în ţesutul gras) şi este necesară precoce la prematur pentru efectele sale antioxidante [18]. Deficitul de vitamina E duce la apariţia anemiei hemolitice care este agravată de aportul de fier [161]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin vitamina K între 4 şi 25 μg/100 kcal (4,4-28 mg/kgc/
15. zi)[17,18,68,69]. C Argumentare Un aport de peste 4 μg/100 kcal previne boala hemoragică prin deficit de vitamina K [17,18,68,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin vitamine hidrosolubile în concentraţii adecvate nevoilor de creştere ale organismului [17,68,69]. C Argumentare Vitaminele hidrosolubile sunt co-factori pentru reacţii enzimatice ale metabolismului intermediar şi prezenţa lor este necesară în dietă în funcţie de aportul energetic şi proteic, ritmul de creştere al prematurului şi utilizarea energiei. Prematurul are risc crescut pentru deficite ale acestor vitamine pentru că mecanismele de asimilare şi conservare ale vitaminelor sunt încă imature, rezervele tisulare sunt reduse, rata de creştere este rapidă şi turn-overul metabolic este intens. Cu excepţia vitaminei B12, toate celelalte vitamine hidrosolubile nu sunt stocate în cantităţi suficiente şi un aport marginal duce la depleţia rapidă a rezervelor [18]. IV Argumentare Nivelul minim care trebuie inclus în formulă derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare şi creştere armonioasă. Nu se cunoaşte nivelul maxim la care prematurul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim necesar [17,68,69]. Nivelurile maxime trebuie însă evitate pentru că efectele lor biologice, interacţiunile cu restul componentelor din formulă şi siguranţa lor nu au fost studiate [18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 125-275 μg/100 kcal vitamina B1 (140-300 μg/kgc/
16. zi)[18]. C Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului, prematurul având nevoie de un aport mai mare decât cel asigurat de laptele matern [18]. IV Argumentare Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraţilor, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului şi aminoacizilor ramificaţi, precum şi rol posibil în conducerea nervoasă [17]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 180-365 μg/100 kcal vitamina B2 (200-400 μg/kgc/
17. zi)[18]. C Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului (300 μg/kgc/
18. zi)[18]. IV Argumentare Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacţii biochimice, face parte din compoziţia unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi şi glicerol, menţinerea integrităţii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor şi SNC, metabolismului fierului [17,69]. IV Argumentare Nou-născuţii prematuri care necesită fototerapie îşi folosesc rezervele de riboflavină pentru fotocatabolismul bilirubinei [15]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule C speciale care conţin 345-5000 μg/100 kcal vitamina B3 (380-5500 μg/kgc/
19. zi)[18]. Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18]. IV Argumentare Vitamina B3 (niacina) este un component esenţial al cofactorilor implicaţi în reacţiile de oxidare-reducere, inclusiv glicoliza, transportul electronilor şi sinteza acizilor graşi [17,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 0,3-1,9 mg/100 kcal vitamina B5 (0,33-2,1 mg/kgc/
20. zi)[18]. C Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18]. IV Argumentare Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentă biologică a coenzimei A fiind esenţială pentru transportul componentelor intracelulare din ţesuturi, metabolismul celular şi sinteza de metaboliţi esenţiali [17,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 41-273 μg/100 kcal vitamina B6 (45-300 μg/kgc/
21. zi)[18]. C Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18]. IV Argumentare Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimă în transformarea metabolică a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici şi glicogenului [17,69]. IV Argumentare Piridoxina este implicată în metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formulă) determină creşterea necesarului de piridoxină [69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 0,08-0,7 μg/100 kcal vitamina B12 (0,1-0,77 μg/kgc/
22. zi)[18]. A Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18]. IV Argumentare Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului, IV aminoacizilor, metioninei şi colinei [17]. Prematurii care primesc Ib tratament cu eritropoietină pot avea nevoie, în primele săptămâni de viaţă, de un aport crescut de vitamina B12 (3 μg/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficientă a eritropoiezei [162,163]. Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 32-90 μg/100 kcal acid folic (35-100 μg/kgc/
23. zi)[18]. A Argumentare Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purină şi pirimidină [17]. IV Argumentare Deficitul de acid folic împiedică diviziunea celulară, mai ales IV în cazul ţesuturilor cu turn-over celular rapid (intestin, Ib măduva osoasă). Nou-născuţii prematuri au risc crescut de deficienţă de acid folic din cauza rezervelor hepatice scăzute şi a creşterii postnatale accelerate [13]. Prematurii care primesc tratament cu eritropoietină pot avea nevoie, în primele săptămâni de viaţă, de un aport crescut de acid folic (100 μg/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficientă a eritropoiezei [162,163]. Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou născutul prematur formule speciale cu un conţinut de vitamina C (acid L-ascorbic) de 10-42 mg/100 kcal (11-46 mg/kgc/
24. zi)[18]. A Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18]. IV Argumentare Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător IV implicat în sinteza de colagen, carnitină, cu rol în creşterea Ib absorbţiei fierului [17]. Un aport de 40-46 mg/kgc/zi a diminuat incidenţa displaziei bronhopulmonare la 36 de săptămâni postconceptual (comparativ cu 20-26 mg/kgc/
25. zi)[164]. Argumentare Necesarul de vitamina C este crescut deoarece acidul ascorbic este esenţial pentru metabolismul aminoacizilor, iar nou-născutul prematur are o rată crescută a metabolismului proteic [88,89]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 1,5-15 μg/100 kcal biotină (1,7-16,5 μg/kgc/
26. zi)[18]. C Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului şi nivelul maxim indicat este de 2 ori mai mare decât aportul recomandat nou-născutului la termen (ţinându-se cont de rata de creştere rapidă a prematurului) [18]. IV Argumentare Biotina are rol de co-enzimă pentru câteva carboxilaze, transportor pentru bicarbonatul activ, este implicată în metabolismul carbohidraţilor, lipidelor şi proteinelor şi este, probabil, implicată şi în reglarea expresiei genice [17]. 6.9. Aportul de minerale şi oligoelemente Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin minerale şi oligoelemente în concentraţii adecvate pentru a asigura nevoile de creştere ale organismului. C Argumentare Administrarea necesarului de minerale şi oligoelemente asigură o dezvoltare şi creştere armonioasă [17,68]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru născutul prematur formule speciale cu un conţinut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal (2-3 mg/kgc/
27. zi)[18]. B Argumentare Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii, rolul său esenţial este de a transporta oxigenul la ţesuturi prin intermediul hemoglobinei. Concentraţia de fier din formulă trebuie să asigure o absorbţie minimă de 15-20% [17,68]. IV Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice III şi de dezvoltare [165]. Excesul de fier poate avea efecte IV pro-oxidative (creşte riscul de retinopatie a prematurităţii mai ales când este administrat în doză mare ca şi component al transfuziilor sangvine sau ca adjuvant al terapiei cu eritropoietină), interacţionează cu metabolismul zincului, scade absorbţia cuprului şi altor minerale (efect de competiţie), creşte riscul de infecţie şi poate interfera cu creşterea [17,18,68,69,165-168]. Recomandare La prematur se recomandă ca medicul să iniţieze suplimentarea profilactică cu fier sub formă de preparate suplimentare sau formulă pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din săptămâna 2-6 de viaţă [18]. B Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice şi de dezvoltare [18,165]. III Recomandare La prematurul cu GN sub 1000g se recomandă ca medicul să iniţieze suplimentarea profilactică cu fier sub formă de preparate suplimentare sau formulă pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din săptămâna 2-4 de viaţă [18]. B Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice şi de dezvoltare [165]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să indice iniţial suplimente de fier per os (în plus faţă de portul de fier din formulă sau laptele matern fortifiat) asigurând o doză mai mare de fier prematurilor care primesc tratament cu eritropoietină şi celor care prezintă pierderi semnificative necompensate de sânge [18]. B Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice şi de dezvoltare [165]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să evite să prescrie prematurilor fier enteral (per
28. os)în doză de peste 5 mg/kgc/zi [18]. B Argumentare Dozele de fier peste 5 mg/kgc/zi administrate enteral prematurului se asociază cu risc crescut de retinopatie a prematurului [166-168]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să întârzie suplimentare enterală cu fier la prematurii care au primit multiple transfuzii sangvine şi care au niveluri serice crescute de feritină [18]. B Argumentare Fierul este un antioxidant potent şi poate determina formarea de radicali liberi de oxigen, asociindu-se cu risc crescut de retinopatie la prematurii care au primit transfuzii repetate de sânge [166-168]. III Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie prematurilor suplimente de fier şi după externare până la vârsta de 6-12 luni, în funcţie de dieta recomandată [18]. A Argumentare Suplimentarea prelungită cu fier a prematurilor (în doză de Ib 2 mg/kgc) duce la scăderea semnificativă a riscului de anemie III [169,170]. Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice şi de dezvoltare [165]. Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care au un conţinut de calciu de 110-130 mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/
29. zi)sub formă de săruri de calciu cu bună biodisponibilitate [18]. C Argumentare La naştere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor şi doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funcţiilor enzimelor implicate în coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracţia musculară şi reproducere [17,69]. IV Argumentare Calciul din dietă are o absorbţie de 30-65%, absorbţia fiind condiţionată de concentraţia de lactoză şi fitaţi [17,18,69]. Cantitatea de calciu recomandată pentru formula specială pentru prematuri ţine cont de rata de absorbţie a calciului din dietă şi este calculată astfel încât să permită o retenţie de 60-90 mg calciu/kgc/zi, rată la care scade riscul de fracturi şi osteopenie iar asigurând mineralizarea corespunzătoare a prematurului cu GN sub 1500g [18]. IV Argumentare Un aport mai mare de calciu se asociază cu excreţie crescută a III calciului, creşte consistenţa fecalelor, prelungeşte durata IV tranzitului intestinal şi afectează absorbţia grăsimilor, factori de risc potenţiali pentru afecţiuni gastrointestinale şi EUN [171-173]. Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care au un conţinut de fosfor de 55-80 mg/100 kcal (60-90 mg/kgc/
30. zi)[18]. C Argumentare Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în homeostazie, rol central în structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici şi ATP-ului. De asemenea fosforul este important în comunicarea intercelulară şi activarea complexului de vitamine B [17,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale care asigură un raport calciu - fosfor cuprins între 1,5:1 şi 2:1 în condiţiile unui aport corespunzător de calciu [18]. C Argumentare În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu şi fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbţia de calciu. În cazul formulelor pentru prematuri un raportul calciu: fosfor care se apropie de 2:1 optimizează absorbţia calciului, previne fracturile osoase şi osteopenia şi asigură o bună mineralizare a organismului dacă aportul proteic este corespunzător iar sărurile de calciu din formulă a o bună biodisponibilitate (de exemplu trifosfatul de calciu are absorbţie proastă şi se asociază cu o scădere a absorbţiei fosforului) [18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 7,5-13,6 mg/100 kcal magneziu (8-15 mg/ kgc/
31. zi)[18]. C Argumentare Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol în metabolismul intermediar, cofactor a numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoasă, contracţia musculară şi fiziologia oaselor şi dinţilor) [17,68,69]. IV Argumentare Aportul recomandat corespunde ratei de acreţie fetală a magneziului [18]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 63-105 mg/100 kcal sodiu (69-115 mg/kgc/zi, 2,7-4,6 mmol/100kcal), 60-120 mg/100 kcal potasiu (66-132 mg/kgc/ zi, 1,5-3,1 mmol/100kcal) şi 95-161 mg/100 kcal clor (105-177 mg/ kgc/zi, 27-4,6 mmol/100kcal) [18]. C Argumentare Sodiul este principalul cation extracelular, determină volumul lichidian extracelular, este un important reglator al tensiunii arteriale şi participă la dezvoltarea ţesutului osos şi nervos [17,18,69]. IV Argumentare Potasiul este principalul cation intracelular având următoarele roluri: participă la stabilirea osmolarităţii intracelulare şi a volumului lichidului intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienţi, propagarea potenţialului de acţiune la nivelul nervilor şi muşchilor [17,69]. IV Argumentare Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică (împreună cu sodiul) şi este esenţial pentru sistemele de transport transmembranar [17,69]. Aportul necorespunzător de clor duce la eşecul creşterii, perimetru cranian şi talie diminuate şi întârzierea dezvoltării metale [174]. IV Argumentare Aportul zilnic de sodiu, potasiu şi clor asigurat de formulă ajută la menţinerea homeostaziei şi similar cu cel asigurat de laptele de mamă. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu şi clor se bazează pe pierderile inevitabile renale şi extrarenale şi pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei să se ţină cont de conţinutul de minerale al apei folosite [17,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conţin 6,3-25 μg/100 kcal mangan (≤ 27,5 mg/kgc/
32. zi)[18]. C Argumentare Aportul de 6,3-25 μg/100 kcal asigură necesarul zilnic de 0,7-7,75 μg/kgc [15]. IV Argumentare Manganul este implicat în formarea osului, metabolismul aminoacizilor, colesterolului şi carbohidraţilor şi face parte din compoziţia multor enzime. Aportul excesiv de mangan are efect neurotoxic la sugari din cauza capacităţii limitate de excreţie a manganului la această vârstă [17,18,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu un conţinut de fluor de 1,4-55 μg/100 kcal (1,5-60 μg/kgc/
33. zi)[18]. C Argumentare Fluorul ameliorează rezistenţa dinţilor la carii şi are rol posibil în mineralizarea oaselor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariţie a fluorozei dentare (iar prematurii au risc crescut pentru defecte dentare) şi scheletale [17,18,68,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de iod de 10-50 μg/100 kcal (11-55 μg/ kgc/
34. zi)[18]. A Argumentare Aportul de 10-50 μg/100 kcal asigură necesarul zilnic de iod de 10-60 μg/kgc [15]. IV Argumentare Iodul este un component esenţial al hormonilor tiroidieni. Ia Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni [69]. IV La prematuri deficitul de iod poate exacerba hipotiroxinemia tranzitorie şi se poate asocia cu efecte adverse respiratorii şi neurologice [175]. Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de seleniu de 4,5-9 μg/100 kcal (5-10 μg/ kgc/
35. zi)[18]. C Argumentare Aportul de 4,5-9/100 kcal asigură necesarul zilnic de seleniu de 1,3-4,5 μg/kgc [15]. IV Argumentare Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) şi, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine esenţiale în metabolismul hormonilor tiroidieni [17,69]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de cupru de 90-120 μg/100 kcal (100-132 μg/kgc/
36. zi)[18]. C Argumentare Aportul recomandat asigură necesarul zilnic de cupru al prematurului (100 μg/kgc/
37. zi)[18]. IV Argumentare Cuprul este esenţial pentru sistemele enzimatice (de exemplu enzimele antioxidante) şi non-enzimatice ale metabolismul celular. Nu există diferenţă de biodisponibilitate a cuprului din formulă faţă de cel din laptele de mamă. Aportul excesiv de cupru poate avea efecte prooxidative [68]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conţinut de zinc de 1-1,8 mg/100 kcal (1,1-2 mg/kgc/
38. zi)[18]. C Argumentare Aportul de 1-1,8 mg/100 kcal asigură necesarul zilnic de zinc al prematurului, de 1-2 g/kgc [15,20]. IV Argumentare Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie în sinteza de material genetic şi reglarea expresiei genice, diviziunea celulară, integritatea epitelială, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esenţial pentru creştere şi dezvoltare [17,69]. IV Argumentare Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbţia şi metabolismul cuprului este necesară limitarea aportului astfel încât raportul molar zinc:cupru să nu depăşească 20 [18]. IV Opţiune Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care să conţină molibden în cantitate de 0,27-4,5 μg/100 kcal (0,3-5 μg/kgc/
39. zi)[18]. C Argumentare Molibdenul intră în componenţa anumitor enzime, cum este xantin- oxidaza, care participă la metabolismul purinelor, prin metabolizarea xantinei la acid uric. Deficitul de molibden se asociază la adulţi cu incidenţă crescută a cancerului esofagian cu celule scuamoase. Nivelurile crescute de molibden pot interfera cu aportul optim al cuprului [20]. Opţiune Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care să conţină crom în cantitate de 27-1120 ng/100 kcal (30-1230 ng/kgc/
40. zi)[18]. C Argumentare Cromul trivalent participă la metabolismul glucidic şi lipidic [18,20]. 6.10. Aportul lichidian în alimentaţia prematurului Recomandare La prematurul alimentat integral enteral se recomandă ca medicul să prescrie volume de minim 135 şi maxim 200 ml/kgc/zi de lapte (matern - fortifiat sau nu funcţie de GN a prematurului - sau formulă specială pentru prematuri [18]. B Argumentare Prematurii au rată de creştere mai rapidă, pierderi mai mari de apă şi electroliţi (prin pielea imatură şi secundar imaturităţii renale) de aceea nevoile lichidiene ale acestora sunt cu 15-25% mai mari decât ale nou-născutului la termen [24,25]. Din studii reiese că prematurul tolerează aporturi lichidiene de până la 200 ml/kgc/zi iar aportul lichidian spre limita inferioară recomandată se asociază cu scăderea morbidităţii pe termen îndelungat (displazie bronhopulmonară, persistenţa canalului arterial) [26]. III Argumentare Volumele lichidiene necesare pentru alimentaţia enterală sunt influenţate de osmolaritate, încărcătura renală şi nu sunt sinonime cu nevoile lichidiene [18]. IV Argumentare De obicei, pentru alimentaţia enterală un aport de 150-180 ml/ IV kgc/zi nutrienţi din lapte matern sau formulă pentru prematuri este suficient pentru acoperirea nevoilor. Cu toate acestea, există prematuri care au nevoie de volume lichidiene mai mari pentru acoperirea nevoilor de nutrienţi [18]. Opţiune La nou-născutul prematur sănătos medicul poate indica iniţierea alimentaţiei enterale cu un volum mai mare de 40 ml/kgc/zi din prima zi de viaţă [81]. C Argumentare Alimentaţia enterală cu debut precoce determină maturizarea corespunzătoare a tractului digestiv şi concentraţii optime de hormoni gastro-intestinali [176]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să crească zilnic aportul enteral al prematurului cu 15-20 ml/kgc. C Argumentare Creşterea bruscă a aportului enteral poate creşte riscul de intoleranţă digestivă [177]. IV Opţiune Medicul poate recomanda creşterea aportului enteral cu volume de până la 30 ml/kgc/zi [178,179]. A Argumentare Creşterea lentă a aportului enteral zilnic nu scade riscul efectelor adverse digestive [180] sau a sepsis-ului [181]. Ia Recomandare Se recomandă ca medicul să crească aportului enteral cu 10% la prematurul care necesită fototerapie. C Argumentare Fototerapia determină deshidratare prin creşterea pierderilor cutanate de lichide [177]. IV Standard În alimentarea enterală a prematurului medicul trebuie să nu depăşească un volum zilnic de 180 ml/kgc la sfârşitul primei săptămâni de viaţă. C Argumentare Capacitatea gastrică a nou-născutului prematur este limitată [182,183]. Creşterea aportului enteral peste limita capacităţii gastrice poate determina intoleranţă digestivă. IV 7. Conduită terapeutică *Font 8* 7.1. Consideraţii generale Standard Medicul trebuie să indice modalitatea de alimentaţie enterală a nou-născutului prematur în funcţie de VG, GN, starea clinică a nou-născutului şi experienţa personalului. C Argumentare Principalul scop al alimentaţiei enterale este furnizarea unei cantităţi suficiente de energie pentru prevenirea catabolismului şi asigurarea unei balanţe pozitive a azotului, în scopul unei creşteri şi dezvoltări normale [184]. IV Argumentare Aportul energetic suboptimal poate determina malnutriţie, alterarea răspunsului imunologic şi creştere deficitară. Aportul energetic excesiv poate avea drept consecinţe hiperglicemia, creşterea depunerii lipidelor, steatoză hepatică [184]. IV 7.2. Alăptarea nou-născutului prematur Standard Medicul trebuie să indice iniţierea alimentaţiei enterale a nou-născutului prematur sănătos în următoarele condiţii: abdomen suplu, depresibil, fără distensie, cu zgomote intestinale prezente [177]. C Argumentare Meteorismul abdominal şi absenţa zgomotelor intestinale pot fi semne ale peristalticii defectuoase şi a lipsei toleranţei digestive [177]. IV Standard Medicul trebuie să nu indice iniţierea alimentaţiei per os a nou- născutului prematur cu frecvenţă respiratorie peste 60 respiraţii/ minut. C Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei laptelui în căile aeriene, ceea ce poate determina apariţia bronhopneumoniei de aspiraţie [185]. IV Standard Medicul trebuie să indice alimentarea la sân a nou-născutului prematur sănătos cu VG peste 34 săptămâni care nu este bolnav. C Argumentare După vârsta de 34 săptămâni gestaţionale reflexul de supt este complet dezvoltat şi coordonat cu deglutiţia şi respiraţia [186]. IV Argumentare Neiniţierea sau iniţierea tardivă a alimentaţiei la sân în cazul prematurului cu VG peste 34 săptămâni pot avea numeroase consecinţe nedorite: hipoglicemie, hipotermie, scădere excesivă în greutate (peste 3% în ziua 1, peste 7% în ziua 3), deshidratare (însoţită sau nu de febră), creştere ponderală lentă (sub 20 g/zi), hiperbilirubinemie intensă şi prelungită, eşecul alăptării pe termen lung [187]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţia la cerere a nou-născutului prematur sănătos alăptat la sân. A Argumentare Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a asigura nevoile nutriţionale ale copilului şi o secreţie lactată suficientă [81]. IV Argumentare Nou-născuţii prematuri alimentaţi la cerere au o creştere Ia ponderală mai bună şi durată redusă de spitalizare comparativ cu prematurii alimentaţi după un program fix [188]. 7.3. Alimentarea nou-născutului prematur cu linguriţa/căniţa Recomandare Se recomandă ca în cazul nou-născutului prematur alimentat cu lapte matern care nu poate suge la sân, medicul să indice administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu linguriţa sau cu căniţa şi nu cu biberonul. A Argumentare Administrarea suplimentelor cu biberonul interferă cu actul suptului Ib din cauza diferenţelor în tehnica suptului [189-191]. III Argumentare Administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu căniţa sau Ia linguriţa determină creşterea duratei alăptării parţiale [192-198]. IIa Argumentare Nou-născuţii prematuri alimentaţi cu căniţa sau linguriţa au Ib parametri vitali (saturaţia hemoglobinei în oxigen, alura IIa ventriculară) mai buni în timpul prânzurilor comparativ cu cei alimentaţi cu biberonul [195,197-199]. Argumentare Dificultăţile în alimentarea cu căniţa sau linguriţa determină creşterea duratei de spitalizare a nou-născuţilor la care se folosesc aceste metode [200]. Ia 7.4. Alimentarea nou-născutului prematur prin gavaj Standard La nou-născutul prematur cu VG mai mică de 34 săptămâni şi la prematurul bolnav medicul trebuie să indice alimentarea enterală prin gavaj. B Argumentare După vârsta de 29 săptămâni gestaţionale, reflexul de supt este dezvoltat, dar nu este coordonat cu deglutiţia şi respiraţia [186]. IV Argumentare Gavajul permite administrarea principiilor nutritive evitând atrofia mucoasei intestinale [201]. Atrofia mucoasei intestinale determină scăderea absorbţiei principiilor nutritive [202] şi colonizare bacteriană inadecvată [203]. III Standard Medicul trebuie să nu iniţieze alimentaţia enterală prin gavaj la nou-născutul prematur cu frecvenţă respiratorie peste 80 respiraţii/minut. C Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei laptelui în căile aeriene, ceea ce poate determina apariţia bronhopneumoniei de aspiraţie [204]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să cunoască tehnica efectuării gavajului (anexa 11). C Argumentare Efectuarea corectă a gavajului gastric scade riscul complicaţiilor [11]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice introducerea sondei de gavaj pe cale orală. C Argumentare S-a constatat creşterea efortului respirator şi a parametrilor vitali ai nou-născuţilor prematuri la care introducerea sondei s-a făcut pe cale nazală [81]. IV Standard Medicul trebuie să indice alimentarea prin gavaj discontinuu a nou-născuţilor prematuri cu coordonare inadecvată supt/deglutiţie, precum şi a nou-născuţilor prematuri cu sindrom de detresă respiratorie, manifestată prin tahipnee (60-80 resp/min) [177]. A Argumentare Gavajul discontinuu respectă descărcările enzimatice şi hormonale fiziologice şi scurtează durata până la alimentaţia enterală exclusivă [205]. Ia Standard Medicul trebuie să indice efectuarea gavajului gastric discontinuu la un interval de aproximativ 3 ore (1-4 ore), în funcţie de greutate, VG şi vârsta postnatală. C Argumentare Intervalul menţionat respectă ritmul fiziologic al prânzurilor şi golirea gastrică [177]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să cunoască avantajele gavajului gastric discontinuu (anexa 12). A Argumentare Nou-născuţii prematuri alimentaţi prin gavaj gastric discontinuu Ia au o creştere ponderală superioară şi o toleranţă digestivă mai III bună decât cei hrăniţi prin gavaj continuu [206,207]. Gavajul IV discontinuu se asociază cu un răspuns hormonal digestiv fiziologic [122,205]. Standard Medicul şi asistenţa trebuie să cunoască dezavantajele gavajului gastric discontinuu (anexa 12). C Argumentare Gavajul gastric discontinuu poate interfera cu minut-ventilaţia şi poate determina scăderea complianţei pulmonare cu apariţia sau accentuarea hipoxemiei [177]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să cunoască complicaţiile gavajului gastric discontinuu (anexa 11). A Argumentare Nou-născutul prematur alimentat prin gavaj discontinuu poate Ib prezenta motilitate duodenală modificată, vărsături, aspiraţie, IIa distensie abdominală [177,208,209]. IV Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia prin gavaj continuu nou- C născuţilor prematuri cu detresă respiratorie severă, reflux gastro-esofagian, persistenţa reziduului gastric şi nou-născuţilor care nu tolerează gavajul gastric discontinuu [177]. Argumentare Unii nou-născuţi prematuri cu VG sub 31 săptămâni au motilitate intestinală inadecvată, răspunzând mai bine la gavajul continuu [122]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să cunoască dezavantajele gavajului gastric continuu (anexa 11). B Argumentare Utilizarea gavajului gastric continuu scade absorbţia nutrienţilor, în mod particular a lipidelor, de către nou- născut [210]. IIb Opţiune Medicul poate indica gavajul gastric prin metoda bolusului lent (administrat în 30 minute - 2 ore) nou-născuţilor prematuri stabili sub CPAP sau sub ventilaţie mecanică, fără alterări structurale ale tubului digestiv. B Argumentare Administrarea alimentaţiei parenterale prin metoda bolusului lent realizează un model mai bun al motilităţii duodenale faţă de gavajul gastric intermitent [209]. IIa Standard Medicul trebuie să nu indice gavajul transpiloric nou-născutului prematur sănătos. A Argumentare Alimentaţia transpilorică şuntează stomacul, unde se absoarbe vitamina K şi se iniţiază digestia lipidelor [211]. Ia Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să folosească pentru gavajul continuu sonde gastrice fabricate din silicon sau poliuretan. C Argumentare Sondele din silicon sau poliuretan nu au efecte adverse toxice [4,212]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să nu folosească pentru gavajul continuu sonde gastrice fabricate din PVC (clorură de polivinil). C Argumentare Sondele fabricate din PVC se rigidizează în timp. Clorura de polivinil reacţionează cu lipidele conţinute în lapte, eliberând esteri ai acidului ftalic, potenţial toxici [4,212]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice schimbarea sondei gastrice la fiecare 24 ore. B Argumentare Schimbarea frecventă a sondei de gavaj, dacă este corect efectuată, nu creşte riscul complicaţiilor infecţioase [213,214]. IIb 8. Monitorizare *Font 8* 8.1. Monitorizarea toleranţei digestive Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze permanent toleranţa digestivă a nou-născutului prematur (anexa 12). E Argumentare Toleranţa digestivă este un marker precoce pentru numeroase modificări patologice în cazul nou-născutului prematur. E Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze toleranţa digestivă prin cel puţin una din următoarele metode: distensie abdominală, vărsături, aspectul şi frecvenţa scaunelor, măsurarea reziduului gastric, apariţia crizelor de apnee sau bradicardie [177]. C Argumentare Toleranţa digestivă poate fi evaluată prin modificări care au loc nu doar la nivelul aparatului digestiv [81,195,197-199,208,209]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să monitorizeze apariţia distensiei abdominale prin palparea abdomenului şi măsurarea circumferinţei abdominale. B Argumentare Creşterea circumferinţei abdominale între prânzuri cu mai mult de 1,5 cm poate semnala apariţia unor complicaţii [215]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenţa să monitorizeze reziduul gastric la fiecare 4-6 ore sau înaintea fiecărui prânz (în cazul nou-născuţilor care primesc alimentaţie prin gavaj). C Argumentare Prezenţa reziduului gastric poate semnala apariţia unor complicaţii [176]. IV Standard În cazul în care reziduul gastric are aspect normal (culoare galbenă) şi este într-o cantitate mai mică de 2 ml/kgc, medicul trebuie să indice reintroducerea acestuia în stomac, fără întreruperea aportului enteral. C Argumentare O cantitate mică de reziduu gastric este fiziologică în condiţiile în care aspectul acestuia se păstrează normal [207,216]. IV Standard În cazul în care reziduul gastric este mai mare de 2 ml/kgc sau peste 20% din masa anterioară, medicul trebuie să indice scăderea cantităţii de lapte ingerate cu un volum egal cu cel al reziduului gastric sau întreruperea temporară a alimentaţiei enterale dacă există şi alte semne patologice. C Argumentare Reziduul gastric în cantitate crescută semnifică evacuare gastrică deficitară, intoleranţă la formulă, un volum prea mare al prânzurilor sau chiar debutul unor afecţiuni [217]. IV Standard Medicul trebuie să indice întreruperea alimentaţiei enterale şi stabilirea etiologiei intoleranţei dacă apare unul din următoarele semne: reziduu gastric bilios sau sanguinolent, hematochezie, indurarea sau edemaţierea peretelui abdominal [177]. C Argumentare Semnele enumerate reprezintă semne de agravare a stării clinice a nou-născutului şi de instalare a EUN [177]. IV Standard În timpul prânzurilor medicul şi asistenţa trebuie să observe orice semn de instabilitate a sistemului nervos autonom: tahipnee, paloare, marmorare, apnee, bradicardie, desaturare. C Argumentare Instabilitatea sistemului nervos vegetativ poate fi un semn al intoleranţei digestive [81,195,197-199,208,209]. IV Standard Asistenţa trebuie să observe şi să înregistreze zilnic în foaia de observaţie a prematurului aspectul şi frecvenţa scaunelor [218]. C Argumentare Aspectul şi frecvenţa scaunelor pot oferi informaţii privind funcţionalitatea tubului digestiv, patologia asociată sau complicaţii ale bolii de bază şi orientează medicul asupra nevoilor şi pierderilor nou-născutului prematur [218]. IV Standard Medicul trebuie să indice monitorizeze zilnică a diurezei nou- născutului prematur alimentat enteral. C Argumentare Nou-născutul prematur sănătos are o diureză de minim 1 ml/kgc/oră, cel puţin 6 micţiuni/zi [219]. IV 7.2. Monitorizarea creşterii nou-născutului prematur Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze zilnic creşterea ponderală a nou-născutului prematur, utilizând curbele de creştere pentru nou-născutul prematur (anexa 3). C Argumentare Nou-născutul prematur sănătos are o scădere ponderală fiziologică de 5-15% din GN, urmată de creştere ponderală de aproximativ 15-20 g/zi [2,177]. IV Argumentare Sporul ponderal insuficient poate fi semn al unor condiţii patologice: anemie, hipoglicemie, hiponatriemie, hipotermie, răspuns inflamator acut/sepsis [177]. IV Standard Medicul şi asistenţa trebuie să monitorizeze şi să consemneze greutatea nou-născutului prematur prin cântărire zilnică [218]. B Argumentare Nou-născutul prematur bolnav are necesar hidric şi caloric specific, în funcţie de VG şi tipul patologiei. Curba ponderală obţinută prin cântărire zilnică ajută la aprecierea balanţei fluidelor şi nutrienţilor [219-221]. III Recomandare Se recomandă ca asistenţa să măsoare şi să consemneze săptămânal talia nou-născutului prematur [218]. B Argumentare Măsurarea repetată a taliei este un excelent mod de a urmări creşterea longitudinală liniară [219-221]. III Standard Asistenţa trebuie să măsoare şi să consemneze săptămânal perimetrul cranian al nou-născutului prematur [218]. C Argumentare Circumferinţa cranienă se corelează foarte bine cu dezvoltarea neuronală [28]. IV 9. Aspecte administrative *Font 8* 9.1.Conservarea laptelui uman Standard Medicul şi asistenţa trebuie să încurajeze mama să colecteze lapte din primele 24 ore după naştere. A Argumentare Apariţia precoce a secreţiei lactate asigură satisfacţia mamei şi succesul alăptării îndelungate [81] şi permite administrarea de lapte matern prematurului imediat după naştere. Ia Standard Medicul şi asistenţa trebuie să informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern şi măsurile de igienă şi prevenire a infecţiilor. A Argumentare Respectarea măsurilor de igienă şi profilaxie a infecţiilor reprezintă metode eficiente de prevenire a contaminării laptelui [81]. Ia Standard Medicul şi asistenţa trebuie să cunoască şi să aplice modalităţile corecte de păstrare şi refrigerare a laptelui matern colectat. C Argumentare Respectarea condiţiilor corecte de păstrare a laptelui matern permite evitarea alterării chimice a componentelor laptelui stocat [222]. IV Argumentare Laptele muls poate fi administrat imediat, poate fi refrigerat la 4°C timp de 48 ore, sau poate fi congelat la -20°C timp de 3 luni [222]. IV Argumentare Refrigera